Свищ абсцесс как лечить

Почти каждое оперативное вмешательство заканчивается закрытием раны с помощью хирургических швов, исключение составляют только операции, выполненные по поводу гнойных ран, где наоборот создаются условия для нормального оттока гнойного содержимого и снижения инфильтрации (воспаления) вокруг раны.

Хирургические швы могут быть как синтетического, так и природного происхождения, а также те, которые рассасываются и не рассасываются в организме спустя некоторое время.

Иногда случается так, в месте их наложения возникает выраженный воспалительный процесс, серозное (вишневого цвета), а потом гнойное отделяемое и это является достоверным показателем того, что образовался свищ после операции и началось его отторжение организмом. Важно понимать, что послеоперационный свищ является проявлением не нормального течения этого периода и требует дальнейшего лечения.

Присоединение инфекции, попавшей в рану через швы (недостаточное соблюдение чистоты раны, не соблюдение достаточной антисептики во время операции);
Отторжение организмом вследствие аллергической реакции на материал нити.

Также на возникновение лигатурного свища послеоперационного периода влияют следующие факторы:

Возраст и общее состояние больного;
Высокая иммунная реактивность организма (молодые и полные сил люди);
Наличие хронической специфической инфекции в организме (туберкулез, сифилис и многие другие);
Госпитальная инфекция, то есть та, которая постоянно находится во всех стационарах, и сапрофитные микроорганизмы (стафилококк или стрептококк), живущие на коже человека в норме;
Вид и место оперативного вмешательства (свищ после операции по поводу парапроктита или лигатурный свищ после кесарево сечения);
Онкологические заболевания, истощающие организм (имеется в виду белковое истощение);
Недостаточность витаминов и минералов;
Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром).

Интересно то, что лигатурные свищи:

Возникают в любой части тела;
В разных слоях операционной раны (кожа, фасция, мышца, внутренний орган);
Не зависят от временных рамок (возникают через неделю, месяц, год);
Имеют разные клинические проявления (отторжение швов организмом с дальнейшим заживлением или длительным воспалением с нагноением раны без заживления);
Возникают в независимости от материала хирургической нити;

Первые дни в проекции операционной раны возникает уплотнение, покраснение, незначительный отек, болезненность и повышение местной температуры.
Спустя одну неделю из-под швов, особенно при надавливании, начинает выступать серозная жидкость, а позже и гной.
Параллельно с этим повышается температура тела до субфибрильных цифр (37,5-38);
Иногда воспаленный свищевой ход закрывается самостоятельно, но спустя некоторое время открывается вновь;
Полное излечение возникает только после проведения последующей операции и устранения причины.

Абсцесс — полость с гноем
Флегмона — распространение гноя по подкожно жировой клетчатке
Эвентрация — выпадение внутренних органов вследствие гнойного расплавления операционной раны
Сепсис — при прорыве гнойного содержимого в полость живота, груди, черепа
Токсико-резорбтивная лихорадка — тяжелая температурная реакция организма на наличие гнойного очага в организме.

Диагностировать лигатурный свищ можно во время клинического осмотра раны в перевязочной. Также обязательным условием будет выполнение ультразвукового исследования операционной раны, что делается для выявления возможных гнойных затеков или абсцесса.

При затруднении диагностики вследствие глубокого расположения свища используют фистулографию. Суть последней заключается в введении контрастного вещества в свищевой ход с последующим выполнением рентгенографии. На снимке четко отобразится расположение свищевого хода.

Перед тем как лечить свищ необходимо понимать то, что в большинстве случаев без хирургического вмешательства излечения не настанет и его длительное существование только усугубит течение болезни. Также при лигатурном свище лечение должно быть комплексным, с обязательным применением:

местных антисептиков:
— водорастворимые мази: левомиколь, тримистин, левосин
— мелко дисперстные порошки: тирозур, банеоцин, гентаксан
антибиотиков широкого спектра действия — цефтриаксон, норфлоксацин, левофлоксацин, ампициллин
ферментов, растворяющих омертвевшие ткани — трипсин и химотрипсин.

Указанные антисептики и ферменты необходимо вводить как в сам свищевой ход, так и в окружающие его местные ткани по несколько раз в сутки, так как их активность сохраняется не больше 4 часов.

Необходимо знать, что при обильном выделении гноя из свища категорически запрещается использовать жирные мази (Вишневского, синтомициновая), так как они забивают его канал и тем самым нарушается отток гноя.

Также в фазе воспаления можно активно использовать физиотерапевтические процедуры, а именно кварцевание раны и УВЧ-терапия. Последние в значительной мере снижают отек и распространение инфекции вследствие улучшения микроциркуляции крови, лимфы и пагубного воздействия на микроорганизмы. Такие мероприятия не гарантируют полного выздоровления, а лишь могут вызывать стойкую ремиссию.

На вопрос: “что делать при не закрывающемся свище?” можно ответить только то, что это является гарантированным показанием к проведению оперативного вмешательства. Лечение лигатурного свища операцией является “золотым стандартом”, ведь только благодаря хирургической обработке можно устранить причину постоянного нагноения.

Обработка операционного поля антисептиками (спиртовый раствор йода) трижды;
В проекции операционной раны и под нее вводится анестезирующее вещество (2% раствор лидокаина, 0,5-5% новокаин);
Для удобства поиска в свищевой ход вводится краситель (бриллиантовый зеленый и перекис водорода);
Выполняется рассечение раны с удалением всего шовного материала;
Находится причина, вызвавшая свищ и удаляется с окружающими ее тканями;
Кровотечение останавливается только с помощью электро коагулятора или 3% перекисью водорода, прошивание сосуда строго запрещено, так как это повторно может вызвать свищ;
После остановки кровотечения, рана промывается растворами антисептиков (хлоргексидин, 70% спирт, декасан) и закрывается вторичными швами с обязательным ее активным дренированием.

В послеоперационном периоде проводятся периодические перевязки с промыванием дренажа, который, при отсутствии гнойного отделяемого, извлекается. При наличии показаний (обширная флегмона, множественные гнойные затеки) пациент получает:

антибиотики
противовоспалительные препараты (НПВС — диклоберл, диклофенак, нимесил)
мази, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая, троксевазиновая)
попутно можно применять и препараты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витамином Е (облепиховое масло, алое).

Важно отметить то, что операция по поводу лигатурного свища наиболее эффективна в своем классическом виде, а именно с широким рассечением и адекватной ревизией. Все мало инвазивные методики (с помощью УЗИ) в данном случае показывают не высокую эффективность в борьбе с этим недугом.

Необходимо отметить еще то, что самолечение в случае лигатурного свища послеоперационного рубца не допустимо, так как все равно все закончится оперативным вмешательством с последующей хирургической обработкой, но будет потеряно время и возможно развитие осложнений, угрожающих жизни.

Во многих случаях оперативное лечение лигатурного свища эффективно, но бывают такие случаи, когда организм человека всячески отторгает все хирургические нити, даже после множественных повторных операций. При самостоятельном лечении свища прогноз не благоприятен.

Профилактика появления свища в большинстве случаев не возможна, так как инфекция может проникнуть по шву даже при самых асептических условиях, не говоря уже об реакции отторжения.

источник

Вследствие воспалительного процесса или хирургического вмешательства может образоваться так называемый свищ – канал, соединяющий две полости между собой или орган с поверхностью тела. Внутри свищ наполнен экссудатом, поэтому с течением времени воспаление прогрессирует. Самостоятельно зажить такая патология не может, требуется обязательное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

В результате разнообразных патологических процессов в очаге воспаления накапливается гнойная жидкость – она состоит из клеток бактерий вместе с продуктами их жизнедеятельности и мертвых лейкоцитов. В ходе развития патологии количество экссудата постепенно увеличивается, он не помещается в полости, поэтому организм пытается дать ему выход. Так образуется свищ – фистула (трубка, канал), которая соединяет пораженную полость или орган с местом выхода экссудата (поверхностью кожи или другой полостью).

Через свищ, поверхность которого покрывает эпителиальный слой или грануляционная ткань, постоянно проходит гнойный секрет, умножая воспаление, поэтому самопроизвольное заживление такой патологии проблематично, но в некоторых случаях возможно. Кроме того, свищи часто имеют множественные ответвления, что затрудняет оперативное удаление патологии.

При определенных условиях микроорганизмы из гнойной жидкости могут «мигрировать» в окружающие органы и ткани, провоцируя появление новых очагов воспаления. Состав отделяемого вещества напрямую зависит от органа, с которым связан канал; чем агрессивнее секрет, тем более он повреждает кожу или близлежащие ткани. При возникновении свищей происходит потеря жидкости, интоксикация организма, что приводит к нарушениям обмена веществ и водно-солевого баланса.

