Меню Рубрики

Тип лихорадки при абсцессе легкого

Абсцесс легкого – это процесс, в результате которого в тканях образуются ограниченные некротические полости. Он сопровождается воспалением и образованием гноя.

Патологический процесс вызывается специфическими возбудителями, которые проникают в легкие через бронхи. Это могут быть аэробные бактерии грамотрицательного ряда, анаэробные микроорганизмы, золотистый стафилококк, стрептококк и пр. Усугубляющим фактором выступают воспалительные заболевания в носоглотке и полости рта, такие как гингивит, пародонтоз, а также тонзиллит. Абсцесс легочной ткани может возникнуть в результате проникновения рвотных масс в полость бронхов, что часто происходит при сильном алкогольном опьянении, во время наркоза. Также аспирация может наступить в результате попадания в дыхательные пути и бронхи инородных тел. В некоторых случаях очаг инфекции образуется в результате патологии легочных капилляров. Этот вариант характеризуется быстро развивающимся сепсисом. Также опасен инфаркт легкого, спровоцированный эмболией. Данный процесс приводит к вторичному бронхогенному инфицированию и развитию абсцесса. Причиной абсцесса могут стать травматические повреждения, ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки.

Классификация абсцессов легочной ткани по механизму развития:

  • бронхогенный;
  • гематогенный;
  • травматический.

Обратите внимание: если процесс происходит в центре легкого – это центральный абсцесс, если по краям – периферический. Различают также единичный и множественные абсцессы, болезнь может затрагивать только одно легкое или же распространяться на обе половины.

Развивается заболевание в результате многих причин. Чаще всего абсцесс легкого возникает, как последствие:

  • вирусных и бактериальных заболеваний;
  • травматического повреждения тканей грудной клетки;
  • воспалительных процессов в ротовой полости и глотке.

Нередко к абсцессу могут привести некротизирующая пневмония, иммунодефициты, грибковые поражения, туберкулез, амебная инвазия. Другими причинами возникновения абсцесса легкого считаются:

  • аспирационная пневмония, инфаркт и септикопиемия легкого;
  • поражение септическими эмболами, которые попадают в ткани легких из очагов воспаления (простатита, отита, остеомиелита);
  • контактное и лимфогенное распространение инфекционных возбудителей (последнее происходит при фурункулах слизистой губ, флегмонах ротовой полости);
  • распад злокачественной опухоли в легочной ткани.

К группе риска относятся пациенты, страдающие:

  • легочными новообразованиями;
  • сахарным диабетом;
  • синуситом;
  • алкоголизмом;
  • болезнями ЖКТ, в результате которых было применено хирургическое вмешательство на органах грудной и брюшной полостей;
  • иммунодефицитными заболеваниями;
  • эпилепсией;
  • наркоманией;
  • желудочно-пищеводным рефлюксом.

Обратите внимание: опасность развития абсцесса легкого представляют попадающие в бронхи инородные тела, способствующие механическому повреждению тканей и последующему образованию воспалительно-гнойных процессов.

Абсцесс легкого сопровождается клинической картиной, для которой характерны следующие симптомы:

  • тахикардия;
  • ослабление дыхания;
  • трехслойная мокрота с гноем, водянистой и желтоватой слизью;
  • асимметрия грудной клетки во время дыхательных движений;
  • приглушение перкуторного звука в районе очага воспаления;
  • тахипноэ;
  • различные влажные хрипы;

Острое течение легочного абсцесса характеризуется такими симптомами:

  • кашель с выделением гнойной мокроты;
  • диспноэ и одышка;
  • боли в области грудной клетки;
  • температурная кривая гектического типа;
  • одышка.

Хронический абсцесс легкого характеризуется периодическими обострениями с образованием гнойной мокроты. Для периода ремиссии (затухания болезни) характерны:

  • повышенная утомляемость;
  • снижение массы тела;
  • пароксизмальный лающий кашель;
  • потливость;
  • обильная гнойная мокрота, которая увеличивается в объеме, как только больной принимает иное положение тела;
  • развитие правожелудочковой недостаточности.

