Внебрюшинное вскрытие абсцесса по пирогову

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

6.1. Локализация и распространение гнойных процессов в забрюшинном пространстве

Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя же стенка брюшинного мешка не прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними образуется пространство, заполненное жировой клет-чаткой, известное как забрюшинное или ретроперитонеальное. Заднюю по-верхность ретроперитонеального пространства составляют поясничная и ниж-нереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошно- поясничная мышца с одноименными фасциями. Забрюшинное пространство представляет часть полости живота, ограниченную спереди париетальной брюшиной и сзади внутрибрюшной фасцией с заключенными в ней органами, фасциями, клетчаточными пространствами (рис. 6.1, 6.2, 6.3). Брюшина покрывает переднюю поверхность восходящей ободочной и нисходящей кишки, а задняя поверхность их расположена внебрюшинно и граничит с ретроперитонеальным пространством.

Границами забрюшинного пространства вверху является горизонтальная линия, проведенная через тело XI грудного позвонка или верхний полюс почек, снаружи — продолжение задней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с бокового отдела живота на задний) и снизу — пограничная линия таза и паховые связки. В забрюшинном пространстве различают срединный отдел — «средостение живота» (по Н. И. Пирогову) и 2 боковых, расположенных снаружи от позвоночника. Условно забрюшин-ное пространство разделяют на 3 этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок).

Срединный отдел забрюшинного пространства ограничен с боков костно- фасциальными футлярами поясничных мышц с отрогами фасции, сверху диафрагма отделяет его от средостения груди. В средостении живота рас-положены аорта, нижняя полая вена и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, выполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстия в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, а книзу переходит в параректальное клетча- точное пространство. При локализации гнойно-воспалительного процесса вблизи диафрагмы или ь нижнем отделе у входа в малый таз он может распространяться на соседние области (в средостение груди и малый таз), в параректальную клетчатку. Поясничная часть диафрагмы лишена брюшин-ного покрова. К диафрагме прилежит жировая клетчатка, окружающая почки и надпочечники, жировая капсула почки прилежит к щели, так называемому пояснично-реберному треугольнику (trigonum lumbocostalis), основанием ко-

торого служит верхний край XII ребра, сторонами — поясничная и реберная части диафрагмы. Щель покрыта частично плеврой со стороны грудной полости, со стороны брюшной полости к ней прилежит жировая клетчатка забрюшинного пространства. Через щель возможно распространение гной-ников из забрюшинного пространства в грудную полость и наоборот.

Позадибрюшинная фасция Стромберга с наружной стороны соединяется с брюшиной по задней подмышечной линии у места соединения ее с попереч-ной фасцией, что является наружной границей забрюшинного пространства. По направлению к средней линии фасция разделяется на 2 листка — пред- почечную и позадипочечную фасции, которые в виде футляра окутывают почку, надпочечник и мочеточник, образуя фасциальное ложе для этих органов.

Книзу фасция, окутывая мочеточник, продолжается в клетчатку под-вздошной ямки и далее в малый таз. Предпочечная фасция на всем протя-

Рис. 6.2. Мышцы поясничной области.

1—задняя нижняя зубчатая мышца; 2—поясничная сухожильная щель; 3 — наружная косая мышца живота; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6- поясничная фасция; 7 — гребень подвздошной кости.

j. Рис. 6.3. Поперечный срез через поясничную область.

1 — m. errector spinac; 2 — квадратная мышца поясницы; 3 — пояснично-подвздошная мышца; 4 — забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетча-точное пространство; 7— позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок поясничио-спинной фасции; 9 — впере- диночечная фасция.

жении прилежит к париетальной брюшине и срастается с ней в местах, где она покрывает переднюю поверхность почек и мочеточников.

Пред- и позадипочечная фасции образуют околопочечное клетчаточное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по направлению к позвоночнику и средостению живота. Книзу паранефрон переходит в парауре- тральное клетчаточное пространство и через него сообщается с паравези- кальной клетчаткой и клетчаткой широких маточных связок. Верхний отдел паранефрона прилежит к диафрагме и через слабое место в диафрагме (trigonum lumbocostalis) возможно распространение воспаления в грудную полость, образование реактивного плеврита при гнойном паранефрите.

Инфицирование паранефрона возможно гематогенным или лимфогенным путем, при проникающих ранениях, но чаще происходит контактное инфи-цирование со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при деструктив-ном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и ретропери- тонеально. Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в под-вздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении ее воспалительным процессом — в параколон.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа частично покрыты брюшиной и относятся к органам живота, расположенным мезоперитонеально. Они имеют собственные фасции, которые покрывают внебрюшинную часть их, прикрепляются к брюшине и вместе с ней образуют слабовыраженные клетчаточные пространства этих органов.

Параколон—околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной и сзади передней почечной, забрюшинной и пред- мочеточниковой фасциями. Снаружи оно ограничено местом слияния па-риетальной брюшины с передней почечной фасцией. Изнутри пространство простирается до корня брыжейки тонкой кишки. Верхняя граница соот-ветствует корню брыжейки поперечной ободочкой кишки, нижняя — осно-ванию слепой кишки (справа) и месту перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную (слева). Справа параколон сообщается с ретродуоденальной и парапанкреатической клетчаткой. Оба клетчаточных пространства разде-лены средостением живота.

Инфицирование параколон чаще всего происходит при воспалении рас-положенного ретроперитонеально червеобразного отростка, перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфорации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки, при панкрео- некрозе, гнойном панкреатите. При деструктивном панкреатите с локали-зацией процесса в головке поджелудочной железы гной может распростра-няться в правое околокишечное пространство до слепой кишки, при пора-жении тела и хвоста железы — по левому пространству до места перехода нисходящей ободочкой кишки в сигмовидную и далее в малый таз.

Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу—до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до средостения живота. Слева же гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и подже-лудочной железы, книзу — до околопузырной и околопрямокишечной клет-чатки. Внутренняя и наружная границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях распространения гнойного процесса из расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка гной может распространяться в подкожную клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над крылом подвздошной кости (рис. 6.4).

Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные простран-ства (параколон, парауретральное и собственное забрюшинное пространства) книзу постепенно исчезают. Названные пространства сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное пространство, ограниченное внутри- тазовой фасцией и тазовой брюшиной.

Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная клет-чатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не обеспе-. чивают полного отграничения локализованных в них гнойных процессов.

Рис. 6.4. Локализация абсцессов в забрюшин- ном пространстве. Сагиттальный (а) и попе-речный (б) срезы.

1 — абсцессы переднего забрюшинного простран-ства; 2 — абсцесс заднего забрюшинного простран-ства; 3 — забрюшинпый поддиафрагмальный абс-цесс; 4—ретрофасциальный поясничный абсцесс.

Через естественные щели в фасциях, а также при разрушении их гнойно- воспалительный процесс может рас-пространяться из одного простран-ства в другое.

В хирургической практике, кро-ме 3 забрюшинных клетчаточных пространств, играет роль фасциаль- но-мышечный футляр подвздошно- поясничной мышцы. Подвздошная ямка, ограниченная вогнутой по-верхностью крыла подвздошной кости, вместе с подвздошной фас-цией, являющейся частью внутри- брюшной фасции, образует костно- фиброзное ложе для подвздошно- поясничной мышцы. Гнойники при остеомиелите, туберкулезе пояснич-ного отдела позвоночника могут спускаться по mm. psoas в под-вздошную ямку и через lacuna mus-culorum распространяться на бедро. Под mm. psoas расположено пояс-

б ничное нервное сплетение, из кото­

рого образуется бедренный нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может служить проводником гнойного процесса из подвздошной ямки на бедро. В подвздошной ямке различают

3 клетчаточных пространства. Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-поясничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей рас-положена глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограни-чена мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней поверхностью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная клетчаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения. Гнойный процесс редко захватывает непосредственно пояснично-подвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по передней поверхности мышцы может распрост-раняться в подвздошную ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней и передневнутренней поверхности бедра.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ

Рис. 6.5. Широкий доступ к забрюшинному пространству.

а—линия разреза; б—перевязка нижних подчревных сосудов; в — забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1—мочеточник, 2- брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4—пояснично-подвздошная мьппца, 5 — п. genitocruralis, 6 — бедренный нерв (под фасцией).

Рис. 6.6. Хирургические доступы к забрюшин- Рис. 6.7. Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса ному пространству. и забрюгаинных флегмон.

1 — заднелатеральный; 2—доступ по Симону; 3— 1—разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко косой доступ по Израэлю; 4 — передне латеральный.

Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколон используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах (рис. 6.5, 6.6, 6.7).

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздощной кости через поясничный треугольник. Разрез практически идет по наружному краю широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в попе-

речном направлении, и проникают в забрюшинное клетчаточное пространст-во. Зажимом фиксируют клетчатку вместе с позадипочечной фасцией, пункти-руют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Отсосом аспири- руют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранеф-ральное пространство. Вопрос об удалении почки решают в каждом случае индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирова-ния гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (1 —1,5 см в диаметре) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник может быть вскрыт с использованием задне- медиального доступа. Операция выполняется в положении больного на животе. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри—длиннейшую и ниж-нюю заднюю зубчатую. Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении. Проникают в забрюшинное клетчаточное про-странство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи произ-водят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Паранефральный гнойник можно вскрыть и косым разрезом длиной 10—12 см, который проводят по биссектрисе угла между XII ребром и наруж-ным краем длиннейшей мышцы спины. Рассекают кожу, клетчатку, поверх-ностную фасцию, мышцы и обнажают заднюю почечную фасцию. Последнюю вскрывают тупым или острым путем, гной аспирируют отсосом, разрез расширяют и производят ревизию полости гнойника. После санации полости ее дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точно ее локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия параколон производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 6.8).

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости. Внутрибрюшинную фасцию берут зажи-мами, приподнимают и рассекают, вскрывают тем самым забрюшинное

Рис. 6.8. Вскрытие гнойного очага при па- раколите.

пространство и гнойник, располо-женный в нем, гной аспирируют, полость абсцесса промывают раст-вором антисептика и проводят тща-тельную ревизию путем осмотра и пальпации. При наличии воспален-ного червеобразного отростка его удаляют по принятой методике. Ес-ли отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выво-дят через рану или через контрапер-туру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над выпячиванием, рассе-кают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, расширяют разрез к вершине треугольника от гребня подвздошной кости между краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Опорожнив гнойник, обследуют его полость, при расположении в ней червеобразного отростка его удаляют, полость дренируют широкой трубкой, которую фиксируют к краю разреза.

При поясничных забрюшинных флегмонах, когда нет точного топи-ческого диагноза (паранефрит, парколит?), или распространенных флегмо-нах с вовлечением в процесс нескольких клетчаточных пространств и под-вздошной ямки, наиболее распространенным является косой доступ типа Израэля.

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под здоровую поясничную область. Начинают разрез на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1 —1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. Рассекают по ходу кожного разреза наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клет- чаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, разде-ляют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дрени-руют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длине гнойной полости.

Рис. 6.9. Вскрытие гнойника в области под вздошной мышцы.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными усло-виями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дрени-рования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко (рис. 6.9).

Больного кладут на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2—3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и попереч-ную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по передней поверхности ее, вскрывают и дренируют, при наличии хода к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней по-верхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре под-вздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сига-ретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Для вскрытия гнойников в зоне подвздошно-поясничной мышцы исполь-зуют разрез Пирогова, который начинают от конца XII ребра и ведут косо книзу и кпереди вдоль гребня подвздошной кости до середины паховой связки или лобкового бугорка. Последующие действия соответствуют таковым при доступе Шевкуненко. Оба доступа можно использовать и для вскрытия гнойников при паранефрите и параколите, распространенной забрюшинной флегмоне, продолжая разрезы до передней верхней ости подвздошной кости или середины паховой связки.

6.5. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Гнойный псоит

Флегмоны, абсцессы подвздошной ямки имеют различную локализацию:

Забрюшинная (подбрюшинная) флегмона подвздошной ямки, поверх-ностная флегмона подвздошной ямки.

Гнойный илиопсоит (абсцесс, флегмона m. iliopsoas), чаще нагноив-шаяся гематома.

Аденофлегмона Бро — флегмона клетчатки, расположенной под нижней третью m. iliopsoas.

Поднадкостничная флегмона подвздошной ямки как следствие остео-миелита подвздошной кости.

Вскрытие забрюшинных флегмон подвздошной ямки производят под наркозом, используя доступ Кромптона — Пирогова (рис. 6.10). Разрез про-ходит на 1 —1,5 см выше паховой связки, начинают его от передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и попереч-ную мышцы отслаивают кверху или рассекают по ходу волокон. Нижний край брюшинного листка отслаивают кверху, обнажают забрюшинное клетчаточ- ное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, определяют наличие и локализацию гнойных затеков. Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри до места прикрепления пупартовой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и попе-речную мышцы до влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 6.10. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3—поперечная фаспия; 4 — брюшина; 5—наружные подвздошные артерия и вена; 6—бедренный нерв.

Отслаивают брюшину и дренируют тазовую клетчатку. При распростра-нении гнойных затеков на бедро по ходу сосудов дополнительный разрез производят на бедре, вскрывая затеки гноя в скарповском (бедренном) треугольнике.

В тех случаях, когда гнойный процесс распространился в подвздошную ямку из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона, спустив-шаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия флегмоны подвздошной ямки продол-жают кверху параллельно и выше гребня подвздошной кости и разрез переходит в косой разрез Израэля или Пирогова для вскрытия забрюшинных поясничных флегмон.

Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки разрезом Кромптона — Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина, но гноя не получено, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно-поясничной мыш-цы. При гнойных псоитах мышца напряжена, выбухает. Ее расслаивают тупым инструментом по ходу волокон и удаляют гной. Если при обследо-вании гнойника пальцем определяется затек гноя на бедро через мышечную лакуну или по сосудистому пучку, производят дополнительные разрезы на бедре. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают подвздошно-поясничную мышцу по ходу волокон в нижней трети крыла подвздошной кости. Удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство, расположенное под мышцей. Расслоенная или выбухающая надкостница свидетельствует о поднадкостнич- ной флегмоне. В таком случае разводят крючками расслоенную мышцу, рассекают надкостницу, удаляют гной и обследуют подлежащий участок кости. При деструкции кости удаляют костные секвестры, при недостаточном оттоке гноя производят трепанацию кости.

При вскрытии флегмон, абсцессов подвздошной ямки следует помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная флегмона может быть следствием прорыва гнойного илиопсоита. При обследовании полости гнойника в таких случаях определяется отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное отверстие расширяют и фасциальное влагалище m. iliopsoas дренируют.

Гнойник в зоне подвздошно-поясничной ямки может быть следствием псоас-абсцесса, проявлением гнойного псоита, забрюшинной аденофлегмоны, натечных абсцессов при остеомиелите нижнегрудных или поясничных позвон-ков. Возможно распространение гноя и восходящим путем из таза, забрю- шинного пространства. Гнойники могут спускаться на бедро под паховой связкой.

источник

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

ТЕМА: ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%.

Аппендикс известен как анатомическая единица с XVIстолетия, когда анатом и хирургBerangarioиз Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки.

Согласно мнению D.Gerota(1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции:

Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса;

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий.

Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно.

Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу.

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов.

Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза.

Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не­проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. – 608 с.

источник