С чем дифференцировать абсцесс брюшной полости

Дифференциальный диагноз. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Аппендикулярный инфильтрат

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят:

· локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный),

· распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

— это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости.

Ин­фильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания.

· Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе.

· Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

· На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно.

· Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным.

· Если инфильтрат предлежит к париеталь­ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации.

· Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо­лезненный.

· Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата:

· возобновляются боль в животе и бо­лезненность при пальпации.

· Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия.

· Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна.

· Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию.

· Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­шины.

Для поиска гнойников целесообразно ис­пользовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно вы­явить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1%больных, однако при перфоративном аппенди­ците его наблюдают у 8—10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу «Перито­нит»).

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

· Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии.

· В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния,

· по­являются гектическая лихорадка,

· равномерная бо­лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины.

При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного.

При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей­ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех ост­рых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсутствие специфической симптоматики заболевания.

В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в пра­вой подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференциро­вать острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и гораздо реже — от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8534 — | 7362 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

В пособии приводятся методы исследования и семиологии при хирургических заболеваниях отдельных органов и систем, а также дается описание основных заболеваний и их лечение. Для студентов высших медицинских учебных заведений, хирургов.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская хирургия: конспект лекций (В. Ф. Гладенин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Лекция 7. Абсцессы брюшной полости. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение

В связи с высокими пластическими свойствами брюшины воспалительный процесс, исходящий из первичного очага инфекции, нередко принимает ограниченный характер. Развитию отграничения способствуют сращения, возникающие между органами, сальником и париетальной брюшиной. Формируется своеобразная пиогенная капсула, препятствующая распространению процесса. Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути.

К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости.

Клиника и диагностика. Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту. Характерно появление одышки.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. Может быть болезненным «френикус–симптом». При перкуссии определяется увеличение верхней границы печени; становится доступной пальпации и нижний край печени, что может создать ложное представление об увеличении размеров самой печени.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.

Решающую роль при поддиафрагмальном абсцессе играет рентгенологическое исследование. Отмечаются высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. Прозрачность легочного поля понижается за счет ателектаза нижней доли правого легкого или развития «содружественного» экссудативного плеврита. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение – хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. В связи с этим путь к поддиафрагмальному гнойнику должен быть наиболее коротким и без вскрытия серозных полостей. Известны 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу 11–12 ребра от паравертебральной до средне–подмышечной линии. Рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.

Следует помнить о возможности рецидива поддиафрагмального абсцесса при неполном его опорожнении или образовании гнойника в новом месте.

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 ?С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.

Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

источник

Абсцесс брюшной полости – ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение абсцесса брюшной полости заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативная гастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д.

В 75% случаев абсцессы брюшной полости располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Обычно абсцесс брюшной полости формируется спустя несколько недель после развития перитонита. Типичными местами локализации абсцессов брюшной полости служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.

Псоас-абсцесс (или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы) может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита. Пиогенная флора абсцессов брюшной полости чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости. В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные, метастатические абсцессы брюшной полости.

По расположению относительно брюшины абсцессы брюшной полости делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные. По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто при абсцессе брюшной полости отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц.

Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах брюшной полости, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики при абсцессе брюшной полости связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.

В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.

УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ к абсцессу брюшной полости определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.

Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе брюшной полости прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис.

Профилактика абсцессов брюшной полости требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалений со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% — после экстренных операций.

[7], [8], [9], [10], [11]

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
• Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
• Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

• Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
• Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
• Запоры.
• Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

1. Тахикардия, повышенное артериальное давление.
2. Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

1. Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
2. Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
3. Высокая температура тела.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Основными методами диагностики являются:

1. Рентген органов грудной и брюшной полости.
2. Ультразвуковое исследование.
3. КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
4. Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

«Золотым» стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение заключается в проведении хирургической операции, целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

• Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
• Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
• Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
• Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

• поддиафрагмальные,
• межкишечные,
• аппендикулярные,
• тазовые (абсцессы дугласова пространства),
• пристеночные
• внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Абсцесс брюшной полости – это неспецифический воспалительный процесс, при котором между внутренними органами формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Стенками образования могут выступать анатомические углубления, «карманы», листки сальника или связок. Заболевание обычно сопровождается интоксикацией организма и выраженным болевым синдромом.

Клиническая картина болезни зависит от локализации, вида и давности абсцесса. Характер и интенсивность жалоб также напрямую связаны с общим состоянием организма человека, болевым порогом. Встречаются случаи, когда пациента беспокоят лишь незначительные боли в животе и субфебрильная лихорадка.

• волнообразная лихорадка от 37,5 °C до 39-40 °C с ознобом и потливостью;
• учащенное сердцебиение (тахикардия) на фоне гипертермии;
• общая интоксикация (головная боль, тошнота, ухудшение аппетита, слабость);
• бледность или мраморность кожных покровов;
• боли в животе различной интенсивности и локализации, которые могут распространяться на грудную клетку, поясничную область;
• локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Возможно присоединение признаков пареза кишечника: запоры, сильное вздутие живота, рвота. В клиническом анализе крови обнаруживаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышенные значения СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Особенность клинической картины абсцесса также зависит от его локализации:

• Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего образуется после оперативных вмешательств на брюшной полости, в результате травм. Типичная локализация – справа, в области печени. При таком расположении боли возникают в правом подреберье и могут иррадиировать в грудную клетку, правое надплечье, усиливаться во время ходьбы, при кашле.
• Печеночные абсцессы. Зачастую имеют множественный характер, развиваются на фоне ранений, инфекций желчевыводящих путей. Болезненные ощущения локализуются в области правого подреберья, реже – в эпигастральной области, характерна постоянная тошнота. Быстрая ходьба, резкие наклоны вперед могут усиливать болевой синдром.
• Аппендикулярный абсцесс. Появляется на фоне воспалительного инфильтрата вокруг измененного аппендикса. На первых стадиях характерно уменьшение болей в подвздошной области, снижение температуры тела. Спустя 6-7 суток симптомы возвращаются с новой силой, и пальпируется болезненное неплотное образование.
• Абсцесс Дугласова кармана. Характеризуется скоплением гноя в позадиматочном пространстве в результате воспалительных заболеваний матки, яичников, маточных труб или аппендикулярного отростка. Кроме сильных болей внизу живота женщину могут беспокоить частые позывы на мочеиспускание, акт дефекации, чувство распирания в этой области, диарея.
• Межкишечные абсцессы. Появляются за счет скопления гноя между петлями тонкой, толстой кишки; чаще всего множественные. Пациента беспокоят постоянные ноющие или острые боли в животе без точной локализации, тошнота, рвота. Парез кишечника сопровождается метеоризмом, запорами, асимметрией живота.

Полости с гноем в области поджелудочной железы, селезенки встречаются реже и имеют сходные признаки с острым воспалением этих органов (деструктивный панкреатит, спленит).

К формированию абсцессов в брюшной полости может привести:

• хирургическое вмешательство с несоблюдением правил антисептики, «забытый» инструментарий, салфетки;
• ножевые, тупые травмы живота, огнестрельные ранения;
• острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва 12-перстной кишки или желудка;
• острый флегмонозный аппендицит, воспаление придатков матки;
• разлитой перитонит.

В формировании гнойных полостей большую роль играет микробная инфекция, некрозы тканей, несколько меньшую – паразитарные инвазии.

При появлении характерных для гнойного воспаления жалоб следует обратиться к терапевту, который после осмотра и опроса должен перенаправить пациента к соответствующему специалисту. Это может быть врач- хирург или врач-гинеколог. В случае острого развития симптомов или резкого ухудшения состояния, рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное отделение.

Для подтверждения диагноза, а также для поиска его причины могут быть назначены такие исследования:

• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Методика отлично подходит для поиска осумкованного гноя в области печени, селезенки, под диафрагмой, в Дугласовом пространстве. УЗИ также может помочь определить причину болезни (острый аппендицит или панкреатит, гнойный сальпингоофорит и т.д.).
• Компьютерная томография. Исследование назначается в случае малоинформативности УЗИ, для обследования труднодоступных зон. КТ позволяет выявить не только локализацию образования, но и количество абсцессов, их размеры.
• Обзорная рентгенография брюшной полости. Методика позволяет отличить поддиафрагмальный абсцесс от печеночного или межкишечного. Полости с гноем выявляются в виде округлых образований с уровнем жидкости.
• Клинический, биохимический анализы крови, исследование крови на стерильность. В пользу воспалительного процесса говорит высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, высокие значения СОЭ, повышение печеночных ферментов, появление С-реактивного белка, прокальцитонина.
• Диагностическая лапароскопия. Исследование брюшной полости выполняется через прокол в стенке живота с помощью специальной аппаратуры – эндоскопа. При необходимости такая диагностика может закончиться полноценной операцией.

Основной метод лечения сформировавшихся в брюшной полости абсцессов – хирургический. В обязательном порядке назначается один или несколько антибактериальных препаратов с широким спектром воздействия. При необходимости используют антипаразитарные средства, ингибиторы протеолитических ферментов, человеческие иммуноглобулины.

В большинстве случаев используют малоинвазивную методику – дренирование пункционной иглой образования с аспирацией гноя и введением в полость специальной резиновой трубки. Через нее осуществляется санация места воспаления путем введения антисептических растворов и антибиотиков.

При поддиафрагмальных, подпеченочных и при межкишечных абсцессах дренирование осуществляется через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Если гной скопился в малом тазу, то доступ происходит через прямую кишку или позадиматочное пространство.

При неэффективности предыдущего метода, в случае труднодоступного расположения абсцесса выполняется общий доступ путем срединного разреза. В обязательном порядке в брюшной полости оставляют дренажи для дальнейшего оттока гноя, регулярного промывания растворами антисептика.

Оперативное вмешательство не принесет желаемого эффекта без своевременного назначения системной антибактериальной терапии. Для этого используют антибиотики с широким спектром воздействия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны). В некоторых случаях прибегают к назначению антибиотиков резерва. Оптимальный метод введения – внутримышечный или внутривенный.

Ингибиторы протеолиза («Гордокс», «Контрикал») помогают остановить процессы распада ткани, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в место воспаления. При недостаточном ответе пациента на системную противомикробную терапию к лечению добавляют иммуноглобулины, которые содержат антитела против большого количества микроорганизмов.

При отсутствии должного лечения возрастает риск развития таких осложнений:

• Разлитой перитонит вследствие разрыва капсулы абсцесса. Проявляется острой болью, ухудшением состояния, появлением сильного напряжения мышц брюшного пресса, тахикардией, лихорадкой.
• Сепсис – системная ответная реакция организма на гнойное воспаление. Характеризуется выраженной интоксикацией, образованием некрозов во внутренних органах и полиорганной недостаточностью.

В случае проведения оперативного вмешательства, аспирации гноя и назначения адекватной антибактериальной терапии, прогноз заболевания является благоприятным — возможно полное излечение.

источник

Абсцесс – нагноившаяся замкнутая полость в ткани или органе, герметизированная грануляционной оболочкой, обычно болезненная и нарушающая функционирование пораженной структуры; нередко ухудшается общее состояние, причем значительно, а в отдельных случаях ситуация становится жизнеугрожающей. В целом, все зависит от локализации, размеров и динамики абсцедирования.

Абсцессы очень многообразны, – учитывая сложность человеческого организма, – но их общей специфической чертой является то, что такая инфильтрация всегда развивается как закономерное следствие инфекционно-воспалительного процесса и всегда обусловлена гнойным расплавлением тканей, т.е. массовым отмиранием и разрушением клеток вследствие активности патогенного микроорганизма. Именно эти «останки» в совокупности с продуктами жизнедеятельности инфекционного возбудителя и образуют гнойную массу, которая, накапливаясь в замкнутом объеме, может оказывать значительное и болезненное давление на окружающие ткани. В роли патогена могут выступать не только «традиционные» гноеродные стрептококки и стафилококки, но и множество других бактериальных, протозойных, грибковых культур.

Абсцесс всегда, как минимум, неприятен, даже если это «просто нарыв» на каком-нибудь относительно безопасном участке кожи (согласно известной поговорке, абсцессы легко переносятся разве что на чужой спине). Но если гнойная инфильтрация носит множественный характер, развивается стремительно и/или поражает жизненно важные органы, это может быть очень опасно: прорыв герметичной оболочки и излияние гнойного содержимого в окружающее пространство чревато фатальной интоксикацией и сепсисом. Поэтому такой диагноз, как абсцесс брюшной полости, требует самых серьезных ответных мер.

Абсцесс брюшной полости развивается по описанному выше сценарию, и в большинстве случаев является осложнением диффузного (разлитого) перитонита – воспаления брюшины. Такого рода абсцессы, единичные или множественные, могут возникать в самых разных зонах внутрибрюшного пространства и обычно формируются вследствие бурной активности сразу нескольких патогенных и условно-патогенных культур, которые в благоприятных для них условиях буквально «набрасываются» на здоровые ткани.

Нередко абсцедированием осложняются травмы брюшной полости, в том числе хирургические (0,5-1,5% плановых и неотложных полостных операций), прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционно-воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Патогномоничных симптомов, – т.е. клинических проявлений, специфичных только и исключительно для абсцесса брюшной полости, – не существует. Диагностика требует тщательного анализа жалоб, анамнеза и динамики, результатов пальпации, измерения артериального давления (при наличии абсцесса АД обычно повышается) и прочих показателей.

Клиническая картина зависит от конкретной локализации абсцесса(ов) и может быть очень разной, напоминая ряд других патологических состояний со сходной симптоматикой. Так, отмечается лихорадка, гипертонус брюшных мышц, учащенное мочеиспускание, диспептические явления (тошнота, рвота, диарея, запор), всевозможные боли и дискомфортные ощущения с различной иррадиацией, «вынужденная поза», повышение температуры и т.д.

Для подтверждения абсцедирования применяются (в зависимости от клинической ситуации) практически все современные методы инструментальной диагностики, – рентгенографические, ультразвуковые, томографические и пр., – а также лабораторные анализы, включающие бактериологическую идентификацию возбудителя инфекции и оценку его чувствительности к антибиотикам.

Антибиотическая терапия, обычно очень мощная и эффективная в отношении широкого спектра патогенов, в случае подтвержденного абсцесса брюшной полости является обязательной, однако носит все-таки дополнительный характер: собственно абсцесс одними медикаментами не вылечить. Необходимо хирургически вскрывать гнойную капсулу и дренировать ее содержимое. Антибиотики служат лишь профилактическим «прикрытием» перед операцией (если остается время на какую-либо предоперационную подготовку) и в реабилитационном периоде. Главная задача – не допустить спонтанного вскрытия абсцесса с распространением гноя, кишащего инфекционным агентом и токсинами, в висцеральном (внутреннем) пространстве. В прогностическом плане критически важным является фактор времени: своевременность обращения за помощью, оперативность и точность диагностики, адекватность принимаемых (если необходимо, в экстренном порядке) мер. Очень многое зависит также от общего состояния больного, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых, нефрологических и т.п.), локализации абсцесса и т.д. Нельзя не учитывать, что летальность абсцессов брюшной полости весьма высока и достигает, по разным источникам, от 10 до 40 процентов всех регистрируемых случаев. Поэтому не лишним будет еще раз напомнить то, что известно, казалось бы, всем и каждому, – но все-таки нередко игнорируется. В брюшной полости не бывает «пустяковой» симптоматики, и гнойный инфекционно-воспалительный процесс здесь не «пройдет сам собой»; это один из тех случаев, о каких говорят: промедление смерти подобно. При появлении описанных выше признаков обратиться к врачу необходимо как можно скорее.

источник

Абсцесс – это гнойно-некротическое полостное образование в тканях или органах, ограниченное пиогенной капсулой. Возбудителями этого заболевания наиболее часто являются различные штаммы стафилококков, стрептококков. Реже высевают протей, кишечную, синегнойную палочки. Нередко из полости абсцесса получают ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов.

Развитие абсцесса связано с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при случайных колотых ранах или после инъекций при несоблюдении асептики.

Клинические симптомы абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерны для острого гнойного воспаления. Отмечаются локальные боли в зоне формирования гнойника, местный отек мягких тканей, гиперемия, флюктуация. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, появляется недомогание, общая слабость, разбитость, снижение аппетита, нарушение сна, потливость. Температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной.

При локализации гнойника вблизи сустава инфекционный процесс может распространяться на суставную сумку или на полость самого сустава, вызывая гнойный бурсит, артрит. В случае развития указанных осложнений именно они определяют дальнейшее развитие заболевания, а значит тактику его лечения.

При локализации абсцесса вблизи крупной вены, последняя может быть вовлечена в воспалительный процесс. Далее инфекция способна распространяться по сосудистой стенке, вызывая гнойный тромбофлебит. Попадание патогенного стафилококка в кровеносное русло вызывает генерализацию инфекции.

Наиболее опасны абсцессы, расположенные в области носогубного треугольника. Венозный отток из этой области происходит через лицевые и глазничные вены в кавернозный синус черепа. Тромбоз последнего приводит к развитию гнойного менингита, арахноидита. Быстро прогрессирует отёк лица, веки смыкаются, пальпируются плотные болезненные вены. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела достигает 40-41°С, определяется выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения, потеря сознания, бред. Лечение пациентов с подобным осложнением необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.

В некоторых случаях, при глубоком расположении гнойника, отек, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В таких случаях для верификации диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования мягких тканей или выполнение диагностической пункции.

В подавляющем большинстве случаев диагностика патологии не вызывает затруднений. Характерные симптомы заболевания, подкрепленные лабораторными анализами, позволяют поставить правильный диагноз.

Общий анализ крови отражает неспецифические симптомы воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.

Иногда возникают трудности диагностики метастатических абсцессов у больных с сепсисом. Глубоко расположенные метастатические абсцессы при истощении защитных сил организма протекают без видимой внешней симптоматики, а тяжелое состояние больного не позволяет ему предъявлять какие-либо жалобы. Нарастание эндогенной интоксикации при адекватно санированном первичном септическом является показанием к дальнейшему диагностическому поиску метастатических гнойных очагов с использованием ультразвукового исследования, компьютерной, магнитнорезонансной томографии.

У ослабленных пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, патологией системы крови абсцессы могут протекать без выраженной воспалительной симптоматики и значимых изменений со стороны периферической крови (так называемые «холодные абсцессы»). Подобные случаи требуют проведения диагностической пункции с получением гнойного содержимого. Это позволяет диагностировать абсцесс или «гнойный натёчник», а также произвести необходимую операцию, начать специфическое лечение.

Дифференциальную диагностику при абсцессах проводят с туберкулёзом, гематомой, гемангиомой, сосудистой аневризмой, лимфаденитом, актиномикозом. Правильно установить диагноз гемангиомы и аневризмы помогает цветное ультразвуковое сканирование, ангиография. Диагностическая пункция позволяет подтвердить диагноз гематомы, а ультразвуковое исследование – диагноз лимфаденита. Дифференцировать актиномикоз позволяют серологические реакции, реакция с актинолизатом, а также бактериоскопичес кое исследование пунктата на наличие мицелия.

Лечение небольших по размеру абсцессов можно проводить амбулаторно. Обширные и глубокие абсцессы целесообразно лечить в условиях специализированн ого стационара. Наличие абсцесса является абсолютным показанием к срочному оперативному лечению.

Хирургическое лечение абсцессов направлено на вскрытие, санацию его полости с последующим дренированием гнойного очага. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общей анестезией. Разрез выполняют по силовым линиям в зоне наибольшей флюктуации. При ревизии раны разделяют все межкамерные перегородки, не оставляя в полости гнойного очага несанированных гнойных затёков, выполняют некрэктомию. После ревизии полость промывают растворами антисептиков, осушают, затем дренируют. На этапе полного очищения раны, возможно выполнения кожной пластики раневого дефекта местными тканями в виде наложения вторичных швов.

Одним из вариантов окончания хирургической обработки гнойного очага является метод проточно-промывн ого дренирования, когда операцию заканчивают введением в рану через отдельные проколы силиконовой, перфорированной дренажной трубки. Затем рану ушивают первичными швами, а по дренажу осуществляют капельное введение антисептика с последующей аспирацией. Этот метод позволяют добиться заживления раны по типу первичного натяжения, сократить сроки стационарного лечения пациентов.

При глубоко расположенных гнойных очагах небольшого размера возможно выполнение дренирование полости абсцесса под УЗИ контролем с последующей санацией гнойной полости растворами антисептиков через дренажную трубку. После купирования воспалительных явлений и уменьшения полости абсцесса, дренаж убирают. Данная методика позволяет избежать открытой операции, улучшить косметические результаты, а также уменьшить сроки стационарного лечения.

В послеоперационно м периоде назначают эмпирическую антибактериальну ю терапию полусинтетически ми пенициллинами, защищёнными пенициллинами, цефалоспоринами 1-3-го поколения, фторхинолонами, аминогликозидами , а после верификации возбудителя, проводят антибиотикотерап ию с учетом чувствительности микроорганизмов. При небольших поверхностных абсцессах антибактериальна я терапия в послеоперационно м периоде не показана.

Абсцессы, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, диктуют необходимость проведения детоксикационной терапии методом форсированного диуреза.

Спонтанное течение абсцесса, как правило, заканчивается прорывом гнойного отделяемого на поверхность тела, полость или полый орган. Если полость гнойника хорошо дренирована, она опорожняется, затем рубцуется. Неадекватное дренирование приводит к формированию свища. В некоторых случаях, при небольших размерах абсцесса, исходом его может стать фиброз гнойной полости с последующим формированием рубцовой ткани.

Адекватное, своевременное лечение неосложненных абсцессов, как правило, позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.

источник

При эхографическом исследовании внутриорганные абсцес- , сы (печени и селезенки) лоцируются в виде образований ок- ¦’,lt; руглой формы с четким, неровным, как бы «рваным» внутрен-
А
¦ ‘ ч*

Рис. 4.1. Продольное сканирование через межре- берные промежутки справа. Абсцесс VII сегмента печени размером 5,5×3,5×3 см. Четкий неровный внутренний контур, анэхогенное содержимое. Зона перифокально- го воспаления повышенной эхогенности.
ним контуром, что особенно хорошо видно при увеличении масштаба (рис. 4.1).
Внутренняя структура и эхогенность содержимого во многом зависят от флоры и давности существования абсцессов.
В раннем периоде, на стадии инфильтрации, лоцируется зона без четких контуров пониженной эхогенности со смазанной внутренней структурой. В дальнейшем зона превращается в образование, четко отграничиваясь от здоровых тканей. Эхогенность понижается. Структура становится неоднородной за счет мелких жидкостных включений. Это соответствует II стадии формирования абсцесса, названной В.А.Быковским «стадией пресептических изменений» [Быковский В.А. и др., 1994]. На первых двух стадиях возможно обратное развитие процесса при адекватной общей и антибактериальной терапии.
Динамика развития абсцессов выглядит следующим образом: в стадии экссудации возникают выраженные деструктивные изменения, что проявляется еще большим снижением эхогенности, неоднородностью структуры за счет тяжистых включений средней эхогенности или зернистых — высокой эхогенности. Мелкие жидкостные анэхогенные включения проявляют тенденцию к слиянию. Степень неоднородности зависит от соотношения жидкостного компонента и тканевого детрита в полости абсцесса. По периферии очага наблюдается зона перифокального воспаления в виде ободка от 2 до 16 мм толщиной, пониженной или повышенной эхогенности.
При преобладании жидкого гноя в полости абсцесса можно проследить эффекты усиления задней стенки, краевого ослабления эхосигнала и дистального усиления, которые характерны для жидкостных образований. В случае преобладания детрита

Рис. 4.2. Косое сканирование из правого подреберья. Абсцесс VI сегмента печени размером 3,4x4x3,3 см в стадии деструктивных изменений.

