Меню Рубрики

Заглоточный и парафарингеального абсцесса

Парафарингеальный и ретрофарингеальный абсцес сы, как и паратонзиллярный, являются осложнениями воспалительных процессов в ротовой полости и носоглотке, чаще всего затрагивающих небные миндалины. При возникновении этих опасных проблем нужно незамедлительно обращаться к отоларингологу.

Абсцесс – это гнойный воспалительный процесс в тканях, вызванный инфекцией, сопровождаемый повреждением тканевых структур, появлением полости, содержащей гной, чаще всего возникающий в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, во внутренних органах и пространствах между ними.

Определившись с понятием, можно сказать, что парафарингеальный абсцесс – это такое гнойное образование клетчатки окологлоточного пространства. Пространство ограничено боковой стенкой глотки, внутренней стороной нижней челюсти, предпозвоночной фасциальной оболочкой и фасцией околоушной слюнной железы. Парафарингеальное пространство заполнено соединительной тканью, содержащей в себе нервы и сосуды, и имеет выход в средостение.

  • Фарингит и следующее за ним воспаление заглоточного пространства, вызванное бактериями (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие) может привести к прорыванию гноя дальше по пространству шеи.
  • Тонзиллит при недостаточном лечении может усугубиться паратонзиллярным абсцессом, который переходит на окологлоточное пространство.
  • Мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) через барабанно-сосцевидную щель может передать инфекцию в окологлоточную клетчатку.
  • Периодонтит – появление гнойных полостей на верхушках корней зубов. Если не вылечить эту патологию, то процесс переходит на челюсть. А так как нижняя челюсть является одной из границ окологлоточного пространства, то в нем может образоваться абсцесс, распространившийся с челюстной кости.
  • Гнойный отит среднего уха, добравшись до околоушной слюнной железы, попадает в парафарингеальное пространство, вызывая воспалительный процесс.
  • Травмы шеи, нанесенные острыми предметами, инфицируются и вызывают абсцесс горла. Нанесение вреда возможно при вскрытии паратонзиллярного абсцесса, когда слишком глубоко проникший инструмент попадает через стенку глотки в окологлоточное пространство.

Для парафарингеального абсцесса характерна сильная болезненность в горле, более выраженная со стороны поражения. Боль становится сильнее при глотании слюны, употреблении жидкости и пищи. Жевательные мышцы сжимаются так, что рот трудно открыть. Это называется тризм. Боль от горла может иррадиировать в уши, нижнюю челюсть, голову. Для облегчения боли пациенты часто наклоняют голову в сторону, где находится абсцесс. Если ощупать шею с этой стороны, то определяется отечность, боль усиливается, обнаруживаются увеличенные чувствительные лимфоузлы.

Отмечается значительное ухудшение общего самочувствия. Повышается температура тела вплоть до пиретических отметок (более 39 градусов). Отмечается выраженная слабость, ломота в теле, потливость, озноб, головная боль. Аппетит ухудшается, а может и совсем исчезнуть, так как из-за болезненности невозможно проглатывать пищу. Кроме того, наблюдается повышенное образование слюны, неприятные ощущения при сглатывании которой заставляют больного выплевывать ее.

Парафарингеальный абсцесс – абсцесс горла, который образуется сбоку от глотки. Клиника и расположение его описаны выше.

Ретрофарингеальный абсцесс может появиться в заглоточном пространстве как осложнение фарингита, тонзиллита, среднего гнойного отита, остеомиелита шейных позвонков, поражения лимфоузлов, расположенных за глоткой при туберкулезе, кори, скарлатине, из-за травматизации задней стенки глотки при удалении аденоидов у детей. Гораздо чаще встречается в детском возрасте из-за особенностей строения лимфатической системы носоглотки. Клинически протекает с интоксикационными проявлениями, подобными парафарингеальному абсцессу. Если гнойник находится достаточно низко, то он может приводить к нарушению акта дыхания из-за вовлеченности гортани.

Причины и симптомы паратонзиллярного абсцесса сходны с предыдущими заболеваниями. Он образуется как осложнение тонзиллита (острого и хронического), периодонтита, фарингита, отита. Абсцесс может занимать разное положение по отношению к небной миндалине: быть над ней, позади, под миндалиной, сбоку на стенке глотки. Болезненность и спазм жевательных мышц характерны для этого вида гнойного поражения. Общее состояние и аппетит значительно ухудшаются, нарушается артикуляция речи, наблюдается увеличение и болезненность лимфоузлов под подбородком и на шее. От боли пациенту трудно поворачивать голову.

Абсцессы часто сами являются осложнениями воспалительных процессов, но это еще не предел. Дальнейшее распространение гноя может привести к еще большему усугублению ситуации. Любая из этих патологий может привести пациента к смерти. Медлить с лечением нельзя!

Отек гортани может стать грозным осложнением любого из перечисленных абсцессов из-за распространения гноя и реакции слизистой стенки органа. Осложнение сопровождается приступами удушья.

При распространении абсцесса по окологлоточному пространству шеи до средостения поражаются органы, находящиеся там, в том числе и сердце.

Инфекция, идущая по сосудисто-нервному пучку, приводит к воспалению вен и артерий. Это может вызвать тромбоз, который опасен инсультом и тромбоэмболией легких. Повреждение инфекцией сосудистой стенки осложняется внутренним кровотечением, сила которого будет зависеть от диаметра сосуда.

