Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения обусловлены проникновением инфекции в глазницу и полость черепа контактным, гематогенным, периневральным, лимфогенным путём, чему способствуют близкое расположение придаточных пазух носа к глазнице и полости черепа, хорошо развитая сосудистая связь, наличие врожденных дефектов, а также общих костных стенок.
Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:
Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.
Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.
Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.
Абсцесс века в клинической практике встречается редко.
Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.
Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.
Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.
Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.
Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.
Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).
При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи, используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.
Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.
При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.
Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.
При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.
Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.
Гидроцефалия может быть первичной и вторичной и характеризуется отеком оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии, увеличением количества ликвора, повышением давления спинномозговой жидкости и понижением содержания белка при неизменённом цитозе. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, застойные соски зрительных нервов, поражения отводящего, глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептиформные припадки, параличи.
Арахноидит бывает в виде слипчивой, кистозной и смешанной форм. Характерная локализация — передняя черепная ямка, оптико-хиазмальная область, реже задняя черепная ямка, выпуклая поверхность мозга. Отсюда разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании.
Если воспалительный процесс локализуется в передней черепной ямке, очаговых неврологических симптомов не отмечается; характерна боль в области лба, переносицы. Оптико-хиазмальный арахноидит сопровождается нарушением остроты и полей зрения, а позже атрофией зрительного нерва; возможны пароксизмы, параличи глазодвигательного и (реже) отводящего нервов, боль во лбу, орбите. Базальный арахноидит с вовлечением в процесс тройничного нерва характеризуется болью в одной половине лица. Для арахноидита задней черепной ямки типично нарушение координации в виде атаксии, адиадохокинеза. Риногенный арахноидит не всегда сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости; возможны умеренный плеоцитоз и небольшое увеличение количества белка.
Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинномозговой жидкости.
Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром с высоким плеоцитозом, иногда судорогами, положительными симптомами Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, вовлечение в процесс черепных нервов (чаще VI, VII пар) с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания. Спинномозговая жидкость уже в 1-е сутки становится гнойной, вытекает под большим давлением, количество клеточных элементов увеличивается до нескольких тысяч в 1 мм3, содержание белка иногда достигает 1-3%, количество сахара снижается до 10-15 мг%, содержание хлоридов — до 350-450 мг%.
Менингоэнцефалит развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Менингеальный синдром дополняется очаговыми симптомами: появляются судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических. Давление спинномозговой жидкости и цитоз повышаются.
Эпидуральный абсцесс чаще возникает контактным путём в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывают головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен роговичный рефлекс, возникают поперхивание, гнусавость.
Субдуральный абсцесс чаще появляется гематогенным путём, реже — контактным, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Он характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей, иногда моторная афазия при левосторонней локализация гнойника (у правшей). В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и клеток.
Абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доле мозга и обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов (хватательного и сосательного), снижение интеллекта и памяти.
Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. При локализации гнойника в левой лобной доле мозга (или височной у правшей) могут наблюдаться расстройства речи. В случае инкапсулированного абсцесса в спинномозговой жидкости появляется белково-клеточная диссоциация, ликвор вытекает под давлением. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего. Ухудшение общего состояния, отставание пульса от температуры тела после исчезновения менингеальных симптомов и санации ликвора чаще свидетельствуют об абсцессе.
Тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжёлое общее септическое состояние: высокая температура интермиттирующего характера, озноб, головная боль, слабость, менингеальные симптомы. Тромбоз кавернозного синуса проявляется отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, параличами глазных мышц. Тромбоз верхнего продольного синуса у детей бывает редко.
Выявляют заболевания околоносовых пазух. Учитывают маскирующее действие антибиотиков как на местные, так и на общие симптомы (имея в виду, что внутричерепные осложнения могут быть первыми клиническими признаками бессимптомно протекающего синуита). Если причинным фактором по данным спинномозговой пункции является ликворная гипертензия, ставят диагноз гидроцефалии. Арахноидит нередко протекает без четких неврологических симптомов, грубые очаговые явления отсутствуют. Для диагностики используют современные методы исследования: пневмо- и электроэнцефалографию, ангиографию и др. В распознавании серозного менингита имеют значение острое начало заболевания, симптомы со стороны мозговых оболочек, наличие синуита, серозный характер спинномозговой жидкости и благоприятное клиническое течение.
Гнойный менингит развивается остро, с общемозговыми оболочечными симптомами, на фоне высокой температуры тела и наличия синуита. В спинномозговой жидкости находят высокий плеоцитоз. Гнойный менингит дифференцируют с абсцессом мозга и вторичным менингитом. Если при санации ликвора самочувствие больного остается тяжелым или ухудшается, он безучастен к окружающей обстановке, сонлив, — это характерно для абсцесса мозга.
Менингоэнцефалит характеризуется сочетанием оболочечных и очаговых симптомов. Его трудно, но необходимо отличить от абсцесса мозга, так как тактика врача при этих заболеваниях различна. Для начала абсцесса мозга нетипичны высокая температура, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение и судороги; этому заболеванию свойственно подострое начало с постепенно нарастающими неврологическими симптомами, изменения психики в виде апатии, вялости.
Распознать экстра- и субдуральный абсцесс сложно ввиду малой выраженности очаговых неврологических симптомов. Диагностика абсцесса мозга базируется на изменении психики (при абсцессе лобной доли мозга) и очаговых симптомах (симптом паралича взора в сторону, противоположную локализации процесса, статокинетические нарушения, феномены хватания, сопротивления и смыкания век). При абсцессе височной доли могут быть атаксия и нарушение контралатеральной пробы. Если абсцесс локализуется в левой височной доле мозга, кроме этих симптомов, отмечается амнестическая и сенсорная афазия.
При диагностике используют КТ гловного мозга, КТ придаточных пазух носа, МРТ головнога мозга. Очаговые симптомы при риногенном абсцессе мозга развиваются, как правило, на протяжении нескольких дней (иногда недель), а при опухоли мозга нарастают постепенно, в течение нескольких месяцев. Для тромбофлебита характерно септическое состояние в сочетании с дисциркуляторным и неврологическим синдромами.
Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите. Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.
В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.
Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.
источник
Субпериостальный абсцесс орбиты — это крайне опасное патологическое состояние, имеющее вторичную природу. Суть данной патологии заключается в том, что первично в области околоносовых синусов развивается бактериальная воспалительная реакция, распространяющаяся затем и на стенки глазницы. С морфологической точки зрения такое заболевание характеризуется ярко выраженными воспалительными признаками, на фоне которых происходит отслойка надкостницы, и между ней и костной стенкой орбиты накапливается гной. Этот патологический процесс сопровождается не только интенсивными местными проявлениями, но и тяжелым интоксикационным синдромом. Наиболее опасными его осложнениями являются полная потеря зрения, воспаление зрительного нерва, флегмона глазницы, а также поражение внутричерепных структур.
Субпериостальный абсцесс орбиты встречается не очень часто. Как показывает практика, с ним сталкиваются около семи процентов людей, страдающих от острого или хронического синусита. В связи с тем, что орбита находится в непосредственной близости с полостью черепа, данное заболевание является чрезвычайно актуальной проблемой для медицины. Как правило, такой патологический процесс имеет односторонний характер. Он практически всегда протекает в очень тяжелой форме и нередко становится причиной потери зрения. Замечено, что мужчины несколько чаще женщин сталкиваются с данной болезнью. Однако никакой зависимости от возраста не прослеживается.
Известно, что орбита тесно связана с околоносовыми пазухами. В качестве примера можно сказать о том, что нижняя стенка лобного синуса является верхней стенкой глазницы. Таким образом, первично в области какой-либо из придаточных пазух развивается гнойная воспалительная реакция, которая затем распространяется на стенки глазницы с возникновением субпериостального абсцесса. Наиболее часто в качестве возбудителей выделяются стрептококковая флора, гемофильная и синегнойная палочки. Хотя роль других бактерий также нельзя исключать.
Помимо первичного воспалительного очага в области околоносовых синусов, способствовать развитию этой болезни могут травмирующие воздействия на лицевой скелет, а также инородные тела, попавшие в придаточные пазухи носа.
Существует два основных варианта возникновения субпериостального абсцесса. Первый из них — это контактный. Данный вариант характеризуется последовательным распространением воспалительной реакции на слизистый слой околоносового синуса, соединительнотканную строму с последующим поражением всех костных слоев. При этом в области орбиты формируется обширный воспалительный очаг. Второй вариант подразумевает под собой гематогенное распространение инфекции через вены, которые проходят через костную стенку глазницы.
Наиболее часто субпериостальный абсцесс орбиты развивается у ослабленных людей, страдающих от пониженного уровня иммунной защиты. Как известно, способствовать снижению иммунитета могут имеющиеся хронические соматические заболевания, переохлаждения, иммуносупрессивная терапия, проблемы со стороны эндокринной системы, вредные привычки и многое другое.
Клиническая картина при данном заболевании всегда нарастает остро. На первое место выходят симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. В первую очередь они представлены повышением температуры тела до тридцати девяти градусов и выше. Больной человек указывает на резкую слабость, головную боль, ознобы, обильную потливость и так далее. Иногда возникает боль при попытке привести подбородок к груди, что называется ригидностью затылочных мышц.
Местные воспалительные признаки будут во многом зависеть от того, какая околоносовая пазуха была первично поражена. В том случае, если сначала возник фронтит, пациент предъявляет жалобы на умеренную отечность и резкую болезненность верхнего века в области медиального угла глаза. Постепенно отек все больше нарастает и распространяется на конъюнктиву. Отмечается снижение силы глазодвигательных мышечных волокон, нередко присутствуют жалобы на двоение в глаза. При распространении воспалительной реакции с верхнечелюстного синуса присоединяются такие симптомы, как гиперемия и отечность нижнего века. Нижний отдел конъюнктивы также резко отечен. В обязательном порядке клиническая картина дополняется резкой болезненностью.
Этмоидит, осложнившийся нагноением глазницы, проявляется менее интенсивными симптомами. Определяется болезненность в проекции внутренней стенки орбиты. Слизистая оболочка глазного яблока резко гиперемирована. Зачастую такая воспалительная реакция распространяется на слезный мешок. При первичном поражении клиновидной пазухи пациент указывает на очень сильную боль. Веки отечны, а глазное яблоко смещено вперед. Обязательным условием является резкое снижение остроты зрения.
Диагностика этой болезни начинается с комплексного офтальмологического исследования. Оно включает в себя оценку остроты зрения, биомикроскопию, измерение внутриглазного давления, а также определение полей зрения. Визуализировать воспалительный очаг можно с помощью рентгенографического исследования, проводимого в двух проекциях. Также высокоинформативными методами являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Субпериостальный абсцесс орбиты является показанием к экстренному назначению антибактериальной терапии. Дополнительно проводятся дезинтоксикационные мероприятия, назначается иммунокоррегирующая терапия. Пациенты с таким диагнозом в кратчайшие сроки направляются на хирургическое вмешательство, подразумевающее под собой вскрытие и промывание гнойного очага.
Основным методом профилактики является своевременное обращение за медицинской помощью при развитии воспалительного процесса в области придаточных синусов. Необходимо правильно подобрать терапию и направить внимание на повышение уровня иммунной защиты.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Гнойно-воспалительные заболевания орбиты — субпериостальный абсцесс и флегмона (клиника, диагностика, лечение)
Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-воспалительные заболевания орбиты — субпериостальный абсцесс и флегмона (клиника, диагностика, лечение)
ХАКИМОВА Гузель Мансуровна
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ -СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медиципских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Тарасова Лариса Николаевна
Галимова Венера Узбековна Григорьева Елена Геральдовпа
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Самара
Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в ) — верхней (3), нижней стенки орбиты одонтогенного происхождения (7). У всех произведена повторная орбитотомия, которая позволила устранить причины неэффективной ранее выполненной операции и получить выздоровление. Однако при одонтогенной флегмоне орбиты купировать инфекцию удалось через 3-5 недель после неоднократных хирургических вмешательств (2-4 раза).
В связи с представленными данными мы изучили результаты хирургического лечения флегмоны орбиты одонтогенного происхождения при двух методах: «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» и традиционной маргинальной наднадкостничной орбитотомии. В результате сравнительной оценки установлена более высокая эффективность разработанной операции: гнойно-воспалительный процесс в орбите купирован после однократного хирургического вмешательства через 6,66±2,34 суток (при традиционной операции — 13,9±6,7 суток); — койко-день составил до 15,33±3,6 суток (при традиционной орбитотомии — 27,86±7,4 суток). Кроме того, при традиционной наднадкостничной орбитотомии удалось купировать инфекцию только после неоднократно выполненных операций, которые привели к формированию грубого рубца нижнего века, деформации глазной щели 4 (57,1%), частичному фиброзу регробульбарной клетчатки, энофтальму 1 (14,3%).
Более высокая эффективность «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» обусловлена: широким доступом, возможностью полноценной ревизии нижней стенки орбиты с дренированием субпериостального абсцесса, удалением костных секвестров, некротизированного периоста, поддерживающих гнойное воспаление в орбите и одновременным дренированием ретробульбарной клетчатки, купированием флегмоны орбиты.
Таким образом, ранняя диагностика и своевременное адекватное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний орбиты позволяют предупредить слепоту, развитие интраокулярных, интраорбитальных, интракраниальных осложнений.
1. Установлены этиологические факторы субпериостального абсцесса орбиты разного происхождения: для риносинусогенного абсцесса характерна монокультура грамположительных кокков или их ассоциации, чувствительные к антибиотикам; для одонтогенного абсцесса орбиты — ассоциации фамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробной микрофлоры, резистентные к антибактериальным препаратам.
2. Риносину со генный субпериостальный абсцесс орбиты характеризуется выраженными симптомами воспаления орбиты, развитием интраорбитальных (45,5%) и интракраниальных (18,2%) осложнений. В отличие от этого при
одонтогенном субпериосталыюм абсцессе превалирует интоксикационный синдром, а местные воспалительные изменения орбиты выражены в меньшей степени. Течение заболевания осложняется развитием флегмоны орбиты (50%) и тромбоза кавернозного синуса (37,5%) на фоне тромбофлебита вен лица, крылонебной ямки, сепсиса.
3. Флегмона орбиты у 22,5% больных имеет тяжелое течение, характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями век и орбиты, значительным риском слепоты, развитием тромбоза кавернозного синуса, сепсиса, летального исхода.
Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено: — этиологическим фактором — грамотрицательными палочками, анаэробной микрофлорой, резистентными к антибактериальным препаратам; — снижением уровня клеточного и гуморального иммунитета, активности фагоцитов; — наличием сопутствующих хронических заболеваний.
4. Установлено, что ранними достоверными признаками, выявляемыми лучевыми методами исследования, для субпериостального абсцесса орбиты является экссудативная отслойка периоста (пристеночное аваскулярное «образование»); для флегмоны орбиты — множественные мелкие полости в ретробульбарной клетчатке. Достоверность этих признаков верифицирована на операциях. На основании представленных признаков чувствительность лучевых методов исследования для субпериостального абсцесса орбиты составляет по данным обзорной рентгенографии — 22,7%; УЗДГ — 25%; КТ — 84,2%; специфичность рентгенографии — 55,6%; УЗДГ — 60%; КТ — 71,4%. Для флегмоны орбиты определена чувствительность УЗИ — 86,8%, МРТ — 94,1%; специфичность УЗИ — 45,5%, МРТ — 75%.
5. При субпериосталыюм абсцессе обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению, включающий использование разных доступов соответственно локализации, последовательность выполнения операции, участие в них других специалистов: оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.
6. В хирургическом лечении субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения использование новой операции -«Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет дренировать субпериостальный абсцесс, удалить костные секвестры, некротизированный периост, купировать флегмону орбиты.
1. Диагностика субпериостального абсцесса основывается на особенностях клиники заболевания риносинусогеннош и одонтогенного происхождения.
2. В ранней диагностике субпериостального абсцесса орбиты могут быть использованы высокоинформативные методы исследования: КТ, МСКТ.
Диагноз определяется наличием достоверного признака заболевания -экссудативная отслойка периоста (пристеночное аваскулярное «образование»).
3. Интраорбитальные и интракраниальные осложнения субпериосталыюго абсцесса — синдром вершины орбиты, флегмона орбиты, менингит, эпидуральнын абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса могут быть диагностированы на основании клиники, КТ, МРТ -исследования.
4. При субпериостальном абсцессе орбиты следует придерживаться дифференцированного подхода, включающего разные доступы, последовательность выполнения операции разными специалистами.
5. Использование при субпериостальном абсцессе и флегмоне орбиты одонтогенного происхождения новой операции «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет дренировать абсцесс, удалить костные секвестры, купировать флегмону орбиты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Повреждения придаточного аппарата глаз, осложненные инфекцией / И.А. Сироткина, Н.М. Марачева, Г.М. Хакимова // Материалы VII науч.-практ. конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». -Екатеринбург, 1999. — С.8-9.
2. Воспалительные заболевания век и орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. -Челябинск, 2004. — С. 172-174.
3. Особенности клиники и диагностики флегмоны орбиты в настоящее время / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы XII науч.-практ. конф. офтальмологов. -Екатеринбург, 2004. -С.137-139.
4. Субпериостальный абсцесс орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы юбилейной XV Российской науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза». — Оренбург, 2004. — С.250-252.
5. Случай орбитокраниального ранения / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова // Сб. научных статей и тезисов по материалам науч.-практ. конф., посвященной 60-летию РАМН. — Москва, 2004. — С. 101-105.
6. Гнойно-воспалительные заболевания орбиты (клиника, типичное и атипичное течение) / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Сб. научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». -Москва, 2005. -С.145-150.
7. Периостит, остеомиелит орбиты (клиника, диагностика) / Г.М. Хакимова // Материалы XIII науч.-практ. конф. офтальмологов. -Екатеринбург, 2005. — С.112-114.
8. Роль воспалительных заболеваний придаточных пазух носа в развитии орбитальных осложнений / Г.В. Кузнецова, М.С. Ангелович, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина, C.B. Чернов // Сб. научных работ конф. «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». — Челябинск, 2005. — Т. 2. — С. 102-104.
9. Возможности диагностики травматических повреждений орбиты / Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина, Н.М. Марачева, A.C. Зотова, Г.В. Кузнецова, C.B. Чернов // Новые технологии в здравоохранении. Сб. научных трудов. Выпуск V. — Челябинск, 2006. — С.141-142.
10. Деревянные инородные тела — причина гнойно-воспалительных заболеваний орбиты / Г.М. Хакимова // Материалы науч.-практ. конф. «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах». — Москва, 2006. — С.28-30.
