Симптомы при субдуральном абсцессе

Мозжечковые абсцессы чаще всего связаны с поражением лабиринта, твердой мозговой оболочки в задней черепной ямке и с тромбозом сигмовидного синуса.

Общие и общемозговые симптомы – аналогичны абсцессу мозга.

Очаговые симптомы: при абсцессе мозжечка снижается тонус мышц на стороне поражения, что выражается рядом симптомов. Основным из, них является атаксия – расстройство координации движений, которую обнаруживают при выполнении пальценосовой и пягочно-коленной проб: рука или нога на стороне поражения движется неровно и больной заносит ее дальше, чем требуется. Показательна пальце-пальцевая проба: больному предлагают сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть своими указатель­ными пальцами в кончики указательных пальцев исследующего. При этом отмечается промахивание на стороне поражения. При исследовании равновесия в позе Ромберга: больной падает в сторону пораженного полушария мозжечка. Больной не может выполнить тест с фланговой походкой на стороне поражения. При абсцессе мозжечка наблюдается харак­терный для него симптом – адиадохокинез (резкое отставание руки на стороне поражения при выполнении пронаций и супинации). Очень показателен нистагм: крупноразмашистый, часто множественный – направлен в обе стороны и вверх, с развитием абсцесса усиливается.

Спинномозговая жидкость – аналогична абсцессу мозга.

При экстрадуральном абсцессе происходит скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Симптоматика экстрадуральных абсцессов бедна и малохарактерна, а диагностика в силу этого иногда затруднительна и случайно обнаруживается только при хирургическом вмешательстве. Изменения твердой мозговой оболочки в большинстве случаев типичны: отмечается ее покраснение, наложение фибрина, утолщение и гранулирование.

Общие симптомы: локализованная головная боль, усиливающаяся при перкуссии черепа в области расположения гнойника. Головная боль иногда сопровождается рвотой.

Общемозговые симптомы: возможны ригидность затылочных мышц, симптом Кер­нига.

Очаговые симптомы встречаются редко. При локализации абсцесса в средней черепной ямке – па­резы противоположных конечностей, нарушение чувствитель­ности; припадки. При локализации абсцесса в задней черепной ямке – ни­стагм, нарушение координации, низкий мышечный тонус на стороне поражения.

К развитию субдурального абсцесса приводит скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и мозговой тканью. Он чаще возникает сосудистым путем, но не исключен и контактный путь, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Многие авторы субдуральный абсцесс описывают вместе с лептоменингитом, с которым он чаще всего сочетается и поэтому редко выявляется как самос­тоятельное заболевание. Нередко субдуральный абсцесс протекает скрытно.

Общие симптомы: в начальной стадии характерна нарастающая головная, не снимаемой медика­ментозными средствами. Если субдуральный абсцесс своевре­менно не обнаружен, нарастают общемозговые симптомы. В зависи­мости от объема абсцесса и локализации проявляются следующие очаговые симптомы:

1. Пирамидные знаки на противоположной стороне (при локализации в средней черепной ямке) – парезы конечностей, судороги. Иногда наблюдается моторная афазии при левосторонней локализации гнойника (у правшей).

2. Мозжечковые симптомы – нистагм, промахивание при пальце-носовой пробе (при локализации в задней черепной ямке).

Все эти симптомы выра­жены слабо, нерезко.

Вместе с тем характерным считается ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе (до 200 – 300). ­

источник

Развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, значительно реже — острого. Распространение инфекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболочки совершается чаще контактным путем; на месте, соответствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается, расплавляется с образованием большего или меньшего отверстия.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что отогенные внутричерепные осложнения, как правило, возникают на почве кариозного, часто холестеатомного, среднего отита, поэтому предупреждением таких осложнений может быть только своевременная операция на среднем ухе.

Инфекция проникает по венам, идущим от слизистой оболочки пазух к твердой мозговой оболочке. Не исключается и возможность образования инфицированных тромбов вен твердой мозговой оболочки с последующим образованием абсцесса.

Контактный путь возникновения этого осложнения может быть при имеющемся уже экстрадуральном абсцессе. Субдуральный абсцесс бывает отделен грануляционной тканью. Так как субдуральные абсцессы больше граничат с мозговой тканью, то и симптоматология их бывает более богатой, чем при экстрадуральных абсцессах.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке, которая сразу расплавляется, и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответственно локализации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде легких пирамидных знаков при локализации абсцесса в средней черепной ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) при локализации в задней черепной ямке.

Характерным для субдурального абсцесса считается ремиттирующее течение менингеального синдрома с умеренным (до 0,2- 0,3-109/л клеток) плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Следует учесть, что этот абсцесс может протекать и бессимптомно.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Субдурального абсцесса, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

источник

Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.

Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.

В литературе по неврологии спинальный эпидуральный абсцесс можно встретить под синонимичным названием «ограниченный гнойный эпидурит». Частота встречаемости эпидурального абсцесса спинного мозга в среднем составляет 1 случай на 10 тыс. госпитализаций. Наиболее часто, примерно в половине случаев, наблюдается абсцесс среднегрудного отдела позвоночника. Около 35% приходится на эпидуральные абсцессы поясничного отдела, 15% — на шейный отдел. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 40 до 75 лет с пониженной сопротивляемостью иммунной системы. Современная тенденция к росту заболеваемости, по всей видимости, обусловлена увеличением численности пожилого населения и количества лиц с пониженным иммунитетом.

Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.

Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.

Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.

Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.

Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.

Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.

Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.

Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.

Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.

Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.

Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.

Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.

От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.

источник

Субдуральный абсцесс имеет еще одно название – внутренний пахименингит. Данная патология характеризуется как редкое осложнение отогенной формы.

Данное заболевание развивается как результат осложнения гнойного воспаления среднего уха хронической формы. Нередко это осложнение холестеатомного отита, иногда – острого отита. Воспалительный процесс развивается как некротической, так и гнойной формы с дальнейшим прогрессированием.

