Разрез при небном абсцессе

Что такое абсцесс? Это заполненная гноем полость, которая расположена в мышцах или подкожной жировой клетчатке. Вызывают такое патологическое состояние патогенные вирусы или бактерии. В результате скопления большого количества гноя область поражения начинает увеличиваться, и возникает риск прорыва абсцесса с выходом гноя в находящуюся рядом здоровую клетчатку. Это приводит к развитию обширного воспаления, называемого флегмоной.

Кроме этого, запущенный абсцесс провоцирует неврит, что способствует возникновению остеомиелита. Лечится ли эта патология консервативным путем, как происходит вскрытие абсцесса? Рассмотрим это более подробно.

Гнойное заболевание возникает в результате попадания в ослабленный или поврежденный орган патогенной инфекции, которая начинает быстро размножаться. Организм в это время активно борется с воспалением и ограничивает воспаленное место. В результате этого возникает гнойная капсула.

Инфекция проникает в мягкие ткани в результате нарушения кожного покрова, которое случается из-за травм, порезов, ранений, отморожений, ожогов, открытых переломов. Возникновению абсцесса способствуют следующие возбудители:

Абсцесс может возникать из-за того, что под кожу вместе с лекарственным препаратом было введено инфицированное содержимое или произошло вливание медикаментов, которые предназначены только для внутримышечных инъекций. Это приводит к развитию асептического некроза клетчатки и гнойного воспаления мягких тканей.

Иногда абсцесс может возникнуть в результате предшествующих заболеваний: фарингита, ангины, пневмонии, остеомиелита, вросшего ногтя.

Что может произойти после того, как возникла эта гнойная полость? Исход такого недуга бывает следующим:

прорыв наружу или внутрь (в брюшную или суставную полость);
прорыв в органы (кишку, желудок, мочевой пузырь или бронхи).

Как только абсцесс прорвется, происходит уменьшение размера гнойной капсулы, после чего язва начинает рубцеваться. Но если гной вышел не полностью, то воспаление часто возникает повторно или может стать хроническим. Поэтому абсцесс необходимо вскрывать, чтобы удалить скопившийся гной.

Вскрытие абсцесса необходимо осуществлять как можно быстрее, если ему уже больше четырех дней и головка капсулы уже созрела. Осуществляется такой процесс следующим образом: сначала область воспаления обрабатывают антисептическим раствором и обезболивают лидокаином. С помощью скальпеля врач производит разрез ткани (не больше 2 см) в участке гнойной головки или в месте наибольшего воспаления.

С помощью шприца Гартмана разрез расширяют до 4-5 см и при этом осуществляют разрыв связующих перемычек абсцесса. Начинают удалять гной электрическим отсосом, после чего пальцем обследуют полость, чтобы удалить остатки тканей и перемычек. Полость промывают антисептиком и осуществляют дренаж, введя в нее резиновую трубку, что обеспечивает отток гнойного экссудата.

Лечение после вскрытия абсцесса осуществляется с помощью антибиотиков. В основном врач назначает препараты пенициллинового ряда («Амоксициллин», «Цефалексин»), которые следует принимать 4 раза в день по 200 или 500 мг. Курс лечения длится 10 дней. Если на пенициллин у пациента аллергия, то назначают макролиды («Эритромицин», «Кларитромицин»).

Антибиотики для наружного применения – это мази «Мафедин», «Левомеколь», «Левосин» и другие, преимущество которых заключается в том, что их действие распространяется только на область поражения, и они не всасываются в кровь.

Кроме того, рана после вскрытия абсцесса требует обработки. Чтобы ее края не слипались до тех пор, пока не произошла грануляция полости из глубины, в прооперированных тканях оставляют тампон с мазью Вишневского или вазелиновым маслом. Менять его следует каждые 2-3 дня при перевязках. По мере развития грануляции осуществляют удаление тампона из глубины. Производят прижигание излишков грануляции, при этом стараясь не задеть эпителий, растущий по краям раны. При медленном зарастании раны показано наложение шва.

Рассмотрим, как происходит вскрытие абсцесса бартолиновой железы и в области глотки.

Эта железа считается самой крупной из тех, которые располагаются в преддверии влагалища. Воспаляется она довольно редко, и если произошло образование гнойной капсулы, то ее необходимо вскрывать. Как проводится эта процедура?

Вскрытие абсцесса бартолиновой железы начинается с того, что врач делает аккуратные надрезы, вскрывая гнойную полость, и выпускает скопившуюся жидкость. Затем проводится промывка железы раствором перекиси водорода (3 %). В полость вставляют специальную трубку (дренаж), которая необходима для выведения остатков гноя. Удаляют ее через 5 или 6 дней. Лечение проводится с помощью антибиотиков и аппликаций с мазями.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса считается основным методом лечения заболеваний гнойного характера в области глотки. Такая операция считается несложной и редко вызывает осложнения. Проводится она под местным обезболиванием (раствор кокаина 5 % и дикаина 2 %). Разрез выполняется в области наибольшего выпячивания стенки глотки и его глубина не должна быть больше 1,5 см, иначе можно повредить расположенные рядом пучки нервов и сосудов. Выпустив гной, врач тупым инструментом проникает в полость, чтобы разрушить внутри нее перегородки.

После того, как было произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса, полость заполняют дезинфицирующим раствором. После ее ушивания обычно никаких мер по остановке кровотечения не предпринимают. Послеоперационное лечение подразумевает прием антибиотиков.

Таким образом, вскрытие абсцесса является обязательной процедурой, так как, если не лечить его, это может привести к различным осложнениям. Самостоятельно вскрывать его категорически запрещено, иначе это может способствовать распространению инфекции на органы и ткани, расположенные рядом.

источник

Фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружаю-

щих его тканей (сальной железы, подкожной клетчатки).

Этиология – вызывается стафилококком, чаще золотистым, реже – белым.

Предрасполагающие факторы – повреждения кожи (трещины, ссадины), яв-

ляющиеся входными воротами для инфекции; несоблюдение санитарно-

гигиенических норм в быту и производстве; снижение резистентности организма

(гиповитаминозы, сахарный диабет, переутомления и др.)

Локализация – на любых участках кожи, имеющих волосы; наиболее часто – на участках, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кистей) и трению

(задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, бедра); не возникает фурункул на коже, лишенной волос (ладони, ладонная поверхность пальцев, подошвы).

Патогенез – изменения в начальной стадии заболевания характеризуются формированием пустулы в устье фолликула. Пустула содержит нейтрофильные лейкоциты, стафилококки и фибрин. В дальнейшем стафилококки опускаются по волосяному фолликулу, вызывают его воспаление, что приводит к образованию инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза ткань расплавляется и образуется гной. Гнойный экссудат скапливается под эпи-

дермисом, вокруг устья фолликула, а затем, вместе с некротическим стержнем и погибшим волосом выходит наружу. Дефект тканей заполняется грануляциями, за-

Клиника . Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим вос-

палительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу суток образуется воспалитель-

ный инфильтрат, который выступает конусообразно над кожей. Кожа над ин-

фильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гной с точкой некроза в центре. В

дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками во-

лоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают. Образовавшаяся гнойная рана очищает-

ся, выполняется грануляционной тканью и заживает. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.

Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии

больного, но при некоторых локализациях состояние может быть тяжелым.

Боль при фурункуле обычно умеренная, но при локализации в наружном слу-

ховом проходе или в носу – значительная.

Отек при фурункуле обычно небольшой, но при локализации на лице, мо-

шонке – выраженный, что объясняется рыхлостью клетчатки в этих областях.

Нередко тяжелое клиническое течение наблюдается при фурункулах лица.

Значительное развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует бы-

строму распространению инфекции. Тромбофлебит при фурункуле лица может пе-

рейти по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу тяжелого осложнения – менингита и сепсиса.

Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункуле лица нередко являет-

ся следствием попыток выдавливания содержимого фурункула, чего производить нельзя.

