Вскрытие панариция и абсцесса

Панариций – это гнойное заболевание пальцев рук. Оно возникает при попадании микроорганизмов через мелкие ссадины и незначительные ранки под кожу. Проявляется покраснением, отеком и болью. Начальная стадия поддается консервативному лечению, используя медикаментозные средства и народную терапию. В запущенном случае, когда появляется гнойник, необходимо оперативное вмешательство. Мягкие ткани пальцев содействуют распространению нагноения костей, сухожилий и суставов. Несвоевременное лечение панариция на пальце может привести к серьезным последствиям.

Острое нагноение пальцев рук (реже ног) развивается в результате жизнедеятельности стрептококков, стафилококков и кишечной палочки. Для их активизации достаточно на поверхности кожи наличия мелких ссадин, потертостей, мозолей, ранок, а также подкожных попаданий заноз, осколков стекол, металлических стружек. Чаще панариций встречается у детей и у людей молодого и среднего возраста, получивших травму на производстве. Больше всего повреждаются первый, второй и третий пальцы правой руки. Развитию панариция способствует переохлаждение, воздействие химических веществ, вибрация и ослабление иммунной системы. Ладонная поверхность пальцев имеет большое количество сухожилий, нервов, сосудов, капсул суставов.

Подкожная клетчатка в этой области руки состоит из многочисленных эластичных, прочных волокон и пучков соединительной ткани. Она разделена на мелкие ячейки и напоминает пчелиные соты. При таком строении гнойный процесс легко проникает вглубь тканей и в него вовлекаются суставы, сухожилия, кости и полностью вся ткань пальца.

Классифицируется заболевание по месту расположения и характеру поражения тканей. Существуют следующие виды панарициев:

• кожный – гнойник располагается в толщине кожи, считается самой легкой формой;
• костно-суставной – в результате прогрессирования суставного панариция воспаляются суставы концов костей фаланг;
• околоногтевой (паронихия) – воспаление находится около валика ногтя;
• костный – гнойный процесс развивается в кости;
• подногтевой – локализуется под пластиной ногтя;
• подкожный – развивается в подкожной клетчатке на поверхности пальца со стороны ладони;
• суставной – поражаются пястно-фаланговые или межфаланговые суставы;
• сухожильный – располагается в районе сухожилия.

Консервативная терапия используются только при поверхностной негнойной форме инфекции. При несвоевременно начатом лечении обязательно хирургическое вмешательство. Этот метод позволяет вскрыть панариций, расположенный под кожей, ногтем, в костной ткани или сухожилии. В зависимости от сложности операция проводится под местным или общим наркозом. Для предупреждения кровотечения накладывается жгут на предплечье и основание пальца. При воспалении подногтевой пластины приходится удалять ее частично или полностью. В костях и сухожилиях, поврежденных воспалением, также удаляются некротизированные участки тканей и очищаются гнойники. В тяжелых случаях проводят ампутацию пальца.

Во время операции хирург промывает рану антисептическими растворами и делает дренирование. После вскрытия панариция рану зашивают и назначают регулярные перевязки с антисептическими мазями. При необходимости используют антибиотики широкого спектра действия. Кроме этого, для укрепления иммунитета, назначается «Антистафилококковый гамма-глобулин». Для ускорения заживления раневой поверхности обязательно применяют физиотерапию: УВЧ, электрофорез, рентгенотерапию, ультразвук. После операции очень важно придать пальцу и кисти фиксированное положение, поэтому обязательно накладывают лангету.

При лечении используется следующая тактика:

• вовремя начатое оперативное лечение – вскрытие панариция;
• абсолютное обезболивание;
• обескровливание операции – правильное наложение жгута;
• рациональные разрезы, открывающие доступ к очагу поражения;
• полное удаление поврежденных тканей и хорошая антибактериальная обработка раны;
• правильная терапия послеоперационного периода.

Панариций должен быть вскрыть сразу после установленного диагноза. Не следует ждать, когда гнойный процесс поразит более глубокие слои тканей, сухожилий или суставов.

Это самый легкий панариций. Абсцесс возникает под кожей после незначительного повреждения: мозоли или ожога второй степени. После обработки операционного поля, хирург производит вскрытие панариция и иссекает поврежденный эпидермис. Поверхность раны обрабатывается антисептиком, внимательно осматривается, чтобы не пропустить свищевой ход. Затем накладывают спиртовую повязку. Для заживления ранки делают ванночки со слегка розовым раствором калия перманганата.

Антибактериальная терапия применяется только при осложнениях. В качестве физиотерапевтического лечения назначается ультрафиолетовое облучение. Срок заживления панариция после вскрытия составляет четыре дня, раневая поверхность полностью затягивается.

Он часто встречается и требует уже серьезного оперативного вмешательства. Больного мучают боли в зоне очага, происходит отек фаланги, температура тела может быть незначительно повышена. Операцию проводят под местным наркозом. Для вскрытия гнойника делают эллипсовидный разрез по боковой поверхности фаланги параллельно ладони. В рану вставляют дренаж в виде резиновой полоски, что дает возможность оттоку гноя. После вскрытия обработка панариция проходит под контролем хирурга. Рану промывают антисептическим средством и делают повязку с противомикробным и ранозаживляющим средством. Для лечения назначают облучение кварцем, сеансы УВЧ. Ежедневно делаются промывания раны через дренажи и перевязки с антисептическими средствами до ликвидации воспалительного процесса. Иногда встречается панариций в виде запонки, когда один очаг расположен в коже, а второй – в подкожной клетчатке. Их сообщение происходит через свищ. Удаление только кожного очага не приводит к облегчению и после вскрытия панариция болит палец, так как гнойный процесс не остановлен. Больному предстоит еще одна операция.