Близость к головному мозгу несет опасность воспаления мозговых оболочек – менингита, а также самого мозгового вещества (энцефалит).

Из-за богатого кровоснабжения носоглотки инфекция легко может попасть в системный кровоток, распространяясь по организму, вызвать сепсис, ведущий за собой вторичные гнойные очаги по всему организму.

При неприятных ощущениях в горле, спазме мышц челюстей, нарушении глотания и высокой температуре тела обращение к отоларингологу обязательно.

С помощью фарингоскопии (осмотра глотки) доктор увидит при парафарингеальном абсцессе выраженное покраснение ее боковой стенки, а также отек и гиперемию других элементов рта – миндалин, язычка, мягкого неба, возможно выпирание небной миндалины. Шея при пальпации на стороне поражения очень болезненна. Это же касается и шейных лимфоузлов.

При заглоточном абсцессе задняя стенка глотки отечная, красная, может наблюдаться ее выпячивание и флюктуация гноя.

При паратонзиллярном абсцессе осмотр покажет увеличение небной миндалины, обнаружение гнойного отделяемого. Болезненность шеи и лимфоузлов выражена.

В мазке из зева можно обнаружить патогенные бактерии, вызвавшие процесс абсцедирования.

В общем анализе крови — лейкоцитоз до 20 тысяч, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм лейкоцитов, повышение СОЭ до 40 мм/час.

Рентгенограмма шеи делается в двух проекциях. На снимках будет видно скопление гноя. При затруднении следует углубить обследование путем магниторезонансной или компьютерной томографии шеи и головы.

Пациенты с абсцессами горла в 90 % случаев должны быть госпитализированы. Зависит лечение парафарингеального абсцесса от причин, его вызвавших. То есть антибактериальная терапия должна учитывать спектр микроорганизмов, активировавших заболевание. Назначаются антибиотики из групп пенициллина, цефалоспорины, макролиды, карбапенемы и метронидазол. Часто для снятия интоксикации нужна инфузионная терапия солевыми растворами и глюкозой. Симптоматические средства: обезболивающие, жаропонижающие, антигистаминные. Орошение полости рта и горла антисептическими препаратами в растворах. Физиолечение (магнит, УВЧ).

В большинстве случаев к консервативному лечению симптомов парафарингеального абсцесса для быстрого улучшения состояния пациента добавляется оперативное вмешательство.

Окологлоточный абсцесс можно вскрыть двумя путями. При небольшом гнойнике это делается через рот с помощью не острых щипцов или мягким зажимом, чтобы исключить травматизацию структур, находящихся рядом. Если абсцесс большой, то необходимо разрезать его с наружной стороны вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, уходя к углу нижней челюсти вглубь. Гнойную полость следует промыть антибактериальным раствором и оставить резиновый дренаж для оттока отделяемого.

Ретрофарингеальный абсцесс разрезают в месте наибольшего выбухания, рану промывают.

Паратонзиллярный абсцесс вскрывают под местной анестезией через рот, раздвигая ткани корнцангом, чтобы избежать повреждения сосудов. После удаления гноя

полость промывают антисептическими и антибактериальными растворами.

Она включает следующие мероприятия:

  • Своевременное лечение острых процессов в носоглотке (фарингита, ринита, ангины).
  • Недопущение частых обострений хронических воспалений лор-органов, а также усугубления заболеваний (перехода ринита в синусит, наружного отита в средний).
  • Своевременное посещение стоматолога с лечением кариозных зубов, чтобы не доводить поражение до пульпита и периодонтита. Удаление гниющих корней зубов.
  • Оздоровление организма путем закаливания водными процедурами.
  • Укрепление иммунитета путем витаминотерапии и плановой иммунизации.
  • Посещение спортивных секций.
  • Прогулки на свежем воздухе.
  • Отказ от курения.
  • Здоровое питание.

источник

Это гнойное воспаление бокового окологлоточного пространства.

Парафарингеальное пространство ограничено с медиальной стороны боковой стенкой глотки, спереди — внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, покрытой здесь крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — глубоким листком фасции околоушной железы. Выполнено рыхлой соединительной тканью, через которую проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный, добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. Книзу переходит в срединную щель шеи, которая сообщается со средостением. Латерофарингеальное пространство сообщается посредством отверстия с медиальным отделом глубокой фасции околоушной железы.

При воспалении латерофарингеального пространства возможно развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи, гнойный паротит, тромбофлебит внутренней яремной вены.

Пути распространения инфекции в латерофарингеальное пространство:

тонзиллогенный (из паратонзиллярной клетчатки)

травматический (при травматическом повреждении глотки)

отогенный (из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство)

острое начало заболевания

повышение температуры тела до фебрильных цифр

общее состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации

интенсивная боль при глотании с иррадиацией в ухо, висок, челюсть на одноименной стороне. Гиперсаливация, отказ от пищи и воды.

вынужденное положение головы (наклон в больную сторону и вниз)

может быть затруднение дыхания вследствие распространения воспаления вниз на гортаноглотку, надгортанник, вход в гортань

при осмотре: наличие воспалительного инфильтрата кзади от угла нижней челюсти, который может распространяться до ключицы и на область околоушной слюнной железы. При мезофарингоскопии: выпячивание боковой стенки глотки (позади задней небной дужки). Регионарный лимфаденит

выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Дифференциальный диагноз:паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит.

