Усиление голосового дрожания при абсцессе

Пальпация грудной клетки, диагностическое значение

В задачи пальпации грудной клетки входят:

— определение голосового дрожания

Резистентность грудной клетки – это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагиттальном и фронтальном направлении. Эластичность – это обратное резистентности понятие – способность сжиматься.

При пальпации определяется общая резистентность грудной клетки и локальная (сравнительная) резистентность каждой половины грудной клетки.

Общая резистентность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и в норме повышается с возрастом.

В патологии общая резистентность повышается (грудная клетка становится ригидной) при эмфиземе легких.

Наиболее частыми причинами повышения локальной резистентности (увеличения ригидности) грудной клетки являются массивные уплотнения легочной ткани (пневмония, локальный пневмосклероз и др.), а также скопление жидкости или газа в плевральной полости.

Голосовое дрожание – это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р» (33).

Это колебания воздуха, образующееся в области голосовых связок и передающееся по воздушному столбу и стенкам бронхов через легочную ткань на поверхность грудной стенки.

Оцениваем: силу и симметричность.

В норме голосовое дрожание умеренной силы.

Чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум механизмам:

– в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности и создания лучших условий для проведения вибрационных волн по плотным тканям (крупозная пневмония, компрессионный ателектаз, выраженный пневмосклероз, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого и др.),

— образование в легком крупной полости, сообщающейся с бронхом, в которой происходит усиление звука – резонанс (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, воздушная киста и т.д.).

Ослабление голосового дрожания может быть обусловлено ухудшением условий проведения на грудную стенку и повышением воздушности легочной ткани.

Ослабление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается

— у лиц с толстой грудной стенкой

Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при:

— утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры)

— накопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа)

— наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Отсутствие голосового дрожания наблюдается при полном обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавление бронха извне),

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8493 — | 7029 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Абсцесс— это гнойное расплавление легочной ткани с тенденцией к ограничению от здоровой части. Он развивается как осложнение воспалительного процесса в легких.

Этиология и патогенез. Нагноение в легких чаще всего возникает после пневмонии, бронхоэктазии, закупорки бронха опухолью и др. В начале процесса появляется воспалительная инфильтрация легочной ткани, которая не рассасывается, развивается нагноение с образованием ограниченного гнойника (абсцесса). Содержимое гнойника прорывается либо в бронх (чаще), либо в плевральную полость (редко).

Клинические проявления

Жалобы. В течение абсцесса различают два периода — до и после прорыва в бронх. В начале заболевания больные жалуются на боль в боку, сухой кашель, плохое самочувствие. Температура повышается до 40°, причем наблюдаются большие колебания утром и вечером, падение температуры сопровождается проливным потом.

Второй период характеризуется прорывом гнойника в приводящий бронх и выделением большого количества мокроты («полным ртом»). При абсцессе мокрота при стоянии разделяется на несколько слоев, зловонна.

После прорыва мокроты в бронх температура и лейкоцитоз нормализуются, самочувствие больных улучшается, появляется аппетит. Кашель становится продуктивным. После прорыва абсцесса иногда наблюдаются периоды улучшения и ухудшения самочувствия. Ухудшение вызывается закупоркой дренирующего бронха и задержкой гнойного содержимого. В целях облегчения выделения гноя из полости рекомендуют лежать на здоровом боку, при расположении гнойника в верхних долях мокрота лучше отходит при лежании на животе.

Осмотр. Кожные покровы бледные, возможно отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, тахипноэ.

Пальпация. В первый период (до вскрытия абсцесса) – усиление голосового дрожания над очагом.

Пер­куссия. В первый период – притупление перкуторного звука над поражением. После вскрытия определяется тимпанит с металлическим оттенком (при большой полости) или коробочный звук (при более мелкой полости).

Аускультация В первый период – ослабленное везикулярное дыхание, усиление бронхофонии, после вскрытия абсцесса в бронх – амфорическое дыхание (при крупной полости).

Лабораторные данные. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ.

При рентгенографическом исследовании до прорыва абсцесса выявляется участок равномерного затемнения с округлыми контурами и увеличение лимфатических узлов у корня легкого. После прорыва гнойника в бронх определяется овальной формы полость с четкими границами (рис.5), горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ней.