Далее между костными черепными соединениями и твердой оболочкой головного мозга образуется локализирующий очаг гнойной формы. Чаще всего он отстранен от тканей, которые его окружают, спаечными грануляционными тканевыми соединениями. Локализация субдурального абсцесса может быть в разных местах:

• при этмоидите или фронтите абсцесс развивается в передней области ямки черепа;
• при сфеноидите очаг локализируется в средней части

Субдуральный абсцесс головного мозга характеризируется в первую очередь головной болью, которую иногда ошибочно принимают, как симптом обостренного синусита хронической формы.

Очень часто болезнь протекает без симптоматики и диагностируется случайно, особенно при разных оперативных вмешательствах в области околоносовых пазух. Отсутствие признаков в этом случае обусловлено тем, что опорожнение локализированного очага в околоносовую пазуху происходит с помощью фистулы.

Если опорожнение гнойного очага не осуществляется, это приводит к постепенному увеличению его размера, что вызывает повышение уровня внутричерепного давления и проявляется такой симптоматикой, как :

• головной болевой синдром;
• рвотный рефлекс;
• тошнота;
• застой в диске нерва зрительной системы.

Таким образом, при высоком внутричерепном давлении может сдавливаться обонятельный тракт и луковица с дальнейшим нарушением функционирования обоняния. Другие нервы, в том числе тройничный и языкоглоточный, также могут быть поражены.

В результате поражения нервных структур могут развиться такие состояния:

• гипотония лицевых мышц;
• нарушение функции отведения глаз на стороне, которая поражена;
• снижение или абсолютное прекращение рефлекса роговичного вида;
• парез мышечных соединений мягкого неба.

В процессе диагностирования должна рассматриваться классификация менингитов по этиологии и выясняться происхождение субдурального абсцесса. Менингиты по происхождению делятся на такие типы:

• инфекционный менингит;
• инфекционно-аллергический менингит;
• грибковый менингит;
• травматический менингит.

Диагноз ставится на основе анализа крови, который при субдуральном абсцессе покажет увеличение уровня СОЭ и лейкоцитоз нейтрофильного типа. Увеличение количества белка и клеточных компонентов выявляется по анализу цереброспинальной жидкости .

В большинстве случаев лечение данного заболевания проводится хирургическим путем. Такая операция характеризуется радикальностью с обнажением оболочки мозга средней области ямки черепа и синуса сигмовидной формы.

В том месте, где локализирован гнойный очаг, мозговая оболочка выпячивается и приобретает желто-зеленый или желто-белый оттенок. Поверхность кожи необходимо обработать йодовой настойкой и провести пункцию толстой иглой.

Далее осуществляется отсасывание гнойной жидкости с помощью шприца. Потом без вытягивания иглы разрезом крестообразной формы следует вскрыть гнойник и установить дренаж с использованием перчаточной резины, при этом разрез не зашивается.

После проведенной процедуры назначается прием препаратов антибактериальной группы, общеукрепляющая терапия и медикаменты дегидратирующего действия.

Профилактика субдурального абсцесса, как и других видов, заключается в соблюдении антисептических и асептических правил, а также методики проведения диагностики и терапевтических процедур. Очень важно правильно и своевременно обрабатывать хирургическим путем ран и ссадин.

источник

Патогенез, патологическая анатомия. В отношении номенклатуры субдурального абсцесса ( Abscessus subduralis ) в литературе нет единого мнения. Наиболее распространенным определением этой формы является субдуральная эмпиема и субдуральный абсцесс.

Субдуральный абсцесс встречается редко. Так, Курвиль и Розенвольд на 15 000 вскрытий обнаружили отогенные субдуральные абсцессы только в 8 случаях. Чаще всего субдуральный абсцесс возникает при проникновении инфекции из придаточных полостей нося. Так, Гирш среди 115 внутричерепных осложнений, связанных с фронтитом, обнаружил 22 субдуральных абсцесса. Кубик и Адаме в 1943 г. описали 14 случаев субдуральных абсцессов, из которых лишь один был отогенный, 12 — риногенных и один метастатический. Среди 8 наблюдавшихся нами субдуральных абсцессов было 4 отогенных, 3 риногенных и один метастатический. Субдуральные абсцессы ушного происхождения чаще встречаются при хронических, чем при острых, отитах. Возможно сочетание субдурального абсцесса с интрацеребральным, экстрадуральным абсцессом и с тромбозом пазух твердой мозговой оболочки. Иногда субдуральный абсцесс осложняется диффузным гнойным менингитом. Субдуральный абсцесс чаще локализуется на выпуклой поверхности полушарий головного мозга и значительно реже у полушарий мозжечка. Количество гноя при субдуральном абсцесса бывает различным. Иногда оно настолько значительно, что в веществе мозга образуется вдавление. При микроскопическом исследовании отмечается мощное развитие соединительной ткани твердой мозговой оболочки.

Шиллер, Керне, Рассел указывают, что термин «гнойный пахименингит» неправилен, так как твердая мозговая оболочка остается свободной от инфильтрации лейкоцитами, которые скопляются в субдуральном пространстве. Авторы отмечают, что во внутреннем слое коллагеновых волокон имеются большие мононуклеарные макрофаги. На наружной и внутренней поверхности твердой мозговой оболочки образуется грануляционная ткань, на которой имеются наложения фибринозного гнойного экссудата. Соединительная ткань твердой мозговой оболочки продолжается в новообразованную ткань. Обычно при субдуральном абсцессе в процесс вовлекается паутинная и мягкая мозговые оболочки. Субарахноидальное пространство заполняется гнойным экссудатом. В мягких мозговых оболочках наблюдаются значительные воспалительные изменения. В сосудах оболочек отмечается пролиферация эндотелия и тромбоз вен.

В веществе мозга, прилежащего к субдуральному абсцессу, обнаруживаются инфильтраты вокруг сосудов и значительная пролиферация микро- и эктоглии с утолщенными отростками и гипертрофированными клетками.