Часто воспаление валика около ногтя происходит после неудачного маникюра или появления заусеницы. Наблюдается покраснение и отек, затем образуется гнойник, который просвечивает через кожу. В области воспаления появляется боль. Гнойник может вскрыться самопроизвольно, но лучше обратиться за помощью в медицинское учреждение, чтобы не допустить осложнения. Доктор определит лечение: операция либо противомикробная терапия, при которой используются противогрибковые средства или антибиотики. При оперативном вмешательстве удаляется отслоившийся эпидермис или часть ногтевой пластины, под которой находится гной.

Обычно подногтевой панариций – это осложнение после паронихии, но может он появиться и после попадания занозы или маленькой ранки около края ногтя. В случае небольшого поражения ногтевого ложа у свободного края делают резекцию части ногтевой пластины, удаляя гной и отмершую ткань.

При образовании гнойного процесса у основания ногтя выполняют операцию Канавела. Для этого делают два параллельных разреза с тыльной стороны пальца. При этом стараются как можно меньше травмировать ткани ногтевого ложа, чтобы не привести к деформации новую отрастающую ногтевую пластину. Поврежденную часть ногтя срезают, ложе чистят. Под отслоенный ноготь вставляют резиновую пластинку, которую через двое суток удаляют. Закончив операцию, ногтевое ложе обрабатывают антисептиком. Для лечения ногтевого панариция, после хирургического вскрытия, не требуется прием антибиотиков. На больное место накладывается повязка с лекарственным средством «Левомеколь» или «Левосин».

Назначается УВЧ, УФО и криотерапия. Заживление раны занимает 5 – 6 дней.

Он в большинстве случаев является осложнением подкожного панариция из-за неправильного лечения или не обращения за медицинской помощью. Воспаление из мягких тканей распространяется на костную ткань. Это приводит к нарушению в ней обменных процессов, в результате происходит разрушение кости. Для лечения делается клюшкообразный разрез. Через который ножницами иссекают поврежденную подкожную клетчатку. После этого пораженный участок кости выскабливается. Гнойная полость очищается с помощью вакуума и ультразвука, делается дренаж, и рана зашивается. На больной палец накладывается гипсовая лангета. После вскрытия лечение панариция проводится в полном объеме: назначается противовоспалительная и лазерная терапия. Контроль за динамикой лечения осуществляется с помощью рентгена.

Тендовагинит относится к тяжелой форме панариция, когда нарушается не только функция пальца, но ухудшается и общее состояние пациента. Его мучают интенсивные боли пульсирующего характера, которые усиливаются при движении пальца. Палец равномерно опухает и находится в полусогнутом состоянии, разогнуть его полностью невозможно из-за сильной боли. У пациента повышается температура, наблюдается спутанность сознания и возможен бред. Лечение производится в стационаре.

После хирургического вмешательства, требующего большого количества надрезов, назначаются высокоэффективные антибиотики, которые вводятся при помощи инъекций. После проведения операции и удаления гнойных выделений, в полость вставляют несколько дренажей, чтобы лучше очистить рану. После вскрытия панариция палец болит и требуется назначение обезболивающих средств. При позднем обращении за медицинской помощью может нарушиться функция пальца и кисти. Чаще всего палец приходится ампутировать.

У ребенка панариций появляется в виде покраснения мягких тканей около ногтевой пластины. Это результат проникновения патогенных микроорганизмов в эпидермис кожи при легкой травме пальца: незначительной царапины, ссадины или попадании занозы. Родителям следует внимательно следить за руками ребенка. Самые незначительные повреждения необходимо обрабатывать антисептиками. Для этого можно использовать «Мирамистин», «Хлоргексидин», «Фурацилин», «Бриллиантовый зеленый», «Перекись водорода». Простые препараты позволять предотвратить возникновение гнойно-воспалительного процесса. Надо учесть, что болезнь быстро прогрессирует, и при появлении гнойничка, сильной дергающей боли, повышении температуры тела, необходимо обратиться к врачу или отвести ребенка в травматологическое отделение. Скорей всего потребуется операция, которая проводится под местным наркозом. Хирург разрезает ткань в области поражения, удаляет омертвевшие слои кожи. После вскрытия панариция пальца все тщательно дезинфицируется, делается дренирование, накладывается стерильная повязка. При необходимости назначают антибиотики.

Для профилактики заболевания необходимо соблюдать следующие простые правила:

• часто и тщательно мыть руки;
• использовать увлажняющий крем, чтобы не образовывались микротрещины;
• при работе пользоваться перчатками;
• при разделывании рыбы следить, чтобы не повредить пальцы рук. При уколе костью необходимо сразу продезинфицировать ранку;
• не травмировать кожицу околоногтевой пластины при маникюре;
• осторожно работать с иголкой, крючком, ножницами и спицами;
• ежедневно осматривать пальчики ребенка.

При повреждении пальцев своевременно обращайтесь за медицинской помощью, это позволит избежать серьезных проблем.

Всякая форма панариция опасна и может закончиться тяжелыми последствиями. Микроорганизмы с током крови и лимфы могут из очага воспаления попасть в любые внутренние органы, ткани и привести к заражению крови. В запущенной форме суставной и сухожильный панариций приводит к потере функций пальца, а иногда ладони и предплечья. В некоторых случаях заболевание заканчивается ампутацией. Не следует несерьезно относиться к панарицию и заниматься самолечением. При своевременном обращении в медицинское учреждение врач вскроет панариций и проведет соответствующее послеоперационное лечение.

источник

Панариций представляет собой острое воспаление тканей пальца. Поражаться могут верхние и нижние конечности, но гораздо чаще процесс затрагивает пальцы рук. Это довольно широко встречающаяся патология, требующая к себе пристального внимания и грозящая серьезными осложнениями при отсутствии полноценной терапии. Специалисты нашей клиники окажут вам квалифицированную помощь в лечении не только типичных, но и осложненных форм панариция.

Анатомическое строение всех тканей пальца определяет особенности течения гнойных заболеваний в этой области. Так, за счет своей плотности и неподвижности наиболее подвержена травматизму, а значит, и развитию воспалительного процесса, кожа ладонной поверхности.

Ячеистое строение подкожной клетчатки, обусловленное идущими в глубину перегородками, является надежной преградой для проникновения возбудителей инфекции в стороны, но в то же время оно способствует быстрому распространению инфекционного процесса вглубь и препятствует выходу экссудата (воспалительной жидкости) из зоны поражения. Это, наряду с хорошей иннервацией пальцев, вызывает выраженную болевую реакцию в месте болезни, а развитое кровоснабжение пальцев ускоряет формирование воспалительного очага.

По характеру воспалительного экссудата различают серозную, гнойную и гнилостную разновидности заболевания. Как правило, он вызывается гноеродной микрофлорой и протекает в форме абсцесса пальца. Гнойный очаг может локализоваться на любой из трех фаланг пальца, но чаще поражается ногтевая. Это связано, в первую очередь, с более частой ее травматизацией по сравнению с другими. Даже незначительные повреждения кожи являются входными воротами для возбудителей инфекции, результатом жизнедеятельности которых в итоге является воспалительный процесс.

Клинические проявления различных форм панариция имеют свои характерные особенности, однако всем формам болезни присущи боль, отек и нарушение функции.

По расположению гнойника по отношению к структурам пальца различают несколько разновидностей:

• Кожный. Очаг в виде пузыря отслоенного наружного слоя кожи находится поверхностно. Боль, отек и воспалительная реакция, как правило, не выражены. Функция пальца страдает незначительно.
• Подкожный. Самая частая форма, характеризующаяся интенсивной болью в покое. Боль присутствует даже при минимальных воспалительных изменениях. Палец утолщен и напряжен. При значительном отеке может отмечаться бледность кожи ввиду сдавления питающих сосудов. Распространение же инфекции по лимфатическим путям проявляется резким покраснением кожных покровов. Функция пальца нарушается.
• Паронихия (воспаление ногтевого валика). В отличие от других форм воспаления, располагается на тыле пальца. Поверхностные формы болезни проявляются покраснением и припухлостью ногтевого валика, умеренно выраженной болью. При глубоких паронихиях гной может проникнуть под ногтевую пластинку и привести к развитию подногтевого панариция.
• Подногтевой. Чаще всего возникает как результат нелеченой глубокой паронихии. В этом случае скапливающийся под ногтевой пластинкой гной отслаивает последнюю от ногтевого ложа. Боль является основным клиническим проявлением заболевания. Отек пальца, как правило, не выражен, функция нарушена умеренно.
• Сухожильный. Развивается вследствие распространения гнойного процесса на сухожилия при неадекватном лечении поверхностных форм болезни. Для него свойственны усиливающий и распространяющийся на весь палец отек и вынужденное положение легкого сгибания. Попытка разгибания пальца сопровождается острой болью.
• Костный. Часто является осложнением подкожного панариция. Распространение процесса в глубину происходит при отсутствии лечения, неполной санации первичного очага, неэффективной антибактериальной терапии. В этом случае после кратковременного улучшения вновь появляется отек фаланги, тупая боль, незначительное количество гнойного отделяемого. Функция пальца резко нарушена.
• Суставной. Возникает при травмах с повреждением суставной сумки и проникновением инфекции в сустав. Пораженный сустав значительно утолщается, движения в нем отсутствуют, а попытка осуществления движений вызывает усиление и без того выраженной боли. В дальнейшем, при отсутствии полноценного лечения, происходит разрушение суставных поверхностей и связочного аппарата, что проявляется патологической подвижностью.
• Пандактилит (гнойное воспаление всех структур пальца). Состояние возникает в запущенных случаях глубоких гнойных процессов (костный, сухожильный, суставной панариций), при иммунодефицитных состояниях, наличии особо вирулентной инфекции или при сочетании описанных причин.

Диагностика поверхностных форм заболевания не представляет особых затруднений и основывается на наличии основных клинических проявлений – отека, местной болезненности или видимого гнойного очага, нарушенной функции фаланги или всего пальца. Точка максимальной болезненности определяется последовательным прощупыванием пальца при помощи пуговчатого зонда.

Поверхностные панариции (кожный, подкожный, паронихию, подногтевой) лечат амбулаторно. Вскрытие гнойника производят над его центром или в месте наибольшей болезненности. В случае подногтевого панариция частично или полностью удаляется ногтевая пластинка. Наш хирург квалифицированно выполнит оперативное вмешательство под местной анестезией, определит оптимальный вариант антибактериальной терапии, назначит обезболивающие средства, будет проводить перевязки.

Глубокие воспаления (сухожильный, суставной, костный, пандактилит) подлежат обязательной госпитализации. Вид обезболивания наш врач подберет вам в индивидуально, учитывая форму и особенности течения процесса. Следует отметить, что чаще оперативное лечение проводится под наркозом.

При сухожильном панариции после вскрытия гнойника осуществляется тщательная ревизия раны, выявляющая возможные гнойные затеки, иссечение нежизнеспособных сухожилий. Это же касается суставной и костной форм патологии, где должны быть удалены разрушенные инфекцией остатки суставной сумки, костные фрагменты. В запущенных случаях прибегают к ампутации фаланг пальца или всего пальца.

Снизить вероятность возникновения патологии возможно избегая травматизации кожи пальцев, а также соблюдая гигиенические правила, позволяющие содержать кисти и стопы в чистоте. Свести к минимуму риск развития серьезных осложнений позволит своевременное и полноценное лечение поверхностных форм заболевания в условиях нашей клиники.

Ответ: Ничем. Это и есть абсцесс пальца – одна из разновидностей гнойных процессов.

Ответ: Необходимость и объем обследования наш врач определит индивидуально. Стандартным является выполнение общих анализов крови, мочи, определение уровня сахара в крови. Хронический процесс и подозрение на разрушение кости могут потребовать проведения рентгенографии. Если предстоит операция под наркозом, то план обследования существенно расширяется.

Ответ: Нет. Не всегда. Лечение обычно проводится без назначения антибиотиков. Во всех случаях глубоких загноений назначение антибиотиков является обязательным.

