Острые и хронические нагноительные заболевания легких: Методическая разработка для проведения практического занятия , страница 9
030. Решающую роль в возникновении острого абсцесса легкого играют следующие факторы 1) стафилококк и стрептококк 2) гноеродная инфекция и неспорообразующие анаэробы 3) гноеродная и вирусная инфекция 4) нарушение бронхиального дренажа 5) нарушение В-клеточного звена иммунитета 6) нарушение Т-клеточного звена иммунитета 7) образование противолегочных антител:
031. Возбудители инфекции, вызывающие острый абсцесс и гангрену легкого, проникают в легочную ткань преимущественно:
б) по лимфатическим сосудам
032. Предрасполагает к развитию острого абсцесса легкого все перечисленное, кроме:
а) хронической гнойной и анаэробной инфекции полости рта и глотки, среднего уха, придаточных пазух носа
б) аспирации содержимого полости рта и глотки при эпилепсии, алкогольном опьянении, наркомании, отравлениях
в) систематического переохлаждения, хронического бронхита
033. Диагностика острого абсцесса легкого основывается:
а) на клинических признаках
б) на результатах лабораторного исследования мокроты
в) на клинико-рентгенологических признаках
034. Клинико-рентгенологическое обследование позволяет диагностировать острый абсцесс легкого:
а) с момента начала в легком воспалительного инфекционного процесса
б) с момента формирования в легком гнойника
в) после прорыва легочного гнойника в бронхиальное дерево
035. При обследовании больного с острым абсцессом легкого проводят все перечис-ленное, кроме:
а) общеклинических методов исследования
б) бактериологического исследования мокроты, содержимого легочного гнойника
036. О нарушении бронхиального дренажа при остром абсцессе легкого свидетельствует:
а) увеличение полости абсцесса
б) ателектаз легкого и уровень жидкости в полости абсцесса
037. Лечение больного с острым абсцессом легкого должно проводиться:
а) в амбулаторных условиях
б) в терапевтическом отделении стационара
в) в пульмонологическом отделении стационара
г) в отделении торакальной хирургии
038. Причинами недостаточной эффективности общей антибактериальной терапии при остром абсцессе легкого и перехода процесса в хронический чаще оказывается:
а) быстрое развитие лекарственной устойчивости возбудителей инфекции
б) плохая переносимость антибиотиков пациентом (побочные реакции)
в) раннее формирование отграничительной капсулы вокруг инфекционного очага в легком
039. Основными и наиболее результативными методами лечения острого абсцесса легкого являются:
а) санационная бронхоскопия с местным применением антибактериальных и антисепти-ческих средств
б) катетеризация гнойника через трахею или грудную стенку
в) трансторакальная пункция гнойника с промыванием полости и введением в нее лекар-ственных средств
040. Излечение острого абсцесса легкого происходит:
а) путем освобождения гнойной полости в легком от возбудителей инфекции и образо-вания на ее месте рубца
б) путем освобождения полости в легком от возбудителей инфекции, эпителизации ее стенки и формирования вторичной кисты легкого
в) путем образования на месте гнойной полости очага уплотнения легочной ткани
г) всеми перечисленными путями
041. Осложнением острого абсцесса легкого не может быть:
а) прорыв абсцесса в плевральную полость
в) аспирация гноя в здоровое легкое
д) образование сухой полости в легком
042. Мужчина, 40 лет, после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке, в последующем повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200мл гноя с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз?
а) бронхоэктатическая болезнь
г) обострение хронического бронхита
д) рак легкого с развитием пневмонита
043. Какова должна быть лечебная тактика у больного с острым абсцессом легкого без прорыва в бронх?
а) оперативное лечение — резекция легких
б) оперативное лечение — пневмотомия
в) пункция плевральной полости
г) оперативное лечение — торакопластика
д) консервативные методы лечения, антибиотики, детоксикация
044. Укажите три наиболее частых осложнения острого абсцесса легкого: 1) эмпиема плевры 2) пиопневмоторакс 3) флегмона грудной клетки 4) амилоидоз 5) абсцесс головного мозга 6) легочное кровотечение
045. У больного, 76 лет, с острым абсцессом легкого диаметром до 10см, расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации. Какой метод лечения следует поставить на первое место?
а) пункцию и дренирование плевральной полости
б) торакотомию с тампонадой полости абсцесса
в) торакотомию с лобэктомией
г) пункционное дренирование абсцесса через грудную клетку под контролем УЗИ
д) общая антибиотикотерапию
046. У больного, 70 лет, с острым абсцессом легкого диаметром 5см, расположенным ближе к грудной клетке, сохраняется тяжелая гнойная интоксикация. Какой метод лечения предпочтителен?
а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса
б) торакотомия, дренирование и тампонада абсцесса
г) эндолимфатическая антибиотикотерапия
д) дренирование абсцесса путем торакоцентеза
- АлтГТУ 419
- АлтГУ 113
- АмПГУ 296
- АГТУ 266
- БИТТУ 794
- БГТУ «Военмех» 1191
- БГМУ 172
- БГТУ 602
- БГУ 153
- БГУИР 391
- БелГУТ 4908
- БГЭУ 962
- БНТУ 1070
- БТЭУ ПК 689
- БрГУ 179
- ВНТУ 119
- ВГУЭС 426
- ВлГУ 645
- ВМедА 611
- ВолгГТУ 235
- ВНУ им. Даля 166
- ВЗФЭИ 245
- ВятГСХА 101
- ВятГГУ 139
- ВятГУ 559
- ГГДСК 171
- ГомГМК 501
- ГГМУ 1967
- ГГТУ им. Сухого 4467
- ГГУ им. Скорины 1590
- ГМА им. Макарова 300
- ДГПУ 159
- ДальГАУ 279
- ДВГГУ 134
- ДВГМУ 409
- ДВГТУ 936
- ДВГУПС 305
- ДВФУ 949
- ДонГТУ 497
- ДИТМ МНТУ 109
- ИвГМА 488
- ИГХТУ 130
- ИжГТУ 143
- КемГППК 171
- КемГУ 507
- КГМТУ 269
- КировАТ 147
- КГКСЭП 407
- КГТА им. Дегтярева 174
- КнАГТУ 2909
- КрасГАУ 370
- КрасГМУ 630
- КГПУ им. Астафьева 133
- КГТУ (СФУ) 567
- КГТЭИ (СФУ) 112
- КПК №2 177
- КубГТУ 139
- КубГУ 107
- КузГПА 182
- КузГТУ 789
- МГТУ им. Носова 367
- МГЭУ им. Сахарова 232
- МГЭК 249
- МГПУ 165
- МАИ 144
- МАДИ 151
- МГИУ 1179
- МГОУ 121
- МГСУ 330
- МГУ 273
- МГУКИ 101
- МГУПИ 225
- МГУПС (МИИТ) 636
- МГУТУ 122
- МТУСИ 179
- ХАИ 656
- ТПУ 454
- НИУ МЭИ 641
- НМСУ «Горный» 1701
- ХПИ 1534
- НТУУ «КПИ» 212
- НУК им. Макарова 542
- НВ 777
- НГАВТ 362
- НГАУ 411
- НГАСУ 817
- НГМУ 665
- НГПУ 214
- НГТУ 4610
- НГУ 1992
- НГУЭУ 499
- НИИ 201
