Меню Рубрики

Рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование при поддиафрагмальном абсцессе имеет большое, иногда решающее значение для диагноза; оно дает возможность установить наличие и локализацию поддиафрагмального абсцесса, а также сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани. Основными видами исследования являются рентгеноскопия и рентгенография в вертикальном (прямом и боковом) положении и лежа на боку (латеропозиция). Исследование больного в горизонтальном положении на трохоскопе не достигает цели, так как не виден горизонтальный уровень жидкости.

Рентгенологическая картина правостороннего газового поддиафрагмального абсцесса весьма типична, она характеризуется наличием газа и горизонтального уровня жидкости при высоко расположенном или мало- или совсем неподвижном куполе диафрагмы. Тень купола расширена вследствие вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы и покрывающих ее листков брюшины и плевры (рис. 2, 1 и 2). Негазовый поддиафрагмальный абсцесс не имеет типичной рентгенологической картины. Косвенные диагностические признаки для выявления поддиафрагмального абсцесса — высокое стояние и крутое дугообразное выпячивание купола диафрагмы и почти полная неподвижность, а иногда парадоксальные движения его (рис. 2, 3 и 4). Эти симптомы могут быть и при других патологических процессах.

Рентгенодиагностика левостороннего поддиафрагмального абсцесса труднее, так как газовый пузырь желудка и газ в толстой кишке могут симулировать газ в поддиафрагмальном абсцессе. Латероскопическое исследование позволяет уточнить внутри или внекишечное расположение газа. Для диагноза левостороннего поддиафрагмального абсцесса имеет значение симптом сдавления и смещения книзу свода желудка и селезеночного угла толстой кишки (рис. 2, 6). Наряду с этими признаками весьма ценным является контрастирование бариевой взвесью желудка и толстой кишки (рис. 3).

Поддиафрагмальный абсцесс срединной локализации, как правило, является газосодержащим, и поэтому рентгенодиагностика его не представляет трудностей. Проецируется поддиафрагмальный абсцесс по средней линии на уровне мечевидного отростка в виде газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, при боковом исследовании он прилежит к передней брюшной стенке (рис. 2, 7 и 8).

Во всех случаях поддиафрагмального абсцесса определяется сопутствующий реактивный плеврит.

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются значительно реже, чем внутрибрюшинные. При высокорасположенном позадибрюшинном поддиафрагмальном абсцессе определяются высокое расположение купола диафрагмы и реактивный плеврит. При наличии газа в поддиафрагмальном абсцессе под куполом диафрагмы виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, который при боковом положении располагается кзади, проецируясь на тень позвоночника (рис. 2, 9 и 10).

Дифференцируя поддиафрагмальный абсцесс с рентгенологически сходными с ним заболеваниями, необходимо иметь в виду следующие состояния: перфоративный пневмоперитонеум, газ в толстой кишке при интерпозиции ее между печенью и диафрагмой (рис. 2, 5), осумкованную базальную эмпиему (рис. 2, 11 и 12), большие абсцессы нижних долей легких (рис. 2, 13 и 14), кортикальный абсцесс печени (рис. 2, 15 и 16), диафрагмальную грыжу и релаксацию диафрагмы.

Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов: 1 и 2 — правосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние правого купола диафрагмы и расширение его тени, под куполом диафрагмы — газ и горизонтальный уровень жидкости, небольшой реактивный плеврит в правой плевральной полости; 3 и 4 — правосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние диафрагмы с крутым дугообразным выпячиванием купола, небольшой реактивный плеврит в синусе; 5 — интерпозиция поперечной ободочной кишки, раздутая газом кишка расположена между диафрагмой и печенью; в — левосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, желудочный пузырь отдавлен кнутри, селезеночный угол толстой кишки смещен книзу; 7 и 8 — срединный газовый поддиафрагмальный абсцесс, культя желудка смещена кзади, абсцесс прилежит к передней брюшной стенке, в брюшной полости под диафрагмой — серповидные тени газа, оставшегося в ней после операции.
Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов (продолжение): 9 и 10 — позадибрюшинный газовый поддиафрагмальный абсцесс, вызванный гнойным процессом в почке, под правым куполом диафрагмы — горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, расположенный кзади от печени и проецирующийся на тень позвоночника; 11 и 12 — базальная эмпиема, видно заострение контура верхней границы тени (междолевая шварта); 13 и 14 — большой абсцесс нижней доли легкого, неровный, как бы рваный контур свода полости; 15 и 16 — газовый пузырь, расположенный в верхнем отделе печени; в положении на боку (латеропозиция) определяется, что полость абсцесса расположена в толще печеночной ткани и имеет шаровидную форму.
Рис. 3. Левосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс. Желудочный пузырь деформирован и оттеснен кнутри и книзу. Селезеночный перегиб толстой кишки смещен книзу.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Когда внутреннее инфекционное воспаление тканей, сопровождаемое их разрушением и гнойным расплавлением, классифицируется как поддиафрагмальный абсцесс, это означает, что гнойник (ограниченное капсулой скопления гноя) расположен в подреберной зоне брюшной полости – в пространстве между разделяющей грудную и брюшную полости диафрагмой и верхней частью таких абдоминальных органов, как печень, селезенка, желудок и поперечная ободочная кишка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

По статистике, более чем в 83% случаев образование поддиафрагмальных абсцессов непосредственно связано с острыми формами заболеваний органов брюшной полости; и в двух третях случаев это результат оперативного вмешательства при данных болезнях.

У 20-30% пациентов поддиафрагмальный абсцесс образуется после удаления перфорированного гнойного аппендицита; 50% – после операций, связанных с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и желчными путями; практически у 26% – при гнойном воспалении поджелудочной железы.

Менее чем в 5% случаев поддиафрагмальный абсцесс развивается без предрасполагающих обстоятельств.

Правостронние поддиафрагмальные абсцессы диагностируются в 3-5 раз чаще, чем левосторонние; доля двусторонних очагов нагноения не превышает 4-5% случаев.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Согласно данным клинической хирургии, в большинстве случаев причины поддиафрагмального абсцесса связаны с операциями: по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; острого перфорированного аппендицита; удаления кист или желчного пузыря (холецистэктомии); удаления из желчевыводящих протоков камней (холедохолитотомии) или реконструкции протоков; спленэктомии (удаления селезенки) или резекции печени. Образование поддиафрагмального абсцесса является крайне опасным осложнением таких операций.

Также поддиафрагмальный абсцесс могут вызвать комбинированные травмы торакоабдоминальной локализации; острые воспаления желчного пузыря, желчных путей или поджелудочной железы (гнойный панкреатит). Абсцесс данной локализации может быть результатом прорыва внутрипеченочного пиогенного или амебного абсцесса или гнойной эхинококковой кисты. В редких случаях нагноительный процесс обусловлен паранефритом или генерализованной септикопиемией.

Как правило, абсцесс в поддиафрагмальной зоне формируется внутри брюшной полости в виде переднего, верхнего, заднего, преджелудочного, надпеченочного или околоселезеночного абсцессов. Также они могут быть срединными, право- и левосторонними (чаще – правосторонними, то есть над печенью).

Отмечается расположение гнойника за брюшиной – в клетчатке ретроперитонеального пространства, которое занимает место ниже диафрагмы вплоть до расположенных ниже органов малого таза. Такой забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс возникает из-за инфекции, попадающей сюда с током лимфы или крови при гнойном воспалении аппендикса, поджелудочной железы, надпочечников, почек или кишечника.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

источник

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее «время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков — озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.

Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.

Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень

Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса

В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

Поддиафрагмальный абсцесс (abscessus subdiaphragmaticus; синонимы: суб диафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Читайте также:  Паратонзиллярный абсцесс лечение без операции

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе — водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.

Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.

Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.

Поддиафрагмальными следует считать те абсцессы, которые располагаются в поддиафрагмальном пространстве сообразно с анатомо-топографическим определении этого пространства.

Поддиафрагмальное пространство — это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу — печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди — передней брюшной стенкой.

Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Клиническая картина имеет типичные признаки общей интоксикации: увеличение температуры до критических величин (39.0-40.0гр.), слабость, озноб, недомогание, повышенное потоотделение, пониженный аппетит или его отсутствие, тошнота, редко рвота.

Ярким симптомом патологии становится тянущая ноющая боль в области левого или правого подреберья, которая отдает в плечи или подлопаточную область. При надавливании болевые ощущения усиливаются, отмечается напряжение мышц.

Нарушается дыхание, тяжело сделать вдох или выдох, пациента может беспокоить частый изнуряющий кашель, одышка. Характерно полусидячее вынужденное положение, больной боится пошевелиться, так как при малейших движениях симптоматика усиливается.

Атипичными признаками выступает икота, изжога, неприятный запах изо рта.

  1. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.
  2. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.
  3. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».
  4. Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.
  5. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.
  6. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию.

Первая помощь заключается в обеспечении лежачего положения и полного покоя больному. Нельзя давать ни обезболивающие, ни спазмолитики, так как это вызовет дальнейшие трудности в диагностике заболевания. Запрещено класть теплые грелки, они усиливают гноеродные процессы.

Лечение проходит исключительно в стационарных условиях. В первую очередь необходимо очистить пораженный участок. Делают это двумя способами:

  1. Радикально, то есть вскрывается брюшная полость, удаляется капсула с содержимым, все обрабатывается антисептическими растворами, ставится дренаж, рана ушивается.
  2. Пункционно — тонкой иглой с помощью ультразвука достигается необходимая область, выкачивается гной, параллельно вводятся антисептики и антибиотики. Является малоинвазивной операцией.

Далее назначается консервативная терапия. Выписываются два антибиотика или синтетическое антибактериальное средство на выбор из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, сульфаниламидов, фторхинолонов, применяют в течение пяти-семи дней

Для снятия боли, признаков воспаления важно применять жаропонижающие, анальгетики, спазмолитические препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Для улучшения обмена веществ, поднятия иммунитета — витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, внутривенное введение солей магния, калия, кальция, натрия, раствора глюкозы.

Гной способен расплавить пиогенную капсулу, диафрагму и проникнуть в плевральную полость. Есть вероятность развития плеврита, эмпиемы легких, пиоторакса.

По мере распространения воспалительного процесса затрагивается околосердечная сумка, ситуация усугубляется перикардитом.

Попадая в кишечник, нарушается пищеварение и всасывание питательных веществ, присоединяется энтерит, энтероколит.

При неправильной диагностике и лечении возникает перитонит, при проникновении инфекции в кровь — синдром системной воспалительной реакции (сепсис), токсический шок. Итогом может стать смерть больного.

  1. Дорога к бессмертию
  2. Бессмертие и религия
  • Бессмертие в древнем Египте
  • Бессмертие в древней Греции
  • Бессмертие в Индуизме
  • Бессмертие в Буддизме
  • Бессмертие в Иудаизме
  • Бессмертие в Христианстве
  • Бессмертие в Исламе
  • Бессмертие в Зороастризме
  • Бессмертие в Синтоизме
  • Бессмертие в Даосизме
  • Бессмертие в религиях заключение
  • Анабиоз в природе
  • Диапауза
  • Оцепенение
  • Спячка
  • Анабиоз, различные стадии
  • Анабиоз человека
  • Анатомия коры головного мозга
  • Физиология коры головного мозга

Анабиоз, медицина и биология

  • Дегидратация
  • Искусственная гипотермия
  • Клатраты ксенона
  • Анабиоз клатратный

Техническое обеспечение анабиоза

  • Каталог заглавий
  • Каталог авторский
  • Каталог заболеваний
  • Каталог систематический
  • Общий терминологический словарь
  • Словарь естественнонаучных и технических терминов
  • Словарь медицинских терминов
  • Краткие сведения об упоминаемых авторах
  • Рецепты эликсиров бессмертия
  • Избранные афоризмы
  • Список литературы и других источников информации

Контактная страница Ordo Deus

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
  • Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
  • Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
  • Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
  • Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
  • Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

При эхографии инфильтраты брюшной полости без абсцедирования имеют следующие эхографические характеристики: эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышенной гидрофильности; в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела.

При абсиедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата).

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым.

КГ, ЯМР — высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах — 94,7%.

Предварительный диагноз ставится исходя из жалоб, анамнеза заболевания и общего осмотра пациента. Внешне межреберные промежутки увеличены вширь, пораженная область слегка возвышается, если абсцесс с правой стороны — увеличивается печень.

Врач должен пропальпировать, проперкутировать и послушать брюшную полость. При пальпации боль нарастает, при перкуссии — притупление звука. Аускультативно кишечные шумы отсутствуют, так как нет перистальтики.

В результатах лабораторных исследований крови повышенное количество лейкоцитов, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение концентрации С-реактивного белка, уменьшение белковой составляющей.

На рентгенограмме грудной клетки отчетливо видно смешение границы купола диафрагмы вверх, скопление гноя в виде затемненной области, иногда можно обнаружить жидкость в плевральной полости.

Читайте также:  Вскрытый абсцесс бартолиновой железы лечение

Ультразвуковая диагностика наглядно показывает наличие жидкости, гнойное содержимое, деформацию соседних органов.

Такие современные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, дают детальное представление о состоянии органов брюшной и грудной полости, точной локализации патологического процесса.

  1. У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза.
  2. В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации.
  3. В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25-30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность.

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

источник

Поддиафрагмальный абсцесс– локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Причины поддиафрагмального абсцесса

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Прогноз и профилактика поддиафрагмального абсцесса

Поддиафрагмальный абсцесс — лечение в Москве

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Причины поддиафрагмального абсцесса

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробнойнеклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса являетсяпослеоперационный перитонит(местный или разлитой), развившийся послегастрэктомии,резекции желудка, ушивания перфоративной язвы желудка, спленэктомии,резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов,кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холециститихолангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течениедеструктивного аппендицита,сальпингоофорита, гнойного паранефрита,простатита, нагноившейся кисты эхинококка,забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры,абсцесс легкого),остеомиелитенижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному,аппендикулярному,абсцессу дугласова пространстваи др.)

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТиУЗИ брюшной полостипозволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудкаидвенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

источник

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС (abscessus subdiaphragmaticus; син.: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при П. а. локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, к-рое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины П. а.: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Читайте также:  Открытая рана после абсцесса

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37—39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные П. а. в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37—38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX — XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III — IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой — над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенол, исследование при подозрении на П. а. включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (см. Полипозиционное исследование).

Рентгенол, картина П. а. складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

источник

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости. Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени. Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром. Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16 ). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения. Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки). В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого. Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра. Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).
При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация». В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров. Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7 ).
Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18 ), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония). Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др). Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, при идиопатическом легочном фиброзе), а также при неврологических патологиях, характеризующихся нарушениями функций дыхательной мускулатуры и диафрагмальных мышц.

Высокое положение диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18 ).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы). В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз. Контуры релаксированной части диафрагмы образуют тупые углы с остальной частью диафрагмы – симптом «перекрещивающихся дуг». Такое состояние не имеет клинического значения.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний). Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы. Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум» ). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3 ). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости. Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума. В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка. Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке. При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

источник