Ответ: Длительность антибактериальной терапии решается врачом индивидуально и зависит от многих причин. В среднем, это 5–10 дней

Ответ: Необходимо немедленно обратиться к врачу, ведь у больных сахарным диабетом даже поверхностные формы гнойного воспаления протекают длительно и плохо поддаются медикаментозному лечению. Это связано с диабетическим поражением мелких кровеносных сосудов конечностей, ухудшающим кровообращение и создающим благоприятные условия для развития инфекционных осложнений.

Ответ: Категорически нет. Такое лечение подвергает больного риску перевести заболевание в запущенную форму. Все гнойные процессы лечатся оперативным путем в клинике.

источник

Вмешательство следует производить при лежачем положении больного, при хорошем освещении, в стерильных асептических условиях, с помощью ассистентов. Достаточное вскрытие некротического очага, расширение раны крючками без ассистентов невозможно, и, таким образом, более глубокие процессы могут быть пропущены хирургом. Кроме того, при отсутствии ассистента более часты повреждения тонких сосудов и нервов, а также сухожильных влагалищ на ладони и на пальцах.

Применение антибиотиков не уменьшает значения хирургического вмешательства в лечении панарициев. Часто приходится видеть неправильно проведенные разрезы со всеми их последствиями. Это говорит о том, что применение правильных современных разрезов все еще не вошло в широкую практику хирургов. Мезон в своей статье «50 лет хирургии кисти» вспоминает о том, что в начале столетия при лечении гнойных заболеваний кисти хирурги стремились лишь к вскрытию гнойника при помощи разреза, проведенного по срединной линии пальца.

Однако быстро выяснилось, что после подобных разрезов остаются сморщенные рубцы или обширные келоиды, которые придают пальцу положение сгибания. Вир отвергал разрезы, проведенные по всей длине пальца, и вместо этого предлагал проводить их по отдельным фалангам, оставляя при этом неповрежденными сгибатель-ные борозды. Клапп усовершенствовал этот способ, проводя параллельные разрезы по краям отдельных фаланг. Лексер рекомендовал проводить по одному разрезу на фаланге, причем на одной по радиальному, а на другой по ульнарному краю. Гертель проводил мелкие разрезы на уровне межпальцевых суставов. Его способ не получил широкого распространения.

а — рубцевое сморщивание кожи после вскрытия панариция средне-продольным разрезом
б — средне-продольный рубец после разреза по поводу подкожного панариция ограничивает функцию большого пальца. В рубце возникла неврома, вследствие чего при захвате появились боли. После удаления невромы и проведения пластики по Морестену жалобы больного исчезли
в — рубцовое изменение мякоти мизинца вследствие средне-продольного разреза. Рубцевание осложнилось атрофией мякоти пальца, отставанием роста ногтя и болями.

Мошковиц и Шисс рекомендовали поперечные разрезы по сгибательным бороздам ладонной поверхности пальцев. Изелен, Зегессер и Велькер дополнили способ Клаппа вскрытием проксимального конца сухожильного влагалища при наличии панариция сухожилия, так как он является местом наибольшего накопления гноя. В период между первой и второй мировыми войнами наиболее широкое распространение получил способ Клаппа. Способы Изелена и Зегессера, антеро-латеральные разрезы Коха и Мезона являются видоизменениями этого способа. Поль в своем руководстве о панарициях рекомендует такие же парные разрезы. Недостатком антеро-латеральных парных разрезов является то, что они проходят непосредственно над ладонными пальцевыми нервами и сосудами, и, таким образом, существует опасность повреждения этих элементов. Максимальное щажение кожи и остальных важных образований пальцев стало возможным только с применением среднелатеральных разрезов, рекомендованных Буннеллом, а позже Иоффе.

Из приведенного исторического обзора понятно, что ранее главнейшей задачей считалось воспрепятствовать любой ценой распространению гноя. При выборе направления разреза, очевидно, стремление хирургов направлено на щажение продольно расположенных глубоких образований. Действительно, при вмешательствах без обескровливания один длинный разрез в продольном направлении применялся с целью уменьшить риск повреждения нижележащих образований. Применение антибиотиков, обезболивание и обескровливание несколько изменили наши взгляды наэтот вопрос. В настоящее время вскрытие гнойника «любой ценой» и через «любые образования» не является единственной целью. Сегодня также считается важным и функциональный результат вмешательства. При вскрытии панариция, кроме обеспечения достаточного оттока гноя, важной задачей является сохранение иннервации, а также избежание образования рубца и контрактуры.

Вскрытие панариция разрезами неправильного направления в настоящее время наблюдается еще очень часто. Применение рациональных разрезов при лечении панарициев является чрезвычайно важным вопросом.

На схеме показаны правильные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев

Правильные разрезы при различных видах панарициев:
а) Подкожные панариции концевых фаланг вскрываются створчатыми разрезами, проведенными на 3 мм ниже ногтя с обеих или с одной стороны (рис. 1). Перпендикулярные соединительнотканные волокна разделяют гнойник на ячейки. Таким образом, передне-срединные разрезы не только приводят к серьезному нарушению осязательной функции, но и не дают возможности для достаточного вскрытия гнойника. Створчатый разрез нельзя вести слишком близко к ладонной поверхности, так как при этом повреждаются «toruli tactiles» кончика пальца и образующийся рубец нарушает функцию пальца. Вскрытие подкожного панариция кончика пальца поперечным разрезом, рекомендованное Васкотто, нашло немногочисленных сторонников. Подкожные панариции остальных фаланг вскрываются разрезом по среднелатеральной линии (рис. 2).
При вскрытии небольших кожных и подкожных панарициев основных и средних фаланг можно применять разрезы, параллельные межфаланговым складкам (рис. 3). Согласно Нигсту, панариции основной и средней фаланг вскрываются единственным боковым разрезом, щадящим сухожильное влагалище сгибателей.