Исходы и осложнения. Абсцесс в большинстве случаев поддается терапевтическому лечению и в течение 4-5 недель заканчивается вы­здоровлением. Среди осложнений можно отметить плевриты, в том числе гнойные, кровотечения. Серьезным осложнением является и пиопневмоторакс, который возникает в результате прорыва гнойника в полость плевры и сопровождается острой болью в боку, коллапсом, иногда со смертельным исходом.

Рис. 5. Абсцесс правого легкого

Другие причины формирования полости в легком: туберкулез легких (туберкулезная каверна), распад опухоли легкого, кисты легких.

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ГЛАДКОСТЕННОЙ ПОЛОСТЬЮ, БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ, ИМЕЮЩЕЙ СВОБОДНОЕ СООБЩЕНИЕ С БРОНХОМ, ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩИЙ ХАРАКТЕР

3) звука треснувшего горшка

2. БОЛЬ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, УСИЛИ-ВАЮЩАЯСЯ ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ И СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ СУХИМ КАШЛЕМ НА ВЫСОТЕ ВДОХА. ЭТО

1) воспаление трахеи (трахеит)

2) воспаление плевры (сухой плеврит)

3) поражение межреберных мышц и нервов

4) перенапряжение дыхательных мышц (диафрагмы) при кашле, (мышечные боли)

3. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) компрессионном ателектазе

5) полости в легком, сообщающейся с бронхом

4. ОСЛАБЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ВОЗНИКАЕТ ПРИ

5. ПОСЛОЙНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

6. СКОПЛЕНИЕ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ НАЗЫВАЕТСЯ

7. ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

8. ПОВЫШЕННАЯ ВОЗДУШНОСТЬ ЛЕГКИХ — ЭТО

9. ПРИ МАССИВНОМ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ ОДНОМОМЕНТНО МОЖЕТ БЫТЬ УДАЛЕНО ЖИДКОСТИ

10. ВНЕЗАПНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЗЛОВОН-НОЙ МОКРОТЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

3) бронхоэктатической болезни

5) обструктивного бронхита

11. КРОВОХАРКАНЬЕ ВОЗМОЖНО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ЛЁГКИХ

12. ПРИ СИНДРОМЕ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

13. ПРИ СИНДРОМЕ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ

2) смещаются в здоровую сторону

3) смещаются в больную сторону

14. МОКРОТА ПРИ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО

1) прозрачная, стекловидная

15. БОЛЬНОЙ ПРИ СУХОМ ПЛЕВРИТЕ ЖАЛУЕТСЯ НА

1) лихорадку, боли в грудной клетке при кашле и дыхании, сухой кашель

2) лихорадку, кашель с обильной зловонной мокротой

3) боли в грудной клетке при физической нагрузке

5) одышку и кашель при горизонтальном положении тела

16. ФАКТОР, СПОСОБСТВУЮЩИЙ РАЗВИТИЮ ПЛЕВРИТА

17. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ПРИ ПЛЕВРИТЕ ВЕРХНИЙ ДУГООБРАЗ-НЫЙ УРОВЕНЬ ЭКССУДАТА НОСИТ НАЗВАНИЕ

18. БРОНХОФОНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМО-ТОРАКСА__________

19. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ПО_____ЛИНИИ В _____МЕЖРЕБЕРЬЕ

20. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ МОЖЕТ БЫТЬ ЭКССУДАТОМ И _______

Дата добавления: 2015-02-13 ; просмотров: 1598 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Опросите больного с абсцессом легких и выявите жалобына кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, озноб, лихорадку, вначале ремитирующую, затем гектическую с большими колебаниями температуры в течение суток, общую слабость, смешанную одышку, иногда боль в грудной клетке (при поверхностном расположении абсцесса), характерные для Iстадии абсцесса до его вскрытия. Выявите жалобы на сильный кашель с отделением большого количества («полным ртом») гнойной мокроты, некоторое уменьшение симптомов интоксикации (лихорадка, озноб и др.), что характерно для IIстадии абсцесса после его вскрытия.

