Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий для оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. Разрез тканей выполняют с учетом анатомических особенностей лицевой части головы. Его делают через кожный покров или слизистую оболочку преддверия и полости рта. Для вскрытия глубоких гнойников области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей,
Вскрытие гнойного очага1 можно выполнить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. С большим успехом используют ингаляционный наркоз закисью азота или эфиром с кислородом.
Для устранения воспалительной контрактуры челюстей, заключающейся в судорожном стискивании их при ряде гнойных процессов в лицевой области, используют: 1) блокаду раствором новокаина жевательной мышцы; 2) расширитель, позволяющий медленно размыкать ротовую щель.
Для лучшего представления о расположении гнойных очагов приводим схему их наиболее частой локализации (рис. 73).
Рис. 73. Схема локализации воспалительных процессов в области ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки (В. Ф. Рудько).
1 — височная мышца; 2 — поверхностная флегмона височной области; 3 — височный апоневроз; 4 — абсцесс подвисочной ямки; 5 — скуловая дуга; 6— наружная крыловидная мышца; 7 — жевательная мышца; 8 — восходящая ветвь нижней челюсти; 9 — внутренняя крыловидная мышца; 10 — флегмона окологлоточного пространства; 11 — флегмона дна полости рта; 12 — абсцесс подчелюстного пространства; 13 — перитонзиллярная флегмона; 14 — абсцесс под жевательной мышцей; 15 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 16 — глубокая флегмона височной области.
Флегмона подглазничной области. Разрез делают по переходной складке слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачьей ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.
Флегмона скуловой области. Вскрытие гнойника производят через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.
Флегмона щечной области. При проведении разрезов, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта. Разрезы со стороны преддверия полости рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.
Флегмона позадичелюстной (околоушной) области. Окаймляющий угол нижней челюсти разрез проводят на 1,5—2 см через кожу и фасцию по между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним краем ветви и углом нижней челюсти. Во избежание ранения околоушной слюнной железы, занимающей почти всю область операции, проникать вглубь следует тупым путем.
Флегмона подвисочной ямки и крылонебной ямки, находящейся кнутри от подвисочной ямки. Разрез проводят до кости у верхнего свода преддверия полости рта в области последних двух моляров. Затем распатором или зондом Кохера проникают вдоль бугра по направлению кзади внутрь и вверх к подвисочной ямке.
Флегмона височной области. Различают флегмоны: 1) поверхностную, расположенную между кожей и височным апоневрозом, 2) срединную — между апоневрозом и височной мышцей, 3) глубокую — под височной мышцей и 4) разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои. Разрезом по переднему краю височной мышцы рассекают кожу, клетчатку, апоневроз височной мышцы и, если необходимо, проходят тупым путем под височную мышцу, вскрывая гнойник (рис. 74). При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза (по linea temporalis) в виде полуокружности. При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей. Нередко необходимо создание контрапертур (противоотверстий) через добавочные разрезы.
Рис. 74. Направление разрезов при флегмонах и абсцессах.
А — на лице; Б: 1 — в височной области; 2 — под жевательной мышцей; 3 — в глазничной впадине; В — дна полости рта; 1 — срединный разрез; 2 — разрез Войно-Ясенецкого; 3 — воротниковый разрез.
Подмассетериальные абсцессы и флегмоны, возникающие в клетчатке под жевательной мышцей. Разрезом длиною в 5—7 см, окаймляющим дугой угол нижней челюсти, рассекают мягкие ткани до кости. Отсекают частично m. masseter в зоне ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви нижней челюсти, отслаивают мышцу тупым путем до обнаружения гнойника или же расслаивают ее по ходу волокон до появления гноя.
Флегмоны крыловидно-челюстного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью m. pterygoideus medialis. Разрез производят со стороны полости рта по plica pterygomandibularis в сторону ветви нижней челюсти. Вслед за рассечением слизистой оболочки тупым путем проникают между ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, где располагается гнойник. При невозможности внутриротового разреза из-за рефлекторного сжатия челюстей (тризма), что может наблюдаться при воспалительном процессе и при наличии инфильтрата под углом нижней челюсти, разрез делают снаружи позади угла нижней челюсти и, огибая угол челюсти, доводят его до переднего края m. masseter. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, тупым путем проходят за ветвь нижней челюсти, отслаивая гл. pterygoideus medialis и проникают в крыловидно-челюстное пространство.
Флегмона дна полости рта. Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Они выполняются в пределах передних зубов и ближе к поверхности нижней челюсти, чтобы не повредить подъязычный нерв и язычные сосуды. Рассекают слизистую оболочку и следуют глубже, тупо раздвигая ткани. При глубокой локализации гноя целесообразнее разрез по средней линии подбородочной области от нижнего края челюсти до границ подъязычной кости, так как он дает хороший лечебный эффект и не сопровождается ранением крупных кровеносных сосудов. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции раздвигают тупым путем передние брюшки m. digastricus, рассекают челюстно-подъязычную мышцу, а затем снова тупо проникают между подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка. При разлитой флегмоне дна полости рта, а также при ангине Людовика, характеризующейся омертвением тканей без наличия гноя, проводят так называемый воротникообразный разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого.
Абсцесс и флегмона языка. Ограниченные абсцессы тела языка вскрывают небольшим продольным разрезом. При флегмонах языка разрезы в зависимости от локализации делают на тыльной или боковой поверхностях Языка. Глубокие гнойники у корня языка дренируют через наружный разрез по средней линии в подбородочной области. Порядок проведения операции описан выше. После разведения подбородочно-язычных мышц пальцем проникают к корню языка в гнойный очаг, где находятся скопление клетчатки и лимфатические узлы. Перед разрезом лучше пунктировать гнойник.
Абсцесс твердого неба. Разрез с целью лучшего оттока гноя ведут до кости вдоль неба параллельно альвеолярному краю во избежание ранения небной и резцовой артерий.
Абсцесс челюстно-язычного желобка подъязычного пространства, расположенного под слизистой оболочкой позади подъязычного валика в пределах между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти в зоне второго и третьего моляров. Вскрытие гнойника производят через разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти ближе к телу челюсти для предупреждения повреждения язычного нерва и сосудов. Рану углубляют тупым путем до появления гноя.
Абсцесс в области подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Гнойник вскрывают разрезом в промежутке между краем челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости — над железой.
Флегмона глазничной области располагается в клетчатке глазницы. Ее вскрывают разрезом кожи по нижненаружному краю глазницы. В глубь глазной впадины проникают обычно тупым путем по нижнебоковой поверхности глазного яблока.
Флегмона окологлоточного пространства располагается между глоткой и внутренней крыловидной мышцей с фасциальными листками. Делают разрез, огибающий угол нижней челюсти. Рассекают кожу, подлежащую клетчатку и фасцию. Далее, придерживаясь внутренней крыловидной мышцы, тупым путем следуют в глубину до гнойного очага. При ограниченном воспалении гнойный очаг можно вскрыть через интраоральный разрез. В глубину тканей допустимо следовать только тупым путем.
