Руководство по флегмонам и абсцессами

Лечение абсцессов и флегмон

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо безотлагательно широко вскрыть гнойный очаг и дать хороший отток его содержимому. При рассечении тканей следует руководствоваться анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и косметическими соображениями. При необходимости вскрыть гнойный очаг через кожу надо учитывать ход ветвей лицевого нерва. Целесообразно проводить разрез по ходу естественных кожных складок под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Оперативное вмешательство в ряде случаев целесообразно проводить под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация). В последние годы, особенно при операциях по поводу околочелюстных флегмон, широко применяют общее обезболивание.

Для предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, пластмассовыми трубками различного диаметра или полосками перчаточной резины. Это обеспечивает отток экссудата. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

В случаях гнилостно-некротического флегмонозного процесса хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором сульфата магния.

Классическую схему оперативного вскрытия гнойного очага, создания достаточного оттока из раны, местного применения дезинфицирующих растворов и мазей дополняет метод активного дрейирования.

Активное дренирование гнойной раны проводится с учетом фаз воспаления, что позволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикаментозном воздействии на раневой процесс.

В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В I фазе используют 10% раствор хлорида натрия, 4—8% раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, поверхностно-активные вещества — детергенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200—400 мл.

Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — проводится химико-биологическая и биохимическая санация раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч, по 40—50 капель; суточная доза 30—50 мл.

В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты. Диализ гнойной раны проводится при помощи специального катетера, проведенного через основание гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) со значительными трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать: 1) воздействие на возбудителя; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.

Основными антимикробными средствами являются сульфаниламиды, антибиотики, препараты нитрофуранового ряда. Условием их назначения служат чувствительность к ним микробов и индивидуальная переносимость препарата. Рациональное применение этих препаратов основано на достаточных дозе и длительности курса, создании оптимальной концентрации в крови и очаге поражения.

Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.

При тяжелом клиническом течении флегмоны внутримышечно вводят антибиотики. Как указано выше, штаммы микробов, резистентные к применяемому антибиотику, в ряде случаев оказываются чувствительными к сульфаниламидам. Нередко встречается нечувствительность определенных микроорганизмов к одному или нескольким антибиотикам. В связи с этим после получения гноя при вскрытии воспалительного очага исследуют чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. Такое исследование проводят каждые 3—4 дня. Целесообразно сочетать внутримышечное введение одного антибиотика с приемом внутрь другого.

Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.

При гнилостных флегмонах челюстно-лицевой области, протекающих по типу анаэробного воспалительного процесса, следует вводить внутримышечно или под кожу смесь сывороток против основных четырех анаэробных микробов; дозировка указана в инструкциях, прилагаемых к сывороткам. Во избежание анафилактического шока сыворотки надо вводить в три приема. Сначала вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в несколько раз изотоническим раствором хлорида натрия. При отсутствии реакции через 30 мин вводят 0,7 мл разведенной сыворотки, а через 30 мин после второго введения (при отсутствии реакции) — остальную дозу неразведенной сыворотки. Следует иметь в виду возможность возникновения сывороточной болезни через 8—14 дней после введения сыворотки.

Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.

Хлорид кальция, вводимый внутрь (по 1 столовой ложке 10% раствора 4—6 раз в день) или внутривенно (по 5—10 мл 10% раствора), уменьшает проницаемость сосудов и явления экссудации при воспалительных процессах, оказывает десенсибилизирующее действие. Кроме того, по мнению отдельных авторов, соли кальция удлиняют действие сульфаниламидных препаратов.

Благоприятное влияние гексаметилентетрамина, вводимого внутривенно (5—10 мл 40% раствора ежедневно или через день), на течение околочелюстных флегмонозных воспалительных процессов связано, по-видимому, с антимикробным и нейтрализующим токсины действием формальдегида, образующегося при распаде гексаметилентетрамина в воспаленных тканях; активная реакция последних, как известно, сдвинута в кислую сторону. Кроме того, гексаметилентетрамин увеличивает терапевтический эффект антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Для стимуляции защитных сил организма, что имеет большое значение при лечении больных одонтогенными флегмонами, применяют аутогемотерапию, переливание малых доз совместимой крови.

Положительные результаты в общем комплексе лечения больных флегмонами дает применение антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, диазолина или пипольфена по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день. При особо тяжелом течении флегмон, сопровождающемся гиперергической реакцией организма, при повышенной чувствительности к стафилококку эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение гормонов надпочечника необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Для выведения из организма продуктов распада и токсинов необходимо достаточное поступление в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5% раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.