Осложнения фурункула – лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофле-

бит, тромбоз кавернозного синуса, менингит и энцефалит при фурункулах лица,

Лечение . В стадию серозного инфильтратасутки) возможно абортивное течение при общем и местном воздействии. Общее лечение – антибиотики, суль-

фаниламиды, нитрофураны внутрь. Местное лечение – обработка кожи над ин-

фильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором йода, короткий новокаино-

вый блок с антибиотиками, электрофорез с антисептиками, УВЧ.

В стадию необходимо ускорить процесс отторжениятканей – вскрытие и удаление стержня, дренирование раны,

повязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами.

Фурункул лица лечится стационарно, применяют кератолитические средства

– салициловая кислота (присыпка, 10% мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты, нельзя выдавливать гной.

Фурункулез – множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках тела, имеющие, как правило, различные сроки развития.

Карбункул – остроевоспаление нескольких волося-

ных мешочков, сальных желез и окружающих их тканей с образованием обширных некрозов кожи и подкожной клетчатки.

Карбункул чаще бывает одиночным, причины возникновения те же, что и фурункула. Развитию карбункула способствует истощение, тяжелые общие заболе-

вания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), высокая вирулент-

Патогенез . В толще кожи и подкожной клетчатки формируется воспалитель-

ный инфильтрат значительного размера, захватывающий несколько фолликулов.

Вследствие расстройства кровообращения формируются участки некроза, сливаю-

щиеся в дальнейшем в один общий участок омертвения, могущий распространять-

ся и на подлежащую фасцию и мышцы. Вокруг некротического участка развивает-

ся нагноение, некротические ткани подвергаются частичному расплавлению и по-

степенному отторжению. Гной через множественные отверстия в коже выделяется на ее поверхность. После отторжения некротических масс рана выполняется грану-

ляционной тканью и формируется грубый массивный рубец.

Локализация – чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи, в

межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже – на конечно-

Клиника . В начале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с по-

верхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая.

Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна.

Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, об-

разуется несколько отверстий («сито», «соты»), из которых выделяется густой зе-

гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. В дальней-

шем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через кото-

рый вытекает много гноя и отторгающиеся некротические ткани.

Для карбункула характерны выраженные общие явления. Часто температура повышается до 40˚ С, отмечается значительная интоксикация (тошнота, рвота, по-

теря аппетита, сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания).

После выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие проявления бы-

стро уменьшаются, по мере очищения рана выполняется грануляциями и заживает.

Лечение . Лечение карбункула проводится в стационаре, при его локализации на шее и голове – строгий постельный режим.

В стадии воспалительного инфильтрата проводится интенсивная консерва-

тивная терапия: парентерально – антимикробные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно вокруг инфильтрата введение антибиотиков, УВЧ, повязки с ма-

зью Вишневского, синтомициновой эмульсией, раствором димексида

спиртовым раствором хлороксидина (0,5%).

При неэффективности консервативной терапии, когда процесс переходит в

стадию, показано оперативное лечение. Оптимальное обезболивание – внутривенный наркоз. Разрез – крестообразный, проходящий че-

рез середину очага на всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Некротизи-

рованные участки тканей и участки ткани, пропитанные гноем, иссекаются. В ито-

ге образуется значительных размеров раневой дефект. Края дополнительно иссе-

кают, удаляя измененную, некротизированную кожу. Проводят гемостаз. Образо-

вавшуюся полость промывают антисептиком, дренируют и далее лечат по общим принципам лечения гнойной раны.

При локализации карбункула на спине, пояснице, животе возможно полное одномоментное иссечение очага.

При лечении карбункула лица обеспечивают максимальный покой тканей.

Больным запрещается жевать, разговаривать, назначают только жидкую пищу.

Проводят интенсивную общую терапию, применяют дезагреганты. Для отторжения некротических стержней применяют кератолитические средства.

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы.

Этиология – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, бакте-

роиды, микробные ассоциации.

Патогенез – абсцесс в большинстве случаев возникает вследствие экзогенной контаминации, но может быть и результатом эндогенной. Они наиболее часто раз-

виваются в подкожной клетчатке и мышечной ткани, но может возникнуть в лю-

Причины, приводящие к развитию абсцесса:

3. Инъекции, блокады, пункции.

5. процессы (сепсис, гематогенный остеомиелит,

гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фу-

По характеру течения абсцесс может быть острым и хроническим.

В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтруется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно, под влия-

нием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Форма полости может быть как пористой округлой, так и

сложной, с многочисленными карманами.

Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрытые гнойно-

фибринозными накоплениями и обрывками некротизированной ткани. В дальней-

шем, по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, со-

ставляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембра-

ны, образующей стенку полости. Пиогенная мембрана представляет собой боганый сосудами слой грануляционной ткани.

Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости организма.

Прорыв абсцесса на поверхность тела или в полый орган, при хорошем дре-

нировании гнойной полости и отсутствии грубой капсулы, нередко ведет к ликви-

дации полости абсцесса путем зарубцовывания.

Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции – вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула.

Иногда абсцессы, возникающие вокруг животных паразитов, подвергаются петрификации.

Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или имеются другие причины, препятствующие спадению стенок полости абсцесса, то, после его опорожнения, формируется свищ – узкий канал, выстланный грануляционной тка-

нью или эпителием, который соединяет полость абсцесса с поверхностью тела или просветом полого органа. Свищ часто возникает в тех случаях, когда в полости абсцесса содержится инородное тело или секвестры.

При некоторых заболеваниях гной может распространяться по межтканевым щелям и скапливаться в местах, отдаленных от первичной локализации абсцесса.

Примером являются так называемые холодные абсцессы (натечники), характерные для туберкулеза.

При попадании в ткани веществ, вызывающих некрозы (скипидар, керосин),

может возникнуть «асептический» гнойник.

Клиника . Над областью гнойника, как правило, отмечается явная припух-

лость и гиперемия кожи. Однако, при глубоком расположении абсцесса эти сим-

Важным признаком абсцесса, при наличии других симптомов острого воспа-

ления, является симптом флюктуации, симптом зыбления, которые обусловлены наличием жидкости (гноя), заключенной в полость с эластичными ко-

торая (жидкость) передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направле-

ниям. Этот симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а полость абсцесса небольшая или находится в глубине.

Существенную помощь в диагностике может оказать пункция полости абс-

При значительных скоплениях гноя обычно бывает выраженная общая реак-

ция – повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита, изменение состава крови и др.

При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут полностью отсутствовать.

Необходимо дифференцировать обычный абсцесс от холодного, т.е. натечни-

ка туберкулезного происхождения, характеризующегося наличием основного очага туберкулеза, медленным развитием, отсутствием острых воспалительных явлений.

Абсцесс следует также дифференцировать с гематомой, аневризмой, сосуди-

Лечение . Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмеша-

тельтва, целью которого, независимо от локализации гнойника, является вскрытие,

опорожнение и дренирование его полости. Не подлежат вскрытию холодные абс-

цессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом су-

перинфекции гноеродной флорой.

При абсцессах внутренних органов перспективным методом лечения является интервенционная сонография – пункция абсцесса с аспирацией гной и последую-

щим введение в полость абсцесса антибиотиков или его дренирование под контро-

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом особенностей. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле – первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы соз-

дать хорошие условия для дренирования. Разрез должен быть широким, гной и некротические ткани удаляют, полость абсцесса обследуют пльцем, разделяя пере-

мычки и удаляя секвестры. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость промывают антисептиком. Необходимости в оста-

новке кровотечения как правило нет, так как сосуды, расположенные в очаге вос-

паления, тромбированы. Полость абсцесса дренируют одним из известных методов дренирования. Если предполагается недостаточность опорожнения через основной разрез, делают контратертуру.

После вскрытия лечение абсцесса проводится по принципу лечения гнойных ран с учетом фазности течения раневого процесса.

Хорошие результаты дает иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичного шва, что позволяет добиться лучшего косметического эф-

фекта. Однако, этим методом возможно оперировать лишь небольшие абсцессы.

Кроме местного, назначают общее лечение – антимикробные препараты. Де-

зинтоксикация, иммуностимулирующие и др.

Флегмона – острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам.

Этиология – стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микроб-

Патогенез . Контаминация, чаще всего экзогенная, но возможна и эндогенная.

Причины, способствующие развитию флегмоны:

1. Открытые и закрытые повреждения с размозжением тканей, кровоподте-

3. Умышленное введение некоторых химических веществ (керосин, бензин,

4. процессы (сепсис, остеомиелит, тромбофлебит,

Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциальнго футляра в другой через отверстия для пучков.

Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.

В зависимости от локализации выделяют эпифасциальную и субфасциальную

При некоторых локализациях флегмона носит специальное название (пара-

нефрит, парапроклит, параколит, параметрит и др.). Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке, что связано со слабой сопротивляемостью последней ин-

фекции, с частой травматизацией и большой возможностью инфицирования.

В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны. Их возникнове-

— введение в ткани гипертонических растворов (50% раствор анальгина, 25%

раствор сульфата магния, 24% раствор кордиамина и др.), которые могут

— нарушение правил асептики и антисептики при выполнении инъекций;

— нарушение техники введения лекарственных средств (недостаточно глу-

бокое введение лекарств, напряжение мышц в момент инъекции).

Клиника . Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснени-

ем кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции поражен-

ной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который за-

тем размягчается. Появляется флюктукация. Часто встречаются быстро прогресси-

рующие флегмоны, захватывающие обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией.

Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией – высо-

кая температура тела, головные боли, озноб, общее недомогание, в тяжелых случа-

ях – нарушение сознания, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный, со сдвигом влево,

токсическая зернистость лейкоцитов.

Лечение . Всегда проводится в условиях стационара хирургического отделе-

ния. Большинство больных оперируют под наркозом сразу при поступлении. Од-

нако, при тяжелой интоксикации предварительно проводится предопераци-

онная подготовка в течение часов.

Используют широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне – широкая фасциотомия. В ранней стадии заболевания при разрезе ткани серого цвета, отде-

ляемое скудное, илихарактера.

При значительном расплавлении тканей из операционной раны выделяются или гнойный экссудатцвета, иногда со зловонным запахом. Границы некротических тканей практически не определя-

ются, поэтому производится их частичное иссечение. Затем производится промы-

вание и дренирование флегмоны одним из видов дренажей.

Обязательна иммобилизация. Дальнейшее местное лечение – по общеприня-

тым принципам лечения с учетом фазы течения воспалительного процесса.

Общее лечение – антимикробная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия.

источник

Абсцесс – гнойное образование воспалительного характера, вызванное патогенными бактериями или вирусами. Оно относится к хирургическим заболеваниям. Можно ли вылечить абсцесс консервативным путем? Где кроется причина этого заболевания и как происходит вскрытие абсцесса?

Причиной любого гнойного заболевания является попадание в поврежденный или ослабленный орган патогенного микроба, который в благоприятных условиях начинает размножаться быстрым делением клеток. В это время организм усиленно борется с воспалением и ограничивает воспаленный участок. Появляется гнойная капсула.

Микроорганизмы находятся в каждом здоровом человеке и не опасны, пока не превышена их норма или не появились благоприятные условия для развития воспаления. Чаще всего они скапливаются на слизистых оболочках носа, глаз, рта, половых органов. Бывают скопления внутри кишечника.

Самые распространенные возбудители:

Золотистый стафилококк. Является причиной абсцесса в более чем 25%. Для его выявления применяют высевание. В 60% случаев, вызванных золотистым стафилококком, воспаления образуются в верхней части тела.
Proteus mirabilis. Обитает внутри толстого кишечника. Выявляется при помощи микроскопического анализа кала. Чаще всего абсцессы, вызванные этим возбудителем, распространяются в нижней части тела.
Кишечная палочка. Также располагается в кишечнике и является составляющим его флоры. Начинает активно действовать в период ослабления иммунитета и может стать причиной тяжелых заболеваний. Возможен даже летальный исход.
Иногда причиной возникновения абсцесса могут быть предшествующие заболевания: вросший ноготь, фарингит, пневмония, ангина, остеомиелит.
Зачастую формирование абсцесса связано с медицинскими процедурами (уколы, системы, хирургические вмешательства), если не соблюдалась стерильность.

Возможные исходы абсцессов:

Прорыв наружу
Прорыв внутрь (в брюшную полость или полость сустава)
Прорыв в органы (желудок, кишку, бронхи или мочевой пузырь)

После прорыва размер гнойной капсулы уменьшается, и язва начинает рубцеваться. Но если гнойные образования вышли не полностью, то воспалительный процесс может возникнуть повторно или даже стать хроническим.

Диагностика наружного абсцесса не составляет труда и уже при осмотре врач делает предположение, отправляет на анализ крови. При внутреннем абсцессе, кроме анализа крови может потребоваться УЗИ, рентгеновское обследование или компьютерная томография. Также для диагностики скрытого абсцесса может применяться метод пункции, который иногда контролируют с применением УЗИ.

Всего абсцессов более 50 видов. Они отличаются между собой местом локализации, причиной возникновения, характером гнойных выделений и тяжестью воспаления.

Самые распространенные виды:

Аноректальный. Локализуется в анальной части прямой кишки или непосредственно на заднем проходе. Чаще всего причиной является парапроктит.
Апикальный. Образуется в зоне корней зубов, чаще всего причиной является периодонтит.
Абсцесс головного мозга. Локализуется в тканях мозга, причиной могут быть травмы головы и непосредственно мозга.
Горячий (острый). Может возникнуть на любом участке тела, отличается высокой скоростью развития, сильными воспалениями и резким ухудшением самочувствия.
Абсцесс легкого. Развивается в легком, чаще всего является осложнением пневмонии.
Абсцесс печени. Локализуется возле органа или непосредственно в нем и на нем. Может быть вызван как инфекцией, так и являться осложнением печеночных заболеваний.
Аппендикулярный. Чаще всего причина кроится в воспалении аппендикса.
Холодный абсцесс. Локализуется на любых участках тела, обычно захватывает небольшую площадь. Холодный абсцесс опасен тем, что развивается очень медленно. Достаточно сложно диагностировать на ранней стадии.
Гангренозный или гангренозный газовый. Гной имеет ярко выраженный гнилостный характер, с запахом и может содержать микробы, образующие газ.

Под диафрагменный. Гной скапливается в районе диафрагмы, чаще всего причиной является осложнение панкреатита, холецистита, язва или травмы брюшной полости.

Это далеко не все виды абсцесса, а только наиболее распространенные. Но наиболее часто встречаются кожные абсцессы, которые локализуются на разных участках тела.

Симптомы кожного абсцесса:

Покраснение, болезненность и отек небольшого участка кожи. Боль увеличивается при физической активности и кашле. Длиться этот период около 5 дней. Через 5 дней начинает появляться гнойная головка капсулы, болезненные ощущения увеличиваются. Капсула может расти очень долго, до 15 дней.

Может подняться температура.

Иногда проявляются симптомы интоксикации: тошнота, слабость, боль в мышцах и ухудшение общего самочувствия.

Особо опасны скрытые абсцессы, так как опорожнение капсулы происходит внутрь, что может повести за собой очень тяжелые последствия. А также особо неприятно появление гнойного образования на лице, в таком случае нельзя допустить самопроизвольного прорыва и необходимо сделать вскрытие.

Пи любом виде абсцесса необходимо хирургическое вмешательство. Если абсцессу более 4 дней и головка капсулы уже созрела, то вскрытие просто необходимо.