экстренное оперативное вмешательство — вскрытие гнойника. Наружный доступ — разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо вскрытие через ротоглотку в месте наибольшего выбухания

массивная антибактериальная терапия (не менее двух антибиотиков, перекрывающих максимальный спектр микроорганизмов, например: цефалоспорины 2-3 поколений + ципрофлоксацин или метронидазол парэентерально)

местная противовоспалительная терапия.

Медиастинит возникает в результате распространения гноя из окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи или из заглоточного пространства по ходу расслоения фасций глотки в клетчатку средостения.

Диагностика медиастинита чрезвычайно трудна, так как симптомы его развиваются на фоне тяжело протекающего основного заболевания, что маскирует общие признаки воспаления средостения.

Температура тела повышается до 39-40 0 С. Состояние больного крайне тяжелое, что обусловлено раздражением ряда важнейших образований — симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов; нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей и микроорганизмов, что способствует усилению интоксикации. Возникают симптомы поражения трахеи и пищевода в результате сдавления их или распространения гнойного процесса на их стенки.

Для передних медиастинитов характерны боли за грудиной, усиливающихся при постукивании по грудине, при откидывании головы назад; появление отечности на шее и в области грудной клетки.

Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, в эпигастрии, спине, боль при глотании. Больной принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение с наклоном головы вперед. Возможно появление отечности в межлопаточной области.

Развитие эмфиземы средостения является грозным признаком и свидетельствует о перфорации полого органа: пищевода, трахеи или главных бронхов. Тяжелым осложнением является сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Сдавление блуждающих нервов приводит к развитию осиплости голоса, кашля. Раздражение диафрагмального нерва — мучительной икоты, паралича диафрагмы.

При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени средостения, смещение пищевода и трахеи, возможно наличие эмфиземы. При исследовании крови — резкое повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в сторону молодых элементов.

У детей младшего возраста обычно очень трудно бывает определить локализацию болей и выявить такие симптомы, как загрудинные боли при запрокидывании головы, боли при глотании и дыхании. На первый план выходят общие симптомы: повышение температуры тела, тахикардия и тахипноэ, серый колорит кожи, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Больные становятся малоподвижными, всякое изменение положения тела вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающихся болей. Появляется отек лица и шеи, выраженный венозный рисунок в тех же областях. При сдавлении трахеи и пищевода отмечаются затруднение дыхания и прохождения пищи.

Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с пневмонией, плевритом, перикардитом.

Лечениебольных с медиастинитом должно быть комплексным. необходимо проводить массивную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. По показаниям — гемосорбцию, УФО крови. Проводится срочное оперативное вмешательство (шейная, задняя, супраюгулярная или парастернальная медиастинотомия).

источник

Паратонзиллит небных миндалин (небный паратонзиллит). Паратонзиллит — воспаление окружающей миндалину клетчатки, возникающее в большинстве случаев вследствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчивается абсцедированием.

Изредка Паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях.

В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее интенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (боковой) паратонзиллиты. Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они развиваются с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее.

Читайте также:  Как лечить абсцесс носа

Паратонзиллиты обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые больные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Характерным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах Изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз.

При фарингоскопии у больного парато нзиллитом обычно выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, подвижность которого вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.

Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на прилежащую часть мягкого неба и язычок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, но тризм незначителен.

Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения отмечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспалительное припухание с отечностью или без таковой распространяется на переднюю поверхность надгортанника.

Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встречается редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячивается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфаденит.

Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3—5-й день может вскрыться самостоятельно, хотя нередко заболевание затягивается.

По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гнойный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, паротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно назначение полусинтетических пенициллинов, а также комбинаций эритромицина или фузидина с вибрамицином или цефалоспоринами.

Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание: с высокой температурой тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, сопровождаясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.

При поступлении больного паратонзиллитом в стационар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абсцедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Антибиотики таким больным назначают в максимальных возрастных дозах и вводят антистафилококковый у-глобулин.

Консервативное лечение целесообразно только в ранних стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назначают анальгин, противоревматические средства, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин). Можно назначить аутогемотерапию, внутрикожные миндаликовые блокады 0,25 % раствором новокаина, паровые ингаляции. На шею — тепло (парафин, соллюкс-лампа), ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ и т. п.; назначают полоскания горла 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 0,1 % раствором фурацилина, настоем шалфея.

Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов с 3—5-го дня заболевания является их вскрытие. Места типичных разрезов представлены на рис. 4.5. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки или тупым путем с помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через надминдаликовую ямку. Посредством разреза, однако, опорожнения абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы миндалины.

При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведенной по небно-язычной дужке.

Для предотвращения ранения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячивания, но предварительно надо убедиться в отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

Инцизию обычно производят под поверхностной анестезией, осуществляемой путем смазывания или пульверизации 2 % раствора дикаина, которая, впрочем, малоэффективна, поэтому предварительно целесообразно произвести премедикацию омнопоном или промедолом. С целью обезболивания может быть также использована внутрикожная миндаликовая новокаиновая блокада.

После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Радикальным способом лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дренировании вскрытого абсцесса, когда его течение затягивается, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и ДР-L Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах.

После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказанием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разлитой менингит.