анэхогенные компоненты в полости абсцесса могут не визуализироваться. В этом случае эхографическое отображение полости гнойника может напоминать структуру печеночной ткани (рис. 4.2).
Достоверных различий соотношения экссудат/тканевый детрит в зависимости от давности существования абсцесса в стадии деструктивных изменений нами отмечено не было. В некоторых случаях внутри крупных полостей формируются соединительнотканные перегородки, делающие абсцессы многокамерными (рис. 4.3).
Диагностика абсцессов паренхиматозных органов брюшной полости у детей в послеоперационном периоде сводится к обнаружению очаговых образований в печени или селезенке. В абсолютном большинстве наблюдений абсцессы сопровождаются клинической картиной воспалительного процесса в брюшной полости. Печень и селезенка при соблюдении методики исследования доступны для УЗИ во всех отделах. Для более детального осмотра поддиафрагмальных отделов используют приемы «полипозиционности». Больные укладываются на правый или левый бок, руку запрокидывают вверх с небольшим сгибанием туловища. Выдох после глубокого вдоха увеличивает обзор.
Исследование проводят секторным датчиком по межребер- ным промежуткам по подмышечным линиям. При обнаруже-
Рис. 4.3. Продольное сканирование по передней подмышечной линии. Сформированный многокамерный абсцесс VIII сегмента печени. В полости лоцируется соединительнотканная перегородка.
нии патологического образования проводят топический диагноз для дифференцирования внутриорганных абсцессов с абсцессами брюшной полости (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Дифференциальный диагноз абсцессов печени, селезенки и поддиа- фрагмальных абсцессов

Подпеченочные абсцессы чаще всего небольшого размера, округлой или полициклической формы, неоднородной структуры. Эхогенность их снижена. Контур четкий и неровный. Хорошо выражена капсула высокой эхогенности. Подпеченочные абсцессы чаще, чем внутрипеченочные, сопровождаются выпотом в правых отделах брюшной полости.
При подозрении на абсцессы селезенки (учитывая их редкость) в сомнительных случаях необходимо принимать во внимание, что УЗ-картины абсцесса селезенки и дна желудка сходны. Для этого УЗИ выполняют в динамике через 30 мин после обильного питья. В случаях, когда наполнение желудка бывает противопоказано, в желудочный зонд вводят 20,0 мл глюкозы. Диагноз уточняют по наличию или отсутствию передвижения вводимой жидкости в образовании.
Мелкие, до 15 мм в диаметре, абсцессы печени дифференцируют с септическими очагами. Последние отличают небольшой диаметр (до 10—15 мм), правильная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура и несколько сниженная эхогенность, а также отсутствие эхогенной капсулы и зоны перифокального воспаления. Они могут быть единичными и множественными. Но главное их отличие от абсцессов печени заключается в быстроте появления и обратного развития при адекватной антибиотикотерапии. Мы наблюдали септические очаги в печени у 4 больных • — у 2 с сепсисом и абсцессами брюшной полости и у 2 с разлитым гнойным перитонитом. Ни в одном случае трансформации в абсцесс не произошло.
Из сопутствующих изменений у больных с внутриорганны- ми абсцессами отмечено: увеличение пораженного органа; закругление нижнего края печени; диффузное повышение эхогенности паренхимы печени; реактивное утолщение и повышение эхогенности стенки желчного пузыря; реактивный выпот в плевральной полости (у больных с абсцессами VII и VIII сегментов печени). У 1 ребенка лоцировались увеличенные лимфатические узлы по ходу воротной вены.
У первично неоперированных больных проводился дифференциальный диагноз между абсцессом и гематомой. УЗ-симп- томатика этих заболеваний очень схожа. При гематомах в зависимости от срока существования эхогенность содержимого варьирует от низкой до ее полного отсутствия, структура более однородна, отсутствует зона перифокального воспаления.
Чувствительность метода для внутриорганных абсцессов, по нашим данным, составила 95,5 %, точность — 97,2 %, прогностическое значение положительного результата — 95,5 %, прогностическое значение отрицательного результата •—98,1 %, эффективность метода УЗИ равнялась 96,9 %.

источник