Заглоточный абсцесс (abscessus retropharyngealis; синоним ретрофарингеальный абсцесс)
нагноение лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Встречается особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2-3 лет, реже у взрослых.
Возбудителями З. а. являются стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы. У детей младшего возраста инфицирование лимфатических узлов с последующим развитием З. а. происходит по лимфатическим путям при патологии полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха (отогенный З. а.), а также при кори, скарлатине, гриппе, аденовирусных и других инфекциях. У взрослых наблюдаются специфические З. а. (холодные) при туберкулезном или сифилитическом спондилите верхних шейных позвонков (рис. 1). Иногда З. а. возникает после тонзиллэктомии, аденотомии.
Различают острое, подострое и хроническое течение З. а. Продолжительность острого З. а. до двух недель. Подострый З. а. протекает более длительно. Хронический З. а. наблюдается чаще у взрослых, течение длительное (месяцами), симптомы выражены нерезко.
При расположении абсцесса в верхнем отделе глотки отмечаются затруднение носового дыхания и гнусавость. При локализации З. а, в средний отделе глотки ранними и ведущими симптомами являются боль и затруднение при глотании, сопровождающиеся у детей младшего возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от кормления. Температура тела 38-39°. При З. а. нижнего отдела глотки наблюдается затрудненное дыхание (стридор), особенно в положении больного лежа, голос приобретает хриплый оттенок — так называемый крик утки. Регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены. Положение головы вынужденное (наклон в сторону абсцесса).
При фарингоскопии (Фарингоскопия) определяется гиперемированное округлой или овальной формы асимметрично расположенное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки (рис. 2), флюктуирующее при пальпации. При локализации З. а. в верхнем отделе глотки выпячивание видно при задней риноскопии (Риноскопия). У детей младшего возраста при невозможности осмотра с помощью зеркал З. а. виден, если одним шпателем приподнять мягкое небо, а другим отдавить язык книзу и кпереди. Пальпация выпячивания резко болезненная.
Диагноз при остром З. а. основан на клинических данных, результатах осмотра глотки и ее рентгенологического исследования в боковой проекции (рис. 3). В крови при остром З. а. выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм в час. При подостром и хроническом течении З. а. можно заподозрить холодный абсцесс, при котором отмечаются ограничение подвижности позвоночника в области соответствующих позвонков и их болезненность при поколачивании по остистым отросткам. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника, пункции инфильтрата с последующим бактериологическим исследованием содержимого.
При остром З. а. необходимо его вскрытие, которое следует производить в условиях стационара (рис. 4). Хронический холодный З. а. во избежание вторичной инфекции не вскрывают, лечат основное заболевание, а также производят повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением противотуберкулезных или противосифилитических препаратов. При отогенных З. а. осуществляют одновременно вскрытие абсцесса и операцию на ухе.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный. При поздней диагностике и запоздалом вскрытии З. а. могут развиться опасные для жизни осложнения: задний Медиастинит, тромбоз внутренней яремной вены, кровотечение, пневмония. Прогноз при холодных З. а. специфической этиологии зависит от основного заболевания.
Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 3, с. 348, М., 1963; Шустер М.А., Калина В.О. и Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии, с. 215, М., 1989.
Рис. 2. Фарингоскопическая картина заглоточного абсцесса (корень языка отдавлен шпателем); видно характерное округлое выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки справа.
Рис. 3. Рентгенограмма шеи при заглоточном абцессе (боковая проекция): стрелкой указан резко выбухающий кпереди контур тени заглоточного пространства.
Рис. 4. Схематическое изображение вскрытия заглоточного абсцесса: скальпелем, обернутым бинтом, под контролем зрения и при отдавливании языка шпателем производят прокол абсцесса.
Рис. 1. Механизм формирования заглоточного абсцесса (указан стрелкой) при туберкулезном или сифилитическом спондилите с деструкцией шейных позвонков.
источник
Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине.
Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.
При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.
Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную» сторону.
В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10-20х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше.
Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и травмы твердой пищей.
При флегмонозной ангине миндалина гиперемированна, увеличена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями, в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.
Лечение хирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия в остром периоде — абсцесстонзиллэктомия. Одновременно назначается противовоспалительная антибактериальная терапия, антигистаминные средства, анальгетики.
Паратонзиллит (paratonsillitis) — заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. В паратонзиллярной клетчатке в результате проникновения вирулентной инфекции из нёбных миндалин возникает соответствующая клиническая картина. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом; последний диагностируется более чем у 80% больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к частым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30 лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин.
Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Патогенная микрофлора проникает по продолжению — percontinuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нёба имеется добавочная долька нёбных миндалин; сохранение ее при тонзиллэктомии также может создавать условия для развития абсцесса (рис. 3.16).
По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную (5% случаев), инфильтративную (20% случаев) и абсцедирующую (75% случаев).
По сути, эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки.
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер. Обычно возникает после перенесенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложнения.
Паратонзиллит может иметь различную локализацию:
• передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки;
•задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой;
• нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;
• боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки.
На первом месте по частоте встречаемости стоит супратонзиллярный абсцесс (более 70%), на втором — задний (16%), далее нижний
Заболевание имеет общие и местные признаки. Общие признаки: относительно тяжелое состояние, слабость в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40 °С. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.
Местные признаки: выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки. В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека.
В крови лейкоцитоз 10-15х109/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.
Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита.
Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с нёбными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области нёбно-глоточной дужки и боковой стенки глотки. Нёбная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечается отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.
Диагностика вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики не вызывает затруднений.
Лечение зависит от стадии паратонзиллита.
При отечной и инфильтративной стадиях в первые 2-3 дня заболевания показана противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового (амоксиклав, феноксиметилпенициллин), цефалоспоринового ряда (цефазолин, клафоран), или макролиды (кларитромицин и др.), дезинтоксикационная терапия; антигистаминная терапия; жаропонижающие средства и анальгетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму.
Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства — вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии.
Вскрытие абсцесса производится после местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии. Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего
конца передней дужки больной стороны (рис. 3.17). Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Таким же образом вскрываются абсцессы при другой локализации. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.
В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.
При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в анамнезе удаляются обе миндалины, при этом первой удаляется пораженная миндалина.
Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1% р-ром новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзиллэктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки нёбно-язычной и нёбно-глоточной нёбных дужек выделяют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки миндалины и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэктомию с другой стороны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.
источник
Заглоточный абсцесс — гнойное воспаление расположенной в заглоточном пространстве клетчатки. Возникает в результате травмирования глотки или распространения гноеродных микроорганизмов из находящегося в носоглотке или ухе инфекционного очага. Заглоточный абсцесс проявляется интенсивной болью в горле, приводящей к нарушению глотания и отказу от пищи; гнусавостью или охриплостью голоса, затруднением дыхания, повышением температуры тела, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. Диагностика заболевания осуществляется с применением фарингоскопии, бакпосева мазка из зева, ПЦР-диагностики, RPR-теста. Лечение большинства заглоточных абсцессов — это хирургическое вскрытие и дренирование. Оно проводится на фоне системной комплексной терапии антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими препаратами.
Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современная отоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.
Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.
Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе. Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.
Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:
- эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;
- мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;
- гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;
- смешанный — занимающий несколько анатомических зон.
Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.
Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.
Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.
Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.
Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойного медиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.
Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.
Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.
Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.
Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.
Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.
Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.
Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.
Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.
Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).
источник
Дифференциальная диагностика заглоточного абсцесса
Диагностика заглоточного абсцесса
При фарингоскопии определяют гиперемированное, округлой или овальной формы, асимметрично расположенное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко флуктуирующее при пальпации. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки такое выпячивание видно при задней риноскопии, при локализации и гортаноглотке при гипофарингогкопии.
Чаще всего заглоточный абсцесс приходится дифференцировать с паратонзилллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения. Следует учитывать, что при заглоточном абсцессе миндалина и мягкое нёбо не воспалены; в сомнительном случае необходимо тщательно осмотреть заднюю стенку глотки, а также мягкое нёбо и дужки.
Самопроизвольное вскрытие заглоточного абсцесса наступает поздно, может привести к асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, приводит к истощению, анемии и кахексии. Именно по этим причинам выявленный абсцесс вскрывают как можно раньше. Чтобы предупредить аспирацию гноя в нижележащие дыхательные пути, предварительно производят пункцию абсцесса толстой иглой н аспирацию гноя шприцем. Вскрытие производят через рот под местной анестезией или под наркозом. Узкий скальпель обертывают ватой или лейкопластырем, оставляя свободным только конец его (0,5-1,0 см).
Вскрытие лучше производить в положении ребёнка лёжа с отклонённой кзади головой. Под контролем зрения отдавливают шпателем язык и делают разрез в месте наибольшего выбухания, но не далее 3-4 мм от средней линии. Целесообразно при вскрытии одновременно аспирировать гной с помощью отсоса. После вскрытия и отсасывания гноя, для полной эвакуации его из абсцесса, края разреза разводят щипцами Гартмана. После вскрытия следует продолжить полоскания горла и антибиотикотерапию.
Специфические «холодные» натёчники не вскрывают во избежание вторичной инфекции, а на фоне противотуберкулёзного иди антисифилитического лечения производят повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфических лекарственных растворов.
Аденоидные вегетации – патологическая гипертрофия глоточной миндалины,встречается обычно в возрасте от 3 до 14 лет.
Гипертрофированная глоточная миндалина представляет собой шаровидные или неправильной формы образования бледно-розового цвета на широком основании.
Различают три степени гипертрофии:
I степень— днем ребенок дышит достаточно свободно, рот закрыт. Во время сна, когда в горизонтальном положении тела объем аденоидов увеличивается, ребенок дышит тяжелее, появляется посапывание.
II-III степень— разрастания наполовину или полностью закрывают вход в носоглотку, ребенок дышит преимущественно ртом, во время сна отмечается храп.
· нарушение носового дыхания — ребенок периодически либо постоянно не дышит носом, спит или бодрствует с открытым ртом, во время сна сопит или храпит;
· нарушение речи (гнусавость);
· головная боль, головокружение;
· дети становятся рассеянными и забывчивыми, снижается работоспособность и успеваемость;
· периодический или постоянный насморк;
· часто возникающие ангины, ОРВИ, острые воспаления среднего уха.
Лечение: основным методом лечения является хирургический, удаление аденоидных вегетаций. Эта операция производится в основном без обезболивания, в некоторых случаях можно проводить местное обезболивание путем смазывания или распыления на слизистую оболочку обезболивающих веществ. Общее обезболивание не применяется, так как общий наркоз повышает риск оперативного вмешательства как минимум на 10%, к тому же при общем наркозе возникают сложности в проведении самой операции.
Воспаление глоточной миндалины (аденоидит)
Симптомы: отмечается боль и ощущение жжения в носоглотке и в полости носа, носовое дыхание затруднено. Температура тела повышена, отмечается общая слабость. Выделения из носа обильные, слизисто-гнойные. Наблюдается храп во время сна, гнусавость. Заложенность в ушах, боль и снижение слуха указывают на то, что воспалительный процесс перешел на слуховые трубы и среднее ухо.
Заболевание обычно длится 5-6 дней, но чаще переходит в подострую или хроническую форму.
Возможные осложнения: острое воспаление среднего уха, заглоточный абсцесс, воспаление глотки (фарингит), воспаление гортани (ларингит).
Лечение: в качестве начального этапа лечения аденоидитов показана консервативная терапия, её целью является уменьшение явлений воспаления глоточной миндалины и слизистой оболочки полости носа, повышение сопротивляемости организма.
Можно применять промывание полости носа лекарственными растворами, оказывающими противовоспалительное и антимикробное действие:
· раствор морской соли (1/2 чайная ложка на 1 стакан воды);
· 15 — 20 — 25 капель (зависит от возраста) 10% спиртовой настойки прополиса разводят в половине стакана воды;
· отвар коры дуба, эвкалипта, зверобоя (3 — 6 г листьев на 200 мл воды);
· отвар ромашки или ротокан (1/2-1 чайная ложка на 1 стакан воды).
Промывание производится с помощью резиновой груши небольшого объема с мягким наконечником, общее количество раствора для промывания 100-250мл, температура раствора 37-38 градусов. Промывания производятся 3-4 раза в сутки.
Техника промывания: вставить наконечник груши в одну половину носа, на глубину примерно 0,5 — 1 см и направить перпендикулярно к лицу. Голова должна быть наклонена вперед под углом примерно 45 градусов. Вливать раствор нужно небольшими порциями, постепенно усиливая силу струи, после 3 — 5 раз — очистить нос по одной половинке и продолжить промывание. В момент вливания раствора дыхание нужно задержать. Маленькому ребёнку такое промывание можно делать, положив его на животик.