Тонзиллэктомиэ при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и выполнение операции-затрудняется из-за тризма. При осуществлении вмешательства под местной анестезией следует начинать с премедикации промедолом (омнопоном) и атропином.

Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэктомии (тонзиллэктомии при острых паратонзиллитах) является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальной интубацией, который проводят по общепринятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмотреть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс.

Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного возраста — от 3—4 до 70 лет и старше.
Парафарингиты (абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства) в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом.

При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне поражения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти.

Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние больного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выраженным, чем прежде.

Появление наряду с припухлостью в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септического процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма затрудняет диагностику.

При недренированном парафарингите (парафаринеальный абсцесс) обязательно развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распространяться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного спелетения. Затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту.

Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке являются кровотечения. Они могут быть спонтанными (аррозивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная.

Если обычные консервативные мероприятия не приводят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «виновного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кровотечение продолжается, то приходится перевязывать наружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.

При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя препараты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. п.).

При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дренирование. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.

Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд.

источник

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс, РФА,— это острый воспалительный процесс, развивающийся в тканях задней поверхности горла на задней стенке глотки (в заглоточном пространстве). Поскольку ретрофарингеальный абсцесс развивается обычно в глубоких слоях тканей, его трудно диагностировать при обычном физическом обследовании у одного специалиста.

РФА является относительно редким заболеванием, и потому его диагностика осложняется у детей. Распознать заболевание можно по наличию ригидности затылочных мышц, постоянной слабости, боли при глотании или другим симптомам, которые будут перечислены далее.

Ранняя диагностика является ключевым фактором, гарантирующим качественное лечение.

Задержка в диагностике и лечении может привести к летальному исходу из-за осложнений, вызванных абсцессом.

Парафарингеальное пространство связано с заглоточным пространством, поэтому инфекции этого участка гортани могут распространиться ниже — в область средостения или пищевода. РФА является преимущественно детским заболеванием, однако возникновение его у взрослых так же было зарегистрировано. Основные осложнения, вызываемые ретрофарингеальным абсцессом, – это сепсис или обструкция дыхательных путей. Если лечение не начать вовремя, пациент может задохнуться, так и не поняв, в чем причина.

В настоящее время заболевание встречается преимущественно у взрослых, но может развиться и у детей старше 4-х лет. До этого возраста лимфатические узлы детей и слизистая стабильны, после чего они начинают физиологически меняться. Механизм образования ретрофарингеального абсцесса довольно прост: при попадании инфекции в лимфоидные гранулы, расположенные на задней стенке глотки, и других факторах, способствующих заражению, развивается воспаление, а затем, со временем, — абсцесс (накопление большого количества гноя).

Парафарингеальный абсцесс, ПФА, — это острый воспалительный процесс, локализованный в области медиальных жевательных мышц в парафарингеальном пространстве. Парафарингеальное пространство — это пространство, в котором соединяются крупные фасциальные ткани. Это пространство закрыто с разных сторон крыловидной мышцей, предпозвоночной фасцией, околоушной железой. Рядом с ним пролегает сонная артерия.

Читайте также:  Абсцесс у шиншиллы на щеке

Абсцессы, возникающие в этом пространстве, чрезвычайно опасны, поскольку существует угроза распространения инфекции в средостение и другие близлежащие локализации. Заражение парафарингеального пространства происходит путем попадания туда инфекции из миндалин или глотки. Существует и менее распространенное, но возможное заражение — из местных лимфатических узлов или одонтогенных источников.

Абсцесс данной области опасен для жизни и сопровождается отеком, удушьем, другими неприятными симптомами. Возможно подрывание сонной артерии или септический тромбофлебит. Как и ретропарафарингеальный абсцесс, ПФА характерен более для детей, чем для взрослых, по той же причине — невозможности сознательно ограничить факторы риска заражения инфекциями, а также из-за формирования лимфатических узлов и слизистой в возрасте после 4-х лет. У взрослых заболевание встречается реже, но по схожим причинам — вследствие распространения инфекции из области миндалин или ушной железы.

Основные осложнения, вызываемые парафарингеальным абсцессом, – это сепсис или обструкция дыхательных путей. Если лечение не начать вовремя, пациент может умереть от удушья за короткое время.

Основными факторами, влияющими на заражение окологлоточного пространства, являются:

  • тонзиллит;
  • паратонзиллит;
  • воспалительные заболевания носа;
  • инфекция в носовых пазухах;
  • различные травматические повреждения носа и глотки;
  • инфекции различного происхождения.

Основные возбудители окологлоточного абсцесса это:

  • стрептококки;
  • неклостридиальная анаэробная микрофлора, в частности, веретенообразная палочка;
  • кишечная палочка;
  • золотистый стафилококк.

Возможные факторы, способствующие появлению абсцесса:

  • осложнение паратонзиллярного абсцесса;
  • мастоидит;
  • прорыв гноя из абсцесса небной миндалины.

Причины ретрофарингеального абсцесса

РФА возникает по таким причинам:

  • попадание в паратонзиллярное пространство вирулентной инфекции;
  • наличие благоприятных условий для развития инфекции;
  • активное влияние стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes);
  • стафилококки (Staphylococcus aureus);
  • Escherichia coli;
  • Нaemophilus Influenzae;
  • Klebsiella;
  • дрожжевые грибы рода Candida;
  • Prеvotella;
  • Рorphyro;
  • Fusobacterium;
  • Peptostreptococcus spp. (отмечено тяжелое течение заболевания по сравнению с другими возбудителями);
  • бета-лактамаза продуцирующие микроорганизмы.

