Меню Рубрики

Ультразвуковое исследование абсцессов печени

В Красноярске при проведении УЗИ печени мы иногда обнаруживаем паразитарные абсцессы. При этом бактериальные абсцессы обычно разделяют по пути проникновения инфекции на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемические) и криптогенные, в тех случаях, когда источник инфицирования выявить не удается. В другую группу вторичных абсцессов относят иные случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования очагов распада доброкачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа — туберкулезных и сифилитических. Эту группу абсцессов обычно относят как осложнения многообразных очаговых поражений печени, не имеющих отношение к первичным нагноительным заболеваниям печени.

Бактериальный абсцесс, очаговое гнойное поражение, вызванное бактериями, является наиболее распространенным видом печеночного абсцесса, зарегистрированного в развитых Красноярске на УЗИ печени. По официальным данным коэффициент частоты обнаружения такого заболевания составляет 0,004—0,0016 % от всех случаев госпитализации. При ультразвуковом исследовании бактериальный абсцесс печени часто обнаруживается у больных в возрасте 60-70 лет. Пути заражения печеночными инфекциями включают: желчные протоки, портальную пиемию, прямое распространение из зараженных органов (при холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки), прямые травмы либо артериальную диссеминацию бактерий. Обычно бактериальный абсцесс печени вызывают кишечные палочки (E.coli), стрептококки (Streptococcus) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). По результатам исследований анаэробные бактерии обнаруживаются в 45% случаев заболевания. Множественные пиогенные абсцессы зарегистрированы в более половине наблюдений. Зарегистрированы также случаи многоочагового распространения инфекции в печени и селезенке, вызванного инородными организмами у пациентов с пониженным иммунитетом. Согласно исследованиям, на УЗИ печени в Красноярске, близость бактериального абсцесса печени к ее капсуле иногда бывает более низкой, однако у других больных она подобна амебному абсцессу печени.
Клиническая картина пациентов более не подразумевает скоротечный сепсис, наблюдавшийся во времена, когда не были еще открыты антибиотики. В последние годы отмечается скрытое протекание заболевания, без четко выраженных симптомов либо полностью бессимптомное. Наиболее распространенным симптомом является жар, в то время как данные лабораторных исследований наиболее часто показывают лейкоцитоз. Применение в Красноярске УЗИ печени и компьютерной томографии позволило осуществлять более раннюю диагностику заболевания и достичь снижения уровня смертности до 60%.
Печень является центральным органом метаболизма, поэтому может быть вовлечена в большое количество различных заболеваний — от врожденных метаболических нарушений до неопластических процессов. Многочисленные инфекции, особенно вирусные и паразитарные, вызывают поражение пе¬чени. Если паразиты и пиогенные бактерии вызывают в большинстве случаев крупные очаги нарушения и поражения ткани, то вирусные инфекции приводят только к диффузным микроскопическим изменениям. Первые при ультразвуковом исследовании выявляются как очаги поражения, тогда как вирусные инфекции способствуют увеличению размеров печени без специфических локальных изменений.
Многие заболевания печени являются объектом для ультразвукового исследования и нуждаются в дифференциальной диагностике. Например, локальные абсцессы необходимо дифференцировать с неопластическими процессами или врожденными кистами. Гидатидная киста I типа очень похожа на врожденную кисту, а киста с утолщенной стенкой не характерна для врожденной.
Пиогенные абсцессы печени, возникшие при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, воротную вену, печеночные артерии, плаценту, могут иметь различную эхографическую картину — от жидкостьсодержащего до гетерогенного солидного образования. Солидные эхогенные абсцессы должны дифференцироваться с малигнизированными поражениями. По сравнению с малигнизированным поражением абсцессы печени характеризуются четким контуром, неправильной формой и представлены в виде конгломерата.
При дифференциальной диагностике абсцесса и опухолевого образования возможности серошкального режима ограничены, а цветное и энергетическое картирование кровотока может выявить усиленную васкуляризацию внутри гиперпластического поражения. Однако при пониженной васкуляризации малигнизированной опухоли только контрастное исследование позволяет их точно дифференцировать. При абсцессе отсутствует кровоток внутри образования напротив опухоли, а наличие периферического кровотока более характерно для пиогенного абсцесса, оно отсутствует в амебном абсцессе.
Бактериальные абсцессы печени в типичных случаях локализуются в правой ее доле, ближе к передней поверхности, однако надо помнить и о других локализациях. Они бывают единичные или множественные, различных размеров и формы (чаще округлыми). Эхографическая картина абсцесса печени зависит от продолжительности его существования. На ранней стадии проникновения инфекции в паренхиму печени появляется инфильтрат в виде средней эхогенности участка неправильной формы. В фазе формирования в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и не¬четкими, переходящими в нормальную ткань контурами. На УЗИ данная патология печени может попасться не только как единичное образование, но и как множественное поражение.
В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный участок. В дальнейшем формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита. Помимо эффекта усиления задней стенки, боковых акустических теней, дистального псевдоусиления эхосигнала, выделяют некоторые особые признаки:

  • сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху;
  • возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие анаэробного воспалительного процесса) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с образным названием «хвост кометы»;
  • перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента;
  • формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной эхогенности и различной толщины — от 1 до 15 мм, являющегося пиогенным.

Паразитарные абсцессы имеют различную картину при ультразвуковом исследовании. При попадании амеб в печень в органе возникает воспалительная инфильтрация с дальнейшим образованием очагов некроза. Затем происходит интеграция некротических очагов в один или несколько абсцессов. На ультразвуковом изображении, соответственно, может регистрироваться первоначально умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородная паренхима со смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. В последующем на УЗИ печени на этом фоне образуются эхонегативные участки неправильной формы, разнообразных размеров, с неровными и нечеткими контурами. Затем они организуют одну или несколько полостей, почти аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные, с «карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса неотчетливо сформулирована, в полости абсцесса нередко наличествует более неоднородное содержимое, вплоть до присутствия секвестров печеночной ткани и значительного количества газа. Важнейшей дополнительной диагностической подсказкой является регистрация признаков сравнительно быстрой модификации ультразвукового изображения в соответствии с проводимым лечением при динамическом исследовании. Из-за того, что пиогенные абсцессы формируются при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, достаточно часто они сочетаются с локальным или диффузным холангитом.
Амебный абсцесс печени вызывается амебой Entamoeba histolytica. Несмотря на то, что основные про¬явления амебного абсцесса печени сконцентрированы в брюшной полости, заболевание также может распространяться на печень, легкие или головной мозг. Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным осложнением инвазивного амебиаза. По неустановленным причинам мужчины в 4 раза чаще чем женщины подвергаются данному заболеванию, причем оно более часто проявляется в возрасте после 30 лет. Заболевание поражает преимущественно правую долю печени. Серологические реакции положительны в более чем 90% случаев заболевания. Осложнения амебного абсцесса печени включают его перфорацию в брюшную полость, диафрагмальную перфорацию, приводящую к абсцессу в плевральной полости и кровоизлиянию. При начальных проявлениях амебные абсцессы могут быть не обнаружены при ультразвуковом исследовании в следствии незначительных макроструктурных изменений в области поражения.
Если зона инфекционного изменения становится видимым на УЗИ, то чаще всего он выглядит как округло-овальной формы образование. Амебный абсцесс имеет меньшую эхогенность, чем паренхима печени. Обычное определение амебного абсцесса на ультрасоногорафии будет правая доля печени, а конкретно субкапсулярная зона. Размеры абсцессов колеблются в больших пределах, в отдельных случаях до таза или же верхней части живота. Обычно амебные абсцессы выявляются в виде одиночных образований, но могут быть обнаружены как множественные, со слабо видимой стенкой. Они могут быть представлены в виде осложненных кистозных структур, с различной степенью выраженной акустической тенью, слабой периферической васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании.