Обработка области воспаления антисептическим раствором.
Обезболивание. Чаще всего применяется обработка Лидокаином, при сильных болезненных ощущениях возможно использование инъекциями местного назначения.
Разрез ткани скальпелем в участке наибольшего воспаления или гнойной головки.
Если припухлость не имеет видимую выпуклость, то разрез производят на
предположительном пересечении диагоналей опухоли или на пересечении вертикали с горизонтальной линией. Также иногда для определения места капсулы могут использовать иглу.
Разрез делают длиной не более 2 см.
При помощи шприца Гартмана расширяют разрез до 4-5 см и одновременно разрывают связующие перемычки абсцесса.
Производится опорожнение абсцесса. В современных клиниках для этого применяют электрический отсос. Но возможно ручное очищение.
После удаления гноя пальцем обследуют полость для удаления оставшихся перемычек и тканей.
Полость промывается антисептиком.
Для дренажа в полость абсцесса вводят резиновую трубку или тампоны, пропитанные антисептиками и ферментами.
После вскрытия и очищение полости производится лечение, аналогичное гнойным ранам.
Обработка раствором Хлорида Натрия или любыми другими гипертоническими растворами, например, Борной кислоты.
Применение заживляющих мазей, например, Вишневского, Тетрациклиновой, Неомициновой. Важно чтобы мази имели жировую или вазелиновую основу. В противном случае будет впитываться влага.

Хорошо сказывается применение мазей, содержащих антибиотики. К таким относятся Левомиколь, Левосин, Мафенид. Антибиотик переходит на ранку, и ускоряют процесс заживления. Перевязывать рану с использованием этих мазей достаточно один раз в день.

Процесс вскрытия абсцесса и лечение раны может изменяться, в зависимости от места локализации воспаления, сложности и запущенности заболевания. Также имеют значения имеющиеся заболевания, возраст и состояние здоровья пациента. Сама операция длится не более 10 минут, при внешних абсцессах проводится амбулаторно. Но лечение полости и рубцевание может длиться до месяца. В тяжелых случаях потребуется оформление в стационар.

При ранней диагностике и легкой степени заболевания иногда практикуется лечение абсцесса без хирургического вмешательства. Для этого нужно своевременно обратиться за помощью к специалисту, который назначит комплексное лечение. Хорошо, если будет возможность сделать полное обследование и доскональную диагностику. Чаще всего такая возможность есть в клиниках и центрах, имеющих многопрофильную лабораторию.

Для лечения абсцесса без хирургической операции применяется метод дренирования под контролем УЗИ. Он отлично зарекомендовал себя при лечении абсцессов на молочных железах и некоторых скрытых на внутренних органах. Вопрос о применении данного метода решается индивидуально и подходит не во всех случаях. После такого лечения требуется пройти курс приема антибиотиков. Иногда может потребоваться прием средств, укрепляющих иммунитет.

Если абсцесс внешний самопроизвольно вскрылся, то необходимо удалить гнойные образования, очистить рану и обработать растворами Марганцовки или Борной кислоты. В последующие дни потребуется регулярная промывка раны и наложение лечебных повязок. Лучше, если это будут делать специалисты. При повышении температуры следует принять жаропонижающее.

Если самопроизвольно вскрылся фурункул, нарыв или прыщ небольшого размера, то можно выдавить содержимое пальцами и обработать ранку по приведенной выше схеме, обязательно использовать ранозаживляющие средства. Но ни в коем случае нельзя массировать глубокий абсцесс или пытаться самостоятельно вскрыть капсулу. Такие действия могут привести к осложнениям.

Кроме вскрытия и лечения полости абсцесса, возможно, потребуется переливание крови или плазмы. Его назначают больным, которые имеют внутренние крупные воспаления. Либо при переходе заболевания в тяжелую форму.

Лечение абсцесса достаточно сложное, кроме вскрытия требуется правильная обработка и соблюдение правил санитарии. В качестве дополнительной терапии можно использовать средства из народной медицины.

Не стоит целиком и полностью полагаться на средства из народной медицины. Но они вполне могут быть дополнением к хирургическому лечению внешних абсцессов. Есть много растений и продуктов, обладающих бактерицидными, заживляющими и иммуностимулирующими действиями, которые использовались на протяжении многих лет и являются вполне безопасными.

Зверобой. Используют водный настой, спиртовую настойку или масляную вытяжку. Обладает хорошими антисептическим и бактерицидным действием, недаром в народе зверобой называют природным антибиотиком. При лечении абсцессов делают компрессы, примочки или просто протирают пораженный участок.
Прополис. Для лечения внешних абсцессов можно приготовить целебную мазь. Также она хорошо заживляет порезы, ожоги, ссадины и другие кожные повреждения. Для этого берут 100 гр. перетопленного и профильтрованного нутряного жира любого животного, нагревают до 70 градусов, добавляют 10 гр. прополиса и, непрерывно помешивая, охлаждают. Хранится мазь в холодильнике.
Эхинацея. При абсцессе потребуется восстановление иммунитета. Хорошо с этой задачей справляется настойка эхинацеи. Можно купить готовую в аптеке, приготовить самостоятельно или применить аналоги, например, Иммунал. Для приготовления настойки 1 часть сырья заливают 10 частями водки. Настаивают 2 недели. Принимают по 30 капель внутрь до еды.
Алоэ. Для лечения используется чистый сок растения. Хорошо, если его возраст более 3 лет и листья полежали несколько дней в холодильнике. Пораженное место смазывают соком или делают примочки. Хорошо действует сок, смешанный в равных частях с медом. Важно, чтобы не было аллергии.
Лук. Помогает вылечить абсцесс не хуже алоэ и присутствует в каждом доме. Рецептов с луком очень много, этот овощ достаточно популярен при лечении гнойных образований. Луковицу проваривают в коровьем молоке, разрезают и прикладывают к больному месту. Можно использовать печеную в духовке луковицу. Хорошо действует следующий компресс: печеный лук измельчить, смешать с медом и прибинтовать к нарыву.
Картофель. Он знаменит своим вытягивающим действием. Тертый картофель привязывают к гнойному образованию. Часто можно почувствовать толчки – это целебный овощ очищает полость абсцесса. Привязывают картофельную массу на ночь.
В народной медицине огромное количество рецептов от абсцесса. Не стоит применять средства из малоизвестных трав или сложных сборов. Любое растение может вызвать аллергическую реакцию, которая усложнит ситуацию. Также следует быть осторожным при приеме средств внутрь. И ни в коем случае не пытаться вылечить абсцессы самостоятельно.

Если лечение запущено или производилось неправильно, то абсцесс может дать осложнение. Чаще всего это распространение инфекции на соседние ткани или приобретение заболеванием хронической формы.

Инфицирование соседних органов и тканей зависит от вида абсцесса. Чтобы этого избежать, нужно вовремя обратиться за помощью и провести вскрытие. Важно после него довести дело до полного выздоровления.

Хроническим абсцесс становится, если острое заболевание не вылечена до конца. При такой форме образуется глубокий свищ, который не поддается заживлению. Прорыв, произошедший внутрь закрытой полости, может стать причиной менингита, перитонита, перикардита или артрита.

Факторы, влияющие на переход острого абсцесса в хроническую форму:

Отсутствие дренажа полости или его некачественное выполнение.
Слишком большие по размеру (более 4 см) или многочисленные полости на внутренних органах и тканях.
Результат консервативного лечения. Чаще всего возникает, если пациент отказывается от хирургического вмешательства или занимался самолечением.
Ослабление иммунитета.

В 20% случаев причиной перехода абсцесса в хроническую форму являются остаточные гнойные вещества. Причиной 30% осложнений является самолечение и позднее обращение к специалистам. В отличие от острого, хронический абсцесс плохо поддается лечению, негативно сказывается на близлежащих тканях и ухудшает общее состояние.

Для профилактики абсцессов в первую очередь нужно соблюдать гигиену и своевременно обрабатывать повреждения тканей специальными средствами, например, хорошо зарекомендовал себя Мирамистин. Также не менее важен правильный уход за ротовой и носовой полостью, именно они часто являются путями проникновения инфекций внутрь. И, конечно, любое заболевание, от ангины до кариеса должно быть вылечено и не являться носителем болезнетворных микроорганизмов.

