Послеоперационные пневмонии
Пневмонии при гнойных заболеваниях
Септическая метастатическая пневмония.
Вызывается гематогенным заносом инфекции из септических фокусов, находящихся в отдалении.
Возбудителями этих пневмоний в большинстве случаев являются стафилококки, реже стрептококки, еще реже другие микробы, например энтерококк, кишечная палочка и др. Первоисточником поражения могут быть фурункул, карбункул, остеомиелит и т.д. Микробные эмболы с током крови попадают в легкие и застревают в капиллярах. Возникает тромбоз сосуда, воспаление его стенок, после чего воспаление per continuitatem переходит на легочную ткань, и в ней формируется участок воспаления. Дальше по лимфатическим сосудам образуются новые фокусы, они в свою очередь дают дочерние инфильтраты. Воспалительные фокусы множественные и поражают оба легких. Эмболия и занос микробов в легкие могут осуществляться повторно. Септические метастатические пневмонии часто бывают у больных отделения гнойной хирургии и гинекологических отделений. При распаде и дренировании пневмонических фокусов появляется гнойная мокрота.
Рентгенологическая картина.Двухстороннее поражение. Наличие множественных инфильтратов, их склонность к распаду с возникновением абсцессоподобных полостей, быстрая динамика и медленное обратное развитие с длительным сохранением тонкостенных кистовидных полостей.
Пневмонии у оперированных больных могут явиться следствием пареза диафрагмы, тромбоэмболии ветвей ЛА, аспирации крови или рвотных масс, наркоза, гипостаза из-за неподвижного положения в постели. Послеоперационные пневмонии возникают при операциях не только на органах грудной клетки, но и при операциях на других органах (брюшной полости, таза и т.д.)
При послеоперационных пневмониях типичной рентгенологической картины нет. Чаще отмечаются инфильтративные изменения, имеющие неправильную форму, с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких. Но бывают и другие картины.
Под термином «легочные нагноения» С.И. Спасокукоцкий объединил 2 клинические формы – абсцесс и гангрену легкого, которые он рассматривая как стадии (степени) единого воспалительного процесса.
Еще недавно они рассматривались как самостоятельные нозологические формы, вызванные различными возбудителями:
· абсцесс – гноеродными микробами;
Сейчас установлено, что микрофлора при абсцессе и гангрене полимикробна и неспецифична. При одних и тех же микробных ассоциациях от реакции организма зависит возникновение абсцесса или гангрены
Абсцессы – это ограниченное локальное нагноение с образованием полости в ткани легкого.
Гангрена – омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающей ткани.
Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы, то есть чаще бронхогенный, аспирационный путь (пища, рвотные массы, кровь и т.д.).
Стафилококковую деструкцию нельзя рассматривать как множественные абсцессы.
Морфологически абсцесс легкого представляет собой участок гнойного расплавления легочной ткани. Стенки острого абсцесса состоят из пиогенной мембраны, вокруг которой слои фибрина. Участки фибринозного или гнойного альвеолита, окруженные в свою очередь катаральным альвеолитом.
Абсцесс легкого чаще встречается у мужчин в возрасте 20 – 50 лет, женщины болеют реже.
Абсцесс легкого чаще всего имеет вид крупного инфильтрата, ограниченного пределами одной доли. У 10 % больных захватывает 2 смежные доли. В большинстве случаев – одну долю или сегмент.
В 90 % случаев – одиночные абсцессы. Множественные абсцессы возникают при гематогенном распространении, например при остеомиелите.
В раннем периоде абсцесс легкого имеет неровную внутреннюю поверхность и стенки, пропитанные гноем. В полости – гной. В дальнейшем внутренняя поверхность стенки абсцесса легкого становится гладкой, стенки уплотняются и гранулируют, образуется гноеродная оболочка, как бы инкапсулирующая абсцесс.
Толщина капсулы, как и зоны реактивных изменений вокруг, могут колебаться в широких пределах.
Если абсцесс легкого самопроизвольно опорожняется или его дренируют, то он спадается и в дальнейшем, при небольших размерах, может быть полностью замещен соединительной тканью. Чаще же остается полость, сообщающаяся с бронхом, из которой продолжает выделяться гной.
Клинические проявления многообразны и в значительной степени зависият от фазы заболевания (острый или хронический, степень дренирования полости и т.д.).
Клинически выделяют 2 периода:
· расплавление легочной ткани и формирование полости абсцесса (до прорыва в бронх);
· фаза прорыва и дренирования.
В начальном периоде клиника нетипична и напоминает пневмонию. Острое начало с повышением температуры, сильный озноб, боли в грудной клетке. Скачущая температура, обильный пот, кашель, боли в боку, лейкоцитоз, СОЭ 40 – 60. Кашель в начале сухой или с незначительным количеством мокроты.
