Абсцессы и флегмоны шеи
В области шеи различают несколько клетчаточных пространств, которые заключены в фасциальные влагалища. Патогенез и клинику флегмон этой области целесообразно рассматривать в соответствии с пятью фасциями, которые приводит в своих работах В. Н. Шевкуненко.
В подкожный жировой слой шеи инфекция, как правило, проникает со стороны кожи при травматических ее повреждениях, фурункулах, карбункулах. Одонтогенный путь в генезе поверхностных гнойных процессов в этой области имеет меньшее значение.
Для клинического течения поверхностных гнойных процессов характерны удовлетворительное общее состояние больного при значительно выраженных воспалительных симптомах: отек, инфильтрация, значительная распространенность, быстрое вовлечение в процесс кожных покровов. Поверхностная фасция шеи не прикреплена к подлежащим костным образованиям, поэтому флегмона, распространяющаяся как над поверхностной фасцией, так и под ней, имеет «подушкообразный» тип, без выраженных границ, беспрепятственно распространяется ниже проекции подъязычной кости и ключицы, переходит на переднюю поверхность грудной клетки, не проникает в переднее средостение.
Хирургическое вскрытие флегмоны подкожных клетчаточных пространств шеи производят по ходу шейных складок, ориентируясь нижней границей гнойника, дренируют резиновыми трубками. При относительно легком течении подкожных гнойных процессов все же возможны осложнения. В практике хирурга-стоматолога встречается обширный некроз кожи над распространившимся гнойником.
Это объясняется следующими причинами: неблагоприятные условия кровоснабжения покровных тканей при их отслойке от материнской почвы, сосудистый стаз в связи с интоксикацией и наличие в микробном симбиозе штамма стафилококка, обладающего дермонекротическими свойствами.
Больной К. Поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны нижнего отдела дна полости рта с распространением по ходу подкожной жировой клетчатки на всю переднюю поверхность шеи. В день поступления флегмона широко вскрыта по шейной складке на уровне нижней границы гнойника. Получено большое количество гноя, состояние больного улучшилось. Несмотря на полноценность Дренирования, воспаление приняло характер вялого ползущего процесса, который продолжал распространяться ниже разреза. Затеки гнойного экссудата были вскрыты еще дважды. С целью стимулирования собственных защитных сил производились повторные переливания крови, плазмозаменителей, назначены витамины группы В, С, Метацил, десенсибилизирующие средства. Распространение процесса Удалось остановить, однако произошел некроз кожи на значительной площади верхней трети грудной клетки. В области образования обширной раневой поверхности произведена свободная пересадка тонких кожных аутотрансплантатов, значительная часть которых прижилась, что улучшило условия для эпителизации раны. При бактериологическом исследовании обнаружен патогенный стафилококк, обладающий всеми основными агрессивными свойствами: гемолизом, гемокоагуляцией, дермонекрозом. Выздоровление.
Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) по ходу расщепляется и образует несколько фасциальных влагалищ для мышц (трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных) и подчелюстных слюнных желез. Фасция прикрепляется к краю нижней челюсти, подъязычной кости, ключице и грудине.
Эти прикрепления ограничивают распространение гнойников. Особое значение в этом принадлежит подъязычной кости.
Отмеченные особенности клинического течения гнойников дают основание согласиться с мнением анатомов и особенно клиницистов, которые относят клетчаточные пространства, располагающиеся выше подъязычной кости, ко дну полости рта, а ниже — к шейной области. При прорыве гноя через барьер фасциального узла подъязычной кости в процесс включаются клетчаточные пространства шеи. Чаще всего гнойный экссудат распространяется по щелевидным промежуткам, располагающимся вдоль передневнутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по ходу сосудисто-нервного пучка; один из них является продолжением переднего отдела окологлоточного пространства, второй — заднего отдела.
По указанным щелевидным клетчаточным пространствам гнойный затек беспрепятственно доходит до ключиц и рукоятки грудины, где задерживается на короткий срок, и по ходу сосудисто-нервного пучка распространяется в переднее средостение (рис.9).
Гнойные затеки по ходу клетчаточных щелей шеи зачастую клинически протекают с малыми симптомами: состояние больного удовлетворительное, боли в области шеи незначительные, дыхание и глотание в большинстве случаев не нарушены. Бессимптомность распространения гнойника по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи объясняется не только отсутствием фасциальных преград, но и отсутствием мышц, которые могли бы реагировать на воспаление, так как грудино-ключично-сосцевидная мышца в связи с наличием плотной фасции в процесс не вовлекается. Лишь при очень тщательной пальпации можно уловить незначительные инфильтрацию, отек и боль под передним краем мышцы, а также неприятные ощущения при повороте головы в противоположную сторону.
Разрезы при хирургическом вскрытии гнойных затеков по клетчаточным пространствам шеи производят в зависимости от уровня их нижней границы. Так, если после наружного вскрытия флегмоны окологлоточного пространства гнойник спустился вниз на 3—4 см, то к имеющемуся горизонтальному разрезу достаточно добавить небольшой вертикальный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, закончив его несколько ниже уровня гнойника.
При ареактивном течении воспалительного процесса распространение гнойника сопровождается некрозом клетчатки, особенно после перенесенных снижающих реактивность заболеваний, а также при наличии анаэробной микрофлоры.
Для более надежного дренирования гнойника образовавшийся кожно-клетчаточный лоскут до стабилизации воспаления на несколько дней можно отвернуть книзу и угол его фиксировать в таком положении швом к коже шеи (рис.10).
При гнойном затеке в надключичном и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с имеющимся горизонтальным разрезом в подчелюстной области необходимо сделать второй широкий горизонтальный разрез в надключичной области.
В единичных случаях, при гнилостно-некротической флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, оба горизонтальных разреза целесообразно соединить вертикальным и полностью открыть клетчаточное ложе. Это дает возможность 2—3 раза 8 сутки орошать полость гнойника антисептиками, проклитическими ферментами, антибиотиками и производить ультрафиолетовое облучение обширной гнойно-некротической раны. В ране оставляют рыхлый марлевый тампон, смоченный раствором антибиотиков и протеолитических ферментов.
Указанный широкий разрез позволяет произвести ревизию нижнего отдела гнойника, уходящего под рукоятку грудины, а также вскрыть и дренировать гнойник, достигший верхнего отдела средостения.
Больной К. поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны окологлоточного пространства справа, распространившейся на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и надключичной ямки; подозрение на медиастинит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки медиастинит не обнаружен. Разрезом в подчелюстной области вскрыта флегмона окологлоточного пространства; разрезом в надгрудинной и надключичной областях вскрыта флегмона клетчаточных пространств нижней трети шеи. При ревизии полости отмечено, что гнойник распространяется сюда по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, клетчатка в состоянии некроза, грязно-серого цвета. Для профилактики аррозионного кровотечения вертикальным разрезом вскрыто ложе, сосудисто-нервного пучка шеи, произведено длительное орошение всей обширной раневой поверхности 1% раствором перекиси водорода. После тщательной обработки раны произведена ревизия надгрудинного участка полости гнойника, где обнаружено его продолжение по ходу сосудов под грудину в сторону переднего средостения. В процессе расширения раны под рукояткой грудины и под ключицей отмечен затек. При кашлевом толчке гнойный экссудат из глубины с силой выбрасывался в рану. Гнойный затек обработан, опорожнен. В рану рыхло введен тампон, смоченный раствором пенициллина (2 000 000 ЕД в 20 мл изотонического Раствора натрия хлорида), перевязки 3 раза в сутки. Ножной конец кровати приподнят. Состояние больного стало медленно улучшаться, выбрасывание гноя при кашле прекратилось через 12 сут. На 24-е сутки наложены вторичные направляющие швы. Выздоровление. Выписан на 34-е сутки.
Операцию вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи производят под общим обезболиванием с послойным рассечением тканей, Разведением краев раны крючками и гемостазом в течение всей операции. Это имеет значение как для предупреждения случайного повреждения сосудов и нервов, так и для осуществления постоянного контроля за окружающими клетчаточными пространствами с точки зрения тщательного осмотра и выявления дополнительных затеков гноя.
В связи с распространенностью гнойного процесса, сопровождающейся выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, отеком корня языка и надгортаника, в ряде случаев приходится прибегать к наложению трахеостомы и для осуществления наркоза, и для предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Особые трудности возникают при лечении флегмоны шеи у тучных людей с короткой шеей (гиперстеников) клетчаточные пространства у них широкие, клетчатка рыхлая, что способствует быстрому распространению гнойника в средостение; гнойники располагаются на большой глубине, а это в свою очередь затрудняет их дренирование и делает необходимым производить особенно широкие разрезы и добиваться зияния раны.
Отек шеи, особенно у гиперстеников, в первые 2 сут после операции может нарастать, т. е. увеличивается опасность возникновения асфиксии. Кроме того, если применена трахеостомическая трубка недостаточной длины и слабо фиксирована марлевой полоской вокруг шеи, то за счет нарастающего отека трубка может выскользнуть из трахеостомы. При распространении гнойника до ключицы и надгрудинной ямки трахеостомическая трубка одновременно может служить проводником для распространения гноя вдоль трахеи в переднее средостение. Это заставляет предусматривать полноценное дренирование гнойной полости, располагающейся в непосредственной близости от трубки. Эти больные нуждаются в особенно тщательном уходе, частых перевязках с обработкой трубки, санацией трахеи.
Ангина Людвига (гнойно-гангренозная флегмона дна полости рта). Инфекция при ангине Людвига в верхний отдел дна полости рта проникает из периапикальных очагов нижних моляров. Воспалительный процесс развивается атипично: очень плотный инфильтрат, выраженная интоксикация, распространение инфильтрата происходит почти независимо от топографоанатомических особенностей строения фасциальных футляров. Это объясняется тем что инфильтрируется не только клетчатка, но сразу же в процесс вовлекаются окружающие фасциальные листки и мышцы, без тенденции к образованию гнойника. Кроме того, для патологической картины ангины Людвига характерен некроз вовлеченных в процесс тканей, особенно мышц, которые уже в самом начале заболевания приобретают вареный вид.
Вследствие массивного всасывания токсинов развивается лейкопения, кожные покровы бледные, отмечаются интенсивные головные боли, липкий пот, может быть затемнено сознание.
При ангине Людвига нет гноеобразования, поэтому не наблюдается затеков в соседние клетчаточиые пространства. Плотный солитарный конгломерат быстро, в течение 2—3 сут, захватывает всю толщу дна полости рта и корень языка. Это сопровождается нарушением речи, глотания и дыхания. Рот открыт, слизистая оболочка языка сухая, изо рта вытекает густая тягучая слюна с неприятным запахом. В развившейся фазе болезни в подъязычной области иногда появляются очаги размягчения и пузыри, которые самопроизвольно прорываются, из них вытекает грязно-серого цвета жидкость с гнилостным запахом.
Изменяется цвет кожи подподбородочной области, появляются багровые пятна с синюшным оттенком. Указанные особенности в клиническом течении ангины Людвига обусловлены анаэробной флорой, чаще всего фузоспириллярным симбиозом, а иногда анаэробами газовой гангрены.
Лечение ангины Людвига сложное. Наряду с комплексом мероприятий интенсивной консервативной терапии, несмотря на отсутствие гнойников, хирургическое лечение является обязательным и неотложным. Цель операции — широкое рассечение инфильтрата для уменьшения напряжения и создании условий для оксигенации тканей. Разрез производят по краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см, от одного угла до другого с пересечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При таком разрезе образуется большой языкообразный лоскут тканей дна полости рта с основанием у подъязычной кости, который за счет ретракции тканей отходит от края нижней челюсти, при этом образуется полноценное дренирование верхнего и нижнего отделов дна полости рта. При тяжелом клиническом течении флегмоны, особенно с вовлечением в процесс корня языка, дополнительно приходится прибегать к разрезу по средней линии подподбородочной области.
При рассечении инфильтрата выделяется жидкость грязно-серого цвета. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поверхности 1 % раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30—40 капель в минуту. Непременным условием этого метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд.
Если, по данным литературы прежних лет, летальность при ангине Людвига достигала высоких цифр, то в настоящее время благодаря сочетанию описанного хирургического метода с интенсивной консервативной терапией процент летальности снижен почти до уровня летальности при обычных флегмонах.
Послеинъекционные абсцессы и флегмоны. Послеинъекционные флегмоны возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при проводниковых анестезиях: нарушение стерильности обезболивающих растворов, которое может быть допущено во время стерилизации или во время наполнения шприца; нарушение процесса стерилизации шприцев и инъекционных игл; небрежное подведение иглы к месту прокола слизистой оболочки, когда допускается касание острием иглы зуба или языка.
Нестерильный материал подводится к месту создания депо анестетика, чаще всего это бывает в крыловидно-челюстном пространстве, реже — в области бугра верхней челюсти.
Характер клинического течения послеинъекционной флегмоны определяется двумя основными моментами: во-первых, видом анестезии, т. е. анатомической областью, куда подведен инфекционный агент; во-вторых, состоянием реактивности макроогранизма и характером флоры.
В отношении анатомической характеристики после-инъекционных флегмон обычно затруднений не бывает: после мандибулярной и торусальной анестезии возникает гнойный процесс в крыловидно-челюстном пространстве, после туберальной анестезии — в крылонебной и подвисочной ямках. Исходя из этого, и топическая симптоматика не отличается от таковой при одонтогенных гнойниках соответствующей локализации, описанных в соответствующих разделах.
Симптоматика, связанная с патогенезом процесса, своеобразна: в течение более или менее длительного времени (от 3—5 дней до 2—3 нед) отмечается латентный период, что обусловлено сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактными окружающими тканями, обладающими нормальной сопротивляемостью.
Единственными симптомами начинающегося латентно протекающего воспаления являются чувство дискомфорта в этой области и «беспричинная» воспалительная контрактура.
Латентный период процесса заканчивается, как правило, под воздействием на организм какого-либо параллергена, например простудного фактора, обострения сопутствующего заболевания и др., в связи с чем снижается сопротивляемость организма и развивается обострение по типу одонтогенной флегмоны или абсцесса.
Обострение воспалительной реакции с разрешением в нагноение может произойти и в связи с извращением иммунологического фона организма.
Лечение послеинъекционных воспалительных процессов в латентном периоде консервативное, направлено на обратное развитие воспаления по приведенной выше схеме. Иногда даже длительное консервативное лечение не меняет вялого характера процесса. В таких случаях назначают провоцирующие процедуры: термическую дозу УВЧ, парафинотерапию, аутогемотерапию, новокаиновые блокады и т. д. В некоторых случаях на такие «провокации» организм реагирует повышением реактивности и сопротивляемости; этого оказывается достаточно для выздоровления.
Если же воспалительный процесс переходит в нагноение, то применяют хирургические методы лечения, ничем не отличающиеся от операций при одонтогенных абсцессах и флегмонах.
Острый лимфаденит, аденофлегмона. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи развивается в результате распространения микрофлоры, чаще лимфогенным путем, в регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления различной локализации.
Вначале развивается катаральный лимфаденит, который при неблагоприятных условиях, т. е. при недостаточно выраженной сопротивляемости организма, может перейти в гнойную фазу с некрозом ткани лимфатического узла. В этот период собственная оболочка лимфатического узла предотвращает распространение гнойного экссудата и заболевание протекает по типу абсцесса. При прогрессировании воспаления оболочка узла расплавляется и в процесс вовлекается окружающая клетчатка, воспаление принимает характер периаденита, а затем флегмоны, называемой аденофлегмоной.
В дифференцировании аденофлегмоны от первичной одонтогенной флегмоны важное значение имеет анамнез. Клиническое течение аденофлегмоны отличается меньшей тяжестью, так как внутрикостного очага воспаления при этом практически нет. Важным дифференциальным признаком аденофлегмоны является ее локализация, типичная для мест скопления регионарных лимфатических узлов, особенно таких, как подподбородочная и подчелюстная группа. Гной в начале развития аденофлегмоны не имеет контакта с жевательными мышцами, чем объясняется длительное отсутствие воспалительной контрактуры.
Значительно меньше выражены воспалительные изменения со стороны крови (СОЭ, лейкоцитоз).
Лечение лимфаденитов в фазе серозного воспаления консервативное: определяют и санируют первичный очаг. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие средства, салицилаты, сухое тепло (соллюкс) или УФ-облучение рефлексогенной зоны. При затяжном ареактивном лечении полезно назначить стимулирующее лечение: аутогемотерапию, пентоксил (метацил), токи УВЧ, повязку с желтой ртутной мазью по Бердыгану, новокаиновую блокаду по типу проводниковой анестезии и т. д.
В стадии нагноения лечение хирургическое. Гнойник вскрывают по тем же принципам, что и одонтогенные флегмоны, руководствуясь топографоанатомическими особенностями строения данной области. Послеоперационное течение нетяжелое, процесс быстро купируется, через 3—4 дня полость очищается и края раны слипаются.
источник
Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскрытия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.
Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают трахеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.
Рис. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)
Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в поднижнечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.
Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).
Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.
При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.
При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.
Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространства. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.
Рис. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы
При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.
При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.
источник
МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И НА ШЕЕ
Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах, исходящих от зубов верхней челюсти (при субпериостальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки, абсцессах и флегмонах подглазничной области, челюстного бугра), ограничивается в большинстве случаев внутри-ротовым разрезом по переходной складке до кости в пределах 3—4—5 зубов. Если гной при достаточно широком разрезе до кости не обнаруживается, следует тупым путем проникнуть выше — к дну клыковой (собачьей) ямки или в пространство между пучками квадратной мышцы. Если такое вмешательство при прогрессировании процесса оказывается недостаточным, приходится применять экстраоральный разрез. При этом, руководствуясь пальпацией, вскрывают гнойники обычно горизонтальным кожным разрезом на лице в месте наибольшего скопления гноя, конечно, с учетом расположения сосудов и нервов в этой области, g последующим дренированием раны (рис. 20).
Флегмоны скуловой области вскрываются чаще всего горизонтальным кожным разрезом у нижнего края скуловой кости или дуги в месте наиболее выраженной флюктуации.
Что же касается вопроса о вскрытии абсцессов и флегмон щечной области, то внутриротовые разрезы при этом достигают своей цели (эвакуации гноя) лишь тогда, когда гнойный очаг расположен между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей. В противном случае приходится оперировать через кожные покровы в месте флюктуации или в области наиболее выраженного участка болезненного инфильтрата, однако помня, что при всяких операциях на лице следует учесть анатомические особенности этой области. При расположении флегмоны в нижнем отделе щечной области вскрытие ее можно делать через разрез в подчелюстной области.
При оперативных вмешательствах по поводу флегмон височной области всегда следует ориентироваться по данным топографической анатомии этой области и определить, где локализуется процесс — поверхностно (между кожей и апоневрозом) или между апоневрозом и мышцей, или же между мышцей и костью. При разлитых флегмонах в процесс вовлекаются все участки этой области. Во многих случаях при флегмонах высочной области хорошие результаты дает разрез позади края processus frontosp-henoidalis в области переднего края височной мышцы, под которой расположен верхний конец жирового комка Биша. В некоторых случаях эффективен разрез по linea temporalis на границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза. Бывают случаи, когда приходится в этой области делать несколько разрезов (рис. 21).
При тех или иных линиях разреза всегда следует щадить ветви височной артерии. При глубоких же гнойниках лучше вскрывать очаг вертикально или же разрезом, соответствующим веерообразному ходу волокон височной мышцы, а затем тупым путем проникать до чешуи этой кости с дальнейшим дренированием раны.
Периорбитальные и орбитальные флегмоны удобнее вскрывать слегка дугообразным разрезом длиной до 2—2,5 см в области нижненаружного края глазницы или же в том месте, где больше всего выражен инфильтрат. Отступя книзу от края на 1—1,5 см, чтобы операционный рубец впоследствии не вывернул веки и не ограничивал смыкания их, рассекают кожу, подкожную основу, фасцию; тупым путем проникают в орбитальную клетчатку за нижнебоковую поверхность глазного яблока, после чего рану промывают и дренируют.
При ретробульбарных флегмонах, если другие методы операции безуспешны, приходится создать условия хорошего оттока гноя через перфорационное отверстие в области дна глазницы. Для этой цели вскрывают верхнечелюстную полость и через нее удаляют участок тонкой костной пластинки в области заднего края дна глазницы, рассекают надкостницу, после чего гной вытекает из глазницы в верх нечелюстную полость. Последнюю тампонируют йодоформной марлей.
Надо сказать, что этот метод имеет недостатки. Дело в том, что у некоторых больных, оперированных по такому методу, в последующем оставались свищи, требовавшие пластических операций. Нам кажется, что удобнее и лучше в таких случаях создавать во время операции соустье с носовой полостью в нижнем носовом ходе и выводить тампон через нос.
Оперативные вмешательства при флегмонах подвисочной и крылонёбной ямок сводятся к тому, что производятся разрезы до кости по переходной складке в области двух последних моляров верхней челюсти, а у детей — в области первого большого коренного зуба, ориентируясь на скуло-альвеолярный гребень. Затем тупо проникают глубоко вдоль челюстного бугра, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке. Во многих случаях при этом создаются условия для оттока гноя В противном случае приходится оперировать экстраорально; так, при ограниченной локализации флегмоны в подвисочной области разрез делают вдоль нижнего края скуловой дуги, а при распространении его из подвисочной и крылонёбной ямок в соседние области — крыловидно-челюстную, щечную, массетериальную — необходимо производить вскрытие такой разлитой флегмоны через подчелюстной и поза-дичелюстной разрезы, не забыв при этом использовать и подскуловой разрез.
Оперативные вмешательства по поводу флегмон поднижнечелюстного треугольника производятся значительно чаще, чем по поводу других околочелюстных флегмон. Кожный разрез при этих флегмонах производят параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от последнего книзу на 1,5—2 см. Такой разрез удобен, так как, сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления раны оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва. Он имеет также преимущество и в том отношении, что по мере надобности его можно продлить в ту или иную сторону, хорошо обследовать рану и, если флегмона распространяется на дно полости рта, то путем пересечения в глубине раны по шву челюстно-подъязычной мышцы можно создать доступ к дну полости рта. Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4— 7 см После послойного рассечения кожи, подкожной основы, под кожной мышцы и фасции следует тупо пальцем (лучше работать в перчатках) или специальным инструментом (рис. 22) тщательно ревизовать рану спереди и сзади области подчелюстной слюнной железы.
Следует отметить, что при тяжелых флегмонах в результате наличия инфильтрата, захватывающего значительный участок тканей, резко изменяется конфигурация этой области. При этом нижний край нижней челюсти пальпировать не удается, кожа спаяна с подлежащими тканями, а ткани в глубине раны (клетчатка, фасция, мышцы, сосуды и нервы) спаиваются в сплошную массу и их трудно различить.
При больших инфильтратах ориентиром для выбора направления разреза обычно является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с верхним краем щитовидного хряща.
Какова должна быть длина разреза при таких больших флегмонах? Об этом справедливо писали в свое время некоторые авторы, имея в виду, конечно, разрезы инфицированных очагов вообще: «Разрез должен быть таким большим, сколько необходимо, и таким малым, насколько возможно». При вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника никогда не следует забывать о возможности ранения сосудов — наружной челюстной артерии и передней лицевой вены, находящихся на пути этого разреза, если воспалительный инфильтрат помешал прощупать нижний край нижней челюсти (в области места перегиба лицевой артерии) и не удалось правильно наметить линию разреза. Остановить возникшее кровотечение при их ранении в инфильтрированных тканях не всегда легко.
Если при флегмонах подчелюстного треугольника процесс распространяется в сторону подподбородочной области, разрез, произведенный для вскрытия флегмоны поднижнечелюстного треугольника, удлиняют кпереди, захватывая и соответствующую половину подподбородочной области, либо делают типичный здесь разрез в качестве контрапертуры.
При флегмонах же, заполняющих только подподбородочную область, разрез удобно произвести вертикальный, по средней линии этой области; при этом рассекается кожа, подкожная основа, поверхностная фасция. Тупо ревизуется клетчатка в пределах между передними брюшками двубрюшных мышц. После этого рана дренируется. При таком разрезе обычно нет большого кровотечения, так как в этой области нет крупных сосудов.
При вскрытии абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и области жевательной мышцы производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, начиная позади края ветви на 1,5—2 см выше угла и, опускаясь вниз вокруг угла, продолжают его параллельно нижнему краю и ниже его. Длина разреза .5—6 см. Послойно рассекая кожу, подкожную основу и фасцию, отсекают затем жевательную мышцу в месте ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают мышцу от кости тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда приходится прибегать к вертикальному расслоению мышечных волокон через этот разрез до обнаружения гнойника. Как и другие авторы, мы не можем согласиться с рекомендацией В. Ф. Войно-Ясенецкого вскрывать такие флегмоны наружным разрезом с «полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта». Такой разрез может приводить к стойким рубцовым изменениям в жевательной мышце и контрактуре нижней челюсти, кроме того, он неприемлем по косметическим соображениям.
Подобным разрезом, как при вскрытии флегмон жевательной области, мы пользуемся и при вскрытии флегмон крылочелюстного пространства, с той только разницей, что после рассечения мягких тканей позади угла нижней челюсти мы направляемся к месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы.
Если в этой области нет еще расплавления тканей, мышечные волокна следует расслоить, а затем тупо (можно просто пальцем) проникнуть в крылочелюстное пространство, произведя попутно ревизию и в соседней, прилегающей к разрезу, позадичелюстной ямке. Этим разрезом можно пользоваться и для проникновения в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. При этом введенный в рану палец ощупывает внутреннюю пластинку ветви нижней челюсти и обычно легко проникает вверх, направляясь к fossa pterygoidea. В верхний отдел крыловидно-челюстного пространства можно также проникнуть через разрез на щеке в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, несколько смещая жировой комок.
Внутриротовой путь вскрытия флегмон крылочелюстного пространства (при котором разрез делают по plica pterigomandibularis, и после рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупо продвигаются между ветвью нижней челюсти и срединной крыловидной мышцей до вскрытия крылочелюстного пространства) не всегда приводит к цели, не всегда обеспечивает надежный отток экссудата.
Ретромандибулярное и парафарингеальное пространства должны быть предметом особого внимания хирурга. Техника вскрытия флегмон этих областей такова: дугообразным разрезом в кожной складке по заднему краю ветви нижней челюсти с загибом вокруг угла ее (рис. 26) рассекается кожа, подкожная основа, околоушно-жевательная фасция и обнажается задняя головка двубрюшной мышцы и прикрепление шилоподъязычной мышцы.
Находящийся здесь апонев-ротический листок, соединяющий обе эти мышцы, разъединяется тупо и осторожно введенным в рану пальцем, чтобы не повредить околоушную слюнную железу; проникают, придерживаясь срединной крыловидной мышцы, к клетчатке парафарингеального пространства. При этом больной обычно ощущает введенный палец в области глотки. Рану, как обычно, дренируют. В. Ф. Войно-Ясенецкий описывает вскрытие парафарингеальных флегмон следующим образом: «Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба наружной челюстной артерии через край челюсти, быстро рассекаем поверхностную фасцию шеи и, таким образом, вскрываем фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение между ложем поднижнечелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном полости рта). Поэтому пути без всякой помехи вводим палец далеко вверх, в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку».
Следует признать, что это действительно простой путь доступа к парафарингеальному пространству. При таком доступе можно не повредить сосудов, так как они находятся глубоко в ране, где мы манипулируем тупо пальцем.
Для вскрытия флегмон дна полости рта показаны как внутриротовые, так и внеротовые разрезы. Внутриротовые разрезы производят лишь в тех случаях, когда гной локализуется непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Во всех других случаях такую флегмону следует вскрывать экстраорально, через подподбородочную область, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Как и при флегмонах подподбородочной области или же если флегмона подподбородочной области сочетается с флегмоной дна полости рта, производят послойно вертикальный разрез мягких тканей по средней линии подбородочной области от нижнего края нижней челюсти до области подъязычной кости. При подподбородочных флегмонах доступ к гнойному очагу на этом заканчивается. При этом после раздвигания тупым путем передних брюшек двубрюшных мышц в обе стороны рану промывают и дренируют. При флегмонах же дна полости рта, после раздвигания двубрюшных мышц, рассекают в центре раны по шву челюстно-подъязычную мышцу и тупо проникают в область между подбородочно-подъязычными мышцами, идущими к корню языка, создавая условия для оттока экссудата. При разлитых межмышечных флегмонах дна полости рта в сочетании с флегмонами смежных областей показан так называемый воротникообразный разрез, то есть разрез от одного до другого угла нижней челюсти.
При необходимости экстренно оперировать больного, страдающего геморрагическим диатезом, мы предпочитаем производить три горизонтальных разреза: по одному в каждой подчелюстной области и в области подподбородка.
Такие разрезы необходимы, чтобы широко раскрывать инфицированный очаг.
Мы хотели бы еще остановиться на некоторых оперативных вмешательствах в области языка. Так, например, при абсцессах языка после того как определено место его локализации, следует сделать в месте наибольшего выпячивания пробный прокол шприцем с толстой иглой, а еще лучше — узким обоюдоострым скальпелем. Обычно в этом месте в толще языка находят гнойник. Его вскрывают сравнительно широким разрезом. Надо отметить, что в некоторых случаях при этом можно повредить язычную артерию, проходящую сбоку языка между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами Такое кровотечение обычно останавливают тампонадой.