11. Информативность ультразвуковой допплерографии a. ophthalmica и ее ветвей в дифференциальной диагностике флегмоны и абсцесса орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Т.В. Графова // Сб. научных работ под редакцией Х.П. Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», Всероссийская научная конф. молодых ученых — Москва, 2006. — С.477-479.
12. Особенности клиники тенонита при бактериальном кератите, осложненном генерализацией инфекции внутрь глаза / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова, В. А. Шаимова // Сб. научных трудов, посвященный 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии» — Уфа, 2006. — С. 107-108.
13. Риносинусогенные осложнения — целлюлит с отеком век, периостит, субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты у детей / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Вестник Оренбургского государственного университета. -Оренбург, 2006. — № 11 (61), приложение — С.280-282.
14. Тромбоз кавернозного синуса / Г.М. Хакимова, Т.В. Графова // Материалы XV науч.-практ. конф. офтальмологов. — Екатеринбург, 2006. -С.91-93.
15. Хирургическое лечение флегмоны орбиты / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы IV Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2006. — С.230-231.
16. Диагностика и хирургическое лечение инородных тея орбиты и придаточных пазух носа / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович // Сб. тезисов под редакцией Х.П. Тахчиди «Федоровские чтения-2007», Юбилейная науч.-практ. конф. — Москва, 2007. — С.293-294.
17. Клинико-иммунологические особенности течения флегмоны орбиты / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы науч.-практ. конф. «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». — Москва, 2007. — С.286-288.
18. Лечение субпериостального абсцесса орбиты / Г.М. Хакимова // Труды Всероссийской конф., посвященные 105-летию со дня рождения. профессора Т.И. Брошевского. Брошевские чтения. — Самара, 2007. -С. 586-589.
19. Особенности диагностики и хирургического лечения инородных тел вершины орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова // Материалы науч.-практ. конф. «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». — Москва, 2007. — С.94-96.
20. Реконструкция травматических повреждений орбиты с применением различных материалов / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в здравоохранении». -Челябинск, 2007. — С. 133-134.
21. Случай огнестрельного ранения орбиты / Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович, Г.В. Кузнецова, Н.М. Марачева, С.Н. Малышева, И.А. Сироткина, В.В. Власенко, C.B. Чернов, И.В. Трушин, С.М. Ангелович // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в здравоохранении». -Челябинск, 2007. — С.261-262.
22. Случай огнестрельного ранения орбиты и клеток решетчатого лабиринта / Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович, Г.В. Кузнецова, Н.М. Марачева, С.Н. Малышева, И.А. Сироткина, В.В. Власов, C.B. Чернов, И.В. Трушин, С.М. Ангелович // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в
здравоохранении». — Челябинск, 2007. — С. 132-133.
23. Флегмона орбиты при проникающем ранении и контузионной травме органа зрения / Г.М. Хакимова // Материалы XV науч.-практ. конф. офтальмологов. — Екатеринбург, 2007. — С.91-92.
24. Диагностика субпериостального абсцесса, осложненного флегмоной орбиты / Г.М. Хакимова, JI.H. Тарасова, C.B. Чернов, Т.В. Графова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной пауч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. — С.86-89.
25. Инструментальные методы исследования в диагностике субпериостального абсцесса орбиты / Г.М. Хакимова, C.B. Чернов, Т.В. Графова // Сб. научных работ под редакцией Х.П. Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», III Всероссийская научная конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов. — Москва, 2008. — С.275-277.
26. Лечение субпериостального абсцесса орбиты одонтогенного происхождения / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова // Сб. научных статей под редакцией Х.П. Тахчиди, VII Всероссийская науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения-2008». — Москва, 2008. — С.226.
27. Мультидисциплинарный подход к травматическим повреждениям орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Поражешш органа зрения. Материалы юбилейной науч. конф., посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — С-Пб, 2008. — С. 152-153.
28. Особенности диагностики и хирургического лечения инородных тел вершины орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, C.B. Чернов, Г.В. Кузнецова, М.С. Ангелович // Офтальмохирургия. — 2008. -№1. — С.49-52.
29. Особенности клинического течения субпериостального абсцесса орбиты разной локализации / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова, C.B. Чернов // Офтальмология. — 2008. — том 5. — №2. — С.49-53.
30. Реабилитация пациентов с травматическими повреждениями орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. — С.212-215.
31. Субпериостальный абсцесс орбиты / Г.М. Хакимова // Вестник офтальмологии. — 2008. — №2. — С.57-60.
32. Флегмона орбиты гематогенного происхождения при сахарном диабете / Г.М. Хакимова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. -С.83-86.
33. Флегмона орбиты — клиника, диагностика / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, C.B. Чернов // Вестник офтальмологии. — 2008. — №2. — С.33-36.
34. Флегмона орбиты при контузионной травме / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев // Поражения органа зрения. Материалы
юбилейной науч. конф., посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — С-Пб, 2008. -С. 162.
35. Хирургическая реабилитация нацистов с повреждениями орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов науч.-практ. конф. с международным участием. — Москва, 2008. -С.227-229.
кт компьютерная томография
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦАГ церебральная ангиография
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы
ХАКИМОВА Гузсль Мансуровпа
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ -СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сдано в набор 16.11.08 г. Подписано в печать 19.11.08 г.
Формат 60×84 1/16 Объем 1,0 уч.-изд.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman cyr. Заказ №342. Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 69
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные данные о гнойно-воспалительных заболеваниях орбиты » клиника, диагностика, лечение).
1.1. Гнойно-воспалительные заболевания орбиты.
1.2. Субпериостальный абсцесс орбиты (клиника, диагностика).
1.3. Флегмона орбиты (клиника, диагностика).
1.4. Консервативное и хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний орбиты.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материал клинического исследования.
2.2.1 Офтальмологическое обследование.
2.2.2 Лабораторные методы исследования.
2.2.3 Лучевые методы исследования.
2.3. Консервативное и хирургическое лечение постсептальных гнойно-воспалительных заболеваний орбиты.
2.4. Статистические методы обработки результатов.
Глава 3. КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТСЕПТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
3.1. Субпериостальный абсцесс орбиты разного происхождения.
