Разрезы при абсцессах флегмонах маститах

Мастит — довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Чаще всего встречается лактационный мастит, реже — мастит новорожденных, осложняющий течение физиологических половых кризов новорожденных, и ювенильный мастит. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo.

По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным [расположен между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагаться периферически (премаммарный мастит) или субареолярно], интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноименной клетчатке) (рис. 17.1).

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы (рис. 17.2): • при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения круп-

Рис 17.1. Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 — субареолярный абсцесс; 2 — галактофорит; 3 — интрамаммарный абсцесс; 4 — ретромаммарный абсцесс

Рис 17.2. Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

а: 1 — радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; 3 — параареолярный разрез; б — проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

ных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны;

• для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

• для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Барденгейера или Гайлара- Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

• для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Для удаления ткани железы с сохранением кожи (так называемая подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие.

Далее протезируют железу синтетическими материалами. Отверстие ушивают кисетным швом, в области шва в последующем

наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удаленных участков.

Секторальная резекция (квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхненаружном квадранте молочной железы. Диаметр опухоли не должен превышать 2,5 см. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как из-за технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией заключается в удалении ткани железы и подмышечных лимфатических узлов не единым блоком, а по отдельности. В современных условиях используют эндоскопический вариант подмышечной лимфаденэктомии после аксиллярной лимфографии. Обязательна адъювантная химиолучевая терапия. Метод применяют у больных с I и II стадией рака молочной железы. У больных с местнораспространенным раком молочной железы (III стадией) возможно выполнение этой операции после неоадъювантной предоперационной химиолучевой терапии, если удалось уменьшить размер опухоли до 3 см.

Радикальная мастэктомия — мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

источник

Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Среди всех форм мастита на долю послеродового приходится 91-96 % случаев.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % — в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6—7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % — стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью. Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10—15 % новорожденных, на 7-й день — более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Основной источник госпитальной инфекции — бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит — поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит — поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит — поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

• субареолярный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный;
• галактофорит.

Хронический мастит — хроническая и инфильтративная форма.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе — фиксация груди косынкой или лифчиком.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2—4 дня переходит в воспаление — серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20—30 мм/ч.

При несвоевременно начатом лечении процесс может перейти в инфильтративную фазу с еще большей выраженностью клинических признаков воспаления и тяжелым общим состоянием больной. Пальпируемое опухолевидное образование приобретает более четкие контуры. В крови наблюдается тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80 % больных температура тела повышается до 38-41 °С Контактная термометрия выявляет повышение локальной температуры в молочной железе. Переход серозно-инфильтративной формы мастита в гнойную занимает 3-4 дня.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения — происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках. В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.

Абсцессы могут локализоваться как в поверхностных, так и в глубоких отделах железы с распространением в ретромаммарное пространство. Состояние больных крайне тяжелое наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела до 40-41 °С; частота сердечных сокращений до 120—130 в минуту; молочная железа резко увеличена кожа над ней отечная, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза; отечность распространяется на окружающие ткани; в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче белок.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления — мастита

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым. Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии — улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками — зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований — фрагменты тканевого детрита.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции — получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Для диагностики гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза при температуре тела 39-40 °С А.А. Зверев и А.П. Чадаев (2001) рекомендуют перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина. За 20 мин до сцеживания внутривенно вводят 2 мл но-шпы и за 1—2 мин — 0,5 мл окситоцина или питуитрина.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

В современных условиях 60—70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30—40 % случаев.

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе — хирургическое лечение.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Препараты гипофиза — окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5—2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю. Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается. Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1—2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

Консервативная терапия начальных форм должна быть комплексной и включает:
• создание покоя молочной железе с помощью поддерживающей, но не сдавливающей грудь повязки, лифчика;
• регулярное (каждые 3 ч) сцеживание молока, сначала из здоровой железы;
• введение питуитрина (окситоцина) по 0,5 мл;
• одновременно с 1,0 мл 2 % папаверина или но-шпы за 10 мин до сцеживания, введение дротаверина по 2 мл внутримышечно за 20 мин до сцеживания молока в течение 3-4 дней;
• ретромаммарную блокаду с 10 мг трипсина или химотрипсина на 60-100 мл 0,5 % раствора новокаина и добавлением половины суточной дозы одного из антибиотиков, предназначенных для внутримышечного введения, ежедневно;
• общую антибиотикотерапию при высокой лихорадке, больших плотных инфильтратах. Используют цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, ванкомицин;
• УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез протеолитических ферментов;
• симптоматическое лечение.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Сразу же после установления диагноза начальных форм мастита приступают к комплексному лечению с использованием ретромаммарных блокад. Доза вводимого 0,25 % новокаина зависит от размеров молочной железы и составляет 60-100 мл. После инъекции новокаина в ретромаммарное пространство вводят 5—10 мг трипсина или химотрипсина, разведенного ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Половину суточной дозы антибиотиков вводят с последней порцией раствора новокаина.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов — 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу. УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают. Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48—72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3—8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат. К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы. Это служит основанием для применения пластических операций — раннего вторичного шва.

