Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения обусловлены проникновением инфекции в глазницу и полость черепа контактным, гематогенным, периневральным, лимфогенным путём, чему способствуют близкое расположение придаточных пазух носа к глазнице и полости черепа, хорошо развитая сосудистая связь, наличие врожденных дефектов, а также общих костных стенок.
Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:
Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.
Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.
Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.
Абсцесс века в клинической практике встречается редко.
Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.
Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.
Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.
Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.
Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.
Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).
При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи, используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.
Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.
При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.
Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.
При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.
Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.
Гидроцефалия может быть первичной и вторичной и характеризуется отеком оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии, увеличением количества ликвора, повышением давления спинномозговой жидкости и понижением содержания белка при неизменённом цитозе. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, застойные соски зрительных нервов, поражения отводящего, глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептиформные припадки, параличи.
Арахноидит бывает в виде слипчивой, кистозной и смешанной форм. Характерная локализация — передняя черепная ямка, оптико-хиазмальная область, реже задняя черепная ямка, выпуклая поверхность мозга. Отсюда разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании.
Если воспалительный процесс локализуется в передней черепной ямке, очаговых неврологических симптомов не отмечается; характерна боль в области лба, переносицы. Оптико-хиазмальный арахноидит сопровождается нарушением остроты и полей зрения, а позже атрофией зрительного нерва; возможны пароксизмы, параличи глазодвигательного и (реже) отводящего нервов, боль во лбу, орбите. Базальный арахноидит с вовлечением в процесс тройничного нерва характеризуется болью в одной половине лица. Для арахноидита задней черепной ямки типично нарушение координации в виде атаксии, адиадохокинеза. Риногенный арахноидит не всегда сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости; возможны умеренный плеоцитоз и небольшое увеличение количества белка.
Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинномозговой жидкости.
Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром с высоким плеоцитозом, иногда судорогами, положительными симптомами Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, вовлечение в процесс черепных нервов (чаще VI, VII пар) с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания. Спинномозговая жидкость уже в 1-е сутки становится гнойной, вытекает под большим давлением, количество клеточных элементов увеличивается до нескольких тысяч в 1 мм3, содержание белка иногда достигает 1-3%, количество сахара снижается до 10-15 мг%, содержание хлоридов — до 350-450 мг%.
Менингоэнцефалит развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Менингеальный синдром дополняется очаговыми симптомами: появляются судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических. Давление спинномозговой жидкости и цитоз повышаются.
Эпидуральный абсцесс чаще возникает контактным путём в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывают головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен роговичный рефлекс, возникают поперхивание, гнусавость.
Субдуральный абсцесс чаще появляется гематогенным путём, реже — контактным, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Он характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей, иногда моторная афазия при левосторонней локализация гнойника (у правшей). В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и клеток.
Абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доле мозга и обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов (хватательного и сосательного), снижение интеллекта и памяти.
Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. При локализации гнойника в левой лобной доле мозга (или височной у правшей) могут наблюдаться расстройства речи. В случае инкапсулированного абсцесса в спинномозговой жидкости появляется белково-клеточная диссоциация, ликвор вытекает под давлением. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего. Ухудшение общего состояния, отставание пульса от температуры тела после исчезновения менингеальных симптомов и санации ликвора чаще свидетельствуют об абсцессе.
Тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжёлое общее септическое состояние: высокая температура интермиттирующего характера, озноб, головная боль, слабость, менингеальные симптомы. Тромбоз кавернозного синуса проявляется отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, параличами глазных мышц. Тромбоз верхнего продольного синуса у детей бывает редко.
Выявляют заболевания околоносовых пазух. Учитывают маскирующее действие антибиотиков как на местные, так и на общие симптомы (имея в виду, что внутричерепные осложнения могут быть первыми клиническими признаками бессимптомно протекающего синуита). Если причинным фактором по данным спинномозговой пункции является ликворная гипертензия, ставят диагноз гидроцефалии. Арахноидит нередко протекает без четких неврологических симптомов, грубые очаговые явления отсутствуют. Для диагностики используют современные методы исследования: пневмо- и электроэнцефалографию, ангиографию и др. В распознавании серозного менингита имеют значение острое начало заболевания, симптомы со стороны мозговых оболочек, наличие синуита, серозный характер спинномозговой жидкости и благоприятное клиническое течение.
Гнойный менингит развивается остро, с общемозговыми оболочечными симптомами, на фоне высокой температуры тела и наличия синуита. В спинномозговой жидкости находят высокий плеоцитоз. Гнойный менингит дифференцируют с абсцессом мозга и вторичным менингитом. Если при санации ликвора самочувствие больного остается тяжелым или ухудшается, он безучастен к окружающей обстановке, сонлив, — это характерно для абсцесса мозга.
Менингоэнцефалит характеризуется сочетанием оболочечных и очаговых симптомов. Его трудно, но необходимо отличить от абсцесса мозга, так как тактика врача при этих заболеваниях различна. Для начала абсцесса мозга нетипичны высокая температура, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение и судороги; этому заболеванию свойственно подострое начало с постепенно нарастающими неврологическими симптомами, изменения психики в виде апатии, вялости.
Распознать экстра- и субдуральный абсцесс сложно ввиду малой выраженности очаговых неврологических симптомов. Диагностика абсцесса мозга базируется на изменении психики (при абсцессе лобной доли мозга) и очаговых симптомах (симптом паралича взора в сторону, противоположную локализации процесса, статокинетические нарушения, феномены хватания, сопротивления и смыкания век). При абсцессе височной доли могут быть атаксия и нарушение контралатеральной пробы. Если абсцесс локализуется в левой височной доле мозга, кроме этих симптомов, отмечается амнестическая и сенсорная афазия.
При диагностике используют КТ гловного мозга, КТ придаточных пазух носа, МРТ головнога мозга. Очаговые симптомы при риногенном абсцессе мозга развиваются, как правило, на протяжении нескольких дней (иногда недель), а при опухоли мозга нарастают постепенно, в течение нескольких месяцев. Для тромбофлебита характерно септическое состояние в сочетании с дисциркуляторным и неврологическим синдромами.
Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите. Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.
В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.
Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.
источник
Ретробульбарный абсцесс характеризуется формированием локализованного гнойного очага в орбите. Разлитое поражение расценивают как целлюлит, или флегмону орбиты, который принято считать метастатическим инфекционным процессом. Целлюлиг бывает в любом возрасте, но чаще заболевают дети до 2 лет.
Орбитальный абсцесс развивается в результате либо локализации диффузного целлюлита в течение нескольких часов, либо прорыва субпериостального абсцесса в течение 24-48 ч. Резко усиливается или внезапно появляется экзофтальм, хемоз. Кожа век гиперемирована, они отечны и напряжены настолько, что порой невозможно их раздвинуть. Выражен отек мягких тканей лица на стороне поражения.
Глаз экзофтальмирован, смещен, подвижность его после кратковременной диплопии утрачивается. В течение нескольких часов может развиться полная слепота. Причины ее вариабельны.
Основной причиной может быть острый неврит в результате эмбола или тромбоза сосудов зрительного нерва, сетчатки или хориоидси. По мнению G. Harris, играет роль и резко нарастающий экзофтальм, приводящий к быстрому натяжению зрительного нерва, коническому вытягиванию заднего полюса глаза, при этом давление в артериях падает, в венах растет, развивается ишемия на глазном дне. Появляется отек мягких тканей щеки.
Хемоз и внезапный экзофтальм, ограничение движений глаза в сочетании с сильной головной болью, чувством распирания в орбите на фоне высокой температуры тела свидетельствуют о локализации процесса в ретробульбарной зоне. Репозиция глаза резко затруднена.
При рентгенологическом исследовании наряду с затемнением орбиты резко понижена прозрачность одной или двух пазух. Тем не менее в Австралии за 3,5 года лабораторными исследованиями было доказано наличие пневмококка у 1067 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Из них в 3,3 % случаев имел место целлюлит орбиты. Из 239 случаев пневмококкового целлюлита орбиты у 11,7% пациентов высеяна культура из крови.
В ряде случаев картина развивающегося целлюлита может манифестировать как обострение первичного орбитального заболевания. Подобную картину наблюдали Н. Remulla и соавт.. После эндоскопической декомпрессии орбиты у больного развился инфекционный целлюлит (инфекция распространилась из лобной пазухи) с первоначальной картиной резкого прогрессирования клинических признаков отечного экзофтальма.
Лечение как целлюлита, так и абсцесса должно быть начато как можно раньше. При внезапном ухудшении зрения или признаках абсцедировапия показано срочное хирургическое вмешательство с дренированием полости и абсцесса. При наличии патологических изменений в параназальных синусах необходимо их дренировать и промывать растворами антибиотиков. Длительность лечения синусов определяет отоларинголог.
В эру широкого применения антибиотиков достигнуты значительные успехи в лечении этих грозных заболеваний даже у детей в возрасте до 3 лет. Так, G. Harris отмечал положительный эффект при лечении целлюлита у 7-дневного ребенка. D. Bcrgin и J. Wright наблюдали регрессию целлюлита и абсцесса орбиты в течение 7 дней только у 57% из 49 больных, в срок от 8 дней до 4 нед. — у 35 % и в течение более 4 нед. — у 8 %.
Хотя положительные результаты лечения орбитальных целлюлита и абсцесса с помощью антибиотиков не вызывают сомнения, все еще остается опасность возникновения таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хронический остеомиелит, резкое снижение зрения, вплоть до полной слепоты, рубцовые изменения век и косоглазие. Последние два осложнения нередки после хирургического вмешательства: D. Bcrgin и J. Wright наблюдали их почти у 35% оперированных. Целлюлит орбиты — необычайно грозное заболевание.
До эры антибиотиков погибали 20-50% больных. По мнению Н. Geggel, практически у каждого второго больного развивалась полная слепота на стороне поражения. Несмотря на высокую эффективность антибиотикотсрапии, ситуация вес еще может быть тяжелой, а порой и драматичной. И тем не менее при целлюлите необходима интенсивная антибиотикотерапия, начинать которую следует как можно раньше.
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте
источник
Калачева М. Ф.
Ветеринарный врач-офтальмолог ИВЦ МВА
Свищ (или фистула) — это патологический ход, выстланный грануляционной тканью или эпителием, соединяющий патологический очаг в мягких тканях или костях, полый орган либо полость организма с окружающей средой или между собой.
Свищи могут быть врожденными и приобретенными. По отношению к внешней среде – внешние и внутренние. По характеру отделяемого (в зависимости от того, с каким органом соединены) — слизистые, гнойные, слюнные ,с истечением цереброспинальной жидкости, молочные, желчные, каловые, мочевые. Различают так же свищи патологические (т.е возникшие на фоне патологического процесса) и свищи хирургические (сформированные в плановом режиме, в ходе хирургической операции для отведения содержимого какой либо физиологической полости ).
Область орбиты анатомически расположена в близком соседстве с носовыми и лобными пазухами, а так же с мягким небом и корнями маляров. Различные заболевания соседствующих структур, могут вызвать воспаление тканей орбиты (абсцесс или флегмону) . Воспалительный процесс купируется полностью только в том случае, если удается снять воспаление ткани и удалить все образовавшиеся участки некроза, гной, инородные предметы. Но если после окончания курса лечения и общего внешнего улучшения состояния в заглазничной области все же остается даже незначительное количество какого либо патологического агента, то воспалительный процесс в скором времени вновь нарастает , что может привести к еще более выраженным деструктивным изменением тканей орбиты и образованию заглазничного свища. Согласно классификации подобные свищи можно отнести к приобретенным, внешним, гнойным.
- проникновение в заглазничное пространство инородных предметов из вне (дробь, острые древесные компоненты и т.п.) или через мягкое небо при попытке заглатывания (иглы, острые фрагменты костей или палок);
- одонтогенные абсцессы;
- воспаление скуловой (орбитальной) слюнной железы;
- травмы и неоплазии различного характера.
Все эти этиологические факторы оказывают различную степень воздействия на ткани орбиты, поэтому в начале клинические признаки могут быть разноообразными, но в итоге все они, так или иначе, приводят к увеличению тканей орбиты в объеме и как следствие- экзофтальму (выдвижению глазного яблока вперед), болезненности, отеку и ограничению подвижности тканей глазного яблока, нарушению функции зрения.
При быстром купировании этиологического фактора и последующем адекватном консервативном лечении наступает стадия выздоровления. В противном случае происходит либо потеря глазного яблока, вовлеченного в патологический процесс, либо постоянно рецидивирующее воспаление приводит к образованию орбитальных свищей. На этом фоне может происходить уменьшение объема тканей орбиты .
В качестве примера можно привести описание клинического случая орбитального свища у молодой собаки породы ягд терьер. На офтальмологический прием в клинику ИВЦ МВА животное попало с уже сформировавшимся внешним гнойным свищем, имеющим три выхода (см. рис 1).
Первый выход открывался в нижний свод конъюнктивы (1). Именно он и вызывал основное беспокойство у владельцев тем, что давал видимое обильное гнойное отделяемое( см. рис. 2). Остальные выходы (2 — в носовой ход и 3- в мягкое небо) обращали меньше на себя внимание из-за более скрытого расположения и меньшего количества отделяемого).
Рис 1. Рентгеновский снимок головы, боковая проекция.
Рентгеноконтрастное вещество введено при помощи катетера через свищевой ход в мягком небе.
Внешние выходы свища: 1-через нижний конъюнктивальный свод, 2-через носовую полость, 3 -через мягкое небо
(снимок сделан Акимовым А.В.).
Рис 2. Обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости.
В анамнезе у собаки было случайное проникновение острого фрагмента ветки дерева в пространство между нижним веком и глазным яблоком, произошедшее 8 месяцев назад. Оболочки глазного яблока при этом не пострадали. В первые же сутки в областной ветеринарной клинике собаке была проведена первичная хирургическая обработка с удалением инородного предмета и промыванием образовавшейся раны. Далее была назначена системная антибиотикотерапия цефалоспорином широкого спектра действия и местные антибактериальные и противовоспалительные препараты в виде глазных капель. После курса лечения состояние животного стабилизировалось, отмечался лишь не значительный блефароспазм поврежденного века. Но через некоторое время состояние ухудшилось: появился выраженный отек век, блефароспазм, гиперемия и отек конъюнктивы с обильным гнойным отделяемым. За 8 месяцев такая ситуация повторялась несколько раз через непродолжительное время после окончания курса очередной антибиотикотерапии, назначаемой на основании результатов микробиологических исследований гнойного отделяемого.
На момент осмотра в клинике ИВЦ МВА у собаки была очередная стадия обострения. Результатом длительного воспаления мягких тканей орбиты стало:
- истощение и уменьшение объема тканей , что привело к энофтальму ;
- дистрофия глазодвигательных мышц, что привело к ограничению подвижности глазного яблока.
В результате нижнее и верхнее веко потеряли свою привычную опору, что вместе с длительным блефароспазмом привело к стойкому завороту нижнего и верхнего век.
В результате отека диска зрительного нерва и поверхностной хронической эрозии роговицы пострадала так же и зрительная функция глаза.
УЗИ, рентгенография и КТ области орбиты не показали присутствия инородных предметов. Однако, учитывая рецидивирующий характер воспаления и отсутствие агрессивной и резистентной к антибиотикам патологической микрофлоры, нельзя было исключить наличиеких инородных фрагментов, оставшихся после удаления ветки.
Было принято решение о проведении комплексного хирургического вмешательства. В результате была проведена коррекция век, расширение и выскребание ложкой фолькмана некротических масс до здоровых тканей в области конъюнктивального и небного выходов свища. Провести обработку выхода в носовую полость не предоставлялось возможным, поэтому для предотвращения рецидива воспаления чрезкожно в полость конъюнктивального входа свища был поставлен дренаж в виде внутривенного катетера. Животному неоднократно назначались курсы антибиотикотерапии и после последнего не прошло двух недель, общий клинический анализ крови был без отклонений, поэтому антибиотик вводился только в премедикации.
В послеоперационном периоде собака ходила в воротнике, были назначены местные антимикробные, противовоспалительные и регенирирующие препараты в виде глазных мазей и гелей. Для снятия отека диска зрительного нерва был назначен кортикостероид системно. Дренаж трижды в день промывался в начале физиологическим раствором, затем туда вводили раствор протеолитика и через некоторое время мазь с антибиотиком. Курс лечения был расчитан на 14 дней, но уже к концу первой недели выделения из глазной щели прекратились и свищевой ход на мягком небе закрылся с образованием легкого рубца. Собака сняла дренаж раньше времени, но учитывая что выделения не возобновлялись, повторно операция не проводилась (рис 3).
На момент окончания лечения у собаки сохранился энофтальм и ограничения в движении глазного яблока, отмечался синдром сухого глаза 1 степени. Отека диска зрительного нерва, повреждения роговицы и отделяемого из глазной щели не отмечалось. По результатам проведения тестов, зрение присутствовало (рис 4).
Рис 3. Собака через несколько дней после проведения операции.
Рис 4. Собака на контрольном осмотре после курса лечения.
Животное наблюдалось в течении 5-ти месяцев после проведения операции, за это время ухудшения не отмечалось. На основании этого можно сделать заключение об эффективности проведенного лечения и целесообразности назначения в подобных случаях чрез кожного дренирования после пхо, с последующим введением в оставшиеся свищевые ходы протеолитических и антимикробных препаратов.
источник
Возникновение ретробульбарного абсцесса является, как правило, следствием гнойного поражения придаточных пазух носа, преимущественно пазух решетчатой кости, или геми и пансинусита. Развитие осложнения сопровождается резко выраженной интоксикацией, септической температурой с ознобами, иногда с проявлениями менингеальных знаков.
При исследовании крови у этих детей отмечается значительное увеличение СОЭ (от 25 до 60 мм/ч), выраженный лейкоцитоз (25 — 35•10 9 л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.
Тяжесть общего состояния ребенка нарастает, как правило, очень быстро. Местные явления проявляются часто в первые сутки: развивается значительный отек обоих век с гиперемией кожи, глазная щель закрывается, вскоре присоединяется отек конъюнктивы с хемозом. Вначале подвижность глазного яблока может быть мало нарушена, а затем отмечается выраженное ограничение его движений во всех направлениях, наблюдается экзофтальм.
Одним из тяжелых проявлений ретробульбарного абсцесса, особенно вызванного поражением задних пазух решетчатой кости, очень часто являются различные функциональные нарушения со стороны глаза. Прежде всего большинство больных детей жалуются на боль в глубине глаза, которая резко усиливается при надавливании на глазное яблоко и даже при движении глаза.
Многие клиницисты отмечают при ретробульбарных абсцессах серьезные изменения остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также сужение поля зрения, увеличение скотомы слепого пятна и иногда симптомы поражения глазодвигательных нервов, отводящего и блокового. В ряде случаев наблюдаются также изменения рефракции в форме гиперметропии и астигматизма.
Особого внимания среди указанных нарушений заслуживает возникновение заболевания зрительного нерва, как правило, в виде ретробульбарного неврита. Иногда ретробульбарный неврит развивается очень рано, когда внешние признаки поражения глубоких отделов тканей орбиты еще отсутствуют и почти ничто не говорит о грозящем осложнении. В этом периоде процесса никаких изменений дна глаза отметить не удается, и только на более поздних стадиях заболевания становятся заметными явления воспаления зрительного нерва, а затем может быть и частичная атрофия соска зрительного нерва.
Наиболее бурная общая реакция организма ребенка возникает при развитии флегмоны орбиты. Считается, что при этом риносинусогенном орбитальном осложнении в воспалительный процесс вовлекается вся глазничная клетчатка.
Как указывают большинство исследователей, воспаление возникает чаще всего путем тромбоза вен глазницы с их последующим инфицированием, но возможен и прямой путь инфекции из пораженных придаточных пазух на стенки глазницы с развитием дефекта костной стенки. Образование флегмоны глазницы иногда может иметь место уже спустя 12 — 18 ч после обострения или развития патологии в придаточных пазухах носа. Ее возникновение может в дальнейшем способствовать быстрому прогрессированию процесса и Распространению инфекции по ходу венозных сплетении.
В одних случаях такое поражение происходит по ходу наружных вен с возникновением тромбоза вен лица, в других — имеют место тромбирование вен глазничной клетчатки и переход процесса на стенки кавернозного синуса.
С развитием флегмоны глазницы у больного ребенка отмечаются высокая температура тела — от 38 до 40 °С, иногда интермиттирующая лихорадка, общее подавленное состояние, апатичность, вялость, отсутствие аппетита и диспепсические явления, особенно у маленьких детей, расстройство сна. В некоторых случаях наблюдаются менингеальные явления и генерализация процесса с проявлениями септикопиемии.
Больные жалуются на спонтанную боль в области глаза, усиливающуюся при движении глазного яблока, а также нередко на различные функциональные нарушения со стороны зрения.
«Воспаление придаточных пазух носа у детей»,
М.Я. Козлов
источник
Как офтальмолог, так и врач широкой практики, могут заниматься лечением заболеваний структур, расположенных рядом с глазным яблоком. К таким болезням относятся:
Большинство этих заболеваний объединяет один общий симптом — экзофтальм (глазное яблоко выдается вперед).
- Также могут присутствовать:
- Как понять, кто должен решать проблему экзофтальма — специалист общего профиля или офтальмолог?
- Как правильно определить причину экзофтальма?
- Какое лечение нужно назначить для снятия глазной симптоматики и купирования экзофтальма?
- Определяем симметрию положения глазных яблок.
- Проверяем пальпебральный мигательный рефлекс – исключаем неврологические проблемы (неврологический лагофтальм) вследствие нарушения иннервации тройничного нерва.
- Определяем, с чем мы имеем дело: с истинным экзофтальмом или буфтальмом
- Существуют две основные причины асимметрии глазных яблок: 1) экзофтальм, при котором глазное яблоко нормального размера выталкивается из орбиты каким-то ретробульбарным процессом;
- 2) буфтальм («бычий глаз»), при котором в связи с повышением внутриглазного давления увеличивается размер глазного яблока животных, а его положение в орбите остается нормальным.
На фотографии врожденная глаукома с буфтальмом у щенка.
- Основная причина буфтальма — глаукома.
- Для исключения глаукомы измеряем внутриглазное давление. Норма у животных — до 24 мм. рт.ст.
- Проводим тест ретропульсии (смещение глазного яблока в орбиту при надавливании).
- Если тест на ретропульсию положительный — глазное яблоко смещается назад в орбиту на 5 мм и более — буфтальм. Подтверждается диагноз (глаукома), значит лечением должен заниматься офтальмолог.
- Если тест на ретропульсию отрицательный — глаз в орбиту при надавливании не смещается, значит это экзофтальм. Что-то давит на глазное яблока сзади, не давая ему смещаться.
- Это, вероятнее всего, новообразование/воспаление в орбите или ретробульбарном пространстве, которое может быть вызвано как офтальмологическими, так и общими заболеваниями.
- пожилой возраст животных – старше 9 лет;
- медленное развитие;
- безболезненность на ранних стадиях;
- отсутствие обильного выделения гноя и воспалительного отека век;
- расходящееся косоглазие (поражение медиальных отделов) и застойная инъекция сосудов конъюнктивы;
- опухоли: остеосаркома, лимфосаркома, менингиома, фиброма.
- Рентген орбиты.
- МРТ или КТ.
- Аспирация материала из ретробульбарной полости (в особо сложных случаях).
- Основной метод — ультразвуковое исследование глазного яблока и ретробульбарного пространства.
Различные варианты новообразований ретробульбарного пространства и орбиты при ультразвуковом исследовании глазного яблока
- Чаще всего экзофтальм у животных вызывают ретробульбарные флегмоны и абсцессы орбиты.
- Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен: нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в тканях глазницы с их последующим гнойным расплавлением.
- Офтальмологические проблемы: гематогенный путь инфицирования.
- Стоматологические проблемы: инородные тела в ротоглотке (чаще — из растительного материала) и одонтогенные проблемы.
- Воспаления в заглазничном пространстве и каудальной челюстно-лицевой области часто являются общими.
- Последняя пара премоляров находится над проекцией орбиты, и по пазухам инфекция и инородные тела могут проникать в орбиту.
- острое начало;
- чаще страдают молодые животные;
- экзофтальм, лагофтальм, офтальмоплегия;
- пролапс третьего века;
- хемоз конъюнктивы, отек век;
- гнойные выделения;
- ксеротическое изьязвление роговицы;
- острая боль при открытии ротовой полости ;
- отек сетчатки и зрительного нерва.
- Осмотр ротовой полости (упор на состояние премоляров, наличие свищевых ходов и инородных тел), рентген зубов. При выявлении этих проблем необходимо удаление инородных тел или дренирование полости.
- Техника дренирования по RON OFFRI, если свищевой ход отсутствует. Отступив на 1 см от последнего зуба, вскрываем слизистую оболочку. Бранши тупоконечного зажима вводим в глазницу и там раскрываем. Осторожная манипуляция, чтобы не повредить зрительный нерв. Ткани разделяем тупым методом. Берем материал на бактериологию.
- Подавление воспаления и вторичной инфекции: офтальмоантибиотики (Ципровет, Вигамокс или Тобрекс 4 — 6 раз в день);
- Снятие отека конъюнктивы: антигистаминовые противоаллергические (Сперсаллерг, Опатанол);
- Обеспечение увлажнения роговицы при неполном смыкании глазной щели: любриканты (Хилокомод, ВитА-ПОС мазь, Офтагель);
- Стимуляция эпителизации роговицы при ее изъязвлении;
- Общая терапия: кератопротекторы (Баларпан, Корнерегель, Солкосерил-гель).
- Антибиотикотерапия: предпочтительно цефалоспориновые 30-50 мг/кг 2 раза в сутки.
- НПВС: мелоксикам 1-4мг/кг 1 раз в сутки.
Что делать, если экзофтальм незначительный и показаний для дренирования нет, или абсцесс только формируется?
- Путь 1. Назначение массивной системной кортикостероидной противовоспалительной терапии и антибиотикотерапии.
- Путь 2. Проведение ретробульбарных блокад (на наш взгляд — наиболее эффективное и предпочтительное решение).
- Введение антибиотиков и кортистероидов за глаз в ретробульбарное пространство (непосредственно в очаг воспаления). Проводится, когда нет показаний к дренированию полости.
- Колем в нижний сегмент по центру. Пальцем сдвигаем глазное яблоко вверх (чтобы его не проколоть). Игла вводится через веко сначала параллельно стенке орбиты на глубину 2 см, а затем косо кверху за глазное яблоко под углом 45 градусов еще на 0,5 см.
- Экзофтальм – сложная патология, при которой необходим дифференцированный подход к постановке диагноза.
- Необходимо исключить: глаукому, внутриглазные новообразования, которые являются офтальмологической патологией и требуют консультации специалиста.
- При ретробульбарных абсцессах, вызванных инородными телами и свищевыми ходами в ротовой полости, необходимо дренирование и удаление инородных тел.
Запишитесь на консультацию к нашим специалистам.
От души благодарим Клинику доктора Шилкина за внимательный подход и четкую профессиональную работу!
У моего кота породы Экзот возраст 4,5 года был неутешительный диагноз корнеплодный секвестр и язва роговицы глаза ( water_msk в Инстаграмме) Получилось так, что на приём я попал к врачу Ротанову Денису Александровичу.
Если вашему питомцу срочно требуется ветклиника и офтальмолог, Москва – регион, в котором найти ветеринарную клинику не составит труда. Однако получить быструю и квалифицированную помощь не всегда возможно. Среди офтальмологических ветеринарных центров России Ветеринарный центр доктора Шилкина занимает одно из ведущих мест. Мы гарантируем вам качество и безопасность нашей работы. Наши основные преимущества – передовое оборудование последнего поколения и специалисты высокой квалификации, большинство из которых является учениками доктора Шилкина и других наших врачей.
Нас рекомендуют пациенты, потому что лечение в нашем Центре не только дает эффективный результат, но и отличается максимальным комфортом и безопасностью.
Мы всегда готовы помочь вашим питомцам!
Уважаемые владельцы и заводчики кошек!
Предлагаем Вам пройти бесплатную диагностику глазных заболеваний Ваших питомцев
источник
Данный случай представлен доктором R. OFRI во время Южно-Европейской ветеринарной конференции в Барселоне (Испания), 16–18 октября 2014 года