Симптоматология. Для клинической картины субдурального абсцесса, по нашим и литературным данным, характерны повышение температуры до 38—40°, ознобы, выраженный лейкоцитоз в крови (15 000—35 000) со сдвигом формулы крови влево и ускоренная РОЭ. Головная боль — наиболее постоянный симптом; реже наблюдается рвота. Изменения на дне глаза встречаются редко. Так, Кубик и Адаме из 14 случаев субдурального абсцесса мозга обнаружили застойный сосок лишь в одном, осложненном тромбофлебитом кавернозного синуса, который, по мнению авторов, и мог явиться причиной застойного соска. Эке наблюдал застойные соски при субдуральных абсцессах в 10% случаев. Нами у 2 из 8 больных с субдуральный абсцессом отмечен неврит зрительных нервов. Пульс замедляется редко. Постоянны менингеальные симптомы.

Кубик и Адаме у всех наблюдавшихся ими 14 больных обнаружили ригидность мышц затылка. Эти данные совпадают с мнением Эке, отмечающим, что ригидность мышц затылка и симптом Кернига при абсцессах оболочек возникают часто.

При субдуральных абсцессах выявляются очаговые симптомы. В связи с более частым расположением субдурального абсцесса на выпуклой поверхности полушарий мозга обычно наблюдаются синдромы поражения коры головного мозга; судороги кортикального характера (у 7 из 14 больных, наблюдавшихся Кубиком и Адамсом), монопарезы или моноплегии. Кубик и Адаме у всех больных субдуральный абсцессом отмечали, помимо двигательных нарушений, паралич взора. При локализации процесса в левом полушарии наблюдается афазия, чаще сенсорная и амнестическая. Давление спинномозговой жидкости обычно повышено. Значительное повышение давления спинномозговой жидкости (до 300—500 мм водяного столба) наблюдалось у 5 из 14 больных. Плеоцитоз в спинномозговой жидкости при неосложненных гнойным менингитом субдуральных абсцессах исчисляется десятками и сотнями клеток. Количество белка обычно повышено, однако цитоз может быть и нормальным, как мы это наблюдали в 3 случаях субдурального абсцесса.

Распознавание. Дифференциальный диагноз между субдуральным абсцессом мозга и внутримозговым абсцессом может представлять большие трудности. Высокая температура, резко выраженные септические изменения крови, кортикальная эпилепсия, монопарез или моноплегия, выраженная ригидность мышц затылка, острое течение более характерны для субдурального, чем для внутримозгового, абсцесса.Такие же затруднения возникают при дифференциальном диагнозе между субдуральным абсцессом и гнойным менингитом, протекающим с очаговым синдромом.

Большое значение для диагноза может иметь состав спинномозговой жидкости и интенсивность менингеальных симптомов. При затруднениях в диагностике субдурального абсцесса Шиллер, Керне, Рассел пользовались дополнительными методами исследования: ангиографией и вентрикулографией.

Лечение. В прежние годы оперативное лечение субдуральных абсцессов мозга было малоэффективным. В настоящее время в связи с применением антибиотиков прогноз улучшился. Так, Фог наблюдал 3 детей, страдавших субдуральной эпидемой, у которых оперативное вмешательство в комбинации с лечением антибиотиками привело к полному выздоровлению. Шиллер, Керне, Рассел, подтверждая возможность свободного проникновения пенициллина из кровяного русла в субдуральное пространство, все же рекомендуют при субдуральных абсцессах вводить пенициллин субдурально. По их мнению, последний должен достигать определенной концентрации в субдуральном пространстве как до, так и после оперативного вмешательства. При достаточных дозировках пенициллина авторы наблюдали выздоровление.

источник

Спинальная субдурольная или эпидуральная гематома — это скопление крови в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое может вызывать сдавление спинного мозга.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома (обычно в грудном или поясничном регионе) является редкостью, но может развиваться после травм спины, антикоагулянтной или тромболитической терапии, или у пациентов с геморрагическими диатезами, после поясничной пункции.

Симптоматика начинается с локальной или радикулярной боли и болезненности при перкуссии, обычно они сильно выражены. Может развиться компрессия спинного мозга, сдавление в поясничных отделах позвоночного канала может вызвать сдавление корешков конского хвоста и парез нижних конечностей. Неврологический дефицит прогрессирует от минут до часов.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома может быть заподозрена у пациентов с острой нетравматической компрессией спинного мозга или острым необъяснимым парезом нижних конечностей, особенно при наличии возможных причин (например, травма, геморрагический диатез).

Диагностика — МРТ, но если МРТ невозможна, проводится миелография плюс КТ. Лечение — срочное хирургическое дренирование. Пациенты получающие кумарины варфарин) должны получать витамин К 2.5-10 мг подкожно и свежезамороженную плазму если необходимо до нормализации MHO. Пациентам с тромбоцитопенией показано переливание тромбоцитарной массы.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс — это скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает механическую компрессию спинного мозга.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс обычно возникает в грудном и поясничном регионах. Обычно можно выявить очаг инфицирования. Он может быть на отдалении (например, эндокардит, фурункул, дентальный абсцесс) или рядом (например, остеомиелит позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс). Может возникнуть спонтанно, распространяется гематогенно, часто является следствием инфекции мочевыводящего тракта, которая распространяется в эпидуральное пространство через сплетение Батсона.

Чаше всего эпидуральный абсцесс возникает после инструментального воздействия на спинной мозг, включая хирургические операции и эпидуральные невральные блокады. В литературе указывают на то, что введение стероидов в эпидуральное пространство приводит к иммуносупрессии и увеличению случаев эпидуральных абсцессов. Несмотря на теоретическую вероятность, статистические данные (учитывая, что тысячи эпидуральных инъекций проводятся в США ежедневно) оставляют это мнением под вопросом.

Примерно в 1/3 случаев, причина не может быть установлена. Наиболее часто спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс вызывается золотистым стафилококком, за ним следуют кишечная палочка и смешанная анаэробная флора. Редко причиной может быть туберкулезный абсцесс грудного отдела (болезнь Потта). Может возникнуть в любом участке позвоночника и черепа.

Симптомы начинаются с локальной или радикулярной боли в спине, болезненности при перкуссии, которые постепенно ставятся более выраженными Обычно присутствует лихорадка Может развиваться компрессия спинного мозга, корешков конского хвоста, вызывающая парез нижних конечностей (синдром конского хвоста). Неврологический дефицит может прогрессировать в течение часов и дней.

Субфебрильная температура и общие симптомы, включающие недомогание и отсутствие аппетита, прогрессируют до выраженного сепсиса с лихорадкой на высоких цифрах, ригидности и озноба. В этот момент у пациента появляется моторный, сенсорный дефицит, симптомы поражения мочевого пузыря и кишечника как результат сдавления нервов. По мере распространения абсцесса происходит нарушение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга, что приводит к ишемии и при отсутствии лечения — к инфаркту и необратимому неврологическому дефициту.

Диагноз клинически подтверждается болью в спине, усиливающейся в лежачем положении, парезом ног, дисфункцией прямой кишки и мочевого пузыря, особенно при сочетании с лихорадкой и инфекцией. Диагностируется посредством МРТ. Необходимо изучение бактериальной культуры из крови и воспалительных очагов. Поясничная пункция противопоказана, так как может вызвать вклинение абсцесса с усилением компрессии спинного мозга. Рутинная рентгенография показана, но она выявляет остеомиелит только у 1/3 пациентов.

Всем пациентам с подозрением на эпидуральный абсцесс необходимо провести лабораторные анализы, включая общий анализ крови, СОЭ, биохимию криви. Также у всех пациентов с предположительным эпидуральным абсцессом необходим забор культуры крови и мочи для немедленного начала проведения антибиотикотерапии. пока не закончено обследование. Необходимо окрашивание по Грамму и получение культуры, но не стоит задерживать лечение антибиотиками до получения этих результатов.

Обязательно быстрое начало лечения для предотвращения таких последствий как необратимые неврологические дефициты или смерть. Лечение эпидурального абсцесса имеет две цели: лечение инфекции антибиотиками и дренаж абсцесса для уменьшения сдавления невральных структур. Так как большинство случаев эпидурального абсцесса вызваны золотистым стафилококком, лечение антибиотиками, такими как ванкомицин, воздействующий на стафилококковую инфекцию, следует начать немедленно после забора культуры крови и мочи.

Антибиотикотерапия может быть коррегирована с учетом полученных результатов культуры и чувствительности. Как уже упоминалось, не следует отсрочивать начало антибиотикотерапии до получения окончательного диагноза, если эпидуральный абсцесс Рассматривается в качестве дифференциального диагноза.

Назначение только антибиотиков редко бывает эффективно, даже если диагноз был поставлен в начале заболевания; для эффективного выздоровления требуется дренаж абсцесса. Дренаж эпидурального абсцесса обычно проводится путем декомпрессионной ламинэктомии и эвакуации содержимого.

В последнее время хирурги-рентгенологи добились успеха в дренировании эпидурального абсцесса чрезкожно, используя дренажные катетеры под контролем КТ и МРТ. Серии КТ и МРТ полезны в последующем при разрешении процесса; сканирование необходимо повторять немедленно при первых признаках ухудшения неврологического статуса больного.

Диагноз эпидурального абсцесса следует подозревать и исключать у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой, особенно если пациент перенес операцию на позвоночнике или эпидуральную блокаду для хирургической анестезии или контроля боли.

Другие патологические состояния, которые необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза, включают собственно заболевания спинного мозга (демиелинизирующие заболевания, сирингомиелия), и другие процессы, которые могут привести к сдавлению спинного мозга и мест выхода нервных корешков (метастатическая опухоль, болезнь Педжета и нейрофиброматоз). Общим правилом является то, что без сопутствующей инфекции ни одно из этих заболеваний обычно не сопровождается лихорадкой, только болью в спине.

Неспособность диагностировать и быстро и тщательно лечить эпидуральный абсцесс может привести к катастрофе, как для врача, так и для пациента.

Бессимптомное начало неврологического дефицита, связанного с эпидуральным абсцессом, может внушить врачу чувство безопасности, которое в свою очередь может нанести необратимый вред пациенту.

При подозрении на абсцесс или другую причину компрессии спинного мозга необходимо следовать следующему алгоритму:
• Немедленный забор крови и мочи на культуру
• Немедленное начало лечения высокими дозами антибиотиков,
спектр действия которых покрывает золотистый стафилококк
• Немедленное назначение доступных методов визуализации (МРТ, КТ, миелография), которые могут подтвердить наличие компрессии спинного мозга (опухоль, абсцесс)
• При отсутствии одной из вышеописанных мер необходима немедленная транспортировка больного в высокоспециализированный центр
• Повторение исследования и хирургической консультации при любом ухудшении в неврологическом статусе больного

Задержка с постановкой диагноза подвергает пациента и врача большому риску неблагоприятного исхода. Врач должен у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой предполагать диагноз эпидурального абсцесса до тех пор, пока не подтвержден другой диагноз, и лечить соответствующим образом.

Излишнее доверие единичному отрицательному или сомнительному результату визуализирующего метода является ошибкой. Показаны серии КТ и МРТ при любом ухудшении в неврологическом статусе пациента.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

источник

Субдуральная эмпиема (абсцесс)

Субдуральная эмпиема представляет собой гнойный процесс в полости черепа, в субдуральном пространстве, т.е. в пространстве между твердой мозговой и паутинной (арахноидальной) мозговыми оболочками.

Субдуральные эмпиемы составляют около 20% гнойных очагов в полости черепа. В 75% патологический процесс находится с одной стороны, в 25% располагается в зоне большого серповидного отростка и тогда может распространяться по обе его стороны.

Бактериальная флора при субдуральной гематоме может быть разной. Чаще это стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки. Источником инфекции, проникающей в субдуральное пространство, чаще являются воспалительные очаги в височной кости или в придаточных пазухах носа, септический тромбоз венозных синусов и остеомиелит костей черепа, который, в свою очередь, иногда может быть спровоцирован черепной травмой. Вторичная субдуральная эмпиема возникает иногда после нейрохирургического вмешательства, сопровождающегося дренированием субдуральной гематомы.

При субдуральной эмпиеме под твердой мозговой оболочкой скапливается гной, при этом его количество может варьировать от нескольких до 100-200 мл. Паутинная оболочка в зоне соприкосновения с гноем мутная. Находящаяся под паутинной мягкая оболочка инфильтрирована нейтрофилами, лимфоцитами, мононуклеарными клетками, ее сосуды инъецированы; при этом есть признаки тромбоза оболочечных вен. Поверхностные слои коры больших полушарий в зоне расположения эмпиемы подвергаются ишемическому некрозу. Возможно смещение прилежащего к эмпиеме большого полушария мозга.

Субдуральная эмпиема проявляется подостро и имеет тяжелое прогрессирующее течение. Характерны диффузная головная боль, лихорадка, рвота, угнетение сознания. Через несколько дней в связи с ишемией коры и давлением патологического очага на конвекситальную поверхность большого полушария возникают очаговые неврологические симптомы, характер которых определяется локализацией эмпиемы (парезы, параличи, локальные расстройства чувствительности, нарушения речи и т.д.). В дальнейшем возможны фокальные судорожные припадки. Появляются и постепенно нарастают признаки повышения внутричерепного давления и менингеального синдрома. В крови отмечают лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Поясничный прокол при эпидуральной эмпиеме сопряжен с риском смещения и вклинения мозговой ткани, в связи с этим от него целесообразно воздержаться, тем более что результаты его при субдуральной эмпиеме не специфичны. Если эмпиема не привела к развитию осложнения — бактериального менингита, то ЦСЖ стерильна.

В случае отсутствия адекватного лечения состояние больного быстро ухудшается, наступают оглушение, сопор, кома, через 1-2 нед после дебюта клинических проявлений эпидуральной эмпиемы — летальный исход.

Уточнению диагноза способствуют КТ или МРТ-сканирование головы и ангиография мозговых сосудов. Выявляется прилежащая к костям свода черепа бессосудистая зона, имеющая по сравнению с окружающими тканями меньшую плотность. По форме она напоминает полумесяц или двояковыпуклую линзу (симптом гамака).

В случае выявления субдуральной эмпиемы необходим срочный дренаж этого гнойного очага. Пробы гноя, как и при операции по поводу абсцесса мозга, необходимо отправить в бактериологическую лабораторию в бескислородном контейнере и культивировать его как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Эмпирически обычно назначают пенициллин G внутривенно в дозе 20 млн ЕД/сут. Оптимизация лечения возможна после получения результатов бактериологических исследований, в частности определения чувствительности выделенной флоры к определенным антибиотикам.

А) Эпидуральная эмпиема (абсцесс) в полости черепа

Эпидуральная эмпиема возникает обычно при наличии гнойного синусита или отита. Гной и грануляционная ткань при этом скапливаются между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой, отодвигая ее от кости, в которой часто формируется остеомиелитический очаг.

В зоне формирования эмпиемы (абсцесса) больной отмечает локальную, постоянную боль и болезненность. Возможны общее недомогание, гипертермия. Очаговая неврологическая симптоматика часто отсутствует. В крови обычно выявляют лейкоцитоз, ускоренную СОЭ. СМЖ сначала обычно без особенностей, однако через некоторое время после первых проявлений заболевания в ЦСЖ возможны небольшой смешанный плеоцитоз (20-100 клеток в 1 мкл) и некоторое повышение содержания белка. Наиболее информативный диагностический метод — КТ- и МРТисследование головы.

Производят фрезевое отверстие, сохраняя целостность твердой мозговой оболочки, дренаж эпидурального пространства, системное введение в него раствора антибиотиков. Кроме того, требуются выявление и санация первичных гнойных очагов.

Б) Эпидуральные эмпиемы (абсцессы) на спинальном уровне

Эпидуральный абсцесс на спинальном уровне обычно образуется путем осумковывания очага накопления гнойного экссудата в зоне развития наружного гнойного пахименингита травматической этиологии (огнестрельные, колотые раны) или возникшего в связи с заносом инфекции в эпидуральное пространство во время эпидуральных блокад, пункций, операций или же вследствие попадания инфекции в эпидуральное пространство контактным, лимфогенным или гематогенным путем из уже имевшегося ранее в организме гнойного очага. Предрасполагающими к развитию эпидурального абсцесса на спинальном уровне могут быть травмы позвоночника, кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, наличие в эпидуральном пространстве костных отломков и инородных тел, фурункулы, карбункулы на шее и ниже, в паравертебральной области, бактериемия. Эпидуральный спинальный абсцесс может быть следствием остеомиелита позвонков, заноса инфекции при диагностических поясничных проколах и эпидуральных блокадах, а также метастазирования инфекции по лимфатическим путям из заглоточного абсцесса, гнойных очагов в медиастенальном или забрюшинном пространстве, других гнойных очагов. Возникновение эпидурального абсцесса возможно в период затихания первичного воспалительного очага и даже через недели, а иногда и месяцы после его заживления. В некоторых случаях эпидуральный абсцесс состоит из нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных грануляционной тканью. Эпидуральные абсцессы на спинальном уровне могут осложняться вторичным гнойным менингитом или менингомиелитом, а иногда и гнойным менингоэнцефалитом.

Клиническая картина эпидурального абсцесса обычно проявляется признаками общей инфекции и выраженной локальной болью. Возможны проявления частичной, реже полной блокады ликворных путей на спинальном уровне. Характерны возникающие на уровне патологического процесса выраженные корешковые боли. Локализуются эпидуральные абсцессы обычно на нижнегрудном или поясничном, реже на шейном уровне. Воспалительный процесс в эпидуральной клетчатке чаще распространяется на протяжении 3-4, иногда 5-8 позвонков. Клиническая картина при этом дебютирует ознобом, подъемом температуры тела до 39 °С и выше, признаками бактериемии, общим недомоганием, болями в суставах и особенно ярко выраженной локальной болью в зоне возникновения воспалительного очага, а также воспалительными изменениями в крови. При спинальном эпидуральном абсцессе локальная боль постоянная, усиливается при кашле, чихании, мышечном напряжении. Боль в зоне расположения эпидурального абсцесса нарастает в течение 1-2 сут до резкой степени выраженности и распространяется вдоль всего позвоночника. При движениях с изменением позиции позвоночника на уровне имеющегося в нем патологического процесса возникает или нарастает боль. Пальпация и перкуссия тканей на уровне расположения патологического очага болезненны. На этом же уровне отмечают рефлекторно-тоническое напряжение паравертебральных мышц. В случае проникновения гноя из эпидурального пространства в межмышечную клетчатку возникает местная припухлость, иногда гиперемия тканей.

При локализации эпидурального абсцесса на грудном уровне возможно напряжение мышц живота, что в какой-то степени имитирует острую внутрибрюшную патологию («острый живот»). В течение 1-5 сут есть вероятность развития выраженных признаков нарушения функций спинного мозга. Нередко появляется нижний парапарез. Эпидуральный абсцесс на шейном уровне может обусловить тетрапарез. В паретичной или парализованной части тела возможны проявления синдрома Бастиана-Брунса, обусловленного так называемым спинальным шоком (диашиз). Возможны корешковые и проводниковые нарушения чувствительности в соответствующих частях тела, расстройство функций тазовых органов. Все это указывает на сдавление абсцессом дурального мешка и находящихся в нем спинного мозга и спинномозговых корешков, а также возможное токсическое влияние на спинной мозг со стороны абсцесса.

Если при эпидуральном абсцессе на спинальном уровне синдром поперечного поражения спинного мозга сохраняется более одной недели, то операция обычно не ведет к уменьшению выраженности неврологической симптоматики, так как клиническая картина поражения спинного мозга на этом этапе уже обусловлена развившимся миелитом.

Уточнению диагноза при эпидуральном абсцессе на спинальном уровне способствует эпидуральная диагностическая пункция, но она опасна, так как можно занести инфекцию в ликворные пути, если окажется повреждена твердая мозговая оболочка. Поэтому от проведения эпидурального прокола в большинстве случаев приходится воздержаться. Наиболее существенную помощь в диагностике эпидуральных абсцессов оказывают КТ- и особенно МРТ-сканирование.

Лечение хирургическое. Эпидуральные абсцессы не поддаются лечению антибиотиками. Антибактериальная терапия может лишь «стирать» характерные клинические признаки заболевания, видоизменять клиническую картину, приводя к дополнительным трудностям диагностики и запоздалому хирургическому вмешательству.

При эпидуральном абсцессе на спинальном уровне обычно производится ламинэктомия над всем участком гнойного воспаления эпидуральной клетчатки. Гнойные очаги и окружающая их грануляционная ткань удаляются, после чего устанавливается временный дренаж раны. В послеоперационном периоде, как и перед операцией, проводится энергичная противовоспалительная терапия. Могут вводиться иммуноглобулин, гипериммунная плазма, витамины А, С, витамины группы В, производится переливание крови или кровозаменителей.

источник

Экстрадуральный абсцесс

Твердая мозговая оболочка является первым биологическим барьером при проникновении инфекции в полость черепа. В местах соприкосновения с инфекционным началом (в средней, либо задней черепных ямок) первоначально на твердой мозговой оболочке на ограниченном участке возникает гиперемия и отек с выпадением фибрина. Далее воспаление приобретает пролиферативный характер, разрастается грануляционная ткань, вследствие чего твердая мозговая оболочка приобретает серый цвет, утолщается, нередко здесь между костью и наружным листком твердой мозговой оболочки скапливается гной, порою достигающий больших размеров. Диагностика чрезвычайно сложна так как очаговые симптомы выражены слабо и обнаруживаются лишь на операции. О его наличии можно судить по некоторым косвенным признакам, а именно: обильному профузному гнойному отделяемому из уха, локальной острой головной болью, перкуссия в этой области несколько болезненная.

При дальнейшем распространении экстрадурального абсцесса происходит нарушение барьера твердой мозговой оболочки, образуются соединительнотканные спайки между оболочками и скопление в этом участке гноя. В отличие от экстрадурального абсцесса он никогда не протекает бессимптомно. Больные поступают в стационар в тяжелом состоянии, сознание помрачено, выраженная головная боль, тошнота, рвота. В зависимости от локализации абсцесса — в средней, либо задней черепных ямках, появляются очаговые симптомы, симптомы раздражения мозговых оболочек, либо септических явлений, т.е. симптомы этого абсцесса идентичны симптомам менингита, синустромбоза, абсцесса мозга и мозжечка. Исходя из этого, я не буду подробно рассматривать эту патологию, а перейду непосредственно к изложению трех очень жизненно опасных осложнений — менингит, абсцесс мозга, мозжечка и отогенный сепсис, да к тому же субдуральный абсцесс сочетается с этими патологическими процессами.

В практическом отношении отогенные менингиты подразделяют на первичные и вторичные. К первичным гнойным менингитам относится воспаление мягких мозговых оболочек, возникающие вследствие непосредственного «прямого» перехода инфекции из барабанной полости и антрума, а также из лабиринта (через тегмен тимпани, антри, водопровод улитки, преддверия, периневральным пространствам, внутренний слуховой проход). Вторичными менингитами следует считать те, которые возникают при наличии ранее образовавшегося гнойного очага в полости черепа, т.е. субдурального абсцесса, абсцесса мозга, синустромбоза.

Патанатомия: в начальной стадии диффузного менингита возникает гиперемия и отек мягкой мозговой оболочки, воспалительными экссудат в субарахноидалъном пространстве. Далее серозный экссудат становится гнойным, который скапливается в извилинах коры полушарий мозга, преимущественно на стороне поражения уха, реже он переходит на противоположную сторону, основание мозга и мозжечка. Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек распространяется и в область сосудистого сплетения эпендимы желудочков и цистерн. Эпендимит и хореоидит ведут к усилению ликворообразования и развитию водянки мозга, возникает сосудистая и ликворная дисциркуляция вследствие образования соединительнотканных спаек, определяющая во многом динамичность и полиморфизм неврологических симптомов.

Клиническая картина отогенного менингита типичная, характеризуется острым началом и многообразием симптомов. Отогенный менингит, кстати, как и любое отогенное осложнение, возникает внезапно на фоне кажущегося здоровья. Провоцирующими моментами является общее охлаждение, попадание в ухо воды, травма. Внезапно повышается температура до 39-40° и выше, учащается пульс до 120 ударов в одну минуту, кожные покровы становятся гиперемированными и возникает головная боль. Головная боль возникает с первых часов заболевания и достигает большой интенсивности, от чего больные стонут, кричат, хватаются за голову. При малейшем движении головы боль усиливается. Локализация ее различная — то она сильнее во лбу, то в затылке, то в области больного уха. Головная боль объясняется воспалительной инфильтрацией мозговых оболочек, расширением сосудов, набуханием вещества мозга и нарушением гемато-ликвородинамики и повышением внутричерепного давления. Головная боль сочетается с тошнотой, рвотой. Последняя появляется внезапно, «фонтаном» и не связана с приемом пищи, так как обусловлена непосредственным или рефлекторным раздражением блуждающего нерва и его ядер.

Больные с трудом переносят шум, у них появляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок, гиперестезия кожи. В более тяжелом состоянии сознание чаще спутанное, либо больной поступает без сознания, иногда возникают психомоторные возбуждения, бред, эпилептиформные судороги.

Вследствие раздражения спинальных оболочек возникают характерные симптомы раздражения: симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, феномен симфиза, «щечный феномен», симптом Эдельмана и др.

Симптом Кернига: одной рукой приводят бедро в вертикальное положение, другой рукой сгибают голень в коленном суставе до горизонтального положения. Теперь стараются разогнуть голень в коленном суставе, удерживая бедро в прежнем положении. При положительном симптоме Кернига это не удается.

Симптом Брудзинского — верхний — при нагибании в лежачем положении больного его головы вперед наступает непроизвольное сгибание нижних конечностей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; нижний — при пассивном сгибании в тазобедреном и коленном суставах одной ноги наступает непроизвольное сгибание другой, до того вытянутой.

Феномен симфиза — при надавливании на лобковое сочленение больного происходит сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах.

Щечный феномен — при надавливании на обе щеки непосредственно под скуловыми дугами происходит быстрое рефлекторное поднимание обеих верхних конечностей и одновременное сгибание их в локтевых суставах.

Симптом Эдельмана — одновременно с симптомом Кернига происходит тыльное сгибание большого пальца ноги.

Ригидность затылочных мышц — при лежачем положении больного невозможно пригнуть голову вперед (подбородок к грудине). При выраженной форме ригидность доходит до опистотонуса, т.е. голова все время находится в сильно запрокинутом назад положении.

Симптомы раздражения и паралича наблюдаются также и на рефлексах, которые в начальных стадиях болезни повышены, а к концу ослаблены. Кроме брюшных рефлексов, кремастер и ахилова сухожилия, уже известных вам с курса терапии, известное значение имеет симптом Бабинского — медленное тыльное сгибание большого пальца ноги при поглаживании тыльной стороны стопы; симптом Оппенгейма — тыльное сгибание стопы и пальцев ноги при сильном поглаживании внутренней поверхности голени; симптом Гордона — выпрямление большого пальца ноги при давлении на м. солеус, рефлекс Россолимо — подошвенное сгибание пальцев нога при ударе по подошвенной их поверхности.

Могут появляться также клонические и тонические судороги в конечностях и в области лицевого нерва и наступающие уже к концу болезни при бессознательном состоянии больного пощипывание и подергивание за одеяло. Могут наблюдаться также односторонние параличи лицевого нерва, паралич глазных нервов, особенно отводящего, нарушение реакции зрачков, а при переходе процесса на спинномозговые оболочки наступает недержание мочи и кала.

В результате повышения внутричерепного давления при исследовании глазного дна обнаруживается застойный диск зрительного нерва. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под давлением (при норме I70-I80 мм рт. ст. она имеет давление 300-660 мм водн. ст). Если в норме спинномозговая жидкость прозрачна и содержит от 5 до 7 клеток (лимфоциты), то при отогенном менингите она бывает от слабо опалесцирующей до гнойной, резко увеличивается цитоз и достигает нескольких тысяч в I мл и главным образом за счет полинуклеаров. Содержание белка резко увеличивается и доходит до 1-3 и больше (при норме 0,33%). Падает в жидкости содержание сахара (норма 60-85 мг на 100 мл) и хлоридов (норма 720 мг на 100 мл). При посеве высевается стрепто- и стафилококки. В крови резко возрастает СОЭ, увеличивается лейкоцитоз до 15-18 и более тысяч за счет сдвига влево.

Течение процесса острое, реже встречаются молниеносные формы, когда больные гибнут в первые часы осложнения и торпидные, затянувшиеся формы. Но, как правило, если не начать своевременного лечения, больные гибнут на 3-5 сутки.