Наиболее распространенными причинами появления абсцесса являются возбудители Streptococcus viridans и Klebsiella pneumoniae. На их долю приходится около трети всех случаев заглоточных абсцессов.

Протекает РФА по тому же принципу, что и паратонзиллит. Из-за схожести симптоматической картины заглоточный абсцесс не всегда диагностируют своевременно.

Причины парафарингеального абсцесса

Парафарингеальный абсцесс практически всегда представляет собой осложнение паратонзиллярного абсцесса. Это означает, что когда разрывается паратонзиллярный абсцесс, гной попадает в близлежащее пространство.

  • мастоидит обычный;
  • мастоидит Бецольда;
  • стрептококки;
  • веретенообразная палочка;
  • кишечная палочка;
  • золотистый стафилококк.

Первая стадия — разливание, вторая — формирование гнойника.

Симптомы ретрофарингеального абсцесса

Ретрофарингеальный абсцесс сопровождается следующими симптомами:

  • боль в горле;
  • боль при глотании;
  • отказ от пищи;
  • дети становятся капризными, плаксивыми;
  • носовое дыхание становится шумным;
  • в голосе появляется «гнусавость»;
  • в нижней части шеи или верхней части шеи появляется уплотнение;
  • уплотнение через определенное время становится больше;
  • опухолевидный односторонний отек;
  • опухолевидный отек на передней части шеи;
  • температура (39-40 градусов);
  • наклонное положение головы;
  • болезненность шейных мышц;
  • удушье;
  • изменение голоса;
  • опухание лимфатических узлов;
  • ригидность мышц затылка;
  • у грудничков нарушается процесс сосания груди;
  • фарингеальный стридор;
  • сдавливание входа в пищевод;
  • сдавливание входа в трахею;
  • трудности с вдыханием особо заметны при положении лежа.

Симптомы парафарингеального абсцесса

Основными симптомами парафарингеального абсцесса являются такие состояния:

  • температура выше 40 градусов, иногда доходит до 41;
  • боль в горле, очень сильная;
  • невозможность открыть рот из-за сильной односторонней боли;
  • боль в горле иррадиирует в ухо;
  • дисфагия;
  • тремор конечностей;
  • тризм;
  • наклонное положение головы;
  • отек гортани;
  • ларингостеноз;
  • гнойный медиастинит;
  • развитие ангины;
  • показатели крови свидетельствуют о наличии лейкоцитоза;
  • повышенные уровни СОЭ;
  • лихорадка;
  • возможно развитие менингита;
  • выпячивание боковой или передней стенки глотки;
  • припухлость около нижней челюсти;
  • болезненность при глотании, жевании, кусании;
  • нижнюю челюсть невозможно прощупать из-за отека и болевых ощущений.

Вероятные осложнения при парафарингеальном абсцессе:

  • сепсис;
  • смерть от асфиксии;
  • ангина Людвига;
  • менингит и неврологические нарушения, вызываемые менингитом.

Лечение ретрофарингеального абсцесса

Основные методы лечения РФА следующие:

  • выявить абсцесс;
  • немедленно вскрыть;
  • обеззаразить участок путем аспирации гноя при пункции.

Величина разреза должна составлять не более 2 см.

После вскрытия абсцесса необходимо:

  • полоскать горло антисептиками;
  • принимать препараты антибактериальной терапии.

Запрещается самостоятельно проводить вскрытие абсцесса!

Самолечение заглоточного абсцесса грозит выходом гноя в окружающие ткани, удушьем и гнойным медиастинитом, сдавливанием трахеи.

При затрудненном дыхании может потребоваться проведение трахеотомии.

Если абсцесс вскрывается самопроизвольно (без участия со стороны), гной вытекает изо рта и носа. Иногда выход гноя может происходить через слуховой проход. Медики в таких случаях проводят санацию специальными методами, а затем антибактериальную терапию.

Определять метод лечения должен только специалист!

При своевременном и правильном вскрытии абсцесса прогноз для больного благоприятен.

Лечение парафарингеального абсцесса

После подтверждения диагноза проводят хирургическое вскрытие абсцесса двумя способами:

  • через боковую стенку глотки;
  • наружным способом.

После вскрытия рекомендовано:

  • проведение дезинтоксикационной терапии;
  • медикаментозное лечение антибиотиками.

Основные препараты для лечения абсцесса после вскрытия это:

Дозировку препаратов определяет врач.

Практикуется также немедикаментозное лечение (поддерживающие процедуры), например:

  • теплые полоскания с санирующими средствами;
  • УВЧ (на начальной стадии абсцесса или при его затухании);
  • тепловые компрессы (только по рекомендации врача!).

Возможно самопроизвольное вскрытие заглоточного абсцесса. Оно опасно своими последствиями:

  • асфиксией;
  • распространением инфекции;
  • кахексией;
  • анемией.

В амбулаторных условиях вскрытие абсцесса проводят под наркозом или местной анестезией. Гной откачивают, используя отсос. Холодные натёчники (скопления гноя после удаления основной гнойной массы) не вскрывают, чтобы не распространять инфекцию. Гной отсасывают при помощи шприца, а после вводят в полость малых абсцессов лекарственные растворы.