Швы накладывают на гранулирующие раны в условиях энзимотерапии на 4—7-й день после вскрытия абсцессов без предварительного иссечения грануляций и снимают на 5-8-й день.

Некоторые авторы предлагали иссекать абсцессы и инфильтраты молочной железы в пределах здоровых тканей с наложением на кожу первичных швов, а Л.А. Вайсман и соавт. (1975) советуют даже производить секторальную резекцию молочной железы при острых гнойных маститах.

Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.

Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5—0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5—2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков. При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7—0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

В послеоперационном периоде сразу же налаживают постоянную активную аспирацию раневого содержимого с закрытым вакуумным дренированием с разрежением 80-100 мм вод. ст. Постоянное разрежение, создаваемое с помощью стационарного или портативного электроотсоса, играет роль вакуум-шва, приводящего к слипанию стенок раневой полости и ускорению регенерации. Активную аспирацию можно осуществить также при помощи специально приспособленной для этой цели меха-гармошки.

Диализ растворами ферментов с целью полного удаления оставшихся в ране при первичной обработке некротизированных тканей осуществляют фракционно и постоянно. После 40-50-минутной экспозиции вместе с диализатом по дренажу отходят лизированные нежизнеспособные ткани. После экспозиции ферментов дренажи и раневой канал промывают раствором антисептика.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5—6-м суткам до 102 — 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

Дренаж для ферментативного диализа удаляют на 4-5-е сутки. Отсутствие отделяемого из раны, повышение температуры тела, появление боли и гиперемии кожи вокруг дренажных трубок указывают на обострение воспаления. При осложнении раневого процесса дренажи в ране оставляют до 10—12 сут. Швы снимают с раны на 5—7-й день.

При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

источник

Флегмона подчелюстной области

Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.

Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.

Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.

Флегмона превисцерального пространства

Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.

Флегмона ретровисцерального пространства

Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.

Перевязка a.lingualis

Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).

Положение больногопри операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).

Рис. 7. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике.

1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца, 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца, 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.

Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)

Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного:на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращениепосле перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания.Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

Положение больноготакое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)

Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

Коллатеральное кровообращениепосле перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы шеи, деление на области и треугольники.

2. Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).

3. Фасции и клетчаточные пространства шеи.

4. Содержимое треугольников шеи

5. Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2. Определение границ треугольников шеи.

3. Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.

4. Пальцевое прижатие общей сонной артерии.

5. Послойное препарирование переднего отдела шеи.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Назовите треугольники шеи.

2. Что является границой между передним и задним отделами шеи.

3. Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.

4. Что представляет собой «белая линия» шеи.

5. Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.

6. Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.

7. Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.

8. Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.

Задачи для самоконтроля

Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?

Во время резекции нижней челюсти, на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?

Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?

Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?

Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?

Эталоны правильных ответов

Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:

1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.

Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

Ответ неправильный. В лестнично-позвоночном треугольнике отходят две артерии – позвоночная и внутренняя грудная. Поскольку одна из ветвей начинается от верхней поверхности подключичной артерии и направляется к позвоночнику, то по всей вероятности это была позвоночная артерия. Подтверждением этому является и ход внутренней грудной артерии, которая берет начало на нижней поверхности подключичной, напротив позвоночной и направляется вниз в грудную полость.

Тестовые задания для самоконтроля

источник

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и ло­кализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойни­ки отделены капсулой молочной железы. Инт­рамаммарные абсцессы расположены в доль­ках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проник­новения инфекционного агента. При парен­химатозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

Рис. 10-29. Виды гнойных маститов (а)и применяемые разрезы (б),а: 1 —субареолярный абсцесс, 2 — интрамам-марный абсцесс, 3 — ретромаммарный абсцесс, 4 — галак­тофорит; б: 1 — радиарные разрезы, 2 — разрез по Барден-гейеру, 3 — параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островер­хое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хи­рургии и топографической анатомии. — М., 1996.)

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лим­фатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной же­лезы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактацион­ной функции железы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околосос­ковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными поло­стями разрушаются, в результате чего происхо­дит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крюч­ками и тщательно осматривают полость гной­ника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости тре­бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе по­лости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти­ка. Когда при ревизии раны определяют плот­ный инфильтрат с мелкими гнойными полостя­ми типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-про­мывной системы (рис. 10-30).

Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаи­вают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизирован­ные ткани. Полость гнойника дренируют че­рез дополнительный разрез. Железу уклады­вают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю по­верхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани уда­ляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней по­верхности железы и через основной разрез под

762♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

железой; железу укладывают на место и на­кладывают несколько швов на кожную рану.

Данный метод позволяет избежать пересе­чения протоков железистых долек, обеспечи­вает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ

При субареолярном расположении гнойни­ка его вскрывают циркулярным разрезом. Та­кой гнойник можно вскрыть небольшим ра­диальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрыва­ют также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тка­ней, выполняя секторальную резекцию молоч­ной железы.

ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ

Одна из частых ошибок — малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо за­мечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что опериру­ющий ограничивается лишь вскрытием гной­ника, удалением гноя и свободнолежащих сек­вестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойни­ков чревато опасностью продолжения гнойно­го процесса, что может служить причиной по­вторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграниче­нию процесса. Предупредить повторные опе­рации можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и про­ведением рационального дренирования.

В связи с этим в настоящее время при оди­ночных и изолированных абсцессах произво­дят пункцию с аспирацией гнойного содержи-

мого, последующим промыванием и введени­ем в полость абсцесса антибиотиков.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 5506 | Нарушение авторских прав

источник

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ

Локализация и распространение гнойных процессов

Среди гнойных заболеваний стенки, локализованных в подключичной области, основное значение имеет субпекторальная флегмона, локализованная в субпекторальном клетчаточном пространстве.

Поверхностная фасция в этой области слабо выражена, в верхнем отделе в нее вплетены волокна подкожной мышцы, у женщин в нижнем отделе она уплотнена, сращена с фасцией молочной железы и образует поддерживающие связки молочной железы. Роль поверхностной фасции в формировании клет- чаточных пространств невелика, основную роль играет собственная поверх-ностная фасция, которая покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы и переходит в дельтовидную подмышечную фасцию и сливается с фасцией передней зубчатой, прямой и наружной косой мышц живота. Отдельные отроги фасции, которые идут от поверхностной фасции к глу-бокой, делят большую грудную мышцу на пучки, из которых наиболее выражены ключичный, грудино-реберный и брюшной.

Глубокая собственная фасция покрывает внутреннюю поверхность большой грудной мышцы, образует фасциальный футляр для малой грудной и подключичной мышц, а вместе с поверхностной фасцией — футляр большой грудной мышцы и продолжается в ключично-грудную фасцию, которая покрывает щель между подключичной и малой грудной мышцами. В этом отделе она плотная, особенно в наружной части, и имеет отверстия для нервов и сосудов. Непосредственно под этим листком фасции проходят подкрыль- цовые сосуды и в глубине нервное плечевое сплетение, которые расположены в подмышечной ямке. У нижнего края малой грудной мышцы фасциальные листки, образующие ее футляр, сливаются.

Межфасциальная щель под большой грудной мышцей (субпекторальное клетчаточное пространство) выполнена рыхлой клетчаткой. Это замкнутое пространство ограничено сращениями глубокого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, перед-ней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через от-верстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гнойных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку.

Субпекторальные флегмоны, как правило, носят вторичный характер и чаще представляют собой гнойные затеки вследствие распространения воспалительного процесса по ходу жировой клетчатки из подмышечной впа-дины, реже ее причиной являются гематогенное инфицирование, остеомиелит ребер или распространение гноя из плевральной полости.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разре-зами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как это приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпек-торальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как он позволяет одновременно обследовать и дренировать и подмышечную ямку.

Операция проводится в положении больного на спине с опущенной и приведенной к туловищу рукой. Операцию выполняют под наркозом.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже на 2—3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой

Рис. 4.1. Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей.

грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость про-мывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 4.1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведен-ного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.

Двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюсы суб-пекторального пространства. После промывания в полость вводят дренажную трубку (см. рис. 4.1).

Молочная железа — орган, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое строение, состоящий из 15—20 долек, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной рыхлой соединительной тканью. Каждая долька имеет выводной млечный проток, все они сходятся радиально к соску и открываются на его вершине. Расположение протоков следует учитывать при вскрытии абсцессов — разрезы следует производить радиально и начинать или заканчивать их не менее чем на 1 —1,5 см от околососкового кружка (ореолы). Железа заключена в фасциальную капсулу, представляющую собой расщепленные листки поверхностной фасции. От фасции отходят тонкие перемычки между дольками и отдельные перемычки к коже. Железа окружена жировой клетчаткой, которая больше развита на передней поверхности, менее в боковых отделах, и незначительная жировая прослойка имеется на задней поверхности железы—ретромаммарное пространство (рис. 4.2). Последнее отделяет железу от фасции. Сосуды молочной железы — веточки внутренней и наружной грудных артерий, располагаются в радиальном направлении, что следует учитывать при производстве разрезов.

По локализации абсцессы в молочной железе делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 4.3). Такое расположение гнойни-ков обусловлено топографией фасций и жировой клетчатки. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перемычек, обуслов-ленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться между собой. Точно так же они могут проникать кзади через тонкую фасцию с образованием ретромаммарного абсцесса. Чаще всего гнойники располагаются интрамаммарно.

Обезболивание при операциях на молочной железе. Операцию вскрытия абсцесса молочной железы выполняют под внутривенным наркозом, воз-можно вскрытие гнойника под местной анестезией. Для инфильтрационной анестезии внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина и инфильтрируют окружающие ткани при подкожной локализации гнойника. При интрамам- марных гнойниках инфильтрируют кожу 0,5% раствором новокаина по линии разреза и обязательно производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. Следует ввести не менее 200 мл 0,25% раствора новокаина с 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина. Признаком правильно произведенной блокады служит приподнимание молочной железы. Вскрытие ретромаммарных абс-цессов производят только под наркозом.

Рис. 4.2. Сагиттальный срез через молочную железу.

1 — поверхностная фасция груди; 2 — рыхлая соединительная ткань; 3 — жировая клетчатка; 4 — сосок; 5 — мо-лочный проток; 6 — железистая ткань; 7 — строма железы; 8 — париетальная плевра; 9 — межреберные мышцы; 10 — большая грудная мышца.

Операции на молочной железе. Для вскрытия интрамаммарног о гнойник а применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гипе-ремии кожи (рис. 4.4). Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматри-вают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают, если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, гной удаляют. Наличие дополнительной

Рис. 4.4. Разрезы, применяемые при гнойном Рис. 4.5. Проточно-аспирацион- мастите. ное дренирование ретромаммар-

1—радиальные разрезы; 2 — разрез по Барденгейеру; ного аОсцесса.

гнойной полости требует ее вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней производят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяется плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа «пчелиных сот» (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием раны и ушиванием ее для промывания полости гнойника после операции антисептическими растворами. Абсцесс дренируют трубкой или налаживают проточно-промывное дрени-рование раны.

Для вскрытия ретромаммарног о абсцесс а применяют разрез Барденгейера, который проводят по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу, клетчатку, железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счет прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез (рис. 4.5). Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрыть и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу при-поднимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиарными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизирован-ные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками.

Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой (см. рис. 4.5), железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же-лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некроти- зированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо-ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

При субареолярно м расположени и гнойника его вскрывают цир-кулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.

При хроническом мастит е воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией и дополненной ретромаммарной новокаиновой блокадой. Ра-диальным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы до инфильтрата. Последний захватывают зажимом Кохера или бельевой цапкой и, приподнимая, иссекают в пределах здоровых тканей. Выполняют тщатель-ный гемостаз, рану зашивают наглухо, оставив на сутки выпускники из перчаточной резины или тонкую трубку.

Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замеча-ние В. Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функ-ции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестиро-ванных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повтор-ных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессиро- ванию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактивной особенностью железистой ткани. Предупредить по-вторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхностями большой и малой грудных мышц; сзади — внутренней поверхностью широ-чайшей, круглых и подлопаточной мышц; изнутри — наружной поверхностью грудной стенки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами; дном ямки служит подкрыль- цовая фасция (рис. 4.6; 4.7).

В подмышечной ямке расположены подмышечные артерия и вена, пле-чевое нервное сплетение. Проекционной линией артерии по Пирогову служит

Рис. 4.6. Топография подмышечной впадины.

1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мыш-ца; 3- -субпекторальное пространство; 4- -жировая клетчатка подмышечной ямки; 5 — подмышечная фас-ция; 6—фасция передней зубчатой мышцы; 7 — под-мышечные сосуды; 8 —передняя зубчатая мышца.

Рис. 4.7. Поперечный срез на уровне подмышеч-ной впадины.

1 —первое ребро; 2— задняя зубчатая мышца; 3 — жи-ровая клетчатка подмышечной впадины; 4—большая грудная мышца; 5 — плечевое сплетение; 6 — подмы-шечные артерия и вена; 7— клювоплечевая мышца; 8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 — плечевая кость; 10 — дельтовидная мышца; 11—лопатка; 12—подлопаточная мышца.

граница переднего края роста волос в подмышечной впадине при отведенной руке.

Поверхностная фасция в подмышечной области слабо выражена; она разделяет клетчатку на дольки отдельными перемычками, идущими к собст-венной фасции. Собственная фасция подмышечной ямки выражена хорошо, особенно по краям ямки в местах перехода ее на фасции мышц, ограничи-вающих подмышечную ямку.

Фасции и фасциальные футляры мышц образуют клетчаточное прост-ранство подмышечной ямки, которое по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других областей, что играет роль в рас-пространении гнойных затеков из подмышечной впадины. Через щель между

I ребром и подключичной мышцей по ходу подмышечных сосудов и плечевого нервного сплетения гнойный процесс из подмышечного клетчаточного прост-ранства может распространяться в надключичное и наоборот.

Через слаборазвитую в центре собственную подмышечную фасцию воспа-лительный процесс может распространяться в подкожную клетчатку под-мышечной области и на внутреннюю поверхность плеча.

Через широкую щель, расположенную между фасциальным футляром короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювоплечевой мышцы и сухо-жилием широчайшей мышцы спины гнойный затек из подмышечного клет-чаточного пространства может распространяться в поддельтовидное про-странство.

По ходу подлопаточной артерии и нерва затек гноя может распростра-няться кзади в предлопаточную щель, которая служит продолжением под- крыльцовой ямки. Это наиболее частая локализация гнойных затеков. Такое скопление гноя в замкнутой предлопаточной щели, в предлопаточном прост-ранстве приводит к сепсису, доступы к нему и дренирование затруднены. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал дренировать через трепанационное от-верстие в лопатке.

Кпереди клетчатка подмышечной ямки переходит в субпекторальное клетчаточное пространство по межфасциальной щели и по ходу паравазаль- ной клетчатки, окружающей а. и v. toracica lateralis. В дистальном направлении клетчаточное пространство сообщается с передним мышечно-фасциальным ложем по ходу фасциального влагалища главного сосудисто-нервного пучка плеча (плечевые артерия и вена, срединный и локтевой нервы) и с задним мышечно-фасциальным ложем плеча по ходу глубоких сосудов плеча и лу-чевого нерва.

При выборе техники вмешательства с учетом распространения гнойных процессов из подмышечной ямки следует учитывать наличие подмышечной фасции. Эта фасция разграничивает субпекторальное клетчаточное прост-ранство и подмышечную ямку, поэтому при вскрытии субпекторальных флегмон, как и при вскрытии флегмон подмышечной ямки, ее следует сохранять, чтобы предупредить возможность распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства, разобщенные этой фасцией.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согласуются с анатомическими особенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и грудной стенки. Наиболее четко они систе-матизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последую-щих сообщениях. По частоте возникновения и тяжести клинических проявле-ний гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить следующим образом:

в предлопаточное клетчаточное пространство;

в поддельтовидное пространство;

в субпекторальное пространство;

в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке;

на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке — в переднее или заднее мышечно-фасциальное ложе;

в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;

в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и четырехсторонние отверстия;

в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки;

в подкожную клетчатку плеча.

Типичный разрез для вскрытия подкрыльцовой флегмоны проходит по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижнена-ружному краю большой грудной мышцы.

Операция выполняется под наркозом в положении больного на спине, рука отведена до прямого угла.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки, т. е. по всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу, подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, при-держиваясь края большой грудной мышцы, рассекают подмышечную фасцию и проникают в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают растворами перекиси водорода и других антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя наличие гнойных затеков. Наиболее частой и опасной локализацией таких затеков является предлопа- точное клетчаточное пространство. Это наиболее сложные для дренирования гнойные затеки, поэтому следует произвести специальные разрезы по Со- зон-Ярошевичу или Войно-Ясенецкому. Через такие разрезы дренируют гной-ные затеки в субпекторальное пространство, в переднее или заднее мы- шечно-фасциальное ложе, сосудистое влагалище плеча, поддельтовидное пространство или в надключичную область. Разрезы для вскрытия этих затеков описаны в разделах, где представлена техника вскрытия флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Флегмону, занимающую всю подмы-шечную ямку, следует дренировать в верхнем и заднем отделах.

Верхний отдел дренируют через подключичный разрез. Разрез кожи параллельно ключице и на 2 см ниже производят в подключичной ямке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди (передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы), расслаивают ключич-ную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное прост-ранство, соответствующее подключичному треугольнику. Края раны разводят и обнажают на дне ее f. clavipectoralis, которая составляет передневерхнюю стенку дна подмышечной ямки. Фасцию осторожно рассекают (опасность повреждения подключичных сосудов) и тупо проникают в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трех- или четырехсторонние отверстия (см. далее).

Таким образом дренируют передненижний и верхнезадний отделы под-мышечной ямки, что обеспечивает хороший отток гноя, возможность про-мывания полости в послеоперационном периоде растворами антисептиков, протеолитических ферментов и предупреждает опасность формирования гнойных затеков.

Подведение широкой 1 — 1,5 см дренажной трубки с боковыми отвер-стиями, подключенной к вакуумной системе, является надежным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

При глубокой подмышечной флегмоне, локализованной на дне полости, флегмону вскрывают подключичным разрезом и дополняют его передне- нижним разрезом для адекватного дренирования.

Локализация и распространение гнойных процессов в области спины и лопаток

Поверхностная фасция спины — слабовыраженная соединительнотканная пластинка, которая является частью общей поверхностной фасции тела.

Собственная (глубокая пояснично-спинная) фасция спины состоит из поверхностного и глубокого листков. В поясничной области фасция носит апоневротический характер, постепенно истончается по направлению кверху. Пояснично-спинная фасция образует плотное фиброзное влагалище глу-боких мышц спины. В поясничном отделе фиброзное влагалище образовано листками фасции, в грудном — наружный листок замыкает углубление между остистыми отростками позвонков и углами ребер. Фиброзное влагалище длинных мышц спины представляет замкнутое пространство. Гнойные про-цессы локализуются в нем чрезвычайно редко, они являются осложнением колотых, резаных ран, нарушающих целостность фасции и проникающих в фиброзное влагалище мышц. Возможно образование в фиброзном влага-лище параоссальных флегмон при остеомиелите задних концов ребер или

метастатических гнойников при септикопиемии.

Фасции лопаточной области носят название соответствующих мышц. Собственная фасция трапециевидной мышцы хорошо выражена с наружной поверхности мышцы, а с внутренней стороны представлена тонкой пластин-кой, обе пластинки смыкаются по краям мышцы. Листок надостной фасции представляет собой плотную фиброзную пластинку, которая прикрепляется к костным краям надостной ямки лопатки, а в наружном отделе — к клюво-видному отростку и капсуле плечевого сустава.

Подостная фасция представляет собой тонкое фиброзное образование, которое прикрепляется к внутреннему краю и ости лопатки; фасция образует футляр для малой круглой мышцы.

Подлопаточная фасция покрывает переднюю поверхность подлопаточной мышцы в виде тонкой, разрыхленной пластинки, которая прикрепляется к верхнему краю лопатки, капсуле плечевого сустава и клювовидному от-ростку. Фасция образует футляр для большой круглой мышцы.

Фасциальные футляры мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышцы образованы за счет собственных фасций, которые хорошо выражены с наружной стороны, а с внутренней — представлены тонкой разрыхленной фасциальной пластинкой.

Собственная наружная фасция груди покрывает ребра и наружные меж-реберные мышцы. Фасция плотная в области межреберий, на ребрах плотно сращена с надкостницей. Собственная фасция участвует в образовании на-ружных клетчаточных пространств — переднего предлопаточного, подмы-шечной ямки и др.

Фасциально-клетчаточные пространства лопаточной (задневерхней) области груди ограничены мышцами и фасциями спины. Поверхностное подтрапециевидное клетчаточное пространство расположено под внутренним листком собственной фасции, которое ограничивает это пространство сзади, спереди оно ограничено фасциями мышцы, поднимающей лопатку, и ромбо-видных мышц. По ходу паравазальной клетчатки подтрапециевидное прост-ранство сообщается с надостным костно-фасциальным футляром (ложем) лопатки.

Костно-фасциальное надостное ложе ограничено надостной ямкой ло-патки и одноименной фасцией, выполнено надостной мышцей. По ходу клетчатки, окружающей а. и v. suprascapularis, сообщается с подостным

костно-фасциальным ложем. Отмечается также сообщение с клетчаткой под- трапециевидного пространства.

Костно-фасциальное подостное ложе огранчено подостной ямкой и под- остной фасцией, в нем находится одноименная мышца. Между мышцей и костью имеется небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят а. и v. circumflexa scapulae и п. subscapularis. По паравазальной клетчатке подостное ложе сообщается с подкрыльцовой ямкой и надостным ложем.

Подлопаточное костно-фасциальное ложе ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки, в нем находится подлопаточная мышца. Благодаря сращениям фасции по периферии, подлопаточное ложе представляет собой замкнутое пространство, которое сообщается лишь с под- дельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. Через слабые места фасций у места их перехода на сухожилия мышц возможен переход воспалительного процесса в подлопа-точное костно-фасциальное ложе из подмышечной ямки, заднего предло- паточного пространства.

Заднее предлопаточное клетчаточное пространство ограничено подло-паточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы. Сверху оно замы-кается сращениями подлопаточной фасции с фасциальными футлярами клю-вовидно-плечевой мышцы, с клювовидным отростком и надостной фасцией, а снизу — сращениями подлопаточной фасции с фасцией передней зубчатой мышцы. Клетчаточная щель открыта и свободно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, что определяет возможность распространения гнойных затеков из подмышечной ямки и наоборот. Сосудисто-нервный пучок прост-ранства составляют подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв, берущий начало от плечевого сплетения. По паравазальной и периневральной клетчатке возможно распространение гнойных процессов.

Между передней зубчатой мышцей и собственной наружной грудной фасцией расположена передняя предлопаточная щель, которая представляет собой замкнутое пространство, и лишь в нижнем отделе клетчатка переходит в межфасциальное пространство, расположенное под широчайшей мышцей спины.

Флегмоны подтрапециевидного пространства

Флегмоны подтрапециевидного пространства локализуются в клетча- точном пространстве под трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки, являются, как правило, вто-ричными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки. Вскрывают флегмону вертикальным разрезом между позвоночником и лопаткой.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и далее трапециевидную и ромбовидные мышцы. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остео-миелите. В условиях острого остеомиелита, осложнившегося параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дренированием гной-ника. В последующем при формировании секвестров, в холодном периоде хро-нического остеомиелита выполняют радикальную операцию—остеонекрэктомию.

Глубокие флегмоны лопаточной области и предлопаточного пространства

В области лопатки различают надостную, подостную и подлопаточную глубокие флегмоны, локализованные в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах. Как правило, эти флегмоны носят вторичный характер, являются осложнением остеомиелита лопатки.

Абсцессы флегмоны надостной ямки. Разрез проходит параллельно и не-сколько выше лопаточной ости (рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клет-чатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскрывают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому надостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают надостную флегмону, промывают полость и дренируют.

Флегмоны подостной ямки. Разрез производят параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию и расслаивают по ходу волокон подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, уда-ляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону, локализованную у позво-ночного края лопатки, вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от позво-ночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное пространство, обнажают полость, определяют состояние кости и дренируют хлорвиниловой или резиновой трубкой.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки (рис. 4.9), как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками и долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем полости гнойника и дренирования его. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны, локали-зованные под лопаткой, в основном являются следствием распространения гнойно-воспалительного процесса из подмышечной ямки (наиболее частый затек гноя) при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случаях они носят первичный характер, когда инфекция заносится гематогенным путем, или это может быть параоссальная флегмона как следствие остеомие-лита ребер или лопатки. При вторичных подлопаточных флегмонах — гной-ных затеках из подмышечной впадины, после вскрытия подмышечной флег-моны показано дренирование предлопаточного пространства. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышечную ямку.

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал доступы к подлопаточному прост-ранству, которые обеспечивают адекватные условия дренирования, так как дренирование подлопаточного пространства в силу его анатомических осо-бенностей— чрезвычайно трудная задача.

Первый доступ: разрез кожи проходит по паравертебральной линии у внутреннего края лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. В подлопаточное пространство проводят дренажную трубку.

Рис. 4.8. Разрезы, применяемые для вскрытия Рис. 4.9. Разрезы, применяемые для вскры- флегмон костно-фасциальных пространств лопа- тия предлопаточного пространства и ре-

точной области. зекции лопатки.

1—подтрапециевидная флегмона; 2— надоетная флег- 1—разрез по Войно-Ясенецкому; 2— разрез по мона; 3 — подостная флегмона. Созон-Ярошевичу; 3—место трепанации лопат­

ки; 4 — разрез для резекции лопатки.

Второй доступ для вскрытия флегмоны и путь для дренирования про-ходит через лопатку. Косой разрез кожи производят в подостной области лопатки параллельно ее наружному краю. Рассекают кожу, клетчатку, поверх-ностную и подостную фасции. Подостную мышцу расслаивают по ходу волокон, разводят крючками и трепанируют лопатку. Через трепанационное отверстие размером 1,5 х 2 см или 2,5 х 3 см тупым путем расслаивают подлопаточную мышцу и вскрывают предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку. Дренирование предлопаточного прост-ранства можно осуществить через трехстороннее отверстие. Разрез кожи производят по нижненаружному краю лопатки по ходу малой круглой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тупым пу-тем расслаивают клетчатку, над трехсторонним отверстием проникают в предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку.

Вскрытие предлопаточног о пространств а по Созон-Яроше -вичу. Горизонтальный разрез кожи проходит на 2 см выше угла лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины, широ-чайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную — кнутри и обна-жают угол лопатки (рис. 4.10). По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полости гнойника, определяют наличие гнойных затеков. Поскольку флегмоны и абсцессы предлопаточного пространства являются вторичными (вследствие образования гнойных затеков из подмышечной ямки), то ука-

Рис. 4.10. Вскрытие прсдлопаточной флегмоны по Созон-Ярошсвичу.

1 —трапециевидная мышца; 2 -передняя зубчатая мышца; 3 — широчайшая мышца спины.

занные доступы используют как дополнительные для дренирования после вскрытия флегмоны подмышечной ямки. Предпочтение (как методу дрени-рования) следует отдать доступу Созон-Ярошевича как более анатомичному, менее травматичному, обеспечивающему хорошие условия для оттока гноя, так как он позволяет дренировать самую нижнюю точку гнойника.

Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной по-лости. Она представляет собой фасциальную пластинку разной толщины: истонченную над ребрами, с которыми она плотно сращена, и утолщенную, хорошо выраженную над внутренними межреберными мышцами. В переднем отделе внутригрудная фасция имеет фиброзное строение и отрогами связана с плевральными мешками, которые образуют складки. В области диафрагмы внутригрудная фасция особенно выражена в периферических отделах, покры-вающих мышечную часть диафрагмы, образует прочные сращения с фас- циальными футлярами органов, проходящих через диафрагму, отдает фас- циальные отроги к заднему средостению, к плевральным складкам и фикси-руют их.

В заднем отделе фасция уплотнена, хорошо выражена, участвует в об-разовании фасциальных футляров сосудов и нервов и отдает отроги к задним переходным складкам париетальной плевры, фиксирует их к позво-ночнику. Фасция, покрывающая позвоночник, носит название предпозво- ночной.

Внутригрудные клетчаточные пространства, образованные внутригрудной фасцией и стенками груди, не связаны с клетчаткой средостения.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено позадигру- динной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции, ограничено от переднего средостения. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточ-ное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или пост-травматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средо-стение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозво- ночной фасцией спереди и сзади телами позвонков с их связками и головками ребер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в рас-пространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном про-тяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условно плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы с самым узким местом в области бифуркации трахеи и с расширением, обращенным к рукоятке грудины вверху, а внизу представлено перикар- диальной сумкой, прикрепленной к диафрагме.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответст-вующего хирургического доступа средостение условно делят на передневерх- ний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

В соответствии с условным топографическим делением в передневерхнем средостении располагаются вилочковая (зобная) железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия с их ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения. В нижнем отделе переднего средо-стения расположены сердце и перикард (рис. 4.11). В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены (рис. 4.12). Плевральные мешки близко подходят друг к другу спереди за грудиной на уровне II—III ребер и расходятся в направлении кверху и книзу, образуя верхнее межплевральное поле, запол-ненное вилочковой железой и клетчаткой, и нижнее межплевральное поле, занятое перикардом. Эти поля имеют вид треугольников, обращенных вер-шинами друг к другу.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены

Рис. 4.11. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н . Максименкову).

1 — ключица; 2 — область вилочковой железы; 3 — внутренние сосуды груди; 4 — передний край легких; 5 — перикард; 6—реберно-диафрагмальный синус; 7— диафрагма; 8 — передний край плевры.

Рис. 4.12. Топография заднего средостения (по А.Н . Максименкову).

1—аорта; 2 — межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4 — клетчатка средостения; 5 — правый блуждающий нерв; 6 — пищевод; 7— левый блуждающий нерв.

Рис. 4.13. Горизонтальный срез через средо- Рис. 4.14. Горизонтальный срез через средо-стение на уровне тела III грудного позвонка. стение на уровне тела IV грудного позвонка.

1—левое легкое; 2 медиастинальная плевра; 3— 1 — иолунепарная вена; 2— пищевод и грудной левая подключичная артерия; 4 — левая позвоноч- лимфатический проток; 3- -дуга аорты и левый ная артерия; 5 — левая общая сонная артерия; 6— блуждающий нерв; 4 — левый диафрагмальный левая безымянная вена; 7 — безымянная артерия; нерв; 5, 10 — медиастинальная плевра; 6 — жировая 8 — рукоятка грудины; 9— собственно щитовидная клетчатка и остатки вилочковой железы; 7—боль- вена; 10 — правая безымянная вена; 11—трахея и шая грудная мышца; 8 -грудина; 9-—внутренние возвратный нерв; 12 — пищевод; 13—медиасти- сосуды груди; 11—правый диафрагмальный нерв; нальная плевра; 14 -правое легкое. 12 — верхняя полая вена; 13 — правый и левый воз­

вратные нервы; 14 — бифуркация трахеи; 15 — не-парная вена.

рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и зад-него отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения развита в большей степени в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения. В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипи- щеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопище-водная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в за- брюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные про-цессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы сре-достения— в забрюшинное пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут рас-пространяться в переднее средостение, гнойные процессы, локализован-ные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средо-стение.

Околотрахеальное пространство представлено рыхлой соединителной тканью, расположенной спереди и с боков от трахеи. На уровне III реберного хряща оно делится перикардом на передний и задний отделы, называемые

предперикардиальным и собственно паратрахеальным отделами. Предпери- кардиальный отдел расположен между грудиной и перикардом и продол-жается до диафрагмы. Собственно околотрахельное пространство продол-жается до бифуркации, а ниже оно сливается с околопищеводным. Последнее представляет собой клетчаточное пространство, расположенное вокруг пище-вода между трахеей и пищеводом, а ниже буфиркации оно граничит с пери-кардом и продолжается до диафрагмы. Вокруг крупных сосудов средостения соединительная ткань уплотнена, образует соединительнотканные влагалища (рис. 4.13; 4.14).

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения пред-ставляют собой единое пространство. Это подтверждает условность деления средостения на отделы, которые помогают в определении локализации гной-но-воспалительного процесса и в выборе хирургического доступа.

Но в то же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. И это не случайно. Располо-жение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкоснове-ния друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциаль- ные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограниче-нии распространения гнойного процесса в средостении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием.

источник