Общая интоксикация при флегмонозных процессах челюстно-лицевой области обычно выражена, поэтому важно не упускать из поля зрения состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта и выделительной системы. Кофеин, камфора, адонизид, настойка ландыша положительно влияют на сердечную деятельность и косвенным образом повышают жизнедеятельность организма.

Десенсибилизирующие, противовоспалительные, симпоматические средства, их дозы, методы введения и длительность курса лечения зависят от тяжести клинического состояния и местных симптомов заболевания.

Особые трудности представляет лечение больных с прогрессирующими флегмонами, особенно в случаях таких осложнений, как медиастинит, тромбоз сосудов и синусов мозга, сепсис, септикопиемия. Определенного внимания требуют больные флегмонами с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Таким больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у больных в тяжелом состоянии, подчас безнадежных.

Больные с прогрессирующими флегмонами с повышенной реакцией к стафилококку и больные, страдающие аллергическими заболеваниями, нуждаются в особой бдительности при назначении лекарственных препаратов, особенно сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.

Больные должны получать полноценное питание. В связи с часто затрудненным открыванием рта и глотанием пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, потребность в которых, особенно в витаминах С и группы В, значительно возрастает при лихорадочных заболеваниях и лечении антибиотиками. В комплексе лечения применяют и физические меттоды. Важную роль в обратном развитии процесса, профилактике рецидивов и осложнений одонтогенных гнойных заболеваний играют методы активной и пассивной иммунотерапии, особенно при выделении патогенных стафилококков. При соответствующих показаниях рекомендуется применять стафилококковый анатоксин, стафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, продигиозан.

Антигенные стимуляторы позволяют повышать иммуногенез, усиливают специфическую и неспецифическую реактивность организма и таким образом влиять на обратное развитие воспалительного процесса и способствовать выздоровлению. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. Лишь компенсированные состояния организма позволяют назначать антигенные стимуляторы, особенно стафилококковый анатоксин и продигиозан. При прогрессирующих флегмонах, сопровождающихся гиперергической реакцией организма и особо повышенной чувствительностью к стафилококку, или при флегмонах, отличающихся медленным и вялым течением, сопровождающихся гипоергической (до анергической) реакцией организма, а также у лиц с рядом тяжелых общих заболеваний антигенные стимуляторы не показаны.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и таким образом ликвидации процесса.

источник

Традиционно в большинстве учебников и руководств абсцессы и флегмоны рассматриваются в разделах, посвященных гнойным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки. Это не совсем правильно, так как абсцессы и флегмоны могут развиваться в других тканях и внутренних органах. Их справедливо отнести к общим гнойно-септическим патологическим процессам.

Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Они могут образовываться в мягких тканях, грудной и брюшной полости, головном мозге и внутренних органах.

Этиология и патогенез.Возбудители — наиболее часто стафилококк, реже кишечная палочка, стрептококк, бактероиды, протей. Выделяется монокультура, но возможны микробные ассоциации. Микроорганизмы проникают в ткани из внешней среду, через различные локальные повреждения (экзогенная инфекция). Наиболее часто они развиваются при открытых повреждениях, попадании инородных тел, инфицировании гематом, сером, при выполнении медицинских манипуляций (инъекций). Возможно попадание возбудителей из эндогенных очагов. В таких случаях воспалительный процесс развивается или при переходе с соседних органов, или в результате переноса микроорганизмов лимфогенным, гематогенными путями. Проникновение возбудителей вызывает развитие воспалительной реакции. Ткань инфильтрируется серозным экссудатом, лейкоцитамии. В дальнейшем происходит гнойное расплавление тканей, формируется полость. Она может иметь различную форму, не обязательно округлую. Очаг ограничивается на начальной стадии воспалительным инфильтратом, формируется «лейкоцитарный вал». Стенки абсцесса сначала образованы омертвевшими тканями, фибрином. Затем формируется пиогенная капсула. Она состоит из двух слоев — внутренний представлен грануляционной, наружный волокнистой соединительной тканью. Пиогенная оболочка продолжает продуцировать экссудат и отграничивает гнойный процесс от окружающих тканей. В случае прогрессирования процесса участки пиогенной оболочки могут лизироваться и абсцесс вскрываться во внутренние полости или наружу.

Иногда абсцессы образуются при введении в ткани различных веществ. В таких случаях возникают некрозы, развивается асептическое воспаление, присоединие вторичной инфекции приводит к формированию гнойной полости.

Клиническая картина. Клинические проявления абсцесса, как и любого гнойного заболевания, подразделяются на местные и общие.

Общие проявления обусловлены интоксикацией, степень которой зависит от размеров и локализации гнойного очага. Не останавливаясь на перечислении уже известных симптомов, следует указать, что важным для выбора тактики лечения является температурная реакция. Если температурная кривая приобретает гектический характер, разница между утренней и вечерней температурой составляет 1,5-2˚С, то это свидетельствует о формировании гнойной полости.

Местные проявления в первую очередь зависят от локализации абсцесса. Поверхностно расположенные диагностировать легко. Выявляется воспалительный инфильтрат разных размеров, кожа над которым гиперемирована, определяется симптом флюктуации (зыбления). Больной жалуются на боли в зоне абсцесса. Диагностическая пункция окончательно подтверждает диагноз. По характеру полученного при этом гнойного содержимого можно предположить возбудителя, вызвавшего заболевания. Густой желтый гной — стафилококк, грязно-серый — анаэробная неклостридиальная инфекция. В случае локализации абсцесса в глубине тканей диагностика более трудна, так как местные признаки воспаления могут быть незначительными. В таких случаях существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Абсцессы внутренних органов (легкого, печени, мозга) наряду с общими проявлениями интоксикации имеют своеобразную клиническую картину. Их диагностика рассматривается в курсе частной хирургии.

Дифференциальная диагностика. Абсцессы дифференцируют с гематомами, различными кистами, распадающимися злокачественными опухолями.

Наличие абсцесса всегда является показанием к оперативному лечению. Для вскрытия его выбирают кратчайший путь с учетом анатомического строения зоны. Гнойник вскрывают, удаляют гнойный экссудат, некротизированные ткани, разделяют все перемычки, создавая хороший отток из любой части гнойной полости. В завершении её промывают и дренируют. В послеоперационном периоде местное лечение проводится, как и гнойных ран. Небольшие поверхностно-расположенные абсцессы можно иссекать в пределах здоровых тканей, не вскрывая полость гнойника с наложением швов.

В последнее время широко начали применять пункцию и дренирование абсцессов внутренних полостей и органов под контролем УЗИ. В таких случаях полость дренируется трубкой, в дальнейшем её постоянно промывают антисептиками, вводят антибиотики. Течение патологического процесса постоянно контролируется повторными ультразвуковыми исследованиями.

Общее лечение. Антибактериальную терапию, детоксикацию, иммунокоррекцию проводят по известным правилам.

Исходы.При адекватном лечении благоприятный. Абсцесс может самостоятельно вскрыться наружу или в просвет полого органа, полость его при этом уменьшается и в некоторых случаях возможно выздоровление. При недостаточном дренировании полости гнойника, течение приобретает хронический характер, формируется свищ. Прорыв гнойника в естественные полости приводит к развитию новых и как правило более тяжелых патологических процессов — перитонита, эмпиемы плевры и т.д. Иногда абсцесс инкапсулируется (образуется плотная соединительно-тканная капсула) и длительное время существует в тканях, не вызывая выраженной реакции окружающих тканей. Самостоятельно рассосаться могут только очень небольшие абсцессы, на их месте образуется рубец. Неблагоприятным исходом является генерализация инфекционного процесса.

Профилактика.Такая же, как при других гнойных заболеваниях.

Флегмона (phlegmona) —острое разлитое неограниченное гнойное воспаление клетчатки. Может поражаться подкожная, межмышечная, параректальная, забрюшинная клетчатки. Обычно флегмоны локализуются в зонах, где имеются клетчаточные пространства, заполненные жировой тканью.

Флегмоны делят на поверхностные (подкожные или эпифасциальные), глубокие (субфасциальные). Некоторые авторы среди глубоких выделяют отдельно флегмоны клетчаточных пространств. Они носят обычно специальные названия: околопочечной клетчатки — паранефрит, клетчатки средостенья — медиастенит, околопрямокишечной — парапроктит и т.д.

Этиология и патогенез. Флегмоны могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других гнойных процессов. Развиваются они также при введении в ткани различных веществ (керосин, скипидар, бензин).

Возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, анаэробная микрофлора. Флегмоны, вызываемые анаэробной микрофлорой, будут рассмотрены в отдельных лекциях.

Входными воротами являются различные повреждения мягких тканей, слизистых, внутренних органов. Возбудитель может попадать из эндогенных очагов гематогенным путем. Если флегмона развивается как осложнение другого гнойного заболевания, то инфекционный процесс переходит непосредственно из первичного очага через различные естественные отверстия и фасциальные влагалища, или лимфогенным путем. В последующем флегмона может распространяться из одного фасциального футляра в другой.

Проникновение возбудителя приводит к развитию экссудативного воспаления. В начале возникает серозная инфильтрация, но очень быстро экссудат приобретает гнойный характер. Для флегмон характерен прогрессирующий некроз тканей, что и препятствует ограничению гнойного процесса. Омертвение тканей возникает в результате нарушения кровообращения, так гнойный экссудат сдавливает и разрушает сосуды. По характеру экссудата флегмоны могут быть серозно-гнойными, гнойными, гнойно-геморрагическими, гнилостными.

Дата добавления: 2019-04-03 ; просмотров: 46 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Анализ лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайко, Г. У. Усанова

С целью изучения встречаемости абсцессов и флегмон в практике гнойной хирургии и определения состава и чувствительности к антибиотикам микроорганизмов , выделенных из патологических очагов, для выявления наиболее эффективных антибактериальных препаратов, проведён анализ 192 историй болезни пациентов всех возрастных категорий отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ No51 с декабря 2014г по сентябрь 2016г. Нами диагностировано 165 абсцессов (86%) и 27 флегмон (14%). Частота встречаемости абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% и преобладала у лиц мужского пола (65,2%). Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин примерно одинаковая и составила соответственно 53,6% и 46,4%. По данным микробиологического исследования из очага воспаления преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк (11,2% и 40,3% соответственно). В 11,9% случаев посев из раны роста не дал. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекции ЧЛО является амоксициллин/клавулонат. В случаях тяжелой гнойной инфекции доказана эффективность импинем/целастина. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — О. Ю. Калинина, С. Н. Гайко, Г. У. Усанова,

To study the occurrence of abscesses and abscesses in the practice of contaminated surgery and determination of the composition and antibiotic susceptibility of microorganisms isolated from lesions to identify the most effective antibacterial agents, conducted an analysis of 192 case histories of patients of all ages department of purulent surgery of Clinical Hospital No51 December 2014 to September 2016. We diagnosed 165 abscesses (86%) and 27 abscesses (14%). The incidence of abscesses and abscesses Chloe accounted for the working-age population and accounted for 80.7% and predominated in males (65.2%). The incidence of abscesses and abscesses due Chloe odontogenous and nonodontogenic reasons about the same and amounted to 53.6% and 46.4%. According to the data of microbiological studies of inflammatory focus prevailed Staphylococcus aureus and epidermidis (11.2% and 40.3%, respectively). In 11.9% of cases the sowing of growth of the wound did not give. The study found that the appointment of antibacterial therapy as an empirical therapy with first-line treatment for Chloe infections is amoxicillin / klavulonat. In cases of severe purulent infection proven effective impinem / tselastina. Correction of antibiotic therapy should be carried out taking into account the data of bacteriological studies of inflammation.

Текст научной работы на тему «Анализ лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области»

EXPERIENCE OF THE METHODS NONVASCULAR INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN THE TREATMENT OF OBSRUCTIVE JAUNDICE

OF VARIOUS ETHIOLOGY I.A. Fokin, S.N. Kirik, I.V. Kolotupov, A.F. Lisun

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Absrtract: Objective — to study the effectiveness of interventional methods in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies. Materials and Methods: 11 cases of obstructive jaundice syndrome in oncology patients. Results: A new method nonvascular interventional radiology in the treatment of jaundice. Conclusions: The combined application interventional methods in combination with endoscopic dissection of the common bile duct strictures of the distal portion and forming frame drainage mechanism shown to be highly effective in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies.

Key words: obstructive jaundice, oncology, interventional radiology, surgery.

Статья поступила в редакцию 24 августа 2016 г.

© КАЛИНИНА О.Ю., ГАЙКОВ С.Н., УСАНОВА Г.У.

АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. С целью изучения встречаемости абсцессов и флегмон в практике гнойной хирургии и определения состава и чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления наиболее эффективных антибактериальных препаратов, проведён анализ 192 историй болезни пациентов всех возрастных категорий отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ №51 с декабря 2014г по сентябрь 2016г. Нами диагностировано 165 абсцессов (86%) и 27 флегмон (14%). Частота встречаемости абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% и преобладала у лиц мужского пола (65,2%). Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин примерно одинаковая и составила соответственно 53,6% и 46,4%. По данным микробиологического исследования из очага воспаления преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк (11,2% и 40,3% соответственно). В 11,9% случаев посев из раны роста не дал. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекции ЧЛО является амоксициллин/кла-вулонат. В случаях тяжелой гнойной инфекции доказана эффективность импинем/целастина. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

Ключевые слова: челюстно-лицевая область, абсцесс, флегмона, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, антибиотики, микроорганизмы.