По материалам:
© 1994-2016 by WebMD LLC.
Wikipedia, the free encyclopedia
© 2016 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
© 2005 — 2016 Healthline Media.

Что произойдет с организмом, если начать много ходить пешком?

Почему нельзя выходить на работу сразу после возвращения из путешествия?

Какие правила помогут сохранить хорошее зрение?

Ученые нашли легкий способ остановить выпадение волос

Самые простые способы проверки качества вина

Психолог Вероника Степанова об особенностях трудоголизма

Скажите пыли «Нет»: чем опасна бытовая пыль и как с ней бороться с помощью пылесоса и других средств

Как уберечь себя от рака, рекомендации для здравомыслящих

Страшный диагноз — не приговор! Что делать, чтобы не умереть

Психология внушения — о механизме гипноза Распутина

источник

Парафарингеальный абсцесс, который в медицине нередко называют также окологлоточным, является следствием попадания инфекции на клетчатку парафарингеальной области. Он часто возникает как осложнение паратонзиллита. Также появление недуга может быть результатом травм слизистого покрова глотки и других факторов. В любом случае появление симптомов патологии должно побудить человека обратиться к врачу.

Под данным термином понимают нагноение клетчатки парафарингеальной области, и это основное отличие от ретрофарингеального абсцесса (заглоточного), который локалиризуется в основном на задней стенке глотки.

Это очень серьезное и опасное нарушение. Чаще всего инфекция распространяется вследствие осложнений ангины, прогрессирующего паратонзиллита, рецидива хронического тонзиллита.

Это нарушение сопровождается резким болевым синдромом, который существенно нарастает при глотании. Для него характерно возникновения тризма жевательных мышц, при котором больному сложно открывать рот.

К основным возбудителям недуга относят следующее:

Такой абсцесс считается осложнением других патологий. Инфекция попадает на клетчатку окологлоточной зоны при таких нарушениях:

  • ангина и паратонзиллит;
  • парафарингит одонтогенного происхождения;
  • остеомиелит из глоточно-челюстной зоны и сосцевидного отростка.

Но чаще всего гнойное воспаление становится результатом паратонзиллярного абсцесса, расположенного наружно. Именно в такой ситуации возникает опасность самопроизвольного проникновения гнойного содержимого в глотку. Инфекция из миндалин может попадать в парафарингеальную зону с током лимфы.

Помимо этого, вероятен и контактный путь. В данном случае воспаление распространяется с миндалин на близлежащие ткани или гнойное содержимое попадает в окологлоточную область.

К основным проявлениям патологии относят следующее:

  • интенсивный болевой синдром в горле одностороннего характера;
  • наклон головы в сторону локализации нагноения;
  • увеличение и болезненность лимфоузлов с пораженной стороны;
  • спазм жевательной мускулатуры;
  • болевые ощущения при ощупывании боковой области шеи;
  • нарастание боли во время глотания;
  • выпирание небной миндалины с пораженной стороны;
  • увеличение температуры до 40 градусов;
  • отечность и покраснение боковой области глотки.

Чтобы выявить патологию и поставить точный диагноз, нужно изучить клиническую картину и провести лабораторные исследования. Во время сбора анамнеза врач должен поинтересоваться, что стало причиной ухудшения самочувствия – тонзиллит или повреждение горла.

При сложностях с выявлением очага болезни может возникнуть необходимость в выполнении УЗИ, магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

На фото горло при парафарингеальном абсцессе

Чтобы справиться с патологией, очень важно своевременно обратиться к специалисту, который подберет адекватные методы лечения.

Лекарственная терапия назначается только после проведения операции. Итак, после вскрытия образования назначают такие виды лечения:

Принципы диагностики и лечения парафарингеального абсцесса:

При выявлении такого абсцесса показана срочная операция. Она может выполняться несколькими методами.

В сложных ситуациях используют наружный подход. При этом разрез выполняется вдоль передней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем осуществляется послойное углубление, пока не будет достигнуто парафарингеальная область в районе угла нижней челюсти.

Гнойник нужно раскрывать достаточно широко. При внушительных размерах образования его вскрывают с разных сторон. Это обеспечивает полноценное дренирование. После опорожнения абсцесса выполняют промывание антибактериальным раствором и осуществляют дренаж.

Затем следует наложить повязку. Перевязки необходимо выполнять дважды в день. После проведения операции показано применение антибиотиков, препаратов для дезинтоксикации и симптоматических веществ.

Вторым методом проведения операции является внутриротовой способ. Он заключается во вскрытии образования через тонзиллярную нишу. Для этого используют мягкий сосудистый зажим. Также могут применяться щипцы Гартмана. Процедуру нужно проводить предельно внимательно, поскольку есть риск повреждения больших сосудов.

Вскрытие парафарингеального абсцесса в нашем видео:

Иногда для лечения патологии применяют немедикаментозные методы. К ним относят следующее:

  • теплые полоскания с применением санирующих растворов;
  • УВЧ – эта методика показана на начальном этапе развития абсцесса или на стадии его затухания;
  • тепловые компрессы – этот метод применяют исключительно по назначению врача.

К основным осложнениям патологии относят следующее:

При своевременном обращении к отоларингологу и вскрытии парафарингеального абсцесса, а также использовании антибиотиков прогноз является благоприятным.