Следующий этап лечения — хирургический, удаление аденоидных вегетаций. Операция носит название аденотомия.
Флегмона шеи (медиастинит)
Медиастинит — асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.
Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.
По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:
· передневерхние (выше уровня III межреберья)
· передненижние (ниже уровня III межреберья)
· разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
· задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
· задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
· разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
· тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).
Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда — спутанностью сознания.
Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.
В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.
В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.
Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.
При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8534 — 
| 7362 — 
или читать все.
источник
Гнойный процесс в подвисочной ямке сопровождается болями на стороне поражения в глубине «за верхней челюстью», в боковой поверхности головы. Отмечают множественную иррадиацию болей в височную область, зубы верхней челюсти, глазницу, затруднение открывания рта. Внешние проявления болезни незаметны, но при осмотре полости рта в задневерхнем отделе преддверия рта видны гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки.
При пальцевом внутриротовом исследовании определяют плотный болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Изолированное гнойное воспаление клетчатки подвисочной ямки встречается крайне редко. В основном наблюдают одновременное поражение одного или двух соседних анатомических клетчаточных пространств височной или околоушно-жевательной области.
При одновременном поражении клетчатки подвисочной ямки и окологлоточного пространства в процесс вовлекается клетчатка крыловидно-челюстного пространства. В связи с этим клинические проявления абсцесса подвисочной ямки сочетаются с признаками гнойного воспаления соответствуюших клетчаточных пространств. Хирургическое вмешательство выполняют с учетом распространения процесса на соседние области.
При височной флегмоне и флегмоне (абсцессе) подвисочной ямки вскрывают височную флегмону и, тупо расслаивая клетчатку под височной мышцей кровоостанавливающим зажимом, проникают в подвисочную ямку, гной удаляют. В подвисочную ямку вводят дренажную трубку.
При одновременном поражении окологлоточного пространства его вскрывают поднижнечелюстным доступом, откуда после удаления гноя и отделения внутренней крыловидной мышцы тупым путем проникают, продвигая кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстное пространство, а затем в подвисочную ямку.
Изолированный абсцесс подвисочной ямки вскрывают внутри ротовым доступом над большими коренными зубами. Разрез длиной 2 см проводят на 3 мм ниже и параллельно переходной складке соответственно двум последним верхним молярам. Отслаивают мягки ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаивают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При продвижении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.
Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.
Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков и послеоперационном периоде.
При заглоточном абсцессе болезненно глотание даже жидкой пищи и слюны. Повороты головы в сторону, запрокидывание головы приводят к усилению болей. Больной принимает вынужденное положение — сидит с наклоненной вперед, фиксированной головой. При первичном заглоточном абсцессе наружный осмотр никакой информации не дает, а при вторичном абсцессе наблюдают клинические признаки поражения смежных анатомических областей. Так, при абсцессе окологлоточного пространства отмечают инфильтрат под углом нижней челюсти, болезненный при пальпации. При осмотре через рот выявляют выбухание, деформацию задней стенки глотки. Слизистая оболочка над припухлостью отечна, гиперемирована.
При рентгенографии, КТ определяют жидкостное образование в заглоточном пространстве, сужение глотки в переднезаднем размере, выбухание задней стенки глотки.
Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким пластырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота.
Операцию производят в положении больного сидя, операционное поле освещают лобным рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник.
Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника. Если состояние больного позволяет, полость гнойника промывают раствором антисептика, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептическим раствором.
У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.
Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть вертикальным и дугообразным, в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев раны, наблюдаемое при линейном разрезе.
В запущенных случаях, при подозрении на распространение абсцесса на ретровисцеральное пространство шеи, адекватное опорожнение абсцесса и дренирование позадиглоточного пространства может обеспечить только наружный доступ.
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи длиной 6—7 см проводят, начиная от верхнего края щитовидного хряща, книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают клетчатку и фасции шеи, тупо расслаивают клетчатку до endocervisalis. Последнюю рассекают по зажиму, подведенному под нее, фудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди крючками, сосудисто-нервный пучок шеи отводят кзади и кнаружи, а трахею и щитовидную железу — кнутри.
