АБСЦЕССОМ, или ГНОЙНИКОМ, называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — это особая форма гнойной хирургической инфекции, которая может развиться в различных тканях и органах.
- ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ
Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), производимых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).
Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — есть проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, в полостях тела (межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), в органах (абсцесс мозга, абсцесс печени, абсцесс легкого). Они могут достигать огромных размеров (содержат до 500 мл — и даже
- л гноя).
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений.
Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют
Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0° С.
При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена основными проявлениями сепсиса.
- ЛЕЧЕНИЕ
а) Местное лечение
Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применяться лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях процесса под контролем ультразвукового исследования.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими
резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы — контрапертуры.
После операции проводится лечение гнойной раны с учетом фазнос- ти течения раневого процесса.
Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва и последующей активной аспирацией из раны. Это позволяет ускорить течение раневого процесса, а также добиться лучшего косметического эффекта. Однако метод применим лишь при небольших размерах абсцесса.
б) Общее лечение
Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).
источник
заболевания острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отёк и напряжение тканей, особенно кожи. Конечность увеличивается в объёме в результате нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы.
При более поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно отметить гиперемию кожи, припухлость и симптом флюктуации, что значительно облегчает постановку диагноза.
Рис. 108. Глубокие флегмоны конечностей (схема). а — плечо: 1 — m. biceps brachii, 2 — m. brachialis, 3 — m. triceps brachii, 4 — флегмона в областипучка плеча, 5
— в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — в толще трёхглавой мышцы; б —
предплечье: 1 — m. flexor carpi radialis, 2 — m. flexor digitorum sublimis, 3 — m. flexor carpi
ulnaris, 4 — m. flexor digitorum profundus, 5 — m. adductor policis et m. extensor policis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 7 — m. extensor digitorum communis, 8 — m. extensor carpi ulnaris, 9 — флегмона в области vasa radialia, 10 — в области vasa interossea, 11 — в области vasa ulnaria; в — бедро: 1 — m. rectus, 2 — m. vastus medialis, 3 — m. sartorius, 4 — m. gracilis, 5 — m semimembranosus, 6 — m. semitendinosus, 7 — caput longum m. biceps femoris, 8 — m. vastus lateralis, 9 — m. adductor magnus et longus, 10 — скопление гноя в m. vastus lateralis, 11 — в m. rectus femoris, 12 — флегмона в области сосудистого пучка, 13 — в области седалищного нерва; г — голень: 1 — fibula, 2 — tibia, 3 — m. tibialis anterior, 4 — m. extensor digitorum longus, 5 — mm. peroneus longus et brevis, 6 — m. soleus, 7 — флегмона в области vasa tibialis posteriora, 8 — в области vasa tibialis anteriora.
Рис. 109. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях конечностей. а — верхних конечностей: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — при флегмоне
переднего фасциального ложа, 3 — при ладонной межмышечной и флегмонах, 4 — разрезы для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ подля вскрытия ладоннойфлегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — нижних конечностей: 1 — переднелатеральный доступ к бедренной кости, 2 — к переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3 — к сосудистому влагалищу, 4 — к передней межмышечной флегмоне бедра, 5 — к флегмоне переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра, 7 — проекция передней большеберцовой артерии.
В инфильтративную фазу может применяться консервативное лечение: антибиотикотерапия, физиотерапевтическое лечение токи Бернара), тепло, иммобилизация конечности. Если консервативное лечение неэффективно и заболевание прогрессирует, прибегают к хирургическому лечению (рис. 109). Производят вскрытие флегмон, иссечение некротизированных тканей и дренирование. При операции необходимо вскрыть все мышечные перегородки (обычно тупым способом).
Если обеспечить хорошее дренирование гнойной полости через один разрез невозможно, прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно основному разрезу.
Полость глубокой флегмоны очищают от гнойного отделяемого и некротических тканей, промывают пероксидом водорода и антисептическими растворами, можно применять обработку полости УЗ, лазером. Операцию заканчивают дренированием. Через дренажные трубки можно осуществлять активную или пассивную аспирацию, а также ферментативный некролиз с промыванием полости растворами антисептических средств и антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры.
Флегмона забрюшинного пространства
Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) — острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.
Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.
Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну — под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость.
Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа.
Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже — в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит).
Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.
Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов.
Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра — нахождение
его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названиемон патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.
При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.
Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ.
В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. При безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалительного инфильтрата применяют хирургическое лечение — вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. Показанием к оперативному вмешательству считают отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увеличение припухлости, усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках абсцедирования, её цель — удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства
При установлении диагноза гнойного паранефрита используют люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная её локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко (рис. 111).
Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или через дополнительный разрез (контрапертуру).
Острый парапроктит (paraproctitis) — гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Рис. 110. Вскрытие гнойника (при параколите) и абсцесса в области подвздошной мышцы. а — вскрытие гнойника при параколите: 1 — линии разреза, 2 — вскрытие гнойника;
б — вскрытие гнойника в области подвздошной мышцы: 1 — используемые разрезы, 2 — вскрытие гнойника.
Рис. 111. Разрезы для вскрытия забрюшинных флегмон: 1 — разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко.
Возбудителями парапроктита чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы и др. Как правило, определяется смешанная микрофлора.
Внедрению микроорганизмов в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчёсы покровов заднего прохода и др. Флегмоны околокишечной клетчатки возможны как осложнение огнестрельных ранений, а также распадающейся опухоли. Воспалительный процесс отличается выраженным отёком и гнойной инфильтрацией рыхлой соединительной ткани. Гнилостная инфекция, распространяясь по околопрямокишечной клетчатке либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз — распад тканей без формирования гнойников парапроктит). Различают пять форм ограниченных параректальных гнойников:
подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный и ретроректальный
Подкожный парапроктит локализуется под кожей около заднепроходного отверстия. Больные ощущают резкую боль в области заднепроходного канала, особенно при дефекации. Повышается температура тела. Отчётливо определяется болезненная припухлость, кожа над ней гиперемирована. При абсцедировании можно определить симптом флюктуации.
Рис. 112. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный (а) и сагиттальный (б) срезы. 1 — подкожный; 2 — ишиоректальный; 3 — пельвиоректальный; 4 —
подслизистый; 5 — ретроректальный.
Ишиоректальный парапроктит протекает с тяжёлыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчаткивпадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль в области прямой кишки, высокую температуру тела, иногда озноб.
Отёк, гиперемия кожных покровов при общей интоксикации облегчают диагностику у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние его признаки, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат.
Подслизистый парапроктит локализуется в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных столбов. При пальцевом исследовании можно определить отёчность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита менее интенсивная.
Пельвиоректальный парапроктит — редкая, но самая тяжёлая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс формируется выше тазового дна, но может быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Заболевание в начальной стадии характеризуется отсутствиемнаружных признаков воспаления в области заднего прохода, ишиоректальных впадин. В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается
книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищнопрямокишечной впадины, при этом здесь возникает гнойник с характерными клиническими признаками ишиоректального абсцесса.
Если пельвиоректальные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание.
Ретроректальный парапроктит образуется в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличается от пельвиоректального только тем, что сначала гнойник располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызвать её флегмонозное воспаление.
В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧтерапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией.
Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости.
Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы, наиболее удобные из них — полулунный и радиальный (рис. 113, 114). Они обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичны. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на область мочевого пузыря или внутривенно вводят мл 40% раствора метенамина.
Рис. 113. Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 — перианальный абсцесс; 2 — позадипрямокишечный; 3 — ишиоректальный.
Рис. 114. Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах.
При парапроктите во время операции производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также выполняют дватри дополнительных разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования.
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ
Паротит (parotitis) — гнойное воспаление околоушной железы.
Возбудителями гнойного паротита чаще являются стафилококки, встречается ассоциация микробов, проникающих в околоушные слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции в железу по протоку околоушной железы (стенонову протоку) является уменьшение или прекращение выделения слюны. Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводят к тому, что паротит может развиться у обезвоженных больных при общих инфекционных заболеваниях или в послеоперационном периоде после обширных операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путём. Развиваются воспаление выводного протока железы, отёк его слизистой оболочки, нарушение оттока слюны. Застой секрета усугубляет развитие воспаления, которое с протоков переходит на железистую ткань. Вначале воспаление носит характер серозного, затем происходит гнойная инфильтрация долек железы. Образовавшиеся мелкие гнойные очаги сливаются между собой с образованием абсцесса. Развившийся тромбоз сосудов железы приводит к образованию участков некроза. Гнойный процесс может обусловить расплавление капсулы железы и образование гнойных затёков в области шеи, виска, наружного слухового прохода.
В области околоушной железы рано появляется болезненная, увеличивающаяся припухлость, при пальпации которой боли усиливаются. Температура тела повышается до ?C.болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днём увеличивается, кожа истончается, краснеет, в глубине ощущается нечёткая флюктуация. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отёчность тканей распространяется на шею, щёку, подчелюстную область. При особенно тяжёлом течении
отмечается также отёчность мягкого нёба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие сведения челюстей в результате распространения воспаления и отёка на жевательные мышцы. У некоторых больных возникает парез лицевого нерва. Исследование крови в этот период указывает на нарастание количества лейкоцитов за счёт нейтрофильных форм. При дальнейшем развитии паротита, если не предпринято эффективное консервативное или оперативное лечение, гной расплавляет часть капсулы железы, выходит в подкожную клетчатку с образованием флегмоны, прорывается наружу через кожу, образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.
В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным. Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию и гнойный процесс предупреждается. Основой консервативного лечения является антибиотикотерапия. Необходимо ограничить движения нижней челюсти (протёртая пища, ограничение разговоров).
Если консервативные меры оказываются безуспешными и развивается гнойный паротит, показано оперативное лечение, цель которого — вскрытие гнойных очагов в железе и создание хорошего оттока гноя (рис. 115).
Рис. 115. Вскрытие абсцесса околоушной железы у её нижнего полюса одним разрезом (а), вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б).
Особенно большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. При наличии флюктуации разрез обычно делают в месте наибольшего размягчения, обследуют гнойную полость пальцем и дренируют её. Производя разрез, необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва (рис. 116). Разрез должен идти параллельно, но ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной,
секвестры и дренируют полость. При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза ветвей лицевого нерва, который может быть вызван растяжением их при тупом расширении раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах околоушной железы, у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви лицевого нерва.
Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным — инфузионная терапия и жидкая высококалорийная пища.
Рис. 116. Разрезы, применяемые для вскрытия абсцессов и флегмон лица и головы: 1 — при флегмоне скуловой области; 2 — при флегмоне жирового тела щеки; 3 — при
подмассетерной флегмоне; 4 — при подглазничной флегмоне; 5 — при гнойном паротите; 6
— при флегмоне позадичелюстной ямки; 7 — при поднижнечелюстной флегмоне; 8 — при флегмоне глазницы; 9 — при флегмоне височной ямки; 10 — при подапоневротической
При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удаётся предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении и сочетании с антибиотикотерапией обычно не сопровождается тяжёлыми осложнениями.
Мастит (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового периода у кормящих женщин — послеродовой (лактационный) мастит, реже — у некормящих, крайне редко — у беременных. Частота развития послеродового мастита колеблется от 1,5 до 6% (по отношению к количеству родов). Возникновению маститов способствует изменение видового состава возбудителей гнойной инфекции, их антигенных свойств и
источник
В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.
Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.
Учебник «Клиническая хирургия» соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.
При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.
Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.
Хронический абсцесс легкого
При недостаточно эффекгивном лечении острых гнойных абсцессов (что зависит от многих причин) через 1–2 месяца формируется хронический абсцесс легкого, хотя время его трансформации определить обычно сложно.
Причинами образования хронического абсцесса легкого являются:
1. большие размеры полостей;
2. наличие секвестеров в них;
3. узкие просветы дренирующих бронхов и локализация гнойника в нижней доле, что затрудняет его дренирование;
4. плохая сопротивляемость организма.
Вторая группа причин обусловлена ошибками лечения:
1. несвоевременная и без учета чувствительности микрофлоры антибактериальная терапия;
2. неиспользование наиболее адекватных в каждом конкретном случае способов дренирования абсцесса;
3. недостаточная коррекция обменных процессов и иммунитета.
При хронических абсцессах стенки полости образованы разрастающейся соединительной тканью, что делает их весьма ригидными. Одновременно происходит уплотнение и гнойная инфильтрация легочной ткани вокруг зоны деструкции, в том числе с образованием абсцессов вторичного характера. Последние по мере своего вскрытия в бронхиальное дерево способствуют генерализации процесса. Это приводит к развитию диффузного бронхита, перибронхита. Стенки бронхов теряют свою эластичность, просвет их обтурируется, что ведет к образованию ателектазов и вторичных бронхоэктазов.
Заболевание обычно протекает циклично, периоды обострения чередуются с периодами ремиссий. Это обусловлено степенью проходимости дренирующих бронхов и возможностью опорожнения абсцесса. Из клинических признаков наиболее постоянным является кашель с выделением гнойной мокроты, количество которой бывает незначительным, а иногда достигает 0,5 л и более в сутки. Мокрота имеет зловонный характер, в ней может обнаруживаться примесь крови.
Больные жалуются также на слабость, бессонницу, плохой аппетит, боль в грудной клетке, одышку. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, неприятный запах изо рта. При длительном течении заболевания в результате прогрессирования пневмосклероза уменьшается объем грудной клетки соответствующей стороны, что выражается в ее западении и сближении ребер. Перкуторно над легкими можно выявить зоны укорочения, особенно это типично при осложнении абсцесса эмпиемой плевры. Аускультативно определяются влажные хрипы, шум трения плевры, амфорическое дыхание. В результате хронической интоксикации пальцы приобретают вид «барабанных палочек» и являются постоянным симптомом данного заболевания. Наряду с этим имеет место деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стекол».
В период обострения заболевания изменяется морфологический состав крови, что выражается в развитии анемии, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечаются дис– и гипопротеинемия, дефицит калия, что клинически выражается в слабости, гипотонии, нарушении сердечного ритма. При хронических абсцессах легких в патологический процесс нередко вовлекаются почки, поэтому в моче выявляются изменения при пробе Зимницкого, альбуминурия, цилиндрурия.
Выделяют несколько типов течения данного заболевания. Так, хронический абсцесс легкого может явиться непосредственным продолжением острого гнойного процесса. Однако чаще он развивается после некоторого улучшения состояния больного или даже клинического выздоровления, т.е. трансформация острого абсцесса в хронический происходит постепенно. При этом в одних случаях периоды обострения возникают часто, в других – 1–2 раза в год. Среди осложнений следует отметить развитие вторичных бронхоэктазий, легочных кровотечений, амилоидоза паренхиматозных органов.
Кроме клинической картины, лабораторных данных, важное значение имеют результаты рентгенологического исследования (см. «Острые абсцессы»). В настоящее время широко применяется фибробронхоскопия, которая позволяет не только выявить изменения со стороны бронхиального дерева, но и произвести в необходимых случаях его санацию. Несмотря на свою высокую информативность, бронхография используется реже. Она противопоказана больным с декомпенсацией сердечной деятельности, при двухстороннем поражении легких, легочных кровотечениях.
Проводится с другими хроническими гнойными заболеваниями легких, особенно с бронхоэктатической болезнью. Она чаще всего встречается в молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Из анамнеза можно установить частые воспаления легких в детстве, наличие бронхитов. Особенно ценным диагностическим признаком является увеличение количества отделяемой гнойной мокроты в период обострения бронхоэктатической болезни, чего не наблюдается при хронических абсцессах. Мокрота отходит «полным ртом», особенно по утрам. Период обострения при бронхоэктазии протекает менее тяжело, длительное время состояние больных может оставаться удовлетворительным. Поражается обычно сегмент или доля легкого, в то время как при абсцессах в процесс вовлекаются соседние участки легочной ткани. Разрешить сомнения позволяет рентгенологическое исследование. При бронхоэктатической болезни на бронхограммах четко определяются цилиндрические, мешотчатые и смешанные расширения бронхов.
Хронические абсцессы легких необходимо также дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, особенно когда она протекает с частыми обострениями и абсцедированием. В этих случаях важное значение имеет анамнез, а при рентгенологическом исследовании определяется сплошное затемнение доли легкого, иногда с многочисленными мелкими полостями. Весьма трудно бывает дифференцировать хронические абсцессы с туберкулезом легких, который, кроме того, может сочетаться с хроническим гнойным процессом. Необходимо также иметь в виду полостную форму рака легкого, акгиномикоз, кисты.
Консервативное лечение применяется чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Однако оно может быть самостоятельным у больных с редкими легкими обострениями, на рентгенограммах грудной клетки у которых определяются сухая остаточная полость и незначительные явления пневмосклероза. Лечение должно быть направлено на ликвидацию обострения гнойного процесса в легких, коррекцию функции жизненно важных органов и повышение иммунологической сопротивляемости организма. Эти данные представлены выше, при описании острых абсцессов. Благодаря такому лечению, особенно при адекватном трансторакальном дренировании гнойника, можно получить хороший эффект при хронических абсцессах и избежать тяжелой операции. При определении показаний к операции руководствуются тяжестью состояния больных, длительностью заболевания, характером его течения и выраженностью осложнений. Прежде всего оперативное вмешательство (резекция легких) показано при одиночных и множественных абсцессах, протекающих с частыми обострениями и прогрессирующей интоксикацией. Однако выполнять его можно только после купирования острых явлений. Сложным является вопрос о выборе срока операции при легочном кровотечении. Если она производится экстренно, то отмечается высокий процент летальности. Более безопасно ее выполнение после остановки кровотечения и ликвидации его последствий.
источник
Одна из важнейших особенностей брюшины состоит в ее способности отграничивать очаги инфекции от свободной от инфекции брюшной полости. Отграничение это происходит сначала за счет фибринозных слипаний, а позже — все более плотных сращений. Именно благодаря этому защитному механизму организм во многих случаях предохраняется от разлитого перитонита.
Инфекция может попадать на брюшину в результате воспалительных заболеваний червеобразного отростка, женских внутренних половых органов, желудка, печени, желчных путей и пр., а также в ходе операций, при которых вскрывался просвет какого-либо полого органа. Со времени распространения местного и парентерального применения антибиотиков картина генерализованного перитонита стала менее тяжелой, теперь он не представляет для больного такой грозной опасности, как до эры антибиотиков.
Однако возбудители инфекции, расположенные в изолированных внутрибрюшных абсцессах, обычно не реагируют на антибиотики, потому что эти препараты не в состоянии проникнуть через толстую оболочку, окружающую абсцесс. В начале эры антибиотиков некоторые авторы полагали, что можно лечить внутрибрюшнойабсцесс путем прополаскивания его полости антибиотическим раствором, введенным туда после пункции через тонкий катетер. Этот метод «консервативного» хирургического лечения не оправдал возлагавшихся на него ожиданий. Если иногда и получали благоприятный результат, то только вследствие очень длительного лечения таким методом, часто в течение многих недель. В настоящее время хирурги возвратились к старому надежному правилу: иЫ pus, ibi evacua (где гной, там эвакуируй 1).
Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в любом отделе брюшной полости, однако есть и типичные места его локализации. Чаще всего наблюдаются периаппендикулярные аб-
сцессы, которые возникают после аппендицита — очень частого заболевания.
У лежащего на спине больного в результате поясничного лордоза средняя часть брюшной полости расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие части брюшной полости — Дугласово и поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были инфекционные материалы, они обычно легче всего проникают вниз в эти глубоколежащие места, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы, что гнойный эксудат в результате силы тяжести должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово пространство. Так оно обычно и происходит, но дело этим не ограничивается. Действуют еще два механизма, под влиянием которых инфекция распространяется и кверху под диафрагму. Одна из этих сил — присасывающее действие в результате движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая — присасывающее действие капилляров в перитонеальной щели.
Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмаль-ном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласовапространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами.
Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движе-
ние этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называемого отрицательным) давления в грудной полости. Часто поддиафраг-мальный абсцесс сопровождается плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного.
Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на других участках брюшной полости, общих правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе выбирать то лечение, которое предоставляет возможность дренирования всей полости абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без того, чтобы инфекция попадала на соседние участки серозного покрова (брюшина, плевра).
Вскрытие абсцесса и в настоящее время обозначается старым термином: онкотомия (от греч. onkos = масса, опухоль + temnein = резать). Этот термин весьма неудачен, поскольку обозначение «онко» обычно используется в области медицинской науки, занимающейся опухолями, — в онкологии (onkos + logos = закон, слово). В двух обозначениях общей является лишь часть, обозначающая увеличение массы. Было бы правильным совсем отказаться от вводящего в заблуждение термина «онкотомия».
Периаппендикулярный абсцесс — известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection) они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки.
Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать внебрюшинно. На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в 8 -10 см. После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальнаяжировая ткань.
Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осто-
рожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранштупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.
При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален.
Широко вскрытая полость абсцесса дренируется.Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3 дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н. папиросный дренаж из полоски резины, или ^наче дренаж Penrose. Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2—3 мягких дренажных трубки.
Через неделю дренажи меняются на новые, тожемягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.
Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4—6 дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании.
Рис. 5-497. Пункция при абсцессе Дугласова пространства инструментом Rotter
Pie. 5-498. Вскрытие абсцесса Дугласова пространства инструментом Rotter
Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через прямую кишку или через влагалище. Важно перед операцией полностью опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации, потому что его повреждение при пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью опорожнился.
Лежащему на спине больному дают наркоз и затем укладывают в положение для камнесечения.
Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер растягивается 2—3 пальцами по Recamier, доступ к прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся участок передней стенки кишки и после смазывания йодом его прокалывают по направлению кпереди пункционной иглой, вставлен-
ной в инструмент Rotter (рис. 5-497), или обыкновенной длинной толстой инъекционной иглой. Если острие иглы попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы Rotter нужно сначала вынуть мандрен)обычно опорожняется зловонный гной.
Для обеспечения свободного оттока гноя, количество которого иногда больше одного литра, нужно расширить отверстие, сделанное иглой.
Проще всего производить это расширение инструментом Rotter, корнцанг которого при помощи желобка проводится вдоль пункционной иглы через кишечную стенку в полость абсцесса. В полости абсцесса бранши корнцанга раздвигаются, гной свободно вытекает (рис. 5-498).
Если нет инструмента Rotter, то передняя стенка прямой кишки прокалывается возле пункционной иглы острым скальпелем, и затем через отверстие в полость абсцесса вводят обыкновенный корнцанг или иной тупой инструмент.
После извлечения иглы между двумя бранша-микорнцанга в полость абсцесса вставляется толстая дренажная трубка, которая снаружи прикрепляется английской булавкой, чтобы предупредить ее соскальзывание вглубь.
Вскрытие через влагалище. При помощи шпателей обеспечивается доступ к заднему своду влагалища, пункционная игла проводится через него кзади в полость абсцесса. Дальше поступают точно так же, как при вскрытии абсцесса через прямую кишку.
После операции оставленный в полости абсцесса дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не мог выскользнуть. Через 2 — 3 дня дренажная трубка обычно спонтанно выходит с первым испражнением. К этому времени полость абсцесса опорожняется в такой мере, что введения новой дренажной трубки не требуется. Почти невероятно, что за такой короткий срок (всего за несколько дней!) под влиянием хорошего дренирования может быть излечен гигантский гнойный абсцесс. Если полость абсцесса вследствие слишком раннего слипания краев раны опять наполняется (повышение температуры, флюктуация), то содержимое его легко может быть отведено путем тупого расширения отверстия.
Поддиафрагмальными называются все абсцессы, возникающие в области между диафрагмой и брыжейкой поперечноободочной кишки или самой этой кишкой, следовательно, не только те, которые соприкасаются с диафрагмой, но и те абсцессы, которые расположены под печенью, потому что все они имеют общую этиологию и патогенез и нередко встречаются одновременно. .
Широкая поддиафрагмальная область подразделяется находящимися в ней органами и связками на несколько пространств, которые в нормальных условиях сообщаются между собой и в которых в результате воспалительных слипаний
Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафраг-»1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне-верхнего(2) и нижнего (3)
Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг-мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего ( 2), задне-нижнего (3)
и сращений могут развиваться инкапсулированные абсцессы.
Печень разделяет поддиафрагмальное пространство на две части: на надпеченочное и подпече-ночное.Серповидная связка (lig. falciforme hepa-tis) разделяет надпеченочное пространство на правую и левую части. Правостороннее надпеченочное пространстворазделяется фронтально расположенной правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatisdextrum) на переднюю и заднюю части. Так как эта связка расположена позади высшей точки купола диафрагмы, передне-верхнее пространство больше, чем задне-верхнее. Справа под печенью только одно преформиро-ванное нижнее пространство (spatiuminferior), расположенное между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом толстой кишки и (слева) круглой связкой печени.
Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior). На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (lig. hepato-gastricum) и ее продолжением — желудком на
два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).
Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500.
Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения.
Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах.
Для вскрытия надпеченочного правостороннего задне-верхнего абсцесса, расположенного, по сути, позади печени, больного под интратрахеальным наркозом (в ходе операции опасность возникновения правостороннего пневмоторакса» поворачивают на левый бок, под его поясницу с левой стороны подкладывается валик, чтобы правая сторона поясницы не западала. Больной фиксируется в таком положении к операционному столу.
Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориентации пальпируется и отмечается процарапы-ванием ход XII ребра, а также остистого отростка 1 поясничного позвонка. Линия перегиба париетального листка плевры идет от диафрагмальной части к реберной (sinus phreni-cocostalis) почтя горизонтально несколько выше, или несколько ниже, но всегда пересекает проходящее косо XII ребро. Если же на теле больного в положении стоя провести на урозие остистого отростка 1 поясничного позвонка горизон-
Рис. 5-501. Горизонтальная линия, проведенная от остистого отростка 1 поясничного позвонка, непременно проходит под линией перегиба плевры
Рис. 5-502. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, 1. Поперечное сечение на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка
тальную линию, то она обязательно будет находиться под линией перегиба плевры (рис. 5-501).
Вдоль правого XII ребра рассекается кожа, жировая ткань и широкая мышца спины (т. 1а- tissimus dorsi). Скальпелем рассекается надкостница XII ребра, после чего ребро обнажают рас-патором по всей его окружности. Затем ребро резецируется. Требуется особая осторожность, чтобы не вскрыть плевральную полость.
При помощи поперечного разреза на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка пересекается нижний полюс ложа правого XII ребра и слева от ребра волокна нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior) и справа от нес — XI межреберной мышцы (рис. 5-502). Непосредственно под ними находится часть диафрагмы,
исходящая от дуговой связки (arcus luinbocosta-lis), которая лишь изредка содержит сильные мышечные волокна и представляет обычно тонкое апоневрозоподобное образование. По линии горизонтального разреза пересекается и это образование, и теперь в нижнем углу раны видна почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны, печень (рис. 5-503).
Проводя указательный пале^ правой руки позади почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс, его вскрывают тупым путем (рис. 5-504). Если сразу при ощупывании абсцесс не находят, то его разыскивают путем аспирации с помощью шприца с длинной пункционной иг-
Рис. 5-503. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ, II. После пересечения диафрагмы видна печень и под ней жировая капсула почки
Рис. 5-504. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего абсцесса через задний доступ. III. Проникая пальцем через разрез в диафрагме, позади почки и печени, тупо вскрывают абсцесс
лой. Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней полой, правой почечной и печеночных вен) рекомендуется к широко вскрытой полости абсцесса подводить не твердую резиновую дренажную трубку, а мягкий дренаж Penrose (один или несколько).
Из этого же доступа можно вскрывать и расположенный подпеченочно в spatium inferior инкапсулированный абсцесс, который, однако, более доступен спереди.
Правостороннийнадпеченочный передне-верхний абсцесс
Для вскрытия правостороннего надпеченочного передне-верхнего абсцесса больного под интратрахеальным наркозом укладывают на левый бок, как и для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость абсцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально (поддиафрагмально) и экстраперитонеально.
Под правой реберной дугой и параллельно к ней от мечевидного отростка наружу и вниз проводится разрез длиной около 10 см. По этой линии пересекаются все слои брюшной стенки вплоть до брюшины. Проходя пальцем вверх, тупо отделяют париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, пока не достигают абсцесса (рис. 5-505), стенку которого прокалывают, а затем широко раскрывают его полость.
По опыту автора, абсцесс такой локализации у больного, лежащего в постели на спине, плохо дренируется в сторону передней брюшной стенки, т. е.вверх, в направлении, противоположном силе тяжести, потому что в самой глубокой точке абсцесса и после вскрытия его полости еще накапливается гной. Для предотвращения задержки гноя автором разработан простой метод: сзади накладывается контрапертура, так что полость абсцесса может быть дренирована в этом направлении.
Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его проводят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой поверхности печени), между мышцей и поверхностью печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую венечную связку печени, то хорошо ощущается, когда конец инструмента поворачивается латерально (к правой стороне тела больного) и там, где верхний и задний листки венечной связки лежат уже близко друг к другу, связка прокалывается спереди назад. Можно поступить и следующим образом: конец инструмента повернуть еще правее и, обходя связку (рис. 5-506), ввести его позади печени. Конец инструмента проводится дальше, теперь уже по задней поверхности печени вниз, до той точки, где под XII ребром отчетливо выпячивается с его помощью кожа.
Инструмент следует проводить таким образом, чтобы его конец располагался в самой глубокой
Рис. 5-505. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, 1. Сначала производят под-плевральное экстраперитонеальное обнажение: пальцем проникают под правое подреберье, продвигаясь кверху между диафрагмой и париетальной брюшиной
Рис. 5-506. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного передне-верхнего абсцесса, II. Проведение длинного изогнутого инструмента из переднего разреза через абсцесс и над куполом печени сзади
точке. Выпячивание кожи должно быть ниже горизонтали, проведенной через остистый отросток 1 поясничного позвонка (см. стр. 710). В этом месте проводится поперечное сечение до тех пор, пока конец инструмента не появится в кожной ране. При этом впереди на брюшной стенке обычно видна только рукоятка инструмента, бранши
Рис. 5-507. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-верхниго абсцесса, III. Инструментом, проникающим через все туловище (корнцангом), проводят через задний разрез в полость поддиафрагмального абсцесса дренажную трубку
которого спереди назад проходят через все туловище (рис. 5-507).
Заднее отверстие расширяется, и теперь мы видим то количество гноя, которое здесь опорожняется. Поддиафрагмальное пространство обильно дренируется толстыми трубками (трубкой) со стороны задней раны, а в переднюю рану вводится полоска марли. Эта рана заживает быстро, в то время как задняя рана заживает только после полного окончания воспалительного процесса. Ежедневное обильное промывание раневой полости физиологическим раствором поваренной соли ускоряет ее заживление.
Разработанный автором вышеописанный метод, возможно, покажется по своему описанию несколько сложным, однако, на практике он очень прост, дренирование выполняется всего за несколько минут, безопасно и дает отличный результат (Oergely).
Этот метод даже у тяжелобольных приводит к быстрой дезинтоксикации и быстрому выздоровлению.
Множественные абсцессы в брюшной полости
После перфорации какого-либо органа брюшной полости (червеобразного отростка слепой кишки, желудка, толстой кишки) между петлями
тонкой кишки могут возникнуть множественные гнойно-септические очаги, которые нередко быстро распространяются по всей брюшной полости. В таких случаях обычно возникает и абсцесс Дугласовапространства. Подобным гнойно-сен-тическимпроцессом сопровождается и секвестрирующий панкреатит (см. стр. 645) после удаления секвестра.
Если во время операции обнаруживают такое состояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с помощью промывного и отсасывающего перитонеального дренирования способствовать освобождению брюшины от инфекции и в послеоперационный период.
Возникновение множественных абсцессов в брюшной полости — тяжелое осложение основного заболевания. Справиться с ним можно только во всеоружии современных достижений хирургии, но, к сожалению, далеко еще не всегда.
Разлитой гнойный перитонит
Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в результате перфорации какого-либо полого брюшного органа или тяжелого повреждения его стенки, которая становится проницаемой. Лишь в редких случаях его вызывает прободное ранение или ятрогенныевредности (осложнение после
операции). Разлитой гнойный перитонит всегда был весьма устрашающим осложнением в брюшной хирургии, угроза его в настоящее время только несколько уменьшилась. Во всяком случае, своевременное, планомерное и эффективное применение современных методов позволяет более успешно бороться с гнойным перитонитом, чем 30 лет назад.
Эта клиническая картина в какой-то мере является крайней формой множественных абсцессов в брюшной полости: по всей или почти по всей перитонеальной полости обнаруживается гной. О разлитом гнойном перитоните говорят и в том случае, если отдельные участки брюшины (сальниковая сумка, поддиафрагмальное пространство, право- и левосторонняя щель вдоль поперечнообо-дочнойкишки и др.) закрыты, изолированы и в них нет гноя.
Ранее, если хирург во время операции обнаруживал разлитой гнойный перитонит, то строго запрещалось промывать брюшную полость, чтобы не перенести с промывающей жидкостью инфекцию на еще не захваченные ею участки.
В настоящее время взгляды на этот вопрос в корне изменились. При разлитом диффузном перитоните применяется не только отсасывание гноя из брюшной полости, не только «высушива-ние» его салфетками, но и обильное промывание, прополаскивание брюшной полости в целях наиболее полного выведения оттуда инфицирующих и токсических веществ. Принято считать, что опасность распространения инфекции с промывающей жидкостью гораздо меньше, чем польза от удаления инфицирующего материала из брюшной полости. В ходе операции брюшная полость обильно промывается 15-20 л изотонического раствора поваренной соли температуры тела. Гнойно-фибринозный эксудатстремятся удалить из самых отдаленных уголков брюшной полости. К солевому раствору можно добавить антибиотик (тетран), но суть состоит не в антисептическом действии, а в как можно более совершенной механической очистке брюшной полости.
Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не могут быть смыты с париетальной и висцераль-
ной брюшины и с фибрина, промывание следует продолжать и в послеоперационный период, пока организм больного не мобилизует все гуморальные и клеточные защитные механизмы и не преодолеет инфекцию.
Лучшим методом служит промывающий и отсасывающий дренаж брюшной полости. Суть такого дренирования состоит в том, что операцию заканчивают выведением на брюшную стенку через специальные отверстия нескольких тонких дренажных трубок из верхней части брюшной полости, из каждой инкапсулированной полости отдельно (Дугласово,поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых дренажных трубок из нижней части брюшной полости. Через тонкие трубки в течение суток капельным путем вводится 3—4 л физиологического раствора или раствора Рингера (45-60 капель в минуту), а толстые трубки подключаются на отсасывание по Biilau или на активное отсасывание.
Описать этот метод гораздо легче, чем правильно осуществить описанные мероприятия на практике, так как трубки часто закупориваются, не дренируют, введенная жидкость не вытекает из брюшной полости и т. д. В послеоперационный период нужно стремиться очень терпеливо к тому, чтобы дренирование было возможно длительным и эффективным. Исследования с контрастным веществом показали, что даже спустя 3 4 дня после операции еще нет такого слипания петель тонкой и толстой кишки, которое не позволяло бы провести обильное промывание брюшной полости (Lick).
Эффективное промывное и отсасывающее дренирование приводит к быстрой детоксикациибольного. В этом отношении убедительны данные В. С. Савельева.
источник