Субпериостальный абсцесс верхней челюсти

Периостит челюсти – это острое гнойно-воспалительное поражение внешнего костного слоя челюсти (надкостницы). Основная причина заболевания заключается в распространении бактериальной инфекции патологического очага, находящегося в ротовой полости.

По статистике острый одонтогенный периостит челюстей диагностируется у 7% больных, обратившихся за стоматологической помощью в поликлинику. Среди таких пациентов в 29-30% клинических случаев врачи обнаруживают осложненные формы болезни.

Гнойно-воспалительное поражение надкостницы преимущественно располагается на передней поверхности челюсти. Наиболее уязвимыми к такому недугу считаются ткани нижней челюсти.

В стоматологической практике принято разделять две основные формы заболевания: одонтогенный и неодонтогенный периостит. Он также бывает острый (95%) и хронический (5%).

Субпериостальный абсцесс челюсти, как правило, развивается на фоне острого периодонтита, обострения хронического воспаления луночки после удаления зуба, затрудненного прорезывания , нагноения кисты или травматической операции в ротовой полости.

Травма часто провоцирует активацию дремлющей патологической микрофлоры в околозубных тканях. В результате болезнетворные бактерии проникают в костные пространства и вызывают там нагноение.

Стоматологи выделяют следующие предрасполагающие факторы:

внезапное переохлаждение или перегрев организма;
эмоциональный стресс и физическая перенагрузка;
пожилой возраст;
системное снижение активности иммунной системы у лиц с сахарным диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Распространение бактериальной инфекции из первичного очага под надкостницу происходит через лимфатические сосуды и внутрикостные пространства. По мнению некоторых авторов, формирование гнойника при периостите связано с проникновением большого количества лейкоцитов в мягкие ткани ротовой полости как ответ на обострение хронического воспалительного процесса в больном зубе.

Проявления болезни зависят от локализации патологического процесса, местного иммунитета, активности болезнетворной микрофлоры и возраста пациента.

Стоматологи выделяют следующие симптомы периостита:

приступы интенсивной боли, которые усиливаются от прикосновения к больному зубу и жевания;
разлитая боль, которая распространяется на всю челюсти и прилегающие участки головы (висок, ухо, щека, лоб и глаз);
постепенное ухудшение общего состояния пациента в виде хронической слабости, потери аппетита, нарушения сна и недомогания;
гиперемия, при которой температура тела может подниматься до 38-39°С;
Симптом Венсана – временная потеря чувствительности нижней губы, что сопровождает гнойное поражение челюсти в области нижних жевательных зубов;

Ключевым признаком периостита считается прогрессирующий отек мягких тканей полости рта. Выраженность гнойного уплотнения зависит от стадии заболевания и локализации причинного зуба.

Специалисты утверждают, что величина патологического отека мягких тканей челюстно-лицевой области обусловлена строением сосудистой сетки периоста. Чем больше кровеносных сосудов в надкостнице, тем более выражен отек.

Во время ощупывания патологического очага врач отмечает наличие плотного инфильтрата и болезненность увеличенных региональных лимфатических узлов. При локализации гнойного процесса в зоне больших коренных зубов может возникать контрактура челюстей или ограниченное открывание рта.

Для установления диагноза специалист проводит визуальный и инструментальный осмотр ротовой полости, что позволяет определить отек и резкое покраснение слизистой оболочки в области причинного зуба. При этом коронка будет, практически, полностью разрушена. Корневые каналы и периодонтальная щель заполнены гнойным содержимым. Легкое касание к такому зубу вызывает острый приступ боли.

Специфика клинической картины гнойного поражения верхней челюсти заключается в следующем:

При локализации патологического процесса в области передних зубов у пациента развивается значительный воспалительный отек губы и крыльев носа. В некоторых случаях гнойные массы прорываются в носовую полость.
Нагноение центрального резца, как правило, сопровождается увеличением уплотнением всей верхней губы.
В передней части зубного ряда существует высокая вероятность распространения гной на мягкое неба, что сопровождается образованием небного абсцесса.
Симптомы гнойного воспаления клыка включают отек подглазничной области, части щеки, угла рта и крыльев носа.
Если источником гнойной патологии выступают малые коренные зубы, то врач диагностирует отек подглазничной, скуловой и щечной области. Заболевание, не редко, провоцирует исчезновение носогубной складки.
Воспалительное поражение больших коренных зубов проявляется уплотнением мягких тканей жевательной области, которое может достигать ушную раковину. Через несколько дней патологический процесс опускается в сторону нижней челюсти, что существенно осложняет диагностику. При локализации абсцесса у небного корня асимметрия лица, преимущественно, не наблюдается. Это связано с отсутствием подслизистого слоя на мягком небе.

Симптоматика гнойного поражения нижнечелюстных тканей имеет следующие особенности:

Гнойное повреждение передних зубов характеризуется воспалительным отеком губы и подбородка. Пациенты часто обращаю внимание на заглаживание подбородочно-губной борозды.
Нагноение корневой системы малых коренных зубов и клыков сопровождается уплотнением щеки, угла рта и поднижнечелюстного пространства.
Источник гнойной инфекции в больших коренных зубах вызывает значительный отек шейного и щечного участка. Заболевание также провоцирует воспалительную контрактуру, при которой человек не способен полностью открыть рот.

Каждая форма одонтогенного периостита требует рентгенологического подтверждения диагноза. На Снимке специалист определяет причину нагноения и путь распространения инфекции. В некоторых случаях стоматолог прибегает к панорамной рентгенографии.

Хроническая форма нагноения не имеет выраженную симптоматику и часто предшествует острому периоститу. Данная патология, преимущественно, поражает нижнюю челюсть. В таких случаях специалист может обнаружить болезненное выпячивание слизистой оболочки у корня причинного зуба, которое имеет гладкую поверхность.

Региональные лимфатические узлы при этом будут увеличены, а кожные покровы сохраняют свою естественную окраску. Общее состояние пациента, как правило, не изменяется.

Лечение периостита челюсти начинается с устранения причины гнойного воспаления тканей ротовой полости. Если причинный зуб не представляет собой функциональной или косметической ценности, то он подлежит хирургическому удалению. Такая процедура на начальных стадиях позволяет пациенту через 2-3 дня полностью выздороветь.

Основным методом терапии заключаются в радикальном вскрытии зоны нагноения. Хирургическое вмешательство осуществляется под местной анестезией. Стоматологическая инструкция при этом требует предварительно удостовериться, что у человека отсутствует аллергическая реакция на применяемый анестетик.

Процедура вскрытия абсцесс надкостницы выполняется в таком порядке:

рассечение скальпелем слизистой оболочки в области нагноения на протяжении 2-3 зубов;
раскрытие патологического очага посредством тупого стоматологического инструмента (серповидная гладилка);
промывание операционной раны антисептическим раствором (фурацилин, перманганат калия);
установление дренажа (резиновой полоски или трубки), который будет предотвращать слипание краев раны.

В большинстве случаев дренаж оставляют на несколько суток. В это время больному врач предписывает полоскание солевыми растворами, что способствует скорейшему очищению надкостницы от гноя.

Лечение хронического периостита челюсти также как и острого воспаления требует проведения консервативной терапии в виде приема антибиотиков, сульфаниламидов и нестероидных противовоспалительных средств. Хроническое нагноение кости все же требует хирургического вмешательства, которое считается единственным способом устранения стоматологической проблемы.

Физиотерапия в виде электрофореза растворами калий йода дополняет основные методы лечения и позволяет существенно сократить сроки реабилитации и восстановления больного. По завершении терапии часто остаются увеличены лимфоузлы, размер которых нормализируется через 1-2 недели.

Периостит челюстей, клиника, диагностика, лечение которого проводилось по всем стандартам стоматологии, имеет благоприятный прогноз. Негативные последствия лечения наблюдаются при позднему обращению больного за специализированной помощью.

К основным осложнениям болезни относят:

абсцессы и флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области, которые представляют собой ограниченные или разлитые участки нагноения;
остеомиелит – острое гнойно-воспалительное поражение костной ткани, что сопровождается некрозом и отслоением небольших участков кости;
сепсис вследствие распространения патологических микроорганизмов в кровеносную систему.

Редкие летальные исходы острого периостита связаны с распространением болезнетворных бактерий в близлежащие ткани и кровеносные сосуды, что наблюдается на поздних стадиях болезни.

Цена профилактических мероприятий всегда ниже стоимости устранения последствий нагноения костной ткани.

Предупредить развитие болезни можно такими способами:

своевременное лечение кариеса и его последствий в виде пульпита и периодонтита;
периодическая санация ротовой полости, направленная на устранение всех хронических очагов инфекции;
посещение стоматолога не реже двух раз в год для визуального и инструментального осмотра зубных рядов;
соблюдение правил личной гигиены полости рта;

Профилактика периостита – это своевременное качественное и комплексное лечение инфицированных зубов. При нагноении тактика специалиста заключается в формировании оттока гноя и антибиотикотерапии. После хирургического вскрытия гнойника пациент должен тщательно промывать рану осуществлять антисептическую обработку ротовой полости.

источник

Острый или обострившийся хронический периодонтит в случае отсутствия процесса саморазрешения или адекватного лечения может приводить к распространению воспалительного процесса в надкостницу альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и на прилегающие к ним мягкие ткани с формированием острого периостита челюсти.
На долю пациентов с периоститом челюсти приходится 7 % от общего числа больных, обращавшихся для лечения в поликлиники, и 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, в хронической — в 5-6 %. На нижней челюсти периостит встречается у 61 % больных, на верхней — у 39 %. Периостит, как правило, развивается на одной стороне челюсти, чаще поражая её с вестибулярной поверхности (93 % больных).

Этиология

Причиной острого периостита могут быть острые и хронические периодонтиты, пародонтит, острый или обострение хронического гайморита, перикоронит, нагноившиеся кисты челюстей, доброкачественные и злокачественные опухоли. Острый периостит может развиваться после операции удаления зуба как осложнение альвеолита. Хирургическое вмешательство в данном случае служит триггером заболевания, нарушающим иммунобиологическое равновесие между инфекционным началом и факторами местной и общей защиты организма, провоцирующим таким образом обострение и развитие воспалительного процесса.

Острую форму воспалительной реакции при периостите принято делить на две стадии: серозную и гнойную.

Серозная стадия периостита встречается у 41 % больных. Она является реактивным воспалительным процессом в надкостнице, сопутствующим острому или обострившемуся хроническому периодонтиту.
При гнойной стадии (59 % пациентов) экссудат из пораженного периодонта по системе гаверсовых и фолькмановских каналов или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки проникает в надкостницу, а по системе кроволимфообращения — в окружающие мягкие ткани.
Морфологическая картина характеризуется отёчностью, разрыхлением надкостницы. Развивается и нарастает её лейкоцитарная инфильтрация, развиваются микроциркуляторные нарушения. Внутренний слой надкостницы расплавляется, и между надкостницей и костью скапливается серозный, затем и серозно-гнойный, а впоследствии — гнойный экссудат. Скапливающаяся масса экссудата отслаивает надкостницу, нарушая кровоснабжение в ней, что способствует развитию более глубоких патологических изменений. В костной ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, слияние гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а на некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств.

Клиническая картина

Разнообразна, зависит от пола и возраста больного, локализации воспалительного процесса, состояния общей и местной реактивности организма, вида и вирулентности микрофлоры, типа воспалительной реакции (рис. 8-13).

В большинстве случаев можно установить связь между возникновением периостита и такими предшествующими провоцирующими факторами, как переохлаждение, перегрев, физическое или эмоциональное перенапряжение. Для больных с острым периоститом характерно стихание боли в причинном зубе, но при этом она начинает принимать разлитой характер, становится постоянной, ноющей, нередко приобретает пульсирующий характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в ухо, висок, распространяется на всю половину головы. В зависимости от локализации воспалительного процесса могут присоединяться жалобы на ограниченное, болезненное открывание рта (воспалительная контрактура I-II степени), незначительную боль и дискомфорт при глотании, движениях языком, жевании. Появляется отёк мягких тканей в области верхней и нижней челюсти, который может быть выражен в той или иной степени. Локализация отёка обычно довольно типична и зависит от расположения причинного зуба.
При осмотре ротовой полости в области причинного зуба обнаруживается гиперемия и отёк слизистой оболочки, сглаженность переходной складки и альвеолярного отростка челюсти (рис. 8-14).