Ретровисцеральную (околопищеводную) клетчатку тупо расслаивают кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойник, осушивают, промывают раствором антисептика и вводят в ретровисцеральное пространство дренажную трубку с боковыми отверстиями для промывного или вакуумного дренирования. Для активного дренирования рану зашивают до дренажа.
источник
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (abscessus retropharyngealis; син.: ретрофарингеальный абсцесс, гнойник) — нагноение лимф, узлов и клетчатки заглоточного пространства с образованием гнойной полости. Встречается особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2—3 лет, реже у взрослых.
Причиной возникновения 3. а. является инфекция. У детей младшего возраста инфицирование лимф, узлов с последующим развитием 3. а. происходит по лимф, путям при патологии полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха или является результатом общих инфекций — кори, скарлатины, гриппа, аденовирусных. В более старшем возрасте причиной может быть кариес зубов, травма задней стенки глотки с последующим инфицированием. У взрослых наблюдаются 3. а. специфического характера — «холодные» 3. а., которые в большинстве случаев бывают натечного характера при туберкулезном или сифилитическом спондилите верхних шейных позвонков (см. Натечник). Иногда 3. а. может возникнуть после тонзиллэктомия аденотомии. По локализации 3. а. могут располагаться в верхнем, среднем и нижнем отделах глотки. Развитие и распространение 3. а. в различных отделах глотки связано с особенностями строения лимф, русла в каждом ее отделе.
Различают острое, подострое и хрон, течение 3. а. Наиболее часто наблюдается острое течение. При остром течении 3. а. и локализации его в среднем отделе глотки ранним и ведущим симптомом является боль и затруднение при глотании, сопровождающееся у детей раннего возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания груди. Характерна высокая температура тела _ до 38—39°. При расположении абсцесса в верхнем отделе глотки возникает затруднение носового дыхания, сопровождающееся гнусавостью. При 3. а. нижнего отдела глотки появляется затрудненное дыхание, особенно в горизонтальном положении, за счет выраженного отека слизистой оболочки, прикрывающего вход в гортань. Дыхание становится хрипящим и напоминает звук работающей пилы. Иногда голос приобретает хриплый оттенок —-крик утки. Постоянный симптом 3. а.— припухание, болезненность лимф, узлов зачелюстной области и боковых верхних шейных, за счет чего появляется вынужденное положение головы (наклон в сторону абсцесса). При фарингоскопии (см.) определяется гиперемированное округлой или овальной формы асимметрично расположенное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки (рис. 1), нередко флюктуирующее при пальпации. При 3. а. в верхнем отделе глотки такое выпячивание видно при задней риноскопии (см.), при локализации абсцесса в гортаноглотке — при непрямой ларингоскопии (см.). У детей младшего и раннего возраста при невозможности осмотра абсцесса с помощью зеркал его можно рассмотреть, если одним шпателем приподнять мягкое нёбо, а другим отдавить язык книзу и кпереди. Пальпация выпячивания резко болезненная, а при 3. а. ушного происхождения при пальпации появляется гной в наружном слуховом проходе соответствующей стороны. Изменения крови: лейкоцитоз (лейкоцитов до 16 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена (до 50 мм в час). Течение острого 3. а. обычно 10—14 дней.
Подострый, скрытый, 3. а. протекает более длительно с выраженной интоксикацией и нарушением общего состояния.
Хрон, течение 3. а. наблюдается чаще у взрослых при спондилите туберкулезной, сифилитической этиологии (рис. 2). протекает длительно, симптомы выражены нерезко.
Диагноз при остром течении нетруден, основан на данных клиники, осмотра глотки и ее рентгенол, исследования в боковой проекции (см. Заглоточное пространство, рис.). При подостром и хрон, течении следует заподозрить специфический натечный абсцесс. Диагноз уточняется при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника, реакций Пирке, Вассермана, при пункции инфильтрата с последующим бактериол. исследованием содержимого. В этих случаях клинически можно отметить ограничение подвижности позвоночника в области соответствующих позвонков и их болезненность при поколачивании по остистым отросткам. При подозрении на опухоль проводится биопсия.
Лечение зависит от клин, течения. При остром 3. а. в стадии инфильтрации (отсутствие гноя при .пункции) показано внутримышечное введение антибиотиков. При наличии гноя необходимо вскрытие абсцесса.