Обратите внимание: стоит знать, что возможен прорыв абсцесса в легочную ткань. Он сопровождается внезапным появлением большого количества зловонного гноя и некоторым улучшением состояния больного на время. Болезнь проходит две стадии:

  • первая характеризуется непосредственным образованием очага воспаления – абсцесса (в этой фазе может наблюдаться незначительное повышение температуры тела, лихорадка, боль при покашливании, одышка);
  • вторая – вскрытием полости (отмечается усиление симптомов первой стадии, а также отход гнойных масс из образовавшейся полости в легочной ткани).

Абсцесс легкого чреват различными осложнениями. Нередко он приводит к:

  • эмфиземе;
  • абсцессу второго легкого;
  • хроническому воспалению легких;
  • разрыву полости абсцесса, последствия которого могут распространиться на сердечную сумку;
  • пиопневмотораксу – вовлечению в процесс ткани плевры с образованием гноя;
  • гнойным метастазам в головной мозг, печень;
  • бронхоэктазам (расширению и деформации бронхов);
  • амилоидозам внутренних органов (отложению в тканях патологического амилоидного комплекса, вызывающее нарушение функций)

Для диагностирования абсцесса легкого проводят анализ крови на нейтрофильный лейкоцитоз, анемию, а также гипоальбуминемию. Показано микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения бактерий-возбудителей или нейтрофилов. Также берется на исследование плевральная жидкость.

Терапия абсцесса легкого выполняется с применением антибактериальных препаратов. Назначаются препараты, избирательно действующие на тот тип бактерий, который привел к возникновению очага воспаления. Часто используют бета-лактамные антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз. Вводятся они внутривенно или внутримышечно, однако при нетяжелом течении болезни возможно назначение перорального приема. Также таблетированную форму могут применять на стадии выздоровления пациента. Средняя продолжительность лечения абсцесса легкого составляет около 4-х недель. Конкретная цифра зависит от тяжести течения процесса и стадии, на которой была проведена диагностика. Большие абсцессы требуют более длительного лечения. Важно знать, что физиотерапевтическое лечение в данном случае неприменимо. Это грозит прорывом плевры и распространением инфекции на второе легкое или другие внутренние органы. В случае сильной слабости пациента, при наличии паралича или дыхательной недостаточности требуется применение трахеостомии и отсасывание секрета. Проводится хирургический либо чрескожный дренаж. Может наблюдаться устойчивость к антибиотикотерапии. Обычно это сопровождается большим абсцессом и осложненным инфицированием. Если показано хирургическое лечение, то проводится лобэктомия – удаление доли легкого. При небольших очагах поражения делают сегментарную резекцию. Если наблюдаются множественные поражения или гангрена легкого, при наличии устойчивости к антибиотикам, то показана пульмонэктомия – полное удаление одного легкого.

Специфической профилактики абсцесса легкого не существует. Важно своевременно диагностировать и лечить пневмонию, различные воспалительные заболевания ротовой полости, глотки и бронхов. Следует предупредить риск попадания в полость бронхов инородных предметов. Особенно это касается маленьких детей, а также больных с расстройством глотания. Важен правильный уход за лежачими больными, у которых произошел инсульт, мозговое кровоизлияние, имеется рвота, некроз и прочие состояния, потенциально опасные в плане развития легочных нагноений.

Во время лечения абсцесса легкого большое значение имеет диетотерапия, помогающая укрепить организм во время борьбы с недугом и ускорить выздоровление. Приступая к лечению, старайтесь соблюдать следующие правила:

  1. Ограничьте употребление соли. Поскольку соль задерживает жидкость, которая, в свою очередь, провоцирует нагрузку на сердечно-сосудистую систему, нужно снизить ее суточное количество в рационе.
  2. Откажитесь от алкоголя, вредно влияющего на ткани организма. В данном случае важно определить, страдал ли больной ранее алкоголизмом, поскольку это заболевания многократно ухудшает прогноз лечения абсцесса легкого.
  3. Регулярно употребляйте белковую пищу животного происхождения.
  4. Включите в рацион пищу, содержащую кальций. Это могут быть различные молочные продукты. Суточное потребление этого элемента должно быть не менее полутора граммов.
  5. Сделайте упор на овощи и фрукты, богатые минералами и витаминами групп А и В.
  6. Введите в рацион дрожжи в виде добавки в различные блюда. В них присутствует большое количество витамина В, который так необходим во время лечения гнойных заболеваний. Кроме того, в дрожжах есть углеводы, жиры, фолиевая кислота, различные минеральные вещества. Лучше всего дрожжи протомить на водяной бане, смешав с водой из расчета 2,5 части жидкости на одну часть дрожжей.

Трофимова Ярослава, медицинский обозреватель

14,064 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник

Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, характеризующуюся локализованным скоплением гноя. Абсцесс почти всегда вызывается аспирацией секрета полости рта пациентами с нарушенным сознанием. Симптомы абсцесса легкого — персистирующий кашель, лихорадка, потливость и потеря массы тела. Диагностика абсцесса легкого основана на анамнезе, физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Лечение абсцесса легкого обычно проводится клиндамицином или комбинацией бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

У 10-15 % больных возможен переход процесса в хронический абсцесс, о чем можно говорить не ранее 2 мес. от начала заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации секрета полости рта пациентами с гингивитом или плохой гигиеной полости рта, которые находятся в бессознательном состоянии или в состоянии притуплённого сознания в результате приема алкоголя, запрещенных препаратов, наркоза, седативных средств или опиоидов. Пациенты преклонного возраста и пациенты, не способные обеспечивать удаление секрета полости рта, часто из-за поражения нервной системы, находятся в группе риска. Абсцесс легкого реже осложняет некротизирующую пневмонию, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких септическими эмболами при внутривенном применении наркотиков или гнойной тромбоэмболии. В отличие от аспирации, эти состояния обычно вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.

Наиболее частыми возбудителями являются анаэробные бактерии, но около половины всех случаев вызываются смесью анаэробных и аэробных микроорганизмов. Наиболее частыми аэробными болезнетворными микроорганизмами являются стрептококки. Иммунодефицитные пациенты с абсцессом легкого с большей вероятностью будут иметь инфекцию, вызванную Nocardia, микобактериями или грибами. Жители развивающихся стран подвергаются риску абсцесса вследствие микобактерии туберкулеза, амебной инвазии (Entamoeba histolytica), парагонимиаза или Burkholderia pseudomallei.

Внедрение этих болезнетворных организмов в легкие первоначально приводит к развитию воспаления, которое приводит к некрозу ткани и затем к формированию абсцесса. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое откашливается, оставляя заполненную воздухом и жидкостью полость. Приблизительно в трети случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость приводит к эмпиеме. Легочные полостные поражения не всегда являются абсцессами.

  • Грамотрицательные бациллы
    • Fusobacterium sp.
    • Prevotella sp.
    • Bactero >Аэробные бактерии
    • Грамположительные кокки
      • Streptococcus milleri и другие стрептококки
      • Staphylococcus aureus
    • Грамотрицательные бациллы
      • Klebsiella pneumoniae
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Burkholderia pseudomallei
    • Грамположительные бациллы
      • Nocardia
      • Микобактерии
      • Mycobacterium tuberculosis
      • Mycobacterium avium-cellulare
      • Mycobacterium kansasii
    • Грибы
      • Гистоплазмоз
      • Аспергиллез
      • Бластомикоз
      • Кокцидиомикоз
      • Криптококковая инфекция
      • Мукормикоз
      • Споротрихоз
      • Инфекция Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii)
    • Паразиты
      • Парагонимиаз
      • Эхинококкоз
      • Амебиаз
      • Бронхоэктазы
    • Рак легкого
    • Булла с уровнем жидкости
    • Легочная секвестрация
    • Легочная эмболия
    • Гранулематоз Вегенера
    • Узелок узлового силикоза с центральным некрозом

    [8], [9], [10], [11], [12], [13]

    До прорыва гноя в бронх характерны: высокая температура тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью. При перкуссии легких — интенсивное укорочение звука над очагом поражения, аускультативно — дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Характерные симптомы абсцесса легкого обнаруживаются в типичных случаях при осмотре. Отмечаются бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения. Больной занимает вынужденное положение (чаще на «больной» стороне). Пульс учащенный, иногда аритмичный. Артериальное давление часто имеет тенденцию к снижению, при крайне тяжелом течении возможно развитие бактериемического шока с резким падением артериального давления. Тоны сердца приглушены.

    После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура тела снижается, при перкуссии легких — над очагом поражения звук укорочен, реже — тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы; в течение 6-8 нед. симптомы абсцесса легкого исчезают. При плохом дренировании температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

    При благоприятном варианте течения после спонтанного прорыва гнойника в бронх инфекционный процесс быстро купируется, и наступает выздоровление. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром (симптоматика описана в соответствующих главах), бактериемический (инфекционно-токсический) шок, сепсис, легочное кровотечение.