Соберите анамнез у больного с абсцессом легких:развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Возможно развитие абсцесса гематогенным или лимфогенным путем вследствие заноса инфекции в легкие из отдаленного гнойного очага в организме. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, СКВ с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют два периода: начальный (Iстадия) — до вскрытия абсцесса, когда полость, окруженная зоной перифокального воспаления, заполнена гноем и второй период (IIстадия) — после вскрытия, кори имеется воздушная полость (может быть частично заполнена гноем), сообщающаяся с бронхом.

Проведите общий осмотр больного:у больных абсцессом легких определяется febrisremittens, затем febrishectica; наблюдается лицо лихорадящего больного; цианоз; во IIстадии заболевания иногда появляется бледность кожных покровов из-за развития железодефицитной анемии. Может отмечаться истощение больного, вынужденное положение на больном боку, а также симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (при хроническом абсцессе легких).

Проведите исследование органов дыхания.Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные:

1) полость в легких должна иметь размер не менее 5 см в диаметре;

2) полость должна быть расположена вблизи грудной стенки не глубже 7 см от поверхности;

3) окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;

4) стенки полости должны быть тонкими;

5) полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.

• При осмотре грудной клетки выявляется отставание пораженной стороны в акте дыхания.

• При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне при поверхностном расположении абсцесса вследствие вовлечения в воспалительный процесс остальной плевры. Голосовое дрожание в Iстадии абсцесса при его больших размерах и поверхностном расположении ослаблено, а при наличии выраженного, перифокального воспаления может быть усилено, при глубоком расположении — не изменено. После вскрытия абсцесса голосовое дрожание усилено.

• При перкуссии грудной клетки определяется тупой или притупленный звук (до вскрытия абсцесса), тимпанический звук или его разновидности (звук треснувшего горшка, металлический звук) — после вскрытия абсцесса.

• Аускулыпативно в Iстадии абсцесса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (при большом поверхностно расположенном абсцессе), жесткое дыхание (при выраженном перифокальном воспалении)или неизмененное везикулярное дыхание при глубоком расположении абсцесса. После вскрытия абсцесса выслушивается амфорическое (бронхиальное) дыхание, большое количество влажных звонких средне- и крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке. При наличии в полости воздуха и жидкости можно определить шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. Бронхофония будет изменяться аналогично голосовому дрожанию.

При лабораторном исследовании:

В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз 15-25х109 /л со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов. Во IIстадии абсцесса при тяжелом течении заболевания развивается железодефицитная анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз и др.).

Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляется большое количество лейкоцитов, эритроциты, эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, пробки Дитриха.

В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 0,33 %.

Рентгенологическая картинаабсцесса в первом периоде до его вскрытия ничем не отличается от обычной пневмонии и характеризуется крупноочаговыми затемнениями с неровными краями и нечеткими контурами. Рентгенологическое исследование после опорожнения абсцесса дает картину просветления (нередко с горизонтальным уровнем жидкости), на фоне затемнения (пневмоническая инфильтрация) с нечеткими наружными контурами.

источник

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

60. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

61. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ РАКЕ КРУПНОГО БРОНХА С ОБТУРАЦИОННЫМ АТЕЛЕКТАЗОМ?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

62. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

63. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ФИБРОТОРАКСЕ (ЗАРАЩЕНИЕ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ)?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

64. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ (СТ. ОПЕЧЕНЕНИЯ)?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

65. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

66. КАК ИЗМЕНИТСЯ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ (БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ)?

б) ослабление с одной стороны

в) усиление с обеих сторон

г) ослабление с обеих сторон

д) усиление с одной стороны

67. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ ФИЗИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ВЫБЕРИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТИМПАНИЧЕСКОГО ЗВУКА

а) короткий, высокий, тихий звук;

б) громкий, продолжительный, низкий звук.

68. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ ФИЗИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ВЫБЕРИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУПОГО ЗВУКА

а) короткий, высокий, тихий звук;

б) громкий, продолжительный, низкий звук.

69. НАЗОВИТЕ ОСНОВНУЮ ФИЗИЧЕСКУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА, ПО КОТОРОЙ МОЖНО ОТЛИЧИТЬ ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ ЗВУК ОТ ТИМПАНИЧЕСКОГО

а) звук более высокий и продолжительный

б) происходит «смешение» тимпанического звука с тупым

в) ясный легочный звук более низкий и громкий

г) звук отличается более «музыкальной» окраской (наличие многочисленных обертонов за счет колебаний эластичных альвеолярных стенок)

д) более громкий и продолжительный звук

70. ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ОТ ЯСНОГО ЛЕГОЧНОГО?

а) коробочный звук более низкий и продолжительный

б) коробочный звук более громкий и высокий

в) коробочный звук более высокий и продолжительный

г) коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный легочный

71. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ СУХОМ ПЛЕВРИТЕ?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

г) притупление с тимпаническим оттенком

72. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ?

а) абсолютно тупой (бедренный) звук

г) притупление с тимпаническим оттенком

73. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ?

г) притупление с тимпаническим оттенком

74. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ НАЛИЧИИ КРУПНОЙ ГЛАДКОСТЕННОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

г) притупление с тимпаническим оттенком

75. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (СТАДИЯ ОПЕЧЕНЕНИЯ)?

а) притупленный звук, или тупой

г) притупление с тимпаническим оттенком

76. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ ВОСПАЛЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?

а) абсолютно тупой (бедренный)

г) притупление с тимпаническим оттенком

77. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ФИБРОТОРАКСЕ?

г) притупление с тимпаническим оттенком

78. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ КОМПРЕССИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ?

г) притупление с тимпаническим оттенком

79. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ?

г) притупление с тимпаническим оттенком

80. КАКОЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК ПОЯВЛЯЕТСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

г) притупление с тимпаническим оттенком

81. КАКИЕ ПРИЕМЫ АУСКУЛЬТАЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ОЦЕНКИ (ВЫЯВЛЕНИЯ) ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ

б) глубокое дыхание открытым или полуоткрытым ртом

82. КАКИЕ ПРИЕМЫ АУСКУЛЬТАЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ОЦЕНКИ (ВЫЯВЛЕНИЯ) ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ

б) глубокое дыхание открытым или полуоткрытым ртом

83. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ покашливание ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ:

а) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

б) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

в) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

г) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

д) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

84. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ форсированный выдох ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ:

а) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

б) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

в) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

г) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

д) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

85. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ надавливание стетоскопом на грудную клетку ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ:

а) Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

б) Для выявления скрытой бронхиальной обструкции

в) Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

г) Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

д) Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

86. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ имитация вдоха при сомкнутой голосовой щели ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ:

а) Для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

б) Для выявления скрытой бронхиальной обструкции

в) Для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

г) Для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

д) Для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

87. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ЛАРИНГО-ТРАХЕАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ:

а) трение листков плевры при дыхании

б) завихрение воздуха при прохождении через бронхи

в) наличие вязкой мокроты в трахее и крупных бронхах

г) колебание стенки альвеол при их расправлении и спадении

д) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель

88. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ:

а) снижение эластичности легочной ткани

б) проведение на поверхность грудной клетки ларинго-трахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении легкого или наличии в нем полости, соединенной с бронхом

в) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота)

г) наличие небольшого очага уплотнения легочной ткани, окруженного неизмененными альвеолами

д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании.

89. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕСТКОГО ДЫХАНИЯ:

а) снижение эластичности легочной ткани

б) проведение на поверхность грудной клетки ларинго-трахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении легкого или наличии в нем полости, соединенной с бронхом

в) сужение бронхов (вязкая мокрота)

г) наличие небольшого очага уплотнения легочной ткани, окруженного неизмененными альвеолами

д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании.

90. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ БРОНХО-ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ:

а) снижение эластичности легочной ткани

б) проведение на поверхность грудной клетки ларинго-трахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении легкого или наличии в нем полости, соединенной с бронхом

в) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота)

г) наличие небольшого очага уплотнения легочной ткани, окруженного неизмененными альвеолами

д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании.

91. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ ХАРАКТЕРИСТИК ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ:

а) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание имеет мягкий

тембр, напоминает звук «Ф», дыхание слышно на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха;

б) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание очень грубого тембра, напоминает звук «Х», дыхание слышно в течение всего вдоха и выдоха;

в) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание напоминает твердый звук «Ф», дыхание слышно в течение всего вдоха и большей части выдоха;

92. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ ХАРАКТЕРИСТИК ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЖЕСТКОГО ДЫХАНИЯ:

а) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание имеет мягкий тембр, напоминает звук «Ф», дыхание слышно на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха;

б) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание очень грубого тембра, напоминает звук «Х», дыхание слышно в течение всего вдоха и выдоха;

в) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание напоминает твердый звук «Ф», дыхание слышно в течение всего вдоха и большей части выдоха;

93. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ ХАРАКТЕРИСТИК ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ:

а) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание имеет мягкий тембр, напоминает звук «Ф», дыхание слышно на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха;

б) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание очень грубого тембра, напоминает звук «Х», дыхание слышно в течение всего вдоха и выдоха;

в) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью, дыхание напоминает твердый звук «Ф», дыхание слышно в течение всего вдоха и большей части выдоха;

94. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

95. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ, СОЕДИНЕННОЙ С БРОНХОМ (ДИАМЕТРОМ> 5 СМ):

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

96. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ДОЛЕВОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ УПЛОТНЕНИИ (СТАДИЯ ОПЕЧЕНЕНИЯ):

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

97. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ДОЛЕВОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО УПЛОТНЕНИЯ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

98. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

99. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ОБТУРАЦИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

100. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ СУЖЕНИИ БРОНХОВ ВЯЗКИМ ЭКССУДАТОМ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

101. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

102. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

103. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

104. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ЗАРАЩЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ФИБРОТОРАКС):

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

105. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ:

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

106. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ УПЛОТНЕНИИ:

а) саккадированное дыхание

д) смешанное бронховезикулярное дыхание

107. КОГДА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ САККАДИРОВАННОЕ ДЫХАНИЕ?

а) при воспалительном уплотнении легочной ткани

б) при сужении (спазме) голосовой щели

г) при неравномерных сужениях мелких бронхов

д) при наличии препятствия в крупных бронхах

108. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ ВЛАЖНЫХ КРУПНОПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ:

а) наличие в альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата

б) воспаление листков плевры («сухой» плеврит)

в) альвеолы полностью заполнены экссудатом или транссудатом

г) вязкая мокрота в крупных бронхах

д) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм

е) жидкая мокрота в крупных бронхах, трахее или полостях, сообщающихся с бронхом

ж) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани

з) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани

источник

Голосовое дрожание – это вибрация грудной клетки при фонации, ощущаемая рукой врача, который обследует пациента. Пульмонологи Юсуповской больницы определяют голосовое дрожание во время физикального обследования пациента. В клинике терапии созданы все условия для лечения больных заболеваниями органов дыхания. Комфортабельные палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами, что позволяет создать комфортный температурный режим. Пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием. Пульмонологи используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира.

Врачи применяют индивидуальные схемы терапии, назначают пациентам эффективные лекарственные средства, зарегистрированные в РФ, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов. Все сложные случаи обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Пульмонологи принимают коллегиальное решение в отношении дальнейшего ведения пациентов с заболеваниями дыхательной системы.

Для определения голосового дрожания необходимы 2 условия: бронхи должны быть проходимыми, а легочная ткань прилегать к грудной клетке. Пульмонологи Юсуповской больницы проверяют голосовое дрожание одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. Для того чтобы определить голосовое дрожание спереди, пациент должен находиться в положении сидя или стоя.

Врач становится спереди от пациента и лицом к нему, кладёт обе руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно. Кончики пальцев должны располагаться в надключичных ямках. Их слегка прижимают к грудной клетке. Пациенту предлагают сказать громко «тридцать три». При этом врач сосредотачивает внимание на ощущениях в пальцах и дрожание под ними. Он определяет, одинакова ли вибрация под обеими руками.

Затем пульмонолог меняет положение рук и предлагает пациенту ещё раз громко произнести «тридцать три». Он оценивает свои ощущения и сравнивает характер вибрации под обеими руками. Так врач окончательно определяет, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или оно преобладает над одной из них.

Аналогичным методом проверяют голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади, в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Этот метод исследования пациентов позволяет врачам Юсуповской больницы с помощью пальпации определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. Если у пациента отсутствует патология органов дыхания, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки будет одинаковым. При наличии патологического процесса оно становится ассиметричным (ослабленным или усиленным).

Усиление голосового дрожания встречается в следующих ситуациях:

• тонкая грудная клетка;
• синдром уплотнения легочной ткани (при пневмонии, туберкулёзе лёгких, пневмосклерозе);
• компрессионный ателектаз;
• наличие абсцессов и полостей, окружённых уплотнённой легочной тканью.

Ослабление голосового дрожания отмечается при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, экссудативном плеврите, пневмотораксе, гемотораксе), синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе лёгких), массивных спайках.

Пневмония – воспаление лёгких, вызванное бактериями, вирусами, грибами или простейшими микроорганизмами. После проникновения возбудителей инфекции в альвеолы развивается воспалительный процесс. У пациентов повышается температура тела, их беспокоит кашель, чувство нехватки воздуха, общее недомогание и слабость, развивается одышка. Со временем присоединяются более поздние признаки пневмонии:

• боль в грудной клетке;
• учащённое дыхание;
• кашель с выделением мокроты;
• усиление голосового дрожания.

При очаговой пневмонии наблюдается ассиметричное голосовое дрожание в одинаковых местах грудной клетки. С помощью аускультации врачи определяют бронхофонию – специфический звук, напоминающий пчелиное жужжание. Бронхиальное дыхание выражается в виде характерного сухого звука, который образуется при прохождении воздуха через воспалённые бронхи.

При крупозной пневмонии изменение голосового дрожания зависит от стадии воспаления. Вначале заболевания голосовое дрожание несколько усилено, поскольку лёгочная ткань уплотнена, но ещё содержит небольшое количество воздуха. В стадии разгара болезни плотная лёгочная ткань лучше проводит голосовое дрожание на поверхность грудной клетки, поэтому голосовое дрожание значительно усиливается. В стадии разрешения пневмонии лёгочная ткань ещё уплотнена, но уже содержит небольшое количество воздуха. При пальпации определяется несколько усиленное голосовое дрожание.

При наличии первых признаков заболевания органов дыхания звоните по телефону Юсуповской больницы. Вас запишут на приём к пульмонологу. Врач проведёт обследование и назначит индивидуальное лечение.

источник

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дро­жание может быть усиленным или ослабленным, и даже совсем не определятся. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, туберкулез, инфильтрациялегкого, поджатие легкого в результате скопления в плевраль­ной полости воздуха или жидкости. Но обязательным условием при этом яв.ляется свободная проходимость для воздуха дыхательных пу­тей,.

Ослабление голосового дрожания происходит при:

— скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отодвигают легкое от грудной клетки и поглощают распростаняющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;

— при полной закупорке просвета бронхов опухолью;

— у слабых истощенных больных, вследствие ослабления у них дыхания

— при значительном утолщении грудной стенки (ожирение).

Семиотика изменения перкуторного звука нал легкими.

1. Притупление (укорочение) перкуторного звука над легкими имеет в основе уменьшение воздушного объема легкого:

а) при зкссудации в полости альвеол и инфильтрации межальвеолярных перегородок (очаговая и, особенно, сливная пневмония);

б) при пневмосклерозе, фиброзноочагавом туберкулезе легких;

г) при наличии плевральных спаек или облитерации плевральных полостей;

д) при значительном отеке легких, кровоизлиянии в легочную ткань;

е) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкость» выше уровня жидкости пол линии Соколова-Дамуазо;

ж) при полной закупорке круп­ного бронха опухоль».

2. Тупой («бедренная тупость») перкуторный звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или части ее (сегменте) при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, при эхинококковой кисте, нагноившейся врожденной кисте при абсцессе легкого, при наличии жидкости в плевральной полости.

3. Тимпанический оттенок, перкуторного звука возникает при повышении воздушности легких и появлении в них патологических полостей эмфизема, абсцесс, туберкулезная каверна, при распаде опухоли, бронхоэктазах, пневмотораксе.

4. Коробочный перкуторный звук — это громкий перкуторный звук
с тимпаническим оттенком выявляется при повышении воздушности легочной ткани и понижении ее эластичности.

5. Металлический перкуторный звук характерен для больших полостей в легких.

6. Звук «треснувшего горошка» — своеобразный тихий, дребезжа­щий звук, который выявляется при перкуссии поверхностно расположснной большой полости, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием.

Семиотика изменения дыхательногошума

1, Физиологическое ослабление дыхательного шума наблюдается
при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в жировой клетчатке..

2. Патологическое ослабление дыхания может быть обусловлено:
а) значительным уменьшением общего количества альвеол в

результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегоро­
док и образованием более крупных пузырьков, неспособных к спадению
при выдохе, при этом утрачивается эластичность легочной ткани (эмфизема легких);

б) набуханием альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды

их колебаний во время вдоха (в начальной стадии и стадии разрешения пневмонии, когда имеется нарушение только эластической функции альвеол, но нет экссудации и уплотнения;

в) уменьшением поступления воздуха в альвеолы по воздухо­носным путям (сужение гортани, трахеи, воспаление дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелом ребер, резкая общая слабость)
адинамия больного;

г) недостаточным поступлением воздуха в альвеолы по возду­хоносным путям в результате образования в них механического препятствия (например, при сужении просвета крупных бронхов опухолью
или инородным телом);

д) оттеснением легкого скоплением в плевре жидкости, воздуха;

3. Усиление дыхания может происходить в фазе вдоха, выдоха или в обеих фазах дыхания. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). Дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания, наблюдается при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека слизистой (при бронхитах).

4. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Основным условием проведения бронхиаль­ного дыхания на поверхность грудной клетки является уплотнение ле­гочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом, кровью, сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия легкого к его корню, замещение воздушной легочной ткани соединительной тканью пневмосклероз, карнификация доли легкого.

6. Амфорическое дыхание появляется при наличии гладкостеночной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (подобен шуму, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда).

7. Металлический оттенок дыхания напоминает звук, который возникает при ударе по металлу, можно прослушать при открытом пмевмотораксе.

Семиотика дополнительных дшхательных шумов

1. Сухие (свистящие, жужжащие) хрипы возникают вследствие сужения просвета бронхов, обусловленное: а) спазмом мускулатуры бронхов; б) отеком слизистой оболочки бронхов во время развитии в ней воспаления; в) скоплением в просвете бронхов вязкой ‘мокроты; г) разрастанием в стенках бронхов фиброзной (соединительной) тка­ни; д) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха (мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колеба­ния на подобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха.

Таким образом, сухие свистящие и жужжащие хрипы характерны для бронхита, особенно обструктивного, в начальную Фазу воспали­тельного процесса, бронхиальной астмы, фиброзирующего бронхита.

2. Влажные хрипы образуются, в основном, в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха. Но, поскольку, ско­рость движения воздуха nо бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые

Влажные хрипы, таким образом, характерны для бронхита в фазе разрешения воспалительного процесса, бронхиолита, отека легких.

3. Крепитация в отличие от хрипов возникает в альвеолах, появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук,
который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе усиленного вдоха — разлипаются с характерным звуком. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазе вдоха и характерна для пнев­монии и отека легких.

4. Шум трения плевры характерен для фиброзного (сухого) плеврита.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные, источником которых становятся верхние дыха­тельные пути. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — «рахитические четки». Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках (рис. 37в).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

источник

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной, если она:

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° — астеническая, 90° — нормостеническая, >90° — гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая — напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная — врожденная (деформация грудины в виде ворон­ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная — врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая — деформированная (комбинация кифоза и ско­лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

Голосовое дрожание (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких — эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

— при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

— лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости — гидроторакс;, воздуха — пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани — фиброторакс).

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:

— при уплотнении в этом месте легочной ткани

— при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.

Положительный симптом Штенберга — болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева­ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли­тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч­ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним — бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом — желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких — эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.

Над легкими при повышенной воздушности Безвоздушные ткани Над полостью Диагности­ческое значение

Эмфизема легких Гидроторакс, полный ателектаз, опухоль легкого. Пневмония, не­полный ателектаз Каверна, абсцесс, пневмоторакс