Парафарингеальный абсцесс – сложная патология, которая может стать причиной отрицательных последствий. Чтобы предотвратить развитие осложнений, важно вовремя обращаться к отоларингологу. При необходимости проведения хирургического вмешательства не стоит пренебрегать этим методом лечения.

источник

Окологлоточный абсцесс (abscessus parapharyngeus: синоним парафарингеальный абсцесс) — ограниченное гнойное воспаление клетчатки окологлоточного пространства. Парафарингеальный абсцесс является сравнительно редким осложнением воспалительного процесса в миндалине или окружающих ее тканях.

В большинстве случаев он возникает на почве паратонзиллита. В одном из исследований у 40 (1,68%) из 2374 больных острый паратонзиллит сопровождался гнойным процессом в парафарингеальном пространстве. Вопросу об окологлоточном абсцессе отечественная специальная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время это заболевание является весьма серьезным

Рис. 15. и может привести к летальному исходу. Результаты применяемого в ЛОР-стационарах хирургического лечения (тонзиллэктомии) при парафарингеальных абсцессах показывают, что в ряде случаев вместо наружной боковой фаринготомии удается ограничиться вскрытием парфарингеального абсцесса через нишу небной миндалины после ее удаления. Причины развития грозных осложнений парафарингеального абсцесса разные. Одна из них — несвоевременное его вскрытие и неадекватная оценка результатов этого вмешательства. Нередко имеет место недооценка симптоматики, характеризующей парафарингеальный абсцесс как осложнение паратонзиллярного.

Этиопатогенез.

Окологлоточный абсцесс могут возникать в результате проникновения вирулентной инфекции тонзиллогенным, одонтогенным, отогенным и другими путями. Возбудителями чаще являются стрептококки. В большинстве случаев окологлоточный абсцесс является осложнением острого паратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой небной миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство. Иногда окологлоточный абсцесс развивается при травме глотки или после тонзилэктомии.

Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышается до 40—41°, отмечаются сильная боль в горле, иррадиирующая в yxo, дисфагия, тризм, резкая болезненность при попытках открыть рот и при движении головой. Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в сторону поражения. Иногда окологлоточный абсцесс сопровождается отеком гортани с явлениями ларингостеноза. Распространение процесса по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного (чаще заднего) медиастинита. Описаны случаи возникновения Людвига ангины, остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков. Заболевание может осложниться менингитом и сепсисом.

Диагностика.

Устанавливают на основании клинической картины. В крови определяются лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При пальпации определяется болезненная припухлость сзади и книзу от угла нижней челюсти (угол нижней челюсти прощупать не удается), болезненность по ходу сосудистого пучка. При фарингоскопии отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок , на стороне поражения выявляется выпячивание боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.

Читайте также:  Абсцесс лица история болезни

При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами.

Наружный подход применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.

Внутриротовой способ— вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др.

Паратонзилярный абсцесс.

Паратонзиллярный (околоминдаликовый) абсцесс – это восполение в околоминдаликовой клетчатке. Развивается чаще после острой ангины, но может развиться при обострениях хронического тонзиллита. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Эпидемиология:

Встречается довольно часто, составляет 8-10% больных отдельных стационаров. Заболевания чаще встречаются у молодых людей (от 15 до 30 лет), реже — в детском и пожилом возрасте. За 1996— 2007 гг. В России ежегодно регистрировалось в среднем 3,1 млн (207,1 на 10 000 населения) случаев обостренного хронического тонзиллита, вызванного БГСА, а из них около 10% осложнялись паратонзиллярными абсцессами.

Основным возбудителем является β – гемолитический стрептококк группы А (Str. pyogenes), ассоциированный с золотистым стафилококком (S. aureus). Также встречаются стрептококки группы В (Str. agalactiae),С, G, F и не группируемые и пневмококк (Str. pneumoniae), энтерококк в сочетании с кишечной палочкой, дифтерийная палочка, грибы.

Паратонзиллит развивается в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите особенно выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, , в частности в области устьев крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалинами. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что способствует активности инфекции и распространению ее через капсулу миндалины.

Также в области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передавать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена более выраженной, чем в других областях рыхлой клетчаткой.

Патологическая анатомия:

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития – от воспалительных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзиллярной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, нередко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспаления кровеносные капилляры расширены и кровенаполнены, в лимфатических сосудах – стаз.

Классификация по клинико-морфологическим изменениям:

1) Отечная форма (встречается редко);

2) Инфильтративная форма (15-20%). Следует отметить, что под влиянием антибактериальной терапии или даже без нее инфильтративное воспаление может претерпеть обратное развитие и в таком случае инфильтрат рассасывается;

3) Абсцедирующая форма (75-90%). Эта форма воспаления, как правило, проходит через инфильтративную стадию, которая чаще длится 4-6 дней от начала заболевания.

По существу эти формы являются стадиями одного процесса воспаления, но из-за различных причин воспаление может протекать в течении какого-то времени по одному типу морфологических изменений.

Классификация по расположению абсцесса:

1) Передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки (более 70%);

2) Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой ( 16%) ;

3) Нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки ( 7%);

4) Боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки ( ). Наиболее тяжелая форма, так как условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.

В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины.

Заболевание имеет общие и местные признаки.