б) Сухожильные панариции Буннелл вскрывает одно-, а Иоффе — двусторонним разрезом, проведенным по среднелатеральной линии. Иоффе доказал на экспериментальном материале, что при этом разрезе сухожилие не прилегает к ране и освобождение боковых углублений сухожильного влагалища от гноя является менее опасным, чем при передне-латеральных разрезах. Если над проксимальным отделом сухожильного влагалища имеется припухлость или жз эта область чувствительна при пальпации пуговчатым зондом, то мы рекомендуем одновременно с дугообразным разрезом (рис. 4) вскрывать и этот обычно наполненный гноем «cul de sac». Нигст производит опорожнение гнойника без вскрытия, путем пункции.
Введение антибиотиков производится также через инъекционную иглу. Однако наш опыт говорит о том, что вскрытие проксимального отдела сухожильного влагалища приводит к удивительно быстрому затиханию процесса. При применении вскрытия проксимального отдела сухожильного влагалища на пальцах достаточно применение разреза лишь с одной стороны.

в) Вскрытие V-образной флегмоны: отток гноя обеспечивается среднелатеральными разрезами, проведенными на большом пальце и на мизинце, а так же продольным разрезом по ульнарному краю запястья (рис. 1, 5, 11).

г) Суставной панариций вскрывается также среднелатеральным разрезом (рис. 4), так как именно на этом уровне расположен сустав наиболее поверхностно.

д) Глубокая флегмона ладони вскрывается разрезом, идущим параллельно дистальной ладонной борозде (разрез Мек Айндо, рис. 7), или же дугообразным разрезом Буннелла (рис. 8). Вскрытие фасциального пространства тенара и складки большого пальца осуществляется разрезом, направление которого совпадает с направлением продольной борозды возвышения большого пальца (рис. 9). При этом следует щадить двигательный нерв тенара (мышечная ветвь срединного нерва, иннервирующая короткую отводящую мышцу большого пальца, противопоставляющую мышцу большого пальца и лучевую головку короткого сгибателя большого пальца).

е) Операцию по поводу межпальцевой флегмоны лучше всего производить из разреза, описанного при вскрытии «cul de sac» (рис. 4). Перемещать отток гноя с ладонной стороны на тыльную ни в коем случае не допустимо.

ж) Флегмона предплечья, а также лучевое и локтевое сухожильные влагалища не могут быть полностью вскрыты поперечным разрезом (рис. 10), поэтому помимо разреза по проксимальной складке запястья проводятся и продольные разрезы над лучевой и локтевой костями (рис. 5, 11). При этом следует щадить поверхностную тыльную ветвь лучевого нерва и сам локтевой нерв.

з) Вскрытие очагов тыльной поверхности кисти производится из разреза, проходящего параллельно элементарным образованиям кожи. Более значительные поперечные разрезы тыла кисти, соответствующие ходу кожных складок, вследствие повреждения вен и лимфатических сосудов приводят к возникновению отека, стаза и нарушению функции.

а — створчатый разрез для вскрытия подкожного панариция большого пальца проксимально проходит слишком близко к волярной поверхности. Узкое основание лоскута таит в себе угрозу омертвения пальца. В данном случае наступил остеомиелит.
б-в — створчатый разрез кончика большого пальца, проведенный слишком близко к волярной поверхности, привел к образованию «языка», нарушающего осязательную функцию пальца
г- орригирование последствий неправильного разреза, показанного на предыдущих рисунках, путем операции

Следует отметить, что разрезы, проходящие параллельно поперечным бороздам пальцев и ладони, нельзя проводить непосредственно по сгибательным бороздам, так как они выполняют «фиксирующую» функцию, действуют как суставы кожи. Поэтому их сохранение чрезвычайно важно.

Как видно из вышеизложенного, направление разрезов при вмешательствах по поводу панарициев следует выбирать весьма продуманно и никоим образом нельзя производить разрез через область наибольшей припухлости по принципу «как попало». Поэтому следует серьезно относиться к словам Буди: «Палец кисти является сложной сетью сосудов, нервов и сухожилий и очень неблагодарной почвой для «смелого» хирурга».

Тем не менее слишком малые, поверхностные и не на соответствующем месте проведенные разрезы могут создавать условия для распространения инфекции. По Лексеру, разрез «должен быть настолько длинным, как это необходимо, и настолько коротким — насколько возможно». Вторая часть этого высказывания в настоящее время при применении «среднелатеральных» разрезов почти полностью потеряла свое значение. Вскрытие панариция, однако, далеко не так просто, как об этом обычно думают. Мы вполне согласны с высказыванием Буди: «Насколько малым является хирургическое вмешательство, настолько большое требуется умение и хирургическая опытность». Итак, практический врач, прежде чем вскрывать панариций, должен всесторонне обдумать последствия применяемого разреза.

а — для вскрытия подкожного панариция кончика пальца Мезон предложил крючковидный разрез. Хотя при таком разрезе соединительнотканные перегородки мякоти пальца разделяются и таким образом создаются хорошие условия для оттока, разрез все же имеет свои недостатки ввиду волярного расположения.
Рубец, образующийся на его месте, нарушает осязательную функцию пальца
б — разрезы, предложенные И. Л. Иоффе, для вскрытия сухожильного панариция

Дренирование кисти после вскрытия панариция. Для предупреждения склеивания краев раны Верт предлагал производить овальную вырезку кожи. Овальная вырезка краев кожной раны не только не целесообразна, но и вредна, особенно в тех случаях, если все равно применяется дренирование. Для дренирования рапы применяются: полоски, вырезанные из резиновой перчатки, мягкие кусочки из дренажной трубки «Penrose» или ленточки из дренажной трубки «Wellen».

Цель дренирования — создать хороший отток из раны. Поэтому не следует заполнять рану марлевыми тампонами. Введение дренажа в сухожильное влагалище или в полость сустава также не рекомендуется. Толстые резиновые дренажные трубки вызывают некроз окружающих тканей, так как на пальцах и на ладони между тканями имеются чрезвычайно узкие пространства.

На ладони, на тыле кисти, а также на предплечье следует дренировать наиболее глубоко расположенные абсцессы; это особенно важно при наличии глубокой флегмоны ладони, прорвавшейся в различных направлениях.

а — овальное иссечение краев кожного разреза излишне и вредно
б — панариций в виде запонки на тыле и ладони, возникший при прорыве глубокой флегмоны ладони. Задача хирурга — вскрытие и дренирование глубокой флегмоны (по схеме Хомана)

источник

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умерен­ная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межиальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующих) характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интен­сивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспа­лении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или Л пальца, при срединной флегмоне — II, III и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок пу-образиая флегмона чаще всего раз­виваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V паль­цев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой ин­токсикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиаль­ной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.

Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспа­ления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное ле­чение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, ащибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, внутримы­шечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных слу­чаях местно короткий новоканновый блок с антибиотиками, полуспирто-вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия пермангаиатом, димек-сидом, фураципином и др.), физиолечение.

При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консерва­тивной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развив­шимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панари­ции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является по­казанием к операции.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило грех «О», г е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В це­лях обезболивания при панариции с локализацией очага на дней плюй и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Обер-сту-Лукашевнчу (рис. 23), при тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.

Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отли­чие от существующей практики вскрытия панариция наряду с этим необ­ходимы тщательные некрэктомия и дренирование, обеспечивающие хоро­ший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгу­та на основание пальца и исполь­зовании специального инструмен­тария для этой цели. При отсутст­вии такого инструментария могут использоваться инструменты, ко­торые применяются в глазной практике. Для исполнения опера­ции необходима соответствующая обстановка. Больной должен на­ходиться в горизонтальном поло­жении, что является профилакти­кой возможного коллапса и вслед­ствие )того получения им допол­нительной травмы, рука распола­гается на специальной подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента

Характер операции зависит ог формы и расположения тонного очага.

При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при подногтевом — клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной от­слойке ее гноем, при пароипхии — частично резецируется вместе с гнойны­ми грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пла­стинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном

ГЛАВА \1\ \ПР> РП1ЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

панариции — чвумч Роковыми разрезами вскрывается гнойный очаг (рис. 24) и выполняется некрэктомия, при сухожильном — двумя попереч­ными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дре­нирования на всем его протяжении, при костном- выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном — производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава, при пандактнлпте — чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном абсцессе — иссекается эпидермис, при

межпальцевоп флегмоне — прово­дятся контрлатеральные про­дольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях (рис. 25) с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке, при флегмонах тенора (рис. 26) и гипотенора — выполняются дуго­образные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целе­сообразно рассечь кожу и под­кожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью крово­останавливающего зажима, как это делаегса при иаратите в це­лях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведе­ние I пальца, при флегмоне сре­динного пространства- произво­дятся разрезы по ходу межост-иых промежутков, при У-образ-пой флегмоне — делаются множе­ственные продольные разрезы по

ходу синовиальных влагалищ, на тыльной поверхности оперативное лечение фурункула, карбункула и флег­моны осуществляется согласно правилам, принятым для лечения этих за­болевании.

Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дрени­рование полостей резиновыми полосками пли перфорированными иррига­торами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаважраны антисептиками При гнойных заболеваниях кисти необходимо

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 25. Вскрытие флегмон кисти: а — проекция срединного ладонного пространст­ва; в — разрезы по Излену (/) и Пику (2); в — разрезы по Канавелу

Рис. 26. Вскрытие флегмон возвышения большого пальца: а- разрезы на ладонной поверхности по Излену (/) и Канавелу (7); 6-тыльный» разрез

ГПАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

применять п Другие компоненты комплексного лечения, принятого для ле­чения гнойных процессов (иммобилизация, антибиошкотерапия, физиоле­чение и др.).

8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЩ1Я СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК И КОСТЕЙ

Среди хирургических заболеваний синовиальных оболочек ключевые позиции занимают бурсит и артрит, а серозных оболочек — плеврит и пери­тонит. Для синовиальных и серозных оболочек характерно экссудатнвное воспаление. В зависимости от характера экссудат может быть серозным и гнойным. Гнойное воспаление синовиальных и серозных полостей часто на­зывается эмпиемой. Эмпиема — это скопление гноя в естественной полости.

Бурсит — это воспаление синовиальной сумки. Чаще вызвается кокко­вой флорой. Контаминация синовиальной сумки обычно наступает в ре­зультате открытых и закрытых травм, реже лпмфо- или гематогенно (рис. 27). Наиболее часто в клиничес­кой практике наблюдаются препател-лярный, локтевой (рис. 28) и плечевой бурситы.

Острый серозный бурсит клиниче­ски проявляется появлением умерен­ных болей и припухлости в области бурсы, некоторым ограничением по­движности в суставе, где располагает­ся бурса. Кожа при серозном бурсите не воспалена и не спаяна с бурсой. Оп­ределяется положительный симптом флюктуации. В случае гнойного бур­сита отмечается интоксикация орга­низма с высокой температурой, лейко­цитозом и другими проявлениями. Больной жалуется на интенсивные распирающие боли, ограничение дви-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

жений в суставе, пальпация резко бо­лезненна, кожа над бурсой гиперемп-рована, инфильтрирована вследствие перехода воспаления на окружающие ткани.

Лечение серозного бурсита заклю­чается в иммобилизации конечности, назначении антисептиков и антибио­тиков, месгно применяются компрес­сы с антисептиками, физиолечение. При отсутствии эффекта в течение 3-5 дней выполняется пункция бурсы с удалением экссудата, введением анти­биотиков и гидрокортизона с наложе­нием давящей повязки. Для купирова­ния воспаления иногда необходимо от 3 до 5 пункций с интервалом 1-2 дня между ними.

При гнойном бурсите, а также хроническом рецидивирующем сероз­ном бурсите показано оперативное ле­чение — в первом случае вскрытие

бурсита (рис. 29), енновэкгомия и открытое ведение раны, во втором -бур-сэктомия (рис. 30) с наложением первичного шва.

ГЛАВ \ \1\ . ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

\pmpum -это воспаление сустава

Воспаления суставов Moiyi быть обуслов ieiibi асептическими причи­нами, в частности гравмой (>шпбом, закрытым переломом костей с вовле­чением суставов и др.), микробным и друшми факторами.

В ответ на травму, инфекцию или другой какой-либо фактор в первую очередь реашрует синовиальная оболочка образованием выпота. Инфек­ция в сустав может проникнуть прямым путем (открытая травма, огнест­рельное ранение), гематогенно и лнмфогенио. По лимфатическим путям инфекция может распространяться из соседних с суставом области, исхо­дя либо из пораженных костей (метафизарный остеомиелит и др.), либо из соседних с суством абсцессов и ф югмон.

В ряде случаев синовиальная оболочка суставов является местом мета-стазирования гемато1енной инфекции. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки и стрептококки, однако могут встречаться тифоз­ные и паратифозные возбудители, гоно-, менингококки и др.

Главным местом, где разыгрывается воспаление в суставе, является си­новиальная оболочка. Лишенный сосудов суставной хрящ подвергается воспалению вследствие непосредственного внедрения бактерий. Следует отметить, что синовиальная жидкость сустава не обладает антибактериаль­ной активностью, а наоборот, служит хорошей питательной средой для ми­кробов из-за чего суставы практически беззащитны, даже по отношению к маловпр>лентной инфекции В зависпмосш oi глубины поражения тканей различают сипоеи ит -воспалена только синовиа тьная оболочка, артрит —в процесс дополнительно вовлечена фиброзная капсула сустава, панарт-рит — поражены все ткани сустава, остеоартрит — в процесс вовлечены кости, образующие сустав, артрит с периартикулярной флегмоной, когда также поражена околосуставная клетчшка и другие ткани

По клиническому течению выделяют острый и хронический артрит

Клинически осфый серозный сиповиит проявляется болью, повыше­нием температуры, значительным увеличением сустава в объеме.

Гиперемия кожи и повышение температуры отмечаются, ко!да воспа­ление выходит за пределы синовиальной оболочки. При осмотре легко ус­тановив, что увеличение объема сустава вызвано за счет скопления жид­кости. Контуры сустава сглажены, определяется флюктуация, для коленно­го сустава характерен симптом баллотированыч надколенника. Движения в суставе умеренно ограничены и болезненны. При диагностической пунк-

ГЛАВА XIV. XI1РУ1ТНЧЕПСЛЯ ППФПКЦИЧ

дни получают желтоватую, слегка мутную жидкость с примесью лейкоци­тов и фибрина.

Острый гнойный артрит, или эмпиема сустава, протекает с выряжен­ным инфекционным токсикозом, беспокоят сильные боли н суставе ряспм рающего характера, резко ограничены движения и суставе из-за болей, су­став увеличен в объеме, пальпация, активные и пассивные движения резко болезненны, кожа гииеремпрована с инфильтрацией подкожной клетчатки В случае развития парааршкулярпой флегмоны появляются очаги размяг­чения, определяется флюктуация. При рентгенологическом исследовании выявляются расширение суставной щели, нередко отслойка хрящей, а при остеоартрозе — деструкция костей, образующих сустав (рис. 31).

Острый серозный сшюаиит подлежит консервативному лечению, ко­торое напоминает лечение бурсита: обеспечивают покой и иммобилизацию пораженной конечности, назначают антибиотики и антисептики, непарно тические анальгетики и др.), физиопроцедуры (электрофорез, парафин, озокерит, УВЧ и др.).

При выраженном спиовиите и от­сутствии эффекта от проводимою ле­чения прибегают к пункции сустава (рис. 32), эвакуации экссудата, введе­нию антисептиков и антибиотиков в сочетании с кортпкостероидамн. Пункции производят 1-2 раза в неде­лю. Определенное значение имеет Эластическое бинтование сустава в целях уменьшения экссудации.

В большинстве случаев серозный синовнит не дает осложнений. Одна­ко п ряде случаев на синовиальной оболочке могут появиться ворсинча­тые образования, поддерживающие воспаление с переходом в хроничес­кий синовиит. Постоянное перерастя­жение суставной капсулы н связочпо-ю аппарата синовиальной жидкос­тью ведет к образованию «разболтан­ного сустава» и подвывихам. Вына-

Денне фибрина из экссудата приводит слс прорыв* капсулы

ГЛАВ V \I\ . \ИР> РП1ЧГСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 32. Пункция суставов: а -тазобе­дренного; и — коленного; в — голено­стопного; г — плечевого; д — локтевого

1 ЛАВАXIV. ХИ1’У1Т11ЧС

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9450 — | 7489 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Гнойник – полость, заполненная гноем, образованная при воспалительном расплавлении тканей. Чаще всего образуется в подкожной клетчатке и поверхностных мягких тканях. Данный процесс может возникать как самостоятельно, так и быть последствием заболевания. Такое развитие событий происходит из-за попадания гноеродных микробов через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки или других локализаций гнойников. Воспаленный участок ограничивается капсулой, в рамках защитной функции организма.

Чаще всего возбудителем является смешанная флора со стрептококками, стафилококками и другими палочками. Иногда процесс сопровождается быстрым нарастанием количества гноя, что, в свою очередь, приводит к разрыву капсулы и выходу содержимого наружу или расплавлению нижележащих слоев тканей. Поэтому вскрытие гнойников обязательно. Главное медицинское правило в этом случае: где гной — там разрез.

Известно несколько способов вскрытия гнойников, располагающихся в поверхностных слоях. Перед началом хирургического вмешательства поверхностные мягкие ткани обкладываются марлевыми салфетками. Это выполняется во избежание заражения здоровых тканей. При открытом способе производится широкое раскрытие и дренирование полости. При проведении закрытого метода делается маленький разрез, а затем проводится тщательный кюретаж (выскабливание) внутренних стенок. На следующем этапе очищенная и просанированная полость дренируется двухпросветной трубкой и тщательно промывается.