Свищи могут существовать в организме продолжительное время и при отсутствии должного лечения поражать несколько органов. Если воспаление исходного органа купируется, в канал перестают поступать гнойные выделения, он закрывается и заживает. При возобновлении патологического процесса фистула снова начинает функционировать, накапливать и выделять экссудат – происходит рецидив.

Различают внутренние фистулы, которые соединяют полости внутри организма, и наружные. Свищ на коже выглядит, как воспаленная рана, из которой сочится гной, края могут напоминать губы (см. фото ниже). Наружная фистула возникает на кожных покровах человека вблизи полостей – например, в области горла и носа. В некоторых случаях человек может не знать о наличии воспалительного процесса в организме, пока на поверхности кожи не появится свищевое отверстие. При тяжелом поражении внутренних органов из канала может выделяться не только гнойный экссудат, но и каловый, мочевой, желчный.

В качестве этиологического фактора могут выступать грамотрицательные, анаэробные бактерии, золотистый стрептококк, стафилококки, некоторые виды грибков и т.д. Свищи образуются по следующим причинам:

туберкулезная инфекция;
болезнь Крона (тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта);
актиномикозы − хронические заболевания, возникающие вследствие заражения грибком;
осложнения после проведения оперативного вмешательства (например, лигатурный свищ образуется из-за нагноения вокруг швов на кровеносных сосудах);
хронические лор-заболевания;
наличие секвестров – омертвевших участков кости;
травмы околокишечной клетчатки;
стоматологические патологии (периодонтит, кариес);
парапроктит – воспаление в криптах анального канала кишечника;
новообразования (доброкачественные и злокачественные) на прямой кишке;
нагноение вокруг инородных тел внутри организма (например, пуля или ее осколки).

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. Свищи могут возникать где угодно, например: на спине, ягодицах, в паху, груди, на пятке, пальце, животе, промежности и др. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Существует несколько классификаций свищей. По происхождению выделяют следующие виды:

Врожденные фистулы образуются из-за пороков развития эмбриона; некоторые из них (например, пупочный свищ) врачи обнаруживают до или во время родов.
Приобретенные патологические каналы возникают вследствие воспалительных процессов, травм или операций (например, свищ на ноге или руке может возникнуть из-за перелома или ушиба).
Созданные искусственно фистулы предназначены для отвода из организма жидкостей (гнойной, мочевой, каловой, желчной).

По расположению свищи делятся на следующие виды:

Мочевые– устанавливаются на мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, возможно образование в результате травмы.
Желчныесвищи возникают из-за проведенных операций на желчном пузыре. Секрет, выделяемый такой фистулой, оставляет ожоги на близлежащих тканях, поэтому приступать к лечению нужно немедленно.
Гнойные каналы могут возникнуть в любом месте на теле, зачастую они появляются на деснах из-за некачественно залеченного зуба. В редких случаях гнойный свищ может зажить самостоятельно, но чаще наступает рецидив и через канал снова начинает выделяться гнойный экссудат.
Слюнныефистулы образуются вследствие воспалительных процессов на щеке, шее или в ухе, через них выделяется слюна.
Бронхиальные– соединяют бронхи с плевральной полостью.
Желудочныесвищи устанавливают искусственно для энтерального кормления больного после резекции желудка при отклонениях пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Существуют фистулы верхнего и нижнего отделов тонкого кишечника. Первые возникают из-за травм или операций, зачастую заживают самостоятельно при должном уходе, вторые создаются хирургами для отвода каловых масс при непроходимости кишечника или перитоните (каловый свищ).
Каналы на толстом кишечнике возникают вследствие травм, операций или устанавливаются искусственно. Часто заживают самостоятельно, но требуют специального ухода – использования защитных мазей во избежание травм.

источник

Большинство оперативных вмешательств оканчиваются благополучно: после наложения швов ткани постепенно заживают, и на теле в результате остается лишь небольшой рубец. Но иногда в этом процессе что-то идет не так, и может появиться лигатурный свищ.

Термин «лигатурный свищ» используется медиками для обозначения патологического хода, сформировавшегося в области наложенного шовного материала, который, в свою очередь, использовался для скрепления (сшивания) тканей в месте проведения оперативного вмешательства. Подобное нарушение сопровождается развитием воспалительного процесса и нагноением. Среди всех возможных осложнений после операций лигатурный свищ считается одним из наиболее распространенных — подобная проблема фиксируется у 5% пациентов, перенесших всевозможные хирургические вмешательства.

Наиболее часто лигатурный ход появляется после манипуляций на полых органах, локализованных в брюшной полости либо в области малого таза, так как риск проникновения инфекции при таких операциях наиболее высок. Свищ бывает исключительно поверхностным, но иногда он образуется на довольно-таки значительной глубине.

Медики уверяют, что основная причина формирования лигатурного свища кроется в попытке организма отторгнуть инородное тело, представленное нитью, которую хирург использовал для ушивания тканей, разрезанных во время операции. Наиболее часто патологические процессы такого рода происходят после применения шелковых нитей, на порядок реже виновниками становится лавсановый либо капроновый материал. Встречаются данные о том, что абсцесс может сформироваться и при применении кетгута, хоть он и является рассасывающейся нитью. При этом викриловые либо проленовые нити практически неспособны стать причиной воспалительного процесса.

Что касается факторов, способных спровоцировать формирование лигатурного свища, среди них можно выделить:

Внедрение инфекции. Такое развитие событий возможно, если патогенные микроорганизмы проникают к шовному материалу по причине воспаления раны, оставшейся после операции. Инфекция может распространиться из-за недостаточной стерильности операционного поля либо используемых инструментов. Также ее может спровоцировать недостаточное соблюдение пациентом врачебных рекомендаций, случайное присоединение так называемой больничной инфекции либо существенное снижение защитных сил организма (истощение и пр.). В редких случаях инфекционные агенты попадают в организм уже находясь на нити, если медики нарушили правила стерильности.

Вне зависимости от причины своего формирования свищ способен надолго нарушить трудоспособность пациента, утяжеляя течение основного недуга.

Если шов нормально заживает, вокруг нитей постепенно формируются клетки рубцовой соединительной ткани, шовный материал окружает как будто бы капсула.

Особенности лигатурных свищей:

Они могут формироваться с равной долей вероятности при ушивании поверхностных тканей (к примеру, на ноге или руке) либо в глубине раны (при операциях на брюшине или органах таза).
Глубоко локализованные лигатурные ходы могут вовлечь внутренние органы в гнойно-воспалительный процесс.
Они могут появляться спустя годы, месяцы или недели после выполненного вмешательства.
Могут протекать с различной симптоматикой.

Если нить самостоятельно выходит наружу либо ее удаляют оперативным путем, причина воспалительного процесса исчезает, свищ в результате этого успешно закрывается. Однако, если же этого не происходит, воспаление постоянно рецидивирует и может осложниться присоединением вторичной инфекции. Но даже при успешном отторжении нити может случиться нагноение раны.

Формирование абсцесса может произойти после успешной выписки пациента из больницы, даже спустя несколько лет. Патологический процесс может давать о себе знать локальными и общими нарушениями:

Если нить остается в ране, свищ может периодически закрываться и открываться. Но после благополучного удаления шовного материала ткани успешно заживают (при отсутствии осложнений).

Лигатурный свищ способен пройти сам по себе, но в некоторых ситуациях его формирование может окончиться возникновением достаточно серьезных осложнений:

При малейшем подозрении на развитие воспалительного процесса в области шва необходимо обращаться за медицинской помощью, даже если после операции прошло довольно-таки много времени.

Обычно при поверхностных свищевых ходах не возникает никаких затруднений в их диагностике. Для этого достаточно лишь врачебного осмотра в условиях перевязочного кабинета. Сразу же после исследования свищевого хода врач может даже извлечь лигатуру. Но если свищевой ход является извитым или не типично расположенным, могут потребоваться дополнительные методики исследований.

Чтобы определить четкую локализацию свища, наличие либо отсутствие осложнений, осуществляется УЗИ.

При формировании свищевого хода в области брюшины возникает необходимость выполнения фистулографии. Такое исследование позволяет выяснить глубину и особенности формы образовавшегося хода. Специалист вводит контрастное вещество в полость свища, после чего осуществляет несколько рентгенологических снимков в различных проекциях. Также с этой целью может применяться методика УЗИ.

Чаще всего справиться с лигатурным свищем удается лишь путем оперативного вмешательства. Без помощи хирургов точно не обойтись, если патологический ход существует в течение продолжительного времени. Параллельно с оперативным удалением лигатуры осуществляется лекарственное лечение. Лишь иногда врачи могут попробовать обойтись лишь методиками консервативной терапии.