В приложенном видео Вы можете узнать об абцессе.

Вскрытие абсцесса в 98% случаев процедура обязательная. Лучше, если она будет проводиться специалистами и с соблюдением санитарных норм. Своевременное лечение поможет избежать тяжелых последствий.

источник

Полость рта делится альвеолярными краями челюстей и зубными рядами на два отдела: преддверие и собственно полость рта. Преддверие спереди и с боков ограничено, соответственно, слизистой оболочкой губ и щек. На уровне 2-3 верхних моляров в преддверие рта на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое нёбо, нижней — дно полости рта, основу которого составляет m. mylohyoideus (диафрагма дна полости рта). Оно имеет сложное строение и включает в себя несколько анатомических областей: подъязычную область (regio sublingualis dext. et sin.), поднижнечелюстную область (regio submandibularis dext. et sin.), подподбородочную область (regio submentalis). Co стороны нижней поверхности дно полости рта покрыто кожей и топографически относится к верхнему отделу шеи (regio suprahyoidea).

На слизистой оболочке дна полости рта под языком по обе стороны от уздечки находятся подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), где открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти вместе с зубами образуют границу между преддверием и собственно полостью рта. К анатомическим структурам полости рта, наиболее часто поражаемым гнойно-воспалительными процессами с развитием флегмоны, абсцесса, относятся: твердое нёбо, мягкое нёбо, надкостница челюстей, область языка.

Абсцесс твердого нёба (palatum durum)

Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток.

Рис. 33. Костная основа твердого нёба (palatum durum): 1 — for. incisivum, 2 — for. palatinum majus, 3 — а. palatina

Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor). Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33).

Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба.

Характерные местные признаки абсцесса твердого нёба

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре. Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

Методика операции вскрытия абсцесса твердого нёба

1. Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34).

Рис. 34. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого нёба

3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз.

Абсцесс мягкого нёба (palatum motte)

Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральнее которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina).

Рис. 35. Мышцы мягкого нёба (схема М.Г. Привеса с соавт.): 1 — m. palatoglossus, 2 — т. palatopharyngcus, 3 — т. uvulae, 4 — т. tensor veil palatial, 5 — т. levator veil palatini

Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация — ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки мягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит.

Характерные местные признаки абсцесса мягкого нёба

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, разговоре. Объективно: асимметрия зева со смещением язычка нёба в здоровую сторону. Пораженная часть мягкого нёба увеличена в объеме за счет воспалительной инфильтрации его тканей, покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Давление на инфильтрат (инструментом, при пальпации) усиливает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

Методика операции вскрытия абсцесса мягкого нёба

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (предварительно может быть осуществлена аппликационная анестезия 1%-м раствором дикаина) на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке (рис. 36).

Рис. 36. Место и направление разрезов слизистой оболочки при абсцессах мягкого нёба

3. Разведение краев раны и продвижение к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.

4. Так как дренаж в ране мягкого нёба удерживается плохо, с целью предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм, либо периодически разводить края раны.

источник

Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33). Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре.

Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

Мягкое нёбо образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) с прикрепляющимися к ней мышцами и слизистой оболочки, покрывающей их сверху и снизу. Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральное которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina). Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация — ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

источник

Определение и общая характеристика периостита челюстей. Этиология, патогенез, диагностика, особенности клинического проявления и лечения периостита. Небный абсцесс и его связь с периодонтитом, пути распространения инфекции, методы хирургического лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский Государственный Медицинский Университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Иркутского Государственного Медицинского Университета»

Тема: «Периостит. Небный абсцесс»

Карапетян Артур Арменович

Периостит челюсти — инфекционно-воспалительный процесс с локализацией очага в надкостнице альвеолярного отростка либо тела челюсти.

§ по участию микроорганизмов в развитии воспалительного заболевания (гнойные и асептические);

§ по характеру экссудата (экссудативные и пролиферативные);

§ по остроте процесса (острый и хронический).

Как уже было сказано, периостит челюсти чаще всего возникает в результате невылеченного пульпита или периодонтита. Иногда причиной возникновения может быть также:

2) перелом челюсти или если в кровь пациента попадает инфекция.

По причинам возникновения заболевания различают типы периоститов:

§ воспалительный — является осложнением воспалительных заболеваний зуба или периодонта

§ травматический — возникает в результате травмы или ушиба челюсти и десны

§ токсический — развивается в результате попадания в кровь пациента инфекции на фоне прогрессирующих общих заболеваний организма

§ специфический — сопровождает такие серьезные заболевания, как туберкулез, актиномикоз и некоторые другие

Периостит челюсти сопровождается формированием:

1 — поднадкостничного абсцесса

2 — отеком околочелюстных мягких тканей

3 — болью с иррадиацией в ухо, висок, глаз

4 — ухудшением общего самочувствия (слабостью, повышенной температурой тела, головной болью, нарушением сна)

Диагноз периостита челюсти устанавливается на основании данных осмотра и пальпации, подтвержденных рентгенологически.

Возникновению острого одонтогенного периостита предшествуют следующие заболевания:

1) Обострение хронического периодонтита — у 73,3% больных

2) Альвеолиты — у 18,3 %; затрудненное прорезывание зуба мудрости — у 5,0%

3) Нагноившиеся одонтогенные радикулярные кисты челюстей — у 1,7%

4) Пародонтит — у 1,7 % больных

Заболевание чаще развивается после травматической операции удаления зуба, при неполном его удалении и реже — после атравматично выполненного оперативного вмешательства

Травма, связанная с удалением зуба, может вызвать активизацию дремлющей инфекции, находящейся в периодонтальной щели, что ведет к распространению воспалительного процесса под надкостницу.

При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.

Общие неблагоприятные факторы:

охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации — являются фоном для развития воспалительного процесса.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах гнойный очаг может не иметь возможности опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы, по питательным каналам и каналам остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы могут также распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам.

Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении хронического периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика. Поэтому воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, иногда гиперергической воспалительной реакцией. периостит челюсть небный абсцесс

Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма (дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечаются вялое течение периостита челюсти, а также первично-хроническая форма, отражающие гиперергическую воспалительную реакцию.

При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдаются утолщение ее вследствие отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения: полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах.

Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов.

В серозном экссудате вокруг микроорганизмов образуются скопления лейкоцитов — возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу.

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной надкостницы, и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. Но на 5—6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта.

В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса может наблюдаться пазушное рассасывание костной ткани.

Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых полостей наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоев кости. Возникает вторичный кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе наблюдается массивная инфильтрация лейкоцитами волокнистых структур расширенных костномозговых полостей.

По периферии поднадкостничного гнойника наблюдается периостальное новообразование кости. Обычно эти изменения наблюдаются у детей, подростков, молодых здоровых людей. Эти морфологические изменения трактуются как хронический периостит (остит) челюсти.

Острый одонтогенный периостит бывает серозной и гнойной формы. Серозный периостит следует рассматривать как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту. При гнойном периостите экссудат из воспаленного периодонта проникает под надкостницу через фолькманновские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки.

Существует мнение что при таком механизме распространения инфекционного процесса трудно представить острый одонтогенный периостит, осложненный абсцессами и флегмонами, протекающей без выраженной деструкции костной ткани

По мнению некоторых авторов распространение при периостите инфекционного процесса под надкостницу лимфогенным путем менее вероятно, так как в этих случаях скорее можно ожидать задержку микробов, токсинов и продуктов тканевого распада в регионарных лимфатических узлах и последующее развитие лимфаденита и аденофлегмоны. Авторы считают, что формирование гнойника в околочелюстных мягких тканях связано не с прорывом гноя под надкостницу, а с образованием в этом месте «собственного» гноя под влиянием микроорганизмов, бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада.