При флегмонах корня языка операция производится экстраорально по следующей методике: срединный разрез от подбородка до области подъязычной кости либо горизонтальный вдоль края челюсти (рис. 29); тупо отводятся в обе стороны передние брюшки двубрюшных мышц.
По центру рассекается челюстно-подъязычная мышца, после чего разрез углубляется в сторону языка и по направлению к его корню вводится тупой инструмент для раздвигания тканей языка. Операция заканчивается дренированием раны.
Заканчивая очерк о хирургическом лечении флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, нам хотелось бы отметить, что большой интерес вызывает предложение некоторых авторов лечить флегмоны и абсцессы путем отсасывания гнойного экссудата из очага и введения затем в него антибиотиков. Так, В. А. Катилене сообщает, что у 72,3 % больных, лечившихся по этому методу, удалось обойтись без оперативного вмешательства. Надо отметить, что этот метод особенно был бы полезен в хирургии лица, где так важен косметический фактор.
Интересен также метод, предложенный В. А. Лавровым, при котором флегмона вскрывается небольшим разрезом, после чего тут же производится отсасывание гноя из раны вакуум-насосом. Автор указывает, что при этом методе резко уменьшается экссудация, улучшается движение тканевой жидкости из глубины раны к ее поверхности, чем создаются неблагоприятные условия для развития и жизнедеятельности в ране патогенной микрофлоры Оба эти метода, возможно, перспективны, однако требуют дальнейшего изучения. В частности, следует учесть, что после публикации вышеупомянутых работ произошли существенные изменения как в характере одонтогенной инфекции, так и в особенностях реактивности современных пациентов.
Поэтому дальнейшая разработка заманчивых «безразрезных» и «бесперевязочных» методов лечения флегмон и абсцессов, как и методов с нанесением разрезов небольших размеров, должна базироваться на применении еще более совершенных устройств для эвакуации гноя из околочелюстных тканей. Возможно, что создание двух небольших контрапертур и обеспечение через них действенного круглосуточного промывания (диализа) гнойных полостей на фоне мощной (интенсивной) общей дезинтоксикационной и антимикробной терапии — один из путей дальнейшего совершенствования хирургического лечения околочелюстных флегмон. Более подробно о дренировании ран будет сказано ниже.
источник
С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.
Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.
642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи.а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)
Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие воспа-■ лительные очаги шеи опасны тем, что могуш распространяться по клетчатке в переднее и I заднее средостения, вызвать сдавление трахеи! или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести!; их расплавлению и тяжёлому кровотечение Аденофлегмоны шеи расположены в зоне oolновных регионарных лимфатических узлов. I
Основной принцип лечения абсцессов и I флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. РазрЛ должен быть строго послойным. После рассшчения покровов следует применять по возмоаи ности тупые инструменты (желобоватый зонш сомкнутые купферовские ножницы), чтобы н повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.
Лечение флегмон шеи зависит от их локя лизации.
• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства (spatium intera-Щ poneuroticum suprasternale) проводят попереч-1 ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под-1 кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её]подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб-1 ственную фасцию шеи (fascia colli propria), I образующую переднюю стенку надгрудин-1 ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем! При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).
• При флегмоне в области латерального тре-
угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-
Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи.1 —
подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).
• Основная локализация затёков при запущен-
ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-
ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение
Операции на органах шеи -О 643
и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).
♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-
судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.
♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.
♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-
644 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.
• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-
вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.
• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-
ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.
• Флегмоны позадивисцерального пространства
(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2728 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.
При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.
В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы, при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.
Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны. Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади — предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя — фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.
Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.
Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.
Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.
Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.
При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.
Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.
Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.
Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.
Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1 – 1,5 см ниже сосцевидного отростка.
Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.
Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутренней яремной вене, оставляют марлевый тампон.
Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди — третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков — фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу — сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).
Показания и цель операции — предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.
Обезболивание – наркоз или местная анестезия.
Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m.platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4 – 5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицироватьspatiuminteraponeuroticumsuprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.
При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе – подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
источник
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. Для раскрытия пораженных пространств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, -послойно разделяя ткани — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
Классификация абсцессов и флегмон шеи
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)
3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)
4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).
5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)
6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).
7. Флегмона окологлоточного пространства.
8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).
9. Флегмона заглоточного пространства.
10. Подтрапецевидная флегмона.
11. Предпозвоночная флегмона.
8.Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
источник