Для терапии лигатурного свища могут использоваться различные группы медикаментов:

Местные антисептические препараты. Обычно предпочтение отдают водорастворимым мазям, к примеру, Левосину, Левомеколю либо Тримистану, а также мелкодисперсным порошкам, в частности, Банеоцину и Гентаксану. Мазевые средства на жировой основе (например, известная мазь Вишневского) могут затруднять отток гноя, так что их применение не рекомендовано, особенно, при наличии значительного объема гнойных выделений.
Антибактериальные медикаменты. Предпочтение отдают лекарствам с широким спектром действия: ампициллину или цефтриаксону.
Ферменты для устранения омертвевших тканей. С этой целью обычно используют трипсин.

Медикаменты необходимо вводить внутрь свищевого хода, а также распространять по тканям, находящимся около раны, несколько раз в день. Параллельно могут использоваться методики физиотерапевтического воздействия, в частности: кварцевание либо УВЧ-терапия.

Для устранения лигатурного свища врачи обычно проводят классическое вмешательство, состоящее из нескольких этапов:

Обрабатывают операционное поле антисептиком (обычно применяется йодная настойка).
Обезболивают проблемный участок инъекциями Лидокаина либо Новокаина.
Вводят в свищевой ход специальный краситель для полноценного обследования.
Рассекают образовавшийся свищ и устраняют шовный материал.
Осуществляют ревизию рядом расположенных тканей.
Останавливают кровотечение при помощи электрокоагуляции либо перекиси.
Проводят тщательную санацию раны с применением антисептиков.
Закрывают рану швами и устанавливают активный дренаж.

Грамотная операция с полноценной санацией раны позволяет избежать серьезных осложнений. Выжидательная тактика в случае с лигатурным свищом является совершенно неоправданной.

В большинстве случаев при формировании лигатурного свища прогноз является благоприятным для жизни пациента и сравнительно благоприятным для его выздоровления. Как правило, такое осложнение оканчивается благополучным излечением, хоть и может требовать повторного проведения оперативного вмешательства.

Однако примерно в 60—65% случаев медикам удается устранить шовный материал без операции. Но даже в таком случае лигатурный свищ может рецидивировать.

Основные меры профилактики лигатурного свища состоят в:

Грамотной и тщательной организации стерильности во время оперативных вмешательств.
Правильной подготовке шовного материала.
Применении того шовного материала, который крайне редко вызывает осложнения.
Выполнении адекватной антибиотикотерапии после вмешательства хирургов.
Соблюдении больными всех рекомендаций доктора и своевременном посещении больницы для осмотров после операции.

Медики уверяют, что нет на 100% эффективных методов профилактики появления лигатурных свищей, ведь даже при абсолютной стерильности есть риск попадания инфекционных агентов в операционную рану. А предугадать и предупредить возможное отторжение шовного материала и вовсе невозможно.

источник

Oт пoявлeния свищa никтo нe зaстрaxoвaн, этo зaбoлeвaниe встрeчaeтся дoвoльнo чaстo. Эффeктивными спoсoбaми лeчeния рaзныx видoв свищeй мoгут стaть спoсoбы, прeдлaгaeмыe нaрoднoй мeдицинoй.

Пoд свищoм пoнимaют кaнaл, oбрaзующийся в прoцeссe вoспaлeния, кoтoрoe сoпрoвoждaeтся oбрaзoвaниeм гнoйныx пoлoстeй. Свищ фoрмируeтся при oтсутствии инoгo выxoдa для гнoя и прeдстaвляeт сoбoй узенький кaнaл, oбрaзoвaнный внутри эпитeлиaльнoй ткaнью.

пупoчный свищ – явлeниe врoждeннoe и чaстo встрeчaeтся у грудничкoв

Пo причинe вoзникнoвeния рaзличaют свищ приoбрeтeнный и врoждeнный. Свищи пeрвoгo видa вoзникaют при вoспaлитeльнoм прoцeссe либо в рeзультaтe xирургичeскиx oпeрaций. Врoждeнныe свищи – aнoмaлия рaзвития. Кaк прaвилo, oни рaспoлaгaются нa бoкoвoй либо пeрeднeй пoвeрxнoсти шeи, рeжe рaзвивaeтся свищ пупкa.

Приoбрeтeнныe свищи мoжнo клaссифицирoвaть пo слeдующим признaкaм

Пo oтнoшeнию к oкружaющeй срeдe:

внeшниe (выxoдящиe нeпoсрeдствeннo нa кoжу – свищ прямoй кишки),внутрeнниe (нe сooбщaющиeся с внeшнeй срeдoй – брoнxoпищeвoдный).

Пo xaрaктeру сeкрeтa, выдeляющeгoся из свищa:

слизистый,гнoйный,мoчeвoй,жeлчный,кaлoвый и др.

Пo типу пoрaжeннoгo oргaнa:

жeлудoчный свищ,пищeвoдный свищ,кишeчный свищ и др.

Свищ пупкa – зaбoлeвaниe, чaстo встрeчaющeeся у нoвoрoждeннoгo рeбeнкa либо плoдa. Oбычнo пупoчный свищ oбнaруживaeтся нa стaдии бeрeмeннoсти при ультрaзвукoвoм исслeдoвaнии либo нeпoсрeдствeннo пoслe oтсeчeния пупoвины.

Удaлeниe свищa пупкa видeo

Aнaльный свищ чaстo вoзникaeт пoслe дрeнaжa либо eстeствeннoгo рaзрывa aбсцeссa. Oбычнo тaкoй свищ прoxoдит чeрeз нeскoлькo нeдeль, нo инoгдa нaблюдaются случaи, кoгдa зaбoлeвaниe рaстягивaeтся нa нeскoлькo лeт.

При пaтoлoгичeскиx рoдax (к примeру, зaтяжныe рoды, рaзрыв прoмeжнoстeй пoслe рoдoв, зaтяжнoй бeзвoдный прoмeжутoк, пoслeрoдoвыe трaвмы) мoжeт рaзвиться рeктoвaгинaльный свищ. Срeди обстоятельств eгo пoявлeния мoжнo нaзвaть тaкжe и вoспaлитeльныe прoцeссы в пoслeoпeрaциoннoй рaнe пoслe xирургичeскoгo вмeшaтeльствa вo врeмя рoдoв.

Пaрaрeктaльный свищ прeдстaвляeт сoбoй пaтoлoгичeский кaнaл, сoeдиняющий кaкую-либo пoлoсть либо пoвeрxнoсть тeлa с oчaгoм зaбoлeвaния (гнoйникoм либо oпуxoлью). Пoмимo этoгo, свищ тaкoгo рoдa инoгдa oбрaзуeтся мeжду 2-мя oргaнaми. Пaрaрeктaльный свищ являeтся пoслeдствиeм пeрeнeсeннoгo oстрoгo пaрaпрoктитa.

Свищ зaднeгo прoxoдa мoжeт быть слeдствиeм пeрeнeсeннoгo тубeркулeзa, пaрaпрoктитa либо aктинoмикoзa зaднeгo прoxoдa.

Эпитeлиaльный кoпчикoвый xoд – зaбoлeвaниe, при кoтoрoм в oблaсти мeжъягoдичнoй склaдки, в oблaсти крeстцa и кoпчикa нaблюдaeтся пoдкoжнaя кистa с гнoйным сoдeржимым, кoтoрaя мoжeт прoрывaться и фoрмирoвaть кoпчикoвый свищ.

Свищ нa кoпчикe чaстo нaблюдaeтся у парней, прeимущeствeннo мoлoдoгo и срeднeгo вoзрaстa, кoтoрыe имeют сильный вoлoсянoй пoкрoв. Прoвoцирoвaть oбрaзoвaниe тaкoгo видa свищa мoжeт прямaя трaвмa в крeстцoвo-кoпчикoвoй oблaсти.

Пoслeoпeрaциoнный свищ oбрaзуются вслeдствиe нaрушeний циркуляции крoви в ткaняx. Свищ пoслe oпeрaции чaстo вoзникaeт в рeзультaтe нeпрaвильнo нaнeсeнныx швoв либо вслeдствиe зaнeсeннoй инфeкции. Случaeтся, чтo приoбрeтeнныe свищи вoзникaют при рaссaсывaнии oпуxoли. Кaк прaвилo, тaкиe свищи пoрaжaют пaру рядoм рaспoлoжeнныx oргaнoв.

Oдним из нaибoлee oпaсныx являeтся свищ двeнaдцaтипeрстнoй кишки. Oслoжнeния при этoм видe зaбoлeвaния мoгут привoдить дaжe к смeртeльнoму исxoду. Тaкoй свищ мoжeт рaзвиться пoслe xирургичeскoй oпeрaции, зaтрaгивaющeй oргaны брюшнoй пoлoсти.

рaсстрoйствo пищeвaритeльнoй систeмы — симптoм вoзникнoвeния жeлчнoгo свищa

Клиничeскaя кaртинa зaбoлeвaния спeцифичнa для рaзличнoгo рoдa свищeй, зaвисит oт мeстa рaспoлoжeния свищa, a тaкжe предпосылки eгo пoявлeния.

Oснoвнoй симптoм нaружнoгo свищa – oтвeрстиe нa кoжe, из кoтoрoгo выдeляeтся xaрaктeрнaя жидкoсть. Пoявлeнию свищa мoжeт спoсoбствoвaть трaвмa в этoй oблaсти либо вoспaлeниe близлeжaщиx oргaнoв и ткaнeй. Причинoй свищa мoжeт стaть и oпeрaтивнoe вмeшaтeльствo.

Внутрeнниe свищи являются слeдствиeм oслoжнeний oстрыx либо xрoничeскиx зaбoлeвaний. К примeру, жeлчный свищ мoжeт oбрaзoвaться вслeдствиe oбструкции прoтoкoв кaмнeм. Клиничeскaя кaртинa в дaннoм случae зaвисит oт кoличeствa жeлчи, выдeляющeйся в брюшную пoлoсть, бoлeвoгo синдрoмa и вырaжeннoсти рaсстрoйствa пищeвaритeльнoй систeмы.

Брoнxoпищeвoдныe свищи мoгут быть oслoжнeны пoстoянным пoпaдaниeм еды в трaxeoбрoнxиaльнoe дeрeвo, чтo мoжeт привeсти в свoю oчeрeдь к рaзвитию брoнxитa либо aспирaциoннoй пнeвмoнии.

рeнтгeнoгрaфия испoльзуeтся для бoлee тoчнoй диaгнoстики пaрaмeтрoв свищa

Кaк прaвилo, oсoбыx труднoстeй при диaгнoстикe зaбoлeвaния нe вoзникaeт. Диaгнoстикa oснoвaнa нa изучeнии xaрaктeрныx для свищa жaлoб бoльныx, сбoрe aнaмнeзa, видe свищa, aнaлизe кoличeствe и сoстaвa выдeляющeгoся гнoя, при мeжoргaнныx свищax – нa измeнeнии в выпoлняeмыx функцияx пoрaжeнныx oргaнoв.

Для утoчнeния длины и нaпрaвлeннoсти свищeвoгo прoxoдa, a тaкжe eгo связи с пaтoлoгичeским oчaгoм чaстo испoльзуют зoндирoвaниe и рeнтгeнoгрaфию сoвмeстнo с ввeдeниeм в свищ кoнтрaстнoгo прeпaрaтa.

Диaгнoз мoжeт быть утoчнeн с пoмoщью исслeдoвaний нa нaличиe сoлянoй кислoты. Нaличиe ee пoкaзывaeт нa жeлудoчнoe рaспoлoжeниe свищa.

Для мoчeвoгo свищa xaрaктeрнo присутствиe мoчeкислыx сoлeй. Нaружныe свищи пoддaются диaгнoстикe дoвoльнo лeгкo, пoскoльку имeют xaрaктeрнoe oтвeрстиe для выxoдa.

При диaгнoстикe внутрeнниx свищeй трeбуются мeтoды рeнтгeнoгрaфии, УЗИ и эндoскoпии.

в трaдициoннoй мeдицинe при лeчeнии свищa прeдпoчтeниe oтдaют xирургичeскoму вмeшaтeльству

Кaк лeчить свищ? Лeчeниe свищeй нoсит xирургичeский xaрaктeр, пoскoльку кoнсeрвaтивнaя тeрaпия нe в силax пoмoчь в этoм вoпрoсe. В зaвисимoсти oт мeстa лoкaции зaбoлeвaния слeдуeт oбрaщaться к сooтвeтствующим спeциaлистaм. Лeчить свищи рeкoмeндуeтся нeпoсрeдствeннo при иx oбнaружeнии.

Инoгдa пaциeнтa прaктичeски нe бeспoкoит бoль, нeт oстрoй нeoбxoдимoсти в прoвeдeнии oпeрaции. Oднaкo удaлeниe свищa oбязaтeльнo, тaк кaк oн являeтся истoчникoм xрoничeскoй инфeкции. Зaтягивaниe в лeчeнии мoжeт привeсти к пoрaжeнию тaкиx oргaнoв, кaк пoчки, сeрдцe- стрaдaют тaкжe сустaвы. Нeрeдкo свищи мoгут привoдить к oбрaзoвaнию oпуxoли.

Инoгдa при прoтивoвoспaлитeльнoй тeрaпии прoвoдят oчищeниe пoлoсти oт гнoйныx выдeлeний, чтo сущeствeннo oблeгчaeт прoцeсс зaживлeния. Oднaкo eсли внутри свищeвoй xoд имeeт пoкрытиe эпитeлиeм, тo сaмoстoятeльнoгo зaживлeния нe прoисxoдит. В тaкoм случae прoвoдят oпeрaтивнoe вмeшaтeльствo с цeлью вырeзaния ткaни с пoслeдующим сшивaниeм кaнaлa.

нaстoйкa с oливкoвым мaслoм мoжeт излeчить свищ пoлнoстью

Кaк вылeчить свищ сaмoстoятeльнo? Для oтвeтa нa этoт вoпрoс стoит oбрaтиться к нaрoднoй мeдицинe с ee мнoгoвeкoвым oпытoм. Лeчeниe свищa нaрoдными срeдствaми мoжeт быть дoстaтoчнo эффeктивным, вплoть дo пoлнoгo выздoрoвлeния.

Смeшaйтe в рaвныx кoличeствax oливкoвoe мaслo с вoдкoй. Пoлучeннoй смeсью, жeлaтeльнo нeскoлькo рaз в дeнь, прoтирaйтe бoльныe мeстa. Пoслe чeгo привяжитe нa этo мeстo кaпустный лист для вытягивaния гнoя. Курс тaкиx прoцeдур сoстaвляeт нeскoлькo нeдeль, пoслe чeгo свищ, кaк прaвилo, прoпaдaeт.

Свищи нa кoжe мoжнo вылeчить тaким рeцeптoм. Смeшaйтe сoк aлoэ и сoк мумиe. Стoит oтмeтить, чтo для пoлучeния сoкa мумиe eгo нeoбxoдимo вымoчить в вoдe дo oбрaзoвaния тeмнoгo рaствoрa. Приклaдывaйтe бинт, смoчeнный в тaкoй смeси к бoльнoму мeсту и oстaвляйтe нa длитeльнoe врeмя.

Бoлeзнь свищ прoйдeт и пoслe кoмпрeссoв из звeрoбoя. Для этoгo вoзьмитe 2 ст. л. трaвы звeрoбoя, зaлeйтe 1,5 стaкaнaми вoды, oтвaритe. Пoслe нeoбxoдимo тщaтeльнo прoцeдить пoлучeнный oтвaр. Листья звeрoбoя нужнo пoлoжить нa цeллoфaнoвую плeнку и oкутaть этoй плeнкoй пoрaжeнный учaстoк. Кoмпрeсс мoжeт oкaзaться гoрячим, нo этo xoрoшo. Пoслe дaннoй прoцeдуры бoльнoe мeстo нужнo спoлoснуть oстaвшимся нaстoeм. Прoвoдить тaкиe прoцeдуры слeдуeт дo тex пoр, пoкa гнoй нe нaчнeт выдeляться из свищa.

Свищ прямoй кишки: лeчeниe нaрoдным спoсoбoм. Вoзьмитe кoру дубa, нeбoльшoe кoличeствo цвeткoв льнянки и трaвы вoдянoгo пeрцa, нeмнoгo свинoгo сaлa. Всe кoмпoнeнты измeльчaeм, зaливaeм рaстoплeнным сaлoм. Сoблюдaйтe слeдующиe прoпoрции: нa 1 стaкaн трaвы и кoры трeбуeтся 2 стaкaнa сaлa.

Eмкoсть с пoлучившeйся мaссoй пoстaвьтe в дуxoвую пeчь и грeйтe нa слaбoм oгнe. Прoцeсс длитeльный и мoжeт зaтянуться нa пoлдня. Пoслe этoгo смeсь стoит oxлaдить. Дeлaть вaтныe тaмпoны, смaчивaть иx в пoлучившeмся крeмe и приклaдывaть к бoльнoму мeсту. Курс тaкиx прoцeдур зaнимaeт дo 3 нeдeль.

Тaким жe спoсoбoм мoжнo лeчить свищ влaгaлищa.

Eсли у вaс пoявился свищ, нe стoит пaникoвaть. Сaмoe глaвнoe вoврeмя, нe зaтягивaя, нaчaть лeчeниe.

для прoфилaктики пoявлeния свищeй укрeпляйтe иммунитeт – свeжeвыжaтыe сoки вaм в этoм пoмoгут

Прoфилaктикa свищeй глaвным oбрaзoм зaключaeтся в прeдoтврaщeнии инфeкций. При xирургичeскoм вмeшaтeльствe нeoбxoдимo стрoгoe сoблюдeниe прaвил aсeптики.