Гранулема печени на УЗИ выглядит как локальное скопление в печеночной ткани клеток (эпителиоидных, гигантских многоядерных), характерных для хронического воспаления. Механизм формирования печеночных гранулем в настоящее время до конца не выяснен. Причины, которые приводят к формированию гранулем в печени могут быть следующими:

  1. Прием лекарственных препаратов, например, аллопуринола (аллупол, пуринол), фенилбутазона, квинидина, сульфаниламидов.
  2. Инфекционные заболевания, вызываемые: бактериями (актиномикоз, бруцеллез, сифилис, туберкулез, туляремия); грибками (бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз); паразитами (шистосомоз, токсоплазмоз); вирусами (цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, Ку-лихорадка).
  3. Заболевания печени (первичный билиарный цирроз).
  4. Системные заболевания (лимфома Ходжкина, ревматическая полимиалгия, саркоидоз).

Диагностика гранулем печени основана главным образом на биопсии органа. В этом случае регистрируют гранулемы, вызванные паразитами (при шистосомозе), бактериями (при туберкулезе), грибками (при гистиоплазмозе). Гранулемы печени на УЗИ, которые возникают во время использования лекарственных препаратов, или образованными в результате инфекций, целиком проходят после лечения этих заболеваний. Гранулемы у пациентов с саркоидозом иногда проходят спонтанно или регистрируются на УЗИ печени годами, обычно без отклонений функции печени. В тоже время может формироваться ухудшающийся фиброз печени и портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены печени).

источник

Если печень увеличена, но имеет нормальную однородную эхоструктуру, то это может быть обусловлено следующими причинами:

  1. Сердечная недостаточность. Печеночные вены будут расширены. Отсутствует изменение диаметра нижней полой вены в зависимости от фазы дыхательного цикла. Поищите выпот в плевральных полостях выше диафрагмы.
  2. Острый гепатит. Не существует специфических эхографических признаков острого гепатита, однако печень может быть увеличена и болезненна. Ультразвуковое исследование может быть полезно для исключения других заболеваний печени, а также при наличии у пациента желтухи — для дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форм. Как правило, большей информации при подозрении на наличие гепатита ультразвук дать не может.
  3. Тропическая гепатомегалия. Единственной значимой находкой является увеличение печени обычно в сочетании с увеличением селезенки.
  4. Шистосомоз. Печень эхографически может быть нормальной или увеличенной, с утолщением воротной вены и ее основных ветвей, стенки которых и ткань возле которых становятся более эхогенными, особенно вокруг воротной вены. Селезеночная вена также может быть увеличена, а при наличии портальной гипертензии будет иметь место спленомегалия. В воротах селезенки и по медиальному краю печени развиваются коллатерали. Они выглядят как извитые, анэхогенные, сосудистые структуры, которые необходимо отличать от заполненного жидкостью кишечника. (Наблюдение в течение какого-то временного интервала выявит перистальтику кишки.) Перипортальный фиброз развивается при наличии Schistosoma mansoni и S. Japonicum.
  1. Без очаговых образований. При наличии увеличения эхогенности паренхимы печени с обеднением сосудистого рисунка периферических ветвей воротной вены, может иметь место цирроз печени, хронический гепатит, жировой гепатоз. Для установления точного диагноза может потребоваться биопсия печени. В некоторых случаях, глубокорасположенные отделы печени практически не визуализируются, поэтому печеночные вены не могут быть идентифицированы. При нормальной эхографической картине печени не исключается наличие цирроза.
  2. С множественными очаговыми образованиями. Множественные очаговые образования различного размера, формы и эхоструктуры. создающие неоднородность всей печени наблюдаются при:
    • Макронодулярный цирроз. Печень увеличена с эхогенными образованиями различного размера, но с нормальной стромой. Сосудистый рисунок изменен. Существует высокий риск малигнизации, но это может быть выявлено только при биопсии.
    • Множественные абсцессы. Абсцессы обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру.
    • Множественные метастазы. Могут иметь повышенную эхогенность, могут быть гипоэхогенными с четкими контурами или нечеткими контурами, могут быть одновременно метастазы различной эхоструктуры. Метастазы обычно более многочисленны и более разнообразны, чем абсцессы; мультинодулярная гепатокарцинома также может давать метастазы.
    • Лимфома. Ее можно заподозрить при наличии множественных гипоэхогенных очагов в печени, обычно с нечеткими контурами, без дистального акустического усиления. При ультразвуковом исследовании невозможно различить лимфому и метастазы.
    • Гематомы. Они имеют обычно нечеткие контуры и дистальное акустическое усиление, однако при организации кровяных сгустков гематомы могут становиться гиперэхогенными. При этом важно уточнить наличие в анамнезе травмы или антикоагулянтной терапии.

Не так просто дифференцировать абсцессы печени, метастазы, лимфому и гематому только по данным ультразвукового исследования.

При микронодуллярном циррозе печени имеет место диффузное повышение эхогенности и деформация в результате рубцевания воротной и печеночных вен. Это часто сочетается с портальной гипертензией, спленомегалией, асцитом, расширением и варикозной трансформацией селезеночной вены. Воротная вена может иметь нормальный или уменьшенный диаметр внутрипеченочнои части, но может быть увеличена во внепеченочном отделе. При наличии в просвете внутренних эхоструктур, может иметь место тромбоз, который распространяется на селезеночную и мезентериальные вены. У некоторых пациентов с таким типом цирроза на ранних стадиях заболевания печень выглядит нормально.

  1. Солитарная киста печени с четкими контурами. Анэхогенное образование с четкими контурами, округлой формы, с акустическим усилением, диаметром обычно менее 3 см, обычно асимптоматичное. чаще оказывается врожденной солитарной простой кистой печени. Нельзя, однако, исключить наличие небольшой паразитарной кисты, которая эхографически не может быть дифференцирована.
  2. Солитарная киста с «подрытым», неровным контуром.
  3. Множественные кистозные образования. Множественные округлой формы образования различного диаметра, практически анэхогенные, с четким контуром и дорсальным акустическим усилением могут иметь место при врожденном поликистозе. Необходимо поискать кисты в почках, поджелудочной железе и селезенке; врожденный поликистоз очень трудно дифференцировать с паразитарными кистами).
  4. Осложненная киста. Кровоизлияния и нагноения кисты могут приводить к появлению внутренней эхоструктуры и симулировать абсцесс и некротически измененную опухоль.
  5. Эхинококковая киста. Паразитарная болезнь может давать широкий спектр эхографических изменений.

Перед проведением тонкоигольной аспирации солитарной кисты обследуйте всю брюшную полость и сделайте рентгенографию грудной клетки. Паразитарные кисты обычно множественные и могут представлять опасность при аспирации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Сложно дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному от множественных метастазов в печень или абсцессов. Первичный рак обычно развивается как одиночное большое образование, но также могут выявляться множественные образования различного размера, и эхоструктуры обычно бывают с гипоэхогенным ободком. Центр образования может некротизироваться и выглядеть практически кистозным, с жидкостьсодержащими полостями и толстой, неровной стенкой. Иногда очень трудно дифференцировать такие опухоли от абсцессов.

[9], [10], [11]

Множество различных заболеваний может вызывать появление одиночных солидных образований в печени. Дифференциальный диагноз порой очень сложен и требует в некоторых случаях проведения биопсии. Одиночным, с четкими контурами гиперэхогенным образованием, расположенным под капсулой печени, может оказаться гемангиома: 75 % гемангиом имеют дорсальное усиление без акустической тени, но при больших размерах они могут терять свою гиперэхогенность, и в этом случае их трудно дифференцировать от первичных злокачественных опухолей печени. Иногда имеются множественные гемангиомы, но они обычно не дают никакой клинической симптоматики.