Диагностика отогенного менингита не представляет большой трудности, если врач внимательно соберет анамнез и проведет неврологическое обследование больного. Кроме этого, при отоскопии выявляются признаки хронического гнойного отита, как правило, эпитимпанита с холестеатомой, реже острый отит. Однако нередко приходится дифференцировать оточенный менингит от туберкулезного и эпидемического цереброспинального менингита. В отличие от отогенного менингита, который развивается остро и внезапно, туберкулезный менингит развивается постепенно, головная боль не постоянная, а приступообразная, менингеалыные симптомы в начале заболевания слабо выражены, а поскольку процесс чаще начинается на основании мозга, то поражаются глазодвигательные и отводящие нервы, в дальнейшем присоединяется моно- или гемипарез. Больные легче вступают в контакт, щеки их покрыты румянцем. В легких обнаруживается туберкулезный процесс, положительные пробы Пирке, Манту. Температура редко повышается выше 38°, лейкоцитоз и СОЭ не достигает таких высоких цифр как при отогенном менингите. Спинномозговая жидкость не мутная, а прозрачная, плеоцитоз не выражен и больше содержит лимфоциты, нежели полиморфноядерные лейкоциты. Если спинномозговую жидкость отстоять в течение 12-24 часов, то выпадает фибринозная сеточка, в которой микроскопически определяется туберкулезная палочка.

Для эпидемического цереброспинального менингита характерна сезонность, эпидемическая обстановка. Менингиту часто предшествуют катары верхних дыхательных путей. Заболевание сопровождается кожными высыпаниями, герпесом. При посеве спинномозговой пункции в отличие от отогенного менингита высевается менингококк.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 272 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Субдуральный абсцесс спинного мозга – это скопление гноя в субдуральном пространстве, что вызывает сдавливание спинномозгового канала и появление неврологических симптомов различной степени тяжести.

Обычно эта патология развивается в районе грудного или поясничного отдела спины. Основная причина – наличие очага инфицирования. Причём чаще всего располагается он не в самом позвоночнике, а на некотором расстоянии от него. Это может быть эндокардит, фурункул, абсцесс на десне.

Гнойник может быть и вблизи позвоночника и тогда чаще всего причиной станет остеомиелит, пролежни и другие гнойные образования не только на коже, но и на внутренних органах.

Часто причиной воспаления в позвоночнике становится инфекция в мочевом пузыре. Ещё одна причина – проведение операций или диагностических процедур на спинном мозге. Но большая часть причин всё же остаётся неустановленной, и тогда заболевание называют идиопатическим.

Среди возбудителей в первую очередь следует упомянуть о золотистом стафилококке и о кишечной палочке, а также анаэробных микробах. Редко причиной становится туберкулёзная палочка.

Заболевание начинается остро с боли в спине в районе развития воспаления. Боль возникает сначала эпизодически, а потом становится регулярной. Болевые ощущения появляются не только во время движений, но и при прощупывании или перкуссии поражённой области.

Часто повышается температура тела. Может присутствовать сдавливание спинного мозга либо конского хвоста, что вызывает парезы нижних конечностей. Этот симптом появляется на протяжении нескольких часов, и только в крайнем случае – дней.

Субфебрильная температура и общие симптомы недомогания, а также отсутствие аппетита прогрессируют до тех пор, пока не случится сепсис, а температура не достигнет критической отметки. Появляются не только парезы и параличи нижних конечностей, но и нарушение работы кишечника и мочевого пузыря.

По мере роста абсцесса происходит нарушение кровоснабжения спинного мозга. Это становится причиной острой ишемии, а затем и инфаркта. В результате появляются стойкие неврологические изменения, которые никогда не проходят и не поддаются лечению.

Диагноз основывается на жалобах пациента, на присутствии гнойника в теле, а также на проведённых анализах. Идеальным вариантом следует считать МРТ, ведь только такое исследование позволит точно определить, где именно произошло поражение и как сильно пострадал спинной мозг.

Пункция в данном случае противопоказана, так как может стать причиной вклинивания абсцесса, от чего сдавливание спинного мозга только усилится.

Что касается рентгенографии, то какой-либо роли в диагностике она не играет, так как не позволяет увидеть мягкие ткани и нервные волокна. С её помощью можно проследить только состояние костной структуры, но при данной патологии все позвонки остаются полностью здоровыми.

Всем пациентам обязательно проводится анализ крови и мочи. В анализе крови выявляется повышенный уровень лейкоцитов, а также СОЭ. Анализ мочи позволит выявить воспаление мочевого пузыря на ранней стадии.

Лечение проводится только в стационаре, ведь могут потребоваться реанимационные мероприятия. Надо постараться найти источник инфекции и провести санирование. Также перед назначением антибиотиков надо сделать анализ на чувствительность и на тип микробов, которые вызвали воспаление. Только после этого может быть назначена антибактериальная терапия.

Антибиотики в основном назначаются из двух или трёх групп одновременно. Чаще всего в первые несколько дней их вводят внутривенно на растворе глюкозы, а затем переходят на внутримышечное введение.

Обязательно проводится дренирование абсцесса, который вызвал сдавливание спинного мозга. Только это позволит избавиться от этого воспалительного очага. Может применяться введение антибиотика в это место, а также гормональных препаратов для снятия воспаления.

Дренирование проводится в виде декомпенсированной ламинэктомии и удаления содержимого. В последнее время даже не проводится разреза, а дренажная трубка вводится под контролем КТ или МРТ, что стало намного удобнее и проще.

Прогноз при правильном и своевременном лечении, а также при минимально возникших неврологических проявлениях всегда хороший. Если же лечение начато с запозданием, антибиотик подобран неправильно и присутствуют неврологические проявления, тогда может наступить смертельный исход.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

• Бесплатные книги: «ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать» | «6 правил эффективной и безопасной растяжки»
• Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе — бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины — Александра Бонина
• Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
• Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
• 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника — в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
• У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

источник