Техника вскрытия абсцесса. Вскрытие производится через рот, обычно под наркозом. Под контролем зрения и при отдавливании шпателем языка скальпелем, обернутым бинтом (кроме конца, который оставляют свободным), производят прокол на глубину ок. 0,5 см в месте наибольшего выпячивания абсцесса (рис. 3). После этого быстро наклоняют голову ребенка вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения асфиксии., Целесообразно при вскрытии производить одновременное отсасывание гноя с помощью электроотсоса, наконечник к-рого держат вместе со шпателем. После вскрытия и отсасывания гноя для полной эвакуации гноя из абсцесса края разреза разводят ушным корнцангом.
Хрон, специфические «холодные» заглоточные абсцессы натечного характера не вскрывают во избежание вторичной инфекции, а на фоне противотуберкулезного или антисифилитического лечения производят повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфических лекарственных р-ров. При отогенных заглоточных абсцессах производят одновременно вскрытие абсцесса и операцию на ухе. Назначают большие дозы антибиотиков, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие средства, и проводят дезинтоксикационную терапию.
Прогноз при своевременно проведенном лечении благоприятный. При запоздалой диагностике и несвоевременном вскрытии абсцесса могут развиться опасные для жизни осложнения: задний медиастинит (см.), тромбоз внутренней яремной вены, аррозионное кровотечение, пневмония, при самопроизвольном вскрытии — асфиксия. Прогноз при «холодных» 3. а. специфической этиологии во многом зависит от течения основного заболевания.
Андрюшин Ю. Н. и Андрюшина К. М. Регионарные особенности строения внутриорганного лимфатического русла глотки человека, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 5, с. 60, 1973;
Janeskа I. Р. а. Rankоw R. M. Fatal mediastinitis following retropharyngeal abscess, Arch. Otolaryng., v. 93, p. 630, 1971.
источник
Жалобы больного при поступлении в клинику. Анамнез жизни и заболевания больного. Физическое обследование различных систем организма. Методика глубокой методической скользящей пальпации живота. Хирургическое лечение абсцесса и удаление инородного тела.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
Выполнила: студентка 4 курса ЛФ 28 группы
Преподаватель: Шадыев Тимур Хаитович
Семейное положение: замужем
Выполняемая работа или должность: учитель начальных классов
Домашний адрес: г. Одинцово
Время поступления в клинику: 13.02.2017
Жалобы больного при поступлении в клинику
Резкая боль при глотании, гипертермия (до 39-40 °С); головная боль, вялость, недомогание, потливость; повышенное слюноотделение; боль при открывании рта, ограничение открывания; затруднение дыхания через нос, гнусавый оттенок голоса, хрипящее дыхание, одышка.
Родилась в срок (40 недель), возраст родителей — мать (25 лет), отец (27 лет). Третий ребенок в семье, вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала ходить в возрасте 1 год, говорить в возрасте 1 год 8 месяцев. Рахит не наблюдался. Начала учиться в возрасте 6 лет, окончила 11 классов. Получила 2 высших профессиональных образования в ВУЗе (по 5 лет). Замужем, социально-бытовые условия оптимальные.
В настоящее время работает. С 1960г. и до наших дней работала учительницей начальных классов.
Менструации начались в возрасте 12 лет, обильные, безболезненные, регулярные. Закончились в возрасте 55 лет. Климактерический период протекает спокойно, без осложнений. Количество беременностей — 3. Первая беременность протекала нормально, ребенок (дочь) родилась в срок (40 недель). Роды прошли без осложнений, беременность протекала спокойно. Две последующие беременности были прерваны, не в медицинских учреждениях, не по медицинским показаниям.
Замужем 55 лет. Бытовые условия оптимальные, питание нерегулярное. Диету не соблюдает.
Режим внерабочего времени
Время для отдыха не выделяет, совершает пешие прогулки. Физкультурой и другими видами спорта не занимается.
Санитарная характеристика работы
Отапливаемое рабочее помещение, больших размеров, чистое, освещенное, с хорошей вентиляцией. Вредные моменты — постоянные стрессы, длительное стояние на ногах, большие перерывы между приемами пищи. Продолжительность рабочего дня — 9 часов, с перерывом на обед, но пациентка обедает редко, чаще — после окончания рабочего дня, перерыв между приемами пищи около 9 часов, вечерний прием пищи — обильный.