Прoфилaктикa свищa дeсны сoстoит в свoeврeмeннoм устрaнeнии всex прoблeм с зубaми, причeм прoвoдить кoмплeкс прoцeдур нужнo у прoфeссиoнaльныx спeциaлистoв. Oсмoтр у стoмaтoлoгa рeкoмeндуeтся прoвoдить нe рeжe 2 рaз в гoд. Пoмимo этoгo, с oпрeдeлeннoй пeриoдичнoстью (xoтя бы 1 рaз в нeскoлькo лeт) трeбуeтся дeлaть снимки рaнee вылeчeнныx зубoв, пoскoльку вaжнo кaк мoжнo рaньшe прeдупрeдить вeрoятныe oслoжнeния.

Для oбщeй прoфилaктики oбрaзoвaния свищeй нeoбxoдимo пoддeрживaть свoй иммунитeт нa дoлжнoм урoвнe.

источник

Свищ, или фистула – это полый канал, образовавшийся в тканях человеческого тела. Он появляется из-за гнойного расплавления тканей в результате воспалительного процесса. Изнутри свищ выстлан эпителиальной или грануляционной тканью, он может иметь одно, два или несколько отверстий.

К появлению свища приводит формирование абсцесса или флегмоны в тканях тела. Рано или поздно гной, образовавшийся в полости абсцесса или в подкожной жировой клетчатке, как в случае с флегмоной, выходит на поверхность тела. При появлении свища на ноге следует немедленно обратиться к хирургу или травматологу.

В основе этой патологии во многих случаях лежит травма ноги в результате ожога, переохлаждения, ушиба, перелома костей, воздействия агрессивных химических соединений. Травма может распространяться на кости, надкостницу, мышцы, сухожилия, кожу ноги. Всего может быть поражено от нескольких миллиметров до десятков сантиметров тканей конечности.

В результате закрытого или открытого ушиба, перелома костей возникают гематомы, происходит инфицирование мягких тканей и костей ноги. Если в рану попал стафилококк, стрептококк или синегнойная палочка, начинается воспалительный процесс, образуется абсцесс или флегмона. Абсцесс – это полость, ограниченная капсулой, внутри которой находится гной. Флегмона – растекание гноя по большой площади тканей ноги с проникновением между мышцами и мышечными фасциями. Рано или поздно гной из абсцесса и флегмоны находит выход наружу.

Если пациент страдает от эндогенного или посттравматического остеомиелита, это состояние обязательно будет сопровождаться образованием свищей с выходом наружу серозной жидкости или гноя. Такие свищи склонны к временному самоизлечению, но впоследствии обязательно произойдет рецидив.

При средней и тяжелой формах сахарного диабета нарушено кровоснабжение тканей нижних конечностей, от чего страдают периферические сосуды. Нарушение микроциркуляции тканей приводит к формированию флегмоны, абсцессов и гангрены. Следствие этого становится образование свищей.

Еще одна причина появления свищевого канала – постоперационные осложнения в виде несостоятельности операционных швов, внедрения в операционную рану инфекции, нетипичная реакция организма на шовный материал (лигатуру), его отторжение.

Предрасполагающим фактором к появлению патологии является низкая иммунная реактивность организма вследствие преклонного возраста, чрезмерного физического или психического переутомления, длительного течения заболевания.

Проявления этой патологии делятся на общие и локальные.

Общие симптомы свища на ноге:

Слабость, повышенная утомляемость;

Повышение температуры в диапазоне от субфебрильной до очень высокой;

Частые респираторные и кишечные инфекции длительного течения из-за ослабленного иммунитета;

При сахарном диабете – боли в мышцах ног, повышенное потоотделение.

Отверстие на коже конечности;

Гиперемия и болезненность тканей возле свища;

Выделение из отверстия гноя и сукровичной жидкости;

Дополнительная симптоматика в зависимости от вызвавшей свищ причины.

Уточнение диагноза при появлении свища на ноге не представляет трудностей. Обычно картина патологии становится ясна специалисту уже при визуальном осмотре.

Для определения направленности и величины свища на ноге применяются следующие методы исследования:

Зондирование свищевого канала;

УЗИ для определения локализации и величины абсцесса;

Рентгеновский снимок с введением в свищевой канал контрастного вещества (фистулография).

Для определения реакции организма врач может назначить проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Если свищевой канал еще не нашел выхода, могут возникнуть трудности с его визуализацией, так как он заполнен гноем.

Радикальный метод, позволяющий полностью избавиться от свища на ноге – оперативное вмешательство. Во время операции иссекается свищевой канал, устанавливается дренаж, обрабатывается очаг инфекции. Если причиной появления свища стало отторжение лигатуры, хирургическая нить извлекается из раны. При остеомиелите устанавливаются устройства для остеосинтеза, после травмы удаляются осколки костей, инородные тела.

Грануляционные свищи можно вылечить без хирургического вмешательства.

Для этого применяется комплекс мер консервативной терапии, часть которых используется и при лечении пациентов, перенесших операцию:

Лечение основного заболевания, ставшего предпосылкой к появлению свища;

Витаминотерапия (витамины C, B, PP);

Укрепление иммунитета с помощью иммуномодуляторов;

Назначение рассасывающих средств (стекловидное тело, взвесь плаценты);

Применение антисептиков в форме мазей и присыпок;

Антибактериальная терапия для снижения интенсивности воспалительного процесса.

Предпосылками к использованию антибиотиков могут быть показатели анализов и такие симптомы, как покраснение кожи, высокая температура на протяжении нескольких дней, сильные боли. При назначении антибиотиков обязательно учитываются противопоказания и побочные действия препаратов.

Антибактериальные препараты для лечения свища на ноге:

Метронидазол – 0,25-0,5 г 3 раза в сутки;

Ципрофлоксацин – 0,125-0,25 г 3-4 раза в сутки;

Тщательный гигиенический уход за свищом значительно снижает риск появления рецидивов. Обработка раны, своевременная перевязка современными материалами будут способствовать быстрому заживлению.

Чтобы свищ на ноге быстро зажил, нужно при первых же симптомах воспалительного процесса обращаться за медицинской помощью, своевременно лечить основное заболевание.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Вода «живая» и «мёртвая», или, что такое ОВП воды?

Польза сельдерея для мужчин и женщин — 10 научных фактов!

Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Еще свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью. Cвищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а.

Свищ на десне зуба – это патологические образование, представленное небольшим ходом через десну к очагу поражения. Чаще всего свищ идет от корня больного зуба. По нему из очага воспаления отводится серозный или гнойный экссудат. Увидеть свищ можно в месте проекции зуба, в верхней его части. Он выглядит как воспаленная точка.

Параректальный свищ возникает, как следствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это последствия парапроктита, или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки. Его основные проявления – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса прианальной области.

Лигатурный свищ после хирургических родов – одно из распространенных осложнений этой операции. Он опасен тем, что представляет собой источник инфекции и может стать причиной токсического поражения организма женщины.Каждая операция, и родоразрешение с помощью кесарева сечения не является исключением, заканчивается наложением шва.

источник

Абсцессы и свищи анальной области составляют разные фазы одного и того же патологического процесса: при отсутствии лечения из абсцесса образуется свищ. Большая их часть начинается в виде неспецифического воспаления анальных желез, которое может привести к абсцессу между двумя сфинктерами — так называемый межсфинктерный абсцесс.

Распространение этого процесса может привести к сепсису с чрезвычайно сложной структурой возникновения. Переход инфекции на анальный край приводит к возникновению перианального абсцесса. Распространение вверх дает начало межмышечному или супралеваторному абсцессу, в зависимости от места возникновения (между слоями мышц прямой кишки или вне прямой кишки в супралеваторном пространстве).

По горизонтали инфекция распространяется через внутренний сфинктер обратно в анальный канал или вдоль поперечно-полосатых мышечных волокон в ишиоректальную ямку с формированием ишиоректального абсцесса выше, ниже или на уровне зубчатой линии. Если первичный путь инфекции проходит через наружный сфинктер, такие абсцессы называют транссфинктерными, выше лобково-прямокишечной мышцы — супрасфинктерными. Круговое распространение инфекции вызывает поражение межсфинктерного и супралеваторного пространств или ишиоректальной ямки на противоположной стороне.

Перианальные и ишиоректальные абсцессы вызывают пульсирующую боль и образование красных горячих напряженных припухлостей. Перианальный абсцесс можно увидеть в области анального края, ишиоректальный абсцесс распознают по выраженному уплотнению ишиоректальной ямки. Не имеющие выраженных наружных признаков межсфинктерные, межмышечные и супралеваторные абсцессы наиболее трудны для диагностики. В постановке диагноза изредка помогает рентгенологическое исследование.

Свищ — это аномальное сообщение между двумя эпителиальными поверхностями. У свищей перианальной области оба или одно из отверстий могут быть закрыты или, по крайней мере, быть не слишком хорошо заметны. Направление свищевого хода, выстланного грануляционной тканью, может быть очень сложным. Несмотря на то что индурация служит важным физикальным признаком для определения пути развития сепсиса, трудности при диагностике и лечении возникают относительно часто.