Введение. Лечение гнойных процессов головы и шеи, их локализация и распространение в значительной мере обусловливается особенностями топографо-анатомического строения фасциально-клетчаточных пространств данной области. Знание фасций и клетча-

точных пространств помогает клиницисту предположить возможные пути распространения гнойных процессов, гематом и продвижения анестезирующих веществ при местном обезболивании, выбрать правильный доступ (рис. 1).

Проведение операции вскрытие

Рис. 1 — Схема локализации воспалительных процессов ЧЛО [1]: 1 — височная мышца; 2 — поверхностная флегмона височной области; 3—височный апоневроз; 4 — абсцесс подвисочной ямки; 5 — скуловая дуга; 6— наружная крыловидная мышца; 7 — жевательная мышца; 8—восходящая ветвь нижней челюсти; 9 — внутренняя крыловидная мышца; 10 — флегмона окологлоточного пространства; 11 — флегмона дна полости рта; 12 — абсцесс подчелюстного пространства; 13 — перитонзиллярная флегмона; 14 — абсцесс под жевательной мышцей; 15 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 16 — глубокая флегмона височной области.

флегмоны ЧЛО имеет свои особенности, отличающиеся от вскрытия флегмон другой локализации. Эти особенности

заключаются в следующем: 1) вскрытие флегмоны преследует цель не только опорожнения гнойника, но и пересечения и дренирования путей возможного распространения гноя; 2) операция проводится часто не только в тех случаях, когда определяется размягчение инфильтрата, но и обязательно тогда, когда имеется угроза миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации; 3) учитывая эстетическое значение лица разрез для вскрытия производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага; 4) наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует соблюдения осторожности — остро рассекают кожу и клетчатку, а дальнейший подход к гнойнику осуществляют тупым путем [2]. Предлагаемая схема иллюстрирует наиболее выгодные линии разрезов для вскрытия флегмон (рис. 2).

Цель настоящего исследования -изучить частоту встречаемости абсцессов и флегмон среди пациентов отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ №51, а также определить состав и чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления и в дальнейшем применения

Рис. 2 — Оперативный доступ для вскрытия клетчаточных пространств челюстно-лицевой области (схема) [3]: а — боковой поверхности лица; б — передней поверхности лица; в — полости рта. 1 — височного; 2 — глазничного; 3 —скулового; 4 — подглазничного; 5 — околоушно-жевательного; 6 —щечного; 7 — позадичелюстного, окологлоточного и крылочелюстного; 8 — подчелюстного; 9 — подбородочного; 10 — дна полости рта; 11 — подвисочной и крылонебной ямок; 12 — крылочелюстного.

наиболее эффективных антибактериальных препаратов.

Материалы и методы. С декабря 2014г. по сентябрь 2016г. нами проанализировано 192 истории болезни пациентов в возрасте от 3 месяцев до 82 лет с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации, распространенности и тяжести течения.

Результаты и обсуждение. По данным настоящего исследования частота встречаемости абсцессов и флегмон приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% (155 из 192 случаев), из них у лиц мужского пола 65,2% (101 случай), у лиц женского пола 34,8% (54 случая) соответственно. Частота встречаемости у детей в возрасте от 3 мес до 15 лет составила 11,9% (23 случая), а у взрослых старше 70 лет 7,3% (14 случаев). Соотношение лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах составило 2:1 (128 случаев к 64 соответственно).

По данным исследования соотношение абсцессов и флегмон составило 3,5:1 (165 к 27 случаев соответственно). По этиологическому фактору среди абсцессов преобладали одонтогенные — 47,2%, абсцессы неодонтогенной этиологии составили 38,5%. Флегмоны одонтогенной этиологии составили 6,25%, неодонто-генной этиологии — 7,8%.

Среди абсцессов неодонтогенной этиологии преобладали абсцедирующие фурункулы и карбункулы различных локализаций ЧЛО и шеи — 63,5%. Абсцессы вследствие нагноения атером и осложненных переломов нижней челюсти составили по 9,4%, гнойные лимфадениты и инфицированные раны по 5,4%, нагноение срединной кисты шеи — 4,1%), в 1,4% диагностирован абсцесс подъязычной области вследствие калькулезного сиалоаденита.