Чаще это характерно для серозной стадии. При переходе процесса в гнойную форму по переходной складке формируется валикообразное выпячивание — поднадкосшичный абсцесс. Если гной расплавляет надкостницу и распространяется под слизистую оболочку, то формируется подслизистый абсцесс. При этом может произойти саморазрешение процесса путём прорыва гноя из-под десневого края. Причинный зуб становится подвижным, его коронка может быть частично или полностью разрушена, кариозная полость и корневые каналы заполнены путридными массами. Иногда этот зуб бывает запломбирован. Боль при перкуссии причинного зуба различной интенсивности отмечается у 85 % больных. Может наблюдаться боль при перкуссии и соседних зубов, онемение нижней губы (симптом Венсана) отмечается только у больных с воспалительным процессом, локализующимся в области премоляров и моляров нижней челюсти. У большинства больных регионарные лимфатические узлы слегка болезненны, увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, но сохраняют подвижность. Самочувствие больных сильно не страдает. Симптомы интоксикации (слабость, недомогание, нарушение сна, аппетита и т.д.) выражены слабо или умеренно. Как правило, нарушение общего самочувствия связано с усталостью от боли, плохим сном и аппетитом. При объективном обследовании общее состояние чаще оценивают как удовлетворительное. Температура тела держится в пределах субфебрильных цифр, редко повышается до +38 °С и выше. Описанная клиническая картина характерна для периостита, характеризующегося формированием нормергического типа реактивного ответа. При гиперергии все клинические симптомы более выражены. Бурно развивается интоксикация, процесс приобретает распространённый характер и в течение короткого времени (около суток) может переходить на окружающие ткани, способствуя возникновению абсцессов и флегмон околочелюстных областей. У больных со сниженной реактивностью организма заболевание развивается более медленно, по гипоергическому типу. Особенно часто такое течение процесса наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушение кровообращения II-III степени, хронические болезни сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. При гипоергическом типе течения воспалительной реакции клинические симптомы слабо выражены. Такие больные редко обращаются к врачу, при этом поднадкостничный абсцесс вскрывается самопроизвольно при некрозе надкостницы и слизистой оболочки, острое воспаление купируется, и процесс чаще всего приобретает хронический характер.
Во многом клиническая картина острого одонтогенного периостита зависит от расположения причинного зуба. При возникновении воспалительного процесса на верхней челюсти, в области резцов, отмечается значительный отёк верхней губы и крыла носа, который может распространяться на дно нижнего носового хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости с образованием абсцесса, особенно при невысоком альвеолярном отростке.

При распространении гнойного экссудата от резцов в сторону твёрдого нёба в области его переднего отдела формируется нёбный абсцесс. Когда причинным зубом является верхний клык, отёк распространяется на подглазничную и часть щёчной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления чаще всего находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Если источниками инфекции будут премоляры верхней челюсти, то коллатеральный отёк распространяется на подглазничную, щёчную и скуловую область, нередко на нижнее и верхнее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается, свидетельствуя о воспалительном поражении конечных ветвей щёчной ветви лицевого нерва. Когда гнойный экссудат от нёбных корней первых верхних премоляров распространяется на нёбную поверхность, то в средней части твёрдого нёба может сформироваться нёбный абсцесс. Острый периостит, развившийся от верхних моляров, характеризуется отёком, охватывающим скуловую, щёчную и верхнюю часть околоушно-жевательной области, редко на нижнее веко, может доходить до ушной раковины. Через несколько дней после развития процесса отёк начинает смещаться книзу, что может создать ложное представление о том, что патологический очаг исходит от малых и больших коренных зубов нижней челюсти.
При распространении воспалительного процесса от нёбных корней верхних моляров в сторону нёба отёка мягких тканей лица не наблюдается. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульсирующую боль в области твёрдого нёба. В связи с отсутствием подслизистого слоя на твёр- дом нёбе отёк выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может произойти на 6-7-е сут, что приводит к развитию кортикального остеомиелита.

Читайте также: Абсцесс яичка у собаки

Для гнойного периостита, развившегося от нижних резцов, характерно наличие отёка в области нижней губы и подбородка. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса от нижнего клыка и премоляров отёк захватывает нижний или средний отдел щёчной области, угол рта и распространяется на поднижнечелюстную область. Если источник инфекции — моляры нижней челюсти, то коллатеральный отёк захватывает нижний и средний отделы щёчной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отёк выражен нерезко, но имеет значительную площадь. Следует отметить, что на нижней челюсти внутренняя костная стенка в области моляров тоньше, чем наружная, поэтому клинические проявления периостита могут локализоваться на язычной поверхности. В этой области отмечается гиперемия, отёк и выбухание слизистой оболочки, переходящий на подъязычную область.

Диагноз острого периостита может быть подтверждён данными лабораторного исследования крови. При этом наблюдают незначительное повышение лейкоцитов — до 10-11х109/л, за счёт некоторого увеличения количества нейтрофилов (70-78 %). СОЭ увеличивается незначительно, редко превышая 12-15 мм/ч.
При рентгенографическом исследовании челюстей изменений в костной структуре нет. Как правило, выявляются лишь изменения, характерные для гранулирующего или гранулематозного периодонтита, радикулярной кисты, полуретенированных зубов и др.

Дифференциальная диагностика

Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях.
Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстей.

Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять небольшой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью.

Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюстных слюнных же- лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгенографии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни.
Острый периостит имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачественными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагноившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологический очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо инфильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её.

Лечение

Лечение острого периостита должно быть комплексным. В хирургическом плане следует решить вопрос о целесообразности удаления или сохранения причинного зуба. Обычно сохраняют однокорневые зубы с хорошо проходимым, поддающимся пломбировке корневым каналом. При наличии очага деструкции кости около верхушки корня рекомендуют выполнить операцию резекции верхушки корня после полного купирования острых воспалительных явлений. Вопрос о сохранении многокорневых зубов служит предметом дискуссии, однако большинство авторов настаивают на их удалении. При этом если удаление зуба связано с существенной травмой во время операции (ретенированный, дистопированный зуб и др.), то удаление откладывают до полной ликвидации воспалительных реакций, обычно на 7-10 дней.
При проведении разрезов с целью вскрытия поднадкостничных абсцессов следует учитывать локализацию воспалительного процесса. Операцию проводят под местным обезболиванием с премедикацией. В тех случаях, когда одновременно надо удалить зуб и вскрыть абсцесс, вмешательство начинают со вскрытия абсцесса, а затем удаляют зуб. При вскрытии абсцесса лезвие скальпеля располагают строго перпендикулярно к кости и ведут по переходной складке, т.е. по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки десны (рис. 8-16). Если эту границу определить не удаётся, то разрез проводят, отступая от десневого края на 0,5-1,0 см через толщу инфильтрата. Не следует приближаться к десневому краю, так как это может вызвать в дальнейшем некроз десны в этой области. Также не следует отдаляться в сторону слизистой оболочки щеки, где можно повредить достаточно крупные кровеносные сосуды и вызвать сильное кровотечение. Длина разреза должна соответствовать или несколько превышать длину воспалительного инфильтрата. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу до кости, затем отслаивают надкостницу во всех направлениях от разреза не менее чем на 1 см, тем самым полноценно вскрывая гнойный очаг. Через разрез, поднадкостнично, вводят полоску перчаточной резины с целью дренирования.

При периостите, локализующемся в области последних моляров верхней челюсти, воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению к бугру верхней челюсти. Поэтому при отслаивании надкостницы следует целенаправленно пройти тупым инструментом к бугру на 0,5-1,0 см, с введением дренажа преимущественно в этом направлении.
При локализации воспалительного процесса в области второго и особенно третьего моляра нижней челюсти с вестибулярной стороны он может распространяться в нижние отделы под собственно жевательной мышцей, что клинически сопровождается выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этом случае разрез следует начинать от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку. При отслоении надкостницы следует проникать к нижним отделам собственно жевательной мышцы и под неё с установкой туда дренажа.
Если воспалительный процесс располагается в области нижних моляров с язычной стороны, он может распространяться под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы, что клинически определяется инфильтрацией этой области и выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этих случаях разрез также начинают от ретромолярного треугольника и ведут вниз на язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, а затем — параллельно десневому краю, отступя от него на 0,7 см. При отслойке надкостницы тупым инструментом проникают книзу, кзади и кнутри в направлении под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы. Дренаж вводят также в этом направлении.
При вскрытии субпериостального абсцесса, локализующегося в области премоляров нижней челюсти, следует учитывать, что в этой области располагается подбородочное отверстие со своим сосудисто-нервным пучком. Во избежание его травмирования следует выполнять дугообразный разрез, обращённый вершиной кверху и ближе к десневому краю. При отслойке надкостницы следует работать осторожно, чтобы избежать травмирования сосудистонервного пучка. При вскрытии воспалительного процесса, локализующегося во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, следует избегать пересечения уздечек верхней или нижней губы, что может привести к их рубцеванию и укорачиванию. В тех редких случаях, когда инфильтрат располагается точно по центру и пересечение уздечки неизбежно, следует выполнять два разреза, соответственно справа и слева от неё. При вскрытии поднадкостничного абсцесса на твёрдом нёбе производят иссечение мягких тканей треугольной формы со стороной разреза до 1 см. При этом не происходит слипания краев раны, обеспечивается надежное её дренирование, профилактика развития остеомиелита твёрдого нёба. В дальнейшем раневая поверхность покрывается грануляционной тканью с последующей эпителизацией.
Лечение больного в послеоперационном периоде проводят с соблюдением общих принципов терапии гнойных ран. Местно назначают тёплые внутриротовые полоскания с различными антисептиками, которые можно чередовать или сочетать. Перевязку раны проводят ежедневно до прекращения выделения гноя.
Общее лечение заключается в назначении антибактериальных, болеутоляющих, десенсибилизирующих и сульфаниламидных средств и витаминотерапии. Из современных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим и вазоактивным свойством, из группы НПВС, применяют диклофенак (раптен рапид*), который можно успешно применять при лечении периостита.
На следующие сутки после вскрытия абсцесса необходимо назначить УВЧ-терапию в атермической дозе, флюктуризацию или ГНЛ-терапию.

Осложнения

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде становится прогрессирование воспалительного процесса и его распространение на окружающие ткани. Возникают они в связи с несвоевременным удалением зуба, недостаточным вскрытием, опорожнением и дренированием гнойного очага. Лечение состоит в назначении полного комплекса медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Если комплекс лечения недостаточен, нужно его расширить, с соблюдением всех требований.

Реабилитация

Острый одонтогенный периостит достаточно тяжёлое заболевание, и несоблюдение амбулаторного или стационарного режима лечения может привести к серьёзным осложнениям. Больной нетрудоспособен на период 5-7 сут. В первые 2-3 сут после операции рекомендуется постельный режим. Больных допускают к трудовой деятельности после полной ликвидации воспалительных явлений. В дальнейшем в течение 2-3 нед его освобождают от тя- жёлых физических нагрузок. Если это освобождение противоречит условиям труда, то на данный срок продлевают листок временной нетрудоспособности.

Встречается у взрослых и детей в 5-6 % и, как правило, бывает исходом острого воспалительного процесса. Однако у детей и подростков хронический периостит иногда развивается первично, и поэтому его следует отнести к первичнохроническим заболеваниям. Развитию хронического периостита способствует сохранение очага длительной сенсибилизации. Это происходит при наличии хронического очага инфекции: поражённого зуба, хронического гайморита, при недостаточной санации гнойного очага, при многократно повторяющихся обострениях хронического периодонтита без выраженной воспалительной реакции и характерных клинических проявлений, а также в результате травмы, наносимой съём- ными и несъёмными зубными протезами. Большую роль играет снижение иммунитета.
Различают простую, оссифицирующую и рарефицирующую форму хронического периостита. При простой форме вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При оссифицирующей форме — оссификация кости развивается в ранних стадиях заболевания и заканчивается чаще всего образованием гиперостоза. Рарефицирующий периостит характеризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.

При морфологическом исследовании поражённый участок надкостницы имеет вид губчатой костной ткани. Сеть переплетающихся костных трабекул имеет различную степень зрелости — от остеоидных балок и примитивных грубоволокнистых трабекул до зрелой пластинчатой костной ткани. Обнаруживаемая в этих слоях костная ткань также находится на разных стадиях созревания. Хронические пролиферативные воспалительные изменения в области надкостницы с трудом поддаются или совсем не поддаются обратному развитию. Процесс чаще локализуется на нижней челюсти.

Клиническая картина

Больные жалоб обычно не предъявляют или жалуются на ощущение дискомфорта и скованности в соответствующей половине челюсти, на определяемую внешне деформацию лица. Некоторые из них в анамнезе отмечают наличие острой стадии заболевания. Конфигурация лица может быть изменена за счёт небольшого выбухания мягких тканей, обусловленного утолщением челюсти. Длительное существование воспалительного очага ведёт к увеличению и уплотнению регионарных лимфатических узлов, которые могут быть безболезненными или слабоболезненными. Рарефицирующий периостит возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти, и причиной его обычно бывает травма. В результате травмы образуется гематома, а её организация ведет к уплотнению надкостницы. При осмотре ротовой полости определяется утолщение челюсти в вестибулярную сторону (плотное, безболезненное или слабоболезненное). Отёка слизистой оболочки не определяют, или он выражен слабо; слизистая оболочка незначительно гиперемирована, синюшна, может быть выражен сосудистый рисунок. Рентгенологически определяют тень периостального утолщения челюсти. При длительном существовании воспалительного процесса видна оссификация периоста. На более длительных сроках отмечается вертикальная исчерченность и слоистое строение надкостницы (луковичный рисунок).

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют хронический периостит с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти. Хроническому остеомиелиту предшествует более выраженная острая стадия, утолщение челюсти происходит как в вестибулярную, так и в оральную сторону, формируются свищи, определяется симптом Венсана. Кроме того, хронический остеомиелит характеризуется определённой рентгенологической картиной с выраженной деструкцией кости.
При специфических воспалительных процессах (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) отсутствует острая стадия заболевания, изменяются лимфатические узлы, положительны данные специфических исследований (кожная проба, реакция Вассермана и т.д.).
Хронический периостит имеет сходство с некоторыми костными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Диагностике помогают данные анамнеза (острое воспаление в анамнезе), наличие причинного фактора, характерная для новообразований рентгенологическая картина, результаты морфологических исследований.

Лечение

На ранних этапах заболевания достаточно удаления причинного фактора и санации воспалительного очага, что приводит к обратному развитию воспалительного процесса. В более позднем
периоде удаление оссификата проводят в условиях стационара. Лечение рарефицирующего периостита заключается в проведении ревизии патологического очага после отслаивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, удалении осумковавшейся гематомы. Одновременно производят иссечение пролиферативно изменённой части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками или долотом. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости обнаруживаются участки размягчения. Послеоперационную рану зашивают наглухо. Интактные зубы сохраняются. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Назначают антибактериальные, десенсибилизирующие, иммуностимулирующие и общеукрепляющие препараты. Хорошие результаты лечения хронического периостита даёт использование электрофореза 1-2 % раствора йодида калия. Лечение периостита у людей пожилого возраста мало чем отличается от такового у молодых. Следует обратить внимание на назначение физиотерапевтических процедур. Их необходимо делать с осторожностью и с учётом сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза и др.).

Используемые материалы: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

источник

Этот недуг в народе называется – флюс. Слово позаимствовано из немецкого языка и означает течение или поток, а этот перевод идеально описывает процесс самого периостита. Во время развития этой болезни гнойные выделения стремительно протекают по тканям, процесс очень напоминает как при половодье разливаются речки. Поэтому крайне важно вовремя обратить ваше внимание на тревожные посылы организма и своевременно обратится за помощью к профессионалам.

Периостит верхней и нижней челюстей еще называют надкостничным воспалением, это один вид самых широко распространенных осложнений, образовавшихся при запущении лечения кариеса. Опасно заболевание тем, что воспаление развивается бессимптомно и охватывает сначала внутренний, а затем и внешний слой надкостницы.

Очаг гноя вначале образуется в самом корне зуба, а позже начинает скапливаться под надкостницей, что и приводит к воспалительному процессу, протекающему в самой надкостнице. Во время образования очага воспаления между деснами и поврежденным зубом, заболевание с легкостью распространяется и охватывает мягкие ткани.

При увеличении процесса воспаления, десны характерно распухают, провоцируя при этом острую боль, а потом возникает флюс. Этот процесс очень серьезный и требует незамедлительного вмешательства стоматолога, так как это заболевание может привести к заражению крови и иным опасным осложнениям.

Периостит нижней и верхней челюсти – воспалительно-инфекционный процесс, проходящий в теле челюсти либо надкостнице альвеолярного отростка.

Если у вас возникает периостит, ни под каким предлогом не занимайтесь самолечением. Запрещено прикладывание горячих компрессов к напухшему месту, так как это прогревание незамедлительно ускорит воспалительный процесс.

Периостит сопровождается формированием абсцесса:

в поднадкостничном отделе;
отеком мягких околочелюстных тканей;
болью, переходящей в висок, ухо, глаз;
ухудшением самочувствия больного (повышенной температурой, слабостью, нарушением сна, головной болью).

Диагноз периостит верхней челюсти, как и нижней, устнавливается на основании данных пальпации и осмотра, подтвержденных с помощью обследования под рентген-аппаратом. Лечение включает сначала вскрытие, а затем и дренирование абсцесса поднадкостничного отдела, удаление источника самой инфекции — зуба, полоскания ротовой полости, физиотерапию, терапию с применением антибиотиков.

Периостит нижней и верхней челюсти – процесс воспаления надкостницы (периоста) дуги альвеолярной, реже встречается — периостит тела нижней или верхней челюсти травматического или инфекционного генеза.

В стоматологии периостит челюсти диагностируется у шести процентов пациентов с воспалительными процессами в области челюстно-лицевой части головы. При этом в 95 процентах случаев воспаление проходит в острой форме и лишь в пяти процентах протекает в хронической. Примерно в два раза чаще челюстной периостит локализуется именно в нижней области челюсти.

Течение заболевания как верхней, так и нижней челюсти можно охарактеризовать своеобразием общей и местной клинической картиной, обратимостью самого воспалительного процесса при вовремя наданном лечении и риском возникновения тяжелых осложнений гнойного процесса при прогрессирующем виде развития болезни.

В зависимости от возможного вида проникновения заражения в надкостницу бывают следующие формы заболевания:

одонтогенный (процесс, связанный с заболеванием зуба);
гематогенный (процесс, связанный с распространением заражения через кровеносное русло);
лимфогенный (процесс, связанный с распространением заражения по лимфатическим связям);
травматический (из-за повреждения механическим путем самой надкостницы).

С учетом патоморфологической картины самого воспаления и клинического течения, периостит области челюсти может быть хроническим (оссифицирующим или простым) и острым (гнойным или серозным).

Серозный острый периостит челюсти сопровождается процессом инфильтрации надкостницы и образованием в воспалительном очаге небольшого количества экссудата. Гнойный острый периостит (флюс) проходит с формированием абсцесса ограниченного поднадкостничного вида, формированием свищей, через которые гнойные выделения оттекают наружу.

Периостит верхней и нижней челюстей хронической формы характеризуется вялотекущими воспалительно-инфекционными процессами в надкостнице, сопровождающимся возникновением молодой ткани на поверхности верхних либо нижних челюстных костей. При обычном периостите процесс новообразования молодой костной ткани может быть обратимым, но при оссифицирующем процессе быстро прогрессируют гиперостоз и окостенение.

По виду распространения бывает:

ограниченный (в области одного или нескольких зубов);
гнойный (область практически всей челюсти) диффузный периостит.

Как показывает практика, периостит челюсти чаще всего имеет одонтогенное возникновение и происходит на фоне заболевания зубов челюсти.

Процентное соотношение возникновения периостита:

в 73 процентах случаев связывают с периодонтитом в хронической форме;
в 18 процентах — альвеолит;
в 5 процентах — воспаление ретинированных и полуретинированных зубов мудрости;
в 4 процентах — нагноившаяся киста и пародонтит.

В этих клинических случаях экссудат воспалительного характера переходит по костным каналам под надкостницу из периодонта компактного и губчатого слоя кости челюсти.

Лимфогенный и гематогенный периостит нижних и верхних челюстей обычно формируется после перенесенного тонзиллита, ангины, отита, ОРВИ, гриппа, кори, скарлатины. Этот путь протекания инфекции чаще всего наблюдается у детей.

Периостит травматический протекает вследствие удаления сложного вида зуба, травмы зубов, хирургического вмешательства, переломов челюсти открытого вида, инфицированных очагов мягких тканей самого лица и прочее.

У большинства больных прослеживается четкая связь заболевания с предшествующим перегреванием или переохлаждением, физическим или эмоциональным перенапряжением.

При лабораторном исследовании воспалительного экссудата при гнойных периоститах нижних и верхних челюстей обнаружили смешанную (анаэробную — 75 процентов и аэробную — 25 процентов) микрофлору, которая спровоцирована стафилококками, стрептококками, грамотрицательными и грамположительными палочками, гнилостными микробами.

Течение заболевания зависит от локализации и формы воспаления, иммунитета самого организма пациента.

Серозный острый периостит характеризуется в основном местными проявлениями:

отечностью мягкого вида тканей;
гиперемией слизистой в области переходной складки;
областным лимфаденитом;
в ротовой полости обычно находится зуб с периодонтитом или пульпитом.

Гнойный острый периостит возникает из-за самостоятельной патологии самостоятельного течения болезни или в процессе возникновения остеомиелита самой челюсти. Данная форма заболевания проходит вместе с процессами организма, такими как: субфебрилитетом, слабостью, головной болью, ознобом, нарушением аппетита и сна. Больные указывают на резкую боль в области челюсти, переходящую в висок, ухо, шею и глазницу, болезненность при открытии рта, ограничение движения самой челюсти, патологическую подвижность больного зуба.

При осмотре у врача обнаруживается припухлость самой щеки, видимое изменение черт лица из-за отека мягких тканей в околочелюстной области головы. Отечность при гнойном течении заболевания имеет характерную область:

во время поражения верхних резцов челюсти образуется припухлость в области верхней губы;
при поражении премоляров и верхних клыков – скуловой, щечной, подглазничной областей лица;
верхних моляров – жевательно-околоушной области;
при заболевании нижней челюсти отек отслеживается на нижней губе и подбородке.

При периостите нижней челюсти обнаруживаются изменения с внутренней стороны ротовой полости, такие как гиперемия слизистой, наличие болезненного плотно выраженного инфильтрата или валикообразной формы припухлости с областью флюктуации — поднадкостничный абсцесс. В запущенной форме развития болезни экссудат протекает под слизистую самой десны, образуя поддесневой (подслизистый) абсцесс, откуда сам гной может постепенно выделяться через свищевую дыру в ротовую полость, принося при этом мнимое временное облегчение.

Хроническая форма заболевания проходит с периодически возникаемыми болями в месте причинного зуба, утолщением самой челюсти, незначительным, но видимым изменением черт лица, увеличением лимфоузлов в нижнечелюстной области, гиперемией и отечностью с цианотичным оттенком слизистой со стороны ротовой полости.

При осмотре у стоматолога выявляются характерные признаки заболевания (инфильтрат, гиперемия, флюктуация и другие). При инфекции одонтогенного вида в ротовой полости имеется сильно поврежденная коронковая область зуба, послужившая источником самой инфекции, с корневыми каналами и кариозной полостью, заполненные гнойными образованиями из-за распада мягких тканей. При перкуссии самого зуба отмечается сильная болевая реакция у пациента.

При обследовании на рентгене у пациента с периоститом острой формы изменения в костной ткани не наблюдается, однако обнаруживается гранулирующий или гранулематозный периодонтит, ретинированные зубы, одонтогенные кисты. При хроническом протекании периостита нижней челюсти рентгенологически выявляется новообразованная молодая костная ткань.

Гнойный острый периостит челюсти следует отличать от острого периодонтита, остеомиелита, сиалоаденита, абсцесса, околочелюстной флегмоны, лимфаденита, синусита и др.

В стадии запущенного воспаления применяется комплексное лечение периодонтита или пульпита, физиотерапия УВЧ, полоскания ротовой полости дезинфицирующими растворами. Как показывает практика, консервативных мер во многих случаях достаточно для локализации и победы над инфильтратом.

Гнойный острый периостит челюсти требует только хирургическое лечение – вскрытие подслизистого или поднадкостничного абсцесса. Периостотомия проводится под проводниковой или инфильтрационной анестезией через разрез внутри ротовой полости. Для обеспечения оттока гнойного скопления рану дренируют резиновым или марлевым выпускником. После операции показано антисептические полоскания, щадящая диета, прием антибиотиков, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Что касается причинного зуба при остром виде периостита челюсти, то:

постоянные сильно разрушенные и молочные зубы следует удалить;
зубы, которые сохранили функциональную ценность, требуют лечения.

С целью лечения воспалительных процессов назначается физиотерапия: флюктуоризация, УВЧ, ультразвук, электрофорез с лидазой, лазеротерапия. Выздоровление пациента наступает примерно через неделю.

Лечение хронической формы периостита челюсти включает физиотерапевтическую и медикаментозную терапию, и удаление самого зуба.

При выявлении признаков периостита челюсти необходимо незамедлительно обратиться к врачу-стоматологу. Иначе возможно образование тяжелых последствий и осложнений (остеомиелит, сепсис, флегмоны шеи), которые представляют угрозу для вашей жизни. Легче поддается лечению серозный острый периостит нижней челюсти. Гнойный тип периостита требует хирургического вмешательства с последующим послеоперационным лечением.

Профилактика периостита челюсти заключается, как писалось выше, в своевременном лечении пульпита, кариеса, периодонтита (одонтогенные очаги), профессиональной гигиене ротовой полости, санации гнойных хронических очагов, регулярном осмотре у стоматолога минимум раз в полгода.

источник

На долю пациентов с периоститом челюсти приходится 7 % от общего числа больных, обращавшихся для лечения в поликлиники, и 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, в хронической — в 5-6 %. На нижней челюсти периостит встречается у 61 % больных, на верхней — у 39 %. Периостит, как правило, развивается на одной стороне челюсти, чаще поражая её с вестибулярной поверхности (93 % больных).

Причиной острого периостита могут быть острые и хронические периодонтиты, пародонтит, острый или обострение хронического гайморита, перикоронит, нагноившиеся кисты челюстей, доброкачественные и злокачественные опухоли. Острый периостит может развиваться после операции удаления зуба как осложнение альвеолита. Хирургическое вмешательство в данном случае служит триггером заболевания, нарушающим иммунобиологическое равновесие между инфекционным началом и факторами местной и общей защиты организма, провоцирующим таким образом обострение и развитие воспалительного процесса.

Острую форму воспалительной реакции при периостите принято делить на две стадии: серозную и гнойную.

Серозная стадия периостита встречается у 41 % больных. Она является реактивным воспалительным процессом в надкостнице, сопутствующим острому или обострившемуся хроническому периодонтиту.

При гнойной стадии (59 % пациентов) экссудат из пораженного периодонта по системе гаверсовых и фолькмановских каналов или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки проникает в надкостницу, а по системе кроволимфообращения — в окружающие мягкие ткани.

Морфологическая картина характеризуется отёчностью, разрыхлением надкостницы. Развивается и нарастает её лейкоцитарная инфильтрация, развиваются микроциркуляторные нарушения. Внутренний слой надкостницы расплавляется, и между надкостницей и костью скапливается серозный, затем и серозно-гнойный, а впоследствии — гнойный экссудат. Скапливающаяся масса экссудата отслаивает надкостницу, нарушая кровоснабжение в ней, что способствует развитию более глубоких патологических изменений. В костной ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, слияние гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а на некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств.

Разнообразна, зависит от пола и возраста больного, локализации воспалительного процесса, состояния общей и местной реактивности организма, вида и вирулентности микрофлоры, типа воспалительной реакции (рис. 8-13).

Периостит на верхней челюсти

При осмотре ротовой полости в области причинного зуба обнаруживается гиперемия и отёк слизистой оболочки, сглаженность переходной складки и альвеолярного отростка челюсти (рис. 8-14).

Пути распространения экссудата при периостите челюсти

Во многом клиническая картина острого одонтогенного периостита зависит от расположения причинного зуба. При возникновении воспалительного процесса на верхней челюсти, в области резцов, отмечается значительный отёк верхней губы и крыла носа, который может распространяться на дно нижнего носового хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости с образованием абсцесса, особенно при невысоком альвеолярном отростке.

При распространении воспалительного процесса от нёбных корней верхних моляров в сторону нёба отёка мягких тканей лица не наблюдается. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульсирующую боль в области твёрдого нёба. В связи с отсутствием подслизистого слоя на твёр- дом нёбе отёк выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может произойти на 6-7-е сут, что приводит к развитию кортикального остеомиелита.

Для гнойного периостита, развившегося от нижних резцов, характерно наличие отёка в области нижней губы и подбородка. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса от нижнего клыка и премоляров отёк захватывает нижний или средний отдел щёчной области, угол рта и распространяется на поднижнечелюстную область. Если источник инфекции — моляры нижней челюсти, то коллатеральный отёк захватывает нижний и средний отделы щёчной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отёк выражен нерезко, но имеет значительную площадь. Следует отметить, что на нижней челюсти внутренняя костная стенка в области моляров тоньше, чем наружная, поэтому клинические проявления периостита могут локализоваться на язычной поверхности. В этой области отмечается гиперемия, отёк и выбухание слизистой оболочки, переходящий на подъязычную область.

Диагноз острого периостита может быть подтверждён данными лабораторного исследования крови. При этом наблюдают незначительное повышение лейкоцитов — до 10-11х109/л, за счёт некоторого увеличения количества нейтрофилов (70-78 %). СОЭ увеличивается незначительно, редко превышая 12-15 мм/ч.

При рентгенографическом исследовании челюстей изменений в костной структуре нет. Как правило, выявляются лишь изменения, характерные для гранулирующего или гранулематозного периодонтита, радикулярной кисты, полуретенированных зубов и др.

Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях.

Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстей.

Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять небольшой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью.

Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюстных слюнных же- лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгенографии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни.

Острый периостит имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачественными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагноившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологический очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо инфильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её.

Лечение острого периостита должно быть комплексным. В хирургическом плане следует решить вопрос о целесообразности удаления или сохранения причинного зуба. Обычно сохраняют однокорневые зубы с хорошо проходимым, поддающимся пломбировке корневым каналом. При наличии очага деструкции кости около верхушки корня рекомендуют выполнить операцию резекции верхушки корня после полного купирования острых воспалительных явлений. Вопрос о сохранении многокорневых зубов служит предметом дискуссии, однако большинство авторов настаивают на их удалении. При этом если удаление зуба связано с существенной травмой во время операции (ретенированный, дистопированный зуб и др.), то удаление откладывают до полной ликвидации воспалительных реакций, обычно на 7-10 дней.

При проведении разрезов с целью вскрытия поднадкостничных абсцессов следует учитывать локализацию воспалительного процесса. Операцию проводят под местным обезболиванием с премедикацией. В тех случаях, когда одновременно надо удалить зуб и вскрыть абсцесс, вмешательство начинают со вскрытия абсцесса, а затем удаляют зуб. При вскрытии абсцесса лезвие скальпеля располагают строго перпендикулярно к кости и ведут по переходной складке, т.е. по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки десны (рис. 8-16). Если эту границу определить не удаётся, то разрез проводят, отступая от десневого края на 0,5-1,0 см через толщу инфильтрата. Не следует приближаться к десневому краю, так как это может вызвать в дальнейшем некроз десны в этой области. Также не следует отдаляться в сторону слизистой оболочки щеки, где можно повредить достаточно крупные кровеносные сосуды и вызвать сильное кровотечение. Длина разреза должна соответствовать или несколько превышать длину воспалительного инфильтрата. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу до кости, затем отслаивают надкостницу во всех направлениях от разреза не менее чем на 1 см, тем самым полноценно вскрывая гнойный очаг. Через разрез, поднадкостнично, вводят полоску перчаточной резины с целью дренирования.

При локализации воспалительного процесса в области второго и особенно третьего моляра нижней челюсти с вестибулярной стороны он может распространяться в нижние отделы под собственно жевательной мышцей, что клинически сопровождается выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этом случае разрез следует начинать от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку. При отслоении надкостницы следует проникать к нижним отделам собственно жевательной мышцы и под неё с установкой туда дренажа.