· Курение: 1956-1988гг, по 1-2 сигареты в день. ИКЧ: 3,2
водка — 150-200 мл 3 раза в месяц
коньяк — 200-250 мл 2 раза в месяц
Детские инфекции: корь, ангина. Периодические ОРВИ.
С 1989г. — ЯБ 12-перстной кишки. Частые боли в эпигастральной области. ЭГДС проводилось один раз в 2013г. Возникают после приема жирной пищи, в стрессовых ситуациях. Купируются препаратами: Маалокс, Фосфалюгель. Боли имеют сезонный осеннее-весенний характер, часто — ночные. Последнее обострение — октябрь 2016г.
С 2000г. — варикозное расширение поверхностных вен левой голени.
В 2016г — пневмония. Лечение: Амоксициллин, а также бронхолитические, противокашлевые, отхаркивающие препараты. После выписки респираторные симптомы не беспокоили.
1985г. — удаление доброкачественной опухоли молочной железы
1985г. — удаление образований в щитовидной железе
2002г. — пластика поверхностных вен нижней конечности
Непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов и других органических и неорганических веществ не отмечается.
Мать — умерла в возрасте 76 лет от рака забрюшинного пространства.
Отец — умер в возрасте 78 лет от трансмурального инфаркта миокарда, страдал ГБ.
Сестра — умерла в возрасте 78 лет от злокачественного новообразования передней брюшной стенки.
Сестра (86 лет) — страдает ГБ, ИБС, СД 2 типа, доброкачественными опухолями молочных желез. В 2016г. перенесла инсульт.
Дочь (55 лет) — страдает хроническим бронхитом.
История настоящего заболевания
Ела рыбу 10.09.2017, почувстовала как рыбная кость поцарапала глотку. В течении 3 дней болело горло — принимала антибиотик амоксиклав, обезболивающее нурофен, полоскала горло мирамистином. На 4 день самочувствие ухудшилось. На пятый день госпитализирована.
Заключение к 1 этапу диагностического поиска
Предположительно: Паратонзиллит, заглоточный абсцесс, окологлоточный абсцесс, натечник при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: не удовлетворительное.
Положение больного: вынужденное — голова отклонена в больную сторону, назад.
Выражение лица: страдальческое.
Покраснение кожных покровов, патологические пигментации и участки депигментации. Кожные покровы чистые, влажность кожных покровов повышена. Снижена эластичность кожи. Рост волос не нарушен. Овальные ногти здорового цвета.
Избыточность подкожного жирового слоя (складка кожи на животе толщиной более 3 см), распределен равномерно. Отеки голеней — наблюдаются следы от носков, а также образовывается ямка при надавливании.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкой консистенции, подвижные, болезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узловтак же пальпируются, болезенны в зачелюстной области, также боковых верхних шейных.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы — удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства выявлены.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При пальпации позвоночника отмечается боль по паравертебральной линии на уровне IX грудного позвонка и при сгибании позвоночника.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.
На слизистой оболочке задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание, мягкое, флюктуирующие, болезненное при пальпации. Голос гнусавый. Хрипящее дыхание. Боль при глотании и открывании рта.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левые половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной. Частота дыхания — 16/мин. Ритм дыхания правильный.
Дыхательная экскурсия = 7 см
· при обычном дыхании — 120 см
· при глубоком вдохе — 125 см
· при глубоком выдохе — 118 см
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Сравнительная и топографическая перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
3,5 см выше уровня ключицы
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
источник
Заглоточный абсцесс также называется ретрофарингеальным. Данное заболевание характеризуется развитием гнойной воспалительной реакции в клетчатке, располагающейся в заглоточном пространстве. Такой патологический процесс имеет инфекционную природу. Опасность этой патологии заключается в том, что она нередко приводит к достаточно серьезным осложнениям. Наиболее жизнеугрожающими из них являются удушье на фоне выраженного отека, а также гнойный медиастенит.
Чаще всего с заглоточным абсцессом сталкиваются дети младшего возраста. Это связано с тем, что их заглоточная клетчатка отличается своей рыхлостью, что создает благоприятные условия для распространения инфекционной флоры. Самый высокий уровень заболеваемости отмечается в возрасте от двух до двенадцати месяцев. Взрослые люди также могут сталкиваться с этой болезнью. У них, как правило, она является следствием воздействие на глотку травмирующего фактора. Стоит заметить, что по последним данным, гнойное воспаление заглоточного пространства среди взрослых стало встречаться несколько чаще.
Как мы уже сказали, заглоточный абсцесс имеет инфекционную, а именно бактериальную этиологию. Для его возникновения необходимо наличие первичного инфекционного очага. Такой очаг может локализоваться в носоглоточной области или в ухе. Именно оттуда бактерии легче всего проникают в заглоточное пространство. В данном случае имеет место лимфогенный путь инфицирования. При этом свою роль могут сыграть абсолютно любые бактериальные микроорганизмы.
Существует ряд факторов, которые создают благоприятные условия для формирования такого воспаления. В первую очередь — это сниженный уровень иммунной защиты. Любое ослабленное состояние может повлечь за собой распространение воспалительной реакции из первичного инфекционного очага на клетчатку заглоточного пространства.
Еще одним значимым моментом, который играет наибольшую роль во взрослом возрасте, является травматическое воздействие на глотку. Ее травмирование может быть обусловлено употреблением слишком жестких продуктов питания, инородными телами, а также различными диагностическими манипуляциями, например, гастроскопией. Помимо этого, заглоточный абсцесс у взрослого человека нередко становится следствием тяжело протекающей ангины. К другим предрасполагающим факторам относятся хронические соматические патологии, обменные нарушения и злокачественные процессы.
Отдельно стоит сказать о воспалительном процессе, который вызывается специфической бактериальной флорой. Поражение заглоточного пространства нередко бывает обусловлено имеющимся туберкулезом или сифилисом.
В классификацию заглоточного абсцесса включены четыре его разновидности: эпифарингеальная, мезофарингеальная, гипофарингеальная и смешанная. При эпифарингеальной разновидности нижней границей воспалительного процесса является небная занавеска. При мезофарингеальной разновидности воспалительные изменения локализуются от мягкого неба до корня языка. Гипофарингеальная разновидность характеризуется поражением пространства, расположенного ниже корня языка. При смешанной разновидности в патологический процесс вовлекается сразу несколько анатомических областей.
Такое заболевание всегда начинается остро. Больной человек указывает на стремительное ухудшение общего состояния с возникновением фебрильной лихорадки. На фоне повышенной температуры тела присутствуют такие симптомы, как выраженная слабость, ознобы, повышенная потливость и головные боли. Если патологический процесс развился у ребенка, то он становится беспокойным и плаксивым, а также отказывается от еды.
Самым важным симптомом, который появляется практически одновременно с общей интоксикацией организма, является боль в области горла. Она значительно усиливается при попытке проглотить пищу или слюну. В некоторых случаях болевой синдром имеет настолько интенсивный характер, что пациент полностью исключает приемы пищи. В том случае, если гнойный воспалительный процесс локализуется выше мягкого неба, клиническая картина дополняется затруднением носового дыхания и патологическим изменением тембра голоса. При поражении ниже расположенных отделов происходит затруднение дыхания, вплоть до приступов удушья. В обязательном порядке присутствуют приступы одышки, имеющие инспираторный характер.
Как правило, дополнительно возникают такие симптомы, как увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а также локальная отечность шеи. При этом лимфаденит развивается в затылочных и верхнешейных лимфатических узлах.
Первоначально заглоточный абсцесс можно предположить на основании сопутствующей клинической картины. Диагноз в обязательном порядке должен быть подтвержден с помощью фарингоскопии. Фарингоскопия позволяет выявить инфильтративные изменения на задней стенке глотки и наличие опухолевидной припухлости. Для определения характера возбудителя назначаются бактериологическое и микроскопическое исследования мазка. В том случае, если имеются подозрения на специфическую природу заболевания, план обследования дополняется ПЦР-диагностикой и так далее.
Такое воспаление является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Патологический очаг вскрывается, и из него удаляется гной. Параллельно назначаются антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и дезинтоксикационные мероприятия. Местная терапия сводится к полосканию горла антисептическими растворами.
Самым важным методом профилактики является как можно более раннее выявление и лечение имеющихся очагов инфекции в носоглотке и в ушах. Помимо этого, необходимо избегать воздействия на глотку травмирующих факторов и попадания в нее инородных предметов.
источник