Глава 4. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ОРБИТЫ.
4.1. Диагностика субпериостального абсцесса орбиты.
4.1.1. Рентгенологические признаки субпериостального абсцесса орбиты.
4.1.2. Ультразвуковые признаки субпериостального абсцесса орбиты.
4.1.3. Признаки субпериостального абсцесса орбиты при компьютерной томографии.
4.2. Диагностика флегмоны орбиты.
4.2.1. Рентгенологические признаки флегмоны орбиты.
4.2.2. Ультразвуковые признаки флегмоны орбиты.
4.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике флегмоны орбиты.
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И
5.1. Консервативное лечение.
5.2.1. Хирургическое лечение субпериостального абсцесса орбиты.
5.2.2. Хирургическое лечение флегмоны орбиты.
На протяжении многих десятилетий внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении гнойно-воспалительных заболеваний орбиты. Это объясняется высокой частотой встречаемости данной патологии среди различных воспалительных заболеваний орбиты — 20% (Завгородний А.Э., 2000; Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001), тяжестью течения заболеваний, высоким риском слепоты у 14 — 52% (Rahbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al., 2001; Rutar Т., Zwick O.M., Cockerham K.P., Horton J.C., 2005), летального исхода — 29% (Очаповский C.B., 1904; Ferguson M.P., McNab-Fraco A A., 1999).
Изучены различные аспекты данной проблемы. Так, разработаны классификации гнойно—воспалительных заболеваний орбиты (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1955; Шеврыгин Б.В., Куранов Н.И., 1976; Гилазетдинов К.С., Миронов А.А., Лучихин ДА. и др., 2003; Chandler J.R., Lagenbrunner D.J., 1970; Moloney J.R., Badham N.J., McRae A., 1987). Согласно последней классификации Mortimer S., Wormald P. (1997) выделяют пресептальные и постсептальные гнойно—воспалительные заболевания орбиты по отношению к тарзо-орбитальной фасции — septum orbitae. Пресептальные заболевания представлены абсцессом век и гнойным дакриоциститом; постсептальные — субперио стальным абсцессом и флегмоной орбиты, которые отличаются тяжестью течения, высоким риском слепоты, возможностью летального исхода (Груздев Н.А., Водовозов A.M. 1988; Casady D.R., Zobal-Ratnei J.L., Meyer D.R. et al, 2005; Yen M.T., Yen K.G., 2005). В связи с этим именно данные заболевания явились предметом нашего многостороннего исследования.
Особое внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении флегмоны орбиты. В литературе представлены данные о клинике заболевания
Золотарева М.М., 1969; Simon G.J., Bush S., Selva D., McNab A.A., 2005), причинах слепоты и летального исхода (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934; Бровкина А.Ф., 1993; Souliere C.R., Antoine GA., Martin M.P. et al., 1990; Reynolds D.J., Kodsi S.R., Rubin S.E., Rodgers I.R., 2003), консервативном и хирургическом лечении болезни (Головин С.С., Одинцов В.П., Орлов К.Х., 1933; Дерюгина О.В., 1998; Jones D.B., Steinkuller P.G., 1988; Karkos P.D., Karagama Y., Karkanevatos A., Srinivasan V., 2004; Goodyear P.W., Firth A.L., Strachan D.R., 2004; Caruso P.A., Watkins L.M., Suwansaard P. et al., 2006).
Субпериостальный абсцесс орбиты в офтальмологической литературе описан единичными авторами (Rubin S.E., Rubin L.G., Zito J. et al., 1989; Souliere C.R., Antoine G.A., Martin M.P. et al., 1990; Hanis G.J. 1996). В большей степени субпериостальный абсцесс орбиты в сочетании с гнойным синуситом изучался оториноларингологами (Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов B.C. и соавт., 2004; Froehlich P., Pransky S.M., Fontaine P. et al., 1997; Kessler A., Berenholz L.P., Segal S. et al., 1998). В последние годы разработаны эндоскопические реконструктивные операции в лечении гнойного этмоидита и субпериостального абсцесса у детей (Eufmger Н., Machtens Е., 2001). Описан метод дренирования субпериостального абсцесса у детей через полулунную складку слезного мясца (Pelton R.W., Smith М.Е., Patel B.C., Kelly S.M., 2003).
Однако, несмотря на длительную историю изучения гнойно-воспалительных заболеваний орбиты, в литературе отсутствуют материалы об этиологических факторах и особенностях клиники, диагностики субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения. В последние десятилетия в офтальмологической литературе нет данных о причинах, клинических проявлениях флегмоны орбиты, отсутствует дифференциальная диагностика между флегмоной орбиты и субпериостальным абсцессом. Недостаточно изучена информативность лучевых, в том числе компьютерных томографических методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
Нет данных в литературе об особенностях хирургического лечения субпериостального абсцесса, осложненного флегмоной орбиты. Это нередко требует повторных вмешательств и бывает не всегда успешным. Хирургическое лечение субпериостального абсцесса одонтогенного происхождения не разработано.
Вполне очевидно, что от освещения поставленных вопросов проблемы в решающей степени зависит прогресс в лечении таких весьма распространенных и опасных заболеваний, какими являются субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты. Дальнейшее исследование данной проблемы является актуальным для клинической офтальмологии.
Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Исследовать этиологические факторы субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения.
2. Изучить клиническую картин>’ риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты.
3. Изучить особенности этиологии и клиники флегмоны орбиты.
4. Определить информативность лучевых методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты. Изучить чувствительность, специфичность, точность лучевых методов.
5. Обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса.
6. Разработать новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения.
Научная новизна исследования
Установлены особенности этиологических факторов риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты на современном этапе антибактериальной терапии. Описаны особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений при субпериостальном абсцессе риносинусогенного и одонтогенного происхождения.
Изучено современное течение флегмоны орбиты. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, у 22,5% флегмона орбиты характеризуется тяжелым течением, интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями век и орбиты, развитием тромбоза кавернозного синуса, сепсиса и летального исхода. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено: этиологическим фактором — грамотрицательными, анаэробными микроорганизмами, резистентными к антибактериальным препаратам; снижением показателей системного иммунитета — CD3, CD22, активности фагоцитов; наличием хронических инфекционных, аутоиммунных, сосудистых заболеваний.