К общим признакам относятся:

1) Относительно тяжелое состояние;

2) Слабость в связи с сильной интоксикацией;

3) Повышение температуры до 39-40 ◦ С;

4) Общее состояние утяжеляется и в связи с мучительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны;

5) В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местными признаками являются:

1) Выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта;

2) Характерен выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки;

3) В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком;

4) Наблюдается усиление слюнотечения и сгущение слюны;

5) Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека.

6) Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита.

Фарингоскопическая картина в зависимости от расположения абсцесса:

1) Передневерхний (супратонзиллярный) паратонзиллит.

Отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную (здоровую сторону), миндалина оттеснена также книзу и кзади. Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Опорожнение абсцесса сопровождается затиханием симптомов.

Локализуется в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространяться на дужку и боковую стенку глотки. В этой же области наблюдается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Отек может распространяться на верхнее кольцо гортани, что может сопровождаться ее стенозом. При этой локализации абсцесса тризм бывает меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Менее выраженные признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии отмечается припухлость нижнего полюса миндалины, в процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

4) Боковой (латеральный, наружный) паратонзиллит.

Выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса могут развиваться диффузная флегмона шеи, грудной медиастенит, аррозивное кровотечение.

Диагностика:

Вследствие резко выраженной и патогномоничной симптоматики не вызывает затруднений и осуществляется как правило при первом осмотре больного: острое начало заболевания, обычно после очередного обострения хронического тонзиллита или спорадической ангины, односторонняя и, в редкихслучаях, двусторонняя локализация процесс, чаще мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта – все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки.

В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии определяется ассиметрия зева из-за выпячивания чаще надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто может виднеться Рис. 17. истончение и желтоватый оттенок – это место намечающегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно определить участок флюктуации. Также иногда делают диагностическую пункцию.

Дифференциальная диагностика:

Может проводиться с дифтерией, скарлатиной, рожей, опухолевые заболевания в глотке.

· При дифтерии налеты, чаще всего, выходят за пределы миндалины, фибринозные пленки плотно спаяны с миндалиной, при попытке их убрать может развиться кровотечение. Пленки между шпателем не растираются, тонут в воде. Тризма жевательной мускулатуры не наблюдается. Выраженность фарингоскопической картины соответствует симптомам интоксикации. В мазке обнаруживаются бациллы Леффлера.

· При скарлатине наблюдается мелкая сыпь по телу, тризма жевательной мускулатуры нет, при фарингоскопии признаки ангины, а не паратонзиллярного абсцесса. Также должны быть определенные эпидемиологические данные.

· При роже глотки наблюдается диффузная гиперемия и отечность с блестящим фоном слизистой оболочки глотки. При буллезной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживаются пузыри. Тризм отсутствует.

· Опухолевые заболевания, типа саркомы, рака и др., не сопровождаются обычно повышение температуры тела, сильной болью в горле, отсутствует и болезненность при пальпации. В трудных случаях производят биопсию припухлости и исследование полученного биоптата на атипичные клетки.

1) Обязательно постельный режим и уход. Если невозможно организовать уход на дому и течение болезни тяжелое необходимо госпитализировать пациента. Кормить больного следует теплой, жидкой, не раздражающей пищей. Необходимо обильное теплое питье, а при отказе от питья – капельные клизмы. Полезно внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой. При наличии показаний назначают сердечные средства.

2) Местное лечение заключается в применении согревающих компрессов, грелок, припарок, парафиновых аппликаций на шею и т. д.

3) Болеутоляющее действие оказывает полоскание или ирригация глотки теплыми отварами ромашки, шалфея, настоя чая, растворами перекиси водорода. Легче переносятся больными паровые ингаляции. Полоскания растворами антибиотиков малоэффективны.

4) Назначение обезболивающих средств оказывает как болеутоляющее, так и противовоспалительное действие.

5) Обязательно применение антибиотиков (пинициллины, цефалоспорины, макролиды). Если больной может глотать назначают препарат в таблетках, в тяжелых случаях прибегают к в/м и в/в введению препарата.

6) При созревании абсцесса на 3-6 день, не следует дожидаться самоопорожнения, необходимо вскрыть абсцесс. Вскрытие производят либо без обезболивания, либо под местной анестезией, после пульверизации глотки 2% раствором дикаина. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса: в участке перекреста 2-ух линий – горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Это наименее опасное место со стороны ранения кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем в полость абсцесса вводят глоточные щипцы и и несколько расширяют отверстие, одновременно разорвав возможные перемычки в области абсцесса. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания, глубина разреза 0,5-1см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Наружный (латеральный) абсцесс вскрывать трудно, поэтому нередко показана абсцесстонзиллоэктомия.

7) После вскрытия абсцесса необходимо назначать полоскание горла антисептическими растворами (фурацилин,хлоргексидин и т.д. ), допустимо использование различных таблеток для рассасывания, спреев и т.д.

Профилактика:

Для профилактики паратонзиллярных абсцессов необходимо своевременно лечить хронический тонзиллит, проводить санацию патогенных очагов (миндалины, кариозные зубы, средний отит). При ангине необходимо соблюдать постельный режим, принимать назначенное время антибиотики, ни в коем случае не заниматься самолечением, обращаться к врачу.

Дата добавления: 2016-11-02 ; просмотров: 1664 | Нарушение авторских прав

источник