Среди абсцессов одонтогенной этиологии преобладали субпериостальные абсцессы — 63%, абсцессы щечной области — 15%, абсцессы челюстно-язычного желобка — 6%, абсцессы подвисочной

ямки и гнойный одонтогенный синусит

— по 3%, абсцессы подъязычной и подглазничной областей — по 2%, абсцессы подчелюстной, подмассетериальной области и твердого неба — по 1%.

Среди флегмон неодонтогенной этиологии преобладали аденофлегмо-ны — 40%, флегмоны вследствие инфицированного перелома нижней челюсти

— 20% ( 1 флегмона дна полости рта и 2 флегмоны подчелюстных областей), вследствие инфицированных ран мягких тканей лица — 26,6% (2 флегмоны лобной области и 1 флегмона нижней губы), флегмона околоушно-жевательной области и тонзилогенная флегмона дна полости рта — по 6,6% случаев.

Среди флегмон одонтогенной этиологии преобладали флегмоны подчелюстной области (25% случаев), флегмоны крыло-челюстной, подвисочной и подглазничной области (по 16,6% случаев), флегмоны околоушно-жевательной, щечной области и дна полости рта (по 8,3% случаев). Средний срок лечения пациентов с флегмонами ЧЛО составил 10,25 дня.

Результаты бактериологического метода исследования: у 100% пациентов с флегмонами ЧЛО из очагов воспаления были выделены монокультуры микроорганизмов. Характер микрофлоры гнойных ран, выделенных из очага воспаления по данным микробиологического исследования на флору и чувствительность был следующий. Частота встречаемости грамположительных микроорганизмов: St. aureus — 11,2%, St. epidermidis — 40,3%, St. saprophyticus — 4,0%, Str. pyogenes -6%, Str. viridans — 8,0%, E. faecalis- 2.1%. Частота встречаемости грамотрица-тельных микроорганизмов: Escherichia coli — 5%, Klebsiella pneumonia — 3.7%, Pseudomonas aeruginosa — 3%, прочие

— 4,8%. У 23 пациентов (11,9%) с флегмонами ЧЛО бактериальный посев не дал роста, что может указывать на присутствие в очаге воспаления анаэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды.

Важным аспектом является определение антибиотикочувствительности выявленных микроорганизмов.

St. epidermidis, по нашим данным, был наиболее чувствительным (80 -100% случаев) к амоксициллин/клавулонату, ази-тромицину, клиндамицину, ванкомицину, имипенем/целастину, рифампицину; 53% — к офлоксацину, левофлоксацину, ген-тамицину; 27% и менее — к цефазолину, ампициллину, пенициллину G. St. aureus был наиболее чувствительным (100%) к амоксициллин / клавулонату, клиндамицину, ванкомицину, гентамицину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, имипенем/ целастину, в 50% случаев — к цефазоли-ну, оксациллину, офлоксацину, левоф-локсацину. В 30% случаев золотистый стафилококк был резистентным к ази-тромицину и 100% к пенициллину G. Str. pyogenes и Str. viridans в 100% случаев были чувствительным к цефазолину, це-фотаксиму, азитромицину, офлоксацину, доксициклину, ампициллину, амоксициллин/клавулонату, клиндамицину, ванкомицину, имипенем/целастину. Escherichia coli в 80-100% случаев была чувствительной к амоксициллин / клавулонату, цефотаксиму, цефтазидиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, имипенем/целастину; менее 50% — к офлоксацину, ампициллину, цеф-триаксону. Pseudomonas aeruginosa в 80-100% случаев была чувствительной к цефтазидиму, цефоперазону, амикацину, ципрофлоксацину, имипенем / целастину и в 80-100% устойчива к амоксициллин/ клавулонату, цефтриаксону, офлоксаци-ну.

Выводы. Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин

примерно одинаковая: у 53,6% пациентов флегмоны и абсцессы имеют одонтоген-ную причину и у 46,4% — неодонтогенную причину. Наиболее распространенная причина возникновения одонтогенных абсцессов и флегмон ЧЛО — несвоевременная санация полости рта. Наиболее распространенная причина возникновения неодонтогенных абсцессов и флегмон ЧЛО — абсцедирующие фурункулы, инфицированные раны мягких тканей челюстно-лицевой области, позднее обращение пациентов за медицинской помощью с открытыми переломами нижней челюсти. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекций ЧЛО является амоксициллин/клавулонат. Проведённое исследование также доказывает эффективность использования и необходимость назначения имипенем/ целастина в случаях тяжелой гнойной инфекции. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

1. Евдокимов А.И., Васильев Г.А.. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина 1964. — 484с.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 273с.

4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. -464 с.