Информативность лучевых методов исследования: рентгенографии, УЗИ, УЗДГ, КТ, МСКТ, МРТ в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты оценена по достоверным признакам заболеваний, верифицированным на операции. На основании частоты выявления достоверных признаков определена чувствительность, специфичность, точность разных методов обследования.
Обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса риносинусогенного происхождения. Разработан новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения. Новизна метода подтверждена положительным решением ФГУ ФИПС № 2008101888/14 от 24.04.08.
Описанная клиника, характер течения риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса могут быть использованы врачами в диагностике заболевания.
Трудность клинической диагностики, высокая частота рано развивающихся интраорбитальных и интракраниальных осложнений при субпериостальном абсцессе обосновывают необходимость использования высокоинформативных методов КТ, МСКТ в диагностике ранней стадии заболевания.
Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса дает возможность определить доступ, последовательность выполнения операции, обосновать необходимость дополнительного участия оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.
Новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения «Одномоментная поднадкостничная и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет в более короткие сроки купировать инфекцию в орбите, сохранить зрение, получить хороший косметический результат. Операция может быть использована офтальмологами в любых условиях.
Положения, выносимые на защиту
1. Этиологическими факторами субпериостального абсцесса орбиты являются: при риносинусогенном происхождении — монокультура или ассоциации грамположительных кокков, чувствительных к антибиотикам; для одонтогенного абсцесса орбиты — ассоциации грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробной микрофлоры, резистентных к антибиотикам. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено грамотрицательными палочками, анаэробной микрофлорой, нечувствительными к антибактериальным препаратам.
2. Особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений различны при риносинусогенном и одонтогенном субпериостальном абсцессе орбиты. На фоне современной антибактериальной терапии флегмона орбиты имеет осложненное течение, значительный риск слепоты, развития тромбоза кавернозного синуса на фоне сепсиса, летального исхода. Причины тяжелого течения заболевания: нечувствительная к антибиотикам микрофлора; снижение уровня клеточного и гуморального иммунитета; наличие хронических заболеваний.
3. На основании выявления достоверных признаков лучевых методов исследования, верифицированных на операциях, представлена частота, чувствительность, специфичность, точность рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ в диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.
4. Дифференцированный подход к хирургическому лечению, использование новой операции при субпериостальном абсцессе и флегмоне орбиты одонтогенного происхождения значительно повышает эффективность лечения постсептальных гнойно—воспалительных заболеваний орбиты.
Материалы исследования доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции офтальмологов ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2004); Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); заседаниях регионального научного общества офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Федоровские чтения — 2007»
Москва, 2007); III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008); VII Всероссийской научно—практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2008» (Москва, 2008).
Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» 21 октября 2008 года, г. Челябинск.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные по материалу диссертации, используются в работе офтальмологов офтальмологического отделения (областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения), а также отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.
Внедрение результатов работы в учебный процесс
Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», г. Челябинск.
По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ. Разработан новый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса орбиты одонтогенного происхождения: «Одномоментная под- и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края». Авторы: Тарасова JI.H., Хакимова Г.М., Муняев В.В., Чернов С.В. ГОУ ДДО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». Получено положительное решение на изобретение ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», № 2008101888/14 от 24.04.08.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов обследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 30 диаграммами, 120 рисунками. Библиографический указатель содержит 236 работ, из них 13 7 — отечественных и 99 — зарубежных авторов.
источник
Владельцы патента RU 2458660:
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты. Лечение субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты выполняют путем двойного дренирование абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы. Причем сначала производят дренирование наружу в рану конъюнктивы, для чего выполняют разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца; разрезают надкостницу в зоне отслойки периоста с ее отсепаровкой вдоль внутренней стенки орбиты, затем производят дренирование абсцесса в полость носа. При этом перфорацию папиросной пластинки решетчатой кости производят путем формирования в ней отверстия 3-5 мм со стороны орбиты, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде осуществляют двустороннее промывание области воспаления в течение 3 суток, после чего убирают оба дренажа. Способ позволяет купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты.
Субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты — острое воспаление костной стенки с экссудативной отслойкой периоста и реактивным целлюлитом, преимущественно встречается у детей при остром или хроническом этмоидите.
Известен способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты у детей методом транскутанной маргинальной поднадкостничной орбитотомии в сочетании с этмоидэктомией наружным (экстраназальным) доступом, при котором выполняется широкий разрез кожи и надкостницы по спинке носа, по орбитальному краю до кости с отсепаровкой надкостницы без рассечения тарзо-орбитальной фасции. Далее офтальмолог производит поднадкостничную орбитотомию, вскрывает субпериостальный абсцесс, удаляет костные секвестры, дренирует абсцесс наружу в рану. Одновременно оториноларинголог выполняет вскрытие клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи (по показаниям), восстанавливает отток из придаточных пазух в нос (см.: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al. Management of orbital subperiosteal abscess in children // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2001. — Vol.127. — P.281-286).
При этом способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты возможно развитие следующих послеоперационных осложнений; птоз верхнего века; нарушение лимфооттока — лимфостаз; деформация глазной щели; паралитическое косоглазие; в редких случаях — энофем орбиты, что является показанием к реконструктивной, косметической операции (см.: Беличева Э.Г., Линьков В.И., Науменко В.В. Особенности тактики лечения риносинусогенных орбитальных осложнений // Рос. ринология. — 1998. — №2. — С.38-39; Escardo J.A., Pal В., Feyi-Waboso A. et al. Orbital cellulitis caused Fusobacterium necrophorum // Am. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol.131, №2. — P.280-281).
Известен также «Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений» (см. патент №2336836, МПК А61В 17/24), при котором производится определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с эндоназальной этмоидотомией под эндотрахлеарным наркозом, при котором в зависимости от расположения гнойного очага выбирают место перфорации папиросной пластинки решетчатой кости, производят вскрытие переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта путем перфорации папиросной пластинки решетчатой кости одновременно с надкостницей со стороны решетчатой пазухи с последующим дренированием орбиты полоской латексной резины в полость носа.
Однако при осуществлении данного способа дренирование субпериостального абсцесса орбиты со стороны носа отсутствует контроль глубины разреза надкостницы со стороны орбиты. При этом возможна травма мягких тканей орбиты, в том числе внутренней прямой мышцы, а также перфорация глазного яблока. Такой способ способствует длительному сохранению отека мягких тканей орбиты с возможностью развития ишемии зрительного нерва и длительного сохранения застойных явлений на глазном дне. Вероятно развитие рецидивов заболевания.
Наиболее близким к заявляемому объекту является комбинированный способ лечения субпериостального абсцесса медиальной стенки орбиты (см. статья Ron W. Pelton et al., Cosmetic Consideration in Surgery for Surgery for Orbital Subperiosteal Abscess in Children, Experience With a Combined Transcarancular and Transnasal Endoscopic Approach, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129 h.652-655). В соответствии с известным способом выполняют эндоскопическую этмоидэктомию по стандартной методике путем вскрытия ячеек решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа из поливиниловой трубки через нос, осуществляют разрез конъюнктивы ножницами вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, острым или тупым способом расслаивают мягкие ткани орбиты, доходя до передних отделов медиальной стенки орбиты, острым путем разрезают надкостницу и приподнимают ее вдоль папиросной пластинки решетчатой кости, пока не вскроется абсцесс, затем берут материал для бактериологического исследования, осушают абсцесс и промывают полость, сообщение полости абсцесса с поднадкостничным пространством оставляют по естественным каналам-дигисценциям без вскрытия папиросной пластинки либо вскрывают папиросную пластинку в полость решетчатого лабиринта, затем разрез конъюнктивы наглухо зашивают одним швом 6,0 и на следующий послеоперационный день убирают дренаж, установленный в полости носа.
Основным недостатком этого способа является то, что в процессе операции, сразу после осушения гнойного очага абсцесса наглухо зашивают разрез конъюнктивы, а дренаж, установленный через нос, убирают через одни сутки. При таком способе возможно появление рецидива абсцесса, т.к. нет полной гарантии ликвидации гнойно-воспалительного очага за одни сутки лечения, что может привести к повторному вскрытию орбиты.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с минимальным травмированием тканей орбиты и околоносовых пазух, достижение купирования гнойного воспалительного процесса орбиты при отсутствии косметического дефекта лица, предотвращение рецидива заболевания.
Технический результат изобретения — купирование субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, предотвращение рецидива заболевания, предотвращение развития ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, сокращение сроков лечения заболевания.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающем эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, в папиросной пластинке решетчатой кости бором или швеллером выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж из латексной резины, затем периодически осуществляют двухстороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3 суток.
Сущность изобретения поясняется схемой хирургического вмешательства, где
на фиг.1 изображено формирование «костного окна» при двойном дренировании субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы.
Предлагаемый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом первым этапом офтальмолог выполняет вертикальный разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца на всем ее протяжении, производит рассечение надкостницы с последующей отсепаровкой ее вдоль внутренней стенки орбиты в проекции экссудативной отслойки периоста, при этом шпателем отодвигает глазное яблоко кнаружи.
При получении из поднадкостничного пространства экссудата диагностируется субпериостальный абсцесс, осуществляется ревизия внутренней стенки орбиты, промывание поднадкостничного пространства растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Одновременно вторым этапом офтальмолог формирует «костное окно» — отверстие диаметром 3-5 мм в папиросной пластинке решетчатой кости на внутренней стенке орбиты при помощи бора (шейвера, хиругического инструмента) в зоне локализации экссудативной отслойки периоста.
Это позволяет обеспечить двойное дренирование субпериостального абсцесса орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу, с выведением дренажа из латексной резины в рану конъюнктивы, его фиксацией швами к коже боковой спинки носа (фиг.1).
Третьим этапом оториноларинголог эндоназально вскрывает клетки решетчатого лабиринта, восстанавливает отток секрета путем установки дренажа из пазухи в нос.
В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки 2-3 раза в сутки с промыванием орбиты по дренажу и полости носа растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренаж удаляют на 2-3 сутки после исчезновения экссудата.
Данный способ хирургического лечения может быть применим в любой многопрофильной больнице, где имеются специалисты, владеющие эндоназальной этмоидэктомией (оториноларинголог), поднадкостничной орбитотомией (офтальмолог), а также есть компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Результаты проведенных исследований способа по прототипу не позволяют судить об его полной эффективности, исследования продолжаются.
По нашим данным, при хирургическом лечении субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с применением способа двойного дренирования абсцесса в полость носа и наружу в рану конъюнктивы «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией», операция оказалась эффективной у 6 (85,7%) из 7 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет и позволила: купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты; предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты; удалить дренаж из раны конъюнктивы на 1-3 сутки; получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции,
У 1 (14,3%) из 7 пациентов в раннем послеоперационном периоде сохранялся интоксикационный синдром, воспалительные изменения со стороны орбиты в результате неполноценного дренирования субпериостального абсцесса. Выполнена повторная операция — маргинальная поднадкостничная орбитотомия в сочетании с этмоидэктомией наружным доступом с дренированием субпериостального абсцесса наружу в рану. У больного инфекция в орбите и пазухах носа купирована через 7 дней после повторной операции. Ни у одного пациента мы не наблюдали рецидива субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в отдаленном послеоперационном периоде в течение 2 лет.
Высокая эффективность предложенного способа «Поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» объясняется формированием дополнительного «костного окна» в решетчатой кости, позволяющим обеспечить более полноценное дренирование субпериостального абсцесса не только в полость носа, но и в рану конъюнктивы, исключить необходимость повторного вскрытия орбиты. Это дает возможность в более ранние сроки удалить дренаж из орбиты, предотвратить развитие интраорбитальных осложнений — ишемической нейрооптикопатии, флегмоны орбиты, купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, сократить сроки пребывания больного в стационаре в два раза, получить хороший косметический эффект, исключить деформацию глазной щели, энофтальм, нарушение слезоотведения.
Реализация предложенного способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Аникин А.С., 4 года (ист. болезни №000250, стационарное лечение с 10 по 19 января 2008 г., в отделении челюстно-лицевой хирургии). Ребенок, со слов матери болен, в течение 5 суток: появился насморк, недомогание. При поступлении: интоксикационный синдром с температурой 38,0°С, потеря аппетита, общая слабость, ребенок вялый, кожные покровы бледные, ЧСС 154/мин, ЧД 34/мин. Из носовых ходов слизисто-гнойное отделяемое, затрудненное дыхание. Воспалительные изменения орбиты слева: visus=0,6, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, легкий хемоз во внутреннем сегменте, экзофтальм кпереди 3 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри, ДЗН бледно-розовый, четкие границы, артерии и вены слегка расширены (фиг.2). Выполнена консультация офтальмолога, оториноларинголога, установлен диагноз: субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, гнойный этмоидит слева. В анализе крови: лейкоцитоз 7,4*10 9 , нейтрофильный сдвиг влево до 14%, СОЭ 43 мм/ч. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа обнаружено затемнение клеток решетчатого лабиринта слева. При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружена экссудативная отслойка периоста высотой 2 мм, протяженностью 16 мм вдоль внутренней стенки орбиты; экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева (фиг.3). Неврологом патология не выявлена. При поступлении назначена антибактериальная терапия — цефалоспорин III поколения: Ceftriaxon, в/м инъекции по 1,0 г 2 раза в сутки. Через 6 часов произведена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» — диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану (фиг.4, 5). При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus haemolyticus. В послеоперационном периоде консервативное лечение проводилось в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии с применением назначенного антибактериального препарата, инсуффляциий препаратов — Dioxydinum 0,5%, Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 1 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 2 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Гнойная инфекция в орбите и придаточной пазухе купирована, пациент выписан из стационара с клиническим выздоровлением на 9 сутки с момента поступления (Фиг.6).
Пример 1 проиллюстрирован рисунками о состоянии пациента:
На фиг.2, 3, 4, 5, 6 изображены клинические примеры состояния пациента до и после хирургического лечения:
на фиг.2 изображены воспалительные изменения орбиты слева при поступлении пациента, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, экзофтальм кпереди;
на фиг.3 — МСКТ, аксиальная проекция: экссудативная отслойка периоста вдоль внутренней стенки орбиты, экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева;
на фиг.4 — вскрытие конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца в сочетании с поднадкостничной орбитотомией;
на фиг.5 изображено состояние пациента после операции: поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией. Дренаж выведен из орбиты в рану конъюнктивы; остановка носового кровотечения тампонадой носовых ходов;
на фиг.6 — состояние пациента через 1 неделю после операции: клиническое выздоровление, хороший косметический эффект.
Пример 2. Больной Ф., 14 лет (№ истории болезни 002914), обратился 9 ноября 2006 г. в глазной травмпункт МУЗ ГКБ №3 с жалобами на общую слабость, головную боль, потерю аппетита, отек и гиперемию правого верхнего века, слизистые выделения из носа. В анамнезе отмечает переохлаждение, в течение 3 суток — ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38,1°С, увеличение отека верхнего века справа.
При поступлении: умеренный отек и гиперемия кожи преимущественно верхнего века, частичный птоз, хемоз в верхнем сегменте, легкий экзофтальм, смещение правого глазного яблока книзу, ограничение подвижности кверху и кнутри. Оптические среды прозрачные. Глазное дно без особенностей. Visus OU 0,9.
Оториноларингологом диагностирован гаймороэтмоидит, подтвержденный риноскопией — гнойный экссудат в носовых ходах и рентгенографией придаточных пазух — обнаружено затемнение верхнечелюстной пазухи носа, клеток решетчатого лабиринта, нечеткий контур внутреннего края орбиты.
Общий анализ крови: эритроциты 3,6*10 12 /л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 9,4*10 9 /л, эозинофилы 0%, нейтрофилы палочкоядерные 4%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 22%, моноциты 2%, СОЭ 46 мм/ч.
Компьютерная томография выявила субпериостальный абсцесс вдоль внутренней стенки орбиты 13*1,5 мм с неоднородным содержимым, экссудат в верхнечелюстной пазухе носа, клетках решетчатого лабиринта.
В первые сутки с момента поступления на основании клинико-инструментального исследования установлен диагноз ex-consilium (оториноларинголог, офтальмолог): гнойный гаймороэтмоидит, осложненный субпериостальным абсцессом внутренней стенки орбиты.
В день поступления в стационар выполнена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» — диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану. Дополнительно оториноларингологом выполнена пункция гайморовой пазухи с установлением катетера и ежедневным промыванием пазухи носа раствором диоксидина 0,5% в течение 3 суток. При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus epidermidis.
В послеоперационном периоде лечение проводили в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии (с наличием лор-коек). Консервативная терапия включала цефотаксим — cefotaxim (Клафоран, Claforan) внутривенно по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 7 дней; инсуффляции препарата — Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 2 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 3 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Клиническое выздоровление наступило через 1 неделю, пациент выписан из стационара на 11 сутки с момента поступления. При выписке: visus OU 0,9.
Показаниями к данной операции являются: острый этмоидит; умеренно выраженный интоксикационный синдром; воспалительные изменения орбиты: экзофтальм до 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри и сохранение в другие стороны; снижение остроты зрения до 0,6; отслойка периоста высотой до 3 мм по данным КТ, МСКТ; отсутствие интраорбитальных (ишемическая нейрооптикопатия, флегмона орбиты) и интракраниальных (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса) осложнений.
Противопоказаниями к данной операции являются: хронический, длительно протекающий синусит; гнойный фронтит, гемисинусит; развитая стадия заболевания; выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой 39-40°С; выраженные воспалительные изменения орбиты: отек век, хемоз, экзофтальм более 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны; снижение остроты зрения менее 0,6; обширная экссудативная отслойка периоста высотой 3 мм и более по данным КТ; наличие интраорбитальных и интракраниальных осложнений.
Предложенный способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты имеет следующие преимущества:
— позволяет обеспечить интраоперационную диагностику субпериостального абсцесса и ревизию внутренней костной стенки орбиты;
— позволяет осуществить эффективное полноценное двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы;
— сократить пребывание дренажа в конъюнктивальной полости до 3 суток;
— позволяет одновременно восстановить отток секрета из клеток решетчатого лабиринта в нос малотравматичным эндоскопическим подходом.
1. Способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающий эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, отличающийся тем, что в папиросной пластинке решетчатой кости выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж, затем периодически осуществляют двустороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3-х суток, после чего убирают оба дренажа.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что окно в папиросной пластинке решетчатой кости выполняют бором или швеллером.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что дренаж выполняют из латексной резины.
источник