По мнению Солнцева А.М., продукты тканевого распада микроорганизмов, токсины, а иногда и сами микробы из одонтогенных очагов проникают в надкостницу вдоль сосудов, которые проходят в каналах компактного слоя кости. Первое проникновение этих веществ обычно не вызывает развития воспалительного процесса, а лишь формирует местную сенсибилизацию тканей. Последующее попадание микробов в организм, а также снижение его реактивности при повышении аллергизации или парааллергических реакциях (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение и др.) вызывает развитие инфекционно-аллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти.

Установлено, что в роли возбудителя заболевания обычно выступает непатогенный стафилококк, Поскольку продукты жизнедеятельности этой микрофлоры не обладают повреждающим действием, то в возникновении одонтогенного периостита особую роль автор отводит механизмам аллергии.

При изучении с помощью внутрикожных проб и лабораторных тестов (показателя повреждения нейтрофильных лейкоцитов) микробной сенсибилизации организма больного к возбудителям, находящимся в очаге гнойного воспаления челюсти, было установлено, что у больных острым одонтогенным периоститом она возникает в ответ на действие некоторых бактериальных аллергенов. На аллерген стафилококка сенсибилизация организма была в 3 раза выше нормы, на аллерген стрептококка — в 2.

В возникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным предрасполагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространенностью процесса. При неосложненном остром одонтогенном периостите она регистрируется у 22% больных, а при осложнении его течения гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях — у 46 %.

Таким образом, участие механизмов аллергии объясняет причины развития одонтогенного воспаления, вызванного непатогенной микрофлорой, и преимущественного поражения околочелюстных мягких тканей, возникающего при отдельных формах острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

По данным, полученным при изучении историй болезни пациентов с диагнозом острый периостит челюсти за время прохождения практики, можно считать, что наиболее частой причиной развития острых периоститов является обострение хронического периодонтита

При подозрении на периостит врач-стоматолог должен обязательно расспросить пациента об основных симптомах, которые его беспокоят. Далее необходимо провести тщательный осмотр полости рта и назначить необходимыелабораторные исследования, включая рентгенографию.

Дифференциальная диагностика периостита заключается в необходимости отличить заболевание от острого периодонтита, абсцесса, флегмоны, остеомиелита челюсти. Очаг воспаления расположен на поверхности альвеолярного отростка, а поражения костной ткани, характерные для других заболеваний, полностью отсутствуют.

Периостит верхней челюсти диагностировать проще, чем нижней челюсти, поскольку если очаг воспаления расположен на нижней челюсти, есть опасность ошибиться с диагнозом, приняв периостит за абсцесс подъязычной области или воспаление слюнной желез

Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях.

Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстей.

Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять небольшой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью.

Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюстных слюнных же- лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгенографии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни.

Острый периостит имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачественными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагноившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологический очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо инфильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её.

Клинические проявления и течение острого одонтогенного периостита челюстей разнообразны и во многом зависят:

1) От общей и местной реактивности организма больного,

2) Типа воспалительной реакции,

3) Вирулентности микрофлоры и локализации в воспалительного процесса.

У одних больных заболевание протекает бурно, и признаки острого воспалительного процесса в околочелюстных тканях появляются почти одновременно с признаками острого воспалительного процесса в пародонте. В большинстве случаев можно установить связь между возникновением периостита и предшествующими парааллергическими реакциями: переохлаждением, перегреванием, физическим или эмоциональным перенапряжением. У других больных, особенно со сниженной реактивностью организма, заболевание развивается более медленно, в течение 2 — 3 дней. Особенно часто такое течение процесса наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний, таких как:

2) Нарушение кровообращения II — III степени

3) Хронические болезни пищеварительного аппарата.

Причиной возникновения острого одонтогенного периостита нижней челюсти у 22,9 % больных является очаг воспаления, расположенный в тканях первых больших коренных зубов, у 17,8 % — третьих больших коренных зубов, у 12,3 % — вторых малых коренных зубов. Развитие острого одонтогенного периостита верхней челюсти обусловлено у 24,8 % больных наличием очага воспаления в тканях первых больших коренных зубов, у 17,4 % — вторых малых коренных зубов, у 11,6 % — вторых больших коренных зубов.

При остром одонтогенном периостите воспалительный процесс развивается вестибулярно у 93,4 % больных и протекает в острой серозной форме у 41,7 %, в острой гнойной форме — у 58,3%. При этой форме острого одонтогенного периостита отслоение надкостницы на протяжении 1 зуба отмечают у 20 % больных, на протяжении 2 зубов — у 56 %, на протяжении 3 — 4 зубов — у 24 %.

Больные жалуются на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему языком или зубом-антагонистом, припухлость лица. В дальнейшем боль приобретает постоянный характер разной степени интенсивности. 3атем боль в зубе несколько уменьшается и появляется припухлость лица. Боль, которая ранее локализовалась в области причинного зуба, в этот период характеризуется как боль в челюсти. У 8,9 % больных отмечена иррадиация ее по ходу ветвей тройничного нерва в область уха, виска, глаза. Общее состояние больных ухудшается, появляются слабость, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, недомогание.

Парестезию нижней губы отмечают у 11,7% больных и определяют только у тех из них, у которых воспалительный процесс локализуется на нижней челюсти в области больших и малых коренных зубов.

Температура тела у 92 % больных повышается: у 20 % —от 37 до 37,5 °С, у 28 % — от 37,6 до 38 С, у 44 % — от 38,1 °С и выше.

При остром одонтогенном периостите челюстей появляется отек мягких тканей, который может быть выражен в той или иной степени. Локализация отека обычно довольно типична и зависит от расположения причинного зуба. В начале заболевания отек мягких тканей наиболее выражен. По мнению В. Г. Лукьянова (1972), величина отека зависит от строения сосудистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов нижней челюсти отек мягких тканей мало выражен, при магистральной (область бугра верхней челюсти, угла и ветви нижней челюсти) — имеет значительную протяженность. Выраженный отек мягких тканей вокруг пораженной области наблюдается у 67 % больных острым одонтогенным периоститом верхней и нижней челюстей.

При пальпации мягких тканей в месте расположения поднадкостничного воспалительного очага определялся плотный, болезненный инфильтрат. У 82 % больных регионарные лимфатические узлы были болезненны, увеличены, имели плотноэластическую консистенцию, но сохраняли подвижность. При локализации воспалительного процесса в области больших коренных зубов у 60 % больных острым периоститом наблюдалась воспалительная контрактура мышц. Ю. И. Вернадский (1985) различает три степени воспалительной контрактуры мышц: I — когда имеется лишь небольшое ограничение открывания рта; II — когда рот открывается на 1 см; III — когда челюсти плотно сведены и самостоятельное открывание рта невозможно. В остальных случаях ограничение открывания рта связано с боязнью широко открыть рот из-за боли, которая при этом возникает.

При осмотре полости рта в области пораженных зубов можно обнаружить гиперемию и отек слизистой оболочки переходной складки и альвеолярного отростка челюсти. В результате обследования больных острым одонтогенным периоститом челюстей у 42 % выявлена его серозная форма, у 58%—гнойная. При переходе процесса в гнойную форму по переходной складке формируется валикообразное выпячивание — поднадкостничный абсцесс. Если гной расплавляет надкостницу и распространяется под слизистую оболочку, то формируется поддесневой (подслизистый) абсцесс.

Коронковая часть причинного зуба частично или полностью разрушена, кариозная полость и корневые каналы заполнены гнилостным содержимым. В области зуба, послужившего источником инфекции, может быть обнаружен глубокий зубо-десневой карман. Иногда этот зуб бывает запломбирован. Болевая реакция на перкуссию причинного зуба отмечена у 85 % обследованных, а соседних зубов (одного или двух) —у 30 %. Причинный зуб у 37 % больных становится подвижным. При возникновении острого периостита в результате альвеолита у 10 % больных мы наблюдали (в течение 2—3 дней) выделение гнойного экссудата из лунки удаленного зуба.

