Меню Рубрики

Субпериостальный абсцесс при мастоидите

Острый мастоидит – это воспаление клеточной системы сосцевидного отростка, которое носит острый гнойно-деструктивный характер.

Причины возникновения и течение болезни. Среди возбудителей острого мастоидита основными возбудителями заболевания являются стафилококки, а также полиморфная флора, включающая в себя синегнойную палочку, стрептококковую флору и протей. Эти же микроорганизмы вызывают и острое гнойное воспаление среднего уха.

Среди причин возникновения мастоидита, кроме слабого иммунитета пациента и неблагоприятных предрасполагающих факторов, следует отметить важную роль таких факторов, как возраст больного, структура (тип строения) сосцевидного отростка, а также ранее использовавшиеся методы лечения острого среднего отита, если заболевание начиналось с острого отита. У детей острый мастоидит развивается быстро, у людей пожилого возраста гораздо медленнее.

Типичный мастоидит с патоморфологической точки зрения характеризуется воспалением клеток мукопериоста (единого целого с надкостницей) сосцевидного отростка. При этом наблюдается мукоидное набухание (обратимая фаза дезорганизации ткани) слизистой оболочки, нарушение кровообращения и мелкоклеточная инфильтрация.

Впоследствии клетки заполняются гнойным экссудатом. Затем в воспалительный процесс вовлекается костная ткань перемычек между клетками. Тогда происходит их гнойное расплавление, и они сливаются между собой, образуя костную полость, в которой находится сливкообразный гной.

Если расплавление кости направлено к наружным отделам сосцевидного отростка или скуловым клеткам, то гной прорывается под периост, формируя субпериостальный абсцесс (локализующийся под надкостницей).

В случае, когда расплавление направлено к средней или задней черепной ямке, то возможно развитие различных внутричерепных осложнений.

Различают первичную и вторичную форму мастоидита. К первичной, относятся редко встречающееся мастоидиты – самостоятельные заболевания, которые развиваются без острого воспаления среднего уха. Вторичная форма мастоидита бывает:

  • Типичной, когда острый мастоидит развивается на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, включая и верхушечно-шейный (бецольдовский) мастоидит;
  • Атипичной, когда острый мастоидит протекает при остром воспалении среднего уха без перфорации барабанной перепонки.

Клиническая картина. При остром мастоидите клинические проявления носят как общий, так и местный характер. Для типичных форм мастоидита основной субъективный симптом – боль в ухе, которая появляется в конце третьей недели острого среднего отита. Она возникает, если надавить на площадку сосцевидного отростка или на его верхушку. У пациентов наблюдается снижение слуха, которое развивается по типу нарушения звукопроведения. Но главным и объективном проявлением этого заболевания являются обильные выделения из уха гнойного характера, а также нависание задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Наблюдается гиперемия (покраснение) и инфильтрация барабанной перепонки, из-за чего не всегда можно отыскать перфорацию барабанной перепонки. При остром мастоидите наблюдается один очень характерный симптом — практически сразу после туалета или промывания наружного слухового прохода, он очень быстро снова заполняется гноем.

Чаще всего гной прорывается на площадке сосцевидного отростка. В кости происходит образование фистулы, и через неё жидкий гной проникает под надкостницу сосцевидного отростка и отслаивает её вместе с кожей, формируя субпериостальный абсцесс. При этом наблюдается смещение ушной раковины вперед и книзу, а линия её прикрепления сглаживается. В заушной области кожа гиперемирована и как бы лоснится, при проведении пальпации наблюдаются явления флюктуации. Субпериостальный абсцесс может формироваться в самые разные сроки.

В некоторых случаях гной прорывается в область скулового отростка и тогда развивается зигоматицит. При этом наблюдается спонтанные боли и болезненность при надавливании на область скулового отростка, мягкие ткани пораженной области припухают, а ушная раковина смещается кнаружи и книзу. Достаточно часто все эти явления происходят при интактном (неповрежденном, невовлечённым в процесс) сосцевидном отростке.

Если гной прорывается сквозь внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка, то развивается Бецольдовский мастоидит, для которого характерно глубокое залегание гноя, которое располагается под мышцами шеи.

Верхушечный мастоидит Орлеанского развивается, если гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка и наблюдается образование флюктуирующего инфильтрата в месте крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом наблюдаются сильно выраженные изменения в заушной области, которые носят воспалительный характер, а при пальпации возникает сильная боль.

Мастоидит Мура развивается, если гной прорывается в области двубрюшной ямки, которая расположена на переднее-нижней поверхности сосцевидного отростка. Затем гной проникает в заднее околоушное пространство, где располагается внутренняя ярёмная вена.

Если гной прорывается в область чешуи (сквамы) височной кости, наблюдается развитие сквамита. В случае если такой процесс происходит через клетки пирамиды (каменистой части) височной кости, возникает петрозит, для которого характерна триада симптомов Градениго: сначала развивается острый средний отит, затем тригеминит (воспаление тройничного нерва), и после этого парез или паралич отводящего нерва.

К особой группе следует отнести атипичные или латентные мастоидиты. При них симптомы, характерные для типичной формы мастоидита отсутствуют. Протекают они очень медленно и вяло. Гнойный процесс в сосцевидном отростке протекает без образования экссудата в среднем ухе. Также при этой форме заболевания отсутствует выраженная лихорадка и болезненность при надавливании на область сосцевидного отростка. Только на поздних стадиях заболевания может проявиться боль при пальпации в заушной области.

Для атипичного мастоидита характерна некая микросимптоматика, которая проявляется слабо выраженными общими и местными симптомами, которые не вызывают ухудшения состояния больного, и в крови изменений почти не наблюдается. Больные жалуются на снижение слуха, которое может проявляться в разной степени выраженности, заложенность в пораженном ухе. В некоторых случаях отмечается боль в области сосцевидного отростка, а также головные боли со стороны больного уха. Отоскопическая картина достаточно разнообразна: наблюдается изменение цвета барабанной перепонки, а также сильно выраженная и распространенная её инфильтрация. В некоторых случаях можно увидеть, что заднее-верхние отделы барабанной перепонки утолщены, а угол между перепонкой и задневерхней стенкой слухового прохода сглажен. Целостность барабанной перепонки при этом не нарушается.

Диагностика. Обычно диагностика типичного острого мастоидита не вызывает каких-либо затруднений, потому что он имеет характерную клиническую картину. Гораздо сложнее диагностировать атипичные формы мастоидита. Для такой формы характерны следующие симптомы: тупая боль и ощущение заложенности в ухе, снижение слуха, а также наличие в анамнезе воспаления среднего уха. Болезнь иногда проявляет себя одним или двумя симптомами и тогда целесообразно направить пациента в лор-стационар, чтобы провести санирующую операцию. Большую роль в диагностике этого заболевания играет рентгенологическое исследование височных костей по Щюллеру, Майеру и компьютерное томографическое исследование височных костей.

Лечение. Острый мастоидит лечится хирургическим путем только в условиях лор-стационара.

Прогноз. В случае своевременного обращения за лор-помощью и назначении правильного лечения, как консервативного, так и хирургического, прогноз на выздоровление благоприятный. В случае если заболевание диагностировано поздно, а также при его неблагоприятном (атипичном) течении, могут развиться как парез лицевого нерва, так и тяжелые внутричерепные осложнения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При мастоидите отмечают наличие субъективных и объективных признаков. К субъективным симптомам относят спонтанные боли связанные с вовлечением в воспалительный процесс надкостницы позади ушной раковины в области сосцевидного отростка с иррадиацией в теменную, затылочную область, орбиту, альвеолярный отросток верхней челюсти, значительно реже боль распространяется на всю половину головы. Характерно ощущение пульсации в сосцевидном отростке, синхронной с пульсом. Объективными признаками служат острое начало с повышением температуры, ухудшением общего состояния, интоксикация, головная боль. Выражена оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области, сглаженность заушной кожной складки по линии прикрепления ушной раковины. При формировании субпериостального абсцесса отмечают флюктуацию, резкую болезненность при пальпации. В результате вовлечения в воспалительный процесс надкостницы боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва в область виска, темени, затылка, зубов, глазницы. В запущенных случаях субпериостальный абсцесс, отслаивая мягкие ткани, может распространяться на височную, теменную и затылочную области. Тромбирование сосудов, питающих наружный кортикальный слой, вызывает некроз кости с прорывом гноя через надкостницу и мягкие ткани с образованием наружного свища. У детей младшего возраста гной часто прорывается через ещё не закрывшуюся чешуйчато-сосцевидную щель. Образование субпериостального абсцесса зависит от строения сосцевидного отростка, особенно от толщины кортикального слоя.

При отоскопии характерен симптом нависания задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода, являющейся одновременно передней стенкой сосцевидной полости (симптом Schwartze).

Нависание задневерхней стенки — следствие периостита передней стенки сосцевидной полости и давления патологического содержимого входа в сосцевидную пещеру и самой пещеры; выражены воспалительные изменения барабанной перепонки, соответствующие острому отиту или обострению хронического гнойного среднего отита, при наличии перфорации барабанной перепонки — профузное гноетечение и пульсирующий рефлекс. Количество гнойного отделяемого значительно превышает объем барабанной полости, что указывает на наличие источника гноя кроме барабанной полости, после тщательного туалета гнойные выделения быстро наполняют просвет наружного слухового прохода. Одновременно нарушается слух по кондуктивному чипу. Отмечают изменения гемограммы, соответствующие воспалительному процессу.

Ячейки в хорошо пневматизированном сосцевидном отростке имеют типичное групповое расположение: скуловые, угловые, верхушечные, пороговые, перисинуозные, перифациальные, перилабиринтные. Соответственно степени и характеру их пневматизации, гнойный процесс распространяется на те или иные клеточные группы с развитием типичных симптомов. При поражении перисинуозных ячеек развивается перифлебит, флебит и тромбофлебит сигмовидного синуса; разрушение перифациальных ячеек опасно в плане развития пареза лицевого нерва (при остром мастоидите причиной пареза является преимущественно токсический отёк периневральных миелиновых оболочек и сдавление лицевого нерва в фаллопиевом канале; при мастоидите на фоне обострения хронического среднего отита преобладает кариозное разрушение стенки канала лицевого нерва). Особую группу составляют верхушечные мастоидиты. От места прорыва гноя (через наружную или внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка) зависит направление распространения гноя и соответственно клиническая симптоматика.

В связи с этим выделяют следующие формы верхушечного мастоидита.

При этой форме гной прорывается через тонкую внутреннюю стенку верхушки, стекает вниз в область шеи и попадает под грудино-ключично-сосцевидную, ременную мышцу, длиннейшую мышцу головы и глубокие фасции шеи. Мышечно-фасциальные образования затрудняют прорыв гноя наружу; образуется флюктуирующий инфильтрат на боковой поверхности тел, контуры верхушки сосцевидного отростка пропальпировать невозможно. При этом отмечают вынужденное положение головы с наклоном в сторону больного уха и вперёд, боль в области шеи с иррадиацией в область плеча. Инфильтрат достаточно плотный и не часто флюктуирует; однако надавливание на него вызывает усиление гноетечения из уха в отличие от мастоидита Орлеанского. Это объясняют тем, что скопление гноя рвсположено под глубоким покровом мышц и шейных фасций, которые не позволяют гною прорваться кнаружи. Хотя наружная поверхность верхушки сосцевидного отростка достаточно плотная, а толстый кортикальный слой еще прикрыт толстым мышечно-фасциальным апоневрозом, возможен прорыв гноя также на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. Эта форма мастоидита опасна в плане развитии гнойного медиастинита, распространении гноя по передней поверхности шейных позвонков с формированием заглоточного и боково-глоточного абсцесса и флегмоны шеи.

Мастоидит К.А. Орлеанского верхушечный, шейный наружный

При этой форме мастоидита гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка с развитием флюктуирующего инфильтата вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области, сильной болью к пальпации: самостоятельная боль возникает при повороте головы вследствие миозита, может быть кривошея. Считают, что прорыв гноя происходит не путём разрушения наружного кортикального слоя верхушки сосцевиднго отростка, а вследствие проникновения гноя через некоторые преформированные дефекты (остатки незаращёниой щели, многочисленные отверстия кровеносных сосудов, дегисценции): поэтому в противоположность бецольдовской форме мастоидита надавливание на шейный инфильтрат вызывает усиления гноетечения из уха. Гнойный экссудат при этом пропитывает мягкие ткани, но не образует внутриапоневротического мышечного абсцесса.

Такая форма мастоидита сопровождается прорывом гноя в область двубрюшной ямки на передне-нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка с последующим распространением в заднее подоколоушное пространство, где находятся внутренняя яремная вена с её луковицей, IX, X, и XI черепные нервы, лицевой нерв, шейный симпатический ствол и внутренняя сонная артерия. Существует опасность развития флебита луковицы яремной вены, пареза соответствующих черепных нервов и смертельного аррозивного кровотечения из внутренней сонной артерии. Гной под двубрюшной мышцей также распространяется в сторону позвоночника, средостения с развитием паравертебральных латеро- или ретрофарингеальных абсцессов. Клинически определяют локальную болезненность при пальпации нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка, контрактуру и резистентность грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц, припухлость в переднем отделе боковой поверхности шеи, кривошею, резкую боль при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу сразу под верхушкой, повороты головы затруднены и болезненны. Характерны симптомы со стороны глотки, по ходу распространения гноя: припухлость боковой или задней стенки глотки, паратонзиллярной области, дисфония, боль при глотании с иррадиацией в ухо, больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке.

Эта наиболее тяжёлая форма мастоидита развивается при выраженной пневматизации верхушки пирамиды височной кости. При ней возникают и тяжёлые клинические симптомы — так называемый синдром Градениго (Gradenigo). Наряду с клинической картиной мастоидита характерна невралгия всех трех ветвей тройничного нерва с выраженным болевым синдромом, возникающая вследствие сдавления воспалённой надкостницей гассерова узла, расположенного на верхушке пирамиды в области тройничного вдавления. Одновременное поражение отводящего нерва клинически проявляется диплопией. Реже поражаются глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и добавочный нервы. Поражение глазодвигательною нерва приводит к опущению век (птоз) и ограничению подвижности глазного яблока кнаружи и книзу. Комбинированное поражение III и VI черепных нервов вызывает полную неподвижность глазных яблок (офтальмоплегию), что в некоторых случаях может служить симптомом тромбоза пещеристого синуса, осложняющим течение петрозита. В редких случаях происходит самостоятельно опорожнение абсцесса с прорывом в барабанную полость, или через основание черепа в носоглотку с возникновением в этой области гнойного натёчного абсцесса, определяемого при задней риноскопии.

Читайте также:  Абсцесс у кошки после укола фото

Это заболевание возникает при переходе воспалительного процесса на клеточную систему скулового отростка и характеризуясь спонтанными болями и болезненностью при надавливании в области скулового отростка, припуханием мягких тканей в этой же области, сопровождающемся смещением ушной раковины книзу и кнаружи, часто при интактном сосцевидном отростке. Инфильтрация и отек мягких тканей нередко распространяются на область соответствующего глаза, от чего глазная щель сужается. Отоскопически для зигоматицита характерно опущение верхней стенки костного отдела слухового прохода.

Чителевская форма мастоидита

Она обусловлена поражением угловых ячеек сосцевидного отростка, непосредственно контактирующих через стекловидную пластинку задней черепной ямки и множественные сосуды с сигмовидным синусом, поэтому эта форма опасна в плане развития перифлебита, флебита, тромбофлебита и перисинуозного абсцесса. При выраженной деструкции угловых ячеек обязательно во время операции проводят ревизию задней черепной ямки.

Корнеровская форма мастоидита

Эта особая форма мастоидита приводит к развитию септикопиемии, однако без тромбоза сигмовидного синуса. Причиной септикопиемии в этих случаях служит тромбоз мелких костных вен сосцевидного отростка.

Эту разновидность составляет особая группа заболеваний, характеризующаяся вялым, медленным течением без патогноманичных для этого заболевания симптомов. Развитие гнойного процесса в сосцевидном отростке проходит без образовании экссудата в среднем ухe, без выраженной лихорадки, без возникновения болезненности при давлении в области сосцевидного отростка. Лишь на более поздних стадиях может появиться боль при пальпации заушной области. Клинически отмечают интермиттирующие спонтанные боли, особенно по ночам, понижение слуха, стойкую гиперемию барабанной перепонки. Развитию этой формы мастоидита у детей и лиц молодого возраста способствует так называемое маскирующее действия; антибиотиков, а в пожилом возрасте — старческий остеосклероз. При этом в глубине сосцевидного отростка вяло, но упорно развивается деструктивный процесс, который при несвоевременной диагностике через более или менее длительный срок приводит к внезапным тяжёлым осложнениям (лабиринтиту, парезу лицевого нерва, интракраниальным осложнениям).

Мастоидит, осложнивший течение отомикоза

Для этой формы заболевания характерно рецидивирующее вялое течение, резистентность к традиционной медикаментозной терапии. Однако обострения его могут протекать бурно с выраженными реактивными процессами, особенно в области верхушечных ячеек, а при операции обнаруживают достаточно серьёзные изменения в виде множественных микотических очагов. У взрослых больных при отомикозах ограничивают показания к хирургическому лечению; в детском возрасте рекомендуют расширение показаний к хирургической санации для предупреждения развития серьёзных осложнений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

источник

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Переходу воспалительного процесса в среднем ухе на кость сосцевидного отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты: 1) высокая вирулентность инфекции; 2) общее ослабление организма; 3) затрудненный отток секрета вследствие закрытия сообщений между ячейками и пещерой или между пещерой и барабанной полостью воспаленной и утолщенной слизистой оболочкой.

Изменения в сосцевидном отростке различны в зависимости от стадии заболевания. В начальных стадиях слизистая оболочка ячеек воспалена, утолщена, имеет секрет, позже костные Перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются между собой, образуя полость; разрушение может дойти до внутренней пластинки (lamina vitrea), отделяющей сосцевидны; отросток от содержимого черепа, и до наружной (corti calis). При разрушении внутренней пластинки гной до ходит до мозговых оболочек, а при разрушении наружной — под надкостницу на поверхность отростка.

Со стороны сосцевидного отростка наш более частыми симптомами являются: 1) боль в отростке, самостоятельная или только при давлении на него особенно болезненно давление в области верхушки ила в передневерхней части отростка; 2) припухание и пастозность кожи сосцевидного отростки в связи с периоститом; 3) субпериостальный абсцесс, образующийся вследствие прорыва гноя из клеток отростка на его поверхность под мягкие ткани. При пальпации абсцесса отмечается флюктуация. Абсцесс в большинстве случаев расположен на planum stoideum, вследствие чего ушная раковина отклоняется кпереди и книзу. Субпериостальные абсцессы встречаются преимущественно в молодом возрасте. У пожилых людей они наблюдаются значительно реже, у них также часто отсутствует болезненность при надавливании на сосцевидный отросток.

Из субъективных симптомов заслуживают внимания пульсирующие боли в голове, плохое общее самочувствие и понижение слуха. Температура в большинстве случаев повышена. При отоскопии, помимо типичных изменений барабанной перепонки, характерных для острого отита, отмечается сужение костной части слухового прохода за счет опущения верхнезадней костной стенки. Опущение это вызывается припуханием периоста (результат вовлечения в воспалительный процесс этой стадии, являющейся передней стенкой пещеры).

В ряде случаев мастоидит не дает местных симптомов со стороны отростка; это наблюдается обычно у лиц пожилого возраста, у которых наружный, или кортикальный, слой сосцевидного отростка компактен и толст.

Мастоидит обычно начинает развиваться на 3—4-й неделе от начала острого среднего отита. Однако иногда уже в первые дни отмечаются явные симптомы мастоидита (это наблюдалось при некоторых эпидемиях гриппа). Воспалительный процесс может захватить весь сосцевидный отросток; его распространение стоит в прямой связи со структурой сосцевидного отростка, степенью его пневматизации. При наличии пневматических ячеек в скуловом отростке в них может иногда возникнуть гнойное воспаление, известное под названием зигоматицита. Клинически при этом отмечается припухание мягких тканей под скуловым отростком или образование поднадкостничного абсцесса. Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте.

При резко выраженной пневматизации верхушки сосцевидного отростка после прорыва гноя через тонкие стенки за пределы верхушки возникает воспалительный процесс в области шеи (в е р х у ш е ч н о — шейный мастоидит). Наиболее часто происходит прорыв гноя через внутреннюю поверхность верхушки. Образующийся абсцесс расположен глубоко под мышцами шеи в непосредственном соседстве с сосудисто-нервным пучком и в силу этого представляет большую опасность. По пучку гной может прорваться в средостение или проникнуть в заглоточное пространство и образовать абсцесс на передней поверхности шейных позвонков. Под верхушкой сосцевидного отростка имеется при этом большая плотная припухлость, доходящая иногда до ключицы и в силу глубокого залегания гноя не флюктуирующая. Для этой формы мастоидита характерны вынужденное положение головы больного (голова наклонена в сторону больного уха), боли в области шеи, часто иррадиирующие в плечо. Внешние проявления сводятся к образованию вначале отечности, а затем припухлости, занимающей преимущественно область верхушки сосцевидного отростка и распространяющейся книзу вокруг прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы. Припухлость обычно красноватая, болезненная при пальпации. Самостоятельная болезненность, особенно при поворотах головы, вызванная миозитом, обусловливает образование кривошеи. Эта форма мастоидита встречается у пожилых лиц и образуется в поздние сроки отита при отсутствии своевременного рационального лечения.

Пирамида височной кости и ее верхушка обычно состоят из губчатой или компактной кости. При пневматическом же ее строении гнойный процесс может распространиться на пирамиду и вызвать ее заболевание, известное под названием петрозита.

Главными симптомами заболевания являются сильные головные боли на стороне больного уха, в глубине глазницы, преимущественно ночью. Невралгические связаны с раздражением, сдавлением или интоксикацией тройничного нерва (следует учесть близость гассерова узла, расположенного в области верхушки пирамиды). Кроме тройничного нерва, в процесс часто вовлекается отводящий нерв; в этих случаях больной обычно жалуется на двоение в глазах (диплопия). Реже поражаются глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и добавочный нервы.

Возникновение субпериостального абсцесса также зависит в известной мере от расположения клеток, толщины наружной костной пластинки — кортикального слоя. При диплоэтическом строении отростка развитие процесса бывает более медленным; такие симптомы, как субпериостальный абсцесс, наблюдаются реже. Чем более выражена пневматизация, тем ближе воздухоносные ячейки подходят к наружной костной пластинке и тем последняя тоньше. При таком строении сосцевидного отростка создаются условия, предрасполагающие к быстрому распространению гнойного процесса и его прорыву наружу.

Предоставленный самому себе, воспалительный процесс может подойти вплотную к мозговым оболочкам, к синусу и дать опасные для жизни осложнения. Иногда происходит прорыв субпериостального абсцесса наружу, образуется свищевой ход, из которого очень долго выделяется гной.

Атипичное течение отита и мастоидита. В части случаем характерные симптомы острого среднего Ц отита и мастоидита бывают стертыми, а некоторые и вовсе отсутствуют. Начало заболевания может не иметь острого характера. Болезнь иногда протекает без болей, без прободения барабанной перепонки и гноетечения или же гноетечение вскоре прекращается, а прободное отверстие быстро закрывается, в то время как воспалительный процесс в ухе продолжается. Даже при больших разрушениях в сосцевидном отростке и при развитии внутричерепных осложнений явные изменения барабанной перепонки и внешние признаки мастоидита иногда отсутствуют.

Атипичность течения обусловливается взаимодействием многих причин. Среди них наибольшее значение имеют следующие: 1) свойства инфекции, 2) особенности строения височной кости, 3) общая и местная реактивность. Для иллюстрации атипичности отита приведем клиническую картину сравнительно часто наблюдающейся, особенно у лиц пожилого возраста, формы острого среднего отита, вызываемого слизистым стрептококком. Этот отит известен под названием слизистого (мукозного) отита. Наиболее яркие и постоянные при других отитах симптомы (боль в ухе, резкая гиперемия и выпячивание барабанной перепонки, повышение температуры) здесь в большинстве случаев отсутствуют или мало выражены. Иногда они наблюдаются лишь периодически. Заболевание уха проявляется резким понижением слуха и своеобразными изменениями отоскопической картины. Барабанная перепонка лишена блеска, несколько гиперемирована и слегка выпячивается в верхнезаднем квадранте, детали барабанной перепонки неясно различимы. Самопроизвольное прободение наступает лишь в поздние периоды болезни, но далеко не всегда. Отделяемое скудно и имеет вязкий слизистый характер с примесью гноя.

Это заболевание опасно, так как при вялом течении и кажущемся благополучии могут иметь место большие разрушения в сосцевидном отростке. Гнойное расплавление костной ткани часто приводит к прорыву гноя к мозговым оболочкам или кнаружи под надкостницу сосцевидного отростка. Излечение этой формы отита без операции на сосцевидном отростке наблюдается сравнительно редко.

При наличии субпериостального абсцесса или выраженной пастозности кожи сосцевидного отростка, гнойных выделений из уха и соответствующей отоскопической картины диагноз не вызывает затруднений. При отсутствии субпериостального абсцесса и других видимых изменений со стороны сосцевидного отростка диагноз ставится на основании клинического течения отита, его длительности, обилия и характера гнойных выделений, болен при надавливании на сосцевидный отросток, свисания верхнезадней стенки слухового прохода, повышенной температуры и общего состояния больного.

При поднадкостничном гнойнике иногда бывает трудно решить, имеем ли мы дело с мастоидитом и прорывом гноя из отростка или с фурункулом и инфильтрацией и нагноением позадиушной клетчатки.

Для дифференциальной диагностики важно иметь в виду следующие отличительные признаки: 1) при мастоидите припухлость расположена обычно в верхней части planum mastoideum, несколько отступя от линии прикрепления ушной раковины; при фурункуле же эта линия сглажена, припухание захватывает и ее; 2) при мастоидите отсутствует болезненность при дотрагивании до ушной раковины и козелка, при фурункуле она имеется; 3) слух и при фурункуле нормальный или слегка понижен, при мастоидите значительно понижен.

Важное значение в диагностике острого мастоидита имеет рентгенологическое исследование уха. В начальных стадиях на рентгенограмме можно, помимо интенсивного затемнения клеток сосцевидного отростка и пещеры, определить истончение перегородок клеток, а впоследствии полное исчезновение их соответственно очагу гнойного разрушения костной ткани. Таким образом, в месте слияния нескольких клеток образуется полость, достигающая иногда значительных размеров. Если при этом наружная костная стенка сосцевидного отростка оказывается разрушенной целиком и гной прорывается под надкостницу (поднадкостничный гнойник), на рентгенограмме в области гнойника возникает просветление в результате исчезновения костных элементов, задерживающих рентгеновы лучи.

Прогноз. При своевременной операции прогноз благоприятен: гноетечение из уха прекращается, слух, восстанавливается.

Профилактика. Лучшим средством предупреждения мастоидита является рациональное лечение острого среднего отита. Все меры, способствующие лучшему оттоку гноя и препятствующие накоплению его в среднем ухе, являются по отношению к мастоидиту профилактическими.

Лечение мастоидита может быть консервативное и хирургическое. Консервативное сводится к лечению основного заболевания—острого воспаления среднего уха. При свободном оттоке гноя из среднего уха местное лечение имеет успех и при явно выраженном мастоидите. Применение сульфаниламидов и пенициллина при мастоидите оказывает очень благоприятное действие» благодаря чему число операций при этом заболевании резко уменьшилось.

Показания к операции. Абсолютными показаниями к немедленной операции являются признаки перехода инфекции на мозговые оболочки или сепсиса. Операция показана при субпериостальном абсцессе. Субпериостальный абсцесс является одним из конечных этапов в развитии мастоидита. Дожидаться этого признака не следует, так как у взрослых субпериостальные абсцессы наблюдаются редко, и то только в запущенных случаях. У них гной чаще прорывается через внутреннюю пластинку к синусу или вниз под мышцы шеи. Ценные указания при решении вопроса об операции дает общее состояние больного, картина белой крови, повторные рентгенограммы сосцевидного отростка.

Читайте также:  Что такое постинекционный абсцесс

Следует оперировать больных, у которых, несмотря на проводившуюся в течение 1—2 недель сульфаниламидо- и пенициллинотерапию, не наступает улучшения в сравнительно поздние сроки после начала заболевания (6—8 недель), а тем более если в это время появляются признаки ухудшения. В лечении скарлатинозных отитов весьма эффективной оказалась пенициллинотерапия. При раннем начале лечения предупреждается развитие некротической формы отита, а при уже развившемся некротическом отите процесс удается локализовать. В результате раннего и широкого применения пенициллина некротические отиты, а также скарлатинозные мастоидиты почти полностью исчезают.

Диагностируется заболевание на основании тщательно собранного анамнеза, отдельных слабо выраженных, до характерных симптомов, клинического наблюдения и рентгенографии височных костей. Нарушение общего состояния больного, слабость, апатия, разбитость, резкое понижение работоспособности, легкое повышение температуры и познабливание, небольшие изменения барабанной перепонки, мутность и смазанность ее контуров должны рассматриваться как возможное проявление атипичного отита или мастоидита. Одной из характерных черт при таком отите являются периодические улучшения и ухудшения (прерывистость течения, ремиссии). Если при указанных выше общих и местных симптомах при расспросе больного выясняется, что он недавно перенес заболевание уха без резких болей и большого повышения температуры, то имеются достаточные данные для диагноза. На рентгенограмме при мукозном мастоидите обнаруживаются деструктивные изменения в сосцевидном отростке. В части случаев в гною выявляется слизистый стрептококк. Прежде атипичное течения мукозного отита связывали только со свойствами этого возбудителя. Однако в настоящее время выяснено, что такое течение может иметь место и при других возбудителях.

В связи с применением антибиотиков при лечении острого воспаления среднего уха симптоматология и течение этого заболевания резко изменились. Широко распространенный ранее парацентез сейчас применяется редко. Еще реже приходится прибегать к операции по поводу мастоидита.

Следует, однако, указать, что по мере появления устойчивых к различным антибиотикам микробов в последнее время стали несколько чаще наблюдаться мастоидиты. Распознавание их в связи со стертостью симптомов стало более трудным.

Со времени введения сульфаниламидо- и антибиотик котерапии мастоидит редко имеет описанную выше типичную форму; значительно чаще он принимает вялое атипичное течение.

Операция по поводу мастоидита известна под названием простой трепанации сосцевидного отростка, антротомии, мастоидотомии. Целью ее является широкое вскрытие клеток сосцевидного отростка и пещеры, дренирование барабанной полости и удаление патологически измененной кости.

Операция производится, как правило, под местным обезболиванием. Общий наркоз применяют только у беспокойных больных или при больших субпериостальных абсцессах, когда подкожное введение новокаина затруднено.

Дугообразный разрез кожи и надкостницы проводят отступя на 0,5 см от места прикрепления ушной раковины; затем отсепаровывают распатором мягкие ткани кпереди и кзади и обнажают весь отросток. Края раны раздвигают крючками. Вначале удаляют кортикальный слой, затем, расширяя трепанационное отверстие, одновременно проникают вглубь по направлению к пещере, которую широко вскрывают. По ходу операции при удалении размягченной кости нередко обнажается твердая мозговая оболочка и сигмовидный синус. В результате операция вместо сложной системы воздухоносных клеток образуется одна большая полость.

После операции полость выполняют тампоном из йодоформной марли. Накладывают один—два шва у верхнего края раны. Операционное поле покрывают марлевой салфеткой, большим слоем ваты, которые фиксируют повязкой. Помимо открытого способа лечения послеоперационной полости, применяют и закрытый способ. В этом случае на рану накладывают полный первичный шов или оставляют лишь небольшое отверстие в нижнем ее углу.

Операция требует от хирурга хорошего владения оперативной техникой и точных анатомических знаний. Опасности при операции сводятся к возможному поранению поперечного синуса, твердой мозговой оболочки и лицевого нерва. Поранение синуса дает профузное кровотечение, которое останавливают тугой тампонадой или, лучше, прикладыванием к месту ранения кусочка мышечной ткани.

При верхушечно-шейном мастоидите необходимо полное удаление верхушки отростка и дополнительное широкое вскрытие абсцесса под мышцами шеи. При зигоматиците продолжают разрез кпереди от ушной раковины и вскрывают клетки скулового отростка.

Послеоперационный уход и лечение. Целью послеоперационного лечения является прекращение гноетечения из уха и заполнение операционной полости здоровыми грануляциями, которые в дальнейшем превращаются в рубцовую ткань. Этой цели и подчинена вся тактика лечения, частота перевязок и применение стимулирующих средств.

Излечением считается полное закрытие операционной полости, прекращение выделений из уха и восстановление слуха.

В клиническом течении травматических заболеваний среднего уха отмечается ряд особенностей, которые связаны с их этиологией и патогенезом. Отличия травматических отитов диктуют применение особой терапевтической и хирургической тактики лечения и заставляют ставить вопрос о показаниях к операции несколько иначе, чем при обычном отите.

В этиологии травматического отита решающую роль играет внезапное кратковременное и резкое воздействие внешнего фактора: колебания атмосферного давления, ушиб, сотрясение уха, разрушение мягких тканей и кости. Помимо непосредственного инфицирования уха при ранении, большую роль играют процессы гнойного расплавления костных осколков и вторичная инфекция.

Контузионный отит и мастоидит. Основной симптом острого среднего отита — боль, как правило, отсутствует. Прободение барабанной перепонки по времени предшествует появлению экссудата; скопление секрета, его давление на барабанную перепонку тем самым исключены; отсюда и отсутствие боли.

Со стороны барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости имеются следующие изменения: инъекция сосудов барабанной перепонки, нерезкая ее гиперемия, наличие прободного отверстия. При большом отверстии хорошо различима слизистая оболочка среднего уха; в свежих случаях на слизистой оболочке видны расширенные сосуды и кровоизлияния. Выделения в первые дни бывают серозно-кровянистыми, а в дальнейшем приобретают слизистый характер; слизь густая, тянется нитью.

Температура обычно нормальная, лишь иногда субфебрильная. Со стороны белой крови, как правило, отклонений от нормы не отмечается.

Состояние слуха при контузионном отите весьма разнообразно — от незначительной степени поражения функции до полной глухоты. В свежих стадиях (первые 2 недели после контузии) часто отмечается полная глухота. Эта глухота не зависит от заболевания среднего уха, а связана с общим воздействием воздушной контузии на слуховой орган. В более поздних стадиях контузионного отита слуховая функция обычно бывает поражена нерезко.

Контузионный отит часто принимает хроническое течение: прободение в значительной части случаев остается стойким, выделения — постоянными или часто возобновляющимися. Такое упорное течение отита указывает на глубокие изменения в слизистой оболочке барабанной полости и наличие таких же изменений в воздухоносных клетках сосцевидного отростка.

Диагностика мастоидита бывает часто трудной. Наиболее верные симптомы мастоидита, как правило, отсутствуют. Головная боль — грозный симптом при обычном мастоидите — при контузионном мастоидите большого значения не имеет, так как после контузии она наблюдается очень часто.

Показания к операции ставятся на основании учета всех явлений и особо тщательного наблюдения за клиническим течением.

Послеоперационное течение обычно вялое и длительное. Характерно обилие слизистого отделяемого из операционной полости в первый период после операции и, почти как правило, наличие отделяемого из среднего уха через слуховой проход. Прекращение выделений из среднего уха и полное выздоровление достигаются не во всех случаях.

Иногда после заживления операционной раны остается хронический отит.

Степень и характер поражения среднего уха и сосцевидного отростка при ранениях височной кости зависят от динамической силы ранящего снаряда, его размеров и формы, направления и хода раневого канала и анатомической структуры височной кости. Течение отита обусловливается протяженностью поражения, его глубиной, степенью вовлечения в процесс внутренних костных пластинок и т. д.

В развитии огнестрельного отита и мастоидита нужно отметить некоторые особенности: 1) с самого начала вовлечения в воспалительный процесс кости; 2) наличие раневого свищевого хода и оттока гноя; 3) наличие трещин, переломов во внутренней костной пластинке, что создает большую опасность перехода инфекции на содержимое черепа. Указанные обстоятельства необходимо иметь в виду при диагностике огнестрельного мастоидита и при постановке показаний к оперативному вмешательству.

Течение. Мастоидит обычно протекает весьма вяло. Общие симптомы наблюдаются в первые дни после ранения и связаны с сопутствующим ранению коммоционным синдромом. Воспалительный процесс в кости развивается медленно. Процесс в большинстве случаев не обнаруживает тенденции к самоизлечению. Выделения из среднего уха часто необильны. В ряде случаев в результате инфицирования губчатого вещества (диплоэ) и костного мозга развивается остеомиелитический процесс, который приобретает с самого начала хроническое течение и трудно поддается лечению.

Развитие остемиелита обязано глубоким анатомическим и биологическим изменениям в височной кости не только в зоне непосредственного разрушения, нанесенного осколком или пулей, но и в соседних участках кости — в зоне сотрясения.

Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование. Рентгенограмма дает представление о структуре отростка, протяженности поражения, трещинах, наличии осколков.

Лечение. При огнестрельном мастоидите лечение оперативное. Целью операции является удаление патологически измененной кости, иссечение рубцово измененных мягких тканей. Для достижения этой цели приходится в зависимости от размеров поражения производить мастоидотомию или радикальную операцию. Последняя показана во всех случаях, когда имеется поражение надбарабанного пространства, задней костной стенки слухового прохода.

Следует иметь в виду, что воспалительный процесс в кости не демаркирован и что в окружающей, видимо здоровой, кости, особенно в воздушных клетках сосцевидного отростка, имеются кровоизлияния и воспаления слизистой оболочки. В связи с этим нужно систематически вскрывать все клеточные группы. Особенное внимание при операции нужно обращать на трещины во внутренней пластинке. Трещины должны быть прослежены на всем их протяжении. В области трещины нужно широко обнажить твердую мозговую оболочку или синус во избежание возможного развития впоследствии внутричерепного осложнения. Металлические осколки должны быть удалены.

Полное удаление всех пораженных участков особенно важно при остеомиелите. Несоблюдение этого правила иногда происходит вследствие топографических условий и имеет своим результатом затяжное течение и нестойкое заживление. Рецидивы остеомиелита с появлением гноящихся свищей, отхождением секвестров не представляют при этом редкости.

источник

  • Что такое Мастоидит
  • Что провоцирует Мастоидит
  • Симптомы Мастоидита
  • Диагностика Мастоидита
  • Лечение Мастоидита
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Мастоидит

Мастоидит — остеомиелит сосцевидного отростка. В большинстве случаев он является вторичным (следствием воспалительного процесса в барабанной полости), хотя описаны случаи и первичного мастоидита, например, в результате травмы сосцевидного отростка.

Распространенность. Примерно начиная с 1,5-2 лет, когда у ребенка сформирован сосцевидный отросток, острое воспаление среднего уха может осложниться острым мастоидитом. Это происходит примерно в 2-5% наблюдений.

Существуют общие и местные предпосылки к возникновению такого осложнения.

К общим относятся рахит, туберкулез, экссудативный диатез, значительную роль играет вирулентность флоры, хотя по составу она практически не отличается от определяемой при остром среднем отите.

К местным причинам относятся в основном те, которые затрудняют отток отделяемого из барабанной полости: сужение слуховой трубы, гипертрофия трубных и глоточной миндалин, узкий вход в пещеру, небольшая перфорация или несвоевременный парацентез, выпячивание воспаленной слизистой оболочки через перфорацию барабанной перепонки и т.д.

Во всех этих случаях воспалительный процесс активно развивается в клетках сосцевидного отростка. Его слизистая оболочка отечна, инфильтрирована, сообщение между отдельными клетками, а также с барабанной полостью через вход в пещеру ухудшается; в результате начинается остеомиелит тонких костных стенок ячеек сосцевидного отростка. Отдельные клетки сливаются в общую полость или несколько крупных полостей.

Острый мастоидит может возникать в различные сроки заболевания острым средним отитом, но чаще это происходит на 3-4-й неделе, иногда уже на фоне кажущегося выздоровления.

У ребенка чаще внезапно вновь резко поднимается температура тела до 39-40 С, снова усиливаются боли в ухе, иногда (в результате интоксикации) даже появляются некоторые неврологические симптомы.

В заушной области сглаживается переходная складка, кожа припухшая, покрасневшая, резко болезненная при пальпации. Через какое-то время ушная раковина оттопыривается. Наружный слуховой проход суживается, введение воронки становится резко болезненным, задневерхняя стенка нависает, поскольку она одновременно служит передней стенкой пещеры сосцевидного отростка. Сужение может быть связано с отдавливанием гноем этой стенки кпереди или ее периоститом.

Резко усиливается гноетечение через перфорационное отверстие, после удаления светлый сливкообразный гной снова очень быстро появляется в наружном слуховом проходе. Часто отмечается пульсирующий рефлекс.

Нетипичные формы мастоидита. В зависимости от степени пневматизации височной кости и ряда других факторов иногда гнойный процесс может развиваться и распространяться на соседние структуры.

Одним из направлений распространения гнойного процесса является верхушка сосцевидного отростка. Гной может прорваться через его внутреннюю тонкую пластинку под мышцы шеи и по ним распространиться в средостение. Это очень опасная форма — так называемый мастоидит Бецольда. Появление при мастоидите припухлости в области шеи и ограничения ее подвижности должно насторожить врача в отношении мастоидита Бецольда. Менее опасен прорыв гноя через верхушку кнаружи (мастоидит Муре), поскольку он не приводит к медиастиниту.

Субпериостальный абсцесс. Наиболее часто происходит расплавление костной пластинки в области латеральной стенки сосцевидного отростка, после чего гной попадает под периост и возникает субпериостальный абсцесс.

Читайте также:  Абсцесс ягодиц у детей

Другой путь образования субпериостального абсцесса связан с прорывом гноя через барабанно-сосцевидную щель. Установить диагноз весьма просто, поскольку при пальпации определяется флюктуация.

Субпериостальный абсцесс может вскрываться наружу самостоятельно через кожный покров или через заднюю стенку в наружный слуховой проход, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования височных костей. На снимках определяются разрушение клеток сосцевидного отростка и образование общей бесструктурной полости.

Дифференциальная диагностика проводится с заушным шейным лимфаденитом и фурункулом наружного слухового прохода.

Нарушение слуха по звукопроводящему типу такое же, как и при остром среднем отите, в результате проникновения токсинов через окна лабиринта во внутреннее ухо имеется и некоторая нейросенсорная тугоухость.

Тактика лечения острого мастоидита различна и зависит от многих конкретных обстоятельств.

В случае обычного течения начинают с консервативной терапии антибиотиками, сульфаниламидами, обкалыванием периоста.

оказанием к хирургическому лечению служат формирование субпериостального абсцесса, нетипичных форм мастоидита Бецольда и Муре, а также выраженная интоксикация.

В этих случаях производят операцию — мастоидэктомию — вскрытие пещеры и клеток сосцевидного отростка и удаление кариозных тканей заушным путем (простая трепанация сосцевидного отростка). Несмотря на значительный радикализм, эта операция не приводит к снижению слуха, так как при создании хорошего оттока через вход в пещеру воспалительный процесс в барабанной полости обычно быстро ликвидируется без всяких последствий. Естественно, подобная ситуация возникает и при антротомии у грудных детей.

Показаниями к срочной операции являются симптомы внутричерепных осложнений, как, впрочем, и острый средний гнойный отит.

источник

Изменения мягких тканей сосцевидного отростк а наблюдаются часто при мастоидите в форме пастозности, припухания и гиперемии. Пастозность выражается некоторым ограничением подвижности и легким утолщением мягких тканей, что можно обнаружить при одновременной пальпации обоих сосцевидных отростков. Припухание проявляется в виде более значительного утолщения, видимого уже при осмотре заушной области, и сглаженности складки у места прикрепления ушной раковины. Гиперемия кожи свидетельствует об остро протекающем воспалении в мягких тканях и, возможно, имеющемся уже прорыве гноя в поднадкостничную область.

Такие изменения мягких тканей являются существенным симптомом мастоидита, особенно на 3—4-й неделе болезни, но они наблюдаются далеко не так часто и, кроме того, могут быть также при периостите и даже фурункуле слухового прохода.

Наиболее достоверными симптомами мастоидита являются следующие:
Опущение верхнезадней стенки наружного слухового прохода в костном отделе его есть проявление периостита передней стенки сосцевидного отростка и антрума. Оно может быть обнаружено при отоскопии в виде утолщения, суживающего слуховой проход. Наряду с таким провисанием верхнезадней стенки отмечается иногда и припухание нижнезадней стенки наружного слухового прохода, что вызывает концентрическое сужение его. Такое утолщение верхнезадней стенки можно смешать иногда с фурункулом или отслойкой задней стенки холестеатомой.

Субпериостальный абсцесс: прорыв гноя на наружную поверхность сосцевидного отростка и образование субпериостального абсцесса могут происходить в разных местах через щели, имеющиеся между пирамидой, чешуей и сосцевидным отростком, и через расплавленную кость. Сроки прорыва гноя, разумеется, бывают различны в зависимости от ряда моментов, но значение структуры сосцевидного отростка здесь очень велико: при пневматическом сосцевидном отростке с тонким кортикальным слоем и у детей с тонкой антральной стенкой прорыв возникает легче и быстрее: при плотном кортикальном слое — труднее и позднее.
У взрослых субпериостальный абсцесс образуется чаще всего не ранее 3—Ф-й недели, у детей первых лет жизни — на 8—10-й день заболевания.

Некоторые места прорыва, особенно в области верхушки, определяющие часто дальнейшее течение процесса, описаны различными авторами и вошли в номенклатуру как мастоидит Бецольда, Орлеанского, Муре, Чителли.

Наиболее частым пунктом прорыва является planum mastoideum, которая соответствует наружной стенке антрума и пронизана многими сосудистыми отверстиями. Через них гной может просачиваться на наружную поверхность кости. Сначала образуется инфильтрация мягких тканей, а затем в кости образуется фистула. Прорвавшийся под периост гной отслаивает мягкие ткани; все больше распространяясь по поверхности сосцевидного отростка, он выходит за пределы его. Отслаивая кожу, которая становится иногда гиперемированной, лоснящейся, гной распространяется на чешую височной кости, затылочную область и образует большего или меньшего размера субпериостальный абсцесс.

Он отодвигает кпереди и книзу ушную раковину и ясно определяется по припухлости тканей и асимметрии сосцевидных отростков; линия прикрепления ушной раковины сглаживается, слуховой проход суживается; абсцесс дает ясно ощутимую флюктуацию. Такой субпериостальный абсцесс является достаточно убедительным симптомом мастоидита. Необходимо, однако, исключить нагноение лимфатических узлов. Предоставленный собственному течению абсцесс может прорваться через мягкие ткани и образовать в них фистулу. Такая фистула в мягких тканях может по местоположению не совпадать с локализацией свища в кости.

Однако в некоторых случаях фурункул наружного слухового прохода, прорвавшись в мягкие ткани заушной области не под, а над периостом, маскирует субпериостальный абсцесс. С трудностями в диагностике приходится иногда сталкиваться и при лимфадените. особенно у детей. Лишь тщательно собранный анамнез, исследование слуха, обследование контуров верхушки сосцевидного отростка и рентгенологическое исследование дают возможность правильно поставить диагноз. В некоторых же случаях только пробный разрез по Уайльде (Wilde), обнаружение гноя в надпериостальном слое мягких тканей, отсутствие свища и изменений в периосте раскрывают истинную природу заболевания.

Другим более редким местом прорыва гноя является задняя стенка наружного слухового прохода. В этих случаях к обычному гноетечению из среднего уха присоединяется обильное отделяемое из наружного слухового прохода и грануляции на задней стенке его. Правильно оценить такое усиление гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении участка, откуда выделяется гной. Но и фурункул может давать сходную клиническую картину. Зондирование, обнаруживающее, свищевой ход, наличие других симптомов мастоидита и рентгенологический контроль дают обычно возможность дифференцировать и распознать мастоидит.

источник

хронический гнойный средний отит

ВА – вестибулярный аппарат

КТ – компьютерная томография

ЛК – канал лицевого нерва (лицевой канал)

ЛН – лицевой нерв

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСП – наружный слуховой проход

УР – ушная раковина

ХРМ – хронический рецидивирующий мастоидит

Мастоидит – острое или хроническое деструктивное воспаление слизистой оболочки, периоста и костной основы ячеистой структуры сосцевидного отростка.

Отоантрит – воспаление тканей пещеры сосцевидного отростка вследствие острого среднего отита.

Мастоидит — деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка.

Первичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается без предшествующего среднего отита.

Вторичный мастоидит – воспалительный процесс в сосцевидном отростке развивается как осложнение среднего отита.

Антрит (син.отоантрит) — воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста.

Этиология первичного мастоидита – травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы) [1]. Также, мастоидит, преимущественно хронический, встречается при синдроме Лемьера (септикопиемия с локализацией абсцессов в области головы и шеи) [16]. При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите [1].

Мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что и острый гнойный средний отит. В большинстве случаев в гное обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже встречаются стафилококки, пневмококки и др. У детей преобладает пневмококк, у пожилых людей — слизистый стрептококк. Так же обнаруживают Е. coli и др. Микрофлора при мастоидите довольно разнообразна, но преобладают кокки, анаэробные фузобактерии [17], Pseudomonasaeruginosa и Str.pneumoniae [18], Streptococcuspyogenes [19]. Некоторые микроорганизмы, помимо резко повышенной общей вирулентности, обладают особой способностью поражать костную ткань. К ним относятся Str. pneumoniae, обладающий наибольшей остеофильностью и вызывающие обширные разрушения сосцевидного отростка [20].

Получены данные о возможной этиологической роли Chlamudia trachomatis. В единичных случаях антриты обусловлены микоплазменной инфекцией. При этом отмечается, что «хламидийные» и «микоплазменные» антриты, как правило, сочетаются с бактериальной микрофлорой [8,19, 21].

Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. После образования эмпиемы наиболее часто местом прорыва гноя является площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При прорыве гноя в области чешуи височной кости развивается сквамит, а через ячейки пирамиды височной кости — петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, отогенный сепсис) [14,15,22, 23].

Характер течения мастоидита зависит от следующих факторов: вид и вирулентность микрофлоры, состояние иммунитета, имеющиеся в ухе изменения в результате перенесенных ранее заболеваний, состояние носа и носоглотки. [1, 2, 22].

При травматических мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков[1, 23].

При вторичном мастоидите основное звено патогенеза – это недостаточное дренирование гнойного очага в среднем ухе [1]. Причинами недостаточного дренирования являются: высокое расположение краевой перфорации барабанной перепонки при хронических эпитимпанитах, незначительный размер перфорации или закрытие ее грануляцией, запоздалое дренирование барабанной полости, связанное с задержкой спонтанного прободения барабанной перепонки или парацентеза, затруднение оттока секрета из воздухоносной системы среднего уха вследствие закрытия сообщения между ячейками, антрумом и барабанной полостью воспалённой и утолщённой слизистой [1,24].

При мастоидите выделяют следующие стадии развития воспалительного процесса в сосцевидном отростке: 1)Экссудативная. Продолжается первые 7-10 дней заболевания, при этом развивается воспаление слизистого (эндостального) покрова ячеек сосцевидного отростка. В результате отёка слизистой оболочки отверстия ячеек закрываются, ячейки оказываются разобщёнными с сосцевидной пещерой. Нарушается также сообщение сосцевидной пещеры с барабанной полостью. Прекращение вентиляции пещеры и ячеек сосцевидного отростка приводит к разрежению воздуха с расширением и кровенаполнением сосудов с последующей транссудацией. Ячейки сосцевидного отростка заполняет воспалительный серозно-гнойный или гнойный экссудат. При этом образуется множество замкнутых эмпием в сосцевидном отростке. На рентгенограмме в этой стадии воспаления перегородки между завуалированными ячейками ещё различимы[1]. Кроме того, иммуногистохимические исследования подчеркнули преобладание Т-лимфоцитов и макрофагов в очаге воспаления, то есть наблюдается клеточная иммунная реакция замедленного типа [25]. 2) Пролиферативно-альтеративная (истинный мастоидит). Формируется обычно на 7-10-й день заболевания (у детей развивается значительно раньше). Возникает сочетание параллельно протекающих продуктивных (развитие грануляций) и деструктивных (расплавление кости с образованием лакун) изменений. Эти изменения одновременно происходят не только в костных стенках, но также в костномозговых пространствах и в сосудистых каналах. Постепенная резорбция костной ткани приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка; формируются отдельные разрушенные группы ячеек, которые, сливаясь, образуют различной величины полости, наполненные гноем и грануляциями, или одну большую полость[1].

Эпидемиологические данные в отношении мастоидита разрознены и несколько противоречивы, Считается, что острый мастоидит – самое частое осложнение острого среднего отита [4,5,6]. Наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, несколько реже у лиц от 20 до 29 лет. Отмечается тенденция к росту частоты и сокращению сроков развития мастоидита у пациентов с острым средним отитом в анамнезе. Согласно статистическим отчетам ЛОР стационаров Великобритании в 2001 году частота развития мастоидита составляла 8,2 случаев на 100,000 популяции [7].

В свою очередь, частота острого среднего отита в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20%, а среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% — три и более раз [3].

Согласно отечественным данным, частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40% и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях: дизентерии (до 46%), бронхопневмонии (до 55%), токсической диспепсии (до 80%) [8].

Согласно JemyJose et al. (2003) применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50% до 0.4% [9]. Доказано, что частота развития мастоидита на фоне острого среднего отита зависит от причинной флоры. Так, Haemophilus influenzae вызывает мастоидит с частотой 0,3 случая на 1000 пациентов; Moraxella catarrhalis — 1,4 на 1000,Streptococcus pneumoniae — до 29,3 эпизодов на 1000 наблюдений острого среднего отита [10].

Частота возникновения таких осложнений мастоидита, как субпериостальный абсцесс, лабиринтит и парез лицевого нерва составляет 7%, 15% и 32% соответственно [11]. Развитие мастоидита в остеомиелит височной кости отмечается в 34% наблюдений [12]. Острый средний отит и мастоидит могут быть осложнениями кохлеарной имплантации (в 2006 году до 5% по данным L.Migirov et al.) [13].

Н70.1 – хронический мастоидит

Н70.8 – другие мастоидиты и родственные состояния

источник