Меню Рубрики

Трансторакальное дренирование абсцесса легкого

При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого яв­ляются:

1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;

2) рациональная антибактериальная терапия;

3) повышение резистентности организма;

5) дезинтоксикациднная терапия;

6) коррекция нарушений функ­ционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем и других внутренних органов;

7) симптоматическая терапия.

Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:

а) отхаркивающих средств, муколитиков;

б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промы­ваются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;

в) чрескожной катетеризации трахеи и бронхов — микротрахеостомии по Кюнео. Сущность последней заключается в проведении в до­левые или сегментарные бронхи, в полость абсцесса под контро­лем фибробронхоскопа катетера диаметром 2-3 мм путем пункции трахеи. В последующем через катетер 3 — 6 раз в сутки к очагу поражения подводятся антисептики, муколитики, анти­биотики;

г) постурального дренажа в сочетании с лечебной физ­культурой: при правосторонней локализации гнойников реко- мендуется положение больного на левом боку, в случае нахождения абсцесса в верхнезадних отделах целесообразно положе­ние Фоулера (туловище пациента наклоняется кпереди) и т. д.;

д) трансторакального дренирования абсцесса, выполненного под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Оно используется при гнойниках не дренирующихся через бронх и расположенных в непосредственной близости от грудной клетки. Наиболее часто применяется трансторакальное дренирование с постоянным промыванием и активной аспираци­ей. Этот метод заключается во введении в полость гнойника двухходового катетера, имеющего каналы большего и меньшего диаметров. По каналу меньшего диаметра (2-3 мм) промывная жидкость вводится в полость, а по каналу большего диаметра (0,6 — 1 см) выводится наружу с помощью вакуум-аспирации.

Нередко наблюдается широкое сообщение абсцесса с брон­хом. Это приводит к забросу гноя в здоровые участки легкого, затрудняет санацию и лечение абсцесса легкого. В таких случаях может использо­ваться временная (до 2 — 3 недель) окклюзия бронха, аэрирующего полость гнойника в сочетании с трансторакальным дренированием . Обтурацию бронха осуществляют во время фибробронхоскопии поролоновой губкой, смоделирован­ной в виде цилиндра по размерам, соответствующим параметрам бронха. Для большей герметичности и рентгеноконтрастности он импрегнируется вязкими инертными веществами (30 % йодолипол).
Антибактериальная терапия проводится согласно видовой специфичности возбудителя и спектру действия анти­биотиков. Современный эмпирический подход к лечению абс­цессов легкого подразумевает наличие альтернативы: проведе­ния комбинированной антибактериальной терапии или моноте­рапии.

Комбинированная терапия (тройная, двойная) позволяет дос­тичь максимально широкого спектра активности и синергизма антибиотиков. Обычно комбинируют цефалоспорин (цефазолин, цефалотин, цефобит, фортум) + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метронидазол (флагил, клион) или линкосомид (клиндамицин) + аминогликозид в терапевтических дозах. Вме­сте с тем сочетание нескольких антибактериальных препаратов связано с увеличением стоимости лечения, необходимостью применения автоматических дозирующих устройств, риском развития несовместимости лекарств и побочных эффектов.

Для монотерапии используются антибиотики последнего по­коления, обладающие широким спектром активности, стойким постантибиотическим эффектом и устойчивостью к бета-лактамазам микробов, в том числе расширенного спектра действия. Препаратами выбора являются антибиотики последнего поколе­ния: карбапенемы (тиенам, меронем и т. д.), цефалоспорины (цефепим и т. д.), фторхинолоны (абактал, ципринол, таривид и т. д.). Монотерапия экономически более выгодна, она дает возможность контролировать выведение антибиотиков и их содержание в крови в процессе лечения абсцесса легкого. Кроме того, назначение одного антибактериального препарата сопровождается меньшим числом побочных реакций.

Выбор способа проведения антибиотикотерапии зависит от тяжести состояния больного. Антибиотики могут вводиться внутримышечно, внутривенно, ингаляционно в виде аэрозоля, в полость абсцесса через стоящий в нем катетер, селективно в ле­гочную артерию (эндоваскулярная регионарная антибнотикотерапия), электрофоретически, эндолимфатически.

Для повышения резистентности организма больных абсцессом легкого назначается усиленное энтеральное питание. Пациенты пе­реводятся на высококалорийную диету с энергетической ценно­стью не менее 3500-4000 ккал в сутки. Поскольку с мокротой происходит большая потеря белка, и прежде всего альбуминов, пища должна быть богата белком. При невозможности энтеральной коррекции гипопротеинеми проводится полноцен­ное парентеральное питание (аминокислотные смеси, альбумин, протеин и др.). Одновременно используются витаминотерапия и антиоксиданты (токоферола ацетат, бета-каротии, убихинон и др.). В целях повышения активации местных защитных меха­низмов бронхов эндобронхиально вводятся аутологичные мак­рофаги.

Иммунотерапия включает иммуномоделирующую и иммунокорригируюшую терапию. Иммуномоделирующая терапия за­ключается в назначении интерлейкина-2, ройколейкина, кванто­вой фотомодификации крови и т. д. Иммунозамещение достига­ется прежде всего внутривенным переливанием свежезаморо­женной гепаринизированной плазмы, свежегепаринизированной крови (по 200 — 400 мл в сутки), внутривенным введением имму­ноглобулина человеческого нормального

В целях дезинтоксикации используется внутривенное пере­ливание кровезаменителей дезинтоксикационного действия, проводится форсированный диурез. В тя­желых случаях эндотоксикоза применяются экстракорпоральные методы детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, подключение ксеноселезенки и т. д.

Связывание бактериальных ферментов и уменьшение их разрушающего действия на легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы достигаюся с помощью внутривенного введения жировых эмульсий

Показаниями к хирургическому лечению острых абсцессов легких являются обширные очаги гнойно-деструктивного пора­жения легочной ткани при отсутствии эффекта от комплексной терапии; кровотечение из абсцессов, не останавливающееся кон­сервативными мероприятиями. Объем операции заключается в выполнении лоб- или пульмонэктомии.

При осложнениях острых абсцессов легких необходимо про­водить дифференцированное лечение.

В случае возникновения легочных кровотечений назначается обшая гемостатическая терапия. Для предупреждения аспирации крови в здоровое легкое показана экстренная интубация дыха­тельных путей двухпросветной трубкой. Эффективны также: 1) рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных и меж- реберно-бронхиальных артерий сферами диаметром 0,5 — 0,25 мм из полистирола, полигидроксиэтилметакрилата, металлическими шариками и т. д.; 2) временная окклюзия бронхов через бронхоскоп.

Пневмо- и пиопневмоторакс служат показаниями к экстрен­ному дренированию плевральной полости.

У больных с метастатическими абсцессами в печени, гнойными осложнениями со стороны органов средо­стения, сепсисом лечение проводится по общепризнанным прин­ципам.

Исходами острого абсцесса легкого могут быть:

1) полное выздоровление, характеризующееся исчезновением как клиниче­ской, так и рентгенологической симптоматики;

2) клиническое выздоровление, при котором отсутствуют признаки заболевания, но во время рентгенологического и ультразвукового исследова­ний, КТ диагностируется сухая полость. Она хорошо дренирует­ся через сообщающийся с ней бронх. Изнутри сухая полость вы­стлана распространяющимся с бронхов эпителием или образова­на соединительнотканной оболочкой. Обострение процесса со­провождается появлением кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры тела. В связи с большой вероятностью рецидива заболевания пациенты, имею­щие сухую полость, должны находиться под диспансерным на­блюдением, своевременно получать противовоспалительное ле­чение. При ухудшении дренирования сухой полости, частых обострениях показано хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пульмонэктомия);

3) клиническое улучшение: сохраняются субфебрильная температура тела, кашель с выделением неболь­шого количества гнойной мокроты. При инструмен­тальном обследовании находят полость с перифокальной ин­фильтрацией легочной ткани;

4) без улучшения: острый абсцесс легкого, минуя стадию ремиссии, переходит в хроническую форму;

5) летальный исход. У больных с острыми неосложненными абсцессами легкого он наблюдается в 5 — 25 % случаев, а у имею­щих осложненные формы — в 40 — 50 %.

источник

Лечение больных с ГДЗЛ представляет сложную проблему, зависит от величины и количества очагов деструкции, их локализации, стадии развития, вирулентности микрофлоры, адекватности ответной реакции организма, возникающих осложнений, состояния жизненно-важных органов.

Основная задача лечения: ликвидация гнойно-некротического очага, возможно более полное восстановление легочной ткани. ГДЗЛ рассматривается как острый тяжелый инфекционный процесс, поэтому своевременно и грамотно построенная терапия позволяет у 90-95 % больных обойтись консервативными методами лечения или малыми оперативными пособиями.

Главными принципами лечения больных являются:

Дренирование и санация очага деструкции и путей оттока гнойного экссудата.

Адекватная антибактериальная терапия.

Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза.

Симптоматическая органная терапия.

Госпитализация — с момента выявления очага деструкции в легком или при подозрении на его возникновение — в пульмонологические центры (торакальные отделения). Они оснащены для работы с этим контингентом больных специальной аппаратурой, имеют в своем составе подготовленный для работы медицинский персонал.

В начале острого периода осуществляется консервативное лечение, оно должно начинаться как можно раньше, быть комплексным и проводиться в полном объеме.

РЕЖИМ назначается, как правило, активный; разрешается выходить в коридор, заниматься гигиенической и лечебной гимнастикой. Постельный режим необходим при высокой температуре, выраженной легочно-сердечной недостаточности.

ПАЛАТА, куда госпитализируется больной, должна быть светлой, хорошо вентилируемой. При выделении зловонной мокроты нецелесообразно пребывание вместе с другими пациентами.

СОН должен быть длительным и полноценным, не менее 10 часов.

ПИТАНИЕ — разнообразное, калорийное, восполняющее потери белков, содержащее достаточное количество витаминов А,С, группы В (В1,В6,В12) и их провитаминов. При лихорадке дозировка возрастает в 1,5 раза (доза витамина С — не менее 1-2 г. в сутки). При анорексии применяются средства для повышения аппетита, пища принимается более часто — малыми порциями.

САНАЦИЯ полости рта и носоглотки обязательна.

Известный с времен Гиппократа принцип лечения в гнойной хирургии “ubi pus, ibi evacua” незыблем и для легочных нагноений, но особенности расположения очага деструкции в легочной ткани не позволяют проводить широкое вскрытие полости последнего. Решаются следующие задачи: обеспечить достаточный просвет дренирующего бронха и вскрыть гнойник через его просвет эндобронхиальным путем. Это возможно при центрально расположенных абсцессах.

Для санации бронха и восстановлении его просвета, а, значит, и дренажной функции, необходимо уменьшить отек, снять спазм, разжижить мокроту и способствовать ее свободному отхождению. Эту задачу приходиться решать в течение всего периода лечения абсцесса до исчезновения полости.

Для снятия спазма можно применить 2,4% раствор эуфиллина внутривенно по 10-20 мл в сутки.

Для уменьшения вязкости мокроты применяются муколитические препараты ( 2% раствор калия иодида по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, ацетилцистеин, бромгексин, и др.) паровые ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия.

В настоящее время для местного воздействия на микробов-возбудителей, улучшения дренажной функции бронхов и эвакуации гноя из полости абсцесса применяется ЛЕЧЕБНАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ с отсасыванием мокроты из ТБД, промыванием различными растворами (KMnO4, хлоргексидин, борная кислота, фурациллин и др.) под визуальным контролем, введением в него муколитических препаратов и антибиотиков.

Этот метод позволяет также войти специальным катетером в полость абсцесса, опорожнить ее от жидкого экссудата, промыть, ввести антибактериальные препараты и протеолитические ферменты, т.е. осуществить главную идею лечения — вскрыть и опорожнить гнойник, а затем обеспечить хороший отток по дренирующему бронху.

Лечебные бронхоскопии проводят 2-3 раза в неделю в первые дни, а при улучшении состояния и уменьшении экссудации, обратном развитии воспалительного процесса — более редко ( 2 раза в 10-12 дней) до достижения лечебного эффекта.

Метод сегментарной катетеризации.

Он дополняет предыдущий, позволяет осуществить постоянное воздействие на полость гнойника. Для его осуществления при бронхоскопии или под контролем рентгенотелевизионной установки через носоглотку в трахею и далее в пораженный сегмент вводится катетер Эдмана. Через него можно достаточно длительный период вводить лекарственные препараты непосредственно в гнойный очаг.

В положении на спине вводятся препараты при расположении гнойника в 1,2,6 и 10 сегментах, на животе — в 3,4,5,7 сегментах, в вертикальном — в 8 и 9 сегментах. В этом положении больной должен находиться 10-30 минут. Процедура введения лекарственных препаратов проводится 4-6 раз в сутки.

При обильной зловонной мокроте к катетру можно подсоединить систему для переливания жидкостей и ввести капельно антисептики, что вызывает обильное отхождение мокроты, после чего полость абсцесса можно промыть.

Введение лекарственных препаратов в ТБД возможно так же:

1. Через катетер, проведенный через носовой ход,

Микротрахеостомия осуществляется проколом трахеи на уровне III-IV хрящей иглой Дюффо по Сельдингеру — с введением через ее просвет катетера с установкой его (эндоскопический или рентгенологический варианты) в дренирующий бронх или полость абсцесса.

Существенным в улучшении оттока гноя из полости является применение ПОСТУРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА. В зависимости от расположения гнойника больной 8-10 раз в сутки (в том числе и ночью) принимает положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз.

При периферическом расположении гнойника применяется трансторакальный доступ к нему. Он осуществляется следующими путями:

Трансторакальной пункцией абсцесса во время рентгенологического исследования из точки на грудной клетке максимально близкой к гнойному очагу.

Торакоцентез с микродренированием по Monaldi — используется для дренирования крупных периферических абсцессов. Под местной анестезией тонким троакаром через грудную стенку пунктируется гнойник и в его полость на длительное время вводится тонкая дренажная трубка. Через нее ежедневно проводится промывание полости антисептическими растворами. Правильность положения дренажа контролируется абсцессографией. Каждые 2 часа в полость гнойника вводят через катетер антисептические растворы ( сульфатиазол 3%, риванол 1:5000, борная кислота 3%, иодинол, протеолитические ферменты). Через 2-4 дня после исчезновения гнилостного характера экссудата можно осуществить промывание полости: при этом вводится 30-50 мл антисептического раствора (фурагин К, фурациллин), после появления кашля и отхождения мокроты кашель подавляют введением в катетер 5-10 мл 5% раствора тримекаина или 10% раствора новокаина и через 2-3 минуты в полость вводятся антибиотики, 0,5-1% раствор диоксидина, 12,5-25% раствор димексида, 5 мл метронидазола. Введение проводят в положении противоположном дренажному, в котором больной находится 40-60 мин. При этом не только санируется гнойная полость, но и улучшается проходимость дренирующего бронха, что способствует осуществлению дренажа естественным путем.

Читайте также:  Абсцесс яичка у мужчины

Абсцессоскопия. При ней через введенный в полость гнойника оптический инструмент тпод контролем зрения проводится эвакуация гноя, промывание полости, удаление крупных легочных секвестров. Применяется при больших гангренозных абсцессах.

Пневмотомия — вскрытие полости гнойника через разрез грудной стенки. Применяется в настоящее время редко из-за недостаточной эффективности и возможности достичь лечебный эффект более щадящими методами.

источник

При рентгеноскопии определяют проекцию гнойника на грудную стенку в месте наиболее близкого прилегания. В этой точке производят пункцию гнойника. О правильности положения иглы судят по появлению гноя.

Глубину залегания гнойника определяют измерением отрезка иглы от поверхности кожи до павильона иглы. В месте вхождения иглы в кожу делают небольшой разрез последней и поверхностной фасции, через который осторожно, строго по игле вводят троакар.

После удаления стилета через канюлю троакара в полость абсцесса вводят дренажную трубку, извлекают канюлю и фиксируют дренаж в коже шелковым швом. В качестве дренажа можно использовать резиновые катетеры № 12, 16, 18.

Сразу после операции положение дренажа контролируют рентгенологически. В дальнейшем осуществляют санацию полости гнойника введением через дренаж антисептиков.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки больного X.
Дренирование гнойника средней доли по Мональди.

Продолжительность дренирования абсцесса зависит от динамики процесса и состояния больного. Дренирование может продолжаться 3 нед и более.

Возможные осложнения — пневмоторакс, кровохарканье, флегмона мягких тканей. Примером успешного использования метода является следующее наблюдение.

«Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых»,
А.И.Богатов, Д.Г.Мустафин

При легочно-плевральной стафилококковой деструкции консервативное лечение дополнялось пункционно-дренажными методами, выбор которых определялся клиническими, рентгенологическими данными и результатами диагностических плевральных пункций (наличие и калибр бронхиального свища, степень коллабирования легкого). Наиболее успешным было лечение при пневмотораксе: летальных исходов в этой группе больных не наблюдалось. Остальные осложнения требовали интенсивной санации повторными ежедневными пункциями или дренированием с эвакуацией гноя,…

Дренаж удаляют по достижении расправления легкого со значительным уменьшением полости при отсутствии гнойного отделяемого. Обязательным бактериологическим и цитологическим контролем содержимого полости должны быть установлены отсутствие патогенной микрофлоры и понижение в нем количества лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов над нейтрофилами. Для оценки степени санирования полости можно использовать лабораторные критерии, предложенные В. П. Дыскиным и Л. М. Зубехиной…

Проводится следующим образом [Путов Н. В. и др., 1981]. Предварительно дренируют плевральную полость. Через 2 — 4 дня осуществляют поднаркозную бронхоскопию с ИВЛ. Важное значение имеет точное определение сегментарного или долевого бронха, подлежащего окклюзии. В этот бронх вводят антибиотики, а затем щипцами в сжатом состоянии кусок поролоновой губки размером, в 2 — 3 раза превышающим…

Больная 3., 18 лет, в августе 1979 г. перенесла острый гнойный отит. Через месяц повысилась температура тела, появились боли в крупных суставах, отечность правой голени. С подозрением на волчанку получала лечение по месту жительства, включая короткий курс лечения преднизолоном. Состояние не улучшалось. 9.12.79 г. переведена в кардиологическое отделение. Выявлена двусторонняя деструктивная пневмония с плевритом справа….

Радикальные операции при осложненной стафилококковой пневмонии у взрослых Характер оперативного вмешательства Число оперированных всего в разгар болезни Резекция доли 8 2 Комбинированная резекция 3 — Пульмонэктомия 8 5 Плевропульмонэктомия 2 — Частичная резекция легкого + плеврэктомия или декортикация 6 — Частичная резекция легкого + торакопластика 2 — Декортикация, ушивание бронха 6 — Всего 35 7…

источник

В 1938 г. итальянский хирург Мональди вновь вернулся к дренированию каверн в сочетании с аспирацией. Свой метод Мональди обосновал следующим образом:
1. Благодаря аспирации в каверне создается отрицательное давление, которое является необходимым условием для спадения полости. Это отрицательное давление обусловливается вначале закупоркой бронха, в дальнейшем же под. влиянием аспирации наступает стеноз и облитерация бронха.
2. Путем аспирации достигается удаление содержимого каверны, что влечет за собой очищение ее стенок и уменьшение воспалительных явлений вокруг каверны.

3. В результате аспирации множество мелких сосудов легкого становится проходимым, вследствие чего крово- и лимфообращение в стенке каверны улучшается и замедляется; благодаря этому улучшается питание тканей и повышается их жизнеспособность.
4. Наконец, аспирация оказывает влияние и на перикавернозную ткань, вызывая расправление ателектаза и эмфизематозное расширение паренхимы, окружающей каверну, что способствует сближению ее стенок.

Необходимым условием для производства операции является облитерация плевральной полости. Если плевральная полость оказывается свободной, необходимо добиться облитерации ее искусственным путем, для чего предложено введение в плевральную полость различных веществ (кровь, тальк, глюкоза). Мы предпочитаем вызывать ограниченное сращение плевральных листков путем резекции ребра над каверной. После резекции ребра раневую поверхность смазывают иодом и зашивают рану наглухо. Через 2 недели наступает вполне надежная облитерация плевральных листков.

Для правильного проведения операции необходимо точно определить топографию каверны. Достигается это тщательным рентгенологическим исследованием (передне-задний и боковой снимок). Производится анестезия кожи в месте, соответствующем центру каверны. Затем длинную иглу перпендикулярно продвигают в глубину, причем все время вводят новокаин для анестезии мягких тканей. Когда конец иглы доходит до стенки каверны, то ощущается некоторое препятствие, а затем игла как бы проваливается. Если игла находится в каверне, поршень шприца легко выдвигается, не пружиня. Иглу соединяют с манометром, который обычно показывает атмосферные колебания. Затем иглу извлекают, делают на месте прокола небольшой разрез кожи и в каверну вводят троакар.

По извлечении стилета через канюлю троакара вводят в каверну нелатоновский катетер № 12—14; положение его проверяется перед рентгеновским экраном. Конец катетера должен направляться вниз, к дну каверны. Полоской лейкопласта фиксируют дренаж к грудной стенке и накладывают на него зажим, который не снимается в течение первых суток. Аспирацию начинают через 24 часа, а иногда через 48 часов, причем для этого лучше всего пользоваться водоструйным насосом. Катетер, находящийся в полости каверны, соединяют с водоструйным насосом и манометром. Начиная с нескольких минут, аспирацию постепенно доводят до 4—5 часов в сутки. Не рекомендуется производить сильное разрежение, особенно в первые дни, так как это может вызвать приступы сильного кашля, способствовать появлению геморрагической экссудации и усилить перикавернозное воспаление.

Возможно неблагоприятное влияние чрезмерной аспирации на правую половину сердца. Кроме этих отрицательных моментов, усиленная аспирация может вызвать быстрое, но в то же время кратковременное закрытие полости, так как не успевает произойти достаточное очищение стенок каверны, что является необходимым условием для развития процессов рубцевания и заживления каверны.
Рекомендуется в первые дни поддерживать небольшое отрицательное давление от —10 до — 15, доводя его максимально до —20 —30.

В начале лечения отделяемое из каверны бывает густым, вследствие чего возможна закупорка дренажа. Постепенно густое отделяемое каверны, которое богато клеточными элементами, казеозными массами и содержит туберкулезные палочки, переходит в серозное, похожее на сыворотку крови. Вместе с изменением характера отделяемого постепенно исчезают туберкулезные палочки. По мнению Мональди, до закрытия полости необходимо добиться отсутствия бацилл в отделяемом, так как только при этом условии может произойти прочное заживление каверны. При быстром закрытии бронха туберкулезные палочки в отделяемом каверны могут очень быстро исчезнуть, но в мокроте они иногда еще обнаруживаются.

После дренажа наступает кратковременное нарастание симптомов интоксикации, а затем очень быстро улучшается общее состояние больного, уменьшается кашель, снижаются токсические явления, причем эти благоприятные результаты зависят главным образом от очищения стенок каверны, а не от ее уменьшения.

источник

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Систематическое, регулярное применение торакоцентеза в лечебной практике началось только с 1938 года. V. Monaldi использовал данный прием для лечения кавернозного туберкулеза. В последующие годы метод стал все шире использоваться при гнойно-деструктивных процессах в легких и за ним устойчиво закрепилось название — трансторакального дренирования «по Мональди».

До сих пор метод трансторакального дренирования полостей деструкции в легких активно применяется по определенным показаниям. Техника трансторакального дренирования заключается в следующем. После тщательной проекционной ориентировки очага нагноения в легком на грудную стенку в месте максимально близкого прилегания абсцесса проводят пункцию. Свидетельством правильности положения пункционной иглы является получения гноя из полости абсцесса. После аспирации гнойного содержимого измеряют глубину расположения абсцесса от кожных покровов. У основания пункционной иглы делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, через который осторожно, строго по игле, на заранее определенную глубину проводят троакар (рис.134). Мандрен троакара удаляют, а через его канюлю в полость абсцесса проводят дренажную трубку, которую после удаления пункционной иглы и канюли фиксируют к коже шелковым швом (рис.135). Диаметр троакара и дренажа выбирают в зависимости от размеров полости гнойника. В качестве дренажей чаще всего применяют полихлорвиниловые трубки с внутренним диаметром от 0,3 до 0,6 см.

Сразу же после дренирования в рентгеновском кабинете проводят введение в полость абсцесса через трубку рентгенконтрастного вещества с последующей рентгенографией, что позволяет контролировать положение дренажа и определять проходимость дренирующих абсцесс бронхов.

Местное лечение больных заключается в ежедневном обильном промывании полости антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, иодинол и др.) с добавлением протеолитических ферментов и других средств.

Течение заболевания после дренирования у большинства больных обычно характеризуется быстрым улучшением общего состояния вследствие уменьшения гнойной интоксикации после опорожнения гнойника. Постоянная санация абсцесса через дренаж купирует острые процессы в полости и дренирующих бронхах, что приводит к восстановлению их проходимости. Введение антисептического раствора с протеолитическими ферментами в полость абсцесса способствует разжижению густого гноя и детрита, которые при кашле выделяются через дренаж и дренирующие бронхи. В ряде случаев отмечается отхождение через дренажную трубку мелких секвестров легочной ткани. Обычно обильное гнойное отделяемое выделяется через дренаж в течении первых трех-четырех дней. В последующем две-три недели отходит умеренное количество слизисто-гнойного содержимого. К концу четвертой недели содержимое прекращает отделяться совсем.

До последнего времени одним из показаний к трансторакальному дренированию больших полостей деструкции является формирование в них секвестров девитализированной легочной ткани. Такие секвестры самостоятельно рассасываются крайне медленно, а их длительное нахождение в полости деструкции (как своеобразного инородного тела) ведет к утолщению и склерозу ее стенок, поддерживает воспаление. Нередко секвестры, как своеобразный клапан, прикрывают подходящий к гнойной полости бронх и препятствуют восстановлению бронхиального дренажа. Тогда ведение через дренажную трубку протеолитических ферментов способствует расплавлению и ликвидации секвестров в полости и устраняет поддерживаемые ими неблагоприятные изменения.

В отдельных случаях наружное дренирование полостей гнойной деструкции в легком может быть дополнено абсцессоскопией, ее выполнение сразу после проведения через грудную стенку троакара, до введения в полость абсцесса дренажной трубки, позволяет провести эндоскопическую оценку характера деструктивного процесса в легком. При этом удается осмотреть содержимое гнойной полости, установить наличие и калибр вовлеченных в патологический процесс бронхов. При обнаружении в полости деструкции секвестров можно удалить мелкие, а более крупные фрагментировать и удалить полностью при повторной абсцессоскопии. В современных условиях, когда все более интенсивно развивается эндовидеохирургическая техника, применение этого метода представляется все более перспективным, особенно для гангренозных абсцессов с большими по размеру секвестрами легочной ткани.

В стремлении уменьшить травматичность дренирования гнойных полостей в легком по Мональди, особенно в случаях небольших абсцессов, был предложен метод трансторакального дренирования по Сельдингеру тонкой трубочкой по пластиковому проводнику-жилке, предварительно введенному в патологический очаг через толстую иглу. Однако этот прием оказался малопригодным для лечения подавляющего большинства острых гнойных деструкций легких. Тонкий дренаж по Сельдингеру существенно затрудняет выполнение перманентной санации гнойной полости: перегибается, забивается густым гноем. Вероятность развития осложнений, как выяснилось, при этом методе не уменьшилась и он не получил широкого распостранения.

Трансторакальное дренирование острых гнойно-деструктивных полостей в легких по Мональди до настоящего времени используется как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на многолетний опыт его применения общего мнения об эффективности метода еще не сформировано. Различия в трактовке получаемых результатов лечения определяются как многообразием легочных нагноений, так и частотой и характером наблюдаемых осложнений.

Чаще всего положительно метод трансторакального дренирования по Мональди оценивают при лечении одиночных абсцессов легкого. Имеются отдельные сообщения о целесообразности его использования и при множественных абсцессах, стафилококковых деструкциях легких у детей.

Весьма сдержанной оказалась оценка метода дренирования по Мональди у больных с тяжелыми формами острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. У больных с гангреной легкого трансторакальное дренирование по Мональди следует рассматривать как мероприятие, направленное на снижение интоксикации или как вынужденный прием у очень ослабленных больных, для которых и пневмотомия представляет неоправданно высокий жизненный риск.

Читайте также:  Абсцесс мягких тканей шеи

Использование трансторакальных методов дренирования острых гнойно-деструктивных полостей в легком сдерживает реальная угроза развития тяжелых осложнений. Они встречаются в 16-48% случаев. Наиболее частым осложнением трансторакального дренирования острых абсцессов легких является пиопневмоторакс, который требует принятия неотложных мер, а при их запоздалом применении может привести к смерти больного.

Кровотечение в полость деструкции встречается относительно редко и чаще всего не бывает обильным, однако прогнозировать его темп и интенсивность у тяжелых, ослабленных больных крайне сложно, а летальный исход в подобной ситуации весьма вероятен.

Среди причин летальных исходов у больных абсцессом легкого, дренированном по Мональди, встречаются межмышечные и подкожные флегмоны (в 7-8% наблюдений).

Описаны также тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями выполнения трансторакального дренирования и обусловленные развитием поддиаграфмальных абсцессов, проникновеием дренажной трубки за пределы гнойной полости в здоровые отделы легкого. Отмечено, что длительное пребывание дренажной трубки в опорожненной от патологического содержимого полости может привести к развитию грануляционной ткани в зоне устья дренирующего бронха со стойким нарушением его проходимости и хронизации гнойника. Возможно отчасти поэтому после окончания лечения и удаления дренажа в легком иногда формируется устойчивая полость. Тогда появляется опасность возникновения поздних осложнений или остается бронхо-кожный свищ. Для их устранения в последующем требуется дополнительное оперативное вмешательство, весьма нежелательное в условиях имеющейся гнойной инфекции.

Недостатком трансторакального дренирования по Мональди является невозможность его выполнения при расположении гнойно-деструктивных полостей в легком вблизи органов средостения, в проекции крупных сосудов, других труднодоступных отделах (верхушечном, заднем, верхнем, внутреннем паракардиальном сегментах). Считается, что очень высок риск трансторакального дренирования по Мональди при расположении полости гнойника в глубине легкого, на значительном удалении от грудной стенки, что даже является противопоказанием к его выполнению.

Даже при технически правильно выполненном трансторакальном дренировании санация полости гнойника антисептическими растворами затруднена ввиду отсутствия возможности создать условия для ее проточного лаважа. Помимо этого фракционное введение растворов может вызвать заброс в просвет дыхательных путей промывной жидкости и распространение инфекции на непораженные отделы и даже противоположное легкое.

Разработка метода длительной катетеризации бронхов у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких с помощью фибробронхоскопа начата в нашей стране с середины 70-ых годов в клинике Г. И.Лукомского. В 1980 году А. А.Овчинников сообщил об усовершенствованном методе длительной трансназальной катетеризации полостей деструкции в легком. Этот метод полностью исключил осложнения, связанные с травмой трахеи при микротрахеоцентезе. В нашей клинике указанный методот детально разработан А. В.Саламатовым (1996).

Для выполнения длительной трансбронхиальной катетеризации используют рентгенконтрастные катетеры с наружным диаметром 2,0-2,8 мм (для манипуляции пригодны мочеточниковые катетеры N5-6 по шкале Шарьера, ангиокатетеры N8-9). Длина катетера должна превышать длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. При использовании катетеров меньшей длины, применяют мандрены, превышающие длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. Отступив от дистального конца дренажа 2-3 мм, в нем проделывают несколько дополнительных боковых отверстий на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Дистальный конец моделируют, придавая ему форму, удобную для манипуляции в трахеобронхиальном дереве.

За 30-40 минут до проведения дренирования больному выполняют инъекцию 1-2 мл 2% раствора промедола и 1-2 мл 2% димедрола, чтобы уменьшить отрицательные эмоции перед вмешательством и для подавления кашлевого рефлекса. Больного доставляют в рентгенкабинет. Производят местную анестезию полости носа и глотки путем распыления 10% раствора лидокаина. Пациент располагается лежа на спине на столе рентгеноустановки. Под местной анестезией Sol. Trimecaini 2%-10,0 выполняют фибробронхоскопию. Дистальный конец бронха устанавливают в проекции предполагаемого дренирующего полость абсцесса сегментарного или, по возможности субсегментарного бронха. По инструментальному каналу бронхоскопа в выбранный бронх вводится катетер. Его продвижение и положение по отношению к полости деструкции контролируют при полипозиционной рентгеноскопии. Для уточнения положения катетера по нему вводят несколько миллилитров контрастного вещества. При локализации дренажа интракавитарно контраст растекается по стенкам полости. При выполнении абсцессографии в положении больного стоя, контрастное вещество скапливается на дне гнойника. Если катетер локализуется вне полости абсцесса, контрастируется трахеобронхиальное дерево и контраст в полость не проникает. В таком случае трубка удаляется и повторно вводится через другой, рядом расположенный субсегментарный бронх. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока катетер не будет введен в полость. Под рентгеноскопическим контролем бронхоскоп постепенно извлекают, продвигая катетер вперед и сохраняя выбранное положение дистального конца катетера в полости абсцесса. Катетер фиксируют к коже лица пластырной повязкой.

источник

Изобретение относится к медицине, к пульмонологии. Может быть использовано при лечении абсцесса легкого. Дренируют полость абсцесса. Проводят курс консервативного лечения в течение 3 — 4 недель. При выявлении остаточной полости 2 см и более проводят эндобронхиальную окклюзию долевого или сегментарного бронха, дренирующего полость. Дренирование проводят в течение 10 — 14 дней. Дренирование осуществляют с постоянной вакуум-аспирацией. Способ позволяет уменьшить число остаточных полостей в легком. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии.

В настоящее время используется способ лечения острого абсцесса легкого, заключающийся в дренировании полости абсцесса одновременно с бронхоскопической окклюзией устья дренирующего бронха и установкой за обтюратор катетера.

Недостатком данного способа является то, что после проведенного курса лечения остается остаточная полость в легком, которая в последующем может эпителизироваться и перейти в хронический абсцесс легкого, который требует оперативного лечения.

По данным литературы хронизация абсцесса достигает 41,6%.

Задача изобретения — уменьшение количества остаточных полостей в легком после перенесенного острого абсцесса легкого, снижение числа рецидивов.

Способ лечения острого абсцесса легкого состоит в следующем: при поступлении больного с абсцессом легкого в стационар производится трансторакальное дренирование полости и проведение курса комплексного консервативного лечения, включая антибактериальную, противовоспалительную, инфузионно-трансфузионную терапию, биостимуляторы, иммуностимуляторы, физиопроцедуры и т.д.

Курс лечения проводится в течение 3 — 4 недель, после чего проводится рентгенографическое и томографическое исследование полости деструкции. При выявлении остаточной полости размером 2 см и более выполняем поднаркозную ригидную бронхоскопию и устанавливаем поролоновый бронхообтуратор в соответствующий долевой или сегментарный бронхи. К дренажам через аппарат Боброва присоединяем постоянную вакуум-аспирацию с разрежением от 60 см вод. ст. и выше на срок 10 — 14 дней. После удаления обтуратора проводим контрольное рентгенологическое исследование. С помощью вакуум-аспирации достигаем спадения стенок остаточной полости и слипания их между собой. Рентгенологически это будет выглядеть как участок ограниченного пневмосклероза.

На фиг. 1 изображены полость 1 абсцесса, дренаж 2 в полости абсцесса, обтуратор 3 в долевом бронхе, аппарат Боброва 4 и вакуум-аспиратор 5; на фиг. 2 показан ограниченный участок пневмосклероза после перенесенного абсцесса легкого.

Пример, Больной С., 45 лет, история болезни N 5648 находился в отделении торакальной хирургии с диагнозом острый абсцесс нижней доли левого легкого. При рентгенологическом исследовании выявлена полость деструкции до 5,5 см в диаметре. Трансторакально полость деструкции дренирована с последующей санацией растворами антисептиков. Проведен комплексный курс консервативного лечения в течение 3 недель. При контрольном рентгенологическом обследовании выявлена остаточная полость до 2,5 см. Поднаркозная ригидная бронхоскопия с установкой бронхообтуратора в нижнедолевой бронх и последующей постоянной вакуум-терапией в течение 10 дней. Разряжение начинаем с 60 см вод. ст., чтобы избежать возможного кровотечения, и постепенно увеличиваем до 120 см вод. ст. После удаления обтуратора выполняем томографическое исследование и выявляем на месте деструкции участок ограниченного пневмосклероза.

Предлагаемый способ лечения прост, не требует применения дорогостоящего оборудования и специальной подготовки врачей.

Способ лечения острого абсцесса легкого, включающий трансторакальное дренирование полости абсцесса и бронхоскопическую окклюзию дренирующего бронха, отличающийся тем, что сначала дренируют полость абсцесса и проводят курс консервативного лечения в течение 3 — 4 недель, далее при выявлении остаточной полости 2 см и более в течение 10 — 14 дней проводят эндобронхиальную окклюзию долевого или сегментарного бронха, дренирующего полость абсцесса с постоянной вакуум-аспирацией.

источник

Дренирование гнойной полости, освобождение ее от патологического содержимого является патогенетически обоснованным, неотъемлемым компонентом лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких. В результате достигаются условия, необходимые для стихания воспалительного процесса, регенерации тканей с формированием рубца и выздоровления больного.

Одной из первоочередных задач при обследовании больных с острыми инфекционными деструкциями легких является выяснение проходимости находящихся в зоне патологического очага бронхов. В случаях, когда полость абсцесса дренируется хорошо, лечение, как правило, заметно облегчается. Вполне успешным может оказаться консервативное лечение больных с частично нарушенным, затрудненным опорожнением через бронх патологического содержимого из полости гнойной деструкции. Тогда для подавляющего большинства из них применение простейших методов санации трахеобронхиального дерева (паракислородные ингаляции, эндотрахеальные вливания, постуральное положение) обеспечивает поддержание проходимости бронхов, устраняет частичные ее нарушения. Этому во многом способствует применение мокроторазжижающих и отхаркивающих средств, ингаляций муко- и бронхолитиков, протеолитических ферментов: трипсина, хемопсина, эластазы, гиалуронидазы, рибонуклеазы. Поступая в трахею и бронхи ферменты растворяют гнойные пробки, разжижают мокроту, обеспечивая полное механическое удаление гнойного содержимого с кашлем. Протеолитические ферменты приводят к уменьшению воспаления и отека слизистой дренирующих бронхов, способствуя восстановлению бронхиальной проходимости, усиливают действия антибиотиков.

Для снижения выраженности сопутствующего бронхита и снятия воспаления в окружающих очагах поражения тканях легкого проводятся ингаляции с эфедрином, новодрином, алупентом, ацетилцистеином.

С целью облегчения оттока гноя из очага деструкции в легком необходимо использовать так называемый постуральный дренаж. Больной принимает определенные для каждой локализации гнойника в легком положения, при которых дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз. Число процедур составляет 8-10 раз в сутки, что обычно обеспечивает достаточно полное самостоятельное отхождения гнойной мокроты. Рациональное откашливание в постуральном, дренажном положении и вибрационный массаж грудной стенки для части больных оказывается достаточно эффективным и обеспечивает опорожнение гнойника в легком даже при частично нарушенной проходимости дренирующего бронха. При этом в течении 1-2 недель можно добиться благоприятной динамики развития изменений в легких во всех случаях при хорошо дренирующихся полостях деструкции и в большинстве из числа тех- у кого бронхиальный дренаж был сохранен не полностью. Отсутствие положительной динамики в течение этого срока и тем более — прогрессирование гнойно-деструктивного процесса несмотря на предпринятое лечение делает необходимым использование других приемов дренирования полостей деструкции.

Вполне обоснованным в анатомическом и физиологическом отношениях, патогенетически целесообразным представляется использование с целью дренирования гнойного очага просвета дыхательных путей пораженного легкого. Внедрение в клиническую практику бронхоскопической санации у больных с нагноительными заболеваниями легких заметно улучшило общие результаты лечения. В начале лечения всегда следует использовать фибробронхоскопию с целью санации очагов деструкции в легком. Процедуру в зависимости от состояния больного проводят с интервалом 1-2 дня, иногда – ежедневно. При улучшении самочувствия больного, уменьшении интоксикации фибробронхоскопию выполняют через большие промежутки времени.

К числу методов сегментарной катетеризации дренирующего очаг гнойной деструкции в легком бронха без использования фибробронхоскопа относится способ, опробованный М.Э.Васильевским и др. (1952), В.Т.Егиазаряном (1971). Он выполняется с помощью специальных управляемых катетеров, которые проводят через назотрахеальный резиновый катетер за рентгеновским экраном с электронно-оптическим преобразователем. В зависимости от сложности достижения зоны расположения гнойника в легком сегментарная катетеризация этим методом занимает время от 2 до 7 минут. Лечебный эффект достигается повторением такой процедуры несколько раз.

После установления кончика катетера в дренирующем бронхе отсасывают гнойное содержимое, в полость абсцесса вводят протеолитические ферменты и антибиотики. Введение лекарственных препаратов в сегментарный бронх обеспечивает улучшение естественного бронхиального дренажа.

К числу недостатков метода следует отнести неизбежную травматизацию устья бронха жестким концом катетера при каждом повторном сеансе. Тем не менее, такой метод сегментарной катетеризации бронхов при приобретении некоторого опыта переносится больными легче, чем фибробронхоскопия и не занимает много времени. Он обеспечивает быстрое накопление антибиотиков и высокую концентрацию их непосредственно в очаге поражения, улучшает бронхиальный дренаж и ускоряет опорожнения гнойника от содержимого.

Для преодоления указанных выше недостатков был предложен метод длительной чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов путем микротрахеоцентеза. При использовании этого метода достигается непрерывность воздействия на патологический процесс, а длительность нахождения катетера в дренирующем бронхе может составлять от 10 до 40 дней.

К числу недостатков микротрахеоцентеза относят нередкое инфицирование гнойным содержимым из полости абсцесса непораженных отделов легких, невозможность полноценной аспирации патологического содержимого из-за малого просвета катетера, а также его миграцию за пределы пораженного участка, мучительный кашель, иногда беспокоящий больных в течение всего срока нахождения катетера. Это существенно ограничивает показания к этой методике кругом больных, для которых анатомическая недоступность очага гнойной деструкции в легком делает невозможным выполнение трансторакального ее дренирования.

Читайте также:  Абсцесс горла лечение без операции

Трансторакальное дренирование внутрилегочных патологических полостей с помощью троакара и введения в них резиновых или пластиковых трубок нашло широкое применение при лечении острых инфекционных деструкций легких. Первые упоминания о подобной возможности лечения гнойных полостей в легком насчитывают много лет. Известно, что предложение проникать в паренхиму легкого через прокол грудной стенки троакаром было использовано еще в 1783 году David в его работе «об абсцессах».

Систематическое, регулярное применение торакоцентеза в лечебной практике началось только с 1938 года. V.Monaldi использовал данный прием для лечения кавернозного туберкулеза. В последующие годы метод стал все шире использоваться при гнойно-деструктивных процессах в легких и за ним устойчиво закрепилось название — трансторакального дренирования «по Мональди».

До сих пор метод трансторакального дренирования полостей деструкции в легких активно применяется по определенным показаниям. Техника трансторакального дренирования заключается в следующем. После тщательной проекционной ориентировки очага нагноения в легком на грудную стенку в месте максимально близкого прилегания абсцесса проводят пункцию. Свидетельством правильности положения пункционной иглы является получения гноя из полости абсцесса. После аспирации гнойного содержимого измеряют глубину расположения абсцесса от кожных покровов. У основания пункционной иглы делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, через который осторожно, строго по игле, на заранее определенную глубину проводят троакар. Мандрен троакара удаляют, а через его канюлю в полость абсцесса проводят дренажную трубку, которую после удаления пункционной иглы и канюли фиксируют к коже шелковым швом (рис.135). Диаметр троакара и дренажа выбирают в зависимости от размеров полости гнойника. В качестве дренажей чаще всего применяют полихлорвиниловые трубки с внутренним диаметром от 0,3 до 0,6 см.

Сразу же после дренирования в рентгеновском кабинете проводят введение в полость абсцесса через трубку рентгенконтрастного вещества с последующей рентгенографией, что позволяет контролировать положение дренажа и определять проходимость дренирующих абсцесс бронхов.

Местное лечение больных заключается в ежедневном обильном промывании полости антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, иодинол и др.) с добавлением протеолитических ферментов и других средств.

Течение заболевания после дренирования у большинства больных обычно характеризуется быстрым улучшением общего состояния вследствие уменьшения гнойной интоксикации после опорожнения гнойника. Постоянная санация абсцесса через дренаж купирует острые процессы в полости и дренирующих бронхах, что приводит к восстановлению их проходимости. Введение антисептического раствора с протеолитическими ферментами в полость абсцесса способствует разжижению густого гноя и детрита, которые при кашле выделяются через дренаж и дренирующие бронхи. В ряде случаев отмечается отхождение через дренажную трубку мелких секвестров легочной ткани. Обычно обильное гнойное отделяемое выделяется через дренаж в течении первых трех-четырех дней. В последующем две-три недели отходит умеренное количество слизисто-гнойного содержимого. К концу четвертой недели содержимое прекращает отделяться совсем.

До последнего времени одним из показаний к трансторакальному дренированию больших полостей деструкции является формирование в них секвестров девитализированной легочной ткани. Такие секвестры самостоятельно рассасываются крайне медленно, а их длительное нахождение в полости деструкции (как своеобразного инородного тела) ведет к утолщению и склерозу ее стенок, поддерживает воспаление. Нередко секвестры, как своеобразный клапан, прикрывают подходящий к гнойной полости бронх и препятствуют восстановлению бронхиального дренажа. Тогда ведение через дренажную трубку протеолитических ферментов способствует расплавлению и ликвидации секвестров в полости и устраняет поддерживаемые ими неблагоприятные изменения.

В отдельных случаях наружное дренирование полостей гнойной деструкции в легком может быть дополнено абсцессоскопией, ее выполнение сразу после проведения через грудную стенку троакара, до введения в полость абсцесса дренажной трубки, позволяет провести эндоскопическую оценку характера деструктивного процесса в легком. При этом удается осмотреть содержимое гнойной полости, установить наличие и калибр вовлеченных в патологический процесс бронхов. При обнаружении в полости деструкции секвестров можно удалить мелкие, а более крупные фрагментировать и удалить полностью при повторной абсцессоскопии. В современных условиях, когда все более интенсивно развивается эндовидеохирургическая техника, применение этого метода представляется все более перспективным, особенно для гангренозных абсцессов с большими по размеру секвестрами легочной ткани.

В стремлении уменьшить травматичность дренирования гнойных полостей в легком по Мональди, особенно в случаях небольших абсцессов, был предложен метод трансторакального дренирования по Сельдингеру тонкой трубочкой по пластиковому проводнику-жилке, предварительно введенному в патологический очаг через толстую иглу. Однако этот прием оказался малопригодным для лечения подавляющего большинства острых гнойных деструкций легких. Тонкий дренаж по Сельдингеру существенно затрудняет выполнение перманентной санации гнойной полости: перегибается, забивается густым гноем. Вероятность развития осложнений, как выяснилось, при этом методе не уменьшилась и он не получил широкого распостранения.

Трансторакальное дренирование острых гнойно-деструктивных полостей в легких по Мональди до настоящего времени используется как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на многолетний опыт его применения общего мнения об эффективности метода еще не сформировано. Различия в трактовке получаемых результатов лечения определяются как многообразием легочных нагноений, так и частотой и характером наблюдаемых осложнений.

Чаще всего положительно метод трансторакального дренирования по Мональди оценивают при лечении одиночных абсцессов легкого. Имеются отдельные сообщения о целесообразности его использования и при множественных абсцессах, стафилококковых деструкциях легких у детей.

Весьма сдержанной оказалась оценка метода дренирования по Мональди у больных с тяжелыми формами острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. У больных с гангреной легкого трансторакальное дренирование по Мональди следует рассматривать как мероприятие, направленное на снижение интоксикации или как вынужденный прием у очень ослабленных больных, для которых и пневмотомия представляет неоправданно высокий жизненный риск.

Использование трансторакальных методов дренирования острых гнойно-деструктивных полостей в легком сдерживает реальная угроза развития тяжелых осложнений. Они встречаются в 16-48% случаев. Наиболее частым осложнением трансторакального дренирования острых абсцессов легких является пиопневмоторакс, который требует принятия неотложных мер, а при их запоздалом применении может привести к смерти больного.

Кровотечение в полость деструкции встречается относительно редко и чаще всего не бывает обильным, однако прогнозировать его темп и интенсивность у тяжелых, ослабленных больных крайне сложно, а летальный исход в подобной ситуации весьма вероятен.

Среди причин летальных исходов у больных абсцессом легкого, дренированном по Мональди, встречаются межмышечные и подкожные флегмоны (в 7-8% случаев).

Описаны также тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями выполнения трансторакального дренирования и обусловленные развитием поддиафрагмальных абсцессов, проникновеием дренажной трубки за пределы гнойной полости в здоровые отделы легкого. Отмечено, что длительное пребывание дренажной трубки в опорожненной от патологического содержимого полости может привести к развитию грануляционной ткани в зоне устья дренирующего бронха со стойким нарушением его проходимости и хронизации гнойника. Возможно отчасти поэтому после окончания лечения и удаления дренажа в легком иногда формируется устойчивая полость. Тогда появляется опасность возникновения поздних осложнений или остается бронхо-кожный свищ. Для их устранения в последующем требуется дополнительное оперативное вмешательство, весьма нежелательное в условиях имеющейся гнойной инфекции.

Недостатком трансторакального дренирования по Мональди является невозможность его выполнения при расположении гнойно-деструктивных полостей в легком вблизи органов средостения, в проекции крупных сосудов, других труднодоступных отделах (верхушечном, заднем, верхнем, внутреннем паракардиальном сегментах). Считается, что очень высок риск трансторакального дренирования по Мональди при расположении полости гнойника в глубине легкого, на значительном удалении от грудной стенки, что даже является противопоказанием к его выполнению.

Даже при технически правильно выполненном трансторакальном дренировании санация полости гнойника антисептическими растворами затруднена ввиду отсутствия возможности создать условия для ее проточного лаважа. Помимо этого фракционное введение растворов может вызвать заброс в просвет дыхательных путей промывной жидкости и распространение инфекции на непораженные отделы и даже противоположное легкое.

Разработка метода длительной катетеризации бронхов у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких с помощью фибробронхоскопа начата в нашей стране с середины 70-ых годов в клинике Г.И.Лукомского. В 1980 году А.А.Овчинников сообщил об усовершенствованном методе длительной трансназальной катетеризации полостей деструкции в легком. Этот метод полностью исключил осложнения, связанные с травмой трахеи при микротрахеоцентезе.

Для выполнения длительной трансбронхиальной катетеризации используют рентгенконтрастные катетеры с наружным диаметром 2,0-2,8 мм (для манипуляции пригодны мочеточниковые катетеры N5-6 по шкале Шарьера, ангиокатетеры N8-9). Длина катетера должна превышать длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. При использовании катетеров меньшей длины, применяют мандрены, превышающие длину инструментального канала бронхоскопа в два раза. Отступив от дистального конца дренажа 2-3 мм, в нем проделывают несколько дополнительных боковых отверстий на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Дистальный конец моделируют, придавая ему форму, удобную для манипуляции в трахеобронхиальном дереве.

За 30-40 минут до проведения дренирования больному выполняют инъекцию 1-2 мл 2% раствора промедола и 1-2 мл 2% димедрола, чтобы уменьшить отрицательные эмоции перед вмешательством и для подавления кашлевого рефлекса. Больного доставляют в рентгенкабинет. Производят местную анестезию полости носа и глотки путем распыления 10% раствора лидокаина. Пациент располагается лежа на спине на столе рентгеноустановки. Под местной анестезией Sol. Trimecaini 2%-10,0 выполняют фибробронхоскопию. Дистальный конец бронха устанавливают в проекции предполагаемого дренирующего полость абсцесса сегментарного или, по возможности субсегментарного бронха. По инструментальному каналу бронхоскопа в выбранный бронх вводится катетер. Его продвижение и положение по отношению к полости деструкции контролируют при полипозиционной рентгеноскопии. Для уточнения положения катетера по нему вводят несколько миллилитров контрастного вещества. При локализации дренажа интракавитарно контраст растекается по стенкам полости. При выполнении абсцессографии в положении больного стоя, контрастное вещество скапливается на дне гнойника. Если катетер локализуется вне полости абсцесса, контрастируется трахеобронхиальное дерево и контраст в полость не проникает. В таком случае трубка удаляется и повторно вводится через другой, рядом расположенный субсегментарный бронх. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока катетер не будет введен в полость. Под рентгеноскопическим контролем бронхоскоп постепенно извлекают, продвигая катетер вперед и сохраняя выбранное положение дистального конца катетера в полости абсцесса. Катетер фиксируют к коже лица пластырной повязкой.

В течение суток больной должен находится под наблюдением дежурного медперсонала. Для купирования кашля и ощущения инородного тела в гортани следует назначать противокашлевые препараты (кодеин, либексин), повторно орошать слизистую ротоглотки растворами местных анестетиков (2% раствор тримекаина, 10% аэрозоль лидокаина).

Санация полости деструкции с использованием длительной трансбронхиальной катетеризации производится в положении больного обратном дренажному (рис. 136). Объем вводимого раствора не должен превышать объема полости, чтобы не вызвать аспирацию. Промывание осуществляют до тех пор, пока из полости не получат светлый промывной раствор. При необходимости в полость деструкции вводят растворы адреномиметиков (0,1-0,2 мл-0,1% раствора нафтизина или галазолина, 0,1-0,2 мл-5% эфедрина), что позволяет уменьшить отек слизистой оболочки дренирующих бронхов.

В течение суток санацию повторяют от 2 до 5 раз. Кратность выполнения процедуры определяется характером и фазой течения гнойно-деструктивного процесса и во 2-3-й фазе ограничивается 1-2-мя процедурами.

После окончания процедуры проводят анестезию трахеобронхиального дерева через катетер и в антипостуральном положении вводят необходимые лекарственные препараты: антибиотики, антисептики, гормоны, протеолитические ферменты, в зависимости от фазы гнойно-деструктивного процесса. Больному предлагают находиться в указанном положении и не откашливать раствор в течение 1-2 часов.

Методика позволяет воздействовать непосредственно на патологический очаг в легком необходимое количество раз в течение суток. Кроме этого, методика позволяет избежать осложнений присущих трансторакальному дренированию и трансбронхиальной катетеризации с использованием микротрахеостомического доступа (пиопневмоторакс, нагноение и эмфизема тканей шеи и грудной стенки, ранение сосудов шеи, легочное кровотечение).

Основными недостатками трансбронхиального дренирования полости деструкции и возможными осложнениями являются: кровохарканье (до 5%), аспирация содержимого полости деструкции в здоровые отделы трахеобронхиального дерева (до 1%), миграция катетера из полости абсцесса (до 10%), ларингоспазм (не более 1%).

Недостатком длительной трансбронхиальной катетеризации является закупорка дренажной трубки густым гноем и секвестрами легочной ткани, что делает невозможным аспирацию содержимого гнойника по катетеру. Этот недостаток легко устраняется с помощью протеолитических ферментов и муколитиков.

В ряде случаев целесообразно прибегнуть к проточно-промывному дренированию полости деструкции, которое осуществляется путем сочетания трансторакального и чрезбронхиального дренирования. Преимущества этой методики особенно заметны при больших (более 5 см) размерах полости абсцесса. Применению промываний всегда должна предшествовать абсцессография. Она позволяет определить локализацию дренирующих бронхов и выбрать положение тела пациента, при котором промывание исключает аспирацию раствора в здоровые отделы трахеобронхиального дерева. Сущность местного лечения и арсенал медикаментозных средств при использовании данного способа санации полости деструкции существенно не отличается от изложенных выше.

источник