У 60 % больных выявлен острый гайморит, явившийся осложнением острого периостита верхней челюсти при локализации воспалительного процесса в области больших и малых коренных зубов.

При рентгенографическом исследовании челюстей характерные для острого периостита изменения не выявлены, обнаружены предшествующие процессу гранулирующий или гранулематозный периодонтит, околокорневые кисты, полуретенированные зубы и др.

Изменений фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных не выявлено (исключением явились больные с наличием сопутствующих заболеваний). Результаты исследования крови в начальный период развития заболевания указывают на увеличение количества лейкоцитов (9—12- 10 9 /л), а иногда и выше. Лишь у некоторых больных число лейкоцитов находится в пределах нормы или же наблюдается лейкопения. Увеличение числа лейкоцитов происходит за счет сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов (70—76 %) и их палочкоядерных форм (8—20%). Количество эозинофильных лейкоцитов может снижаться до 1 %, а лимфоцитов — до 10—15 %. СОЭ увеличивалась до 19—28 мм/ч, а иногда и более. У больных с острым одонтогенным периоститом выявлено увеличение в 2—4 раза (по сравнению со здоровыми людьми) активности ЩФ и КФ нейтрофильных гранулоцитов периферической крови. Достоверных различий в изменении показателей активности ЩФ и КФ нейтрофильных гранулоцитов у больных с серозной и гнойной формами острого одонтогенного периостита не отмечено. У большинства больных в анализах мочи изменений не обнаружено, лишь у некоторых лиц с высокой температурой тела в моче появлялся белок (от следов до 0,33 г/л), иногда лейкоциты.

При изучении микробной сенсибилизации организма ее наличие установлено у 22 % больных острым одонтогенным периоститом и у 46 % — при осложнении его гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях. На аллерген стафилококка сенсибилизация организма возрастала в 3 раза, на аллерген стрептококка— в 2 раза. Наличие факта предварительной микробной сенсибилизации в дальнейшем послужило основанием для проведения неспецифической микробной гипосенсибилизации больным с этим заболеванием.

Особенности клинического течения острого одонтогенного периостита в зависимости от локализации процесса

Клиническое течение острого одонтогенного периостита зависит от расположения зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса.

При распространении воспалительного процесса из очага, расположенного на верхней челюсти с вестибулярной стороны, в области резцов отмечается значительный отек верхней губы и крыла носа, который может распространяться па дно нижнего носового хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости, особенно при невысоком альвеолярном отростке, и образовывать там абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс начинается из очага, расположенного в области центрального резца, отек может распространяться на всю верхнюю губу, а если в области бокового резца, то может захватывать мягкие ткани одной половины липа. При распространении гнойного экссудата от бокового резца в сторону твердого нёба в области его переднего отдела появляется болезненная при дотрагивании припухлость полушаровидной или овальной формы, и формируется небный абсцесс.

В тех случаях, когда причиной заболевания является воспалительный процесс, расположенный в области верхних клыков, отек распространяется на подглазничную и часть щечной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления всегда находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти.

Если источником инфекции является воспалительный очаг, расположенный в тканях малых коренных зубов верхней челюсти, то коллатеральный отек захватывает значительный участок лица и располагается несколько сбоку. Он распространяется на подглазничную, щечную и скуловую области, нередко на нижнее и верхнее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается. Припухлость лица может отсутствовать, когда гнойный экссудат от нёбных корней 4_4 зубов распространился на нёбную поверхность. В этом случае в средней части твердого нёба формируется полушаровидное выпячивание — нёбный абсцесс. Постоянный контакт нёбного абсцесса с языком вызывает усиление боли, поэтому прием пищи и речь больного затруднены.

Острый одонтогенный периостит, возникающий от источника воспаления, располагающегося в области верхних больших коренных зубов, характеризуется припухлостью, захватывающей скуловую, щечную и верхнюю часть околоушно-жевательной областей. На нижнее веко припухлость распространяется редко, а на верхнее—почти никогда не распространяется. Отек доходит до ушной раковины. Через несколько дней после развития процесса отек мягких тканей начинает опускаться книзу, что может создать ложное представление о том, что патологический очаг исходит от малых и больших коренных зубов нижней челюсти. При распространении гнойного экссудата от нёбного корня 6_ 6 зубов в сторону нёба асимметрия лица отсутствует. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульсирующую боль в области нёба. В связи с тем что подслизистый слой на твердом нёбе отсутствует, отек выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит обычно на 7— 10-е сутки, что может привести к развитию кортикального остеомиелита.

Для гнойного периостита, при котором воспалительный процесс распространяется от тканей нижних резцов, характерным является наличие отека нижней губы, подбородка и подбородочной

области. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса на надкостницу от очага, расположенного в области нижнего клыка и малых коренных зубов, отек захватывает нижний или средний отделы щечной области, угол рта и распространяется на подчелюстную область. Если источником инфекции является очаг воспаления, находящийся в больших коренных зубах нижней челюсти, то коллатеральный отек захватывает нижний и средний отделы щечной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отек нерезко выражен, по имеет значительную протяженность. В связи с тем что здесь расположены жевательные мышцы, появляется воспалительная контрактура.

Исследование лимфатических узлов при острых гнойных периоститах, особенно при локализации процесса на нижней челюсти, позволяет отметить, что увеличены и болезненны не единичные узлы, а целые их группы.

Анатомически на нижней челюсти внутренняя костная стенке тоньше, чем наружная. Поэтому острый периостит, причиной развития которого явился очаг, расположенный в области больших коренных нижних зубов, может распространяться на язычную поверхность альвеолярного отростка. При этом наблюдается гиперемия, отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и подъязычной области. Подъязычный валик на стороне поражения увеличивается и набухает между языком и нижней челюстью. Язык отечен, покрыт налетом, на нем видны отпечатки зубов, движения его болезненны, он приподнят и смещен в здоровую сторону. Если воспалительный процесс распространяется от нижних зубов мудрости, то инфильтрат может располагаться в области крыловидно-нижнечелюстной складки и передней нёбной дужки, что вызывает резкую болезненность при глотании. В случае, когда воспаление захватывает крыловидные мышцы, возникает воспалительная контрактура.

Таковы основные признаки клинического проявления острого одонтогенного периостита. Следует подчеркнуть, что большинство из них присуще и другим острым одонтогенным воспалительным заболеваниям челюстей, поэтому дифференциальная диагностика является необходимой.

Патоморфологические изменения при периостите челюсти характеризуются скоплением гнойного экссудата между костью и надкостницей. В костной ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, расширение гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а в некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств

Диагностика острого периостита

Диагноз основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях.

Несмотря на яркие клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное — от острого остеомиелита челюсти. А. И. Евдокимов (1955) дает четкие критерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры кости».

Кроме того, в отличие от острого периодонтита острый периостит челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гной не обнаруживается.

При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее протоков.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти характеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, слабостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность. На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела — челюстно-язычного желобка. В передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба отмечаются ограничение открывания рта и болезненное глотание. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, не наблюдается ограничения открывания рта.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны могут ошибочно принимать за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы. Но при этом в случае расположения слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело — камень и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладенита.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексным и состоять из оперативного вскрытия гнойника, консервативной лекарственной терапии и других методов лечения. В начальной стадии развития острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуляции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами, разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно осуществляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в стационаре.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной анестезии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Иногда операцию проводят под наркозом.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.

При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.

При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином (50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40% линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодонтита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).

Больного назначают на прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны, соблюдая рекомендации, приведенные ранее.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дубровину, с вазелином, 20% камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2—3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то 2—3 раза проводят блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5% растворами тримекаина, лидокаина или новокаина в количестве 40—50 мл с фурацилином, ферментами.

Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, оксациллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.

Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3—5 дней больные становятся трудоспособными. При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного процесса у некоторых больных вызывают распространение гнойного экссудата в кость и развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.

Острую форму воспалительной реакции при периостите принято делить на две стадии: серозную и гнойную.

Серозная стадия периостита встречается у 41 % больных. Она является реактивным воспалительным процессом в надкостнице, сопутствующим острому или обострившемуся хроническому периодонтиту.

При гнойной стадии (59 % пациентов) экссудат из пораженного периодонта по системе гаверсовых и фолькмановских каналов или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки проникает в надкостницу, а по системе кроволимфообращения — в окружающие мягкие ткани.

Морфологическая картина характеризуется отёчностью, разрыхлением надкостницы. Развивается и нарастает её лейкоцитарная инфильтрация, развиваются микроциркуляторные нарушения. Внутренний слой надкостницы расплавляется, и между надкостницей и костью скапливается серозный, затем и серозно-гнойный, а впоследствии — гнойный экссудат. Скапливающаяся масса экссудата отслаивает надкостницу, нарушая кровоснабжение в ней, что способствует развитию более глубоких патологических изменений. В костной ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, слияние гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а на некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств.

При распространении гнойного экссудата от резцов в сторону твёрдого нёба в области его переднего отдела формируется нёбный абсцесс

Когда причинным зубом является верхний клык, отёк распространяется на подглазничную и часть щёчной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления чаще всего находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Если источниками инфекции будут премоляры верхней челюсти, то коллатеральный отёк распространяется на подглазничную, щёчную и скуловую область, нередко на нижнее и верхнее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается, свидетельствуя о воспалительном поражении конечных ветвей щёчной ветви лицевого нерва. Когда гнойный экссудат от нёбных корней первых верхних премоляров распространяется на нёбную поверхность, то в средней части твёрдого нёба может сформироваться нёбный абсцесс. Острый периостит, развившийся от верхних моляров, характеризуется отёком, охватывающим скуловую, щёчную и верхнюю часть околоушно-жевательной области, редко на нижнее веко, может доходить до ушной раковины. Через несколько дней после развития процесса отёк начинает смещаться книзу, что может создать ложное представление о том, что патологический очаг исходит от малых и больших коренных зубов нижней челюсти.

При распространении воспалительного процесса от нёбных корней верхних моляров в сторону нёба отёка мягких тканей лица не наблюдается. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульсирующую боль в области твёрдого нёба. В связи с отсутствием подслизистого слоя на твёр- дом нёбе отёк выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может произойти на 6-7-е сут, что приводит к развитию кортикального остеомиелита.

Для гнойного периостита, развившегося от нижних резцов, характерно наличие отёка в области нижней губы и подбородка. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса от нижнего клыка и премоляров отёк захватывает нижний или средний отдел щёчной области, угол рта и распространяется на поднижнечелюстную область. Если источник инфекции — моляры нижней челюсти, то коллатеральный отёк захватывает нижний и средний отделы щёчной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отёк выражен нерезко, но имеет значительную площадь. Следует отметить, что на нижней челюсти внутренняя костная стенка в области моляров тоньше, чем наружная, поэтому клинические проявления периостита могут локализоваться на язычной поверхности. В этой области отмечается гиперемия, отёк и выбухание слизистой оболочки, переходящий на подъязычную область.

Лечение острого периостита должно быть комплексным. В хирургическом плане следует решить вопрос о целесообразности удаления или сохранения причинного зуба. Обычно сохраняют однокорневые зубы с хорошо проходимым, поддающимся пломбировке корневым каналом. При наличии очага деструкции кости около верхушки корня рекомендуют выполнить операцию резекции верхушки корня после полного купирования острых воспалительных явлений. Вопрос о сохранении многокорневых зубов служит предметом дискуссии, однако большинство авторов настаивают на их удалении. При этом если удаление зуба связано с существенной травмой во время операции (ретенированный, дистопированный зуб и др.), то удаление откладывают до полной ликвидации воспалительных реакций, обычно на 7-10 дней.

При проведении разрезов с целью вскрытия поднадкостничных абсцессов следует учитывать локализацию воспалительного процесса. Операцию проводят под местным обезболиванием с премедикацией. В тех случаях, когда одновременно надо удалить зуб и вскрыть абсцесс, вмешательство начинают со вскрытия абсцесса, а затем удаляют зуб. При вскрытии абсцесса лезвие скальпеля располагают строго перпендикулярно к кости и ведут по переходной складке, т.е. по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки десны (рис. 8-16). Если эту границу определить не удаётся, то разрез проводят, отступая от десневого края на 0,5-1,0 см через толщу инфильтрата. Не следует приближаться к десневому краю, так как это может вызвать в дальнейшем некроз десны в этой области. Также не следует отдаляться в сторону слизистой оболочки щеки, где можно повредить достаточно крупные кровеносные сосуды и вызвать сильное кровотечение. Длина разреза должна соответствовать или несколько превышать длину воспалительного инфильтрата. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу до кости, затем отслаивают надкостницу во всех направлениях от разреза не менее чем на 1 см, тем самым полноценно вскрывая гнойный очаг. Через разрез, поднадкостнично, вводят полоску перчаточной резины с целью дренирования.

При периостите, локализующемся в области последних моляров верхней челюсти, воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению к бугру верхней челюсти. Поэтому при отслаивании надкостницы следует целенаправленно пройти тупым инструментом к бугру на 0,5-1,0 см, с введением дренажа преимущественно в этом направлении.

При локализации воспалительного процесса в области второго и особенно третьего моляра нижней челюсти с вестибулярной стороны он может распространяться в нижние отделы под собственно жевательной мышцей, что клинически сопровождается выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этом случае разрез следует начинать от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку. При отслоении надкостницы следует проникать к нижним отделам собственно жевательной мышцы и под неё с установкой туда дренажа.

Если воспалительный процесс располагается в области нижних моляров с язычной стороны, он может распространяться под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы, что клинически определяется инфильтрацией этой области и выраженной воспалительной контрактурой II-III степени. В этих случаях разрез также начинают от ретромолярного треугольника и ведут вниз на язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, а затем — параллельно десневому краю, отступя от него на 0,7 см. При отслойке надкостницы тупым инструментом проникают книзу, кзади и кнутри в направлении под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы. Дренаж вводят также в этом направлении.

При вскрытии субпериостального абсцесса, локализующегося в области премоляров нижней челюсти, следует учитывать, что в этой области располагается подбородочное отверстие со своим сосудисто-нервным пучком. Во избежание его травмирования следует выполнять дугообразный разрез, обращённый вершиной кверху и ближе к десневому краю. При отслойке надкостницы следует работать осторожно, чтобы избежать травмирования сосудистонервного пучка. При вскрытии воспалительного процесса, локализующегося во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, следует избегать пересечения уздечек верхней или нижней губы, что может привести к их рубцеванию и укорачиванию. В тех редких случаях, когда инфильтрат располагается точно по центру и пересечение уздечки неизбежно, следует выполнять два разреза, соответственно справа и слева от неё. При вскрытии поднадкостничного абсцесса на твёрдом нёбе производят иссечение мягких тканей треугольной формы со стороной разреза до 1 см. При этом не происходит слипания краев раны, обеспечивается надежное её дренирование, профилактика развития остеомиелита твёрдого нёба. В дальнейшем раневая поверхность покрывается грануляционной тканью с последующей эпителизацией.

Лечение больного в послеоперационном периоде проводят с соблюдением общих принципов терапии гнойных ран. Местно назначают тёплые внутриротовые полоскания с различными антисептиками, которые можно чередовать или сочетать. Перевязку раны проводят ежедневно до прекращения выделения гноя.

Общее лечение заключается в назначении антибактериальных, болеутоляющих, десенсибилизирующих и сульфаниламидных средств и витаминотерапии. Из современных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим и вазоактивным свойством, из группы НПВС, применяют диклофенак (раптен рапид*), который можно успешно применять при лечении периостита.

источник