Читайте также:  Абсцесс брюшной полости аппендицит

Может быть крайне сложно дифференцировать гемангиому от солитарного метастаза, абсцесса, паразитарной кисты. Отсутствие клинической симптоматики в значительной степени указывает на наличие гемангиомы. Для подтверждения диагноза может понадобиться проведение компьютерной томографии, ангиографии, магнитно-резонансного исследования или радиоизотопного сканирования с мечеными эритроцитами. Отсутствие других кист позволяет исключить паразитарное заболевание. При наличии внутреннего кровоизлияния ультразвуковая картина может симулировать абсцесс.

Одиночное образование с однородной эхоструктурой и гипоэхогенным ободком по периферии, наиболее вероятно, является гепатомой, однако гепатома также может иметь центральный некроз или может быть представлена в виде диффузной неоднородности, или может быть множественной, а также инфильтрировать воротную и печеночную вены.

Сложно дифференцировать бактериальный абсцесс, амебный абсцесс и инфицированную кисту. Каждый из них может быть представлен множественными или одиночными образованиями и обычно выглядит гипоэхогенной структурой с усилением задней стенки, неровным контуром и внутренним осадком. В полости может определяться газ. Бактериальная инфекция может наслаиваться на холодный амебный абсцесс или возникать в полости излеченного амебного абсцесса. Некротизированная опухоль или гематома могут также симулировать абсцесс.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

На ранних стадиях развития амебные абсцессы могут быть эхогенными с нечетким контуром или даже изоэхогенными, не визуализируемыми. В последующем они выглядят как образования с неровными стенками и акустическим усилением. Внутри чаще определяется осадок. По мере прогрессирования инфекции абсцесс приобретает более четкие контуры: осадок становится более эхогенным. Аналогичные изменения имеют место при успешном лечении, однако полость абсцесса может сохраняться в течение нескольких лет и симулировать кисту. Рубец после излечения амебного абсцесса существует сколь угодно долго и может кальцинироваться.

Амебные абсцессы в печени

  • Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры.
  • Чаще встречаются в правой доле печени.
  • Чаще встречаются под диафрагмой, но могут встречаться и в другом месте..
  • Четко реагируют на введение метронидазола или другую адекватную терапию.
  • Могут быть изоэхогенными и при первом исследовании не визуализироваться. Если абсцесс заподозрен клинически, повторите ультразвуковое исследование через 24 и 48 ч.
  • Не могут четко дифференцироваться от пиогенных абсцессов

[21], [22], [23], [24], [25]

Почти полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы может оказаться правосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Поддиафрагмальные абсцессы могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними, поэтому также необходимо обследовать левое поддиафрагмальное пространство. При формировании хронического абсцесса контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок.

При проведении ультразвукового исследования по поводу лихорадки неясного генеза или лихорадки после оперативного вмешательства необходимо обследовать и правое, и левое поддиафрагмальное пространство.

Необходимо также исследовать задние отделы плевральных синусов для исключения наличия сопутствующего плеврального выпота (который также может быть вызван гнойным или амебным абсцессом печени). Может оказаться полезной рентгенография грудной клетки. При выявлении поддиафрагмального абсцесса необходимо исследовать печень для исключения сопутствующего амебного или поддиафрагмального абсцесса.

Иногда поддиафрагмальный абсцесс может доходить до подпеченочного пространства, чаще между печенью и почкой, где он визуализируется такой же анэхогенной или смешанной эхогенности структурой с внутренним осадком.

Ультразвук хорошо выявляет внутрипеченочные гематомы, эхогенность которых может меняться от гипер- до гипоэхогенности. Тем не менее может быть необходимо наличие соответствующего анамнеза и клинической симптоматики для того, чтобы дифференцировать гематомы и абсцессы.

Подкапсульные гематомы могут быть представлены анэхогенными или смешанной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, расположенными между капсулой печени и подлежащей печеночной паренхимой. Контур печени обычно не изменяется.

Экстракапсулярные гематомы представлены анэхогенными или смешанной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, расположенными близко к печени, но вне капсулы печени. Эхографическая картина может быть похожа на внепеченочный абсцесс.

Любой пациент с травмой печени может иметь несколько внутрипаренхиматозных гематом, подкапсульных гематом или внепеченочных гематом. Необходимо исследовать другие органы, особенно селезенку и почки.

Жидкость внутри или вокруг печени может являться желчью, появившейся в результате травмы билиарного тракта. По данным ультразвукового исследования различить биломы и гематомы невозможно.

источник

Типы эхоструктуры печени — центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.

Фото. Центролобулярная печень. Б — Нормальная печень. В — Жировая печень.
Центролобулярная печень отечна, поэтому снижена эхогенность паренхимы. Кажется, что мелких воротных вен очень много, и их стенки ярко сияют — симптом «звездного неба». На самом деле, их количество не увеличилось, просто изображение более контрастное. Диафрагма хорошо просматривается — очень яркая линия. При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Печень становится гиперэхогенной. Пропадает контраст между паренхимой и стенками мелких воротных вен — их плохо видно или совсем не видно. Печень плотная, поэтому диафрагма просматривается плохо.
  • острый вирусный гепатит
  • острая правожелудочковая недостаточность
  • синдром токсического шока
  • лейкозы/лимфомы
  • у 2% здоровых людей (чаще худые молодые люди и подростки)
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • хронический гепатит
  • цирроз
  • острый алкогольный гепатит

Важно. Центролобулярную картину печени можно увидеть и у здоровых людей. Обычно это худощавые молодые люди и подростки. Если биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, биллирубин) в норме, то можно с уверенностью сказать, что пациент здоров.

Фульминантный (молниеносный) гепатит — это редкое, но тяжелое заболевание, которое легко пропустить. Молниеносный гепатит на УЗИ:

  • печень неоднородна,
  • зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен (картина «звездного неба») чередуются с гиперэхогенными участками.

Картина «звездного неба» указывает на острый отек или некроз, а гиперэхогенные участки — это нормальная ткань печени.

Фото. А, Б — У женщина на фоне приема сульфаниламидов развилась печеночная недостаточность. На УЗИ печень неоднородна, зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен чередуются с гиперэхогенными участками. Припоминаю еще одну больную с подобными изменениями на УЗИ. Женщина 33-х лет с жалобами на небольшую желтушность умерла через 24 часа после поступления в стационар. Вскрытие показало волчаночный миокардит и волчаночный гепатит. В — Женщина 39-ти лет поступила с жалобами на желтуху. На УЗИ — печень неоднородна, множественные гиперэхогенные очаги в обеих долях печени. При биопсии печени выявили множественные некрозы. Диагноз — аутоиммунный гепатит. На фоне лечения преднизолоном состояние больной заметно улучшилось. Промедление могло привести к гибели.
Фото. Мужчина 22 лет поступил с желтухой. На УЗИ паренхима печени неоднородна — гипоэхогенные зоны с яркими стенками воротных вен перемежают с участками нормальной эхогенности. Анаболические гормоны для бодибилдинга вызвали острый гепатит и печеночную недостаточность, что потребовало пересадки печени.

При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Фиброзно-жировая дистрофия печени на УЗИ:

  • печень гиперэхогенна,
  • не видно стенок воротных вен,
  • дорзальное затухание сигнала — не видно часть диафрагмы (выраженная жировая дистрофия),
  • эхоструктура печени однородная при диффузной жировой инфильтрации или неоднородной — при очаговой.
Фото. Диффузная фиброзно-жировая инфильтрация печени с однородной эхоструктурой. А, Б — На фоне гиперэхогенной паренхимы не видно стенок воротных вен (стрелка). В — Выраженная фиброзно-жировая инфильтрация печени: гиперэхогенная паренхима, не видно стенок воротных вен, затухание сигнала — не видно часть диафрагмы.