Существует еще один метод — пункционный. Такой способ используется с повторной аспирацией, то есть создается пониженное давление, благодаря чему возникает эффект засасывания. Такое действие производится при помощи иглы – шприца. Полость обязательно промывается антисептиками, вводятся антибиотики. В первую очередь гнойник пунктируется, а затем рассекается по игле. При недостаточной очистке гнойника через основной разрез производится дополнительный.

Дренирование — это удаление нежелательных и патологических жидкостей, а также гноя с помощью катетеров, дренажных трубок, пластин, марлевых салфеток и турунд. Такая процедура используется с давних времен, еще со времен Галена и Гиппократа. Этот способ позволяет лучше очистить внутренние и открытые полости, что, в свою очередь, сокращает сроки заживления раны и предотвращает осложнения и рецидивы образования гнойных очагов.

Санация (лат. sanatio — лечение) — это система мероприятий, направленных на уничтожение и очищение гнойника от болезнетворных агентов, в данном случае — гноеродных бактерий. Эта процедура проводится путем ревизии, удаления и промывания полости антибактериальными препаратами. Вся суть процедуры направлена на устранение осложнений и рецидивов, а также на скорейшее восстановление тканей в месте повреждения.

Все лечение гнойников производится под наркозом путем вскрытия, санации и дренирования полости гнойника. Процедура проводится только квалифицированным специалистом в условиях медицинского учреждения.

Вы можете записаться на процедуру «Вскрытие, санация, дренирование гнойников» прямо сейчас:

Расписание взрослого отделения

Закажите обратный звонок

От м. «Университет» Сокольнической линии посетители доедут до Медицинского центра «Неболит» на автобусе №119, троллейбусе №4 или маршрутках №329м, №400м, №434м, следуя до остановки «Ленинский проспект, 68», далее перейти на другую сторону проспекта и двигаться по дублеру против хода транспорта до перекрестка с Молодежной улицей.

Также недалеко от организации расположена станция метро «Академическая» Калужско-Рижской линии, от которой добраться до нее можно, проехав 4 остановки на автобусе №119 либо маршрутных такси №329м, №434м, выйти на остановке «Молодежная улица».

Из центральной части Москвы на машине ехать сюда удобнее всего по Ленинскому проспекту, медцентр расположен недалеко от перекрестка Ленинского и Университетского проспектов, непосредственно на пересечении дублера Ленинского проспекта и улицы Молодежной.

источник

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца.

Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клаппом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи оставляют лишь на несколько дней, так как их длительное пребывание приводит к образованию грубых рубцов. В дальнейшем на фоне Рубцовых изменений тканей ликвидируется острый воспалительный процесс, но надолго нарушается функция пальца.

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, в последующем не нарушает тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

При паронихии в зависимости от локализации гнойного фокуса применяют клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, то одновременно со вскрытием паронихии необходимо резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя. Удаление ногтевой пластинки оставляет ногтевое ложе незащищенным, поэтому болезненность при постоянном травмировании надолго ограничивает трудоспособность больных.

При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки.

Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки ее удаляют, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как бывает при нагноении подногтевой гематомы, ноготь не удаляют, а трепанируют ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля под острым углом постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, но ложе не выскабливают из-за опасности повреждения ногтевой фаланги.

При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением к средней линии пальца удаляют сначала одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания раствором антисептиков накладывают повязку с антисептической мазью на водорастворимой основе.

При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию некроза. Сдавление воспалительным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омертвение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произведенной, но технически неправильно выполненной операции может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких условиях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается мацерации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излившегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить сухожильный панариций, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влагалища. Напряженное, флюктурирующее сухожильное влагалище указывает на острый тендовагинит, уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50 °С, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопротивление, и, осторожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влагалище, которое тоже создает умеренное сопротивление. Появление экссудата, капли гноя свидетельствуют о гнойном тендовагините. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает диагноза.

При вскрытии влагалища выделяется немного гноя, но ликвидируется напряжение тканей, т.е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия, необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как проксимальный конец сухожилия, сократившийся после его пересечения, может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, которые различаются видом рассечения тканей, протяженностью и локализацией.

Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах ладони. Л.Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.

Разрезы по средней линии пальца на всем его протяжении способствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом происходит быстрая гибель обнаженных сухожилий. Только при значительных поражениях сухожилия, когда его функциональная непригодность очевидна, т.е. при некрозе, можно применять срединные разрезы пальца. Следует помнить, что при гнойных тендовагинитах прерывистые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфаланговых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов. В этом заключается существенный недостаток метода.

При любом методе (A. Kanavel, М. Iselin, В.Ф. Войно-Ясенецкий) после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза.

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

Дистальный конец лучевой синовиальной сумки вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной.

Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору к локтевой стороне проводят корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают ее по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечность иммобилизуют съемной гипсовой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряженную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутреннебоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При гнойных затеках в пространство Пирогова его вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружно-боковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез продолжают на предплечье.

Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.

При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два параллельных боковых разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промывания сустава антисептическими растворами его дренируют. В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной ткани ее экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава наряду с регулярными перевязками применяют лечебную гимнастику и различные физиотерапевтические процедуры.

При костном панариции ногтевой фаланги делают такие же разрезы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.

При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесообразно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространяется на оставшуюся часть кости. Кусачками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в пределах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавшегося дефекта в дальнейшем возможна регенерация кости.

Вмешательство на кости пальца во всех случаях заканчивают наложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспалительного процесса и появления грануляционной ткани.

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец — в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти, однако экзартикуляцию II — V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды на их минимальную функциональную пригодность. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита.

При операции необходимо раскрыть и дренировать все карманы и затеки. Энергичный некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последующим гранулированием и эпителизацией. В период появления зрелой грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтическое лечение. Комплекс таких мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвижность сморщенный рубцами палец можно удалить и позже, если он будет служить помехой.

Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхность кисти, необходимо дренирующими разрезами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клетчаточные пространства кисти.

источник