5. Яковлев В.П., Яковлев С.В.. Рациональная антимикробная фармакотерапия. — М: «Литтерра». — 2003. — с. 120-145.

ANALYSIS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIALL AREA O.Yu. Kalinina, S.N. Gaikov, G.U. Usanova

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. To study the occurrence of abscesses and abscesses in the practice of contaminated surgery and deter-

mination of the composition and antibiotic susceptibility of microorganisms isolated from lesions to identify the most effective antibacterial agents, conducted an analysis of 192 case histories of patients of all ages department of purulent surgery of Clinical Hospital №51 December 2014 to September 2016. We diagnosed 165 abscesses (86%) and 27 abscesses (14%). The incidence of abscesses and abscesses Chloe accounted for the working-age population and accounted for 80.7% and predominated in males (65.2%). The incidence of abscesses and abscesses due Chloe odontogenous and nonodontogenic reasons about the same and amounted to 53.6% and 46.4%. According to the data of microbiological studies of inflammatory focus prevailed Staphylococcus aureus and epidermidis (11.2% and 40.3%, respectively). In 11.9% of cases the sowing of growth of the wound did not give. The study found that the appointment of antibacterial therapy as an empirical therapy with first-line treatment for Chloe infections is amoxicillin / klavulonat. In cases of severe purulent infection proven effective impinem / tselastina. Correction of antibiotic therapy should be carried out taking into account the data of bacteriological studies of inflammation. Key words: maxillofacial region, abscess, cellulitis, odontogenic, neodontogennye, inflammatory diseases, antibiotics, microorganisms.

Статья поступила в редакцию 16 октября 2016 г.

© ГРИНЬ Е.Н., БАБЕНКО Л.А., ШИХТА Е.А.

ТУБЕРКУЛЕЗ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА Е.Н. Гринь, Л.А. Бабенко, Е.А. Шихта

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», г. Железногорск,

662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Павлова, д. 6, тел.: 8-983-283-0333; e-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций зависит от квалификации врачей. Туберкулез щитовидной железы — очень редкая локализация специфического процесса. Среди лиц оперированных по поводу различных тиреоидных заболеваний туберкулез диагностировали у 0,06-0,1%. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов это заболевание часто диагностируется поздно, при аутопсии. Представлено клиническое наблюдение туберкулеза щитовидной железы без поражения других органов.

Ключевые слова: туберкулез щитовидной железы, своевременное выявление,информированность врачей.

Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций в значительной степени зависит от квалификации врачей общей практики и узких специалистов соответствующего профиля [1]. Особенно сложна диагностика изолированного поражения органов, что часто приводит к позднему выявлению заболевания и инвалидизации больного [2].

Согласно концепции патогенеза, туберкулез — это общее инфекционное заболевание организма, то есть изначально полиорганное. Внелегочный туберкулез — местное проявление этого заболевания преимущественно гематогенного генеза. Формирование «изолированной» локали-

зации туберкулеза происходит на фоне общей диссеминации при прогрессивном течении специфического процесса в одной области и его затихании в других органах и тканях. В этой связи с целью предупреждения вспышки воспаления в других органах хирургическое удаление «изолированного» туберкулезного очага должно сочетаться со специфической химиотерапией [3,6,7]. Специфическое поражение отдельных органов у взрослых рассматривается как результат реактивации инфекции в зоне остаточных изменений спустя много лет после периода первичного инфицирования и является следствием ослабления защитных сил

источник

Абсцесс — ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавле­нию участка клетчатки или другой ткани с образованием полости.

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, распространяющееся на соседние ткани (син. в ино­странной литературе — фасциит).

Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи могут быть одонтогенной и неодонтогенной природы. Часто абсцессы и флег­моны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение (остео-флегмоны).

Абсцессы и флегмоны, возникшие в результате инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой оболочки рта, а также осложнившие такие заболевания, как фурункулез, язвенный стоматит, нагноение гематом при травмах, лимфоидных образований глоточного кольца, относят к неодонтогенным.

Возникновение абсцессов и флегмон, часто прогрессирующий характер их тече­ния обусловлен вирулентностью возбудителей заболевания, существенным сниже­нием резистентности организма (иммунного статуса и неспецифической реактивно­сти), сенсибилизацией организма антигенами (микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности).

Клиническая картина абсцессов и флегмон тканей челюстно-лицевой области и шеи во многом определяется локализацией очага воспаления. Для большинства флегмон челюстно-лицевой области характерны боль , нарушение подвижности ниж­ней челюсти, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания.