- ОмГТУ 301
- ОмГУПС 230
- СПбПК №4 115
- ПГУПС 2489
- ПГПУ им. Короленко 296
- ПНТУ им. Кондратюка 119
- РАНХиГС 186
- РОАТ МИИТ 608
- РТА 243
- РГГМУ 118
- РГПУ им. Герцена 124
- РГППУ 142
- РГСУ 162
- «МАТИ» — РГТУ 121
- РГУНиГ 260
- РЭУ им. Плеханова 122
- РГАТУ им. Соловьёва 219
- РязГМУ 125
- РГРТУ 666
- СамГТУ 130
- СПбГАСУ 318
- ИНЖЭКОН 328
- СПбГИПСР 136
- СПбГЛТУ им. Кирова 227
- СПбГМТУ 143
- СПбГПМУ 147
- СПбГПУ 1598
- СПбГТИ (ТУ) 292
- СПбГТУРП 235
- СПбГУ 582
- ГУАП 524
- СПбГУНиПТ 291
- СПбГУПТД 438
- СПбГУСЭ 226
- СПбГУТ 193
- СПГУТД 151
- СПбГУЭФ 145
- СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
- ПИМаш 247
- НИУ ИТМО 531
- СГТУ им. Гагарина 114
- СахГУ 278
- СЗТУ 484
- СибАГС 249
- СибГАУ 462
- СибГИУ 1655
- СибГТУ 946
- СГУПС 1513
- СибГУТИ 2083
- СибУПК 377
- СФУ 2423
- СНАУ 567
- СумГУ 768
- ТРТУ 149
- ТОГУ 551
- ТГЭУ 325
- ТГУ (Томск) 276
- ТГПУ 181
- ТулГУ 553
- УкрГАЖТ 234
- УлГТУ 536
- УИПКПРО 123
- УрГПУ 195
- УГТУ-УПИ 758
- УГНТУ 570
- УГТУ 134
- ХГАЭП 138
- ХГАФК 110
- ХНАГХ 407
- ХНУВД 512
- ХНУ им. Каразина 305
- ХНУРЭ 324
- ХНЭУ 495
- ЦПУ 157
- ЧитГУ 220
- ЮУрГУ 306
Полный список ВУЗов
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
источник
1000 тестов хирургические болезни
1 РАЗДЕЛ. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
001. Причины появления жидкости в плевральной полости все, кроме:
а) повышение онкотического давления плазмы
002. Симптомы плеврита все, кроме:
в) усиление голосового дрожания
003. Для диагностики плеврита используют все, кроме:
004. При удалении жидкости из плевральной полости, во время выполнения плевральной пункции необходимо все, кроме:
г) проведения гистохимических исследований
005. У мужчины справа тупой перкуторный звук, дыхание выслушивается только над верхушкой, слева дыхание везикулярное. Рентгенограмма: в правой плевральной полости жидкость, достигающая 3-го ребра. Тактика?
г) плевральная пункция справа
006. Экссудативный плеврит может быть проявлением всех заболеваний, кроме:
007. Какова предположительно этиология геморрагического плеврита у больного 55 лет?
б) злокачественное поражение плевры или легкого
008. Смещение средостения в здоровую сторону, выявленное перкуторно и рентгенологически, соответствует:
в) скоплению жидкости в плевральной полости
009. Типичная точка пункции плевральной полости:
б) по задней подмышечной линии в 7 межреберье
010. По какому краю ребра производится вкол иглы при пункции плевральной полости?
011. При свободном выпоте в плевральную полость, на каком уровне производят пункцию:
в) в наиболее низкой точке выпота
012. В каком положении больного производят пункцию плевральной полости?
в) в положении сидя с согнутым туловищем
013. Объясните, почему пункцию плевральной полости производят по верхнему краю ребра:
а) из-за возможности повреждения сосудисто-нервного межреберного пучка
014. Дренаж плевральной полости в послеоперационном периоде извлекается:
г) после расправления легкого и прекращения поступления отделяемого по дренажу
015. Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую не может быть:
г) туберкулез и другая специфическая флора
016. Исход лечения эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища определяется характером:
а) изменений висцеральной плевры
017. Лечение острой эмпиемы плевры-все, кроме:
а) санационная бронхоскопия
018. У больного диагностирована острая тотальная эмпиема плевры. Какое лечение показано больному?
в) торакоцентез, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией содержимого
019. Острая эмпиема плевры предполагает интенсивную терапию, в сочетании с:
в) дренированием плевральной полости
020. Основные признаки перехода острой эмпиемы в хроническую?
д) длительность заболевания более 3-х месяцев
023. Сроки дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры:
д) дренирование до полного расправления легкого и отсутствия отделяемого по дренажу
024. Эмпиема плевральной полости, как правило, это:
а) осложнение абсцесса или бактериальной деструкции легких
025. Активный дренаж плевральной полости не показан:
д) при нижнедолевой пневмонии
026. При лечении абсцедирующей пневмонии не используются:
д) противовоспалительные дозы рентгенотерапии
027. Осложнением острого абсцесса легкого не может быть:
д) образование сухой полости в легком
028. У больного крупозная пневмония. Лечился амбулаторно. Через 3 недели гипертермия с проливным потом, болью в грудной клетке. 2 дня назад приступ кашля, отошло много мокроты с гноем и прожилками крови, температура нормализовалась. Диагноз?
029. У больной с абсцессом правого легкого появились резкие боли в грудной клетке, одышка. Рентгенологически: выявлено коллабирование правого легкого, широкий горизонтальный уровень жидкости, резкое смещение тени средостения влево. Диагноз?
030. Показания к хирургическому лечению абсцесса легких, все, кроме:
а) «сухая полость» при рентгенографии
031. В каких случаях при абсцессе легкого показана экстренная резекция легкого?
в) эрозивное кровотечение из полости абсцесса
032. При остром абсцессе легкого, дренирующимся в бронхиальное дерево, проводится:
033. При прорыве абсцесса в плевральную полость необходимо:
в) срочно дренировать плевральную полость
034. Хронический абсцесс легкого может осложняться:
035. Решающую роль в дифференциальной диагностике абсцесса легкого, туберкулеза и полостной формы рака легкого играют следующие методы исследования:
036. Антибиотикотерапия хронического абсцесса легкого обычно приводит к:
037. Абсцесс легкого гнилостного характера у взрослого часто является осложнением:
в) аспирационной пневмонии
038. Укажите основной рентгенологический признак абсцесса легкого:
в) полость с горизонтальным уровнем жидкости
039. Укажите один из признаков, отличающих туберкулезную каверну от абсцесса легкого:
а) полость с очагами диссеминации
040. Осложнению пневмонии абсцессом могут способствовать все факторы, кроме:
в) дефицит альфа1-антитрипсина
041. Какая из пневмоний реже всего осложняется абсцедированием?
042. У алкоголика абсцедирующая пневмония. Геморрагии на коже, одышка (28) пульс 100. АД 100/60. Температура 38,8. Гемоглобин 90. Лейкоциты 17,6. В формуле сдвиг влево. СОЭ 50. Что из перечисленного не нужно делать больному?
г) препараты железа парентерально
043. Острый абсцесс легкого отличается от пневмонии, протекающей с абсцедированием:
в) характерной этапностью течения заболевания и преобладанием при формировании гнойника в легком некробиотических реакций над воспалительными
044. Возбудители инфекции, вызывающие острый абсцесс и гангрену легкого, проникают в легочную ткань преимущественно:
045. Предрасполагает к развитию острого абсцесса легкого все перечисленное, кроме:
046. Диагностика острого абсцесса легкого основывается:
в) на клинико-рентгенологических признаках
047. Клинико-рентгенологическое обследование позволяет диагностировать острый абсцесс легкого:
в) после прорыва легочного гнойника в бронхиальное дерево
048. При обследовании больного с острым абсцессом легкого проводят все, кроме:
049. О нарушении бронхиального дренажа при остром абсцессе легкого свидетельствует:
б) ателектаз легкого и уровень жидкости в полости абсцесса
050. Лечение больного с острым абсцессом легкого должно проводиться:
г) в отделении торакальной хирургии
051. Причинами недостаточной эффективности общей антибактериальной терапии при остром абсцессе легкого и перехода процесса в хронический чаще оказывается:
052. При гангрене, поражающей одну из долей легкого, рекомендуется:
053. Для гангрены легкого характерно:
д) все перечисленное верно
054. При гангрене средней доли легкого показана:
055. При рентгеноскопии легких у больного выявлена инфильтрация средней и нижней доли правого легкого, на фоне которой отмечены множественные участки разрежения ткани с горизонтальными уровнями и тенями секвестров. Диагноз?
056. У больного боли в грудной клетки, чувство нехватки воздуха, кашель с большим количеством мокроты цвета «мясных помоев». Притупление перкуторного звука слева, влажные хрипы. Рентгенологически обширное затемнение левого легкого, полости и тени секвестров. Диагноз?
г) гангрена левого легкого
057. Тактика хирурга при гангрене легкого?
б) срочная операция — пульмонэктомия
058. Гангрену легкого от острого абсцесса отличает все перечисленное, кроме:
в) преобладания воспалительно-некротических изменений в легких над деструктивными
059. Возникновение гангрены легкого, главным образом, обусловлено:
г) совокупностью всех перечисленных факторов
001. Характерными жалобами при остром лактационном мастите будут:
002. В анамнезе заболевания у больной с острым лактационным маститом следует обратить внимание на все, кроме:
003. Объективное исследование молочных желез включает:
004. Дополнительные исследования молочных желез:
005. Дифференциальный диагноз патологии молочной железы следует проводить между:
006. Возможные причины возникновения острого лактационного мастита. Все,
г) отсутствие антибиотикопрофилактики
007. При лактостазе показано все, кроме:
008. У больной температура 39, боли и припухлость в молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно болезненный, диффузный инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Диагноз?
009. Что является основой профилактических мероприятий острого мастита?
010. В начальной серозной стадии острого мастита НЕ применяются:
011. Каков оперативный доступ при ретромаммарном мастите?
а) разрез по нижней переходной складке
012. Оптимальное лечение при остром интрамаммарном гнойном мастите:
а) вскрытие радиальным разрезом
013. После вскрытия острого лактационного мастита не следует:
д) использовать средства прекращающие лактацию
014. При пробной пункции инфильтрата молочной железы был получен гной.
г) вскрыть и дренировать гнойный очаг
015. У женщины 24 лет, через два месяца после родов второй день температура 39,5, распирающие боли в левой грудной железе; последняя равномерно увеличена, плотная, болезненная на ощупь. Ваш диагноз?
а) острый лактационный мастит в стадии инфильтрата
016. Через сутки проведенного лечения по поводу острого лактационного
017. Укажите, в каком направлении целесообразно делать разрезы для вскрытия интрамаммарных абсцессов:
018. В диагностике послеродового мастита имеет значение
019. Наиболее тяжелой формой лактационного мастита является
020. Классификация острого мастита. Все, кроме:
021. Консервативное лечение острого мастита включает все, кроме:
г) ограничение приема жидкости
022. Хирургическое лечение острого гнойного мастита включает в себя все, кроме:
023. В поликлинику обратилась больная с послеродовым правосторонним маститом в стадии серозного воспаления. Какое лечение нецелесообразно?
024. Лактостаз у первородящих обусловлен:
в) нарушениями функции молочной железы
001. Что из указанных средств и методов не следует применять при лечении гнойных ран в фазе гидратации?
002. Для фазы дегидратации в течение раневого процесса характерно:
003. Каковы оптимальные сроки для проведения первичной хирургической обработки раны?
004. Под хирургической обработкой отморожений следует понимать:
б) некротомию и некрэктомию
005. Что характерно для термического ожога II степени?
б) отслойка эпидермиса и поражение кожи до сосочкового слоя
006. Для отморожения III степени характерно:
007. В качестве химического метода остановки кровотечения применяют внутривенно хлористый кальций в следующей дозировке:
008. Что следует предпринять в первую очередь у больного с открытым переломом и кровотечением из поврежденной крупной артерии?
г) наложение жгута на конечность
009. Каким из способов Вы воспользуетесь для остановки паренхиматозного кровотечения?
010. При осколочном ранении правого бедра наложена на рану давящая повязка. Через полчаса при транспортировке повязка на бедре сбилась, и из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей алой крови. Как следует именовать кровотечение?
б) наружное раннее вторичное артериальное
011. К общим симптомам большой кровопотери нельзя отнести:
012. Максимальное время нахождения жгута на конечности зимой?
013. При ножевом проникающем ранении живота с повреждением срединной артерии ободочной кишки — картина нарастающего малокровия и увеличивающегося гемоперитонеума. Какое из мероприятий следует применить для остановки кровотечения?
д) экстренную операцию чревосечения и перевязку кровоточащего сосуда
014. Обширную рану ягодичной области с участками некроза лечат тампонами с мазью Вишневского. Во время извлечения тампона из раны появилось обильное выделение темной крови, которая вытекала непрерывной струей. Такое кровотечение следует именовать как:
д) наружное позднее вторичное венозное
015. При каком виде кровотечения существует реальная опасность воздушной эмболии?
д) венозном кровотечении (ранение вен шеи)
016. Что способствует самопроизвольной остановке кровотечения?
в) падение артериального давления
017. При пальцевом прижатии раненой бедренной артерии возможно осложнение?
г) продолжающееся кровотечение
018. При правильно наложенном артериальном жгуте отмечают:
г) отсутствие пульса на периферических сосудах
019. На какой из участков тела не следует накладывать жгут для остановки кровотечения?
020. Оптимальная температура хранения консервированной крови:
021. Какие элементы крови содержат агглютинины?
022. В каких элементах крови содержат агглютининогены?
023. Из-за чего при массивных переливаниях крови может произойти остановка сердца и дыхания?
г) избытка лимоннокислого натрия
024. Чем характеризуется фибринолиз?
б) понижением свертываемости крови
025. Какие кровезаменители готовят из крови человека?
026. Больному, у которого AB(IV) группа крови по жизненным показаниям необходимо перелит кровь. Определить резус-фактор нет ни времени, ни возможности. Какой группы и резуса кровь предпочтительнее при этом перелить больному?
б) AB(IV) резус-отрицательную
027. Противопоказания к переливанию крови:
г) тяжелые нарушения функции печени
028. В течение скольких дней восстанавливаются взятые у донора 300-350мл крови?
029. В каких элементах крови содержится резус-фактор?
030. Какая среда является лучшей для переливания больному с острой кровопотерей?
001. Развитие острого панкреатита происходит:
г) при накоплении в поврежденных панкреацитах свободных жирных кислот и снижении рН клетки до 3,5-4,5
002. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:
г) аутоферментной агрессии
003. Жировой панкреонекроз развивается в результате:
в) повреждающего действия на панкреатоцитов и интерстициальную жировую клетчатку липолитических ферментов
004. Геморрагический панкреонекроз развивается в результате:
г) протеолитического некроза панкреатоцитов и повреждения сосудистой стенки под воздействием протеолитических ферментов
005. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома
006. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести:
а) оценку состояния большого дуоденального сосочка
007. Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома:
008. Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерны для симптома:
009. Развитие метеоризма у больных острым панкреатитом обусловлено:
010. Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты в эпигастрии при остром панкреатите носит название симптома:
011. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:
б) жировому панкреонекрозу
012. Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является:
а) подавление секреторной функции поджелудочной железы
013. Наиболее информативным методом исследования при остром панкреатите является:
014. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется:
015. Выявление геморрагического выпота в брюшной полости и очагов жирового некроза на брюшине позволяет думать:
016. Наиболее частым симптомом острого панкреатита является:
д) боли в верхней половине живота
017. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся:
в) абсцесс сальниковой сумки
018. В патогенезе острого панкреатита не участвует:
019. В лечении острого панкреатита не применяют:
020. Наиболее частой клинико-морфологической формой острого панкреатита является:
021. Наиболее характерными для острого панкреатита являются боли:
022. Панкреатическая токсемия обусловлена всем, кроме:
023. Клиническая картина панкреонекроза не характеризуется:
024. При жировом панкреонекрозе показана:
в) инфузионная терапия, антиферментные и цитостатические препараты
025. Характерным для острого панкреатита осложнением является:
в) псевдокисты поджелудочной железы
026. Характер болей при деструктивном панкреатите:
027. Больной 35 лет, поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит. Наиболее информативным тестом является исследование:
028. Больной поступил в клинику с подозрением на острый панкреатит. Укажите наиболее информативный метод диагностики заболевания:
б) ультразвуковое исследование
029. Осложнения острого панкреатита, все, кроме:
б) перфорация желчного пузыря
030. У больного клиническая картина острого панкреатита, нельзя исключить прободную язву желудка. Достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита?
д) бляшки стеатонекроза на брюшине
031. Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите:
032. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные явления интоксикации, температура тела 39, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз:
033. При выведении больного из панкреатогенного шока должны осуществляться все указанные мероприятия, кроме:
в) назначения больших доз антибиотиков
034. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть:
035. К часто встречаемым осложнениям острого панкреатита относятся все, кроме:
д) септического эндокардита
036. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин является:
001. Особенности клинического течения прободной язвы желудка в период мнимого благополучия все, кроме:
а) усиливаются боли в животе
002. Варианты клинического течения прикрытой прободной язвы желудка и ДПК все, кроме:
д) развивается клиника шока
003. Периоды клинического течения прободных гастродуоденальных язв:
004. Основные признаки прободной язвы желудка и ДПК, все, кроме:
005. Мужчина, 25 лет, госпитализирован с сильными болями в эпигастрии. На рентгенограмме свободный газ в брюшной полости. Определите тактику.
д) лапаротомия с решением вопроса об объеме операции
006. У больного с язвенным анамнезом возникли «кинжальные» боли, прошли через 30 мин. Через сутки обратился к врачу. Живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, дефанс, с-м Щеткина +, печеночная тупость сохранена. T 37,5. Диагноз и тактика?
д) прикрытая перфорация язвы желудка, ФГС, рентгеноскопия, оперативное лечение
007. Тактика врача при прободной язве желудка и ДПК на догоспитальном этапе:
г) экстренно госпитализировать в хирургический стационар, не вводить обезболивающих препаратов
008. При невозможности оперативного лечения прободной язвы желудка, может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору, включающий все, кроме:
009. Больной, 53 лет, поступил с подозрением на прободною язву желудка. Какие заболевания необходимо включить в дифференциально-диагностический круг?
010. Показания к ушиванию прободной язвы желудка и ДПК, все, кроме:
а) язва желудка с признаками малигнизации
011. Больной с длительным язвенным анамнезом оперирован через 2 часа после перфорации. В последние месяцы сильно похудел. Края язвы местами хрящевой плотности. Решить вопрос о малигнизации язвы невозможно. Ваши действия?
г) резекция желудка по онкологическим признакам с малым и большим сальником
012. Виды операций при прободной гастродуоденальной язве, все, кроме:
д) гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру
013. Наиболее типичное осложнение язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки:
014. Рентгенологическая диагностика прободной язвы желудка включает все, кроме:
д) обзорный снимок брюшной полости лежа в прямой проекции
015. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типично все, кроме:
016. При подозрении на перфоративную язву желудка методом диагностики является:
б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
017. Особенности клиники прикрытой перфорации:
а) умеренная боль в животе или спустя 2-3 часа локальная боль в эпигастрии
018. Больному сделана резекция 2/3 желудка по поводу перфоративной язвы желудка. Как закончить операцию?
а) дренировать брюшную полость в подпеченочном пространстве, ввести зонд в желудок
019. Алгоритм действий хирурга в стационаре при поступлении больного с подозрением на прободную язву желудка ?
а) уточнить диагноз обзорной рентгенографией и экстренное оперировать
020. В каком возрасте чаще происходит перфорация язвы?
в) средний возраст от 31 до 50 лет
021. Когда во время рентгенографии у больного с прободной язвой может не определяется свободный газ в брюшной полости?
022. Прободную язву желудка и ДПК наиболее часто приходиться дифференцировать со всеми заболеваниями, кроме:
г) обтурационной кишечной непроходимости
023. Какие различают виды перфорации язвы желудка и ДПК:
024. Нетипичная клиника прободной язвы желудка возможна в следующих случаях:
025. Прободная язва задней стенки желудка может имитировать:
026. Наиболее достоверные клинические проявления перфоративной язвы желудка:
источник
129. Диагноз пневмонии устанавливается на основании
130. Если при рентгенотомографическом исследовании легких
нет признаков, свидетельствующих о поражении их респираторного отдела,
1а) исключает диагноз пневмонии
131. Если на рентгенограмме легких имеются изменения,
свидетельствующие о поражении респираторного их отдела,
но клинические и лабораторные признаки пневмонии отсутствуют,
1в) служит поводом дальнейшего диагностического поиска
132. Диагноз пневмонии при наличии клинических признаков заболевания
может быть установлен, если на рентгенограмме легких выявлены
все перечисленные изменения, кроме
1а) обогащенного легочного рисунка
133. Возбудителем пневмонии чаще всего является
134. Возбудителями пневмонии у заболевшего вне стационара
являются все перечисленные микроорганизмы, кроме
135. Возбудителями госпитальной (внутрибольничной) пневмонии
являются все перечисленные микроорганизмы, кроме
136. Наиболее частым возбудителем
госпитальной (внутрибольничной) пневмонии у больных пожилого возраста
137. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом,
возрастает частота пневмоний, вызванных
138. У лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита
наиболее частым возбудителем пневмонии является
139. Во время эпидемии гриппа возрастает частота пневмоний, вызванных
140. Течение пневмонии определяется
141. Пневмония считается затяжной
1б) если заболевание продолжается более 4 недель,
но заканчивается излечением при адекватной терапии
142. Переходу острой пневмонии в затяжную
способствуют все перечисленные факторы, кроме
1г) двустороннего поражения легочной ткани
назначают все перечисленные лекарственные средства, кроме
144. При выборе антибиотика для лечения пневмонии
в первую очередь надо учитывать
1б) природу возбудителя инфекции, вызвавшего пневмонию
145. Показанием для комбинированной антибиотикотерапии при пневмонии
146. При проведении комбинированной антибактериальной терапии
при пневмонии рациональным является сочетание следующих средств
1в) пенициллинов и аминогликозидов
147. Из перечисленных антибиотиков больным
с аллергическими реакциями на бензилпенициллин следует назначать
148. При подозрении на пневмококковую пневмонию следует назначать
149. При подозрении на микоплазменную пневмонию следует назначать
150. Если этиология пневмонии не установлена,
вначале следует назначить следующий антибактериальный препарат
151. Стафилококковые пневмонии чаще развиваются
1д) у пациентов стационаров (внутрибольничная инфекция)
152. При двусторонней стафилококковой пневмонии
с множественными очагами деструкции легочной ткани
лечение антибиотиками целесообразно сочетать
с патогенетической терапией, включающей все перечисленное, кроме
1б) парентерального введения глюкокортикоидных гормонов
153. При подозрении на пневмонию, вызванную клебсиеллой,
могут быть назначены все перечисленные препараты, кроме
1а) пенициллинов 1-го поколения
154. Лечение антибиотиками острой пневмонии следует прекратить
1б) через 2 дня после нормализации температуры тела
155. При затяжном и рецидивирующем течении пневмонии
у мужчин старше 40 лет необходимо в первую очередь исключить
156. При лечении пневмонии у беременной нельзя применять
157. Острый абсцесс легкого отличается от пневмонии,
протекающей с абсцедированием
1в) характерной этапностью течения заболевания
и преобладанием при формировании гнойника в легком
некробиотических реакций над воспалительными
158. Решающую роль в возникновении острого абсцесса легкого
159. Возбудители инфекции, вызывающие острый абсцесс и гангрену легкого,
проникают в легочную ткань преимущественно
160. Предрасполагает к развитию острого абсцесса легкого
161. Диагностика острого абсцесса легкого основывается
1в) на клинико-рентгенологических признаках
162. Клинико-рентгенологическое обследование
позволяет диагностировать острый абсцесс легкого
1в) после прорыва легочного гнойника в бронхиальное дерево
163. При обследовании больного с острым абсцессом легкого
проводят все перечисленное, кроме
164. О нарушении бронхиального дренажа при остром абсцессе легкого
165. Лечение больного с острым абсцессом легкого должно проводиться
1г) в отделении торакальной хирургии
166. Причинами недостаточной эффективности
общей антибактериальной терапии при остром абсцессе легкого
и перехода процесса в хронический чаще оказывается
1в) раннее формирование отграничительной капсулы
вокруг инфекционного очага в легком
167. Основными и наиболее результативными
методами лечения острого абсцесса легкого являются
168. Излечение острого абсцесса легкого происходит
169. При абсцессе легкого фиброзная капсула формируется
170. Хронический абсцесс легкого может осложняться
171. Решающую роль в дифференциальной диагностике
абсцесса легкого, туберкулеза и полостной формы рака легкого
играют следующие методы исследования
1г) микробиологическое (выявление микобактерий туберкулеза в мокроте)
и цитологическое (обнаружение клеток опухоли в мокроте)
172. Антибиотикотерапия хронического абсцесса легкого обычно приводит
173. Гангрену легкого от острого абсцесса отличает все перечисленное, кроме
1а) возбудителей заболевания
174. Возникновение гангрены легкого, главным образом, обусловлено
1г) совокупностью всех перечисленных факторов
175. Отсутствие признаков отграничения
воспалительно-некротического процесса при гангрене легкого
176. Пациенты, страдающие бронхоэктатической болезнью,
обычно предъявляют следующие жалобы
177. Бронхоэктатическая болезнь
часто сочетается со следующими заболеваниями
1в) хроническим синуситом (гайморитом), аденоидами
178. При бронхоэктатической болезни кровохарканье и легочное кровотечение
1в) часто являются первым и единственным признаком заболевания
при верхнедолевой локализации бронхоэктазов
179. При аускультации легких у пациента с бронхоэктатической болезнью
1г) локальные крупно- и среднепузырчатые хрипы,
иногда в сочетании с сухими
180. Рентгенологическое исследование легких при бронхоэктатической болезни
1в) локальное усиление и деформацию легочного рисунка
с сетчато-петлистыми изменениями в прикорневой области
181. Бронхоскопически при бронхоэктатической болезни обычно выявляют
182. Решающее значение в диагностике бронхоэктатической болезни
183. На бронхограмме при бронхоэктатической болезни обычно выявляется
1) мешотчатое, цилиндрическое или смешанного типа
регионарное (иногда двустороннее) расширение бронхов 3-5-го порядка
184. Осложнениями бронхоэктатической болезни
могут быть все перечисленные, кроме
1д) атеросклероза сосудов малого круга кровообращения
185. Кровохарканье и легочное кровотечение
у пациентов с бронхоэктатической болезнью возникают вследствие
между системой бронхиальных и легочных артерий
186. Наиболее эффективным консервативным методом гемостаза
при легочном кровотечении у пациентов с бронхоэктатической болезнью
11г) управляемая артериальная гипотензия
187. Лечение пациента с обострением бронхоэктатической болезни
1в) в пульмонологическом отделении стационара
или в отделении торакальной хирургии
188. Лечение обострения бронхоэктатической болезни
проводится с учетом клинических проявлений заболевания,
его стадии, распространенности поражения, осложнений и включает
189. Больному с локальными бронхоэктазами
в фазе ремиссии инфекционно-воспалительного процесса
1в) после дообследования в отделении торакальной хирургии —
190. При невозможности проведения
оперативного лечения бронхоэктатической болезни
(отказ пациента от операции, наличие противопоказаний к ней)
больному следует рекомендовать
191. Заболеваемость раком легких резко повышается с возраста
192. Раком легких заболевают
193. К раку легкого предрасполагает
194. Рак легкого чаще наблюдается у больных, страдающих
1в) хроническим неспецифическим заболеванием легких
195. Паранеопластический синдром при раке легкого — это
1в) патология ряда органов и систем, вызванная раковой опухолью
196. Паранеопластический синдром при раке легкого появляется
1б) часто до обнаружения рака легкого
197. У больных раком легкого паранеопластический синдром чаще проявляется
1в) синдромом Мари — Бамбергера
(пальцы в виде барабанных палочек, периостит, боли в суставах)
198. Опухоль, обнаруженная на рентгенограмме легких
в виде шаровидного затемнения, относится
1а) к периферическому раку легкого
199. У мужчин старше 40 лет с бессимптомным фокусным затемнением
в легких, имеющим четкие или нечеткие контуры,
врач обязан в первую очередь исключить
1б) периферический рак легкого
200. При центральном раке легкого поражается стенка
1в) внелегочно расположенного бронха
201. Ранним клиническим симптомом центрального рака легкого является
1а) сухой кашель или кашель со слизистой мокротой,
содержащей иногда прожилки крови
202. Осложнением центрального рака легкого может быть
203. Наиболее простой и достаточно информативный метод
ранней диагностики центрального рака легкого — это
1в) цитологическое исследование мокроты
204. Параканкрозная пневмония может завершиться
205. При обследовании больных с затяжным течением пневмонии следует
1в) провести повторное цитологическое исследование мокроты
для выявления опухолевых клеток и бронхоскопию
206. Ведущее место в диагностике центрального рака легкого занимает
1б) бронхоскопия с биопсией
207. Раннее выявление рака легкого базируется
1г) на формировании среди населения групп
с повышенным риском развития рака легкого
и обследовании пациентов 1 раз в 6 месяцев,
включающем анализ мокроты на клетки раковой опухоли
и флюорографию органов грудной клетки
208. Длительное кровохарканье при сухом кашле
заставляет, прежде всего, подозревать
209. Среди опухолей легкого самыми частыми, за исключением рака, являются
210. Все опухоли легкого, за исключением рака и аденом, чаще локализуются
1б) в стенке мелкого бронха
и в интерстиции респираторного отдела легкого
211. При аденоме крупного бронха
возможно все перечисленное, за исключением
1а) бессимптомного течения
212. Основными методами диагностики аденомы главного и долевого бронхов
213. Хондромы, лейомиомы, невриномы и ангиомы легкого выявляются
1в) при массовых рентгенофлюорографических обследованиях населения
(шаровидные затемнения в легких)
214. Наиболее частыми гранулематозными поражениями легких
неинфекционной природы являются
215. Саркоидозом заболевают
216. Саркоидоз наиболее часто наблюдается
217. В патогенезе саркоидоза большое значение имеют следующие нарушения
218. Морфологической основой саркоидной гранулемы являются
и гигантские клетки типа клеток Пирогова — Лангханса
219. Клинические проявления при саркоидозе чаще зависят
1в) от степени вовлечения в процесс того или иного органа
220. Клинически саркоидоз может протекать
1г) возможен любой из перечисленных вариантов течения
221. Одним из начальных признаков саркоидоза может быть синдром Лефгрена,
1б) лихорадкой, узловатой эритемой, полиартралгией
222. При генерализованной форме саркоидоза могут вовлекаться в процесс
1д) любые органы в различном сочетании
223. При поражении саркоидозом мышцы сердца
чаще наблюдаются следующие симптомы
1г) боли в области сердца, признаки нарушения
внутрижелудочковой проводимости на электрокардиограмме
224. Кожная чувствительность к туберкулину у больных саркоидозом чаще
225. Функция коры надпочечников у больных саркоидозом чаще
226. При исследовании периферической крови больных саркоидозом
1б) эозинофилию, лимфоцитопению
227. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при саркоидозе
1г) показатели клеточного иммунитета снижены,
гуморального — в норме или повышены
228. Основным методом выявления саркоидоза органов дыхания является
229. При саркоидозе органов дыхания на рентгенограмме легких
могут выявляться следующие изменения
230. Судить о распространенности процесса при саркоидозе позволяет
231. В зависимости от клинико-рентгенологической формы
и стадии саркоидоза для верификации диагноза можно применять
в той или иной последовательности все перечисленные методы, кроме
1д) пробной терапии стероидными гормонами
232. Бронхоскопически при саркоидозе выявляются следующие изменения
233. При саркоидозе проводится в основном следующая терапия
1в) направленная на устранение
основных механизмов развития заболевания
234. Основные лекарственные средства,
которые используются при саркоидозе — это
235. Показаниями к назначению стероидных гормонов при саркоидозе являются
1д) все перечисленные состояния
236. Больные саркоидозом должны находиться под диспансерным наблюдением
237. Установить этиологию плеврита чаще всего помогает
238. Основными признаками экссудативного плеврита являются
239. Туберкулезная этиология плеврита доказывается
240. Сухой плеврит сопровождается всеми перечисленными симптомами, кроме
241. Перкуторно плевральный экссудат определяется при его объеме не менее
242. Геморрагический плевральный экссудат наиболее редко наблюдается
1б) при туберкулезе легкого
243. Очень быстрое повторное накопление жидкости в плевральной полости
является типичным признаком
244. На дому диагностирован экссудативный плеврит,
этиология которого не вполне ясна.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
1в) немедленная госпитализация пациента в пульмонологическое отделение
Ситуационная задача (тесты 245-247)
Больной 50 лет по поводу «правосторонней пневмонии» лечился на дому. Состояние оставалось средне-тяжелым, но от госпитализации он отказался.
В связи с резким внезапным ухудшением (боли в грудной клетке, одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления) больной доставлен в по-ликлинику.
Перкуторно в верхнем отделе грудной клетки справа определяются тимпа-нический звук, в нижележащем отделе — тупость. Дыхательные шумы в правом легком не прослушиваются
245. Ваш предварительный диагноз
246. В поликлинике для подтверждения диагноза
больному необходимо произвести
1а) рентгеноскопию органов грудной клетки
247. Если состояние больного крайне тяжелое
и обнаружен напряженный пиопневмоторакс, то Вашими действиями будут
1б) введение иглы Дюфо через межреберный промежуток
в плевральную полость и подключение ее к подводному
с последующей госпитализацией пациента
248. Туберкулезом чаще поражается все перечисленное, кроме
249. Риск заболевания туберкулезом увеличивается
1д) при всех перечисленных условиях
250. Вскоре после заражения могут развиваться следующие формы туберкулеза
1д) все перечисленные формы
251. К клинико-рентгенологическим вариантам туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов относятся
252. Для диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
253. К осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов относят
254. Параспецифические реакции при туберкулезе проявляются
1г) всеми перечисленными заболеваниями
255. В дифференциальной диагностике
туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
с поражениями этих лимфатических узлов другой этиологии
(саркоидоз, лимфома Ходжкина и др.)
наиболее информативным является метод
256. Диагноз очагового туберкулеза легких у взрослых и подростков
257. Для инфильтративного туберкулеза легких
характерны следующие признаки
258. Решающее значение в дифференциальной диагностике
инфильтративного туберкулеза, очаговой и параканкрозной пневмонии
а) клинической симптоматике
1в) обнаружению микобактерий туберкулеза в мокроте
259. При затруднении в дифференциации крупозной пневмонии от казеозной
в первую очередь следует провести
1в) бактериоскопию мазка мокроты, окрашенного по Цилю — Нильсену
260. Характерными клиническими признаками милиарного туберкулеза
261. При милиарном туберкулезе
наиболее часто поражается все перечисленное, кроме
1г) опорно-двигательного аппарата
262. Микобактерии туберкулеза в мокроте
при общем милиарном туберкулезе обнаруживаются
263. Основными методами выявления милиарного туберкулеза
с поражением легких и печени являются
264. Хронический диссеминированный туберкулез легких
1д) со всеми перечисленными заболеваниями
265. Туберкулез главного, долевого и промежуточного бронхов
при неосложненном течении следует дифференцировать
266. Туберкулез главного, долевого и промежуточного бронхов,
протекающий с легочными осложнениями
(диссеминацией, воспалительно-ателектатическими изменениями),
1д) со всеми перечисленными заболеваниями
267. Основными методами диагностики
туберкулеза главного, долевого и промежуточного бронхов являются
268. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
характеризуется всем перечисленным, кроме
1д) благоприятного отдаленного прогноза
при использовании современных методов терапии
269. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
чаще всего приходится дифференцировать
1г) со всеми перечисленными заболеваниями
270. Цирротический туберкулез легких характеризуется
источник
Абсцесс и гангрену лёгкого как отдельные нозологические формы выделил Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек в 1819 году. Фердинанд Зауэрбрух (1920) предложил объединить эти заболевания под общим названием «лёгочные нагноения».
Г.И. Сокольский (1838) в «Учении о грудных болезнях, преподанное в 1837 году в отделении врачебных наук императорского Московского Университета слушателям 3, 4 и 5 курсов», привел подробное клиническое описание острого абсцесса и гангрены легкого. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены относится к 1889 г., когда Н. Г. Фрайберг описал пневмотомию, выполненную К.К. Рейером.
Прочную научную основу лечение острых легочных нагноений получило в 20 веке. В 1924 году И.И. Греков сообщил о 20-летнем опыте оперативного лечения гангрены легкого с использованием пневмотомии. Сторонниками этой операции были С. И. Спасокукоцкий и А.Н. Бакулев. Во второй половине прошлого века в клиниках А.П. Колесова, П.А. Куприянова, А.Н. Бакулева, В.И. Стручкова, А.А. Вишневского, Ф.Г. Углова, И.С. Колесникова, М.И. Перельмана, Е.А. Вагнера активно разрабатываются радикальные анатомические резекции и пневмонэктомия при остром абсцессе и гангрене легкого.
Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для нашей страны. При распространенной деструкции легких, вызванной ассоциацией высоковирулентных, полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени остаются неудовлетворительными результаты лечения и сохраняется высокая летальность: при остром абсцессе составляет 2,5-4%, ограниченной гангрене (гангренозный абсцесс) — 8-10 %, распространенной — 45-50%.
Абсцесс легкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержащая гной.
Гангрена лёгкого — некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего легкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры.
При реализации любого этиологического фактора нагноительных заболеваний легких сначала развивается острая пневмония с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспалительный процесс обратим — подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием полостей деструкции.
Первые сведения о патогенезе острого абсцесса и гангрены легкого приведены в 1871 году Л. Траубе. Они касались преимущественно состояния бронхиального дерева при развитии внутрилегочного нагноительного процесса без учета роли инфекционного фактора.
Респираторный тракт располагает эффективными локальными и системными механизмами, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхимы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких частиц, аспирации орофаренгиального секрета, либо гематогенным путем.
Аспирация орофаренгиального содержимого предупреждается за счет кашлевого и надгортанного рефлексов. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.
При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагающими для этого факторами считаются алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, передозировка седативных средств, общая анестезия, кома любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения сознания. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой рото-носоглотки.
В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяются Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus и другие, то есть флора, обычно колонизирующая назофаренгиальную область.
При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д.
В патогенезе бактериальной деструкции легкого большое значение придается нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а так же нарушению кровообращения по бронхиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур.
С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаиваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практическом отношении она достаточно удобна.
- Этиология
- Постпневмонические
- Посттравматические
- Аспирационные
- Обтурационные
- Гематогенные
- Клиническая характеристика
- Острый абсцесс
– Множественные (односторонние или двухсторонние)
– Ограниченная (гангренозный абсцесс)
- Морфологическая характеристика
- Колликвационный некроз – «влажная» гангрена
- Коагуляционный некроз – «сухая» гангрена
- Колликвационно-коагуляционный некроз – смешанный тип
– С бронхоплевральным сообщением
– Без бронхоплеврального сообщения
- Легочное кровотечение
- Аспирационное воспаление противоположного легкого
- Флегмона грудной стенки
- Легочный сепсис
Статистические данные по распространенности этой патологии не систематизированы, не точны и противоречивы. Острый абсцесс и гангрена легкого развиваются чаще у мужчин (67%) трудоспособного возраста – 45-55 лет. Большинство пациентов в социальном отношении не благополучны, злоупотребляют алкоголем и табакокурением.
Гематогенные (всегда двухсторонние) абсцессы легких возникают при ангиогенном сепсисе. Страдают наркоманией 2/3 этих пациентов. Довольно часто деструкция легких у них сочетается с бактериальным эндокардитом, ВИЧ.
В целом клиническая картина острого абсцесса и гангрены легкого идентична, но есть и различия, прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Клинические проявления острого абсцесса зависимы от стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся, пневмония разной этиологии.
Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется фебрильная температура. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель.
По мере прогрессирования инфекционного процесса и увеличения объема деструкции, температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность.
Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх.
У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улучшается – уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура.
При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживаются бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Из-за болей в грудной клетке — дыхание поверхностное. При перкуссии может определяться укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, при аускультации — ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы.
В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке, у пациента определяется тахикардия, возможна гипотония. В общем анализе крови выявляется выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы, увеличение СОЭ.
Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживаются у больных гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура, анорексия.
Больной истощен, кожный покров бледный с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное — сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно контурируют под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки сужены.
Главная особенность — непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами легочной ткани в суточном объеме от 500,0 до 1500,0(!) мл и более (за счет множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости — эмпиема плевры).
При перкуссии — укорочение звука над поврежденным легким. Аускультация определяет резкое ослабление дыхание или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным легким выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов больного легкого.
В клиническом анализе крови определяется выраженная анемия гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
По-прежнему базовым методом подтверждения клинического диагноза бактериальной деструкции легкого остается полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющая подтвердить диагноз и определить локализацию процесса. При остром абсцессе легкого до сообщения его с бронхиальным деревом определяется правильная округлая гомогенно затемненная полость с перифокальной инфильтрацией. После опорожнения гнойника в дыхательные пути – полость с уровнем жидкости.
Рентгенологическая картина гангренозного абсцесса характеризуется полостью в пределах доли легкого с бухтообразным неправильным очертанием внутреннего контура за счет некротических секвестров легочной ткани.
Для распространенной гангрены легкого характерно тотальное затемнение гемиторакса на стороне заболевания с мелкими неправильного очертания воздушными полостями, гидропневмоторакс (эмпиема плевры).
Золотым стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует считать компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности, рака и туберкулеза легких.
В перечень обязательных инструментальных исследований нагноительных заболеваний легких включена фибробронхоскопия, позволяющая оценить выраженность и распространенность эндобронхита, диагностировать инородное тело, бронхолит или опухоль бронха, провести забор материала для микробиологического и цитологического исследований.
Дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого приходится, прежде всего, с деструктивными формами туберкулезного процесса.
Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого абсцесса и периферического рака легкого с распадом (полостная форма опухоли). Нередко нагноение с формированием внутрилегочных полостей развивается у больных центральным раком сегментарного, долевого или главного бронхов. Это происходит в результате инфицирования ателектазированных участков легочной ткани (обструктивный пневмонит), естественная эвакуация содержимого из которых становится невозможной из-за опухолевой обтурации.
В дифференциальный ряд должны быть включены так же аспергиллема и эхинококк легкого и другие болезни с клинико-рентгенологическим синдромом острого нагноения.
Анамнез, клинические проявления и данные современных методов лучевой диагностики лежат в основе дифференциального диагноза при заболеваниях легких, однако окончательный диагноз устанавливается на основании изучения результатов микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
Материал для исследования забирается из трахеобронхиального дерева (фибробронхоскопия), при транскутанной пункции патологических образований легкого и плевры под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Эмпиема плевры — наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструкций легкого. Она развивается в результате прорыва внутрилегочного гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхоплевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с коллапсом легкого.
Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счет усиления резорбции токсинов, ухудшением газообмена в непораженных зонах спавшегося легкого и смещения средостения в здоровую сторону.
При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно определяется тимпанит над верхними отделами гемиторакса и укорочение звука в базальных отделах.
На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекция) обнаруживается картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого.
Лечение острых бактериальных деструкций легкого — безусловная прерогатива хирургов. Лучшие результаты достигаются в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений.
Консервативное лечение включает инфузионные среды и лекарственные препараты, способные корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используются методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекватно дренированы.
При поступлении больного с острой бактериальной деструкцией легких в хирургический стационар немедленно назначается эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на данных о полимикробной этиологии плевропульмональной инфекции. В последующем проводится коррекция назначений с учетом результатов микробиологического исследования содержимого гнойников.
При лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используется комбинированная (2 и более препаратов) антибактериальная терапия. Примерами таких сочетаний могут быть:
- цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;
- аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;
- фторхинолон 3-4 поколения + метронидазол;
- тигацил.
Однако, возможна монотерапия с использованием цефоперазона/сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначаются преимущественно внутривенно. Непременным условием при проведении антибактериальной терапии является профилактика системного микоза антигрибковыми средствами (дифлюкан, микосист, флукозанол и т.д.).
Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дренажа необходимо использовать разнообразные методы санации трахеобронхиального дерева.
Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения гнойной полости является постуральный дренаж. Для его реализации больному придается положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во 2-м или 6-м сегментах легкого (задние сегменты), больной укладывается на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж положением целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки.
Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота, секвестры легочной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно вводится в трахею.
Под местной анестезией, совершенно безболезненно, выполняется пункция перстневидно-щитовидной связки (fossa canina), через иглу в трахею по методике типа Селдингера проводится рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электроннооптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливается в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводится лаваж (12-14 капель в 1 минуту) патологической зоны растворами комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и пролонгированных протеолитических ферментов.
У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержащими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости, которое предложил A. Monaldi (1938) для лечения туберкулезных каверн.
Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение дополнительных парахирургических процедур.
Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времен Гиппократа. Следуя своему принципу «ubi pus ibi evacua» великий врач прокалывал грудную клетку больного раскаленным железным прутом или ножом и вводил в плевральную полость бронзовые трубки, удаляя гной.
Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя современные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плевры устанавливаются два дренажа: во втором межреберье по средней ключичной и в седьмом — по задней аксилярной линиям. Содержимое плевральной полости эвакуируется вакуумированием.
При эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями активная аспирация оказывается недостаточно эффективной – легкое расправить не удается. Кроме того, развивается синдром обкрадывания за счет обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, усиливается гипоксемия.
В этом случае целесообразно провести селективную окклюзию свищ-несущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводится через тубус ригидного бронхоскопа и устанавливается под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сообщение прекращается, наступает реэкспансия легкого за счет расправления «здоровых» сегментов.
Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний легкого занимает легочное кровотечение — осложнение, которое чаще других заканчивается смертью больного. Пациенты с массивным легочным кровотечением погибают в результате затопления кровью дыхательных путей (объем трахеобронхиального дерева составляет 80-120 см3) и асфиксии.
Первая задача при массивном легочном кровотечении — прекратить поступление крови в «здоровые» отделы трахеобронхиального дерева. Для этого экстренно выполняется ригидная трахеобронхоскопия, определяется сторона кровотечения и, если это возможно, долевая или сегментарная локализация источника. После обтурации главного или долевого бронха поролоновым окклюдером дыхательные пути освобождаются от излившейся крови.
Вторая задача — обнаружить кровоточащий сосуд и выполнить эндоваскулярную окклюзию. Как правило, это удается сделать у пациентов с острым абсцессом легкого, где при выполнении селективной ангиографии обнаруживается гиперплазия бронхиальной артерии с выраженной гиперваскуляризацией патологической зоны, экстравазацией контрастированной крови.
Если рентгеноэндовакулярная окклюзия бронхиальных артерий оказалась успешной, то проводится повторная бронхоскопия, удаляется окклюдер, выполняется тщательная санация трахеобронхиального дерева и продолжается консервативное лечение основного заболевания. В противном случае назначается неотложное хирургическое вмешательство.
Сложнее складывается ситуация у больных гангреной легкого, поскольку источником массивного, как правило легочно-плеврального, кровотечения оказываются разветвления легочной артерии и притоки легочных вен. Возможность эндоваскулярной хирургии в этих случаях ограничена. В редких случаях удается прекратить кровотечение имплантацией в ветви легочной артерии спиралей Гиантурко.
Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большинства больных острым абсцессом легкого (95-97%) позволяет избежать неотложной операции. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии является продолжающееся кровотечение.
Примерно в 3-5% наблюдений острый абсцесс легкого не заканчивается выздоровлением и болезнь принимает хронический характер с типичными ремиссиями и обострениями. Определенно судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический трудно, однако, принято считать, что не излеченный в течение 2 месяцев острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений, которые требуют активного хирургического лечения.
Напротив, при распространенной гангрене легкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессостомии.
Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных 1-3 ребер в зоне, наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляются гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости.
Недостатком этой операции считают большую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченная гангрена легкого встречается нечасто в отличие от распространенного процесса, когда хирургическое вмешательство через ограниченный доступ провести невозможно.
Поэтому, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило в объеме анатомической пневмонэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет.
Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное легкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводится эндоскопическая окклюзия главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняется раздельная интубация бронхов, например, трубкой Карленса.
Доступ — переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Из плевральной полости удаляются гной, фибрин секвестры легочной ткани. Последовательно обрабатываются легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяется главный бронх, прошивается аппаратом, отсекается. Легкое удаляется. Культя бронха дополнительно прошивается монофильными атравматичными нитями 3/0, по возможности плевризируется.
Тщательно санируется плевральная полость, устанавливаются дренажи, накладываются послойные швы на рану. Удаленное легкое представляет из себя неструктурную некротизированную паренхиму и обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением).
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатомической резекции легкого оказывается несостоятельность культи бронха (50-70%). Основными причинами ее возникновения являются выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространенная аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной легкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного иммунодефицита.
Несостоятельность культи бронха диагностируется на основании значительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и форсированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждается фибробронхоскопией.
Для лечения возникшего осложнения выполняется реторакотомия, ререзекция культи бронха с повторным наложением швов. Рецидив несостоятельности наступает в 92-95% наблюдений. Если удается стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ, хроническая эмпиема плевры.
Анализ патогенеза легочных деструкций позволяет утверждать, что это проблема не только и не столько медицинская, а скорее социально-медицинская. Поэтому важным этапом профилактики возникновения нагноительных заболеваний легких является улучшение условий жизни, санитарное просвещение и диспансеризация населения, своевременная диагностика и лечение на ранних стадиях внебольничной пневмонии, незамедлительное направление пациента в специализированное отделение при возникновении легочно-плеврального осложнения.
источник