Если воспалительный процесс располагается в области нижних моляров с язычной стороны, он может распространяться под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы, что клинически определяется инфильтрацией этой области и выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этих случаях разрез также начинают от ретромолярного треугольника и ведут вниз на язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, а затем — параллельно десневому краю, отступя от него на 0,7 см. При отслойке надкостницы тупым инструментом проникают книзу, кзади и кнутри в направлении под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы. Дренаж вводят также в этом направлении.

При вскрытии субпериостального абсцесса, локализующегося в области премоляров нижней челюсти, следует учитывать, что в этой области располагается подбородочное отверстие со своим сосудисто-нервным пучком. Во избежание его травмирования следует выполнять дугообразный разрез, обращённый вершиной кверху и ближе к десневому краю. При отслойке надкостницы следует работать осторожно, чтобы избежать травмирования сосудистонервного пучка. При вскрытии воспалительного процесса, локализующегося во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, следует избегать пересечения уздечек верхней или нижней губы, что может привести к их рубцеванию и укорачиванию. В тех редких случаях, когда инфильтрат располагается точно по центру и пересечение уздечки неизбежно, следует выполнять два разреза, соответственно справа и слева от неё. При вскрытии поднадкостничного абсцесса на твёрдом нёбе производят иссечение мягких тканей треугольной формы со стороной разреза до 1 см. При этом не происходит слипания краев раны, обеспечивается надежное её дренирование, профилактика развития остеомиелита твёрдого нёба. В дальнейшем раневая поверхность покрывается грануляционной тканью с последующей эпителизацией.

Лечение больного в послеоперационном периоде проводят с соблюдением общих принципов терапии гнойных ран. Местно назначают тёплые внутриротовые полоскания с различными антисептиками, которые можно чередовать или сочетать. Перевязку раны проводят ежедневно до прекращения выделения гноя.

Общее лечение заключается в назначении антибактериальных, болеутоляющих, десенсибилизирующих и сульфаниламидных средств и витаминотерапии. Из современных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим и вазоактивным свойством, из группы НПВС, применяют диклофенак (раптен рапид*), который можно успешно применять при лечении периостита.

На следующие сутки после вскрытия абсцесса необходимо назначить УВЧ-терапию в атермической дозе, флюктуризацию или ГНЛ-терапию.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде становится прогрессирование воспалительного процесса и его распространение на окружающие ткани. Возникают они в связи с несвоевременным удалением зуба, недостаточным вскрытием, опорожнением и дренированием гнойного очага. Лечение состоит в назначении полного комплекса медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Если комплекс лечения недостаточен, нужно его расширить, с соблюдением всех требований.

Острый одонтогенный периостит достаточно тяжёлое заболевание, и несоблюдение амбулаторного или стационарного режима лечения может привести к серьёзным осложнениям. Больной нетрудоспособен на период 5-7 сут. В первые 2-3 сут после операции рекомендуется постельный режим. Больных допускают к трудовой деятельности после полной ликвидации воспалительных явлений. В дальнейшем в течение 2-3 нед его освобождают от тя- жёлых физических нагрузок. Если это освобождение противоречит условиям труда, то на данный срок продлевают листок временной нетрудоспособности.

Хронический периостит челюсти

Различают простую, оссифицирующую и рарефицирующую форму хронического периостита. При простой форме вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При оссифицирующей форме — оссификация кости развивается в ранних стадиях заболевания и заканчивается чаще всего образованием гиперостоза. Рарефицирующий периостит характеризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.

Больные жалоб обычно не предъявляют или жалуются на ощущение дискомфорта и скованности в соответствующей половине челюсти, на определяемую внешне деформацию лица. Некоторые из них в анамнезе отмечают наличие острой стадии заболевания. Конфигурация лица может быть изменена за счёт небольшого выбухания мягких тканей, обусловленного утолщением челюсти. Длительное существование воспалительного очага ведёт к увеличению и уплотнению регионарных лимфатических узлов, которые могут быть безболезненными или слабоболезненными. Рарефицирующий периостит возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти, и причиной его обычно бывает травма. В результате травмы образуется гематома, а её организация ведет к уплотнению надкостницы. При осмотре ротовой полости определяется утолщение челюсти в вестибулярную сторону (плотное, безболезненное или слабоболезненное). Отёка слизистой оболочки не определяют, или он выражен слабо; слизистая оболочка незначительно гиперемирована, синюшна, может быть выражен сосудистый рисунок. Рентгенологически определяют тень периостального утолщения челюсти. При длительном существовании воспалительного процесса видна оссификация периоста. На более длительных сроках отмечается вертикальная исчерченность и слоистое строение надкостницы (луковичный рисунок).

Дифференцируют хронический периостит с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти. Хроническому остеомиелиту предшествует более выраженная острая стадия, утолщение челюсти происходит как в вестибулярную, так и в оральную сторону, формируются свищи, определяется симптом Венсана. Кроме того, хронический остеомиелит характеризуется определённой рентгенологической картиной с выраженной деструкцией кости.

При специфических воспалительных процессах (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) отсутствует острая стадия заболевания, изменяются лимфатические узлы, положительны данные специфических исследований (кожная проба, реакция Вассермана и т.д.).

Хронический периостит имеет сходство с некоторыми костными опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Диагностике помогают данные анамнеза (острое воспаление в анамнезе), наличие причинного фактора, характерная для новообразований рентгенологическая картина, результаты морфологических исследований.

На ранних этапах заболевания достаточно удаления причинного фактора и санации воспалительного очага, что приводит к обратному развитию воспалительного процесса. В более позднем

периоде удаление оссификата проводят в условиях стационара. Лечение рарефицирующего периостита заключается в проведении ревизии патологического очага после отслаивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, удалении осумковавшейся гематомы. Одновременно производят иссечение пролиферативно изменённой части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками или долотом. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости обнаруживаются участки размягчения. Послеоперационную рану зашивают наглухо. Интактные зубы сохраняются. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Назначают антибактериальные, десенсибилизирующие, иммуностимулирующие и общеукрепляющие препараты. Хорошие результаты лечения хронического периостита даёт использование электрофореза 1-2 % раствора йодида калия. Лечение периостита у людей пожилого возраста мало чем отличается от такового у молодых. Следует обратить внимание на назначение физиотерапевтических процедур. Их необходимо делать с осторожностью и с учётом сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза и др.).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18.

Дата добавления: 2018-11-11 ; просмотров: 431 | Нарушение авторских прав

источник