Заглоточный абсцесс. Располагается в клетчатке между глоткой и предпозвоночной фасцией, чаще наблюдается у детей. Больного усаживают, его голову помощник фиксирует руками. Во избежание ранения тканей рта и зева лезвие скальпеля обертывают марлей или ватой, оставляя свободным лишь его конец. Делают вертикальный разрез длиной 1—1,5 см через открытый рот в месте наибольшего выпячивания задней стенки глотки, что соответствует расположению абсцесса. Лезвие ножа выгоднее направлять вверх. Иногда нож проводят в ротовую полость по введенному указательному пальцу левой руки, которым нащупывают флюктуирующий абсцесс. Во избежание аспирации гноя сразу после вскрытия абсцесса следует голову больного опустить.
Абсцесс в подчелюстном пространстве локализуется в клетчатке, окружающей подчелюстную железу. Вскрывают его разрезом, следующим параллельно и на 2 см ниже края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую фасции шеи. Окружающую железу клетчатку раздвигают тупым инструментом.
Перитонзиллярный абсцесс. Передний околоминдаликовый нарыв вскрывают через разрез, следующий на 1—2 см кнаружи от края передней небной дужки, в месте наибольшего выпячивания. Хирург проникает в fossa supratonsillaris. При заднеминдаликовом абсцессе разрез проводят кзади от миндалины на уровне средней трети задней дужки на глубину до 1 см.
источник
Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);
2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);
3. дренаж гнойно-некротического очага.
Оперативное лечение заглоточного абсцесса
1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;
2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;
3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.
Операции при расщелинах лица
Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.
1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;
2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;
3. иссечение избытка слизистой оболочки;
4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.
Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи.Топографическая анатомия шеи
1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;
2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).
Треугольники шеи и их прикладное значение
1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):
* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).
Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.
* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).
Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).
Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.
2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);
* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).
Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.
* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).
Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.
Фасции шеи и их прикладное значение
3. способствуют биомеханике мышц;
4. ограничивают клетчаточные пространства;
5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9688 — | 7339 — или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
А. в любом, через точку наибольшей флюктуации
Б. радиально от козелка уха
В. продольно, отступя кпереди на 1 см от козелка уха
Г. дугообразный разрез кзади от угла нижней челюсти
Д. от козелка уха строго горизонтально
К каким лимфатическим узлам направляются лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки?
А. к глубоким латеральным шейным
Д. к поверхностным латеральным шейным
Куда может распространиться инфекция при фурункуле верхней и нижней губ?
А. в вену затылочной и височной областей
Б. через вены-эмиссарии в синусы основания черепа, в том числе и в пещеристый синус
В. по лицевой вене через угловую вену в верхнюю глазничную вену и пещеристый синус
Г. во внутреннюю яремную вену
Д. в крыловидное сплетение и далее по венам овального отверстия в пещеристый синус
У больного 27 лет диагностирован хронический гранулёматозный периодонтит 6 зуба на нижней челюсти слева, на рентгенограмме определяется очаг деструкции кости челюсти в области мезиального корня зуба. Больной страдает бактериальным эндокардитом. Какова тактика стационарного челюстно-лицевого хирурга?
Б. пломбирование канала корня в день операции и резекция верхушки корня
В. удаление зуба, выскабливание гранулёмы и реплантация зуба
Г. удаление зуба и наблюдение за больным с целью возможного назначения при обострении антибактериальной терапии
+Д. обследование больного, включая бактериологическое и удаление зуба под контролем антибактериальной терапии направленного действия
678. Тактика врача при случайном вскрытии дна верхнечелюстной пазухи при условии интактности окружающих тканей:
А. тугая тампонада лунки зуба
Б. тугая тампонада лунки зуба и ушивание слизистой оболочки над ней
+В. ушивание слизистой оболочки над лункой любым способом
Г. оставление лунки без тампонады и без ушивания слизистой оболочки
Д. госпитализация больного
567. Тактика врача при случайном вскрытии дна верхнечелюстной пазухи при условии проталкивания корня в пазуху и интактности окружающих тканей:
А. ушивание слизистой оболочки над лункой, корень остаётся в пазухе навсегда
+Б. ушивание слизистой оболочки над лункой и госпитализация в показанные сроки для удаления корня из пазухи
В. слизистая оболочка над лункой не ушивается, операция на пазухе в плановом порядке
Г. слизистая над лункой не ушивается, попытка достать корень в поликлинике через лунку удаленного зуба
Д. слизистая над лункой не ушивается, госпитализация для операции на пазухе с удалением инородного тела и ушиванием лунки
456. Тактика врача при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба в условиях воспалённых тканей с внедрением корня в пазуху:
А. попытка удаления корня в поликлинике, ушивание слизистой оболочки над лункой удалённого зуба, консервативное лечение
Б. ушивание слизистой оболочки над лункой удалённого зуба, немедленная госпитализация
+В. консервативное лечение воспалительного процесса в ЧЛО в условиях поликлиники, госпитализация для плановой операции в показанные сроки
Г. попытка удаления корня из верхнечелюстной пазухи в поликлинике, медикаментозное лечение
Д. немедленная госпитализация
3. У больной 33 лет впервые появился отёк мягких тканей в подчелюстной области справа, болезненное глотание («что-то мешает в горле»), сухость во рту, иногда неприятный вкус слюны. Во время приёма твёрдой пищи может появиться отёк тканей в подчелюстной области за несколько минут и усилиться болезненное глотание, затем в течение нескольких дней ткани подчелюстной области нормализуются в объёме самостоятельно. Ваша тактика по отношению к такому больному?
А. антибактериальная терапия
+В. рентгенография тканей подчелюстной области
Г. госпитализация больного
918. Тактика врача при самопроизвольном отхождении камня из подчелюстной слюнной железы:
А. динамическое наблюдение за больным
В. сиалография с целью определения функции железы
Г. слюногонная диета и наблюдение за больным
Д. компьютерная томография
35. При кровотечении из раны щеки проводят пальцевое прижатие:
Б. поверхностной височной артерии
+В. лицевой артерии у края н/ч
966. При кровотечении из раны языка проводят пальцевое прижатие:
А. лицевой сонной артерии у края н/ч
В. язычной артерии в треугольнике Пирогова
Г. по краю раны языка, придавливая ее ко дну полости рта
967. При кровотечении из раны или опухоли верхней челюсти проводят пальцевое прижатие:
В. поверхностной височной артерии
Г. верхнечелюстной артерии
968. Ранняя хирургическая обработка проводится в:
Б. от 24 до 48 часов после ранения
Г. после проявления в ране грануляций
970. Какие действия врача будут неправильными при полном вывихе зуба:
+А. удаляют, отсекают от мягких тканей и более не используют
Б. реплантируют с одномоментной пломбировкой канала
В. реплантируют без пломбировки канала
Г. реплантируют с закреплением зуба
971. Граница между жизнеспособными и подлежащими удалению тканями при ранениях определяется по появлению:
А. артериального кровотечения
+В. капиллярного кровотечения
Г. отсутствием видимых некротизированных тканей
972. Зияние ран мягких тканей лица происходит в результате:
А. сокращения мимических мышц лица
Б. воздействием ранящего тела (разъединение краев раны)
В. возникновением истинного изъяна тканей за счет утраты тканей
974. Консервативный (ортопедический) способ лечения при переломах в/ч показан:
А. при всех видах переломов в/ч
Б. только при переломах со смещением и нарушением прикуса
+В. при возможности надежной фиксации отломков ортопедическими способами
Г. при частичном или полном отсутствии зубов
Д. у больных с сопутствующими психическими заболеваниями (шизофрения, слабоумие)
975. Оперативный метод лечения при переломах в/ч показан:
А. при переломах со смещением
Б. при невозможности надежной фиксации отломков ортопедическими способами
В. при профузном или продолжающих повторно возникать кровотечениях из области перелома
Г. у больных с психическими заболеваниями (шизофрения, слабоумие, эпилепсия)
976. Вправление отломков скуловой кости показано при:
А. переломах со смещением и сдавлением подглазничного нерва
Б. переломах со смещением но без сдавления подглазничного нерва
977. Вскрытие и дренирование гематомы носовой перегородки показано:
+А. в возможно более ранние сроки
Б. только в случае нагноения
В. только в случае неэффективности консервативной терапии и явлениях “осумковывания”
Д. при переломах костей носа
978. Среди хирургических методов лечения переломов наиболее надежное закрепление отломков возможно при:
А. остеосинтезе внутрикостной спицей
+Б. остеосинтезе накостной пластинкой на шурупах
В. проволочном шве по Дюпре
Г. проволочном шве по Роджерсу
Д. всех перечисленныех способах
982. Гигиенические мероприятия в полости рта у больных с переломами челюстей в период ношения назубных шин и резиновой тяги:
А. исключают развитие травматического остеомиелита
+Б. уменьшают вероятность развития травматического остеомиелита
В. не влияют на частоту развития травматического остеомиелита
Г. в ряде случаев могут способствовать развитию остеомиелита
984. Эластичная подбородочно-затылочная повязка показана при лечении:
А. всех больных с переломами в/ч
+Б. всех больных с переломами верхней и нижней челюстей
В. больных с переломами н/ч без смещения
Г. больных с переломами зубов
Д. больных с переломами скуловой кости
989. При переломах н/ч в области зачатков зубов у детей следует удалять зачатки:
Б. в случае их неправильной ориентации
+В. в случае развития травматического остеомиелита
990. Пломбирование каналов зубов, сохраненных в щели перелома, но с предположительно погибшей пульпой следует производить:
А. при первичной хирургической обработке
Б. в первые 5-6 суток после хирургической обработки
+В. через 3-4 недели после хирургической обработки и после повторного обследования электровозбудимости зуба
998. При переломах костей носа возможны следующие ранние осложнения:
А. деформация наружного носа
Б. нарушение носового дыхания
В. гематома носовой перегородки
524. Какой из перечисленных способов является оптимальным для устранения сквозного изъяна хрящевого отдела носа размером от 7 до 35мм по свободному краю с изъяном кожи вокруг:
+А. сложный трансплантат из ушной раковины вместе с дополнительным участком кожи
В. лоскут с носогубной борозды
Д. местно-пластическая операция
525. Какая область является оптимальной для забора кожного трансплантата при пересадке его на область век:
А. внутренняя поверхность плеча
В. боковая поверхность грудной клетки
1. В треугольнике Пирогова на шее проходит:
2. В поднижнечелюстном треугольнике шеи проходит:
3. С целью обнажения общей сонной артерии на шее разрез проводят:
от подбородка до подъязычной кости
+по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
параллельно краю нижней челюсти
по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
4. В межреберном промежутке ближе к ребру расположена:
латеральная грудная артерия
15. Передняя стенка пахового канала образована:
нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота
+апоневрозом наружной косой мышцы живота
апоневрозом поперечной мышцы живота
5. Паховый промежуток ограничивают:
+верхняя и нижняя стенки пахового канала
передняя и задняя стенки пахового канала
передняя и нижняя стенки пахового канала
задняя и верхняя стенки пахового канала
верхняя и передняя стенки пахового канала
6. Когда одну из стенок грыжевого мешка образует полый орган (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжа называется:
7. Грыжи белой линии живота чаще возникают:
8. Путем рассечения латерального участка влагалища прямой мышцы живота выполняют:
9. Сальниковую сумку спереди ограничивают:
париетальная брюшина, покрывающая диафрагму
брыжейка поперечно ободочной кишки
париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу
10. Третья часть общего желчного протока называется:
11. Короткие желудочные артерии и вены расположены:
в желудочно-диафрагмальной связке
в печеночно-двенадцатиперстной связке
+в желудочно-селезеночной связке
в желудочно-поперечно-ободочной связке
12. При выполнении аппендэктомии после выведения слепой кишки в операционную рану выполняется:
отсечение червеобразного отростка
перевязка сосудов в брыжейке червеобразного отростка
погружение культи отростка в купол слепой кишки
наложение вокруг основания отростка кисетного шва
+наложение зажина на основание червеобразного отростка
13. Ориентиром для определения места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую является:
луковица двенадцатиперстной кишки
верхняя брыжеечная артерия
14. Брыжейка у червеобразного отростка отсутствует, когда он расположен:
15. Ориентиром для определения основания червеобразного отростка являются:
жировые привески толстой кишки
+мышечные ленты толстой кишки
брыжейка червеобразного отростка
16. Между поперечной фасцией и брюшиной на переднебоковой стенке живота находиться:
внутренняя косая мышца живота
поверхностная надчревная артерия
17. Латеральной стенкой глубокого кольца бедренного канала является:
18. При интрамамарных маститах выполняют разрезы:
по переходной складке молочной железы снизу
19. Через трехстороннее отверстие лопаточной области проходит:
+артерия, огибающая лопатку
20. В поддельтовидном клетчаточном пространстве расположен:
21. При обнажении плечевого сустава разрез выполняют:
+по дельтовидно-грудной борозде
22. Бедренный треугольник сверху ограничен:
длинной приводящей мышцей
короткой приводящей мышцей
23. Ориентиром при пункции коленного сустава служит:
медиальный надмыщелок бедра
латеральный надмыщелок бедра
головка малоберцовой кости
сухожилие четырехглавой мышцы бедра
24. Пункцию плевральной полости при наличии жидкости в реберно-диафрагмальном синусе в положении больного сидя выполняют:
25. Четвертым слоем мягких покровов свода черепа является:
26. Гной в средостенье не распространяется из:
ретровисцерального клетчаточного пространства шеи
превисцерального клетчаточного пространства шеи
клетчаточного пространства основного сосудисто-нервного пучка шеи
+надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства шеи
всех перечисленных клетчаточных пространств шеи
27. При выполнении разрезов в области околоушной слюнной железы можно повредить:
28. По отношению к общей сонной артерии внутренняя яремная вена расположена:
29. К задней поверхности трахеи на шее прилежит:
30. Внутренним ориентиром для осуществления доступа к трахее при выполнении верхней трахеотомии служит:
передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы
медиальный сосудисто-нервный пучок шеи
31. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
32. Спереди правого главного бронха располагается:
33. Ближе к пищеводу в средостенье прилежит:
34. Слепая кишка с червеобразным отростком чаще проецируется в:
левой подреберной области
+правой подвздошно-паховой области
35. При операциях на печени и желчном пузыре выполняется разрез:
36. При пупочных грыжах выполняется способ пластики брюшной стенки:
37. Точка Мак Бурнея определяется:
по середине линии spinoumbilicalis
+на границе наружной и средней трети линии spinoumbilicalis
на границе внутренней и средней трети линии spinoumbilicalis
по наружной трети линии spinoumbilicalis
по середине линии bispinalis
38. Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру-Брауну является:
39. Путем рассечения белой линии живота выполняется разрез:
40. Для формирования противоестественного заднего прохода по Майдлю используется:
нисходящая ободочная кишка
поперечная ободочная кишка
восходящая ободочная кишка
41. Околопочечное клетчаточное пространство ограничено:
внутрибрюшной фасцией и започечной фасцией
започечной фасцией и позадикишечной фасцией
позадикишечной фасцией и париетальной брюшиной
+предпочечной фасцией и започечной фасцией
париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией
42. В воротах почек спереди располагается:
43. Боковые клетчаточные пространства таза сообщаются с клетчаткой ягодичной области:
через запирательный канал
+через над- и подгрушевидное отверстия
по ходу полового сосудисто-нервного пучка
44. Первой частью мужского мочеиспускательного канала является::
45. При выполнении внутритазовой новокаиновой блокады по Школьникову-Селиванову иглу проводят:
у наружного сфинктера прямой кишки
+кнутри передневерхней ости подвздошной кости
на середине расстояния между седалищным бугром и анальным отверстием
46. При выполнении нижней трахеотомии перешеек щитовидной железы:
47. Гнойный процесс может переходить на париетальную плевру из забрюшинного пространства через:
пищеводное отверстие диафрагмы
аортальное отверстие диафрагмы
отверстие нижней полой вены диафрагмы
+пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) диафрагмы
48. На дорсальной поверхности стопы можно определить пульс на:
передней большеберцовой артерии
задней большеберцовой артерии
латеральной подошвенной артерии
49. Из перечисленных способов ампутации Н.И.Пирогов предложил:
50. Порочная культя конечности после её ампутации, как правило, формируется при:
однолоскутном способе пересечения тканей
трехмоментном способе пересечения тканей
двухлоскутном способе пересечения тканей
овальном способе пересечения тканей
+гильотинном способе пересечения тканей
282. Какие из перечисленных антибиотиков относятся к остеотропным:
+А. линкомицин, фузидин натрия
362. Нестероидные противовоспалительные преператы:
А. фенкарол, пипальфен, клемастин, димебон
Б. метацил, калия оротат, хонсурид, продигиозан, солкосерил
+В. ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, димексид, мефенамина натриевая соль
Г. ретинол, токоферола ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин
Д. йодинол, калия перманганат, перекись водорода, диоксидин, фуразолидон
363. Антигистаминные препараты:
+А. фенкарол, пипальфен, клемастин, димебон
Б. метацил, калия оротат, хонсурид, продигиозан, солкосерил
В. ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, димексид, мефенамина натриевая соль
Г. ретинол, токоферола ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин
Д. йодинол, калия перманганат, перекись водорода, диоксидин, фуразолидон
364. Препараты неспецифического стимулирования резистентности организма:
А. фенкарол, пипальфен, клемастин, димебон
+Б. метацил, калия оротат, хонсурид, продигиозан, солкосерил
В. ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, димексид, мефенамина натриевая соль
Г. ретинол, токоферола ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин
Д. йодинол, калия перманганат, перекись водорода, диоксидин, фуразолидон
365. Антисептические препараты:
А. фенкарол, пипальфен, клемастин, димебон
Б. метацил, калия оротат, хонсурид, продигиозан, солкосерил
В. ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, димексид, мефенамина натриевая соль
Г. ретинол, токоферола ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин
+Д. йодинол, калия перманганат, перекись водорода, диоксидин, фуразолидон
366. Витамины:
А. фенкарол, пипальфен, клемастин, димебон
Б. метацил, калия оротат, хонсурид, продигиозан, солкосерил
В. ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, димексид, мефенамина натриевая соль
+Г. ретинол, токоферола ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин
Д. йодинол, калия перманганат, перекись водорода, диоксидин, фуразолидон
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
источник
Ранения с повреждением костей лица. Здесь прежде всего полость рта и глотки должна быть освобождена от сгустков крови, сломанных зубов и свободных, ни с чем не связанных костных отломков. Обнаженные костные поверхности всегда должны быть прикрываемы мягкими тканями. С помощью швов всегда надо отделять ротовую полость от носовой, причем лоскуты мягкого и твердого нёба следует укреплять швами так, чтобы они не вызывали затруднения при дыхании. Наружные края раны должны быть сближены пластинчатыми швами, швами на марлевых валиках или полосками липкого пластыря. |
Рот промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, а затем орошают из эсмарховской кружки теплым слабым’ раствором марганцовокислого калия. Для уменьшения обильного слюнотечения надо ввести под кожу 0,5 мл.0,1%-ного раствора атропина и затем наложить стандартную транспортную повязку (рис. 93).
Рис. 93. Транспортная повязка.
а — головная повязка (модель
подбородочная праща (модель
Раненых с ранениями лица с повреждением костей лицевого скелета после их первичной обработки и фиксации транспортной шиной следует транспортировать в ближайшее специализированное стоматологическое учреждение (самолетом) или в ближайшую областную больницу, где можно получить консультацию стоматолога.
Стандартная транспортная повязка состоит: 1) из опорного валика, фиксируемого на своде черепа; в этот валик заранее должны быть укреплены резиновые петли длиною 15—20 см. Их нарезают из стенок толстой дренажной трубки; 2) из пластинки-пращи, на которую укладывают ватно-марлевую повязку. Эту пращу можно ‘ приготовить из нагретой пластмассы, из жести или из тонкой алюминиевой пластинки. Пластинка с ватно-марлевой повязкой укладывается под подбородком больного и за имеющиеся на пластинке крючки захватывается резиновыми петлями валика. Для равномерной и хорошей фиксации резиновые петли должны быть натянуты достаточно сильно, причем размеры петель легко уменьшить или увеличить. Нижняя челюсть (если она цела) является опорой для сломанной верхней челюсти и наоборот.
Радикальную обработку и даже резекцию обнаженных костных отломков можно производить в течение двухнедельного срока со времени ранения.
Из осложнений следует помнить о кровотечении, аспирации крови и асфиксии. Поэтому, если больной находится в бессознательном состоянии, его всегда следует укладывать головою, повернутой на левый бок. Борьба с кровотечением и шоком ведется по общим правилам.
При очень сильном кровотечении иногда приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии (см. стр. 45). Если вследствие обширных коллатеральных связей перевязка последней не дает успеха или если имеется профузное кровотечение из языка, дна полости рта или задней стенки глотки и возникает опасность асфиксии, то единственным средством являются трахеостомия, последующая тугая тампонада ротовой полости и хорошая фиксация челюстей.
Раны языка (особенно глубокие) должны быть обследованы с целью определения и удаления инородных тел, остановки кровотечения и лишь после этого могут быть зашиты, поверхностные же раны могут быть ушиты сразу же.
Гнойный паротит. Гнойное поражение околоушных желез нередко осложняет собою течение острых инфекционных заболеваний (тифы, скарлатина, корь, оспа, сепсис и др.). Такой паротит требует раннего раскрытия для выведения скопившегося гноя или во всяком случае уменьшения воспалительного отека железы.
Положение больного — на операционном столе с валиком под шеей. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону.
Обезболивание — общее или внутривенное.
Техника операции. Разрез должен иметь радиальное направление, имея центром козелок уха или наружное слуховое отверстие. Операция затрудняется здесь находящимися в околоушной железе жизненно важными лицевыми нервами (n. facia-lis) и венозными ветвями, идущими от глубоко расположенного крыловидного венозного сплетения (plexus plerygoideus), а при более глубоком проникновении — внутренней сонной артерией (art. carotis interna) и внутренней челюстной артерией (art. maxillaris interna).
По указанным на рис. 94 направлениям или по одному из них соответственно припухлости железы производят разрез скальпелем через кожу и подкожную клетчатку. Края раны сильно растягивают острыми крючками, что уменьшает поверхностное кровотечение и обнажает лежащую на дне раны околоушно-жевательную фасцию (fascia parotideo — masseterica). На последней делается неглубокий надрез, после чего все острые инструменты отбрасывают и проникают в глубину, где лежат
сосуды и лицевой нерв, исключительно тупым инструментом или пальцем. Таким тупым путем можно с безопасностью проникнуть очень глубоко, иногда даже до боковой стенки глотки. Как только появится гной или отечная жидкость, то в рану заводятся тампоны и антибиотики, и на этом операция заканчивается.
Глубокие флегмоны лица. Их причиною по большей части является инфекция, исходящая из гнилых зубов (одонтогенная инфекция), — кариес, периодонтит, остеомиелит челюсти, сеп-
^ Рис. 94. Разрезы при гнойном паротите.
1, 2, 3 и 4 — линии разреза вдоль периферических ветвей лицевого нерва.
Рис. 95. Разрезы для вскрытия глубоких флегмон лица (по Войно-Ясенецкому)
сис. Иногда причиной бывают гнойные процессы в миндаликах. Поэтому все флегмоны лица имеют преимущественно гнилостный или анаэробный характер и отличаются значительной опасностью. Отсюда требуется возможно раннее и правильное раскрытие их.
Для всех видов флегмон этой области — области щеки (жировой комок Биша), височной области, околочелюстных и пара-фарингеальных флегмон—существуют четко разработанные доступы.
Положение больного на столе — на спине с повернутой на валике головой в здоровую сторону. Шея — на валике.
Обезболивание — большею частью общее (эфир, хлор-этил).
Техника операции. Флегмоны щеки (комок Биша) всегда надо вскрывать наружным разрезом (рис. 95, 1), но никоим образом не через слизистую щеки. Флегмоны височной
области вскрываются разрезом непосредственно позади края лобно-скулового отростка (рис. 95,2); хотя в этой области и проходят некоторые ветви лицевого нерва, но они невелики и не играют большого значения в мимической игре мышц лица. Флегмоны околочелюстные, располагающиеся глубоко под жевательной мышцей, раскрываются разрезами, идущими поперечно или горизонтально на уровне угла рта (рис. 95,5). Флегмоны, лежащие на внутренней поверхности угла нижней челюсти, следует открывать дугообразным разрезом ниже угла нижней челюсти (рис. 95,4) и затем тупым инструментом проникнуть вверх по поверхности нижней челюсти. Для парафа-рингеальных и околочелюстных флегмон надо пользоваться предыдущим разрезом, который проводится от места перегиба наружной челюстной артерии и идет кзади и вверх, огибая угол нижней челюсти.
По указанным линиям рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (в области щеки фасциального слоя нет). После этого вглубь надо направить только тупой инструмент или манипулировать пальцем. После появления гноя и достаточной ориентировки в месте гнойного очага вводят тампоны и антибиотики. При флегмонах одонтогенного происхождения необходимо удалять зуб, являющийся причиною заболевания. При остеомиелите челюсти и секвестрации необходима секвестрото-мия.
Фурункулы и карбункулы лица. Фурункулы и карбункулы лица, располагающиеся выше линии, проводимой от угла рта до мочки уха, отличаются обычно очень злокачественным течением и часто осложняются тромбофлебитом и пиемией. Причина этого, возможно, заключается в недостаточности лимфатических барьеров, стоящих на пути оттока из этих областей. Как показывает опыт, здесь не должно проявлять какой-либо хирургической активности. Лечение должно состоять в энергичном применении антибиотиков, полном постельном покое, полном воздержании от разговора и даче легкой жидкой пищи.
Ошибки и опасности
- Недостаточное прилаживание и ушивание краев ран
лица. - Отсутствие или недостаточность ухода за полостью рта
после фиксации отломков и обработки ран. Уход за полостью
рта преследует две цели: дезинфекцию полости рта, достаточ
ное питание больного, лишенного возможности жевания.
В полость рта и его преддверие вводится резиновый катетер, кончик которого надет на носик поильника, в последний наливается какой-либо дезинфицирующий раствор (H2O2, борной кислоты, антибиотиков, марганцовокислого калия). Выливание
дезинфицирующего раствора обратно гарантируется при промываниях боковым или наклонным положением головы больного над почкообразным тазиком.
Таким же образом вводятся и питательные вещества (сливки, молоко, масло, взбитые сырые яйца, сахар, бульон, чай и пр.).
3) Недостаточное внимание к состоянию мозгового скелета и центральной нервной системы, так как всякая травма лица, лицевых костей распространяется на кости основания черепа и приводит к сотрясению и ушибам мозговой ткани и к потере сознания.
^ ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ И СПИННОМ МОЗГЕ Ламинэктомия
Рис. 96. Схема ламинэктомии.
Положение больного на столе — на правом боку. При ламинэктомии позвонков (особенно верхних) может быть рекомендована укладка на животе. Голова при этом помещается на специальную подставку, к операционному столу.
Положение больного на боку может быть закреплено посредством простыни, сложенной в длину и проведенной между ногами больного и привязываемой к подставке операционного стола. При переломах позвоночника со смещением оперативное вмешательство проводят в условиях не прекращающегося ске-•летного вытяжения. При переломах со смещением шейного отдела позвоночника рекомендуется вытяжение за теменные бугры черепа.
Обезболивание. Ламинэктомия производится под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией в сочетании с анестезией паравертебральной или общей.
Для местной инфильтрационной анестезии кожи и для обезболивания мышц (по типу футлярной анестезии) применяется 0,25%-ный раствор новокаина. Обезболивание глубоких мышечных тканей, а также паравертебральную анестезию наиболее удобно производить после того, как кожа и подкожная клетчатка рассечены. Для паравертебральной анестезии применяется 2%-ный раствор новокаина. При этом игла вводится сбоку от остистого отростка, на 1,5—2 см отступя от него в сторону до ощущения костного сопротивления, обусловленного дужкой позвонка. На уровне каждого позвонка вводится по 4—5 мм 2%-ного раствора новокаина.
Ввиду подверженности больных с травмой позвоночника и спинного мозга интоксикации, общее количество чистого сухого новокаина не должно превышать 2,0.
Обезболивание твердой мозговой оболочки, представляющей собой рефлексогенную зону, достигается посредством смачивания ее 1 %-ным раствором дикаина или 5%-ным раствором новокаина. К наркозу приходится прибегать только во время резко болезненных хирургических манипуляций на самом спинном мозге и его корешках.
Техника операции. Разрез кожи производится по линии остистых отростков с таким расчетом, чтобы он распространялся на один позвонок выше и на один позвонок ниже уровня поврежденных позвонков.
При уточнении уровня ламинэктомии используются следующие анатомические ориентиры: а) остистый отросток VII шейного позвонка; б) линия между нижними углами лопаток, проходящая на уровне остистого отростка VII грудного позвонка; в) линия между наиболее высокорасположенными точками гребней подвздошных костей, проходящая на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка.
Кожный разрез намечается с помощью 10%-ного раствора азотнокислого серебра или метиленового синего (1%-ный раствор).
Подготовка операционного поля производится обычным способом посредством 76°-ного спирта и 5—10%-ной йодной настойки.
При подготовке операционного поля на уровне поясничного и крестцового отделов позвоночника необходимо учитывать инфицированность области заднего прохода и прилежащих к ней участков кожи (см. «Поясничный прокол», стр. 191).
Скелетирование остистых отростков осуществляется посредством двух параллельных разрезов по обеим сторонам их у места прикрепления мышц, разгибающих туловище.
Ввиду возможности перелома дужек при упомянутых разрезах рекомендуется не применять резекционного ножа, а пользо-
ваться ножницами Купера под контролем зрения. Мышцы отодвигаются широким крючком.
Отодвигание мышц с надкостницей до линии суставов производится посредством распатора, также с соблюдение крайней осторожности, по возможности под контролем зрения (рис. 97). Кровотечение из мышц останавливается с помощью тугой тампонады посредством салфеток, смоченных в горячем физиологическом растворе.
Скелетированные остистые отростки перекусываются у основания посредством больших костных щипцов Люэра, а затем вместе со связками иссекаются посредством больших ножниц Купера или изогнутых щипцов Листона.
После удаления остистых отростков края операционной раны обкладываются крупными марлевыми салфетками, смоченными физиологическим раствором, в рану вводится ранорасширитель Егорова и производится скусывание дужек позвонков посредством изогнутых под углом костных щипцов Борхардта.
В большинстве случаев Рис. 97. Ламинэктомия — скелетирова-
приходится удалять дужки ние остистых отростков (схема).
Кроме дужек поврежденных позвонков, скусываются дужки позвонка, располагающегося выше, и позвонка, находящегося ниже уровня повреждения позвоночника.
Ламинэктомия начинается со скусывания дужки неповрежденного позвонка, располагающегося ниже уровня травмы. Например, при переломе XII грудного позвонка скусывается сначала дужка I поясничного позвонка. Находят промежуток между дужками и под нижний край скусываемой дужки постепенно, соблюдая осторожность, вводят щечки костных щипцов таким образом, чтобы не произошло вдавления подвижных костных отломков и последующей вторичной травмы спинного мозга (рис. 98). Иногда приходится заменять щипцы Борхардта костными щипцами Янсена, имеющими более тонкие щечки.
Костные щипцы Люэра грубы и непригодны. Долота ни в коем случае применять нельзя. Удаление подвижных отломков дужек возможно после рассечения фиксирующих их связок. Дужка удаляется до суставных отростков. После удаления костных отломков сразу же открывается свободный доступ в позвоночный канал и тем самым облегчается дальнейшее удаление дужек. При скусывании дужек важно не оказывать давления щечками костных щипцов на твердую мозговую оболочку
и спинной мозг, обусловливающего их вторичную травму.
Скусывание надо начинать со срединных отделов, а затем продолжать в сторону ввиду возможности повреждения на этом уровне неспадающихся, лишенных клапанов межпозвоночных вен и опасности воздушной эмболии. По мере скусы-вания , дужек и приближения к суставным отросткам все больше увеличивается опасность повреждения эпидуральных вен.
Внутрипозвоночные ве
ны, располагающиеся эпи-
дурально, отличаются
Рис. 98. Ламинэктомия—удаление дужек тем, что они фиксирова-
позвонков и обнажение твердой мозговой ны, плохо спадаются и не
оболочки имеют клапанов. При на-
рушении венозного оттока у больных со сдавлением спинного мозга и его оболочек эпидуральные вены могут быть резко расширены. При повреждении их во время ламинэктомии может возникнуть значительное венозное кровотечение.
Венозное кровотечение при повреждении лишенных клапанов эпидуральных вен угрожает тяжелым осложнением — воздушной эмболией.
Кровотечение из эпидуральных вен довольно легко останавливается посредством прижатия их марлевыми полосками, смоченными горячим физиологическим раствором. Если это не помогает, то может быть использована тампонада посредством кусочка мышцы, взятого из продольных мышц спины, или же с помощью тампонады пучками кетгута.
После удаления дужек обнаруживается эпидуральная клетчатка с проходящими здесь венами. В первые дни после травмы клетчатка бывает раздавлена или пропитана кровью. В отдельных случаях имеются пластинчатые эпидуральные гематомы, обусловленные повреждением эпидуральных вен. Нисходящие эпидуральные гематомы могут распространяться на протяжении двух-трех позвонков ниже уровня травмы. Эти гематомы подлежат удалению.
Таким образом, по виду эпидуральной клетчатки можно судить о верхней и нижней границе повреждения. Дужки позвонков должны быть удалены до неизмененной эпидуральной клетчатки.
Затем эпидуральная клетчатка тупо отодвигается к основаниям скусанных дужек позвонков, после чего обнаруживается твердая мозговая оболочка. Неизмененная твердая мозговая оболочка имеет серый цвет со слегка синеватым оттенком, матовая или с незначительным блеском.
Если нет патологических изменений, то видна пульсация дурального мешка, синхронная с пульсом, и более резкие колебания, совпадающие с ритмом дыхания.
Поврежденная мозговая оболочка отличается изменением цвета, нередко розовато-синюшной окраской вследствие инъецированных сосудов. Дуральный мешок может быть напряжен, пульсация его (при наличии экстрадурального или экстрамедуллярного сдавления) исчезает. При сдавлении дурального мешка костными отломками показано удаление последних.
В тех случаях, когда целость твердой мозговой оболочки не нарушена, перед хирургом возникает вопрос — показано ли вскрытие твердой мозговой оболочки?
Ни клиническое течение, ни даже осмотр твердой мозговой оболочки нередко не позволяют установить наличие субдураль-ных и особенно подпаутинных кровоизлияний, поэтому во всех случаях показано экономное, не более 1—2 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (без вскрытия паутинной оболочки).
Разрез твердой мозговой оболочки производится послойно. Поверхностный слой захватывается или маленьким хирургическим пинцетом или же зажимом Холстеда. Продольный разрез поверхностного слоя оболочки производится между зажимами по средней линии (обходя сосуды). Затем постепенно рассекаются более глубокие слои, которые по мере рассечения все глубже захватываются зажимами.
После разреза твердой оболочки в ране прилежит паутинная мозговая оболочка. Неизмененная паутинная оболочка светла и прозрачна, она образует выпячивание в виде «пузырька» соответственно разрезу твердой мозговой оболочки.
Вскрытая твердая мозговая оболочка прошивается по краям и «берется» на держалки.
Если теперь обнаруживается субдуральное или подпаутин-ное скопление крови, то возникает показание к возможно полному удалению последней посредством отсасывающего насоса или резинового баллона.
Отсасывание производят через марлевый или ватный шарик (во избежание повреждения спинного мозга). При необходимости расширения разреза под твердую мозговую оболочку вводится желобоватый зонд, над которым производится рассечение его.
Разрез твердой мозговой оболочки на 1 —1,5 см не должен доходить до неудаленных дужек позвонков (как в области верхнего, так и нижнего угла раны), чтобы в дальнейшем оказалось возможным зашить этот разрез. После разреза твердой мозговой оболочки и вскрытия паутинной оболочки должен быть произведен осмотр спинного мозга. Надо помнить, что целость твердой мозговой оболочки при травме может быть нарушена. В некоторых случаях разрывы ее бывают линейными и обнаружить их удается лишь после очень внимательного осмотра. Нарушению целости твердой мозговой оболочки может сопутствовать ликворея, которая усиливается при искусственном повышении ликворного давления во время кашля, натуживания. Нередко ликвор имеет примесь крови.
Иногда при нарушении целости твердой мозговой оболочки в рану выделяется мозговой детрит. Повреждение ее при закрытых переломах позвоночника обусловливается смещением отломков дужки или тела позвонка, в отдельных случаях с внедрением костных отломков в вещество спинного мозга.
При нарушении целости твердой мозговой оболочки производится разрез ее по средней линии так, как это было описано выше, а при нарушении целости по средней линии имеющийся дефект расширяется,
Затем осматриваются подоболочечные пространства, задняя, боковая и в случае показаний передняя поверхность спинного мозга. Чтобы уточнить степень повреждения спинного мозга, а также обнаружить и удалить костные отломки, он осторожно смещается в сторону посредством мозгового шпателя.
В случае необходимости более широкого доступа к передней поверхности спинного мозга в редких случаях приходится пересекать один-два задних корешка после предварительного выключения их посредством введения 2%-ного раствора новокаина. Пересечение корешка производится посредством лезвия безопасной бритвы.
При переломах позвоночника со смещением, сопровождающихся клиновидным выпячиванием тела позвонка кзади, по направлению к позвоночному каналу, спинной мозг или конский хвост оказываются распластанными и сдавленными на уровне образовавшегося костного клина. У подобных больных одна
ламинэктомия не устраняет переднего сдавления спинного мозга. Ламинэктомия при этом должна быть дополнена резекцией тела позвонка (если это позволяет состояние больного). При невозможности устранить обусловленное переломом тела позвонка со смещением переднее сдавление спинного мозга пересекают 2—3 зубца зубчатых связок, что освобождает
Рис. 99. Зашивание разреза твердой мозговой оболочки.
мозг, делает его на этом уровне более мобильным и дает возможность «уйти» от давления.
При разрыве корешков конского хвоста Н. Н. Бурденко предлагает сшивать их. При этом тонкие швы (шелк № 0—00) накладываются через всю толщу корешка посредством тонкой круглой иглы. Концы их сближаются не полностью (с диастазом 1—2 мм).
После ревизии подоболочечных пространств и спинного мозга, после удаления крови, костных отломков производится
зашивание разреза твердой мозговой оболочки. Непрерывный шелковый шов должен быть наложен по возможности герметично во избежание ликвореи, что обеспечивается постоянным натяжением шелковой нити помощником. Герметичности шва также способствует прошивание с «захлестыванием» (рис. 99).
Особенное внимание должно быть обращено на зашивание разреза твердой мозговой оболочки по углам. О герметичности шва можно судить по отсутствию ликвореи при натуживании, при покашливании.
На участки, где обнаруживается просачивание ликвора, накладываются дополнительные узловатые швы.
При обширных дефектах твердой оболочки показана пластика. С этой целью может быть использована фасция, взятая из области операционной раны или из широкой фасции бедра.
Пластический материал достаточно наложить поверх твердой мозговой оболочки без фиксации швами, так как он удерживается прилежащими мощными мышцами.
Зашивание послеоперационной раны при закрытых переломах позвоночника производится, как правило, послойно наглухо (четыре этажа). Накладывание швов должно производиться после тщательного гемостаза.
I этаж — шелковые узловатые швы на мощные продольные
мышцы, разгибающие туловище. Они должны захватить значи
тельную массу мышц, которые после завязывания узлов при
крывают твердую мозговую оболочку в том участке, где уда
лены дужки позвонков.
Рекомендуется накладывать узловатые швы, сначала не завязывая узлов, чтобы иметь возможность удалить кровь, излившуюся во время прошивания мышц и обычно скопляющуюся над твердой мозговой оболочкой. Таким образом удается предотвратить образование глубоких послеоперационных гематом и опасность последующей организации их с грубым рубцеобра-зованием.
- этаж — узловатые шелковые швы на апоневроз мышц,
разгибающих туловище. - этаж—кетгутовые швы на подкожную жировую клет
чатку. - этаж — шелковые швы на кожу.
При сомнении в тщательности гемостаза в нижнем углу раны на одни сутки может быть оставлен резиновый дренаж с марлевой турундой. На участок, где оставлен дренаж, накладывается провизорный (незавязываемый) шов. Через одни сутки дренаж удаляется, опорожняется гематома и провизорный шов завязывается.
^ Поясничный прокол (люмбальная пункция)
Показания. Диагностический поясничный прокол на уровне поясничного отдела позвоночника производится с целью уточнения характера заболевания или повреждения спинного мозга.
С помощью поясничного прокола можно: 1) измерить лик-ворное давление; 2) проверить проходимость подпаутинного пространства; 3) провести химическое, цитологическое и бактериологическое исследование ликвора; 4) произвести спинномозговое обезболивание.
Поясничный прокол производится с лечебной целью при миелите, менингите, энцефалите для введения в подпаутинное пространство спинного мозга антибиотиков и антисептиков.
Положение больного. При опухолях и повреждениях головного и спинного мозга ввиду наличия у больных парезов и параличей поясничный прокол, как правило, производится в положении лежа. В положении сидя он производится в редких: случаях, при вполне удовлетворительном состоянии больного.
Больной укладывается на ровном столе на боку, так, чтобы позвоночник располагался по отношению к плоскости стола строго горизонтально. Далее позвоночник сгибается. Ноги при этом должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Голове также придается согнутое положение.
Сгибание позвоночника производится для того, чтобы резче выступили остистые отростки грудного и поясничного отделов позвоночника и несколько увеличились промежутки между ними. Больного необходимо предупредить, чтобы во время прокола он не разгибал спину.
Затем палочкой с йодом наносится ориентир, на уровне которого должен быть произведен поясничный прокол. Эта линия, соединяющая наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей (spina iliaca anterior superior), проходит соответственно вершине остистого отростка IV поясничного позвонка. Выше этой линии располагается промежуток между вершинами остистых отростков III и IV поясничных позвонков, а ниже лежит промежуток между вершинами остистых отростков IV и V поясничных позвонков. Здесь и производится прокол.
Уровень прокола определяется тем, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка благодаря чему прокол в промежутках между III и IV или IV и V позвонками не влечет за собой опасности повреждения спинного мозга.
После того как намечен уровень прокола, подготавливается операционное поле. Кожа в области 15 X 20 см дважды обрабатывается спиртом, а затем смазывается 5%-ной йодной настойкой.
При подготовке должна учитываться инфицированность области, прилежащей к заднему проходу. Поэтому подготовка производится сверху вниз. Тот участок, где будет произведен прокол, должен быть подготовлен отдельно. Во избежание попадания йода на оболочки спинного мозга и раздражения их при проколе необходимо снять йод шариком, смоченным спиртом.
Обезболивание. Поясничный прокол осуществляется под местным инфильтрационным новокаиновым обезболиванием. В область промежутка между остистыми отростками III и IV или IV и V позвонков посредством тонкой иглы вводится 0,5%-ный раствор новокаина, сначала внутрикожно с образованием «лимонной корочки», а затем подкожно в глубину между остистыми отростками в количестве 5 мл.
Техника прокола. Для поясничного прокола могут быть рекомендованы иглы Паше (тонкие длинные иглы с мандреном). Преимущество игл Паше перед употреблявшимися раньше для этих целей иглами Бира в том, что они меньше повреждают оболочки спинного мозга и их кровеносные сосуды, а следовательно, и приводят к менее выраженному раздражению оболочек спинного мозга. Просачивания ликвора из под-паутинного пространства после прокола иглой Паше не наблюдается, что устраняет необходимость лежания больного на животе после прокола.
Игла вводится в строго сагиттальной плоскости, перпендикулярно или несколько косо снизу вверх (соответственно незначительному наклону остистых отростков поясничных позвонков) по средине расстояния между ними.
Игла проводится через кожу, подкожную клетчатку, связки остистых отростков, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4—7 см у взрослых и на 3 см у детей.
Прокол желтой связки и твердой мозговой оболочки сопровождается ощущением сначала одного, а затем второго препятствия. После преодоления второго препятствия, когда ощущается как бы прокол «натянутой парусины», из иглы извлекается мандрен и из просвета начинает поступать светлая, прозрачная цереброспинальная жидкость — ликвор.
Если ликвор не поступает, то, убедившись в правильном положении иглы в сагиттальной плоскости, следует изменить ее положение, продвинув ее на несколько миллиметров вперед или назад. В некоторых случаях достаточно повернуть иглу вокруг продольной оси. В тех случаях, когда поступает кровянистый ликвор, примесь крови может быть обусловлена повреждением сосудов при проколе («путевая кровь») или же ранее возникшим подоболочечным кровоизлиянием.
Если ликвор через просвет иглы не поступает и одновременно концом иглы ощущается кость, а иногда отмечаются и ко-
решковые боли, отдающие в ноги, то иглу надо вывести, исправить ее направление и ввести ее повторно.
Жалобы больного на корешковые боли, ощущение концом иглы костной поверхности и медленное поступление ликвора по каплям указывают на неправильное положение иглы: прокол прошел соответственно расположению корешков и охватывающих их оболочек спинного мозга. В подобных случаях также надо извлечь иглу, а повторный прокол производить в правильном направлении—в строго сагиттальной плоскости. После того, как игла введена в позвоночный канал, голова больного выводится из положения сгибания. Обращается внимание на то, чтобы не было нигде сдавления вен.
При диагностическом поясничном проколе выводится 6— 8 мл цереброспинальной жидкости. При повышенном ликвор-ном давлении, для того, чтобы избежать резких колебаний давления, цереброспинальная жидкость выводится медленно и постепенно. Этого можно достичь посредством неполного выдвигания мандрена из просвета пункционной иглы.
Больной после поясничного прокола доставляется в палату
обязательно на каталке и должен в продолжение первых суток
соблюдать постельный режим.
Предупреждение ошибок и опасностей. Необходимо соблюдать правила медленного выведения цереброспинальной жидкости и прекращать это выведение немедленно, если наступает ухудшение состояния больного.
В редких случаях во время поясничного прокола может быть сломана пункционная игла. Если это случилось при нахождении мандрена в игле, то он никоим образом не должен извлекаться.
источник