Эту проблему разрешают при помощи сканирующего магнитно-резонансного исследования, часто определяющего свищевой ход и оба свищевых отверстия. В основе классификации свищей лежит положение основного хода: межсфинктерные (между внутренним и наружным сфинктером), транссфинктерные (через наружный сфинктер), супрасфинктерные (выше лобково-прямокишечной мышцы). Перианальные свищи — основная особенность болезни Крона, возникают в перианальной области (обычно в сочетании с поражением прямой кишки).

При болезни Крона в более проксимальной части кишки распространение на перианальную область бывает крайне редко. К сожалению, процесс достаточно часто распространяется на влагалище.

а — Небольшой абсцесс анальных желез. На уровне зубчатой линии находится фокальное скопление бария в области расширенной анальной железы (показано большой стрелкой).
От анального канала до абсцесса идет дорожка бария (тонкая стрелка). Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б — Перианальный абсцесс при болезни Крона.
Полость трубчатого периа-нального абсцесса (показана широкими стрелками) заполняется через свищевой ход (узкая стрелка), идущий от анального канала.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в — Перианальный абсцесс.
г — Свищ анальной области. Наружное отверстие и направление уплотнения тканей обозначены синим цветом. а — Межсфинктерный свищ с подкожным ходом. В анальный канал введен операционный проктоскоп.
Открытый свищевой ход выстлан грануляционной тканью.
б — Болезнь Крона. Видны воспаленные отечные кожные бугорки с выраженным образованием язв и множественными свищевыми отверстиями.
в — Экстрасфинктерный свищ. От левой боковой стенки прямой кишки в периректальные мягкие ткани идет свищевой ход неправильной формы (показано стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
г — Прямокишечно-влагалищный свищ при болезни Крона.
От дистальной части прямой кишки и проксимальной части анального канала в дистальную часть влагалища идет множество заполненных барием свищевых ходов (показано стрелкой).
Остальная часть влагалища (V) заполнена ретроградно. Прямая кишка обозначена буквой (R).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причины развития воспалительных свищей: неправильная тактика ведения больных с гнойными заболеваниями органов малого таза. У больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса при несвоевременном хирургическом лечении при очередной активизации процесса происходит перфорация абсцесса (чаще неоднократная) в полые органы и (или) переднюю брюшную стенку (у больных с осложнениями после предшествующих операций). Формированию придаткововлагалищных свищей способствуют многократные пункции или кольпотомии у больных с осложненными формами гнойного воспаления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Для состояния предперфорации абсцесса в дистальные отделы кишечника характерны следующие симптомы:

постоянные боли, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу, пупок, нижние конечности;
болезненная перистальтика;
жидкий стул, иногда с примесью слизи, что иногда трактуется как проявление дисбактериоза на фоне массивной антибактериальной терапии;
тенезмы;
резкая болезненность и «напряженность» гнойного образования при бимануальном и ректовагинальном исследовании.

В случае перфорации абсцесса в кишечник у больных появляются тенезмы и обильное выделение слизи из прямой кишки, затем — обильные, зловонные, жидкие, гнойные выделения из прямой кишки, что сопровождается улучшением общего состояния больной. Нередко это расценивается как выздоровление и больная выписывается из стационара. Однако необходимо помнить, что даже при наличии свища не происходит полного опорожнения гнойного образования придатков матки. Воспалительное образование сохраняется, свищевой ход, всегда извилистый, довольно быстро обтурируется, что ведет к очередному рецидиву воспаления.

Характерным признаком функционирующего свища является ремиттирующее течение с периодическим обострением воспалительной реакции и выделения гноя с калом.

Обязательно проведение прямокишечно-влагалищного исследования, при этом необходимо определить возможное пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, а также оценить состояние слизистой над ним (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна), — эти признаки отражают факт и степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки. Следует отметить, что пальпаторно невозможно установить место возможной перфорации, так как подобные перфорации происходят преимущественно в нижней трети сигмовидной кишки и ректосигмоидальном углу. При наличии функционирующего придатково-кишечного свища и пальпации придаткового образования при ректальном исследовании обнаруживается примесь или значительное количество гноевидного отделяемого.

Наиболее информативными методами диагностики придатково-кишечных свищей являются УЗИ и компьютерная томография.

На угрозу формирования придатково-кишечных свищей могут указывать следующие эхографические признаки:

деструкция капсулы воспалительного образования в месте прилегания кишечника (при контрастировании последнего);
пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;
тубоовариальное образование тесно спаяно с прилежащим отделом кишечника — капсула абсцесса и контрастиро-ванная стенка кишечника не смещаются относительно друг друга при наполнении и опорожнении.

Эхопризнаки, позволяющие предположить существование придатково-кишечных свищей:

в структуре воспалительного образования имеются участки, где стенка кишки примыкает к капсуле абсцесса без четкой границы, и «разделить» их на эхограмме даже при контрастировании невозможно;
пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;
в структуре ГВЗПМ имеются пузырьки газа (косвенное свидетельство сообшения с кишечником или присутствия анаэробного возбудителя, что всегда сопровождается выраженной деструкцией тканей).

В ряде случаев визуализируется непосредственно свищевой ход — исходящая непосредственно из абсцесса эхонегативная структура «извитой» формы с плотными эхопозитивными стенками.

Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию фистул воспалительной этиологии, стадию их формирования, определить степень вовлечения в процесс органов малого таза, а также глубину происходящих в них деструктивных и воспалительных изменений.

Об угрозе перфорации тазовых абсцессов в дистальные отделы кишечника или формировании придатково-кишечных свищей могут говорить следующие КТ-признаки:

в структуре тубоовариального образования имеются участки, где стенка кишки примыкает к капсуле без четкой границы;
разделить с помощью КТ границу стенки кишки и образования невозможно, имеется резкая инфильтрация клетчатки в зоне поражения; наблюдается усиление изображения в стенке кишечника, соответствующее плотности детрита, что косвенно указывает на разрушение стенки до слизистой оболочки.

Информативность метода КТ в диагностике придатково-кишечных свищей составляет 93,75%.

Повышению эффективности диагностики генитальных свищей способствует проведение фистулографии при КТ. Введение контрастного препарата в процессе эндоскопии (колоноскопии, цистоскопии) позволяет уточнить характер генитального свища или свищей (его ход, протяженность) у всех больных.

Колоноскопия показана больным с клиническими признаками предперфорации и перфорации в дистальные отделы кишечника, а также при получении аналогичных данных в ходе эхографии с дополнительным контрастированием прямой кишки или КТ.

При угрозе перфорации абсцесса в стенку кишки, а также при неполных свищах слизистая оболочка кишечника в месте прилегания абсцесса отечна, сглажена, сосуды ее расширены, при попытке смещения малоподвижна или неподвижна. При функционирующих свищах на измененной слизистой определяется фистула в виде воронкообразного втяжения с выделяющимся из нее гноем.

Предварительное окрашивание слизистой кишечника метиленовым синим (с помощью клизмы) позволяет легче выявить измененный участок слизистой.

Чаще всего гнойные тубоовариальные образования, осложненные свищами, приходится дифференцировать с болезнью Крона и злокачественными новообразованиями кишечника.

Болезнь Крона, или гранулематозный энтероколит, — хроническое неспецифическое сегментарное воспалительное поражение кишечника с преимущественной локализацией процесса в терминальном отделе подвздошной кишки. Патологический процесс начинается в подслизистом слое кишки, переходя последовательно на мышечный и серозный слои. Развивается воспалительный отек кишечной стенки, образуются гранулемы. Просвет кишки суживается, причем нередко образуются свищи, в первую очередь с яичниками, маточной трубой, мочевым пузырем. Все это может вызвать вторичное инфицирование и поражение придатков матки.

Течение заболевания волнообразное. По данным эндоскопии, выделяют три фазы: инфильтративную, фазу трещин, фазу рубцевания, или ремиссии. Одна фаза переходит в другую вяло, течение самой болезни имеет «тлеющий» характер. В некоторых случаях процесс стихает или вовсе прекращается на одном участке кишки и возникает в отделах, расположенных дистальнее. Размеры пораженных кишечных сегментов колеблются в пределах 6-18 см. В клинике заболевания превалируют умеренные боли в животе и левой гипогастральной области, частый, но оформленный мягкий стул, не содержащий примеси слизи и гноя даже в разгар болезни. Всегда отмечаются длительное лихорадочное течение с подъемом температуры тела до 38-38,5°С, общая слабость, бледность кожных покровов, похудание, иногда императивные позывы на дефекацию и нарушение всех видов обмена, особенно белкового. Пальпация живота болезненна, иногда через переднюю брюшную стенку определяется опухолевидное образование, представляющее собой воспалительный инфильтрат или конгломерат утолщенных петель кишечника.

При рентгенологическом исследовании отмечаются сужение пораженного участка кишки (симптом «шнура»), утолщение складок слизистой оболочки, сглаживание ее рельефа. Пораженный участок кишки принимает вид ригидной трубки. Рельеф слизистой оболочки типа булыжной мостовой характерен для больных с тяжелым и длительным течением болезни Крона. Просвет кишки в этих случаях деформирован за счет полиповидных образований, деструктивного процесса, глубоких и широких трещин.

Оперативное лечение при болезни Крона является крайней мерой, дает высокий процент осложнений и летальных исходов. В связи с этим для исключения болезни Крона необходимо проведение эндоскопического исследования с обязательной биопсией. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие гнойного содержимого в материале, полученном при пункции образования.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний придатков матки и рака сигмовидной кишки. Частота рака сигмовидной кишки, протекающего под видом воспалительного образования придатков, по нашим данным, составляет 0,7%. Злокачественный процесс в сигмовидной кишке протекает преимущественно с эндофитным, инфильтрирующим ростом, чаще это скиррозный рак. Ко времени проведения дифференциальной диагностики с опухолевидным образованием придатков матки рак сигмовидной кишки, как правило, достигает уже II, а иногда и III стадии, т.е. имеющаяся опухоль имеет достаточно большие размеры.

При раке сигмовидной кишки боли могут быть связаны с явлениями частичной непроходимости или нарушением функции кишечника. На первых этапах нарушение функции связано не с механическим препятствием, а с сопутствующими спастическими явлениями, возникающими на почве воспаления брыжейки и обусловленными этими патологическими рефлексами.

Лихорадочное состояние при раке сигмовидной кишки с продолжительными подъемами температуры до 38-39°С чаще всего бывает вызвано изъязвлением слизистой оболочки кишки, распадом и некрозом тканей в этом отделе. При злокачественном поражении сигмовидной кишки патологические выделения в виде слизи, иногда с примесью гноя, встречаются довольно часто. Характерным является скопление каловых масс с последующим обильным их отхождением и появлением жидкого стула.

При осмотре в левой подвздошной области определяется неподвижное болезненное опухолевидное образование без четких границ и контуров, размеры которого могут варьировать, но в основном не превышают 10 см в диаметре. Ведущим методом диагностики рака сигмовидной кишки до настоящего времени остается рентгенологическое исследование кишечника — ирригоскопия.

Прямыми рентгенологическими признаками злокачественной опухоли сигмовидной кишки являются краевой или центральный дефект наполнения, сужение просвета кишки, изменение рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень в просвете кишки. К косвенным признакам относят спазм кишки и отсутствие гаустрации на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного отрезка, неполную эвакуацию контрастного вещества после дефекации.

Большое значение в правильной диагностике рака сигмовидной кишки приобретают ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Биопсия является завершающим этапом обследования больной. Разумеется, положительный ответ, свидетельствующий о наличии злокачественного процесса, является окончательным в постановке диагноза. Однако отрицательные данные биопсии, особенно при инфильтративном росте опухоли, не могут явиться достаточным основанием для исключения рака сигмы.

Больным с придатково-кишечными свищами, безусловно, показана операция, которая, как мы считаем, должна быть всегда плановой, так как она, помимо традиционной, требует и специальной подготовки толстой кишки (всегда существует возможность вмешательства на соответствующих отделах толстой кишки). Подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты и очистительных клизм (утром и вечером) в течение 3 дней.

Особенности хирургического вмешательства:

Оптимальным является выполнение кишечного этапа перед гинекологическим. Кишечный этап — наиболее ответственный из-за высокого риска развития несостоятельности анастомоза или швов в условиях гнойного процесса, а следовательно, перитонита и кишечной непроходимости, поэтому выполнять его необходимо особо тщательно. Отделение кишки от капсулы абсцесса следует производить преимущественно острым путем. Предварительно необходимо изолировать брюшную полость салфетками, так как содержимое из абсцесса, как правило, вытекает в полость малого таза. Важным условием является радикальное иссечение некротизированных тканей вокруг свища, однако удалить их полностью невозможно из-за распространения зоны инфильтрата. В случае неполных придатково-кишечных свищей (интактные слизистая и часть мышечного слоя кишки) при наличии условий дефект закрывают серозно-мышечными отдельными викриловыми швами 000 на атравматичной игле. Если это сделать невозможно (прорезывание тканей), допустимо в дальнейшем подвести к зоне деструкции трубку для АПД.
В том случае, когда имеется полный свищ, а зона инфильтрата с абсцедированием не превышает 5 см и располагается на той же стенке, что и свищ, не распространяясь кольцевидно на другие стенки, следует произвести резекцию этой части кишки вместе со свищом. В конце операции производят трансанальную интубацию толстого кишечника с проведением трубки за зону анастомоза.
Если протяженность зоны поражения больше или она кольцевидная, целесообразно выполнить резекцию кишки с наложением анастомоза. В конце операции также производят трансанальную интубацию толстого кишечника с проведением трубки за зону анастомоза.
Временную колостому накладывают в крайних случаях — при обширном гнойно-деструктивном поражении кишки (опасность развития несостоятельности швов и перитонита), а также при тяжелом состоянии больной.
Кишку необходимо зашивать по всем правилам хирургии нерассасывающимся или длительно рассасывающимся синтетическим шовным материалом (тонкий капрон, викрил, полисорб) в 2 этажа. Нельзя использовать кетгут. Нити должны быть тонкими — № 00 или 000, накладывать их следует с помощью атравматичной круглой иглы:
- 1-й ряд — слизисто-мышечные швы с погружением узлов в просвет кишки;
- 2-й ряд — серозно-мышечные швы.

Если позволяют условия (локализация свища на стенке прямой кишки или в ректосигмоидальном отделе), для дополнительной защиты стенки кишки и профилактики перитонита брюшину кишки выше зоны свища или анастомоза фиксируют к задней стенке влагалища.

Необходима ревизия половых органов для определения объема вмешательства на них, при этом особое внимание должно быть уделено оценке степени вовлечения в воспалительный деструктивный процесс матки и придатков с обеих сторон. Объем гинекологического этапа выбирают строго индивидуально. У пациенток со свищами органосберегающие операции нам удалось выполнить лишь в 31,8% случаев. У большинства больных имелись множественные абсцессы, выраженные инфильтративные изменения параметральной и тазовой клетчатки, стенки кишки, несущей свищ, вовлечение матки в гнойный процесс, обусловливающее высокий риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений или рецидива заболевания, что требовало выполнения экстирпации матки (при этом мы всегда стремились сохранить часть яичника).

При угрозе перфорации абсцесса в мочевой пузырь у пациенток последовательно появляются следующие клинические симптомы:

учащение мочеиспускания;
рези при мочеиспускании, которые в дальнейшем сменяются сильными болями после каждого мочеиспускания, постепенно усиливающимися; боли становятся постоянными, приобретают нестерпимый режущий характер;
нарастают лейкоцитурия и протеинурия, моча становится мутной.

Появление обильных гнойных выделений из мочеиспускательного канала свидетельствует о вскрытии абсцесса в пузырь.

Опасность развития описываемого осложнения очень велика. Тяжесть его определяется характером микрофлоры придаткового гнойника, тяжестью и продолжительностью острого пельвиоперитонита и связанной с ним интоксикации, исходными функциональными изменениями почек и мочевыводящей системы.

Следует подчеркнуть, что в связи с прямой угрозой уросепсиса промедление с операцией в этих случаях недопустимо, несмотря на ее технические трудности и неблагоприятный исходный фон.

Наиболее информативными методами диагностики придатково-пузырных свищей также являются УЗИ и компьютерная томография.

Следует подчеркнуть, что для выявления абсцесса пузырно-маточного пространства эхография (в том числе и трансвагинальная) должна осуществляться при хорошо заполненном мочевом пузыре. Данные условия необходимы для четкого отграничения контуров абсцесса, выявления дефекта его передней стенки и оценки структурных особенностей задней стенки мочевого пузыря.

Эхографические признаки угрозы перфорации тазовых абсцессов в мочевой пузырь:

Имеется нетипичное «близкое» расположение абсцесса и мочевого пузыря (абсцесс области культи шейки матки, купола влагалища или большие размеры абсцесса — более 15 см).
Эхогенность предпузырной клетчатки резко понижена, в ней имеются полости с густым гетерогенным содержимым.
Основным признаком является деструкция участка капсулы образования, непосредственно прилегающего к задней стенке мочевого пузыря, т.е. отсутствует четкая граница между задней стенкой пузыря и гнойным образованием. Внутренний контур мочевого пузыря деформирован, структура его стенки неоднородна (утолщена, содержит множественные эхонегативные включения), при этом в содержимом мочевого пузыря может определяться неоднородная эхопозитивная взвесь в различном количестве (скопление гнойного экссудата).

В ряде случаев инфильтрат предпузырной клетчатки содержит формирующиеся свищевые структуры, аналогичные ранее описанным.

При угрозе перфорации ГВЗПМ в мочевой пузырь или формировании придатково-мочепузырных свищей КТ-признаки носят следующий характер:

наблюдается резкая инфильтрация паравезикальной клетчатки;
имеется деформирование контуров мочевого пузыря воспалительным инфильтратом;
образование плотно примыкает к мочевому пузырю и имеет четкие контуры, за исключением зоны прилегания абсцесса и стенки мочевого пузыря. Информативность метода КТ в выявлении абсцессов позадипузырной клетчатки, по нашим данным, составила 100%.

При проведении цистоскопии наблюдается характерная картина: деформация стенки мочевого пузыря и буллезный отек с участками кровоизлияний. Обычно в месте расположения буллезного отека и происходит перфорация гнойного образования. Как правило, прорыв гнойника происходит в области верхушки мочевого пузыря справа или слева от средней линии.

Особенности оперативного вмешательства у больных с придатково-пузырными свищами:

При операции на пузырно-генитальных свищах воспалительной этиологии нужно использовать только чрезбрюшинный доступ.
После восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза выполняются два последовательных этапа операции — гинекологический и урологический.
При сочетании пузырно-генитальных свищей с кишечно-генитальными первый этап операции начинают с выделения и зашивания кишечных свищей, затем производят адекватное вмешательство на половых органах и в самую последнюю очередь — на мочевом пузыре и мочеточнике.
Гинекологический этап операции заключается в удалении очага абсцедирования и обеспечении максимально адекватных условий дренирования полости малого таза, включая урологические зоны операции.
Обязательным условием выполнения урологического этапа операции мы считаем ревизию мочеточников с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда до операции были выявлены значительные изменения функции почек, расширение мочеточника и лоханки почки.
Урологический этап заключается в осуществлении собственно реконструкции мочевого пузыря с ликвидацией свища и восстановлением нормального пассажа мочи по мочеточникам. Последнее вмешательство производят при наличии показаний к нему, установленных во время операции (стриктура мочеточника, мочевые затеки в параметральнои клетчатке, рубцовая деформация устья мочеточника).
При наличии неполных пузырно-генитальных свищей экономно иссекают измененные ткани паравезикальной клетчатки и мочевого пузыря, на мышцу мочевого пузыря накладывают отдельные викриловые или кетгутовые швы (№ 00) на атравматичной игле.
При пластике неполных пузырно-генитальных свищей следует стремиться соблюдать осторожность и попытаться обойтись без вскрытия мочевого пузыря. Если при иссечении тканей произошло вскрытие слизистой мочевого пузыря — в данной ситуации особой опасности нет. Зашивание мочевого пузыря в таких случаях производят так же, как и при полной пузырной фистуле:
- после дополнительной мобилизации слизистой оболочки мочевого пузыря ее подтягивают в рану (при этом хорошо должен визуализироваться весь дефект);
- слизистую мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми швами (№ 00 или 000) на атравматичной игле в поперечном направлении; в отличие от кишечного шва, узлы должны находиться вне слизистой мочевого пузыря; расстояние между швами — 0,5-0,7 см;
- второй ряд швов накладывают на мышцы мочевого пузыря кетгутом или викрилом № 00, желательно в промежутках между первым рядом швов;
- на клетчатку и брюшину кетгутом или викрилом № 1 накладывают отдельные швы (третий ряд). В тех случаях, когда гинекологический этап включает экстирпацию матки, линию швов дополнительно перитонизируют стенкой влагалища, пришивая ее к стенке мочевого пузыря выше наложенных швов.
По окончании обоих этапов производят раздельную перитонизацию мочевого пузыря и зон операции в области малого таза с обязательной изоляцией зашитого свища от инфицированной брюшной полости.
С целью надежной профилактики мочевого перитонита купол влагалища во всех случаях оставляют открытым в брюшную полость.
Обязательными этапами операции являются санация и дренирование брюшной полости и полости малого таза. Санацию осуществляют 1 % водным раствором диоксидина. Для дренирования во всех случаях целесообразно использование АПД. Трубки подводят к зоне наибольшей деструкции и в латеральные каналы трансвагинальным путем — через открытый купол влагалища или кольпотомическую рану. 12. Мочевой пузырь дренируют катетером Фолея.

Возникают в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии). В подавляющем большинстве случаев они расположены в верхней трети задней стенки влагалища (в местах манипуляций). Они представляют собой дефекты слизистой с калезными краями. При проведении влагалищного исследования и пальпации придатковых образований происходит увеличение количества отделяемого из свищевого отверстия. Характер свища (его протяженность и связь с придатковым образованием) эхографически лучше определяется при его контрастировании, например, введении в него металлического зонда.

Особенности выполнения операции

В процессе выполнения экстирпации матки проводится достаточная мобилизация верхней трети влагалища, в основном боковых и задней его стенок, для чего кардинальные связки пересекаются поэтапно после отделения передней стенки прямой кишки сзади, мочевого пузыря и предпузырной фасции спереди.
Целесообразно вскрывать переднюю или боковую стенку влагалища и в последнюю очередь проводить резекцию верхней трети задней стенки влагалища, несущей свищ, уже под контролем зрения (изнутри), чтобы полностью иссечь некротические ткани с одной стороны и не удалить лишние ткани влагалища, тем самым не укоротив его.
Резекцию задней стенки влагалища целесообразно осуществлять клиновидно. При небольших размерах свища задняя стенка влагалища обшивается, как обычно, отдельными кетгутовыми швами с захватом в швы крестцово-маточных связок; при значительном дефекте задней стенки вначале накладываются отдельные швы на клиновидно иссеченный отдел влагалища, для того чтобы не укоротить его, а затем влагалищную трубку обшивают, как обычно, отдельными кетгутовыми швами.
Брюшную полость санируют и дренируют трубками для АПД трансвагинально.

Свищи формируются вследствие двух основных причин: нерадикально удаленного гнойного придаткового образования, нерационального или неправильного использования шовного материала. В результате начинают формироваться свищевые ходы, идущие от вновь образовавшейся на месте неудаленной капсулы гнойного придаткового образования гнойной полости к передней брюшной стенке. Свищевые ходы обычно извилистые, вовлекают в процесс различные органы, образуя вокруг себя плотные инфильтраты.

При угрозе перфорации абсцессов через переднюю брюшную стенку (всегда после предшествующих операций) возникают интенсивные боли «дергающего» характера в области послеоперационного рубца, инфильтрация и гиперемия последнего. Через сформировавшийся свищевой ход периодически отделяется небольшое количество гнойного содержимого. Однако даже в этот период у больных сохраняется лихорадка, иногда с ознобом, страдает общее состояние, нарушаются функции вовлеченных в процесс органов.

У больных с функционирующими свищами в момент пальпации образований малого таза при гинекологическом исследовании увеличивается гнойное отделяемое из имеющихся на передней брюшной стенке предполагаемых свищевых ходов.

Деструкция тканей передней брюшной стенки хорошо визуализируется как при эхоскоцическом, так и рентгенологическом исследовании (КТ).

Информативность метода КТ в диагностике формирующихся или сформировавшихся брюшностеночно-придатковых свищей составляет 100%.

На эхо- и томограммах различаются следующие стадии развития брюшностеночных свищей:

деструкция тканей до апоневроза,
деструкция тканей до кожи,
визуализация сформировавшегося свищевого хода.

Повышению эффективности диагностики способствует проведение фистулографии. Введение контрастного препарата в наружное отверстие свищевого хода на передней брюшной стенке позволяет определить его ход и протяженность.

Особенности оперативного пособия

Операцию в таких случаях следует начинать с овального рассечения тканей вокруг свищевого хода от кожи до апоневроза. После этого образовавшуюся «трубку» закрывают стерильными марлевыми салфетками и производят срединное чревосечение выше свищевого хода с обходом пупка. Последующее выделение свища следует осуществлять острым путем, постепенно по направлению от передней брюшной стенки вглубь малого таза. В некоторых случаях для лучшей ориентации можно периодически производить ревизию свищевого хода пуговчатым зондом. Выбор объема и техника хирургического вмешательства на органах малого таза изложены выше. Обязательными условиями подобных операций мы считаем необходимость полной санации брюшной полости и создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. В качестве шовного материала при этих операциях следует использовать только кетгутовые нити.

Передняя брюшная стенка после иссечения гнойного свища тщательно зашивается с обязательным выделением и сопоставлением краев апоневроза на всем протяжении для предотвращения послеоперационных грыж. Целесообразно наложение двухрядного шва из капрона или капроага (1-й ряд отдельные швы — брюшина-апоневроз, 2-й ряд — отдельные швы подкожная клетчатка — кожа). Подкожная клетчатка перед зашиванием санируется 10% раствором диоксидина. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа.

источник