При очаговой жировой инфильтрации участки сохраненной печени на фоне жировой инфильтрации можно ошибочно принять за образование. Сохранная паренхима встречается подкапсульно, вокруг крупных стволов воротных вен, а так же вокруг правой и левой продольной борозды печени. Чтобы не ошибиться, надо оценить внутреннюю структуру печени и убедиться, что НЕТ смещения сосудистых структур.

Фото. Очаговая жировая инфильтрация печени с неоднородной эхоструктурой. А — Гипоэхогенный очаг — это маленький участок сохранной паренхимы (определяются стенки сосудов внутри) на фоне жирового перерождения. Б — Эхоструктура печени неоднородна — нормальная паренхима чередуется с гиперэхогенными зонами жировой инфильтрации. В — Две гипоэхогенные зоны вблизи желчного пузыря — это участки нетронутой паренхимы на фоне жировой инфильтрации печени.

При циррозе происходит фиброзно-жировое перерождение печени. УЗИ признаки цирроза печени:

  • печень неоднородна, как будто «изъедена молью», на фоне фиброза выделяются гипоэхогенные зоны регенерации, которые могут быть крупными и совсем крошечными (стрелка);
  • «сморщенная» печень имеет бугристую поверхность;
  • можно увидеть смещение сосудистых структур;
  • часто увеличена хвостатая доля, отношение хвостатой доли к правой доле печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени → ХД/ПД > 0.65 — вероятность цирроза 96%, а ХД/ПД > 0.73 — вероятность цирроза 99% (подробно смотри Размеры печени на УЗИ).
Фото. А — Печень при циррозе. Б — Гипоэхогенные зоны регенерации на фоне фиброза. Из-за асцита хорошо просматривается бугристая поверхность печени. В — Гипоэхогенные зоны регенерации (стрелки) на фоне фиброза.

Важно. При циррозе паренхима печени становится тугой и не эластичной, поэтому растет давление в воротной вене. Если на УЗИ вы видите цирроз печени, нужно внимательно поискать признаки портальной гипертензии.

  • асцит;
  • дилятация ствола воротной (норма до 13-14 мм), селезеночной и верхней брыжеечной вен (норма до 10 мм);
  • появление коллатералей;
  • увеличение селезенки; патологический доплер сосудов печени.
Фото. Асцит при портальной гипертензии.
Фото. А — Увеличенная воротная вена (19 мм) у больного с портальной гипертензией. Б — V — позвонок, IVC — нижняя полая вена, Ao — аорта, селезеночная вена — треугольник, брыжеечная артерия — стрелка. В — Коллатерали при портальной гипертензии.

Сначала поищем ищем пищеводно-желудочные анастомозы (стрелка), селезеночно-желудочный, спленоренальный анастомозы, реканализированную пупочную вену, идущую от пупочного сегмента воротной вены прямо к пупку.

Фото. Коллатерали при портальной гипертензии. А — Заметно увеличены и извилисты вены левой кривизны желудка — варикозное расширение вен (V). Они анастомозируют с венами пищевода. Б — Увеличена селезенка — закругленные края, варикознорасширенные вены в воротах селезенки. Возможно, это селезеночно-желудочные коллатерали. В — Асцит и сплено-ренальные анастомозы при портальной гипертензии.
Фото. Реканализация пупочной вены при портальной гипертензии. А, Б — поперечный срез печени — внутри круглой связки печени сосуд. В — Реканализация пупочной вены внутри круглой связки на продольном (сагитальном) срезе. Пупочная вена впадает в пупочный сегмент воротной вены.

Для портальной гипертензии характерны специфические изменения доплера сосудов. Сначала уменьшается скорость кровотока и исчезают дыхательные колебания в основном стволе воротной вены — кривая становится плоской. Затем ток крови может поменять направление.

Фото. Гепатофугальный кровоток в воротной вене (синий) и гепатопетальный кровоток в печеночной артерии (красный). Доплер воротной и печеночной вены при портальной гипертензии. Доплер воротной вены: кривая становится плоской, скорость кровотока менее 16 мм/сек (Б), затем мы увидим обратный ток крови — кривая сместится ниже изолинии (В).

При портальной гипертензии печеночные вены теряют нормальную пульсативность. Поток крови из 3-х фазного (систолический, диастолический, предсердный толчок) становится плоским и равномерным — это портализация печеночных вен. При портальной гипертензии печеночная артерия может расширяться.

Фото. А — Портализация печеночных вен при портальной гипертензии. Б, В — На УЗИ хорошо видно воротные вены (PV), а желчный проток и печеночную артерию практически не заметно. Если в паренхиме просматриваются двойные протоки (стрелки), значит расширены или желчные протоки (bd), или печеночные артерии (HA). Для того чтобы определиться, включаем доплер. Если одна структура имеет венозный, а другая артериальный кровоток, значит расширена печеночная артерия. В желчном протоке кровоток не определяется.

С помощью УЗИ мы можем обнаружить очаговое образование в печени. Однако, только УЗИ недостаточно для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза. КТ и МРТ гораздо лучше подходят для этого.

Простая киста печени, как и любая другая киста в нашем теле, анэхогенна, имеет ровные края и превосходно передает УЗ-сигнал — усиление позади кисты (стрелки).

Фото. Простые кисты печени.

Старая гематома, эхинококковый абсцесс, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста.

Фото. А — Девочка 9-ти лет проживающая в Турции поступила с жалобами на боли в животе. На УЗИ печени — три эхинококковые кисты на разных стадиях развития. Вокруг каждой личинки эхинококка разрастается соединительная ткань, и формируется гидатидная киста. Б — простая толстостенная киста с небольшой отслойкой внутреннего слоя. В — Толстостенная киста сворачивается в знак «змея». Г — Простая киста без отслойки эндотелия. Имейте в виду, эхинококковая киста растет на 1-5 см в год.
Фото. А — Множественные кисты печени у взрослых часто ассоциированы с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Б — Дочерние кисты внутри основной эхинококковой кисты в печени. В — Эхинококковая киста с дочерними кистами в почке.

Существует 5 типов кист желчных протоков. При 4 и 5 типе на УЗИ определяются множественные кисты.

Фото. Пять типов кист желчных протоков. Тип 1 — изолированная дилатация общего желчного протока. Тип 2 — маленький дивертикул общего желчного протока. Тип 3 — небольшое выпячивание общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Тип 4 — расширенные желчные протоки повсюду в печени и мешковидное расширение общего желчного протока. Тип 5 (болезнь Кароли) — расширение внутрипеченочных желчных протоков, без дилатации общего желчного протока.
Фото. А, Б — Киста общего желчного протока тип I (CC). GB — желчный пузырь, PH — поджелудочная железа, VP — воротная вена. В — Кисты печени соединяются друг с другом в извитую трубчатую систему. Это кисты желчных протоков. Общий желчный проток может быть нормальным (тип 5) или расширен (тип 4).
Фото. Болезнь Кароли — это расширение внутрипеченочных желчных протоков, связанное с дефектом развития стенки. В норме каждая воротная вена окружена желчными протоками. При болезни Кароли очень важный признак на УЗИ — центральная точка, которая находится в окружении расширенных желчных протоков. А — Мы видим точки в окружении расширенных желчных протоков. Б — При ЦДК в центральных точках определяется кровоток — это воротные вены. В — На КТ хорошо видно центральные точки (стрелка). При болезни Кароли дилатации желчных протоков часто сопутствует поликистоз почек. Осмотр почек иногда может помочь поставить диагноз.
Читайте также:  Абсцесс оболочки спинного мозга

Важно. Если кистозное образование не очень круглое, возможно, это сосудистая структура — аневризма, артерио-портальная или портально-печеночная фистулы.

Что скрывается за кистозным образованием с неоднородной эхоструктурой:

  • геморрагическая или инфицированная киста;
  • гематома;
  • абсцесс;
  • билома (изолированное скопление желчи);
  • серома;
  • большая билиарная цистаденома;
  • метастазы злокачественных опухолей с кистозной или некротической дегенерацией.
Фото. Абсцесс печени на УЗИ. А — Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой содержит жидкую фракцию и осадок — это абсцесс печени. Б — Изоэхогенное повреждение печени с анэхогенными зонами. Это абсцесс частично заполненный гноем, который имитирует ткань печени. Границы абсцесса легко не заметить. Надо обратить внимание на отсутствие сосудов и легкий краевой эффект от изогнутой поверхности абсцесса. В — После введения контраста просматриваются границы абсцесса.
Фото. А — Гематома печени. Б — Очаговое поражение печени с гиперэхогенным включением с тенью позади (большая стрелка) — это абсцесс с газом. Гиперэхогенные пузырьки газа в желчных протоках левой доли печени (маленькие стрелки). Обнаружена Clostridium perfringens. В — У девочки 9-ти лет после двух курсов медикаментозного лечения неактивная киста эхинококка 2,5 см в печени — гиперэхогенная арка (кальцинат) с тенью позади, из-за чего границы кисты плохо просматриваются.

Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой может оказаться доброкачественным или злокачественным образованием, а так же метастазом. Нет никаких специфических признаков, которые позволят определиться с диагнозом без дополнительных методов исследования.

Фото. А — В печени метастазы с очагом некроза в центре у пациента с бронхолегочной карциномой. Б — Геморрагическую кисту правой доли печени ошибочно приняли за опухоль надпочечника. В — Эхинококковая киста печени.

Нет специфических узи-признаков для дифференциальной диагностики гипоэхогенных образований печени. В печени гипоэхогенным может быть:

  • абсцесс;
  • аденома;
  • фокальная нодулярная гиперплазия;
  • типичная или атипичная гемангиома;
  • локальное жировое неперерождение;
  • микроабсцессы;
  • злокачественное образование;
  • метастазы;
  • лимфома.
Фото. А — Гипоэхогенное образование в печени — это доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка). Однако, это не может быть диагностическим критерием в 100% случаев. На картинках Б и В два образования печени с центральным рубцом. Это гепатоцеллюлярная карцинома и гигантская гемангиома, соответственно.
Фото. А — Гипоэхогенное образование (красная стрелка) в печени — это грибковый абсцесс. Б — Диффузные, однородные, гипоэхогенные очаги (микроабсцессы) по всей печени — это кандидоз печени у мальчика семи месяцев с иммунодефицитом. В — Многочисленные гипоэхогенные образования на фоне гиперэхогенной паренхимы печени — это лимфома печени.

При выявлении гиперэхогенного образования в печени нет специфических ультразвуковых признаков, которые позволят установить точный диагноз без дополнительных исследований. Гиперэхогенными могут быть:

  • гемангиома;
  • абсцесс;
  • геморрагическая киста;
  • локальный жир;
  • аденома;
  • фокальная нодулярная гиперплазия;
  • злокачественная опухоль;
  • метастаз;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • лимфома.

Гомогенные гиперэхогенные образования печени очень часто оказываются гемангиомами. Если у пациента без жалоб и злокачественных образований в анамнезе выявили один однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами, то диагноз гемангиомы можно ставить по УЗИ без дополнительных методов исследования.

Фото. Гемангиома — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами.
Фото. Атипичные гемангиомы печени на УЗИ. А — Гетерогенная (неоднородная) гемангиома печени. Б — Не полностью гиперэхогенная гемангиома печени. В — Гемангиома с кистозной полостью. Г — Гипоэхогенная гемангиома печени.

Важно. Некоторые образования могут выглядеть как гемангиома. Если пациент старше 40 лет и имеет болезненные симптомы надо провести дополнительные обследования для уточнения диагноза.

Фото. А — Гиперэхогенное образование с гипоэхогенным ободком (признак злокачественности) оказалось метастазом рака толстой кишки в печени. Б — Метастаз рака яичников. В — метастазы рака поджелудочной железы.

Важно. Если на УЗИ множественные солидные образования в печени, проводим дифференциальную диагностику прежде всего с МЕТАСТАЗАМИ, МЕТАСТАЗАМИ и МЕТАСТАЗАМИ. Чтобы понять, откуда они, следует тщательно изучить историю болезни.

Фото. А — В печени множественные гиперэхогенные очаги с гипоэхогенным ободком — это метастазы. Б — В печени множественные солидные очаги (край печени бугристый) — метастазы рака легких. В — Множественные солидные метастазы в печени.

Важно. Множественные солидные образования не всегда оказываются метастазами. Другая патология, которая может имитировать метастазы в печени.

Фото. А — Узлы регенерации печени при циррозе. Б — Лимфома в печени. В — Множественные гипоэхогенные образования в печени — это множественная атипичная гемангиома.

Некоторые метастазы кальцифицируются. Обычно это расценивают как метастазы рака толстой кишки. Кальцифицированные метастазы так же можно видеть при раке яичника, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, остеосаркоме, лейомиосаркоме, хондросаркоме, тератокарциноме.

Фото. Кальцинированные метастазы в печени. А — Кальцифицированные метастазы рака сигмовидной кишки. Б — Множественные гиперэхогенные образования с гипоэхогенным венчиком и тенью — это кальцинированные метастазы рака молочной железы. В — Мелкие гиперэхогенные образования с тенью — кальцинированные метастазы рака легких.

Важно. Когда вы видите метастазы в печени, надо подумать о возможных осложнениях. Например, сегментарная обструкция желчных путей, некроз, кровоизлияния, суперинфекция. Вы должны тщательно перепроверить сосуды. Есть ли инвазия метастазов в воротные и печеночные вены?

Фото. Осложнения метастазов печени на УЗИ. А — Расширение желчных протоков из-за метастазов в лимфоузлы печени. Б — метастазы проросли в левую воротную вену, что привело к стенозу. В — Увеличенная печень с метастазами обнимает селезенку.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

источник

Ультразвуковое исследование в диагностике посттравматических абсцессов печени и контроле мини-инвазивных лечебных вмешательств Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Частота посттравматических абсцессов среди всех абсцессов печени составляет 14,5 ± 2,2 %. Посттравматические абсцессы характеризуются тяжелым и длительным течением. Целью работы явилось изучение возможностей ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении посттравматических абсцессов печени. Изучены результаты обследования и лечения 36 пациентов с посттравматическими абсцессами печени. Установлено, что такие абсцессы развиваются у пациентов с травмами, контузиями, ранениями печени, в т.ч. в сочетании с повреждениями органов брюшной полости, грудной клетки, скелета, и в связи со стертостью клинической картины, тяжелым состоянием больного, преобладанием симптомов повреждения других внутренних органов и костей могут быть своевременно не диагностированы. Установлено, что при подозрении на травму печени в анамнезе и наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса пациенту необходимо выполнение УЗИ печени для выявления возможного абсцедирования. Определено, что характерными эхопризнаками посттравматического абсцесса печени являются неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете полиморфных гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных включений. Сделано заключение, что методом выбора в лечении посттравматических абсцессов печени является чрескожное эхоконтролируемое дренирование, которое при необходимости может быть выполнено симультанно с аспирацией плеврального выпота и дренированием абсцессов другой локализации.

ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF POSTTRAUMATIC LIVER ABSCESSES AND CONTROL OF MINIMALLY INVASIVE THERAPEUTIC INTERVENTIONS

The incidence of posttraumatic abscesses among all liver abscesses is 14.5 ± 2.2 %. Posttraumatic abscesses are characterized by severe and prolonged course. The aim of the work was to study the possibilities of ultrasound imaging in the diagnosis and treatment of posttraumatic liver abscesses. We studied the results of examination and treatment of 36 patients with posttraumatic liver abscesses. It was found that these abscesses develop in patients with injuries, contusions, wounds of the liver, including those combined with injuries of abdominal organs, chest, skeleton, and due to the subclinical picture, severe state of the patient, the prevalence of symptoms of damage to other internal organs and bones are not promptly diagnosed. It was found that in cases of suspected liver injury in the past medical history and the presence of clinical and laboratory signs of suppurative inflammation, the patient should undergo liver ultrasound to detect possible abscess formation. It was determined that the characteristic echo signs of posttraumatic liver abscess are irregular shape, poorly defined demarcation zone, the presence in the lumen of polymorphic hyperisoechoic, isohyperechogenic or hyperechogenic inclusions. We may conclude that the method of choice in the treatment of posttraumatic liver abscess is percutaneous ultrasound-guided drainage, which if necessary can be performed simultaneously with aspiration of pleural effusion and drainage of abscesses with other locations.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковое исследование в диагностике посттравматических абсцессов печени и контроле мини-инвазивных лечебных вмешательств»

УДК 616.36-002.3-089.81-073.432.19 ВИЛСОН Дж.И.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ И КОНТРОЛЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Резюме. Частота посттравматических абсцессов среди всех абсцессов печени составляет 14,5 ± 2,2 %. Посттравматические абсцессы характеризуются тяжелым и длительным течением. Целью работы явилось изучение возможностей ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении посттравматических абсцессов печени. Изучены результаты обследования и лечения 36 пациентов с посттравматическими абсцессами печени. Установлено, что такие абсцессы развиваются у пациентов с травмами, контузиями, ранениями печени, в т.ч. в сочетании с повреждениями органов брюшной полости, грудной клетки, скелета, и в связи со стертостью клинической картины, тяжелым состоянием больного, преобладанием симптомов повреждения других внутренних органов и костей могут быть своевременно не диагностированы. Установлено, что при подозрении на травму печени в анамнезе и наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса пациенту необходимо выполнение УЗИ печени для выявления возможного абсцедирования. Определено, что характерными эхопризнаками посттравматического абсцесса печени являются неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете полиморфных гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных включений. Сделано заключение, что методом выбора в лечении посттравматических абсцессов печени является чрескожное эхоконтролируемое дренирование, которое при необходимости может быть выполнено симультанно с аспирацией плеврального выпота и дренированием абсцессов другой локализации.

Абсцесс печени — гнойное воспаление тканей печени с их расплавлением и образованием гнойной полости. Одной из возможных причин развития абсцесса печени является тупая травма живота: тупая с размозжением ткани печени, краевой разрыв печени, ушивание ее после значительных разрывов, а также нагноение посттравматической, послеоперационной гематом, колото-резаных или огнестрельных ран печени [6]. Эти состояния, характеризующиеся наличием гнойной полости в паренхиме печени вследствие травматического повреждения, по этиологическому фактору могут быть объединены в группу посттравматических абсцессов печени (ПАП). ПАП составляют 7,3—15 % от числа всех абсцессов печени [2, 7, 9].

Развитие ПАП обусловлено, как правило, повреждением при травме сосудистых и билиарных структур с септическим некрозом паренхимы печени [3]. Раз-мозжение и некроз паренхимы печени, образование гематомы, скопление желчи, микроциркуляторные нарушения являются благоприятным условием для развития гнойно-воспалительного процесса, возбудители которого поступают через систему воротной вены, желчевыводящие пути, артериальное русло или занесены извне [1]. Формирование ПАП происходит в сроки от 14 дней до 2 месяцев после повреждения, течение их является длительным и тяжелым вслед-

ствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага [1, 6].

Диагностика ПАП может быть затруднена в связи с наличием иных повреждений с выраженной клинической симптоматикой. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования, которое практически не имеет противопоказаний и является в настоящее время ведущим методом медицинской визуализации [4, 9], повысило эффективность диагностики ПАП: чувствительность метода составляет, по данным разных авторов, 81,9—100 %, специфичность — 84,4 %, точность — 85-90,5 % [5, 6].

Однако у больных с политравмой, особенно при наличии повреждений костей, по-прежнему ведущим методом лучевого исследования остается рентгенография, не позволяющая диагностировать ПАП и только в ряде случаев выявляющая косвенные признаки его наличия.

Наружное дренирование является методом выбора в лечении ПАП, поскольку позволяет избежать дальнейшего повреждения сосудов печени и желчных протоков, имеющих место при резекции печени [6].

© Вилсон Дж.И., 2016 © «Травма», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Мини-инвазивные методы чрескожного дренирования под контролем УЗИ широко применяются в лечении абсцессов печени иной этиологии, однако, по мнению ряда авторов, не показаны при абсцессах посттравматического происхождения. В то же время малая травматичность, доступность, отсутствие потребности в общем наркозе в сочетании с высокой эффективностью и возможностью выполнения в любом соматическом состоянии обусловливают перспективность чрескожного эхоконтролируемого дренирования в лечении ПАП.

Цель работы — изучение возможностей ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении ПАП.

В исследование включены 36 пациентов с ПАП — 24 мужчины, 12 женщин в возрасте 21—56 лет.

Из исследования были исключены пациенты с абсцессами печени, развившимися после лечебных вмешательств без предшествующей травмы, которые расцениваются рядом авторов как посттравматические [3, 10]. В соответствии с используемой нами классификацией [1] такие абсцессы были классифицированы как ятрогенные и в настоящем исследовании не рассматривались.

Всем пациентам было выполнено УЗИ печени на УЗ-сканерах AI-5200, HDI 5000 и Logic 3, конвексный датчик 3,5 МГц, в соответствии со стандартизированным протоколом.

Больным проведено лечение ПАП путем чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Режимы УЗИ соответствовали таковым при диагностическом обследовании. Для выбора безопасного акустического окна (БАО), контроля перемещения инструмента и оценки оттока содержимого полости ПАП использовали режим энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Дренирование выполняли под местной анестезией в сочетании с атаралгезией с использованием бензодиазепинов и наркотических анальгетиков без выключения сознания.

Дренирование выполняли одномоментно троакар-ным способом самофиксирующимися дренажами либо по Сельдингеру.

Троакарное одномоментное дренирование самофиксирующимися дренажами BALTON, RUSCH 6-18 Fr проведено в 28 (77,8 %) случаях. При эхоконтроли-руемом одномоментном дренировании под непрерывным УЗ-контролем стилет (троакар) с надетым на него катетером вводили в полость ПАП, стилет удаляли. Дренаж фиксировали на коже.

В 8 (22,2 %) случаях при ПАП значительного объема (более 300 мл) проведено двухэтапное дренирование по Сельдингеру. При выполнении эхоконтролируемо-го двухэтапного дренирования по Сельдингеру производили пункцию ПАП тонкой иглой Chiba. Контролировали нахождение дистального конца иглы в полости ПАП эхографически. Через просвет иглы вводили металлический проводник до контакта с внутренней стенкой ПАП. По проводнику проводили один или

Читайте также:  Лечение после вскрытия абсцесса ягодицы

несколько дилататоров возрастающего размера до формирования канала требуемого диаметра. После контроля расположения дистального конца в полости ПАП по проводнику заводили дренаж, проводник удаляли. Дренаж фиксировали на коже.

После установки дренажа пациент в течение 1 часа находился под наблюдением, после чего выполнялось контрольное УЗИ.

Пациентам проводили антибактериальную терапию по стандартным схемам. Полость ПАП регулярно промывали антисептиком. Оценивали динамику клинико-лабораторных показателей, количество отделяемого по дренажу; контрольные УЗИ проводили 1 раз в 3 дня.

Дренирование считали результативным при улучшении клинического состояния, снижении количества отделяемого по дренажу, уменьшении размеров полости ПАП по данным УЗИ. Извлечение дренажа производили под контролем УЗИ.

Пациенты с ПАП составили 14,5 % от общего количества больных с абсцессами печени (248 пациентов), поступивших в отдел за изучаемый период, что согласуется с данными других исследователей [1, 2, 8, 10].

При клинико-анамнестическом анализе установлено, что для ПАП характерно наличие четкого анамнеза, они характеризуются длительным и тяжелым течением вследствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага и могут быть источниками поддиафраг-мальных или подпеченочных абсцессов.

Причины развития ПАП были следующими. 12 (33,3 %) пациентов поступили с сочетанной травмой грудной клетки и брюшной полости с переломом ребер справа (8 случаев) и двусторонним (4 случая). В 8 (22,2 %) наблюдениях у больных в анамнезе выявлена тупая травма живота, в 7 (19,4 %) — контузия органов брюшной полости при падении с высоты либо горизонтальном ударе, в 5 (13,9 %) — огнестрельное ранение с нагноением зоны травматического повреждения, в 3 (8,3 %) — травматический разрыв гемангиомы правой доли печени, у одного больного развилось нагноение остаточной полости зоны ушивания паренхимы печени после огнестрельного ранения.

Больным был диагностирован ПАП в сроки 12—30 суток после травмы.

У всех больных отмечена смазанная клиническая картина с наложением симптомов, вызванных травмой других органов. Характерным было повышение температуры от субфебрильной до гектической с развитием лихорадки, слабость, отсутствие аппетита. Болевой синдром в правом подреберье отмечали 16 (44,4 %) больных. У всех пациентов наблюдали выраженный лейкоцитоз и анемию. В 12 (33,3 %) случаях пациентам при наличии реактивного выпота в плевральной полости в течение 10—14 дней проводилось лечение плеврита и нижнедолевой пневмонии без проведения УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, что привело к пролонгации диагностического процесса.

DO NETS К DOKTMO C5-2 AbdiGen 1M8;29 Fr #233 13.8cm

Рисунок 1. Ультразвуковое в В-режиме изображение посттравматического абсцесса печени

Рисунок 2. Ультразвуковое в В-режиме изображение дренажа, установленного в полость посттравматического абсцесса печени

При УЗИ ПАП (рис. 1) определялись как структуры неправильной формы, с нечетким неровным контуром, ан- или гипоэхогенные, неоднородной эхострук-туры за счет наличия в просвете гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных полиморфных включений — тканевого детрита, секвестров печеночной ткани, сгустков фибрина. 24 (66,7 %) ПАП были локализованы в правой, 8 (22,2 %) — в левой доле печени, 4 (11,1 %) абсцесса затрагивали обе доли. Максимальный диаметр ПАП варьировал от 5 до 18 см. Характерной стала менее выраженная по сравнению с абсцессами печени иной этиологии зона демаркации. Не наблюдали признаков значимой компрессии желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, характерных для холангиогенных и пилефлебитических абсцессов печени.

В 16 (44,4 %) случаях визуализация зоны ПАП была затруднена вследствие наличия посттравматических и послеоперационных изменений — отека, послеоперационного рубца; для получения достаточной диагностической информации применяли полипозиционное сканирование из абдоминального, бокового, межреберного доступов.

У 24 (66,7 %) пациентов с ПАП наблюдали реактивный плеврит. У 8 (22,2 %) больных ПАП сочетался с поддиафрагмальным абсцессом печени.

Установку дренажа выполняли под непрерывным ультразвуковым контролем. Выбор траектории пунк-ционного канала осуществляли на основании результатов УЗИ с применением режима ЭДК. Избирали безопасное акустическое окно, не затрагивающее крупные кровеносные сосуды и желчные протоки, кратчайший доступ не считали обязательным условием. Стремились найти доступ, при котором дренаж до проведения в полость ПАП проходил не менее 2-3 см здоровой ткани печени для профилактики подтекания содержимого в свободную брюшную полость. В зависимости от локализации ПАП у 4 пациентов дренирование выполнено из трансабдоминального, у 2 — из бокового, у

3 — из межреберного доступа. При проведении через ткани дренаж эхографически определялся как гипер-эхогенная структура в виде двух параллельных линий с эффектом дистального затухания различной выраженности (рис. 2).

Обязательным условием считали удержание дис-тального конца дренажа в плоскости сканирования. При затруднении визуализации использовали доппле-рографические приемы — выполняли низкоамплитудные возвратно-поступательные перемещения дренажа, а также движение жидкости в его просвете, визуализируемое в цвете в режиме ЭДК. Указанные меры во всех случаях позволили установить дренаж в полости ПАП без повреждения значимых кровеносных сосудов и желчных протоков.

Далее проводили аспирацию содержимого ПАП, в зависимости от размеров абсцесса было аспирирова-но от 150 до 480 мл гнойного содержимого с примесью крови и желчи. Адекватность дренирования оценивали допплерографически; в 8 (22,2 %) случаях для оптимизации оттока содержимого потребовалась коррекция положения дренажа.

В случаях сочетания ПАП с другими патологическими жидкостными коллекторами производили симультанные чрескожные эхоконтролируемые вмешательства. При наличии реактивного плеврита (24 (66,7 %) случая) под контролем УЗИ производили пункцию плевральной полости с аспирацией реактивного выпота, после чего выполняли дренирование ПАП. В случае наличия поддиафрагмально-го абсцесса (8 (22,2 %) пациентов) производили его чрескожное эхоконтролируемое дренирование после дренирования ПАП. Таким образом, симультанные вмешательства были выполнены у 24 (66,7 %) больных, в т.ч. у 16 (44,4 %) — двухэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП), у 8 (22,2 %) — трехэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП + дренирование поддиафрагмального абсцесса).

Рисунок 3. Оптимизация визуализации дренажа в режиме ЭДК при установке в полость посттравматического абсцесса печени

У 9 (25,0 %) нетранспортабельных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, диагностическое УЗИ и чрескожные лечебные вмешательства (в т.ч. в одном случае — трехэтапное) были выполнены в условиях реанимационного отделения с использованием портативного ультразвукового сканера.

Во всех случаях желаемый лечебный эффект был достигнут: клиническое состояние больного улучшилось, полость ПАП элиминирована. Дренаж был удален на 7-21-е сутки. Летальных исходов не было. Из осложнений отмечены: болевой синдром, требующий медикаментозного купирования, — 12 (33,3 %) случаев, смещение дренажа, вызвавшее нарушение оттока и требующее коррекции, — 1 случай.

Таким образом, при наличии травматических повреждений, особенно множественных, возможным осложнением является развитие посттравматического абсцесса печени. В связи со стертостью клинической картины, нередко тяжелым состоянием больного, преобладанием в ряде случаев симптомов повреждения других внутренних органов и костей ПАП могут быть своевременно не диагностированы. Это приводит к выбору ошибочной лечебной тактики, неэффективности терапии, усугублению состояния больного. Для избежания этого мы считаем обязательным проведение таким больным, особенно при наличии клинико-ла-бораторных признаков гнойно-воспалительного процесса (гипертермия, слабость, лейкоцитоз), динамического УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, для выявления эхопризнаков ПАП. В случаях тяжелого состояния, нетранспортабельности пациента, нахождении его в профильном по основному заболеванию отделении (например, нейрохирургическом, политравмы и т.п.), отсутствия в отделении стационарного ультразвукового сканера УЗИ может быть проведено на портативном сканере, в т.ч. в условиях санавиации, выезда специалиста для консультации и проведения лечебных вмешательств.

Вопреки существующему в литературе мнению о нецелесообразности мини-инвазивного лечения ПАП

полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности чрескожного эхоконтролируемо-го дренирования. Достижению лечебного эффекта и избежанию значимых осложнений способствует непрерывный ультразвуковой контроль на всех этапах выполнения вмешательства: выбор безопасной траектории доступа, установка дренажа, контроль аспирации и адекватности дренирования, динамическое наблюдение в течение всего периода стояния дренажа и контроль его извлечения. Использование доппле-рографических режимов способствует оптимизации ультразвукового контроля: позволяет визуализировать значимые кровеносные сосуды, контролировать перемещение дренажа и отток содержимого. Использование портативного ультразвукового сканера предоставляет возможность проводить лечебные вмешательства и контроль после них в условиях профильного по основному заболеванию отделения, без транспортировки больного в отделения интервенционного ультразвука.

Хороший лечебный эффект и отсутствие значимых осложнений позволяют рекомендовать чрескожное эхоконтролируемое дренирование как метод выбора в лечении ПАП.

1. ПАП составляют 14,5 ± 2,2 % от всех абсцессов печени и развиваются у пациентов с травмами, контузиями, ранениями печени, в т.ч. в сочетании с повреждениями органов брюшной полости, грудной клетки, скелета.

2. При подозрении на травму печени в анамнезе и наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса пациенту показано УЗИ печени для выявления возможного ПАП.

3. Характерными эхопризнаками ПАП являются: неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете гиперполиморфных изо-эхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных включений.

4. Методом выбора в лечении ПАП является чрескожное эхоконтролируемое дренирование, которое при необходимости может быть выполнено симультан-но с аспирацией плеврального выпота и дренированием абсцессов другой локализации.

1. Ахаладзе Г.Г. Ключевые вопросы хирургического лечения

абсцессов печени /Г.Г. Ахаладзе// Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 53-58.

2. Лшувально^агностичш можливостi штервенцшного

ультразвукового до^дження при патологiях печш-ки в умовах спещал1зованого хiрургiчного центру // В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця, К.Н. Отарашвш, А.А. Кт-шидзе//Клшчна хiрургiя. — 2011. — № 3. — С. 31-33.

3. Минимально инвазивные вмешательства в лечении

посттравматических очаговых образований печени / Е.С. Владимирова, Э.Я. Дубров, Н.Р. Черная, Т.Г. Бар-мина // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 60-65.

4. Мошшвський Г.Ю. Методологiчнi та тактико-техшчш

основи виконання черезшшрних ехоконтрольованих втручань / Г.Ю. Мошшвський // Клшч. хiрургiя. — 2012. — № 9. — С. 25-28.

5. Сучасш аспекти хiрургiчного лкування хворих на аб-

сцеси печнки, ускладнеш абдомнальним сепсисом / 1.М. Шевчук, М.Г. Шевчук, М.М. Дроняк, А.О. Ваце-ба // Шпитальна хiрургiя. — 2010. — № 3. — С. 46-48.

6. Тутченко Н.И. Малоинвазивные операции под контро-

лем ультразвукового исследования в лечении больных с абсцессами печени / Н.И. Тутченко, Э.В. Светличный // Проблеми вшськовоИ охорони здоров’я: зб. наук. пр. Укр. вшськ.-мед. акад. — 2010. — Вип. 32. — С. 160-166.

7. Шаповальянц С.Т. Абсцессы печени / С.Т. Шаповальянц,

А. Т. Мыльников // Клиническая хирургия: нацио-

нальное руководство: В 3 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —

8. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the

United States: incidence, mortality, and temporal trends / L. Meddings, R..P. Myers, J. Hubbard[et al.] //Am. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 105 (1). — P. 117-124.

9. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department / A.C. Lin,

D.Y. Yeh, Y.H. Hsu [et al.] // Emerg. Med. J. — 2009. -Vol. 26 (4). — P. 273-275.

10. Clinicopathological study and management of liver abscess in a tertiary care center/A.K. Jha, A. Das, F. Chowdhury, M.R. Biswas // J. Nat. Sci. Biol. Med. — 2015. -V. 6(1). — P. 71-75.

Национальна медична академя пслядипломноI освти ¡м. П.Л. Шупика, м. Кив, Украна

УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛ^ЖЕННЯ В ДiАГНОСТИЦi ТРАВМАТИЧНИХ АБСЦЕОВ ПЕЧШКИ i КОНТРОЛi МШМНВАЗИВНИХ МЕДИЧНИХ ВТРУЧАНЬ

Резюме. Частота посттравматичних абсцесш становить 14,5 ± 2,2 % серед уск абсцеав печшки. Посттравматичш аб-сцеси характеризуються тяжким 1 тривалим перебшэм. Метою роботи стало вивчення можливостей ультразвуково! в1зуал1за-цп в д1агностищ й лщувант посттравматичних абсцесш печшки. Вивчено результати обстеження та лжування 36 пащентш 1з посттравматичними абсцесами печшки. Встановлено, що таю абсцеси розвиваються в пащенпв 1з травмами, контузыми, поранениями печшки, у тому числ1 в поеднанш з пошкоджен-нями органш черевно! порожнини, трудно! клики, скелета, й у зв’язку 1з стерпстю кшшчно! картини, тяжким станом хворого, перевагою симитом1в ушкодження шших внутршнк органш 1 исток можуть бути вчасно не д1агаостоваш. Установлено, що при пщозр1 на травму печшки в анамнез! й наявносп клшь ко-лабораторних ознак гашно-запального процесу патенту необхщне виконання УЗД печшки для виявлення можливо-го абсцедування. Визначено, що характерними ехоознаками посттравматичного абсцесу печшки е неправильна форма, слабковиражена демаркацшна зона, наявшсть у просвт по-л1морфних гшер1зоехогенних, iзогiперехогеииих або гшер-ехогенних включень. Зроблено висновок, що методом вибору в лщувант посттравматичних абсцес1в иечiики е черезширне ехоконтрольоване дренування, яке при необидном! може бути виконане симультанно з асшрашею плеврального випоту й дренуванням абсцеав шшо! локатзацп.

National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine

ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF POSTTRAUMATIC LIVER ABSCESSES AND CONTROL OF MINIMALLY INVASIVE THERAPEUTIC INTERVENTIONS

Summary. The incidence of posttraumatic abscesses among all liver abscesses is 14.5 ± 2.2 %. Posttraumatic abscesses are characterized by severe and prolonged course. The aim of the work was to study the possibilities of ultrasound imaging in the diagnosis and treatment of posttraumatic liver abscesses. We studied the results of examination and treatment of 36 patients with posttraumatic liver abscesses. It was found that these abscesses develop in patients with injuries, contusions, wounds of the liver, including those combined with injuries of abdominal organs, chest, skeleton, and due to the subclinical picture, severe state of the patient, the prevalence of symptoms of damage to other internal organs and bones are not promptly diagnosed. It was found that in cases of suspected liver injury in the past medical history and the presence of clinical and laboratory signs of suppurative inflammation, the patient should undergo liver ultrasound to detect possible abscess formation. It was determined that the characteristic echo signs of posttraumatic liver abscess are irregular shape, poorly defined demarcation zone, the presence in the lumen of polymorphic hyperisoechoic, isohyperechogenic or hyperechogenic inclusions. We may conclude that the method of choice in the treatment of posttraumatic liver abscess is percutaneous ultrasound-guided drainage, which if necessary can be performed simultaneously with aspiration of pleural effusion and drainage of abscesses with other locations.

источник