После прорыва в бронх кашель с большим количеством мокроты (от 50 – 100 мл до 1 литра в сутки и более), мокрота со зловонным запахом, иногда с примесью крови. После выделения большого количества гнойной или гнойно-кровяной мокроты температура снижается, боли в боку могут усилиться.
Абсцесс может осложниться плевритом, пневмотораксом.
В последние годы из-за раннего применения антибиотиков, сульфниламидов, клинические проявления нередко стертые и не соответствуют анатомическим изменениям.
В практической работе целесообразно различать 3 стадии течения абсцесса лёгкого:
· очистившийся (ложная киста) абсцесс.
Острый абсцесс – полость в легком с клиническими и рентгенологическими признаками активного воспаления, с давностью заболевания не более 3 месяцев.
При хроническом абсцессе длительность заболевания превышает 3 мес., постоянно или периодически наблюдается воспаление внутри и вокруг полости абсцесса.
Очистившийся абсцесс – тонкостенная, частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа, дальше по частоте идет нижняя доля слева. Чаще поражаются задние сегменты (2 и 6).
Форма абсцесса зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют острые абсцессы.
При острых абсцессах – округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. С течением времени форма меняется.
Хронический абсцесс и ложная киста приобретают неправильную форму с множественными выступами и карманами.
Размеры абсцесса вариабельны, но не менее 2 – 3 см.
Структура абсцесса зависит от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх тень абсцесса довольно однородная, после порыва в его полость проникает воздух. При этом воздух располагается либо в виде серпа, либо дает горизонтальный уровень жидкости.
Оптимальный метод для изучения структуры – томография.
Большинство острых абсцессов характеризуется динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва в бронх форма полости обычно неправильная. У одних она имеет вид небольшого, эксцентрически расположенного просветления, у других занимает весь объем поражения и содержит уровень жидкости. При этом стенки неравномерны по толщине, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами.
Горизонтальный уровень жидкости и секвестры бывают и при остром и при хроническом абсцессе. Наличие жидкости не всегда указывает на активный процесс. Секвестры же свидетельствуют об активности воспалительного процесса.
Секвестры бывают множественными и одиночными, от маленьких до гигантских (могут выполнять почти всю полость абсцесса).
Внутренние контура полости абсцесса в большинстве случаев ровные и чёткие. Нечеткость контура при остром абсцессе обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгнувшимися некротическими массами.
При остром абсцессе наружные контуры более размытые, при хроническом абсцессе они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей различной длины и ширины расходятся от полости в окружающую паренхиму.
Окружающая легочная ткань при абсцессе изменена. При остром абсцессе обычно трудно провести границу между пораженной и здоровой тканью, затемнение постепенно сходит на нет. При хроническом абсцессе – вокруг зона склеротических изменений.
Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно при динамическом наблюдении. Склеротические изменения в отличие от воспалительных не подвергаются обратному развитию.
Реакция корня и плевры – уплотнение костальной и междолевой плевры. Реже – плеврит, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.
При бронхографии абсцесс контрастируется через 2 или несколько дренирующих бронхов.
По течению абсцессы делятся на прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие.
При благоприятной динамике образуется рубец или ложная киста.
При рецидивирующем обострении чаще проявляется клинически; рентгенологически только утолщение стенок, появление содержимого (жидкости) в полости, перифокальное воспаление.
Абсцесс легкого обычно не приходится дифференцировать от периферического рака без распада. Но формирующийся гнойник, еще не прорвавшийся в бронх, дает однородное затемнение и иногда напоминает периферический рак (помогает клиника). Клиника и нечеткость контуров тени не оставляют сомнений в воспалительной природе заболевания.
При периферическом раке с распадом определяется бугристое, неправильно округлой формы затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветление в центре, толстые неравномерные стенки. Окружающая легочная ткань не изменена или изменена мало. Уровень жидкости может встретиться и при периферическом раке. В пользу рака говорят бугристые, довольно четкие контуры и мало измененная ткань вокруг. Если все же диагноз не ясен, биопсия.
1. С инфильтративным туберкулезом в стадии распада.
При туберкулезе полость без уровня и секвестров, с довольно четкими внутренними и наружными контурами. Важный признак туберкулеза – рядом с инфильтратом очаги отсева. Решает вопрос бактериологическое исследование.
Дифференциальная диагностика осложняется еще тем, что в ложной кисте может поселиться грибок. Рентгенологически при аспергиллеме – одиночное образование, чаще в 1, 2, 6 сегментах. Округлая или овальная форма, от 2 до 10 см., главное отличие – серповидный воздушный ободок между стенкой полости и грибковым шариком – клубком мицелия. Этот ободок имеет разную форму, ширину и протяженность. На обзорном снимке он определяется у верхнего полюса тени, на томограммах окаймляет клубок мицелия со всех сторон. При изменении положения тела может смещаться. Внутренний контур обычно более четкий и гладкий, чем наружный. Отсутствуют клинические проявления, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени позволяет диагностировать аспергиллему.
З. С нагноившейся бронхиальной кистой.
Воспалительный процесс локализуется в основном в стенках кисты: стенки утолщаются, увеличивается содержимое кисты, а окружающая легочная ткань интактна или мало изменена. При абсцессе она изменена значительно больше. Наружные контуры абсцесса нечеткие.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8493 — | 7029 — или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Некоторые заболевания легочной ткани могут осложниться деструктивными изменениями, в частности, абсцессом. Наряду с клинической картиной, в диагностике этой патологии важнейшую роль играют рентгенологические методы. Что такое абсцесс и как он выглядит на снимке, предстоит разобрать подробнее.
Абсцесс – это полость в легком, образовавшаяся вследствие гнойной деструкции воспалительного инфильтрата. Она со всех сторон ограничена капсулой из фибрина и грануляций, стенки которой постоянно продуцируют гнойный экссудат. Оболочка абсцесса образуется под влиянием нормальных клеточных реакций, направленных на изоляцию очага от окружающих тканей.
По существующей классификации принято выделять острый гнойный абсцесс, гангренозный и хронический. Процесс в основном имеет одиночный характер и располагается в правом легком, но бывают и множественные полости распада. В классическом течении абсцесса различают несколько последовательных стадий:
Вначале происходит воспаление и гнойное расплавление ограниченного участка легочной ткани. Вторая фаза наблюдается спустя 2–3 недели, когда скопившийся экссудат прорывает в просвет одного из бронхов, вентилирующих пораженную область. А после очищения полости от гнойно-некротических масс происходит ее замещение соединительной тканью. Если же указанный процесс не достигает завершения и затягивается, то наблюдается переход абсцесса в хроническую форму.
Абсцесс легочной ткани протекает в несколько стадий, которые обладают рядом характерных признаков.
Важнейшее место в диагностике заболевания занимает рентгенография, выполненная в прямой и боковой проекциях. При прохождении лучей сквозь зону исследования формируется контрастное изображение, на котором видны все детали процесса. Рентгенограмма при абсцессе легкого имеет определенные особенности, в зависимости от стадии его развития, и соответствует клинической картине.
В первую стадию абсцесс выглядит как относительно однородное по структуре (гомогенное) и ограниченное затемнение средней интенсивности. Контуры вокруг очага нечеткие из-за воспалительной инфильтрации. Дополнительно обнаруживают следующие изменения:
- Усиление легочного рисунка.
- Деформация корней.
- Увеличение лимфоузлов на стороне поражения.
По мере абсцедирования и разрушения легочной ткани происходит формирование небольшой полости просветления. Постепенно вырисовывается картина, соответствующая синдрому кольцевидной тени. Скопление экссудата сопровождается уплотнением и сглаживанием стенок, внутренний контур которых остается неравномерным, содержимое полости однородное.
При множественных гнойниках на снимках определяется обширная инфильтрация в легких, соответствующая крупозной пневмонии. Зачастую процесс имеет двусторонний характер. Вскоре абсцедирование проявляется образованием очагов просветления. Этому нередко сопутствует образование плеврального выпота и пневмоторакса.
Указанным рентгенологическим изменениям соответствуют и клинические признаки. Из жалоб, присутствующих у пациента, стоит отметить следующие:
При осмотре выявляют отставание пораженной стороны в акте дыхания. Перкуторно над воспалительным очагом звук притупляется, голосовое дрожание становится слабее. Аускультативная картина характеризуется жестким или бронхиальным дыханием, массой влажных или сухих хрипов.
Первая фаза формирования абсцесса характеризуется очаговым затемнением в легком, в центре которого начинает образовываться небольшое просветление.
При исследовании рентгеновского снимка во вторую фазу абсцесса картина становится еще более характерной. На этапе прорыва в бронх происходит дренирование полости, в результате чего определяются следующие признаки:
- Увеличение зоны просветления в центре очага.
- Горизонтальный уровень жидкости.
- Секвестры в верхней части.
Стенки полости становятся все более очерченными, однако наружные контуры сохраняют некоторую расплывчатость из-за перифокального воспаления. При его уменьшении очень хорошо заметна пиогенная капсула. В клинической картине этому соответствуют откашливание большого объема гнойной мокроты (полным ртом), уменьшение признаков интоксикации.
При хорошем дренировании абсцесса полость очищается от гноя и некротических масс. Ее стенки становятся тонкими, уровень жидкости пропадает. Формируется так называемая ложная киста, заполненная воздухом. Далее стенки полости спадаются, а дефект замещается соединительной тканью. Рубец виден как линейное затемнение – очаговый пневмофиброз.
При затяжном течении наблюдается неполное опорожнение гнойной полости. Хронический абсцесс легкого на рентгенограмме обычно дает картину, характерную для стадии прорыва:
- Кольцевидная тень.
- Горизонтальный уровень жидкости.
- Секвестры.
Однако подобные изменения видны в тех случаях, когда гнойник приобретает затяжное течение без перехода в ремиссию. Если же до этого происходило стихание воспалительного процесса, но затем полость не зарубцевалась, а вновь наполнилась гноем, то в стадию обострения можно видеть инфильтрат округлой формы, в котором постепенно формируется просветление.
Хронизация легочного абсцесса на рентгене проявляется и рядом других признаков, характерных для локальных осложнений основной патологии:
- Бронхоэктазиями.
- Пневмосклерозом.
- Эмфиземой.
Клинически такой абсцесс проявляется либо улучшением состояния пациента (в фазу ремиссии), а затем вновь теми же симптомами, как и при остром процессе, либо явным ухудшением без периода с удовлетворительным самочувствием (высокой лихорадкой, отделением обильного количества мокроты, истощением).
Хронический абсцесс чаще всего диагностируется исходя из клинических данных (затяжное течение, рецидив или ухудшение), а рентгенологически подтверждают наличие гнойника, стадию его развития и вероятные осложнения.
Легочный абсцесс – это серьезное состояние, характеризующееся гнойной деструкцией легочной ткани. Оно имеет ряд специфических рентгенологических признаков, помогающих в постановке диагноза. Однако все должно осуществляться с учетом клинической картины и других исследований (в частности, анализа мокроты).
источник
Острый абсцесс легкого представляет собой гнойную полость, которая отграничена со всех сторон пиогенной (гнойной) капсулой, образованной в процессе постепенной деструкции (нарушение структуры) легочной ткани.
Тот факт, что воспалительный процесс отграничен со всех сторон, говорит о защитной реакции организма, в то время как отсутствие отграничения, например как при гангрене легкого, является следствием некроза под влиянием неподдающемуся контролю иммунной системы продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления. В случае тяжелой инфекции мы можем наблюдать иммунологическую реакцию, которая подавляется переизбытком противовоспалительных и антивоспалительных интерлейкинов (медиаторов воспаления), что приводит к развитию сепсиса (заражение крови) и полиорганной недостаточности.
Среди людей, болеющих абсцессом легкого, преобладают мужчины в возрасте 30 – 35 лет, в то время как женская заболеваемость в 5 -6 раз реже. Данный факт связывают с особенностями производственной деятельности мужского населения и более распространенное в мужском контингенте злоупотребление алкоголем и курение, что в свою очередь приводит к бронхитам и нарушениям дренажной функции бронхов.
Существует несколько путей попадания инфекции в легкие:
— Аспирационный (бронхолегочной) путь,
В данном случае происходит аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки в момент, когда больной находится в бессознательном состоянии, алкогольном опьянении или после наркоза. Инфицированный материал (частички пищи, слюна, зубной камень, рвотные массы), содержащий в большом объеме анаэробные и аэробные микроорганизмы, может вызывать отек и воспаление слизистых оболочек, сужение или закупорку просвета бронха. В последствие может развиваться ателектаз (завоздушенность) и воспаление участка легкого, расположенного дальше места закупорки. Как правило, в таких случаях абсцессы формируются в задних сегментах, чаще правого легкого.
Но попадание инфекционных агентов не единственный фактор вызывающий данное заболевание. Аналогичная ситуация часто возникает при закупорке бронха опухолью, инородным телом или рубцом. Но в данном случае удаление инородного тела или рубца часто приводит к скорейшему выздоровлению больного.
Этот путь проникновения инфекции характеризуется попаданием инфекционного агента с током крови из других очагов воспаления в организме (остеомиелит, септикопиемия, тромбофлебит). Частота абсцессов, возникающих по этой причине, составляет 6 – 9%. В случае попадания инфекции с током крови тромбируются мелкие сосуды легкого и, из-за нехватки кислорода, развивается некроз питаемого участка. В дальнейшем в результате отмирания легочной ткани происходит гнойное расплавление очага. Абсцессы, вызванные тромбами сосудов, часто локализуются в нижних долях легкого и являются множественными.
Лимфогенный путь. Данный путь характеризуется заносом инфекции в легкие с током лимфы. Как правило, данный путь развития встречается довольно редко и причиной является ангина, медиастенит, поддиафрагмальный абсцесс.
Травматический путь. В данном случае абсцесс может быть вызван в результате проникающего ранения или закрытой травме грудной клетки.