    Кровотечение является частым осложнением абсцесса легкого. Оно является артериальным и обусловлено повреждением (аррозией) бронхиальных артерий. Легочное кровотечение — это выделение при кашле более 50 мл крови в сутки (выделение крови в количестве до 50 мл считается кровохарканьем). Кровопотеря в количестве от 50 до 100 мл в сутки расценивается как малая; от 100 до 500 мл — как средняя и свыше 500 мл — как обильная или тяжелая.

    Клинически легочное кровотечение проявляется откашливанием мокроты с примесью пенистой алой крови. В некоторых случаях кровь может выделяться изо рта почти без кашлевых толчков. При значительной кровопотере развивается характерная симптоматика: бледность, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия. Аспирация крови может привести к тяжелой дыхательной недостаточности. Тяжелое легочное кровотечение может стать причиной летального исхода.

    Абсцесс легкого подозревается на основании анамнеза, физикального обследования и рентгена грудной клетки. При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография грудной клетки классически выявляет консолидацию с единичной полостью, содержащей воздушный пузырь, и уровень жидкости в отделах легкого, поражаемых в положении пациента лежа (например, задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли). Эта признаки помогают отличить анаэробный абсцесс от других причин полостных поражений легких, например, диффузных или эмболических поражений легких, которые могут вызвать множественные полости, или туберкулезного процесса в верхушках легких. КТ обычно не требуется, но может быть полезной, когда рентгенография предполагает кавитационное поражение или когда подозревается наличие объемного образования в легких, сдавливающего дренирующий сегментарный бронх. Анаэробные бактерии редко распознаются в культуре, так как трудно получить неконтаминированные образцы, а также потому, что в большинстве лабораторий не проводятся анализы на анаэробную флору на постоянной основе. Если мокрота гнилостная, причиной патологии, скорее всего, является анаэробная инфекция. Иногда назначается бронхоскопия для исключения злокачественного новообразования.

    Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция и осуществляются попытки идентифицировать болезнетворный организм. Для этого исследуют мокроту, бронхоскопические аспираты или оба образца.

    [14], [15], [16]

    1. Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании — постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса — признаки анемии, увеличение СОЭ.
    2. Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
    3. Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса — снижение уровня альбуминов.
    4. Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии — лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

    Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх — инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх — просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

    1. Общий анализ крови, мочи, кала.
    2. Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
    3. Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
    4. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
    5. ЭКГ.
    6. Рентгеноскопия и рентгенография легких.
    7. Спирография.
    8. Фибробронхоскопия.
    1. Постпневмонический абсцесс средней доли правого легкого, средней степени тяжести, осложненный легочным кровотечением.
    2. Аспирационный абсцесс нижней доли левого легкого (тяжелое течение, осложненный ограниченной эмпиемой плевры; острая дыхательная недостаточность III степени.
    3. Острый стафилококковый абсцесс правого легкого с поражением нижней доли, тяжелое течение, эмпиема плевры.

    [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

    Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива — комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать.

    Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.

    Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.

    При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.

    источник

    Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

    Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).

    Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).

    К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
    • крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
    • аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
    • септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
    • травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

    Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

    При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

    Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

    Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

    Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.

    Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.

    Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

    Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

    Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

    Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

    При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

    Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

    Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

    Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.

    Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

    После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

    Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.

    Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

    В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

    В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

    Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

    Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

    Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

    Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

    Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.

    Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

    Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.

    Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.

    Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

    Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

    Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

    При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.

    При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.

    Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.

    Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.

    Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

    В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.

    Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

    В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

    При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).

    Комплексная интенсивная терапия включает:
    • оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
    • антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
    • коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
    • дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
    • окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
    • иммунотерапию;
    • калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
    • симптоматическое лечение.

    Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

    Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.

    Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.

    При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

    При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.

    Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.

    Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

    Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

    Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.

    Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

    У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

    Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

    Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

    Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.

    Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

    В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

    Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

    В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

    Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

    Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

    Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

    Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

    Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

    Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

    Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

    Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.

    После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.

    Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

    Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

    Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.

    Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

    Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.

    В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

    Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

    Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.

    Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

    Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.

    При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).

    Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.

    В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

    Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

    Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.

    Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.

    источник

    Определение. В узком смысле все поражения легочной ткани, связанные с нагноением и некрозом, должны считаться абсцессами. Некоторые из них не могут, однако, быть легко отделены с описательной целью от тех заболеваний, частью которых они являются. В эту группу входят абсцессы, возникающие при туберкулезе, грибковой инфекции, вследствие распада злокачественной опухоли, исходящие из инфицированных кист. Исключая эти и другие специфические состояния, термин «абсцесс» легкого привычно ограничивает некротические, нагноительные, распавшиеся поражения легких, источником которых является гноеродная инфекция.

    Этиология. С точки зрения источника возникновения легочных абсцессов их делят на связанные с:

    1) инфекцией, возникающей в дыхательных путях или распространяющейся на них:

    2) пиемией и инфицированными легочными инфарктами:

    3) осложнениями различных видов пневмонии;

    4) травматическими повреждениями легкого;

    5) изредка с распространением инфекции из поддиафрагмального источника.

    Частота легочных абсцессов стойко снижается в связи с широким применением химиотерапии и совершенствованием анестезиологических методов с вытекающим из этого уменьшением послеоперационных легочных осложнений — частого источника абсцессов легкого в прошлом.

    Легочные абсцессы, связанные с инфекцией дыхательных путей («аспирационные абсцессы»). Это самая частая форма абсцесса, возникающая при оседании микроорганизмов из верхних дыхательных путей в легком во время оперативного вмешательства в силу различных предрасполагающих моментов. Флора в этих случаях смешанная: из полости рта, носа, глотки, могущая включать аэробные и анаэробные микроорганизмы, стрептококки, стафилококки, пневмококки, веретенообразные палочки, спирохеты, иногда протей и клостридии. Предрасполагающими факторами являются:

    А. Предсуществующие источники инфекции в дыхательных путях

    2. Инфекции в полости рта, например пиорея, большие скопления зубного камня; почти у 80% больных с аспирационными абсцессами имеется также обширное поражение зубов [6].

    3. Инфицированная опухоль гортани.

    4. Хронические бронхиты и бронхоэктазы.

    5. Бронхогенный рак с присоединившейся инфекцией.

    Б. Ослабление нормальных защитных механизмов

    А) паралич гортанных нервов,

    Б) бессознательные состояния: кома, наркоз, сон, опьянение, эпилепсия, состояние после электрошока [7].

    2. Перстнеглоточный сфинктер:

    3. Неэффективное откашливание:

    А) послеоперационные и посттравматические боли в груди и животе,

    Б) слабость и неподвижность, особенно у старых людей.

    4. Дефекты деятельности мерцательного эпителия, например, при хроническом бронхите или в связи с действием наркоза.

    В. Механические обструкции

    1. Аспирация сгустков крови, гноя, обломков зубов, фрагментов ткани или опухоли может иметь место как осложнение при тонзиллэктомии, операциях в полости рта, стоматологических вмешательствах, особенно при использовании наркоза. Пища и инородные тела (например, горошины, булавки, монеты и др.) могут быть аспирированы из полости рта в трахею во время внезапного нерегулируемого вдоха. У больных со спазмом кардии или раком пищевода аспирация вследствие перетяжки ведет к попаданию в трахею пищи или инфицированного материала.

    Поскольку правый главный бронх является в отличие от левого как бы продолжением хода трахеи, аспирированный материал имеет тенденцию проникать из трахеи в правое легкое. Поэтому «аспирационные абсцессы» чаще возникают справа и характерной их локализацией является подмышечный субсегмент верхней доли и апикальный сегмент нижней доли, являющиеся нижележащими отделами легкого при положении больного на боку и на спине соответственно [4].

    Слева поражаются чаще те же сегменты, но при случае аспирационный абсцесс может локализоваться в любом сегменте каждого легкого.

    2. Опухоли бронхов. Обструкция бронха опухолью может вызвать образование абсцесса при инфицировании застаивающегося в сегментах секрета.

    Особенная склонность к возникновению абсцесса имеется при попадании инфекции в дыхательные пути вместе с частицами вещества, могущими закупоривать мелкие бронхи, вызывая спадение участков легочной ткани, становящихся в результате последующего инфицирования местом формирования абсцесса. Вдыхаемые микроорганизмы являются причиной развития пневмонии, а аспирация инфицированного материала, например, рвотных масс, — причиной диффузной бронхопневмонии.

    Патологическая анатомия. Аспирационные абсцессы начинаются как местная инфекция бронхов или бронхиол в месте, соответствующем оседанию аспирированного материала. Нагноение или некроз вследствие бронхиальной обструкции, а нередко из-за наличия инородного вещества, распространяется на легочную ткань с образованием грануляционной ткани по его окружности. Нередко в связи с периферическим расположением большинства таких абсцессов в процесс вовлекается плевра, однако барьер из грануляционной ткани, ограничивающий распространяющийся абсцесс, обычно предупреждает инфицирование плевральной полости. Развитие реактивных грануляций на поверхности плевры может обусловить плеврит, плевральный выпот и образование сращений, но эмпиема при «аспирационных абсцессах» возникает редко [2]. Однако если прорыв в плевральную полость встречается редко, то прорыв в бронхи — частое явление. Частичная эвакуация абсцесса при этом приводит все же к некоторой степени местного излечения с формированием фиброза, но при некоторых состояниях характерны множественные абсцессы со свищевыми сообщениями с несколькими бронхами.

    Как только микроорганизмы погибают и некротическое содержимое эвакуируется или рассасывается, грануляционная ткань в стенке абсцесса подвергается фиброзированию и из прилежащих бронхов в полость врастает эпителий, так что на ее внутренней стенке образуется выстилка из более или менее нормального бронхиального эпителия, хотя иногда возможна метаплазия его в многослойный плоский эпителий. Маленькие абсцессы могут сморщиваться и исчезать с образованием рубца, но большие полости остаются. Недостаточное дренирование, упорная инфекция и, вероятно, отсутствие лечения могут пролонгировать хроническую стадию до того момента, когда большая часть доли или всего легкого превратится в сотовидное образование с множественными кистозными полостями и свищевыми ходами с толстыми фиброзными стенками, покрытыми бесструктурным некрозом с тлеющей инфекцией. В этой стадии патология скорее имеет характер не абсцесса, а хронической гнойной пневмонии. Абсцессы могут давать обострения в разных участках, где имеются более значительные поражения. Отмечено, что хроническая гнойная пневмония, связанная с другими причинами, может сама по себе быть источником возникновения легочных абсцессов. В большинстве случаев процесс может быть оборван лечением.

    Клиническая картина (признаки и симптомы). На первое место могут выступать симптомы основного заболевания (например, бронхогенного рака).

    Клинические симптомы. В типичных случаях симптомы появляются на 3-й день после аспирации инфицированного материала. Наиболее ранними из них являются недомогание и лихорадка с ознобом, иногда потрясающим, затем появляется кашель, возможны плевритические боли или боли глубоко в груди. В этой стадии заболевание почти всегда ошибочно принимают за пневмонию и начинают лечение антибиотиками. При отсутствии лечения заболевание принимает общий характер с лихорадкой, истинным плевритом, иногда одышкой и цианозом, с прогрессирующим ухудшением на протяжении около 10 дней, после чего возникает характерное откашливание больших количеств гноя, который может иметь гнилостный запах, связанный с анаэробной инфекцией, и нередко содержит небольшое количество крови. Теперь диагноз ясен.

    Другие случаи менее типичны как по своему началу, так и по дальнейшему течению. Так, заболевание может начаться бурно, в виде «пожирающей» пневмонии с обильной гнойной мокротой и рецидивирующим кровохарканьем, а возможно и скрытое начало с симптомами, схожими с легким гриппом. На клиническое течение может повлиять неадекватное лечение антибиотиками, например в случаях с ошибочным диагнозом. После кратковременного улучшения под влиянием антибиотиков возможен рецидив с повторной лихорадкой и кровохарканьем, причина которых — толстостенный хронический абсцесс — теперь видна на рентгенограммах грудной клетки.

    Случаи с клиническими признаками, симулирующими пневмонию с постпневмоническим плевритом или эмпиемой, также нередки. Ошибки в диагнозе будут сведены к минимуму, если помнить, что респираторная инфекция, не поддающаяся в течение недели соответствующему антибиотическому лечению, с наличием упорной лихорадки, обильной гнойной мокроты и рецидивирующего кровохарканья, может быть легочным абсцессом.

    Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается острой плевритической болью и одышкой, а также симптомами эмпиемы или пиопневмоторакса.

    Физикальные данные. Они необычны для классической картины полости, которая подлежит выявлению при абсцессе легких. Наиболее обычным физикальным признаком является тупость при перкуссии и ослабленное дыхание, иногда с хрипами и преходящим шумом трения плевры. Иногда в более поздней стадии возможно появление симптомов плеврального выпота или, менее часто, пневмоторакса с экссудатом.

    За несколько недель, особенно при отсутствии эффективного дренирования через бронхи, пальцы могут приобрести форму «барабанных палочек».

    Лабораторные исследования. При легочном абсцессе почти всегда имеется выраженный лейкоцитоз, могущий достигать 20 000—30 000 в 1 мм 3 крови. Мокрота макроскопически гнойная, а при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены веретенообразные бациллы или спирохеты, если больной до этого не получал пенициллин. Чаще всего смешанная флора только аэробная; анаэробная инфекция может быть представлена анаэробным стрептококком. Следует всегда производить исследование на анаэробные микроорганизмы, особенно при гнилостной мокроте.

    Рентгенологические данные. Вначале на рентгенограмме грудной клетки выявляется пневмоническая тень и только позже на ней появляется полость, в которой может обнаруживаться уровень жидкости, указывающий и а сообщение абсцесса с бронхом. Иногда трудно рентгенологически дифференцировать большой легочный абсцесс от ограниченной эмпиемы с бронхоплевральным свищом.

    Осложнения абсцесса легких. Осложнениями, появляющимися в острой стадии, могут быть кровохарканье, иногда тяжелое, распространение поражения на другие отделы легкого, абсцесс мозга в результате септического тромбоза легочных вен и прорыв в плевральную полость. Все эти осложнения встречаются нечасто, особенно со времени применения антибиотиков. Ранняя диагностика острого легочного абсцесса и эффективное лечение на всех стадиях привели к тому, что развитие хронического абсцесса легких с его осложнениями в виде кахексии, анемии стало столь же редким, сколь частым оно было в прошлом.

    Дифференциальная диагностика абсцесса легких. Основными заболеваниями, которые приходится дифференцировать от абсцесса легких, являются:

    1. Распавшийся рак бронха (почти всегда плоскоклеточный). Стенки полости, образованные не грануляционной, а опухолевой тканью, обычно утолщены и имеют неправильные очертания. Однако иногда раковые ка-верпы могут быть тонкостенными. Некоторые опухоли иногда распадаются почти полностью. Помощь в диагностике оказывает бронхоскопия и цитологическое исследование мокроты.

    2. Туберкулез и грибковая инфекция. При бактериологическом исследовании можно обнаружить возбудителя. Наиболее частым грибковым поражением, сочетающимся с некрозом легочной ткани, является в Великобритании актиномикоз. Иногда кавернозные поражения легких могут быть вызваны блаотомикозом, кокцидиоидомикозом или гистоплазмозом.

    3. Инфицированная легочная булла с уровнем жидкости. В этих случаях уплотнение легочной ткани в окружности выражено меньше. Может оказать помощь сравнение с предыдущими рентгенограммами.

    4. Инфицированная легочная киста, особенно бронхогенная или эхинококковая. Рентгеновская картина сходна с таковой в п. 3. Наличие кисты может быть установлено на ранее производившихся рентгенограммах.

    5. Гематома легкого. Диагноз можно предположить на основании травмы в анамнезе. Кашель небольшой или отсутствует, при наличии мокроты она не имеет гнойного характера. Обычно можно ожидать спонтанного излечения через несколько недель.

    6. Пневмокониотическая картина. Диагноз может быть подсказан профессией больного и наличием на рентгенограмме полости на фоне пневмокониоза.

    7. Диафрагмально-пищеводная грыжа. Боли за грудиной и изжога, усиливающаяся при сгибании, направляют диагноз по правильному пути, а локализация изменений и отсутствие респираторных или общих симптомов помогают установить его с последующим подтверждением контрастным исследованием с барием.

    Профилактика. Необходимо ликвидировать очаги инфекции в дыхательных путях. Следует избегать обстоятельств, способствующих аспирации крови, гноя или содержимого желудка. Если считают, что аспирация инфицированного материала уже произошла, надо назначить больному профилактически пенициллин. При подозрении на аспирацию инородного тела должна быть произведена бронхоскопия.

    Лечение. А. Химиотерапия. При обычных видах легочного абсцесса наиболее полезен из антибиотиков пенициллин, хотя в его применении следует руководствоваться результатами бактериологического исследования. Его нужно давать внутримышечно в дозе 1—2 млн. ЕД 2—3 раза в день до получения клинического и рентгенологического эффекта (обычно на протяжении 4—б недель). К концу этого периода может быть желательным изменить способ введения на пероральный с назначением феноксиметилпенициллина (250 мг 4 раза в день).

    С помощью химиотерапии удается получить излечение в большинстве случаев с небольшими остаточными рубцами.

    Б. Бронхоскопия. Кроме диагностической ценности в отношении исключения рака или инородного тела, бронхоскопия является также полезной терапевтической процедурой. Она позволяет аспирировать вязкий секрет и точно установить дренирующий бронх. Это может помочь в планировании позиционного дренажа, хотя обычно достаточно боковой рентгенограммы для уточнения анатомической локализации легочного абсцесса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени бронхоскопия имеет наибольшее диагностическое значение при абсцессах легкого.

    В. Позиционный дренаж должен обеспечить наиболее эффективное положение для дренирования абсцесса. Этому может помочь тщательная перкуссия.

    Г. Хирургическое лечение. При достаточной химиотерапии необходимость в нем возникает редко.

    А) если консервативным лечением удалось добиться только перехода острого абсцесса легкого в хронический;

    Б) в более поздние сроки при наличии после бактериологического излечения клинически проявляющихся остаточных бронхоэктазов в рубцово измененной нефункционирующей легочной ткани.

    2. Торакотомия показана при отсутствии диагноза, если другим путем нельзя исключить распавшуюся раковую опухоль.

    3. Легочный абсцесс, возникший вследствие нагноения в области бронхогенного рака, следует лечить хирургическим путем при отсутствии противопоказаний для торакотомии.

    4. Эмпиема, осложнившая легочный абсцесс, может потребовать хирургического дренирования.

    Результаты лечения. В 1936 г., когда торакотомический дренаж был стандартным методом лечения легочного абсцесса, а такие осложнения, как эмпиема и абсцесс мозга, возникали часто, смертность достигала 34% [1]. Сульфаниламидные препараты мало повлияли на смертельный исход заболевания, однако улучшили результаты хирургического дренирования, что снизило летальность при острых формах абсцесса до 4%, хотя в более хронических случаях она оставалась высокой — около 23% [8]. Появление пенициллина так изменило картину, что к 1955 г. Shoemaker и сотр. [9] смогли назвать простой абсцесс легких по существу «терапевтическим» заболеванием. Однако и сейчас, при наличии широкого спектра применяемых антибиотиков, не менее необходимо целенаправленное лечение [3]. Исследованиями Fifег и сотр. [5] установлены такие неблагоприятные факторы, как отсрочка в лечении больших абсцессов (свыше 37 см 2 ), лихорадка свыше 3 недель, постоянная патология бронхов в виде бронхостеноза, сопутствующий сахарный диабет, а также неполнота лечения антибиотиками в связи с устойчивостью флоры к пенициллину. Предрасполагающим фактором у наблюдавшихся авторами больных чаще всего являлся алкоголизм, но прогноз у них был, по-видимому, не хуже, чем у остальных больных. Средняя длительность лечения составляла 5 недель при только медикаментозной терапии и 7 недель в тех случаях, когда потребовалось хирургическое вмешательство.

    4. Сестринский процесс при абсцессе легких

    Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т. д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь С кашлем, время появления.

    Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др.

    При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.

    По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента.

    Высокая лихорадка; отделение мокроты полным ртом;

    Кашель; затрудненное дыхание;

    Тупые боли за грудиной при дыхании;

    Дефицит информированности о заболеваниях.

    Нарушение потребности дышать — продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса;

    Кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены);

    Лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса;

    Чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель).

    Очень важно обеспечить пациенту приток свежего воздуха, еду с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.

    Медсестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в банку с крышкой (возможен неприятный, А при гангрене — нестерпимый запах). Головной конец кровати должен быть опущен (улучшение дренажа бронхов). Необходимо постоянное наблюдение за пациентом, особенно ночью, чтобы дыхание не нарушалось мокротой (голова пациента должна быть повернута в сторону).

    После стихания воспалительного процесса показано санаторно-курортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом.

    Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом.

    При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса — массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание.

    Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое,

    В борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.

    Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности и уметь оказать помощь в этом случае.

    Важно наблюдать за состоянием больного, если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.

    источник