Общее состояние организма при абсцессе страдает, как правило, незначитель­но, а при флегмоне проявляется учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам, возникает головная боль, общая слабость, нарушение аппетита и сна. Наблюдают изменения в показателях анализов крови и мочи. Для прогрессирую­щих флегмон характерно частое развитие осложнений в виде медиастинита, тром­боза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефа-лита, сепсиса.

Микрофлора при абсцессе представлена преимущественно анаэробными неспо-рообразующими бактериями: Peptococcusniger, Peptostreptococcusspp., Bacteroidesspp., Prevotellamelaninogenica, Prevotellaintermedia, Prevotellaoralis, Bacteroidesfor—sythus, Porphyromonasgingivalis; микроаэрофильными стрептококками. Кроме этого, выделяют Actinomycesspp., Enterobacteriaceaespp., Veillonellaspp., Streptococcusspp., Staphylococcusspp., Eikenellaspp. и др.

В микробном пейзаже при флегмонах челюстно-лицевой области в 70-75А случаев доминируют облигатно-анаэробные и микроаэрофильные виды. При одон-тогенных флегмонах у взрослых выделяют смешанную флору: Peptostreptococcusspp., Bacteroidesspp., Fusobacteriumspp., Veillonellaspp., Enterobacteriaceaespp., Streptococcusspp., Staphylococcusspp. Представители Clostridiumspp. преобладают при травматических, особенно огнестрельных ранениях, нередко в ассоциации с пептострептококками. У детей превалируют Peptostreptococcusspp., Streptococ­cusspp., Staphylococcusspp.

Кроме названных видов, у пациентов с тяжелым течением могут присутствовать грамотрицательные энтеробактерии, синегнойная палочка и S. aureus(чаще у паци­ентов, страдающих сахарным диабетом, наркоманией и алкоголизмом).

Для проведения антимикробной химиотерапии у пациентов одонтогенным аб­сцессом используют те же препараты, которые рекомендованы при лечении одонто-генного периостита и остеомиелита. Учитывая, что больных одонтогенными флегмо­нами госпитализируют в стоматологические (челюстно-лицевые) стационары, им це­лесообразно проводить ступенчатую антимикробную химиотерапию. Длительность антимикробной химиотерапии не менее 10-14 дней.

Особое место в лечении гнойных ран после хирургического дренирования гной ­ного очага отводится местной медикаментозной терапии. Наибольшую сложность представляет лечение гнойно-воспалительных процессов в первой, наиболее острой фазе их развития.

В первой фазе раневого процесса характерной особенностью гнойной раны яв­ляется наличие в ней гнойно-некротического детрита, являющегося прекрасной пи­тательной средой для микрофлоры. Инфекция проникает в более глубоко располо­женные ткани, вызывая их некроз и создавая тем самым благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности микроорганизмов. Поэтому основными средствами для местного лечения гнойных ран в I фазе процесса считают: 1) антибактериаль­ные препараты с возможно более широким спектром действия, 2) некролитические, 3) противовоспалительные, 4) антиоксидантные, 5) дегидратирующие. Вместе с тем большое значение имеет и промывание ран (гнойной полости), так называемая ра­невая ирригация, для удаления детрита, экссудата и пр. Ирригант при этом должен обладать достаточными антимикробными свойствами. Высокоэффективно исполь­зование различных методов постоянного орошения гнойной раны. Для промывания гнойных ран непосредственно после хирургической обработки («вскрытия гнойного очага»), а также при проведении перевязок применяют антисептические препараты различных групп и антибиотики.

Во II фазе раневого процесса применение антимикробных средств носит уже вспомогательный характер и направлено на предупреждение вторичного инфициро­вания. Учитывая, что в большинстве случаев на раны после хирургической обработ­ки абсцессов, лимфаденитов и флегмон челюстно-лицевой области в конце I и начале И фазы раневого процесса накладывают первично-отсроченные или ранние вторич­ные швы, применение местных лекарственных средств носит «поверхностный» ха­рактер. В тех же случаях, когда рана не ушивается, препараты вводятся в рану (по­лость) в виде гелей (например, метрогил, содержащий метронидазол с хлоргексиди-ном) и мазей (например, левомеколь, содержащий левомицетин).

источник

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
   • подглазничной области;
   • скуловой области;
   • орбитальной области;
   • височной ямки;
   • подвисочной и крылонёбной ямок.
2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
   • подбородочной области;
   • щечной области;
   • подчелюстной области;
   • окологлоточного пространства;
   • крыловидно-челюстного пространства;
   • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник