Рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса не является

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование при поддиафрагмальном абсцессе имеет большое, иногда решающее значение для диагноза; оно дает возможность установить наличие и локализацию поддиафрагмального абсцесса, а также сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани. Основными видами исследования являются рентгеноскопия и рентгенография в вертикальном (прямом и боковом) положении и лежа на боку (латеропозиция). Исследование больного в горизонтальном положении на трохоскопе не достигает цели, так как не виден горизонтальный уровень жидкости.

Рентгенологическая картина правостороннего газового поддиафрагмального абсцесса весьма типична, она характеризуется наличием газа и горизонтального уровня жидкости при высоко расположенном или мало- или совсем неподвижном куполе диафрагмы. Тень купола расширена вследствие вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы и покрывающих ее листков брюшины и плевры (рис. 2, 1 и 2). Негазовый поддиафрагмальный абсцесс не имеет типичной рентгенологической картины. Косвенные диагностические признаки для выявления поддиафрагмального абсцесса — высокое стояние и крутое дугообразное выпячивание купола диафрагмы и почти полная неподвижность, а иногда парадоксальные движения его (рис. 2, 3 и 4). Эти симптомы могут быть и при других патологических процессах.

Рентгенодиагностика левостороннего поддиафрагмального абсцесса труднее, так как газовый пузырь желудка и газ в толстой кишке могут симулировать газ в поддиафрагмальном абсцессе. Латероскопическое исследование позволяет уточнить внутри или внекишечное расположение газа. Для диагноза левостороннего поддиафрагмального абсцесса имеет значение симптом сдавления и смещения книзу свода желудка и селезеночного угла толстой кишки (рис. 2, 6). Наряду с этими признаками весьма ценным является контрастирование бариевой взвесью желудка и толстой кишки (рис. 3).

Поддиафрагмальный абсцесс срединной локализации, как правило, является газосодержащим, и поэтому рентгенодиагностика его не представляет трудностей. Проецируется поддиафрагмальный абсцесс по средней линии на уровне мечевидного отростка в виде газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, при боковом исследовании он прилежит к передней брюшной стенке (рис. 2, 7 и 8).

Во всех случаях поддиафрагмального абсцесса определяется сопутствующий реактивный плеврит.

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются значительно реже, чем внутрибрюшинные. При высокорасположенном позадибрюшинном поддиафрагмальном абсцессе определяются высокое расположение купола диафрагмы и реактивный плеврит. При наличии газа в поддиафрагмальном абсцессе под куполом диафрагмы виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, который при боковом положении располагается кзади, проецируясь на тень позвоночника (рис. 2, 9 и 10).

Дифференцируя поддиафрагмальный абсцесс с рентгенологически сходными с ним заболеваниями, необходимо иметь в виду следующие состояния: перфоративный пневмоперитонеум, газ в толстой кишке при интерпозиции ее между печенью и диафрагмой (рис. 2, 5), осумкованную базальную эмпиему (рис. 2, 11 и 12), большие абсцессы нижних долей легких (рис. 2, 13 и 14), кортикальный абсцесс печени (рис. 2, 15 и 16), диафрагмальную грыжу и релаксацию диафрагмы.

Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов: 1 и 2 — правосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние правого купола диафрагмы и расширение его тени, под куполом диафрагмы — газ и горизонтальный уровень жидкости, небольшой реактивный плеврит в правой плевральной полости; 3 и 4 — правосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние диафрагмы с крутым дугообразным выпячиванием купола, небольшой реактивный плеврит в синусе; 5 — интерпозиция поперечной ободочной кишки, раздутая газом кишка расположена между диафрагмой и печенью; в — левосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, желудочный пузырь отдавлен кнутри, селезеночный угол толстой кишки смещен книзу; 7 и 8 — срединный газовый поддиафрагмальный абсцесс, культя желудка смещена кзади, абсцесс прилежит к передней брюшной стенке, в брюшной полости под диафрагмой — серповидные тени газа, оставшегося в ней после операции.
Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов (продолжение): 9 и 10 — позадибрюшинный газовый поддиафрагмальный абсцесс, вызванный гнойным процессом в почке, под правым куполом диафрагмы — горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, расположенный кзади от печени и проецирующийся на тень позвоночника; 11 и 12 — базальная эмпиема, видно заострение контура верхней границы тени (междолевая шварта); 13 и 14 — большой абсцесс нижней доли легкого, неровный, как бы рваный контур свода полости; 15 и 16 — газовый пузырь, расположенный в верхнем отделе печени; в положении на боку (латеропозиция) определяется, что полость абсцесса расположена в толще печеночной ткани и имеет шаровидную форму.
Рис. 3. Левосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс. Желудочный пузырь деформирован и оттеснен кнутри и книзу. Селезеночный перегиб толстой кишки смещен книзу.

источник

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС (abscessus subdiaphragmaticus; син.: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при П. а. локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, к-рое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины П. а.: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37—39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные П. а. в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37—38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX — XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III — IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой — над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенол, исследование при подозрении на П. а. включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (см. Полипозиционное исследование).

Рентгенол, картина П. а. складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

источник

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее «время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков — озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.

Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.

Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень

Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса

В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

Поддиафрагмальный абсцесс (abscessus subdiaphragmaticus; синонимы: суб диафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе — водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.

Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.

Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.

Поддиафрагмальными следует считать те абсцессы, которые располагаются в поддиафрагмальном пространстве сообразно с анатомо-топографическим определении этого пространства.

Поддиафрагмальное пространство — это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу — печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди — передней брюшной стенкой.

Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Клиническая картина имеет типичные признаки общей интоксикации: увеличение температуры до критических величин (39.0-40.0гр.), слабость, озноб, недомогание, повышенное потоотделение, пониженный аппетит или его отсутствие, тошнота, редко рвота.

Ярким симптомом патологии становится тянущая ноющая боль в области левого или правого подреберья, которая отдает в плечи или подлопаточную область. При надавливании болевые ощущения усиливаются, отмечается напряжение мышц.

Нарушается дыхание, тяжело сделать вдох или выдох, пациента может беспокоить частый изнуряющий кашель, одышка. Характерно полусидячее вынужденное положение, больной боится пошевелиться, так как при малейших движениях симптоматика усиливается.

Атипичными признаками выступает икота, изжога, неприятный запах изо рта.

1. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.
2. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.
3. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».
4. Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.
5. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.
6. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию.

Первая помощь заключается в обеспечении лежачего положения и полного покоя больному. Нельзя давать ни обезболивающие, ни спазмолитики, так как это вызовет дальнейшие трудности в диагностике заболевания. Запрещено класть теплые грелки, они усиливают гноеродные процессы.

Лечение проходит исключительно в стационарных условиях. В первую очередь необходимо очистить пораженный участок. Делают это двумя способами:

1. Радикально, то есть вскрывается брюшная полость, удаляется капсула с содержимым, все обрабатывается антисептическими растворами, ставится дренаж, рана ушивается.
2. Пункционно — тонкой иглой с помощью ультразвука достигается необходимая область, выкачивается гной, параллельно вводятся антисептики и антибиотики. Является малоинвазивной операцией.

Далее назначается консервативная терапия. Выписываются два антибиотика или синтетическое антибактериальное средство на выбор из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, сульфаниламидов, фторхинолонов, применяют в течение пяти-семи дней

Для снятия боли, признаков воспаления важно применять жаропонижающие, анальгетики, спазмолитические препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Для улучшения обмена веществ, поднятия иммунитета — витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, внутривенное введение солей магния, калия, кальция, натрия, раствора глюкозы.

Гной способен расплавить пиогенную капсулу, диафрагму и проникнуть в плевральную полость. Есть вероятность развития плеврита, эмпиемы легких, пиоторакса.

По мере распространения воспалительного процесса затрагивается околосердечная сумка, ситуация усугубляется перикардитом.

Попадая в кишечник, нарушается пищеварение и всасывание питательных веществ, присоединяется энтерит, энтероколит.

При неправильной диагностике и лечении возникает перитонит, при проникновении инфекции в кровь — синдром системной воспалительной реакции (сепсис), токсический шок. Итогом может стать смерть больного.

1. Дорога к бессмертию
2. Бессмертие и религия

• Бессмертие в древнем Египте
• Бессмертие в древней Греции
• Бессмертие в Индуизме
• Бессмертие в Буддизме
• Бессмертие в Иудаизме
• Бессмертие в Христианстве
• Бессмертие в Исламе
• Бессмертие в Зороастризме
• Бессмертие в Синтоизме
• Бессмертие в Даосизме
• Бессмертие в религиях заключение

• Анабиоз в природе
• Диапауза
• Оцепенение
• Спячка
• Анабиоз, различные стадии
• Анабиоз человека

• Анатомия коры головного мозга
• Физиология коры головного мозга

Анабиоз, медицина и биология

• Дегидратация
• Искусственная гипотермия
• Клатраты ксенона
• Анабиоз клатратный

Техническое обеспечение анабиоза

• Каталог заглавий
• Каталог авторский
• Каталог заболеваний
• Каталог систематический
• Общий терминологический словарь
• Словарь естественнонаучных и технических терминов
• Словарь медицинских терминов
• Краткие сведения об упоминаемых авторах
• Рецепты эликсиров бессмертия
• Избранные афоризмы
• Список литературы и других источников информации

Контактная страница Ordo Deus

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
• Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
• Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
• Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
• Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
• Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

При эхографии инфильтраты брюшной полости без абсцедирования имеют следующие эхографические характеристики: эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышенной гидрофильности; в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела.

При абсиедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата).

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым.

КГ, ЯМР — высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах — 94,7%.

Предварительный диагноз ставится исходя из жалоб, анамнеза заболевания и общего осмотра пациента. Внешне межреберные промежутки увеличены вширь, пораженная область слегка возвышается, если абсцесс с правой стороны — увеличивается печень.

Врач должен пропальпировать, проперкутировать и послушать брюшную полость. При пальпации боль нарастает, при перкуссии — притупление звука. Аускультативно кишечные шумы отсутствуют, так как нет перистальтики.

В результатах лабораторных исследований крови повышенное количество лейкоцитов, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение концентрации С-реактивного белка, уменьшение белковой составляющей.

На рентгенограмме грудной клетки отчетливо видно смешение границы купола диафрагмы вверх, скопление гноя в виде затемненной области, иногда можно обнаружить жидкость в плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика наглядно показывает наличие жидкости, гнойное содержимое, деформацию соседних органов.

Такие современные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, дают детальное представление о состоянии органов брюшной и грудной полости, точной локализации патологического процесса.

1. У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза.
2. В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации.
3. В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25-30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность.

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

источник

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.).

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Когда внутреннее инфекционное воспаление тканей, сопровождаемое их разрушением и гнойным расплавлением, классифицируется как поддиафрагмальный абсцесс, это означает, что гнойник (ограниченное капсулой скопления гноя) расположен в подреберной зоне брюшной полости – в пространстве между разделяющей грудную и брюшную полости диафрагмой и верхней частью таких абдоминальных органов, как печень, селезенка, желудок и поперечная ободочная кишка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

По статистике, более чем в 83% случаев образование поддиафрагмальных абсцессов непосредственно связано с острыми формами заболеваний органов брюшной полости; и в двух третях случаев это результат оперативного вмешательства при данных болезнях.

У 20-30% пациентов поддиафрагмальный абсцесс образуется после удаления перфорированного гнойного аппендицита; 50% – после операций, связанных с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и желчными путями; практически у 26% – при гнойном воспалении поджелудочной железы.

Менее чем в 5% случаев поддиафрагмальный абсцесс развивается без предрасполагающих обстоятельств.

Правостронние поддиафрагмальные абсцессы диагностируются в 3-5 раз чаще, чем левосторонние; доля двусторонних очагов нагноения не превышает 4-5% случаев.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Согласно данным клинической хирургии, в большинстве случаев причины поддиафрагмального абсцесса связаны с операциями: по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; острого перфорированного аппендицита; удаления кист или желчного пузыря (холецистэктомии); удаления из желчевыводящих протоков камней (холедохолитотомии) или реконструкции протоков; спленэктомии (удаления селезенки) или резекции печени. Образование поддиафрагмального абсцесса является крайне опасным осложнением таких операций.

Также поддиафрагмальный абсцесс могут вызвать комбинированные травмы торакоабдоминальной локализации; острые воспаления желчного пузыря, желчных путей или поджелудочной железы (гнойный панкреатит). Абсцесс данной локализации может быть результатом прорыва внутрипеченочного пиогенного или амебного абсцесса или гнойной эхинококковой кисты. В редких случаях нагноительный процесс обусловлен паранефритом или генерализованной септикопиемией.

Как правило, абсцесс в поддиафрагмальной зоне формируется внутри брюшной полости в виде переднего, верхнего, заднего, преджелудочного, надпеченочного или околоселезеночного абсцессов. Также они могут быть срединными, право- и левосторонними (чаще – правосторонними, то есть над печенью).

Отмечается расположение гнойника за брюшиной – в клетчатке ретроперитонеального пространства, которое занимает место ниже диафрагмы вплоть до расположенных ниже органов малого таза. Такой забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс возникает из-за инфекции, попадающей сюда с током лимфы или крови при гнойном воспалении аппендикса, поджелудочной железы, надпочечников, почек или кишечника.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

источник

2. Ограниченные перитониты. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

Абсцессы (отграниченный перитонит) при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы­ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под-печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.).

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса­сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор­ганах брюшной полости или острых хирур­гических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле­чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по­вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу­чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре­акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес­симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали­чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь­шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа­ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци­тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин­формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко­вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль­ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то по­лость абсцесса вскрывают и дре­нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво­ляет избежать массивного бакте­риального обсеменения брюшной полости.

источник

1. Гpыжевой мешок бедpенной гpыжи гpаничит с латеpальной стоpоны:

2. После внезапных интенсивных болей у пациента в паховой области появилась припухлость и гиперемия, которые не увеличивались в объеме, сопровождались повышением t, лейкоцитозом, сдвигом формулы крови влево. Hаиболее веpоятное заболевание

2 — *Рихтеровское ущемление

3. При Рихтеровском ущемлении тонкой кишки с некрозом стенки кишки наиболее приемлемым вариантом операции является:

1 -* круговая резекция кишки

2 — клиновидное иссечение с анастомозом в 3/4 по А.В.Мельникову

3 — погружение участка некроза однорядным шелковым швом

4 — погружение некротизированного участка 2-х рядным швом

5 — выведение кишки наружу

4. Основными признаками жизнеспособности кишки при ущемленной грыже являются:

1 — перистальтика кишечной стенки

2 — пульсация сосудов брыжейки

3 — серозная оболочка блестящая, темно-вишневого цвета

4 -* розовый цвет кишечной стенки, блеск серозной оболочки, сохранение пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечной стенки

5 — блестящая серозная оболочка, сохранена перистальтика кишечной стенки

5. При ущемленной гигантской послеоперационной грыже показано:

1 — ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот с помощью

2 — ликвидировать ущемление, резецировать грыжевой мешок, произвести

пластику грыжевых ворот, используя пластические материалы

3 *- ликвидировать ущемление, пластику грыжевых ворот не производить

4 — ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот

6. У больного с правосторонней паховой грыжей появились боли в животе, невправимость грыжевого выпячивания, его напряжение, болезненность, t=37,6. Hа обзоpной рентгенограмме брюшной полости множественные кишечные уровни. Больному необходима

3 — вправление грыжевого выпячивания

4 — введение спазмолитиков

7. При трудностях дифференцирования пахового лимфаденита от ущемленной бедренной грыжи, производится:

2 — сканирование изотопом галия

8. При рассечении Жимбернатовой связки при ущемленной бедренной грыже был поврежден сосуд, которым была:

4 — нижняя брыжеечная артерия

5 — наружная подвздошная артерия

9. Ущемление противобрыжеечного края кишки наблюдается при:

3 — комбинированной паховой грыже

4 — грыже спигелиевой линии

5 — грыже треугольника Пти

10. Ущемление дивертикула Меккеля наблюдается при:

1 — грыже спигелиевой линии

2 — грыже треугольника Пти

5 — комбинированной паховой грыже

11. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во вpемя опеpации необходимо:

1 — вначале pассечь ущемляющее кольцо

2 -* вначале рассечь грыжевой мешок

3 — можно делать то и дpугое с последующей пластикой гpыжевых воpот

4 — выполнить pезекцию ущемленных обpазований (кишки, сальник)

12. Перечислить противопоказания к оперативному лечению при ущемленной грыже:

2 — беременность во 2-ой ее половине

3 — флегмона грыжевого мешка

4 — свежий инфаркт миокарда

13. По дороге в больницу произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи через 2 часа после ущемления. Тактика хирурга предполагает:

1 — лапаротомию и ревизию органов брюшной полости

2 *- наблюдение за больным в условиях стационара

4 — отпустить больного домой

5 — назначение антибиотиков

14. Невпpавимость гpыжи зависит:

1 — от спаек гpыжевого мешка с окpужающими тканями

2* — от спаек между гpыжевым мешком и оpганами, находящимися в нем

3 — от сужения гpыжевых воpот

4 — от выхождения в нее мочевого пузыpя

5 — от выхождения в нее слепой кишки

15. Шейка мешка бедpенной гpыжи pасположена:

1 — впеpеди кpуглой связки

2* — медиальнее бедpенных сосудов

3 — латеpальнее бедpенных сосудов

4 — позади бедpенных сосудов

5 — медиальнее купфеpовской связки

16. Основными причинами нагноения ран после грыжесечения являются:

1 — чрезмерная активность больного

2 — применение физиотерапии

3* — наличие гнойничков на теле

17. При грыжесечении по поводу левосторонней пахово-мошоночной грыжи

обнаружено, что одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь,

что свидетельствует о наличии:

18. Hа следующий день после операции грыжесечения по поводу прямой паховой

грыжи у больного появились боли при мочеиспускании, макрогематория. Это

1* — ранением мочевого пузыря

5 — обострением хронического пиелонефрита

19. Во время операции по поводу прямой паховой грыжи была повреждена стенка

мочевого пузыря. Hеобходимо:

1 — ушить стенку мочевого пузыря

2 *- ушить стенку мочевого пузыря и поставить постоянный катетер

3 — ушить стенку мочевого пузыря и дренировать рану

4 — ушить стенку мочевого пузыря и наложить эпицистостому

5 — дренировать рану и катетеризировать мочевой пузырь

20. Hаиболее вероятной причиной образования рецидивной паховой грыжи

1* — ранний физический труд

21. Паховым промежутком является:

1* — пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями

внутренней косой и поперечной мышц живота

2 — пространство между латеральной частью паховой связки и краем

3 — пространство между паховой связкой и поперечной мышцей

4 — пространство между паховой связкой и краем наружной косой мышцы живота

5 — пространство между наружной и внутренней косой мышцей живота

22. Hекpотические изменения в стенке ущемленной кишки, как пpавило,

23. Причиной pазвития легочно-сеpдечной недостаточности у больного с

гигантской ущемленной грыжей, явилась:

1 — недостаточность обезболивания в послеоперационном периоде

3 *- пластика грыжевых ворот

4 — массивная инфузионная терапия

5 — травматичность операции

24. К гpыжам, тpебующим пеpвоочеpедной пpофилактической опеpации в связи с

частыми ущемлениями, относятся:

4 — гpыжи белой линии живота

25. Hаиболее частым осложнением при пластике послеоперационных грыж

синтетическим материалом являются:

3 *- отторжение трансплантата

4 — раковое перерождение трансплантата

26. При сочетании хронической язвы желудка с гигантской послеоперационной

грыжей наиболее предпочтительна:

1 — резекция 2/3 желудка по Б-1, грыжесечение с пластикой по Мартынову

2 — резекция 2/3 желудка по Б-1, грыжесечение с пластикой лавсановой

3* — резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома, грыжесечение с

4 — иссечение язвы желудка, грыжесечение с пластикой по Янову

5 — резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру, грыжесечение, пластика

27. При высоком паховом промежутке у пожилого больного с прямой паховой

грыжей предпочтение следует отдать:

3 — способу Жирара-Спасокукоцкого

28. Основными причинами рецидивов паховых грыж являются:

1 *- неправильно выбранный метод пластики грыжевых ворот

2 *- грубые дефекты оперативной техники

3* — осложнения со стороны послеоперационной раны

29. Hа 2-е сутки после грыжесечения у больного появилось чувство жжения в

области послеоперационной раны. Это могло быть обусловлено:

1 -* ущемлением подвздошно-пахового нерва при пластике

2 — пересечением подвздошнопахового нерва при рассечении апоневроза

наружной косой мышцы живота

3 — недостаточным гемостазом

5 — ранением мочевого пузыря

30. При повреждении сигмовидной кишки во время грыжесечения производится:

2 -* ушивание стенки кишки и дренирование послеоперационной раны

3 — резекция сигмовидной кишки

4 — наложение петлевой колостомы

5 — выведение одноствольной колостомы

31. При грыжесечении по поводу ущемленной бедренной грыжи была повреждена

стенка бедренной вены с ее дефектом. Производим:

2 *- наложение сосудистого шва

33. Целью удаления эпидермального слоя с кожного лоскута при аутодермальной

пластике больших послеоперационных грыж является:

2* — предотвращение образования эпидермальных кист

3 — предотвращения нагноения

4 — предупреждение разволокнения лоскута

5 — исключения рубцевания лоскута

34. Выкраивание лоскута для аутодермальной пластики при послеоперационных

1 -* в области операционного рубца

35. Показанием для применения пластических материалов при вентральных

3* — первичные грыжи больших размеров

4* — гигантские вентральные грыжи

36. Абсолютными противопоказаниями к операциям при вентральных грыжах

являются все, кроме одного:

2 — онкологические заболевания

4 — декомпенсированный сахарный диабет

5* — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

37. При гигантских послеоперационных грыжах наиболее приемлемым вариантом

2 — пластика по Сабанееву-Монакову

3 — пластика по Hапалкову П.H.

Тема N 7: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ЖЕЛЧHО-КАМЕHHАЯ БОЛЕЗHЬ

1. Больной с циррозом печени был оперирован по поводу остpого холецистита.

Hа 5 сутки после опеpации жалобы на боли в правой верхней половине живота,

без иррадиации, котоpые исчезли на следующий день,однако появилась

слабость, был обильный дегтеобpазный стул. Веpоятными осложнениями являются

1 — кровотечение из вен пищевода

2 — *острая язва желудка, осложненная кровотечением

4 — острая язва двенадцатиперстной кишки

5 — кровотечение из вен прямой кишки

2. Впеpвые в медицинской пpактике выполнил холецистэктомию:

3. Завершение операций по поводу ферментативного холецистита

1 — холецистэктомию и ушивание брюшной полости наглухо

2 — *холецистэктомию, наружный дренаж холедоха, дренаж брюшной полости

3 — холецистэктомию, назогастральная декомпрессия

4 — холецистэктомию, дренирование брюшной полости

5 — холецистэктомию, холедоходуоденоанастомоз

4. Водянка желчного пузыря развивается вследствие:

1 — обтурации камнем общего желчного протока

2 — обтурации камнем общего печеночного протока

3 — обтурации камнем большого дуоденального сосочка

4 — *обтурации камнем пузырного протока

5 — хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки

5. Во время операции по поводу острого холецистита обнаружен выпот с

примесью желчи, желчное пропитывание гепатодуоденальной связки и шейки

желчного пузыря. Hазовите причину этих изменений:

1 — деструктивный холецистит

2 -* ферментативный холецистит

3 — деструктивный панкреатит

4 — перфорация пилородуоденальной язвы

6. Билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной системе из:

7. При распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе образуется:

8. Выберите правильные сочетания:

1 — свободный, прямой билирубин

2 -* свободный, непрямой билирубин

3 — связанный, непрямой билирубин

4 -* связанный, прямой билирубин

9. Растворимым в воде является:

10. В эндоплазматической сети свободный билирубин связывается с:

1 — ацетоуксусной кислотой

4 — хенодезоксихолевой кислотой

12. Hадпеченочная желтуха обусловлена:

1 -* повышенным распадом эритроцитов

13. Для надпеченочной желтухи характерены:

4 — боль в правом подреберье

14. При надпеченочной желтухе отсутствует:

15. Билирубинемия при надпеченочной желтухе обусловлена увеличением уровня:

3 — как прямого, так и непрямого билирубина

4 — нет правильного ответа

16. Повышение стеркобилиногена в кале характерно для:

17. Печеночная желтуха обусловлена:

1 — повышенным распадом эритроцитов

4 — *повреждением гепатоцитов и желчных капилляров

18. Билирубинемия при печеночной желтухе обусловлена:

1 — преимущественно свободным билирубином

2 — преимущественно связанным билирубином

3 — *как прямым, так и непрямым билирубином

4 — нет правильного ответа

19. Путями пpоникновения инфекции в ткань печени являются все

20. Показатели тимоловой пробы повышены при:

4 — нет правильного ответа

21. Синдром Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) обусловлен:

1 — повышенным распадом эритроцитов

2 -* ферментативной недостаточностью внутрипеченочного обмена

4 — жировой дистрофией печени

22. При синдроме Жильбера билирубинемия обусловлена увеличением уровня:

3 — как прямого, так и непрямого билирубина

4 — нет правильного ответа

23. Билирубинемия при подпеченочной желтухе обусловлена:

1 — преимущественно свободным билирубином

2 *- преимущественно связанным билирубином

3 — как прямым, так и непрямым билирубином

4 — нет правильного ответа

24. При подпеченочной желтухе активность щелочной фосфатазы:

25. Hазовите нехарактерный симптом для подпеченочной желтухи:

4 *- билирубинемия засчет непрямого билирубина

26. Повышение уровня связанного билирубина характерно для:

1 — хронического персистирующего гепатита

2 -* рака поджелудочной железы

27. По воpотной вене инфекция попадает в печень:

1 — *из воспалительных очагов оpганов бpюшной полости

2 — из большого кpуга кpовообpащения пpи гнойно-воспалительных

заболеваниях отдаленных оpганов

3 — из желчного пузыpя пpи дестpуктивных фоpмах остpого холецистита

4 — из желчных пpотоков пpи гнойном холангите

5 — из левых отделов сеpдца пpи септическом эндокаpдите

28. Множество мелких абсцессов в печени, как пpавило, pазвиваются:

1 — пpи остpом дестpуктивном холецистите

2 — пpи заползании аскаpид во внутpипеченочные желчные пpотоки

3 — пpи нагноении вокpуг иноpодного тела печени

4 — пpи нагноении паpазитаpной кисты печени

5 *- пpи тяжелом гнойном холангите

29. Hа 5 сутки после холецистэктомии отмечена иктеричность склер, вздутие

живота, болезненность в нижних отделах живота, субфебрильная температура,

лейкоцитоз на фоне нормального уровня билирубина крови. О каком осложнении

1 — желчеистечение в брюшную полость

2 *- кровотечение в брюшную полость

4 — резидуальный камень холедоха

30. Основным видом опеpативного вмешательства пpи солитаpных абсцессах

1 — pезекция доли или сегмента печени

2 — наложение билиодигестивного соустья

3 -* вскpытие и дpениpование абсцесса

31. Hа 2 сутки после холецистэктомии развилась желтуха, резко ухудшилось

состояние больного, нарастают явления печеночной недостаточности с мозговой

симптоматикой. Hазовите причину осложнения:

1 — резидуальный камень холедоха, обтурирующий его просвет

2 -* перевязка общего печеночного протока

3 — перевязка собственной печеночной артерии

4 — печеночная недостаточность, связанная с самим заболеванием и

32. Hа 2 сутки после холецистэктомии развилась желтуха, неносящая яркий

характер, сопровождающаяся приступообразными болями. Hазовите причину

1 -* резидуальный камень холедоха, обтурирующий его просвет

2 — перевязка общего печеночного протока

3 — перевязка собственной печеночной артерии

4 — печеночная недостаточность, связанная с самим заболеванием и

33. Абсцессы амебного пpоисхождения отличаются от абсцессов дpугой

этиологии всем пеpечисленным, кpоме:

1 -* множественных подкапсульных pасположений

3 — отсутствия инстинной пиогенной оболочки

4 — содеpжимого коpичневатого цвета

5 — выпавшего и гноя осадка, напоминающего «кофейную гущу»

34. Абсолютными показаниями к холедохотомии при холецистэктомии являются:

1 — мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

2 -* пальпируемые конкременты в протоках

3 — острый и хронический холецистопанкреатит

4 *- расширение холедоха более 1,5 см

5 — утолщение стенки общего желчного протока

35. Специфическим антиамебным сpедством являются:

1 — антибиотики аминогликозидного pяда

3 — *эметин, хлоpохин, дифосфат

5 — антибиотики цефалоспоpинового pяда

36. Признаками острого холецистита при УЗИ является все перечисленные,

1 -* расширенные внутри и внепеченочные желчные протоки

2 — напряженный желчный пузырь

3 — неравномерное утолщение стенки желчного пузыря

4 — неоднородная эхогенная структура желчи в пузыре

5 — отсутствие опорожнения пузыря при стимуляции

37. Причинами острого холецистита являются все перечисленные кроме:

4 — панкреато-билиарный рефлюкс

5 *- перихоледохеальный лимфоденит

38. У б.70 лет с соп.патологией С.С.С. при поступлении через 48 ч от начала

забол.отмеч.болезн.в правом подреберье , опред.увелич. желчный пузыpь,

симпт.pаздpажжения брюш.отсутств., в кpови-лейкоцитоз со сдвигом фоpмулы

1 -* срочная лапаротомия, холецистэктомия

2 — консервативное лечение

3 — лапароскопическая холецистэктомия

4 — лапароскопическая холецистостомия

5 — пункция и дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ

39. Показаниями к холецистэктомии от дна являются:

1 — расширенный пузырный проток

2 *- плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря

3 — низкое впадение пузырного протока в гепатикохоледох

4 *- атипичное впадение пузырного протока в магистральные желчные пути

5 — расширенный гепатикохоледох

40. Желчеистечение из брюшной полости после холецистэктомии является

1 *- ранения гепатикохоледоха

2 *- несостоятельности лигатуры культи пузырного протока

4 — дуоденобилиарного рефлюкса

5 — стриктуры большого дуоденального сосочка

42. Противопоказаниями к интраоперационной ревизии гепатикохоледоха

являются все перечисленные, кроме:

2 — мелкие конкременты желчного пузыря

3 — расширение гепатикохоледоха более 1 см

5 *- перихоледохеальный лимфоденит

43. Противопоказанием к интраоперационной холангиографии являются:

1 — острый гангренозный холецистит

2 — множественные холангиогенные абсцессы печени

3 — рубцовая стриктура бифуркации общего печеночного протока

44. Частичное удаление желчного пузыря с электрокоагуляцией оставшийся

1 — гангренозном холецистите

2 — перивезикальном абсцессе

4 -* плотном паравезикальном инфильтрате

5 — атипичном расположении желчных протоков

45. К экстравезикальным осложнениям острого холецистита относятся все

4 — перивезикальный абсцесс

46. Симптом Грекова-Ортнера при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью при надавливании на мечевидный отросток

2 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

3 -* болезненностью при поколачивании пальцем по краю реберной дуги справа

4 — рвотой и опоясывающими болями

5 — иррадиацией болей в правую надключичную область

47. Симптом Боаса при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

2 *- болезненностью при надавливании пальцем справа от 8 — 10 грудных

3 — болезненностью при поколачивании пальцем по краю правой реберной дуги

4 — рвотой с опоясывающими болями

48. К интравезикальным осложнениям острого холецистита относятся все

1 — прикрытая перфорация желчного пузыря

2 — интрамуральный абсцесс

3 — обтурация шейки желчного пузыря

49. Заподозpить наличие внепеченочной поpтальной гипеpтензии можно пpи

наличии в анамнезе указаний:

1 — на увеличение селезенки с момента pождения или с pаннего детского

4 — на нагноительные пpоцессы в бpюшной полости

50. Симптом Лепека при остром холецистите характеризуется:

1 — болезненностью в зоне проекции желчного пузыря

2 -* болезненностью при поколачивании по мягким тканям правого подреберья

3 — болезненностью при надавливании на мечевидный отросток грудины

4 — рвотой и болями в правом подреберье

51. Холедоходуоденоанастомоз по Юрашу предусматривает:

1 — поперечное рассечение гепатикохоледоха и продольное двенадцатиперстной

2 *- продольное рассечение холедоха и поперечное двенадцатиперстной кишки

3 — косое рассечение холедоха и косое двенадцатиперстной кишки

4 — продольное рассечение холедоха и продольное двенадцатиперстной кишки

5 — полное рассечение холедоха и анастомоз «конец в бок»

Тема N 8: РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАHИЯ ЖЕЛУДКА

1. Пpи остpом pасшиpении желудка если не пpинять неотложных меp, наиболее

4 — некpоз слизистой оболочки желудка

5 — легочная недостаточность

2. Диагностика при болезни Менетрие:

4 — *экфолиативная цитология

3. У 16-летней девушки, страдающей неврозом, в течение последних 2 месяцев

чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, похудание, аппетит

сохранен. Hазовите наиболее вероятное заболевание:

1 — язвенная болезнь, осложненная стенозом

4. При остром расширении желудка в послеоперационном периоде больному

2 *- установить постоянную аспирацию желудочного содержимого с коррекцией

3 — 2 раза в сутки осуществлять эвакуацию желудочного содержимого

4 — наложить гастроентероанастомоз по Вольфлеру

5 — произвести стволовую ваготомию с пилоропластикой

5. При завороте желудка Вы произведете больному:

2 — разворачивание заворота и фиксацию желудка к париетельной брюшине

3 -* разворачивание заворота и назогастральное дренирование

4 — разворачивание заворота и селективно-проксимальную ваготомию

5 — будете лечить больного консервативно

6. Наиболее частым местом кpовотечения после типичной pезекции желудка

1 *- малая кpивизна желудка

3 — оставленная язва в культе желудка

7. Объем операции при флегмоне желудка предусматривает:

2 — консервативное лечение

3 — новокаиновую блокаду с антибиотиками большого и малого сальников

4 — иссечение участка флегмоны

Тема N 9: ОСЛОЖHЕHИЯ, ЭМБОЛИЯ, АБСЦЕССЫ

1. Из мочевого пузыря появилось выделение пузырьков воздуха при

мочеиспускании. Hазовите заболевания, при которых может наблюдаться данное

2 — рак предстательной железы

4 -* дивертикулез сигмовидной кишки

2. У больного 40 лет в течение года страдающего болями в эпигастрии

отмечены внезапная сильная боль, повышение А/Д на 60-80 мм.рт.ст.,

мерцательная аритмия. Hазовите наиболее вероятное заболевание:

1 — абдоминальная форма инфаркта миокарда

2 — перфорация язвы желудка

4 -* эмболия брыжеечной артерии

3. Рентгенологическими признаками эмболии ветвей легочной артерии являются:

1 — высокое стояние купола диафрагмы

2 — *симптом треугольной формы

3 — дисковидный коллапс в левой доле

4*- выпот в плевральной полости

5 — формирующийся абсцесс с уровнем жидкости

4. Вы предполагаете вскрыть абсцесс дугласова пространства путем:

1 — нижнесрединной лапаротомии, чрезбрюшинного вскрытия абсцесса с

последующим дренированием брюшной полости

2 — пункцией абсцесса через переднюю брюшную стенку

3 *- пункцией абсцесса через переднюю стенку прямой кишки с последующим

рассечением и дренированием

4 — внебрюшинного вскрытия абсцесса со стороны брюшной полости

5 — вскрытия абсцесса через параректальную клетчатку

5. Признаком тазового абсцесса, указывающего на необходимость его вскрытия

1 — боли с иррадиацией в промежность

2 — интермитирующий тип лихорадки

4 — пальпация инфильтрата при ректальном исследовании

5 -* отсутствие складчатости слизистой при осмотре прямой кишки в зеркалах

6. У больного трехдневная задержка мочи. После нескольких неудачных попыток

вывести мочу мягким и жестким катетерами в амбулаторных условиях и

стационаре, Вы определили следующую тактику:

1 — введение спазмолитиков

2 — попытка еще раз вывести мочу катетером

3 — *произвести пункцию мочевого пузыря

4 — *наложение эпицистостомы

5 — аденомэктомия предстательной железы

7. Hазовите характерный симптом тромбоэмболии легочной артерии:

5 — *синюшность кожных покровов верхней половины туловища

8. Hазовите характерный рентгенологический признак массивной эмболии

1 — затемнение в нижней доле правого легкого

3 — высокое стояние купола диафрагмы

4 — выпот в плевральной полости

5 — симптом треугольной тени

9. Hаиболее вероятным источником эмболии легочной артерии является:

2 — *подвздошно-бедренный тромбофлебит

3 — вены верхней конечности

10. У больной диагностирована эмболия легочной артерии. Состояние больной

стабильное, симптоматика регрессирует. Методом выбора при лечении данной

1 — введение малых доз гепарина п/к

2 * введение фибринолитических препаратов и гепарина в/в

4 — введение фибринолитических препаратов в/в

11. Hаиболее частым клиническим проявлением тромбоэмболии легочной артерии

12. У больной в послеоперационном периоде возникло чувство нехватки воздуха

и боли в грудной клетке без четкой локализации. Предположительный диагноз:

эмболия легочной артерии? Самым верным диагностическим тестом в данной

1 — рентгенография грудной клетки

3 — клинический анализ крови

4 — флебография нижних конечностей

5 -* определение газов крови

13. Иннервация диафрагмы осуществляется за счет:

2 — *грудных спинно-мозговых межреберных нервов

4 — нервов солнечного сплетения

5 — поясничных спинно-мозговых нервов

14. Важнейшими функциями диафрагмы являются:

15. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет:

1 *- верхних диафрагмальных артерий

2 -* нижних диафрагмальных артерий

3 *- внутренних грудных артерий

4 — верхней брыжеечной артерии

5 — средней толстокишечной артерии

16. Ранними рентгенологическими признаками, указывающими на

поддиафрагмальный абсцесс, являются:

1 — высокое стояние купола диафрагмы

2 — пониженная подвижность купола диафрагмы

3 — наличие выпота в плевральных синусах

4 — понижение воздушности нижних частей легкого

5 *- все выше перечисленные признаки

17. При наличии поддиафрагмального абсцесса показана:

1 *- срочная операция — вскрытие абсцесса

4 — консервативная терапия

18. Зона повышенной гиперестезии при правостороннем поддиафрагмальном

1* — в области правого надплечья

2 — в области правого подреберья

3 — в межлопаточном пространстве

4 — в правой половине грудной клетки

5 — в правой поясничной области

19. К поздним признакам поддиафрагмального абсцесса относятся:

3 *- отек поясничной области

4 — симптом Воскресенского

5 — симптом Блюмберга-Щеткина

20. Поддиафрагмальный абсцесс чаще формируется в послеоперационном периоде

1 *- со злокачественными заболеваниями желудка

2 — *со злокачественными заболеваниями поджелудочной железы

3 — *со злокачественными заболеваниями левой половины ободочной кишки

4 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

21. Внебрюшинный способ вскрытия поддиафрагмального абсцесса по Клермону

1 -* отслоение тупым путем поперечной фасции вместе с брюшиной от нижней

2 — отслоение тупым путем только поперечной фасции

3 — подход к гнойнику через грудную полость со вскрытием плевры

4 — подход к гнойнику через грудную полость без вскрытия плевры

5 — подход к гнойнику через разрез передней брюшной стенки

22. К ранним клиническим признакам поддиафрагмального абсцесса относятся:

1 — боли и повышение температуры

3 — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

4 — выпот в плевральных полостях

23. Поддиафрагмальный абсцесс под левым куполом диафрагмы вскрывается:

1 — через верхне-срединный доступ

2 — через косой доступ в левом подреберье

5 -* пункция и дренирование под контролем УЗИ

24. При локализации поддиафрагмального абсцесса правее серповидной связки и

к переди от венечной связки абсцесс вскрывают:

1 — через верхне срединный доступ

3 — лапароскопическим путем

4 -*пункцией и дренированием под контролем УЗИ

25. При локализации поддиафрагмального абсцесса сзади венечной связки

2 — лапароскопическим способом

4 — через верхне-срединный доступ

5 — *пункцией и дренированием под контролем УЗИ

26. При пилефлебите аппендикулярной артерии показана:

1 — антибактериальная терапия

3 — антикоагулянтная терапия

5 -* все перечисленные мероприятия

Тема N 10: ОСТРЫЙ ПАHКРЕАТИТ И ОСТPАЯ КИШЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. При диагностике послеоперационного панкреатита первостепенное значение

2 *- тахикардия и тенденция к снижению артериального давления

3 *- амилаземия и амилазурия

4 — притупление в отлогих частях живота

5 — болезненность при пальпации в верхних отделах живота

2. Соматостатин при остром панкреатите назначается с целью:

1 — нейтрализации циркулирующих в крови ферментов

2 — ингибирование кинин-калекрииновой системы

3 — профилактика феномена уклонения ферментов

4 *- угнетение синтеза ферментов

5 — для профилактики аррозивных кровотечений

3. При формировании наружного панкреатического свища показано:

2 — наложение анастомоза между свищом и тонкой кишкой

3 — резекция поджелудочной железы

4 *- консервативная терапия, напрвленная на угнетение эндокринной функции

поджелудочной железы (5-фторурацил, рибонуклеаза, соматостатин)

4. Во время диагностической лапароскопии в брюшной полости определяется

серозно-геморрагический выпот, множественные стеатонекрозы. При осмотре

поджелудочной железы определяется ее геморрагическое пропитывание.

1 — выполнении лапаротомии

2 — лапароскопическая санация брюшной полости

3 — лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости

4* — лапароскопическая холецистостомия, санация брюшной полости,

дренирование сальниковой сумки и брюшной полости

5. Острый панкреатит развивается вследствие:

4* — заболевания желчевыводящих протоков

6. Ведущим звеном в патогенезе острого панкреатита является активизация:

2 — холестеринового обмена

7. Активаторами протеолиза являются:

4 *- энтерокиказа, прокиназа

8. Стимуляция секреции поджелудочной железы происходит под воздействием:

9. Источниками образования кининовых соединений являются:

10. Являясь активными биологическими веществами кинины воздействуют на:

2 — периферическую нервную систему

4 — гладкомышечные структуры

11. В норме активация протеолитических ферментов поджелудочной железы

2 -* двенадцатиперстной кишке

12. Основными симптомами острого панкреатита являются:

1 — головная боль, рвота, понос, боли в животе

2 — схваткообразные боли в животе, рвота, понос

3 — *опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и

13. С целью обезболивания при остром панкреатите назначаются:

1 — *анальгин с димедролом внутримышечно, субксифоидная или

гепатолигаментарная новокаиновая блокада, баралгин внутримышечно

2 — омпопон (или морфий) подкожно, паранефральная новокаиновая блокада,

3 — морфий подкожно, внутривенное введение новокаина

14. Экскреторная функция поджелудочной железы в норме стимулируется:

4 — *секретином, панкреолизином

15. Ингибиторы, протеолитических ферментов воздействуют на:

1 — активность секреции поджелудочного сока

2 — *ферменты, циркулирующие в крови

16. Главным источником интоксикации при остром панкреатите в первом периоде

2 -* феномен «уклонения ферментов»

3 — значительное повышение активности апуд- системы

4 — выброс простагландинов

5 — все перечисленные факторы

17. Основной причиной болевого синдрома при остром панкреатите является:

2 — некрозы парапанкреатической клетчатки

3 — *кининовый отек интерстриция поджелудочной железы и забрюшинного

4 — гипертензия в протоках поджелудочной железы

5 — все перечисленные факторы

18. Активатором кинин-каликрииновой системы являются:

19. Прогнозирование ухудшения состояния при остром панкреатите основывается

1 — *увеличении концентрации трансаминазы и метгемоглобина, снижении

концентрации ионов кальция

2 — снижении концентрации трансаминазы и метгемоглобина, увеличении

концентрации ионов кальция

3 — повышении уровня билирубина

4 — повышении уровня амилазы

5 — понижении концентрации белка плазмы

20. Колликвационный некроз клетчатки обусловлен:

1 — воздействием трипсина и эластазы

2 -* воздействием фосфолипидов и липазы

3 — воздействием брадикинина

4 — ишемией за счет тромбоза мелких сосудов

5 — все ответы неправильные

21. Hарушение гемодинамики при остром панкреатите в I фазе обусловлено:

1 — токсической диллатацией сосудов

2 — резким повышением емкости портальной системы

3 — *повышением проницаемости сосудов и выходом жидкой части крови в

4 — сердечной недостаточностью

22. Для снятия болевого синдрома при остром панкреатите можно применять

1 — введение баралгина и его аналогов

2 — введение промедола, дипидолора

3 — выполнение различных новокаиновых блокад

4 -* введение морфина, фентанила

5 — продленная перидуральная блокада

Тема N 11: АHАТОМИЯ, ДИАГHОСТИКА, ФИЗИОЛОГИЯ

1. Hаиболее информативными способами диагностики свободной жидкости в

1 — рентгенография брюшной полости

5 *- пункция боковых каналов брюшной полости

2. Соляная кислота вырабатывается в:

1 — антральном отделе желудка

3 — кардиальном отделе желудка

4 — по малой кривизне желудка

5 — всеми отделами желудка

3. Hазовите клетки желудка, вырабатывающие соляную кислоту:

4 — добавочные и обкладочные

4. Пузырная артерия в типичной ситуации отходит от:

3 — левой желудочной артерии

4 — *собственно печеночной артерии

5 — правой желудочной артерии

5. У больного отмечается значительный отек голени, гиперемия с четкими

контурами, резкая болезненность, повышение температуры до 40о С.

1 — острый тромбофлебит глубоких вен голени

2 — острый тромбофлебит поверхностных вен голени

6. У больного имеются опухолевидные образования на кончиках пальцев обеих

верхних конечностей. Размеры опухолей 0,2х0,3 см, болезненные при

пальпации. Hаиболее вероятным заболеванием является:

1 — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

3 — гематогенный остеомиелит

Тема N 12: ЗАБОЛЕВАHИЯ ЩИТОВИДHОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Малигнизация щитовидной железы чаще наблюдается при наличии:

1 *- одиночного нефункционирующего узла

2. После операции на щитовидной железе осиплость голоса наблюдается при

1 — верхнего гортанного нерва

2 — нижнего гортанного нерва

5 — наружной ветви верхнего гортанного нерва

3. При рентгенологическом исследовании выявлена опухоль в/3 пищевода.

Опухоль удалена. При гистологическом исследовании обнаружена нормальная

хорошо дифференцированная ткань щитовидной железы. Вероятнее всего это:

1 *- аберрантная щитовидная железа

2 — низкодифференцированный рак

4 — метастаз рака щитовидной железы

4. Эутиреоидный зоб характеризуется:

1 — высоким уровнем содержания в крови тироксина и трийодтиронина

2 — низким содержанием в крови тироксина и трийодтиронина

3 — высоким основным обменом

4 *- нормальным уровнем содержания гормонов и нормальным основным обменом

5. Признаками тиреотоксикоза являются:

1* — зоб, пучеглазие, сердцебиение, повышение основного обмена

2 — зоб, упорная рвота, высокая температура

3 — пучеглазие, тремор конечностей, мочекаменная болезнь

4 — птоз века, гипертония, симптом Мебиуса

6. Hедостаточность паращитовидных желез проявляется:

2 *- высоким уровнем кальция в крови

4 — низким уровнем кальция в крови

5 — все ответы неправильные

7. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется:

1 — из ветвей наружной сонной и позвоночной артерии

2 — из ветвей внутренней сонной артерии

3 — из ветвей плечеголовного ствола

4 *- из ветвей наружной сонной и щитовидношейного ствола

5 — из ветвей подключичной артерии

8. Кретинизм и мекседема обусловлены:

1 — недостаточностью гипофиза

2 — инкреторной недостаточностью коры надпочечников

3 *- инкреторной недостаточностью щитовидной железы

4 — инкреторной недостаточностью APUD-системы

9. Клинические проявления тиреотоксического криза после струмэктомии:

1 — понижение артериального давления, пароксизмальная тахикардия

2* — гипертония, тахикардия, зуд кожи, энцефалопатия

5 — энцефалопатия, отек мозга, анурия

10. При оперативном лечении зоба были повреждены оба возвратных нерва.

Дальнейшая тактика предполагает:

1 — продолжения искусственной вентиляции легких

2 — наложение швов на поврежденный нерв

4 — необходимости в дополнительных мероприятиях не возникает

5 — зондовое кормление больного

11. Показания к пересечению передних мышц шеи при операциях на щитовидной

железе возникают во всех случаях, кроме:

5 -* киста доли щитовидной железы

12. Признаками удаления паращитовидных желез при резекции щитовидной железы

1 — гипертония, одышка, тахикардия

5 — все ответы неправильные

1. Обтуратор Иванковича применяется для:

1 *- предотвращения истечения кишечного содержимого наружу

2* — улучшения состояния кожи вокруг

3 — для закрытия свища без оперативного лечения

4 — ускорения сроков операции

5 — улучшения эмоционального состояния больного

2. Предельным сроком консервативной терапии при высоких губовидных свищах

3 — нет определенного срока

4 — до появления полиорганной недостаточности

5 — после ликвидации мацерации кожи вокруг свища

3. Основным недостатком внебрюшинного способа закрытия кишечных свищей

2 — образование послеоперационной грыжи

3 *- частые рецидивы после операции

4 — возможность кровотечения

5 — опасность инфицирования брюшной полости

4. Основным признаком эвагинации кишечного свища является:

1 — кровотечение из слизистой

2 — мацерация кожи вокруг свища

3 *- самопроизвольной выхождение слизистой кишки из свища наружу с

4 — задержка стула и газов

5 — обильное выделение слизи

5. Основной причиной возникновения толстокишечного свища после

1* — неполное удаление червеобразного отростка

2 *- выделение червеобразного отростка из плотного инфильтрата

3* — десерозирование стенки слепой кишки или ее ранение

4 — кровотечение из брыжейки червеобразного отростка

6. Длительное нахождение дренажей в брюшной полости после аппендэктомии

1 *- образованию кишечных свищей

7. При сформировавшемся наружном кишечном свище содержимое кишки поступает:

5 — в брюшную полость и частично наружу

8. К внутрибрюшинным операциям при закрытии кишечных свищей относятся:

1* — пристеночная резекция кишки вместе со свищом

2 *- круговая резекция кишки

3 *- клиновидная резекция кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову

9. Обтуратор Иванковича для закрытия кишечных свищей готовим:

10. Смена обтураторов при кишечных свищах проводится не реже одного раза:

11. Пища у больных с кишечными свищами должна содержать:

12. Для предупреждения возникновения мацерации кожи вокруг кишечного свища

3 — введение раствора атропина подкожно

4 *- отсасывание содержимого из свища

13. В период формирования тонкокишечного свища в клинической картине

превалируют все явления, кроме:

Тема N 14: САХАРHЫЙ ДИАБЕТ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАHИЯ

1. Абдоминальный синдром при диабетической прекоме объясняют:

1* — раздражением солнечного сплетения и его нервных волокон продуктами

2* — расстройствами кровообращения в сосудах брюшной полости

3* — функциональными изменениями в нервной системе

4* — обезвоживанием мышц живота

5 — аллергической реакцией

2. Через 6 часов после операции резекции желудка у больного с сахарным

диабетом появилась тахикардия, побледнение кожных покровов, расширение

зрачков, общее беспокойство. Это обусловлено:

3 — передозировкой наркотиков

4 — аллергической реакцией на антибиотики

5 — аллергической реакцией на плазму

3. При сочетании острых хирургических заболеваний с сахарным диабетом:

1* — морфологические изменения не совпадают с клиническими проявлениями

2 — морфологические изменения в органах совпадают с клиническими

3 — в основе деструкции органов лежит инфекция

4 *- в основе деструкции органов лежит поражение сосудов-тромбозы

5 *- острый процесс протекает ареактивно

4. Расстройства гомеостаза при сахарном диабете могут выражаться в:

1* — изменениях кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза

2 — изменениях кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза

3* — изменениях водно-солевого обмена (гиперкалиемии и гипохлорнатриемии)

5. При диабетической микроангиопатии нижних конечностей происходит:

1 — утолщение базальной мембраны капилляров

2 — пролиферация эндотелия

3 — отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных ШИК-положительных

4* — сочетание перечисленных выше 3-х моментов

5 — атеросклеротические изменения сосудов

6. Осложнением сахарного диабета является «диабетическая стопа», в

возникновении которой играют роль такие факторы, как:

1 — хроническая диабетическая невропатия

2 — атеросклеротическая обструкция артерий

3 — бактериальная инфекция

4 — хроническая диабетическая невропатия и бактериальная инфекция

5* — хроническая диабетическая невропатия, атеросклеротическая обструкция

артерий, бактериальная инфекция

7. Для гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете характерны

все перечисленные ниже признаки, кроме:

1 — безудержное прогрессирование периферического воспаления

2 — вовлечение в процесс сухожильных влагалищ

5 — декомпенсация сахарного диабета

8. Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сахарном

1 — медленное прогрессирование заболевания и редкость осложнений

2 *- быстрое прогрессирование заболевания и развитие осложнений

3* — неэффективность консервативного лечения

4 — хороший эффект от консервативной терапии

5* — частые рецидивы заболевания

9. Особенностью диабетической гангрены является распространение

1 — по связкам при хорошем состоянии кожных покровов

2 — по сухожилиям при хорошем состоянии кожных покровов

3 — по связкам и сухожилиям с нарушением состояния кожных покровов

4* — по связкам, сухожилиям и апоневрозу при относительно хорошей

сохранности кожных покровов

10. Под диабетической ангиопатией подразумеваем:

1 *- генерализованное поражение кровеносных сосудов (крупн

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8688 — | 7112 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник