В пособии приводятся методы исследования и семиологии при хирургических заболеваниях отдельных органов и систем, а также дается описание основных заболеваний и их лечение. Для студентов высших медицинских учебных заведений, хирургов.
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская хирургия: конспект лекций (В. Ф. Гладенин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Лекция 7. Абсцессы брюшной полости. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение
В связи с высокими пластическими свойствами брюшины воспалительный процесс, исходящий из первичного очага инфекции, нередко принимает ограниченный характер. Развитию отграничения способствуют сращения, возникающие между органами, сальником и париетальной брюшиной. Формируется своеобразная пиогенная капсула, препятствующая распространению процесса. Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути.
К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости.
Клиника и диагностика. Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту. Характерно появление одышки.
При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. Может быть болезненным «френикус–симптом». При перкуссии определяется увеличение верхней границы печени; становится доступной пальпации и нижний край печени, что может создать ложное представление об увеличении размеров самой печени.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.
Решающую роль при поддиафрагмальном абсцессе играет рентгенологическое исследование. Отмечаются высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. Прозрачность легочного поля понижается за счет ателектаза нижней доли правого легкого или развития «содружественного» экссудативного плеврита. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение – хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. В связи с этим путь к поддиафрагмальному гнойнику должен быть наиболее коротким и без вскрытия серозных полостей. Известны 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу 11–12 ребра от паравертебральной до средне–подмышечной линии. Рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.
Следует помнить о возможности рецидива поддиафрагмального абсцесса при неполном его опорожнении или образовании гнойника в новом месте.
Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 ?С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
источник
«Признаки нагноения, признаки, что гной где-то есть — чаще всего признаки гноя под диафрагмой». Это было стопроцентной правдой, когда я был студентом; иолуправдой, когда я был клиническим ординатором. Сегодня все представляется совсем иначе.
Содержание данной главы можно было бы резюмировать следующим образом: абсцессом является содержащее гной ограниченное образование, которое требует дренирования любыми доступными вам средствами. Полагаем, однако, что вы хотели бы познакомиться с методической стороной вопроса более детально.
Абсцессы могут развиваться в любом отделе брюшной полости, являясь следствием самых различных заболеваний. Наиболее частые их разновидности -аппендикулярный и дивертикулярный абсцессы — были обсуждены ранее; эта глава посвящена общей концепции ведения абсцессов, чаще всего встречающихся в вашей практике, — послеоперационных.
Термин внутрибрюшной абсцесс ошибочно использовался (и до сих пор еще используется) как синоним вторичного перитонита. Это не совсем верно, поскольку абсцессы развиваются вследствие активной защиты организма хозяина и представляют собой относительно благоприятный исход перитонита.
Абсцессом можно называть только нагноительное образование с плотной воспалительной капсулой, содержащее вязкий гной. В отличие от этого, контамина-ционная или инфицированная жидкость, свободно распространяющаяся в животе, или локальные ее скопления без прочной капсулы — свидетельство продолжающегося процесса контаминации или инфицирования, а не абсцесса.
Классификация внутрибрюшных абсцессов
| Тип | Примеры |
| Висцеральные или невисцеральные | Внутрипеченочные или поддиафрагмальные |
| Первичные или вторичные | Селезеночные или аппендикулярные |
| Спонтанные или послеоперационные | Дивертикулярные или перианастомозные |
| Внутрибрюшинные или забрюшинные | Трубно-овариальные или псоас-абсцесс |
| Простые или сложные | Сложные: • множественные (печень) • многоочаговые • связанные с несостоятельностью анастомоза • связанные с панкреонекрозом • связанные с онкологическим процессом |
| По анатомической локализации | Поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки, паратолстокишечные, тазовые, межпетлевые, паранефральные, поясничные |
Все разнообразие внутрибрюшных абсцессов может быть отражено в такой их классификации. Практически важно выделить 4 группы абсцессов: висцеральные (например, печеночные и селезеночные) или невисцеральные (под-диафрагмальный, тазовый), внутрибрюшинные или внебрюшинные. Невисцеральные абсцессы являются следствием диффузного перитонита, который иногда на конечном этапе имеет вид отдельных отграниченных гнойных скоплений, либо бывают следствием перфорации полых органов, которые отграничились сращениями. Причиной висцеральных абсцессов служит гематогенная или лимфогенная диссеминация бактерий в паренхиматозные органы. Ретроперитонеальный абсцесс может быть результатом перфорации полого органа в забрюшинное пространство или возникать гематогенным или лимфогенным путем.
Другим подходом в дифференциации является разделение абсцессов на послеоперационные, за возникновение которых мы, хирурги, испытываем чувство ответственности, и спонтанные, не связанные с какой-либо предшествующей операцией. Большое клиническое значение имеет также разделение абсцессов на простые и сложные множественные, многоочаговые, связанные с тканевыми некрозами, кишечными свищами или опухолями), которые требуют более агрессивной тактики и характеризуются худшим прогнозом.
Анатомическая классификация, основанная на определенной типичной локализации абсцессов в той или иной области, в значительной мере утратила свое значение с внедрением современных средств диагностики и техники чрес-кожного дренирования абсцессов.
Абсцессы являются как бы промежуточным естественным исходом контаминации или инфекции. С одной стороны, инфекция сохраняется и даже развивается, а с другой — процесс отграничивается механизмами защиты организма хозяина, помогая вашему лечению. Естественные исходы абсцессов лежат за пределами человеческих возможностей, поскольку перитонеальная защита эффективна лишь частично; она разрушается избыточным количеством бактерий, тканевой гипоксией и ацидозом, а также прилежащими деструктивными элементами — такими, как некротизированный фибрин, детрит, гематомы или внеорганный барий. Внутрибрюшной абсцесс не убьет вашего больного сразу, но без лечения (без дренажа) постепенно он становится смертельным для больного, если только не вскроется и не опорожнится самостоятельно.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Абсцессы могут сформироваться в любом отделе брюшной полости и забрюшинного пространства. Внутрибрюшинные абсцессы главным образом являются следствием операций, травм или определенных состояний, вызывающих инфицирование брюшной полости и воспаление, особенно в случаях развития перитонита или перфораций. Симптомы внутрибрюшинных абсцессов включают недомогание, лихорадку и абдоминальную боль. Диагноз устанавливается КТ. Лечение внутрибрюшинных абсцессов предполагает дренирование абсцесса открытым способом или чрескожно. Антибиотикотерапия применяется как второй по важности метод.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Внутрибрюшинные абсцессы классифицируются на внутрибрюшинные, ретроперитонеальные и висцеральные. Большинство внутрибрюшных абсцессов формируется вследствие перфорации полых органов или злокачественных опухолей толстого кишечника. Другие возникают из-за распространения инфекции или воспаления при ряде заболеваний, таких как аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, панкреатит, воспалительные заболевания органов таза, а также как следствие иных причин, вызывающих общий перитонит. Абдоминальная хирургия, особенно на органах пищеварительного или билиарного тракта, является значительным фактором риска: брюшина может быть контаминирована в течение или после вмешательства при таких условиях, как, например, несостоятельность анастомоза. Травматические абдоминальные повреждения — главным образом разрывы и гематомы печени, поджелудочной железы, селезенки и кишечника — приводят к развитию абсцессов, несмотря на то, была операция или нет.
Инфекция обычно представляет собой нормальную микрофлору, кишечника, составляющую сложный комплекс анаэробных и аэробных бактерий. Самыми частыми выделяемыми микроорганизмами являются аэробные грамотрицательные бациллы (напр., Escherichia coli и Klebsiella) и анаэробы (особенно Bacteroides fragilis).
Недренированные абсцессы могут распространяться на смежные структуры, вызывать аррозию рядом расположенных сосудов (причины кровотечений или тромбозов), прорываться в брюшную полость или просвет кишки или формировать наружные свищи. Поддиафрагмальные абсцессы могут прорываться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого или пневмонию. Абсцесс селезенки является редкой причиной длительной бактериемии при эндокардите, несмотря на постоянную соответствующую терапию антибиотиками.
Внутрибрюшинные абсцессы могут сформироваться в течение 1 недели после перфорации или выраженного перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы формируются не ранее чем через 2-3 недели после операции и нередко в течение нескольких месяцев. Хотя проявления вариабельны, большинство абсцессов сопровождается лихорадкой и дискомфортом в животе, от минимальных жалоб до тяжелых проявлений (обычно в зоне абсцесса). Может развиваться паралитическая кишечная непроходимость, генерализованная или локальная. Характерны тошнота, анорексия и потеря веса.
Абсцессы дугласова пространства, прилегая к толстой кишке, могут вызвать диарею; располагаясь возле мочевого пузыря, могут вызывать учащенное и болезненное мочеиспускание.
Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы патологии органов грудной клетки, такие как непродуктивный кашель, боли в груди, одышка и боли в плече. Могут выслушиваться хрипы или шум трения плевры. Притупление при перкуссии и снижение дыхательных шумов характерны для базилярного ателектаза, пневмонии или плеврального выпота.
Общим является болезненность при пальпации в зоне локализации абсцесса. Большие абсцессы могут пальпироваться как объемное образование.
КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием является ведущим методом диагностики при подозрении на абсцесс. Другие инструментальные исследования могут указывать на определенные изменения; обычная рентенография брюшной полости может визуализировать наличие газа в абсцессе, смещение смежных органов, плотность ткани, представляющей абсцесс, или исчезновение тени поясничной мышцы. Абсцессы около диафрагмы могут вызывать изменения рентгенологической картины грудной клетки, такие как плевральный выпот на стороне абсцесса, высокое стояние и неподвижность диафрагмы с одной стороны, инфильтрация нижней доли и ателектазы.
Необходимо выполнить общий анализ крови и посев крови на стерильность. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз и анемия.
Иногда радионуклидное сканирование лейкоцитами, мечеными In 111 , может быть информативным в идентификации внутрибрюшных абсцессов.
[9], [10], [11]
Все внутрибрюшные абсцессы требуют дренирования или путем чрескожного дренирования, или открытым способом. Дренирование трубкой (выполняется под контролем КТ или УЗИ) может быть выполнено при следующих условиях: присутствует полость абсцесса; ход дренажа не пересекает кишку или не контаминирует органы, плевру или брюшину; источник контаминации отграничен; гной достаточно жидкий, чтобы эвакуироваться через дренажную трубку.
Антибиотики не являются основным лечебным средством, но они способствуют профилактике гематогенного распространения инфекции и их следует назначать до и после вмешательства. Лечение внутрибрюшинных абсцессов требует применения препаратов, активных в отношении флоры кишечника, например комбинации аминогликозидов (гентамицин 1,5 мг/кг каждые 8 часов) и метронидазола 500 мг каждые 8 часов. Также целесообразна монотерапия цефотетаном 2 г каждые 12 часов. Пациентам, предварительно получавшим антибиотики, или пациентам с внутрибольничной инфекцией необходимо назначать препараты, активные против стойких аэробных грамотрицательных бацилл (напр., Pseudomonas) и анаэробов.
Важна пищевая поддержка с энтеральным типом питания. Если энтеральное питание невозможно, парентеральное питание должно назначаться как можно раньше.
Внутрибрюшные абсцессы приводят к 10-40% летальности. Результат зависит главным образом от первичного заболевания пациента, характера травмы и качества оказания медицинской помощи, а не от специфических особенностей и локализации абсцесса.
источник
Брюшина представляет собой отдельный слоймезотелиальных клеток, расположенных на фиброэластической основе. Различаютвисцеральную часть брюшины, покрывающую кишечник и брыжейку, и париетальнуючасть, которая выстилает стенку живота и соприкасается с мышечной фасцией.Кровоснабжение осуществляется из структур, находящихся под брюшиной. Иннервацияявляется более специфической. Отмечают относительную нечувствительностьвисцеральной брюшины, которая реагирует только на перекручивание или натяжение.Париетальная брюшина обладает как соматическим, так и висцеральным компонентами,и позволяет определить лока-лизащно пагубных раздражителей посредствомпоявления защитной брюшной фиксации.
Общая площадь поверхности брюшины составляетоколо 2 м2. Активность брюшины обеспечивает биологическая мембрана.Жидкость и небольшое количество электролитов могут передвигаться в обоихнаправлениях, этот факт подтверждает эффективность перитонеального диализа.Большие молекулы проходят через небольшие стомы в лимфатическую систему,локализованную в нижних отделах. Прямое повреждение приводит к быстройрегенерации, так как мезотелиальные клетки мигрируют в рану и свободныемоноциты, имеющиеся в перитонеальной жидкости, прилипают к влажной поверхностии дифференцируются. Формирование спаек происходит в ответ на гипоксемиюили присутствие инородных тел.
В результате воспалительного процесса происходитаккумуляция жидкости, так как капилл’яры и мембраны становятся проницаемыми.Общие реакции в ответ на эту интраваскулярную потерю жидкости представленына рис. 32.1.
Если недостаточность жидкости быстро иинтенсивно не купируют, то развитие значительной перфузии тканей приводитк гибели клеток. Выделение различных медиаторов, таких как интерлейкийы,может инициировать каскад гипервоспалительных реакций, которые приводятк окончательному развитию недостаточности многих систем органов.
Рис. 32.1. Основные общиереакции организма в ответ на перитонит, опосредованные уменьшением объемавнеклеточной жидкости, которое, если его не корректируют, приводит к метаболическомуацидозу, гиповолемическому шоку и смерти.
В результате компенсаторного ответа организмаза счет задержки почками жидкости и электролитов аккумулируются также ипродукты распада. Тахикардия изначально увеличивает сердечный выброс, ноон быстро снижается, так как возникает гиповолемия. Накопление жидкостивнутри перитонеальной полости и в просвете кишки в дальнейшем вызываетповышение уровня внутрибрюшного давления, обусловливая затруднение полныхдыхательных движений, и приводит к уменьшению висцеральной перфузии.
Метаболические последствия состоятв катаболизме мышечных белков до аминокислот, что необходимо для выработкиэнергии, а также для
острой фазы синтеза белков de novo. Ужев начальной фазе перитонита запасы гликогена быстро истощаются, и развиваетсяотносительная резис-тентность к инсулину. Даже при обеспечении экзогеннымбелком и калориями, гормональная среда может препятствовать их полной утилизации,необходимой организму.
Клинические проявления. Больныеугрюмы, имеют болезненный внешний вид, лихорадку и тихо лежат в постели,так как движения причиняют им боль. Физикальное обследование: отсутствиекишечных шумов, ригидность и болезненность при пальпации живота. Лабораторныеданные подтверждают только тот факт, что количество лейкоцитов может бытьнормальным или низким, что обусловлено экстраваскулярной миграцией лейкоцитовв перитонеальную полость.
БАКТЕРИОЛОГИЯ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
Приведет ли инфицирование к перитониту,определяют четыре фактора.
L Вирулентность бактерий. Вообщеодиночные микроорганизмы не вызывают фатальный перитонит. Синергизм многочисленныхмикроорганизмов, однако, приводит к пагубным последствиям. Анаэробные бактерии,особенно разновидности Bacteroides, выявленные при гнойном перитоните,усиливают эффекты аэробных бактерий. Кроме того, отмечаются еще многочисленныебактерии, являющиеся виновниками гнойного перитонита. Известно, что ?.со/гответственна за возникновение более чем половины всех аэробных бактериальныхинтраабдоминальных инфекций, хотя и составляет менее 0,06% всей кишечнойфекальной флоры.
2. Интенсивность и продолжительностьинфицирования (имеется в виду наличие источника перитонита). Очевидно,что большие количества бактерий и длительный период, в течение которогобольному не оказывалась медицинская помощь, приводят к случаям более тяжелогоперитонита. Естественно, что жидкости, находящиеся в просвете подвздошнойи слепой кишки, будут распространяться более интенсивно, чем крепкие каловыемассы из перфорированного дивертикула сигмовидной кишки.
3. Способствующие фдкторы. Вирулентностьбактерий увеличивается в присутствии инородных тел, крови, слизи, талькаили бария. Эти неорганические материалы ингибируют бактериальный клиренсв результате того, что деятельность фагоцитов быстрее переключается наинертные частицы, чем на микроорганизмы. Появление крови при наличии Escherichiacolt способствует формированию лейкоцитарных токсинов. Сочетание фекалийи бария вызывает появление более тяжелого перитонита, чем присутствие какого-нибудьодного из этих факторов. Следовательно, если визуализиру-ющие исследованиянижнего сегмента толстой кишки должны быть выполнены для диагностики перфорации,следует использовать водорастворимое контрастное вещество.
4. Неадекватная терапия. Недостаточнобыстрое распознавание и лечение перфорации какого-либо органа или попыткаисцеления интраабдоминального сепсиса в присутствии гнойных масс с помощьюодной терапии антибиотиками предвещают плохой исход.
Терапия. Выделяют три основных моментав лечении больного.
1. Объем циркулирующей жидкости. Энергичнаяреанимация с при^ менением изотонических солевых растворов жизненнонеобходима. Восстановление внутрисосудистого объема улучшает перфузию тканейи доставку кислорода, трофику и защитные механизмы. Диурез и уровни давлениянаполнения камер сердца должны быть мониторированы.
2. Антибиотики. Использование антибиотиковширокого спектра действия служит дополнением к хирургическому дренированию.Во время операции хирург должен применять адекватные дозы антибиотиков,так как в этот период будет развиваться бактериемия.
3. Кислород и улучшение вентиляции.Последующий сепсис приводит к гипоксемии, которая обусловлена шунтированиеми ригидностью мышц грудной стенки, вызванной болезненными дыхательнымидвижениями. Адекватное снабжение ^тканей кислородом служит ключом к успешномулечению.
ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ ПЕРИТОНИТА
Асептический (химический) перитонит
По сравнению с полимикробным перитонитомроль бактерий в этиологии химического перитонита незначительна. Химическийперитонит — это результат прямого раздражающего воздействия на брюшинужелчи, мочи, панкреатического сока или инородных тел, а не воспалительногопроцесса. Клинические проявления асептического перитонита будут такимиже, как и при бактериальном перитоните, но может отсутствовать лихорадка.Цель лечения заключается в прекращении последующей контаминациикак в случае перфоративной язвы, так и для предотвращения вторичной бактериальнойинфекции.
Брюшина может реагировать на определенныеповреждения посредством образования гранулём, обычно приводящих к формированиюплотных спаек. При туберкулезе часто наблюдают присутствие ранней стадииасцита. Хотя туберкулезный перитонит per se не относится к фатальным заболеваниям,при нем отмечают широкое распространение кислотоустойчивой инфекции, всвязи с чем должно быть назначено противотуберкулезное лечение, состоящееиз трех курсов. Гранулемы и спайки у больных также могут формироватьсякак реакция на тальк от хирургических перчаток. Вытирание перчаток передразрезом может решить эту проблему.
Первичный бактериальный перитонит
Первичный бактериальный перитонит — этоуникальная форма перитонита, так как он является по своей природе мономикробными обусловлен обычно Е. colt или грамположительными кокками. Появлениезаболевания отмечают у детей с нефрозом и у взрослых, страдающих циррозомили системной красной волчанкой. При обследовании больного не выявляютперфорации какого-либо органа. Диагностику осуществляют проведением пункциибрюшной полости и взятием пробы для посева. Результат бактериологическогоисследования показывает один микроорганизм. Лечение начинают с терапииантибиотиками. При отсутствии улучшения предпринимают лапаротомию. Другие,менее распространенные, смешанные формы атипичного перитонита включаютте, которые связаны с приемом лекарств, таких как изониазид или эритромицин,и вызывают острые абдоминальные симптомы без истинного перитонита. Онимогут быть обусловлены^ также воздействием таких токсинов, как свинец,и острой перемежающейся порфирией.
Для предотвращения генерализованного распространенияинфекции организм стремится отграничить инфекционный процесс. Имеется несколькозон, где формируются абсцессы в зависимости от локализации патологическогопроцесса: 1) левое и правое поддиафрагмальное пространство, 2) подпеченочноепространство, 3) область малого таза, 4) сальниковая сумка и 5) петли кишечника,которые могут замкнуть инфицированную массу, приводя к «межпетлевому абсцессу».
Признаки и симптомы. По сравнению с генерализованнымперитонитом больные, имеющие абсцесс, могут отмечать неясную боль, недомоганиеи илеус. Типичны лейкоцитоз и лихорадка, причем для температурной кривойхарактерны острые пики (фебрильная температура). Диагностика этого заболеваниятребует высокого уровня настороженности. Диагноз подтверждают ультразвуковоеисследование и КТ-сканирование. Радиоизотопное сканирование может бытьполезным в тех ситуациях, когда КТ-сканирование не может дифференцироватьжидкость или инфильтрат от истинного абсцесса.
Терапия. «Не позволяйте солнцу подниматьсяи провоцировать недренируемый гной». Полости абсцесса должны быть дренированы.Содержимое абсцесса, локализованного в полости малого таза, может бытьдренировано per rectum, а поддиафрагмального абсцесса — через ложе XIIребра. Чрескожное дренирование трубкой, осуществляемое под контролем КТ-сканирования,обеспечивает лучший эффект по сравнению с широким вскрытием и открытымдренажем и, кроме того, позволяет избежать общей анестезии; однако примножественных и многокамерных абсцессах лучшим вмешательством считают трансперитонеальноеоткрытое дренирование.
Целью хирургического лечения должнобыть дренирование и свобод-. ный отток всего гнойного содержимого, разрушениеперегородок в много-камерных абсцессах и санация источника, находящегосяв основе инфици-рования. Зону с экссудатом подвергают осторожной хирургическойобработке и осуществляют лаваж брюшной полости с помощью количеств теплогофизиологического раствора: Преимущество местного орошения антибиотикамине подтверждается. Дренажи должны быть оставлены в полостях абсдессов,удаленных от брюшной стенки, полное открытое дренирование всей брюшнойполости — невыполнимая задача. Фасцию закрывают монофиламентным нерассасывающимсяа кожу оставляют открытой.
источник
Межкишечный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление брюшины со скоплением гноя между кишечными петлями (межкишечный абсцесс), чаще в непосредственной близости от первичного источника воспаления, а также между париетальной и висцеральной брюшиной. Отграничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем образования сращений между отдельными листками брюшины, петлями кишечника, их брыжейками и сальником. Локализация абсцессов самая различная.
Такой абсцесс является осложнением острого аппендицита, перфорации полого органа, распространенного перитонита, несостоятельности анастомоза после операций на органах брюшной полости.
Место абсцесса соответствует деструктивно измененному органу, первичному гнойному очагу.
Абсцесс может быть как послеоперационным осложнением, так и осложнением гнойно-деструктивного процесса в органах. При внутрибрюшинном абсцессе, осложнившем послеоперационный период в первые 5—7 дней после операции, отмечается светлый промежуток. Первые симптомы появляются в эти сроки к концу этого периода: больные жалуются на вялость, потерю аппетита, лихорадку; в крови определяют лейкоцитоз. Развитие абсцесса сопровождается болями, соответствующими расположению гнойника в брюшной полости, формированием инфильтрата.
У выздоравливающих от перитонита вновь нарастают явления гнойной интоксикации и динамической, а иногда и механической непроходимости кишечника. При объективном исследовании органов брюшной полости можно выявить плотное, без четких контуров болезненное опухолевидное образование в различных отделах живота. Иногда инфильтрат предлежит непосредственно к брюшной стенке. Симптомы раздражения брюшины чаще отсутствуют.
Для диагностики внутрибрюшинного абсцесса важное значение имеет УЗИ: метод позволяет выявить полостное образование с жидким содержимым, определить его локализацию и анатомические взаимоотношения с органами брюшной полости и таза. При клинической картине острого воспалительного процесса, соответствующем анамнезе болезни, при УЗИ определяют наличие жидкостного образования между петлями кишечника или стенкой брюшной полости, между органами малого таза, что делает диагноз абсцесса бесспорным. Дифференцировать данное заболевание приходится с острыми гнойными заболеваниями придатков матки, аппендикулярным инфильтратом, заворотом кишечника.
В ранних стадиях формирования абсцесса с воспалительным инфильтратом без признаков нагноения показано консервативное лечение: покой, холод на область инфильтрата, антибиотикотерапия, динамическое наблюдение. При этом учитывают общее состояние больного, нарастание или стихание болей в животе, появление признаков нагноения инфильтрата, раздражения брюшины, изменения картины крови, температурную реакцию. При появлении признаков гнойного воспаления показана операция.
Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза определяются расположением инфильтрата. Для вскрытия абсцесса используют продольный разрез над пальпируемым инфильтратом. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза и мышц обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и тщательно пальпируют инфильтрат. Если он припаян к париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают внебрюшинно тупым путем, аспирируют гной, санируют полость гнойника и проводят ее ревизию. Если пальпируемый гнойник не спаян с брюшной стенкой, брюшную полость вскрывают, проводят ее ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфетками от свободной брюшной полости, вскрывают полость гнойника, санируют и дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.
При клинической картине внутрибрюшинного абсцесса без четкой локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости и осторожными движениями, чтобы не перфорировать кишку, разделяют спаявшиеся петли. Сначала тупым и острым путем отделяют большой сальник, затем осторожно пальцем разделяют петли кишки. Если петли спаяны интимно, их разделяют, не форсируя, стараясь вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками брыжейки или непосредственно через брыжейку.
Гной удаляют электроотсосом, полость гнойника исследуют пальцем, определяя размеры, наличие карманов, при необходимости отверстие расширяют. Полость гнойника дренируют хлорвиниловой дренажной трубкой, которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости через отдельный дополнительный разрез. Можно использовать сигарообразный дренаж.
Излечения хорошо отграниченного гнойника, если одной из его стенок является париетальная брюшина, можно достигнуть путем чрескожного дренирования под контролем УЗИ или КТ. Гнойник при несвоевременном дренировании может прорваться в просвет кишки, что обычно приводит к самоизлечению, или в брюшную полость с развитием гнойного перитонита.
Прогноз при внутрибрюшинных абсцессах серьезен, так как всегда существует опасность развития гнойного перитонита или кишечного свища.
источник
Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.
В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.
Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».
В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:
- Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
- Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
- Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
- Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.
По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.
В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.
По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.
По локализации встречаются:
- поддиафрагмальные,
- межкишечные,
- аппендикулярные,
- тазовые (абсцессы дугласова пространства),
- пристеночные
- внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).
В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.
Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.
Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.
Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.
При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.
При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.
источник
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, которые были прооперированы малоинвазивным доступом под ультразвуковым контролем. Методы удаления некротического детрита через дренажную трубку.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Оренбургская Государственная Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии ОрГМА
ДРЕНИРОВАНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ И ЗАБРЮШИННЫХ АБСЦЕССОВ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ
Солодов Юрий Юрьевич, аспирант кафедры
Дёмин Дмитрий Борисович, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой
Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства. Метод: в ходе исследования 40 пациентов с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства были прооперированы малоинвазивным доступом под интраоперационным ультразвуковым контролем. Результат: представленный способ дренирования показал более высокую эффективность по сравнению с известными методами (открытые операции, пункции под УЗИ-контролем). Вывод: представлен новый эффективный подход к хирургическому лечению внутрибрюшных и забрюшинных абсцессов.
Ключевые слова: миниинвазивный доступ; ультразвуковой контроль; абсцесс
Актуальность. «Внутрибрюшные абсцессы — это скопления гноя, окруженные пиогенной оболочкой. В клинической практике принято выделять поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные, интраорганные (печени, селезенки) абсцессы, а также абсцессы малого таза.
Абсцессы брюшной полости и интраорганные гнойники существенно ухудшают прогноз основного заболевания, поскольку их течение сопровождается гнойной интоксикацией, а в ряде случаев происходит их прорыв в брюшную и плевральную полости, а также в средостение. Наряду с этим, внутрибрюшные абсцессы могут стать причиной кишечной непроходимости, кишечных свищей и тяжелых аррозивных кровотечений» [3, с. 492].
Отграниченные процессы в забрюшинной клетчатке вмешательств так же остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Гнойники в забрюшинном простанстве могут располагаться в: 1) забрюшинной клетчатке; 2) околопочечном клетчаточном пространстве; 3) околотолстокишечном клетчаточном пространстве [1, с. 500-503].
Абсцессы брюшной полости и забрюшинного простраства представляют собой вторичные заболевания, которые могут возникнуть в результате запущенности острых хирургических заболеваний. Ведущая роль в структуре данной патологии принадлежит панкреонекрозу, возникающему в 20-30% случаев острого панкреатита (ОП). Основным осложнением панкреонекроза являются парапанкреатические жидкостные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке как стерильные, так и инфицированные, которые вносят максимальный вклад в структуру летальности при данном заболевании, достигающей 20-85%, и требуют хирургической санации (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Яицкий Н.А. с совт., 2003; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Так же причинным фактором может стать недостаточность санации, неэффективность дренирования брюшной полости, а также вследствие вялотекущего перитонита и травматических повреждений органов брюшной полости. Следует помнить, что внутрибрюшные абсцессы в ряде случаев могут образоваться на фоне сепсиса. [3, с. 492-493].
В последние десятилетия отмечается тенденция к применению малотравматичных вмешательств при лечении абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.
«Наибольшее распространение получил пункционный метод санации гнойных полостей под контролем УЗИ. Преимуществом УЗИ, несомненно, является возможность визуально контролировать весь ход манипуляции» [5, с. 101]. хирургический малоинвазивный абсцесс лечение
Недостатком метода является ограничение его лечебных возможностей за счет того, что удаление через дренажную трубку некротического детрита и секвестров затруднительно, а зачастую невозможно вследствие ее малого диаметра, что требует в последующем поэтапного бужирования дренажного канала с установлением дренажных трубок большего диаметра. Кроме того при пункционном дренировании невозможна полноценная инструментальная ревизия жидкостной полости.
«Однако большинство клиницистов отмечают высокую эффективность применения пункционно-дренажного метода в лечении ограниченных гнойных скоплений, позволяющего добиться излечения у 74 -85 % больных» [5, с. 102].
Также широко известен способ оперативного вмешательства из минидоступа [4, с. 6-7], являющийся малотравматичным и обеспечивающий необходимый контроль всей зоны вмешательства. Недостатком данного способа является отсутствие динамической визуализации во время операции зоны предполагаемого оперативного доступа и самого патологического образования, а также интраоперационного контроля эффективности санации гнойной полости.
«Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы, нанесенной больному в ходе лечения. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства» [2, с. 12].
Исходя из этого представляется актуальной разработка других способов оптимальной хирургической инвазии.
В 2011 году на кафедре факультетской хирургии ОрГМА был разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного простраства из миниинвазивного доступа под интраоперационным ультразвуковым контролем.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства за счёт применения миниинвазивного доступа под ультразвуковым контролем.
1. Разработать новую методику дренирования абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства из миниинвазивного доступа по УЗ-контролем.
2. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием традиционных (открытая хирургия, эндоскопическая хирургия, пункционная хирургия) оперативных вмешательств и предлагаемой методики.
Материал и методы. Пролечено 80 больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, которые разделены на 2 группы по 40 пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и сопутствующей патологии. Больные 1-й группы будут оперированы традиционными способами (открытая хирургия, эндоскопическая хирургия, пункционная хирургия) и составили контрольную группу. Больные 2-й группы были оперированы с применением миниинвазивного доступа под ультразвуковым наведением.
Для верификации диагноза пациентам выполнялась компьютерная томография для определения локализации и архитектоники патологического очага, а также ультразвуковое исследование для выявления оптимальной точки доступа.
В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение, включающее антибактериальную, анальгетическую, инфузионно-детоксикационную терапию, перевязки с санацией полости абсцесса.
Сущность разработанного способа. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной выполняют ультразвуковое исследование, при котором окончательно устанавливается точка вмешательства. Пациента укладывают в удобное для доступа положение. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делают небольшой разрез кожи (2-3 см) в выбранной точке и под постоянным интраоперационным ультразвуковым контролем послойно осуществляют доступ к жидкостному образованию. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет избежать повреждения полых и паренхиматозных органов, а также сосудистых структур при осуществлении доступа. После проникновения в полость жидкостного образования аспирируют ее содержимое с последующей ревизией данной полости тупфером, удалением через раневой канал некротического детрита и секвестров и ультразвуковым контролем эффективности опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного УЗИ-исследованием, производят установку дренажа в полость жидкостного образования, дренаж фиксируют к коже. Операция осуществляется стандартным набором хирургических инструментов.
Результаты. Выполненное у 40 пациентов вмешательство по данной методике явилось окончательным у всех больных. Расширение объема вмешательства не потребовалось ни в одном случае. У трех больных с панкреатогенными абсцессами выполнена повторная ревизия полости эндоскопом с секвестрэктомией в условиях перевязочной. Средняя длительность лечения составила 32,2±4,6 к/д. Летальных исходов в представленной группе больных не было. Все пациенты после выписки находятся под нашим наблюдением. Рецидивы инфекционных осложнений в катамнезе у пациентов не выявлены.
Представленный метод показал более высокую эффективность по сравнению с длительно применявшимся нами способом пункционного дренирования под контролем ультразвука. Предлагаемый нами способ позволяет одномоментно выполнить санацию и дренирование абсцессов, содержащих в просвете, кроме гнойных масс, плотные некротические ткани. При применении предлагаемой методики ни в одном случае не потребовалось повторное оперативное вмешательство. Минимальная инвазивность доступа позволила избежать раневых осложнений (нагноение операционной раны), являющихся частыми при открытых вмешательствах. Метод сочетает в себе достоинства пункционного вмешательства (малая травматичность) и открытой операции (возможность инструментальной ревизии с полноценной секвестрэктомией) и лишен их недостатков.
С момента внедрения в клиническую практику данного метода дренирования широкие лапаротомии при инфицированном панкреонекрозе сведены к минимуму, а летальность при данном заболевании в клинике снизилась с 27% до 9%, то есть в 3 раза. Кроме того, длительность пребывания пациентов в стационаре уменьшилась в среднем на 30%.
Примеры конкретного выполнения. Больной Д., 39 лет. Диагноз: «Инфицированный смешанный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит». Поступил 22.05.2014. В анамнезе длительное употребление алкогольных напитков. Вследствие прогрессирования деструктивного процесса 31.05.14 оперирован — под ультразвуковым контролем выполнено дренирование абсцесса по предлагаемому способу. Во время вмешательства удалено до 150 мл жидкого гноя и несколько панкреатических секвестров до 3 см в диаметре. Проводилась активная промывная санация полости растворами антисептиков, долгое время продолжали отмываться крупные и мелкие секвестры. В конечном счете полость санировалась, облитерировалась. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 19.06.2014 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.
Больной К., 45 лет. Диагноз: «Инфицированный смешанный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит. Парапанкреатический инфильтрат». Госпитализирован в экстренном порядке 07.02.2013, проводилась консервативная терапия, без эффекта. 12.02.2013 в связи с прогрессированием деструктивного процесса оперирован — под ультразвуковым контролем выполнено дренирование абсцесса сальниковой сумки из минилапаротомного доступа. Во время вмешательства удалено до 200 мл жидкого гноя с небольшим количеством мелких секвестров до 2-3 см в диаметре. В послеоперационном периоде полость санировалась растворами антисептиков, в процессе лечения очистилась, облитерирована. Пациент в удовлетворительном состоянии выписана 30.04.2013 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.
Способ эффективен, технически выполним на базе любого хирургического стационара, экономически целесообразен, так как не требует приобретения дополнительного оборудования. При применении данного метода вмешательства существенно снижается длительность лечения пациента, а летальность значительно уменьшается.
1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. — 761 с.
2. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 608 + 672 с.
3. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. Изд 2-е., испр. и доп. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. — 743 с.
4. Прудков М.И. Основы минимальноинвазивной хирургии. — Екатеринбург: 2007 — 64 с.
5. Тимошин Л.Д., Шеегаков А.Л., Юрасов А В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. — М.: ТРИАДА, 2003 — 216 с.
источник
Одна из важнейших особенностей брюшины состоит в ее способности отграничивать очаги инфекции от свободной от инфекции брюшной полости. Отграничение это происходит сначала за счет фибринозных слипаний, а позже — все более плотных сращений. Именно благодаря этому защитному механизму организм во многих случаях предохраняется от разлитого перитонита.
Инфекция может попадать на брюшину в результате воспалительных заболеваний червеобразного отростка, женских внутренних половых органов, желудка, печени, желчных путей и пр., а также в ходе операций, при которых вскрывался просвет какого-либо полого органа. Со времени распространения местного и парентерального применения антибиотиков картина генерализованного перитонита стала менее тяжелой, теперь он не представляет для больного такой грозной опасности, как до эры антибиотиков.
Однако возбудители инфекции, расположенные в изолированных внутрибрюшных абсцессах, обычно не реагируют на антибиотики, потому что эти препараты не в состоянии проникнуть через толстую оболочку, окружающую абсцесс. В начале эры антибиотиков некоторые авторы полагали, что можно лечить внутрибрюшнойабсцесс путем прополаскивания его полости антибиотическим раствором, введенным туда после пункции через тонкий катетер. Этот метод «консервативного» хирургического лечения не оправдал возлагавшихся на него ожиданий. Если иногда и получали благоприятный результат, то только вследствие очень длительного лечения таким методом, часто в течение многих недель. В настоящее время хирурги возвратились к старому надежному правилу: иЫ pus, ibi evacua (где гной, там эвакуируй 1).
Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в любом отделе брюшной полости, однако есть и типичные места его локализации. Чаще всего наблюдаются периаппендикулярные аб-
сцессы, которые возникают после аппендицита — очень частого заболевания.
У лежащего на спине больного в результате поясничного лордоза средняя часть брюшной полости расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие части брюшной полости — Дугласово и поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были инфекционные материалы, они обычно легче всего проникают вниз в эти глубоколежащие места, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы, что гнойный эксудат в результате силы тяжести должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово пространство. Так оно обычно и происходит, но дело этим не ограничивается. Действуют еще два механизма, под влиянием которых инфекция распространяется и кверху под диафрагму. Одна из этих сил — присасывающее действие в результате движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая — присасывающее действие капилляров в перитонеальной щели.
Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмаль-ном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласовапространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами.
Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движе-
ние этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называемого отрицательным) давления в грудной полости. Часто поддиафраг-мальный абсцесс сопровождается плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного.
Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на других участках брюшной полости, общих правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе выбирать то лечение, которое предоставляет возможность дренирования всей полости абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без того, чтобы инфекция попадала на соседние участки серозного покрова (брюшина, плевра).
Вскрытие абсцесса и в настоящее время обозначается старым термином: онкотомия (от греч. onkos = масса, опухоль + temnein = резать). Этот термин весьма неудачен, поскольку обозначение «онко» обычно используется в области медицинской науки, занимающейся опухолями, — в онкологии (onkos + logos = закон, слово). В двух обозначениях общей является лишь часть, обозначающая увеличение массы. Было бы правильным совсем отказаться от вводящего в заблуждение термина «онкотомия».
Периаппендикулярный абсцесс — известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection) они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки.
Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать внебрюшинно. На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в 8 -10 см. После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальнаяжировая ткань.
Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осто-
рожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранштупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.
При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален.
Широко вскрытая полость абсцесса дренируется.Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3 дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н. папиросный дренаж из полоски резины, или ^наче дренаж Penrose. Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2—3 мягких дренажных трубки.
Через неделю дренажи меняются на новые, тожемягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.
Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4—6 дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании.
Рис. 5-497. Пункция при абсцессе Дугласова пространства инструментом Rotter
Pie. 5-498. Вскрытие абсцесса Дугласова пространства инструментом Rotter
Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через прямую кишку или через влагалище. Важно перед операцией полностью опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации, потому что его повреждение при пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью опорожнился.
Лежащему на спине больному дают наркоз и затем укладывают в положение для камнесечения.
Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер растягивается 2—3 пальцами по Recamier, доступ к прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся участок передней стенки кишки и после смазывания йодом его прокалывают по направлению кпереди пункционной иглой, вставлен-
ной в инструмент Rotter (рис. 5-497), или обыкновенной длинной толстой инъекционной иглой. Если острие иглы попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы Rotter нужно сначала вынуть мандрен)обычно опорожняется зловонный гной.
Для обеспечения свободного оттока гноя, количество которого иногда больше одного литра, нужно расширить отверстие, сделанное иглой.
Проще всего производить это расширение инструментом Rotter, корнцанг которого при помощи желобка проводится вдоль пункционной иглы через кишечную стенку в полость абсцесса. В полости абсцесса бранши корнцанга раздвигаются, гной свободно вытекает (рис. 5-498).
Если нет инструмента Rotter, то передняя стенка прямой кишки прокалывается возле пункционной иглы острым скальпелем, и затем через отверстие в полость абсцесса вводят обыкновенный корнцанг или иной тупой инструмент.
После извлечения иглы между двумя бранша-микорнцанга в полость абсцесса вставляется толстая дренажная трубка, которая снаружи прикрепляется английской булавкой, чтобы предупредить ее соскальзывание вглубь.
Вскрытие через влагалище. При помощи шпателей обеспечивается доступ к заднему своду влагалища, пункционная игла проводится через него кзади в полость абсцесса. Дальше поступают точно так же, как при вскрытии абсцесса через прямую кишку.
После операции оставленный в полости абсцесса дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не мог выскользнуть. Через 2 — 3 дня дренажная трубка обычно спонтанно выходит с первым испражнением. К этому времени полость абсцесса опорожняется в такой мере, что введения новой дренажной трубки не требуется. Почти невероятно, что за такой короткий срок (всего за несколько дней!) под влиянием хорошего дренирования может быть излечен гигантский гнойный абсцесс. Если полость абсцесса вследствие слишком раннего слипания краев раны опять наполняется (повышение температуры, флюктуация), то содержимое его легко может быть отведено путем тупого расширения отверстия.
Поддиафрагмальными называются все абсцессы, возникающие в области между диафрагмой и брыжейкой поперечноободочной кишки или самой этой кишкой, следовательно, не только те, которые соприкасаются с диафрагмой, но и те абсцессы, которые расположены под печенью, потому что все они имеют общую этиологию и патогенез и нередко встречаются одновременно. .
Широкая поддиафрагмальная область подразделяется находящимися в ней органами и связками на несколько пространств, которые в нормальных условиях сообщаются между собой и в которых в результате воспалительных слипаний
Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафраг-»1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне-верхнего(2) и нижнего (3)
Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг-мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего ( 2), задне-нижнего (3)
и сращений могут развиваться инкапсулированные абсцессы.
Печень разделяет поддиафрагмальное пространство на две части: на надпеченочное и подпече-ночное.Серповидная связка (lig. falciforme hepa-tis) разделяет надпеченочное пространство на правую и левую части. Правостороннее надпеченочное пространстворазделяется фронтально расположенной правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatisdextrum) на переднюю и заднюю части. Так как эта связка расположена позади высшей точки купола диафрагмы, передне-верхнее пространство больше, чем задне-верхнее. Справа под печенью только одно преформиро-ванное нижнее пространство (spatiuminferior), расположенное между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом толстой кишки и (слева) круглой связкой печени.
Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior). На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (lig. hepato-gastricum) и ее продолжением — желудком на
два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).
Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500.
Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения.
Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах.
Для вскрытия надпеченочного правостороннего задне-верхнего абсцесса, расположенного, по сути, позади печени, больного под интратрахеальным наркозом (в ходе операции опасность возникновения правостороннего пневмоторакса» поворачивают на левый бок, под его поясницу с левой стороны подкладывается валик, чтобы правая сторона поясницы не западала. Больной фиксируется в таком положении к операционному столу.
Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориентации пальпируется и отмечается процарапы-ванием ход XII ребра, а также остистого отростка 1 поясничного позвонка. Линия перегиба париетального листка плевры идет от диафрагмальной части к реберной (sinus phreni-cocostalis) почтя горизонтально несколько выше, или несколько ниже, но всегда пересекает проходящее косо XII ребро. Если же на теле больного в положении стоя провести на урозие остистого отростка 1 поясничного позвонка горизон-
Рис. 5-501. Горизонтальная линия, проведенная от остистого отростка 1 поясничного позвонка, непременно проходит под линией перегиба плевры
Рис. 5-502. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, 1. Поперечное сечение на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка
тальную линию, то она обязательно будет находиться под линией перегиба плевры (рис. 5-501).
Вдоль правого XII ребра рассекается кожа, жировая ткань и широкая мышца спины (т. 1а- tissimus dorsi). Скальпелем рассекается надкостница XII ребра, после чего ребро обнажают рас-патором по всей его окружности. Затем ребро резецируется. Требуется особая осторожность, чтобы не вскрыть плевральную полость.
При помощи поперечного разреза на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка пересекается нижний полюс ложа правого XII ребра и слева от ребра волокна нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior) и справа от нес — XI межреберной мышцы (рис. 5-502). Непосредственно под ними находится часть диафрагмы,
исходящая от дуговой связки (arcus luinbocosta-lis), которая лишь изредка содержит сильные мышечные волокна и представляет обычно тонкое апоневрозоподобное образование. По линии горизонтального разреза пересекается и это образование, и теперь в нижнем углу раны видна почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны, печень (рис. 5-503).
Проводя указательный пале^ правой руки позади почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс, его вскрывают тупым путем (рис. 5-504). Если сразу при ощупывании абсцесс не находят, то его разыскивают путем аспирации с помощью шприца с длинной пункционной иг-
Рис. 5-503. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, II. После пересечения диафрагмы видна печень и под ней жировая капсула почки
Рис. 5-504. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ. III. Проникая пальцем через разрез в диафрагме, позади почки и печени, тупо вскрывают абсцесс
лой. Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней полой, правой почечной и печеночных вен) рекомендуется к широко вскрытой полости абсцесса подводить не твердую резиновую дренажную трубку, а мягкий дренаж Penrose (один или несколько).
Из этого же доступа можно вскрывать и расположенный подпеченочно в spatium inferior инкапсулированный абсцесс, который, однако, более доступен спереди.
Правостороннийнадпеченочный передне-верхний абсцесс
Для вскрытия правостороннего надпеченочного передне-верхнего абсцесса больного под интратрахеальным наркозом укладывают на левый бок, как и для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость абсцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально (поддиафрагмально) и экстраперитонеально.
Под правой реберной дугой и параллельно к ней от мечевидного отростка наружу и вниз проводится разрез длиной около 10 см. По этой линии пересекаются все слои брюшной стенки вплоть до брюшины. Проходя пальцем вверх, тупо отделяют париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, пока не достигают абсцесса (рис. 5-505), стенку которого прокалывают, а затем широко раскрывают его полость.
По опыту автора, абсцесс такой локализации у больного, лежащего в постели на спине, плохо дренируется в сторону передней брюшной стенки, т. е.вверх, в направлении, противоположном силе тяжести, потому что в самой глубокой точке абсцесса и после вскрытия его полости еще накапливается гной. Для предотвращения задержки гноя автором разработан простой метод: сзади накладывается контрапертура, так что полость абсцесса может быть дренирована в этом направлении.
Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его проводят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой поверхности печени), между мышцей и поверхностью печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую венечную связку печени, то хорошо ощущается, когда конец инструмента поворачивается латерально (к правой стороне тела больного) и там, где верхний и задний листки венечной связки лежат уже близко друг к другу, связка прокалывается спереди назад. Можно поступить и следующим образом: конец инструмента повернуть еще правее и, обходя связку (рис. 5-506), ввести его позади печени. Конец инструмента проводится дальше, теперь уже по задней поверхности печени вниз, до той точки, где под XII ребром отчетливо выпячивается с его помощью кожа.
Инструмент следует проводить таким образом, чтобы его конец располагался в самой глубокой
Рис. 5-505. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, 1. Сначала производят под-плевральное экстраперитонеальное обнажение: пальцем проникают под правое подреберье, продвигаясь кверху между диафрагмой и париетальной брюшиной
Рис. 5-506. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, II. Проведение длинного изогнутого инструмента из переднего разреза через абсцесс и над куполом печени сзади
точке. Выпячивание кожи должно быть ниже горизонтали, проведенной через остистый отросток 1 поясничного позвонка (см. стр. 710). В этом месте проводится поперечное сечение до тех пор, пока конец инструмента не появится в кожной ране. При этом впереди на брюшной стенке обычно видна только рукоятка инструмента, бранши
Рис. 5-507. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-верхниго абсцесса, III. Инструментом, проникающим через все туловище (корнцангом), проводят через задний разрез в полость поддиафрагмального абсцесса дренажную трубку
которого спереди назад проходят через все туловище (рис. 5-507).
Заднее отверстие расширяется, и теперь мы видим то количество гноя, которое здесь опорожняется. Поддиафрагмальное пространство обильно дренируется толстыми трубками (трубкой) со стороны задней раны, а в переднюю рану вводится полоска марли. Эта рана заживает быстро, в то время как задняя рана заживает только после полного окончания воспалительного процесса. Ежедневное обильное промывание раневой полости физиологическим раствором поваренной соли ускоряет ее заживление.
Разработанный автором вышеописанный метод, возможно, покажется по своему описанию несколько сложным, однако, на практике он очень прост, дренирование выполняется всего за несколько минут, безопасно и дает отличный результат (Oergely).
Этот метод даже у тяжелобольных приводит к быстрой дезинтоксикации и быстрому выздоровлению.
Множественные абсцессы в брюшной полости
После перфорации какого-либо органа брюшной полости (червеобразного отростка слепой кишки, желудка, толстой кишки) между петлями
тонкой кишки могут возникнуть множественные гнойно-септические очаги, которые нередко быстро распространяются по всей брюшной полости. В таких случаях обычно возникает и абсцесс Дугласовапространства. Подобным гнойно-сен-тическимпроцессом сопровождается и секвестрирующий панкреатит (см. стр. 645) после удаления секвестра.
Если во время операции обнаруживают такое состояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с помощью промывного и отсасывающего перитонеального дренирования способствовать освобождению брюшины от инфекции и в послеоперационный период.
Возникновение множественных абсцессов в брюшной полости — тяжелое осложение основного заболевания. Справиться с ним можно только во всеоружии современных достижений хирургии, но, к сожалению, далеко еще не всегда.
Разлитой гнойный перитонит
Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в результате перфорации какого-либо полого брюшного органа или тяжелого повреждения его стенки, которая становится проницаемой. Лишь в редких случаях его вызывает прободное ранение или ятрогенныевредности (осложнение после
операции). Разлитой гнойный перитонит всегда был весьма устрашающим осложнением в брюшной хирургии, угроза его в настоящее время только несколько уменьшилась. Во всяком случае, своевременное, планомерное и эффективное применение современных методов позволяет более успешно бороться с гнойным перитонитом, чем 30 лет назад.
Эта клиническая картина в какой-то мере является крайней формой множественных абсцессов в брюшной полости: по всей или почти по всей перитонеальной полости обнаруживается гной. О разлитом гнойном перитоните говорят и в том случае, если отдельные участки брюшины (сальниковая сумка, поддиафрагмальное пространство, право- и левосторонняя щель вдоль поперечнообо-дочнойкишки и др.) закрыты, изолированы и в них нет гноя.
Ранее, если хирург во время операции обнаруживал разлитой гнойный перитонит, то строго запрещалось промывать брюшную полость, чтобы не перенести с промывающей жидкостью инфекцию на еще не захваченные ею участки.
В настоящее время взгляды на этот вопрос в корне изменились. При разлитом диффузном перитоните применяется не только отсасывание гноя из брюшной полости, не только «высушива-ние» его салфетками, но и обильное промывание, прополаскивание брюшной полости в целях наиболее полного выведения оттуда инфицирующих и токсических веществ. Принято считать, что опасность распространения инфекции с промывающей жидкостью гораздо меньше, чем польза от удаления инфицирующего материала из брюшной полости. В ходе операции брюшная полость обильно промывается 15-20 л изотонического раствора поваренной соли температуры тела. Гнойно-фибринозный эксудатстремятся удалить из самых отдаленных уголков брюшной полости. К солевому раствору можно добавить антибиотик (тетран), но суть состоит не в антисептическом действии, а в как можно более совершенной механической очистке брюшной полости.
Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не могут быть смыты с париетальной и висцераль-
ной брюшины и с фибрина, промывание следует продолжать и в послеоперационный период, пока организм больного не мобилизует все гуморальные и клеточные защитные механизмы и не преодолеет инфекцию.
Лучшим методом служит промывающий и отсасывающий дренаж брюшной полости. Суть такого дренирования состоит в том, что операцию заканчивают выведением на брюшную стенку через специальные отверстия нескольких тонких дренажных трубок из верхней части брюшной полости, из каждой инкапсулированной полости отдельно (Дугласово,поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых дренажных трубок из нижней части брюшной полости. Через тонкие трубки в течение суток капельным путем вводится 3—4 л физиологического раствора или раствора Рингера (45-60 капель в минуту), а толстые трубки подключаются на отсасывание по Biilau или на активное отсасывание.
Описать этот метод гораздо легче, чем правильно осуществить описанные мероприятия на практике, так как трубки часто закупориваются, не дренируют, введенная жидкость не вытекает из брюшной полости и т. д. В послеоперационный период нужно стремиться очень терпеливо к тому, чтобы дренирование было возможно длительным и эффективным. Исследования с контрастным веществом показали, что даже спустя 3 4 дня после операции еще нет такого слипания петель тонкой и толстой кишки, которое не позволяло бы провести обильное промывание брюшной полости (Lick).
Эффективное промывное и отсасывающее дренирование приводит к быстрой детоксикациибольного. В этом отношении убедительны данные В. С. Савельева.
источник