Меню Рубрики

Разрез при абсцессе челюстно язычного желобка

Абсцесс челюстно-язычного желобка (abseessus sulci mandibulo-lingualis). Челюстно-язычным желобком называют задний отдел .подъязычной области, расположенный позади подъязычной слюнной железы, между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти. Для осмотра челюстно-язычного желобка необходимо с помощью шпателя или зубоврачебного зеркала отвести язык в противоположную сторону.

Воспалительный процесс распространяется на этот участок подъязычной области при остром гнойном верхушечном перицементите нижних больших коренных зубов, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости (перикоронарите).

Как правило, воспалительные явления при абсцессе челюстно-язычного желобка развиваются остро. На 2—3-й день от начала заболевания открывание рта бывает уже значительно ограничено, отмечаются сильные боли при движении языка и глотании. Температура часто повышается до 37,5—38,5°.

При наружном осмотре лишь у некоторых больных удается заметить небольшую припухлость в области подчелюстного треугольника; кожа в этом участке не изменена. При ощупывании тканей в этой области обнаруживается болезненность и увеличение группы подчелюстных лимфатических узлов. В связи с распространением воспалительного процесса к нижнему полюсу внутренней крыловидной мышцы, как правило, наблюдается тризм второй или даже третьей степени.

При осмотре преддверия рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного разведения челюстей, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а отодвигая язык инструментом в противоположную сторону, — также челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка в области этого желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированной. Челюстно-язычндесь обнаруживается флюктуирующее выбухание.

Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочкиый желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы; часто з или опорожнение его после разреза обычно приводят к быстрой ликвидации всех болезненных явлений.

При прогрессировании процесса гнойный экссудат из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, распространяется в подъязычную область по прилежащей клетчатке или в подчелюстной треугольник по клетчатке, окружающей проток подчелюстной слюнной железы. Нередко гнойный процесс из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, переходит в крыловидно-челюстное и даже окологлоточное пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего выбухания тканей производят разрез длиной около 1,5—2 ом. При этом острие скальпеля во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию, ввиду значительно ограниченного открывания рта, удобнее производить небольшим узким скальпелем на узкой ручке.

Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, в разрез вводят немного согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство, ввиду трудности манипулирования со шприцем, обычно производят без обезболивания. Уменьшения болезненности при рассечении слизистой оболочки удается достигнуть путем предварительного наложения на область намечаемого разреза небольшого тампона, смоченного 3—5% раствором дикаина.

Если количество гнойного отделяемого невелико, целесообразно ввести в операционную рану небольшую полоску из йодоформной марли или тонкой резины; это предупреждает слипание краев разреза.

После ликвидации острых воспалительных явлений удаляют зуб, послуживший входными воротами для инфекции.

источник

Абсцессы челюстно-язычного желобка не только доставляют большое неудобство больному, но и приводят к серьезным осложнениям, поэтому необходимо знать причины, которые вызывают развитие патологии, чтобы не допустить ее возникновение. В противном случае, при обнаружении проблемы проводится хирургическое вмешательство, после чего пациента ожидает курс реабилитационных мероприятий.

Челюстно-язычный желобок похож на ладьеобразную впадину (1-1,5 см. х 2-2,5 см.), которая находится в подъязычном сегменте (задний бок), между внутренней гранью основания языка и 2-го и 3-го (иногда и 1-го) нижних маляров. Посреди слизистого поверхностного слоя челюстно-язычного желобка и его дна (перегородка рта) расположена соединительная клетчатка, именно в ней и локализуется гнойное воспаление. Она окутывает вторичный проток подчелюстной слюнной железы и ее ответвление (оно сопровождает проток на верхней структуре челюстно-подъязычной мышцы, которая отделяет собой артерию), а также язычный и подъязычный нерв, вену.

Из всех вышеперечисленных сегментов только язычный нерв находится рядом с челюстью. На выводе из фронтальной грани внутренней крыловидной мышцы, он укладывается на наружную ткань челюстно-подъязычной мышцы, последовательно отстраняясь, присоединяется к массе языка и внедряется в нее. До перекрестка с выводным протоком нерв лежит практически на поверхности. Параметры челюстно-язычного желобка показаны в таблице:

Нижняя Задний сегмент челюстно-подъязычной мышцы
Верхняя Слизистая оболочка дна ротовой полости
Наружная Внутренняя грань небной дужки, где она подходит к корню языка от побочной стенки глотки
Передняя Не определяется, ткани желобка сопряжены с клетчаткой подъязычной области

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Одонтогенный абсцесс обуславливается рядом факторов, которые провоцирует нагноение участка:

  1. кариес больших и малых коренных зубах нижней челюсти;
  2. осложненное прорезывание зуба мудрости;
  3. занос гнееродных микробов в клетчатку;
  4. травмы слизистой пленки основания ротовой полости, через которые происходит инфицирование;
  5. калькулезное и некалькулезное воспалительное разрушение желез слюноотделения (сиалодохит);
  6. нагноение миндалин, тканей гортани расхожего происхождения;
  7. повторное инфицирование, вследствие распределения воспалительного процесса в поднижечелюстную область.

При возникновении одонтогенного абсцесса состояние человека резко ухудшается. Появляется сильная боль под языком и в глотке, которая усиливается при приеме пищи, сглатывании, разговоре и движение рта. Спазмы носят постоянный характер, и принятие обезболивающих препаратов не помогает их побороть. При осмотре ротовой полости замечается гиперемия и отечность воспаленной зоны (см. на фото).

Важно учесть, что гнойный процесс быстро распространяется, поэтому часто абсцесс переходит во флегмону – следующую ступень воспаления. Четких границ сосредоточения выявить нельзя, очаг характеризуется размытостью. При развитии патологии боли усиливаются в разы, ткани языка сильно отекают, из-за чего его положение смещается.

Язык распухает, в некоторых случаях не помещаться во рту. Осуществлять глотательные, жевательные и иные действия невозможно, пальпация и раздражение нездорового участка вызывает боль. Температура тела резко повышается, возникают спазмы в области головы. Выявить степень протекания патологии и ее форму сможет опытный специалист при визуальном осмотре. Оценив состояние слизистой оболочки дна ротовой полости, устанавливается диагноз и назначается терапия.

Лечение проводится с помощью оперативной интерцессии в обоих случаях. Алгоритм действий специалиста различный, но вне зависимости от формы заболевания больному назначат цикл реабилитации, который включает в себя курс противомикробных препаратов (антибиотиков) и физиотерапевтические процедуры. Через полчаса после проведения манипуляции состояние значительно улучшается, болевые ощущения полностью исчезают. Оперативное вмешательство проходит под местной анестезией, после чего приступают к выполнению хирургических манипуляций.

  1. вскрытие начинается в наиболее распухшем участке;
  2. отодвигают прилегающие ткани, чтобы обнаружить источник абсцесса;
  3. производится полная очистка и дезинфекция;
  4. устанавливается дренаж из полиэтилена или резины.

Операция при флегмоне проходит следующим образом: пациенту делают разрез (до 5 см.) слизистой альвеолярного отростка, после ткани отодвигают для поиска сосредоточения гноя, очаг очищают и обеззараживают специальными средствами.

Если не провести вовремя лечение, то возможно формирование осложнений, которые потребует длительной терапии. Воспалительные процессы быстро перейдут на окружающие области: анатомия сегмента такова, что за два дня нагноению подвергнется и костная ткань, могут начаться и иные симптомы:

  1. Образование флегмон, которые имеют тяжелое течение.
  2. Воспаление костных структур челюсти.
  3. Гнойно-инфекционное воспалительное поражение челюстно-подъязычной мышцы, язычного нерва. При поражениях человек испытывает невыносимую боль, которую не облегчают спазмолитики. Инфицирование данной области требует незамедлительной терапии.

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси­ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо­лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про­екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит» проникают в глубь воспалитель­ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб­ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово­дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще­ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка­ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль­пация тканей резко болезненная. «Причинный» зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро­вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим­фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про­водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас­положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа «москит» проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж­ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры­тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа­ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу­тем по линии «безопасных» разрезов и продолжительного дренирования раны.

Абсцессы подглазничной области и клыковой яики

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху — подглазничный край, снизу — проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — кры­ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.

Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич­ной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе­рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть «причинный» измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез­ненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак­тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо­ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся пе­редней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по­стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов.

Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает ост­рый гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиально­го отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. «Причинный» зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом­бированный, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мыш­цы: сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюс­ти, впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сза­ди — передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазнич­ной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гема­тома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возни­кать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют «бишаитами»).

Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо­лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначитель­ная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в склад­ку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэто­му ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль­пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об­ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас­ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо­лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (не­зависимо от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эсте­тических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо­женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сто­рон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе­регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диаф­рагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).

С точки зрения начала воспали­тельного процесса в участке дна по­лости рта важным является деление ее на два «этажа»:

— 1-й «этаж» — это ткани, распо­ложенные между слизистой оболоч­кой и диафрагмой рта;

— 2-й «этаж» — ткани, располо­женные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.

Рис. 49. Топографическая анатомия тканей и органов дна полости рта

Клинико-топографическими гра­ницами дна полости рта являются:

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

— верхняя — слизистая оболочка полости рта;

— нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;

— задняя — корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отро­стку;

— передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки времен­ных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зави­симости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспали­тельного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 — под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследо­вании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из не­го, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной об­ласти не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизис­тая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й «этаж»), кли­нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болез­ненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезнен­ные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. «Причинный» зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и воз­вышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболоч­ка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и ин­фильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Вос­палительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточ­ное пространства, переднее средостение.

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в ус­ловиях стационара, а операцию — под общим обезболиванием.

Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-

зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м «этаже» проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюст­ной области по линии «безопасных» разрезов.

При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный раз­рез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизон­тальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по склад­ке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней грани­цей шеи. По ней и проводится разрез тканей.

Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксика­ции. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период яв­ляется уменьшение признаков интоксикации.

Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига

Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро­бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а так­же крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление разви­вается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.

Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симп­томы:

2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.

3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.

5. При вскрытии определяются ха­рактерные изменения в тканях: клетчат­ка серо-зеленого, темно-бурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая (ихорозная) жидкость с пузырьками га­за со специфическим запахом.

Рис.50. Ребенок с анаэробной флегмоной Жансуля-Людвига после вскрытия очагов воспаления

Лечение ангины Людвига целесо­образно осуществлять в условиях пала­ты интенсивной терапии. Сначала про­водится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же досту­пом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоян­ный диализ раны растворами жидкос­тей, выделяющих кислород (перекись

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус­корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляю­щей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех воз­будителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, ко­торый дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства

Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверх­ностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно час­тично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соеди­няется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного прост­ранства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспали­тельного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловле­но воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыва­нием нижних зубов «мудрости» у подростков, а также гематомами, нагноившими­ся после проведения мандибулярной анестезии.

Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства — на усилива­ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.

Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрак­туры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюда­ется гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно — резко болезненный ограниченный инфильтрат. «Причинный» зуб раз­рушен, перкуссия его болезненная.

Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства — на уси­ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюс­ти, слабость, головную боль.

Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура те­ла. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лим­фатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспа­лительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблю­дается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иног­да отек распространяется на боковую стенку глотки. «Причинный» зуб разрушен, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного простран­ства осуществляют экстраоральным подходом по линиям «безопасных» разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове­рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при­держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа «москит» про­никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, «причинный» зуб удаляют.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди — это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя — височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела — поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).

Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёб­ной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.

Читайте также:  Зажившая рана после абсцесса у кота

Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количест­во подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.

Жалобы детей при поверхностных флегмонах — на быстро нарастающую ин­тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тка­ней височной области. Обычно при флегмоне височной области родители боль­ных детей обращаются за помощью немедленно — их пугает локализация процес­са и нарушение функции открывания рта.

Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тка­ней над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.

Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу­чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.

Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно сероз­ный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ­ной линии и тупо зажимом типа «москит» проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.

Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки

Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова­ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям­ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа.

Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема­том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель­ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. «Причинны­ми» зубами могут быть верхние моляры.

Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна­ков болезни выраженности общей реакции организма.

Жалобы ребенка — на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.

Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси­кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи­тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда — нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред­дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. «Причинный» зуб разрушен, перкуссия его болезненна.

Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют «причинный» зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ­ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло­вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель­ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо­ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста — неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения

гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.

При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.

Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух­лость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.

Клиника. Общее состояние чаще нарушено — лицо бледное, ребенок неспо­койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос­ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт­рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб­людаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш­цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете «причинный» зуб, коронковая часть его полностью или час­тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностно­го или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке — при поверхностном абсцессе.

В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, напри­мер, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва­нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла­бость, повышение температуры тела.

Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное — он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин­фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог­раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо­лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз­вития флегмоны — зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе­ства слюны.

Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от­делах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот­ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной желе­зы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже ли­нии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание «мошек»).

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбар­ном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажи­мом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол­жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф­тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Ес­ли же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя — медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя — боковая стенка глотки, задняя — часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя — межкрыловидная фас­ция, верхняя — основание черепа, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем от­деле проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыло­видное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра­нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфек­ции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Ослож­нением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост­раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз­витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства — на од­ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается — он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес­колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво­евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства — на односторон­нюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда — затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено — беспокоят слабость, озноб, повы­шение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нараста­ет интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно — глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо­ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро­страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает

источник

Абсцесс подъязычного валика и челюстно-языкового желобка: особенности клинического течения, диагностика, лечение. Флегмоны п о дп о дбориднои, подчелюстной области: особенности клинического течения, диагностика, лечение. Флегмоны языка, дна полости рта и шеи, гнилистно-некротическая ангина Жансуля — Людвига: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

Флегмона дна полости рта — Распространен гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (т. mylohyoicieus). Наличие в области дна полости ротачисленних межмышечной и межфасциальних щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщения друг с другом всех клеточных пространств этой области.

Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта с последующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса:

— Подъязычно клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство коренямовы)

— Поднижнечелюстной и подъязычной клетчаточные пространства одноименной стороны.

— Поднижнечелюстной пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочные клетчаточноепростир)

— Подъязычно и поднижнечелюстной клетчаточные пространства с обеих сторон,

Поражение всех клеточных пространств дна полости рта.

Что провоцирует Флегмона дна полости рта:

Флегмона дна полости рта развивается вследствие распространения инфекции от зубов нижней челюсти при периодонтите, пародонтозе, остеомиелита нижней челюсти.

Симптомы Флегмоны дна полости рта:

Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание частоутруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрытым ртом. езко выраженные симптомы интоксикации; Температура тела может повышаться до 40 ° С, число лейкоцитов — до 12-15 10/9 / л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунологических показателей, что свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии метаболического дыхательной ацидоза.

Местные проявления воспалительного процесса зависят от того, какие отделы дна полости рта вовлечены в патологический процесс.

При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстно-подъязычной мышцы) резко выраженная розлитаприпухлисть тканей подбородка и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряженная, гиперемирована. Пальпация вызывает боль.

При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной тримаерот полуоткрытым. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывает его слизистая гиперемирована. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. ечь невнятная. Часто наблюдается порушеннязовнишнього дыхания по смешанному стенотические-дислокационной типа. При выраженном нарушении дыхания приходится срочно накладывать трахеостому, после чего приступают к вскрытию флегмоны.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса прифлегмони дна полости рта возможно в следующих направлениях:

1) окологлоточное пространство-> средостения;

2) позадичелюстиое пространство;

3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи-> cредостение.

Лечение Флегмоны дна полости рта:

Ранней стадии заболевания помогает курс антибиотикотерапии (внутривенно). Однако немедленное хирургическое вмешательство может оказаться решающим из-за опасности поражения дыхательных путей. Цель хирургического вмешательства — сделать дренаж и зменшитинабряклисть.

Выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6- 7 см впиднижньощелепнои области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстной треугольника. Для обеспечения дренирования подъязычного клетчаточного пространства волокна челюстно-подъязычной мышцы пересекают течение 15- 2 см . Операцию закинчуютьвведенням в это пространство трубчатого дренажа.

При двустороннем поражении верхнего отдела дна полости рта предпочтение следует отдать доступа со стороны кожных покровов, так как он обеспечивает наилучшие условия для дренирования инфекционного очага и предупреждает дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в клетчатке нижнего отдела дна полости рта. Для этого поднижнечелюстных доступом с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюстной и подъязычной области с одной, а затем с другой стороны.

При двустороннем поражении нижнего отдела дна полости рта с привлечением клетчатки подподбородочные области применяют один из вариантов так называемого воротникообразного разреза. При этом раскрывают клетчаточные пространства поднижнечелюстной и подподбородочные областей. Операцию заканчивают введением дренажей. При применении воротникообразних разрезов может наблюдаться подворачивание краев раны с формированием грубого рубца. Для предупреждения этого после очищения раны от некротизированной ткани и появления в ней грануляций целесообразно наложить вторичные швы.

При разлитом поражении тканей дна полости рта применяют те же воротникообразние разрезы, из которых осуществляется ревизия подподбородочные, поднижнечелюстной и подъязычной областей (с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы), а также ревизия смежных пространств и областей — окологлоточного, позадичелюстного , корня языка.

Клиническая диагностика распространения инфекционного процесса со дна полости рта на окологлоточное пространство очень тяжелая, потому что все проявления флегмоны окологлоточного пространства (боль при глотании, затрудненное дыхание, сведение челюстей) наблюдаются и при флегмоне дна полости рта.

Чтобы избежать диагностических ошибок при вскрытии разлитой флегмоны дна полости рта необходимо осуществлять ревизию окологлоточного пространства. Это мероприятие следует рассматривать не только как лечебно-диагностическое, но и как профилактическое.

аспространение инфекционного процесса в позадичелюстную область и вдоль сосудисто-нервного пучка шеи сопровождается появлением болезненного инфильтрата в позадичелюстной области и на шее, или просто болезненностью при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи. При появлении этих признаков необходимо широко раскрыть влагалище сосудисто-нервного пучка из разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА ограничено сверху слизистой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмой рта), по бокам — внутренней поверхностью нижней челюсти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языковыми мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-языковыми и подъязычная-языческими мышцами, и две латеральные щели, расположенные между подъязычной-языческими м ‘ мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетковинний щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее протоков, подъязычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетковинних щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с навкологлотковим клетковинним пространством, а внизу — по ходу протока подчелюстной железы соединяется с подчелюстной клетковинним пространством шел, расположенным ниже диафрагму рта в пиднижньщелепному треугольнике; где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

Переход гнойного процесса с подъязычной участки одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основы языка, а также на пиднидборидкову и подчелюстной участки называют флегмоной дна полости рта.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границами Подподбородочной области являются (рис. 7):

— передневерхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, челюстно-подъязычная мышца;

— нижняя — подъязычная кость, поверхностная фасция шеи;

— боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц;

— задняя — челюстно-язычная мышца.

Одонтогенными источниками инфекции этой области являются клык и нижние резцы. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подъязычной и подчелюстной облас­тей и из регионарных лимфатических узлов.

В клетчатке подподбородочной области находятся передние ярем­ные вены и два блока лимфатических узлов: два узла у подъязычной кости и два — три узла позади нижнего края нижней челюсти. Клет­чатка этой области переходит в клетчатку правого и левого поднижне-челюстного треугольника. Это при неадекватном лечении создает ус­ловия для перехода инфекции на передние области шеи.

Клиника. При абсцессе подбородочной области Больные предъяв­ляют жалобы на локальные умеренные, постоянные боли. При осмот­ре в этой области определяют припухлость и гиперемию кожи, при пальпации — малоболезненный инфильтрат, кожа над ним спаяна с нижележащими тканями. Через несколько дней в центре инфильтра­та возникает флюктуация.

Флегмона подбородочной области Характеризуется гиперемией кожи и выраженной припухлостью тканей этой области. Отмечаются затруднение жевания и глотания из-за болей. При пальпации здесь находят малоболезненный, плотный инфильтрат.

Оперативное лечение. В зависимости от локализации гнойного очага разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют в подбородоч­ной области вдоль края нижней челюсти или по средней линии (рис. 8). Первый вариант разреза целесообразен из косметических сообра­жений. В последующем, тупо расслаивая ткани, доходят до челюстно-подъязычной мышцы и раскрывают гнойный очаг.

Рис. 7. Топография подбородочной и поднижнечелюстной областей (Островер­хое Г. Е. и соавт., 1963): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — об­щая сонная артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — внутренняя ярем­ная вена; 5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена; 6 — околоушная железа; 7 — околоушная фасция; 8 — передняя лицевая вена; 9 — наружная лицевая артерия; 10 — нижний край нижней челюсти; 11 — под­кожная мышца; 12 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 13 — поднижне-челюстная железа; 14 — подъязычная кость; 15 — заднее брюшко двубрюш­ной мышцы

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами Поднижнечелюстной области являются (см. рис. 7):

— верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок соб­ственной фасции шеи;

— наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти;

— передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы;

— задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Источниками инфекции этой области наиболее часто служат одон —

Тогенные очаги воспаления нижних малых и больших коренных зу­бов. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции из подбородочной и подъязычной областей, крыловидно-подчелюстного пространства, а также лимфогенным путем из воспа­ленных лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника.

С другой стороны, осложненное течение воспалительного процес­са поднижнечелюстной области сопровождается переходом инфекции на вышеуказанные области шеи. Когда вовлекаются в этот процесс и глубокие отделы шеи, возникает наиболее грозное осложнение — пе­редний гнойный медиастинит.

В поднижнечелюстной области имеется три клеточных простран­ства: поверхностное — располагается между кожей и подкожной мыш­цей шеи, среднее — между этой мышцей и поверхностным листком соб­ственной фасции шеи; глубокое — выше поверхностного листка соб­ственной фасции шеи — собственно поднижнечелюстное клеточное пространство. В нем находится поднижпечелюстная слюнная железа. В этой области проходят язычные артерия, вена и нерв, лицевая арте­рия и вена, подъязычный нерв, шейная и краевая ветви лицевого нер­ва, локализуются лимфатические узлы.

Клиника. Гнойные заболевания поднижнечелюстной области под­разделяют на абсцессы переднего и заднего отделов этой области, ко­торые отграничены слюнной железой, и тотальную флегмону.

При Абсцессе Находят отечность, инфильтрат переднего или задне­го отделов поднижнечелюстного треугольника. Наличие гиперемии кожи уже в первые дни заболевания свидетельствует о поверхностно расположенном гнойно-воспалительном очаге. В последующем кожа над инфильтратом уплотняется, спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красную окраску. В центре инфильтрата появляет­ся флюктуация. Рот открывается свободно, в его полости патологи­ческих изменений нет.

Клиника Флегмоны Сопровождается более выраженной симптома­тикой: локальными, интенсивными болями, значительной припухло­стью тканей подъязычной области, при поверхностной локализации -выраженной гиперемией кожи, которая инфильтрирована, не собира­ется в складку. В центре формируется болезненный, плотный инфиль­трат. При поражении среднего и глубокого клетчаточного простран­ства появляется затруднение глотания и речи из-за боли, вызванной воспалительной контрактурой I степени внутренней крыловидной мышцы. При осмотре полости рта отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки подъязычной складки.

Оперативное лечение. Оперативный доступ выполняют со сторо­ны кожных покровов, производя разрез вдоль края нижней челюсти, отступив от него на 1,5- 2 см (см. рис. 8). Разрез при абсцессе выполня­ют над зоной наибольшей флюктуации длиной не менее 2 см . При флег­моне разрезом длиной 6- 7 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи. Глублежащие ткани ревизуют тупо, проникая между ними пальцем, обходя им верхние и задние отделы поднижнечелюстной слюнной железы. В ходе операции находят, рассекают и перевязывают лицевые артерию и вену. В последующем тщательно выполняют все приемы хирургической обработки гнойной раны: некрэктомию, санацию и дре­нирование.

Читайте также:  Абсцесс отличается от эмпиемы тем что

Границы подподбородочной области. Перед-неверхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, задняя — челюстно-язычная мышца (ш. geniohyoideus) наружные — передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), нижняя — подъязычная кость.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 321 | 123 зубов, раны, инфекцион-но-воспалительные поражения кожи подподбородочной области, распространение инфекции по протяжению из подчелюстной и подъязычной областей. Инфекция в эту область часто проникает по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

Клиническая картина. Боли в покое умеренные, усиливаются при движении нижней челюсти. Имеется инфильтрация тканей подподбородочной области. Кожа в этом месте напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль. В центре его нередко удается определить флюктуацию.. Общее состояние больных при изолированном поражении подподбородочной области обычно остается удовлетворительным. Лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и другие реакции организма выражены умеренно.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — область подчелюстного треугольника, подъязычная область, основание языка.

Оперативный доступ. Проводят вертикальный или горизонтальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы (m. platysma) в подподбородочной области соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. Затем, расслаивая ткани с помощью кровоостанавливающего зажима, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.

Прогноз при своевременном и рациональном лечении благоприятный.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

Границы подчелюстной области. Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (ш. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior ш. digastricus).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наиболее частой причиной этих флегмон являются заболевания коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточных пространств дна полости рта, соответствующем челюстно-языковой желобке.

Флегмона дна полости рта может также развиваться при распространении гнойного процесса с подчелюстной области. При этом наблюдается также распространение гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства: крыловидные-челюстную, окологлоточном, клетчатку по ходу крупных сосудов боковых отделов шеи.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ флегмона клетчатки дна полости рта.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточных пространств дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. С латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстной клетчатом пространство шеи по отрога и проливе подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычного и подъязычная-языкового мышцы).

По этой же щели гной может свободно распространиться также назад и вверх, в окологлоточном клетчатом пространство.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание одутлуватисть всего лица, на фоне которого определяется плотный, разлитый инфильтрат в обоих подчелюстных и пидпиодборидочний участках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидных-челюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен за счет инфильтрации, поднят к небу, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль.

Подъязычные валики инфильтрированы, взрываются, иногда выше коронок зубов. Подъязычные складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Заболевание характеризуется ухудшением общего состояния и нарастающей интоксикацией.

Целью хирургического вмешательства при воспалительных заболеваниях подъязычной области, так же как и при гнойных процессах другой локализации, является раскрытие гнойного очага и обеспечение хорошего оттока воспалительного экссудата. Разрез со стороны полости рта через слизистую оболочку, кнутри от альвеолярного отростка дает достаточный эффект обычно лишь при ограниченных гнойных очагах, т.е. абсцессах подъязычной области. При большом гнойном процессе — флегмоне, особенно прогрессирует, показан оперативный доступ с пидпидборидочнои участка.

При рассечении тканей в пидпидборидочний участке в сагиттальном направлении, как это рекомендуют ряд авторов, не повреждаются крупные сосуды и нервные стволы. После рассечения по шву челюстно-подъязычного мышцы проникают вверх между пидборидочно-подъязычной мышцами и, отклоняя сторону, раскрывают тупым путем подъязычную участок с одной или обеих сторон, а при показаниях — также гнойный очаг между м «мышцами основы языка. Операционные раны необходимо хорошо дренировать.

В одних случаях, в зависимости от особенностей гнойного процесса, мы проводим разрез в пидпидборидочному и переднем отделах подчелюстной области. Проникнув в подчелюстной участок и отодвинув (сместив) немного назад поднижнечелюстной слюнной железы, мы достаточно широко рассекают в боковом отделе челюстно-подъязычный мышца, а если необходимо, то пересекаем и переднее брюшко двочеревцевого мышцы, создавая доступ к переднему и бокового отделов подъязычной области. С переднего отдела этого же разреза можно проникнуть и в клетчатом пространство основы языка. В других случаях мы делаем разрез кнутри от угла нижней челюсти. Раскрываем задний отдел подчелюстной треугольника, отодвигаем вперед поднижнечелюстной слюнных желез и тупым путем за краем челюстно-подъязычного мышцы проникаем в задние отделы подъязычной области.

Такой методикой раскрытия можно воспользоваться и при флегмоне дна полости рта в зависимости от вовлечения в процесс участков над и под челюстно-подъязычной мышцей.

При одновременном вовлечении в гнойный процесс подчелюстной области одной или обеих сторон, а также при распространении флегмоны в окологлоточном и другие пространства показано широкое раскрытие всех этих клетчаточных пространств с последующим дренированием.

Можно воспользоваться рядом отдельных разрезов или делать большой дугообразный разрез ниже основания нижней челюсти и, рассекая челюстно-подъязычный мышца, раскрывать все пораженные ткани.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбление над ним рассекают продольно слизистую протяжении 1,5- 2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез проводят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычного нерва и вены (артерия расположена более медиальный). После вскрытия слизистой в глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточных пространств дна полости рта сагиттальный разрез слиовои дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез проводят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного назад, определяющих внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но напрямую к подъязычной кости. Челюстно-подъязычный мышцу рассекают по средней линии и между пидборидочно-подъязычной мышцы проникают в клетчатку дна полости рта.

Схема развития, клиника и методика оперативного вмешательства при одонтогенных флегмон дна полости рта.

Ангину Жансуля-Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описал в 1830 г . Gensoule, а в 1836 г . Ludwig / Поэтому справедливо ее называть или ангиной Жансуля, или ангиной Жансуля-Людвига.

Возбудители: анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспиральний симбиоз, кишечная палочка. По данным Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудителем клостридиальной ана ¬ еробних флегмон челюстно-лицевой области является клостридиум перфрингенс, обнаружен в 86,9% больных классическую ангину Людвига, в 74,2%-на анаэробно-гнилостный-некротическую форму, в 67,04% — гнойно-анаэробную форму ФЛЕГ ¬ ны. В 98,4% случаев клостридиальной инфекция проявляется в ассоциации с аэробной флорой.

Ангина Людвига (angina Ludwigi) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта Это заболевание представляет собой прогрессирующий гнилостный воспалительный процесс, который сопровождается омертвением тканей без образования гноя; поражаются ткани дна полости рта (подъязычные, подчелюстные, п-одподбородочная область), флегмона распространяется нередко на соседние области (окологлоточную и др.).

Эта флегмона вызывается распространением воспалительного процесса из околозубных тканей, иногда же возникает после ангины. Изредка она бывает связана с предшествующим поранением языка или слизистой оболочки подъязычной области.

Особенности развития и течения заболевания объясняются как снижением реактивности организма больного, так и характером микрофлоры. Полагают, что значительную роль здесь играют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками. Часто обнаруживаются и анаэробные возбудители гангрены.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние участки. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда вначале заболевание протекает довольно благоприятно.

Нарастающий инфильтрат в области дна полости рта оттесняет кверху и назад язык, который отекает и увеличивается. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время открывание рта ограничено. Слизистая оболочка подъязычной области резко приподнята и выбухает выше уровня коронок зубов в виде валика, покрыта фибринозным налетом. Голова слегка наклонена, больной избегает движений ею. Лицо больного бледное, иногда землистого оттенка. Нередко кожа принимает желтушную окраску.

Гнилистно-некротическая флегмона дна полости рта, ИЛИ ангина Людвига является особой разновидностью разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и пидпидборидковои участков, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо навоза отмечается небольшое количество ихорозным вонючей жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычного мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни набухшие, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

Мышцы дна ротовой полости значительно уплот ¬ ются, некротизируются на всей протяженности или ок ¬ ремих участках; никакого гноеутворення нет, об-рюються лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при вскрытии выделяется ¬ ется незначительное количество ихорозным жидкости грязно-ко ¬ ричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащим, будто сварными. Никаких признаков экссудации или пролиферации нет.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ гнилостных-некротическая флегмона дна полости рта не прослеживаются, поскольку без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

Эта флегмона характеризуется особенно тяж ¬ кой интоксикацией больных и значительным проявлением местных симптомов: дыхание резко ускоренное, прерывистое, затрудненное, зрачки расширены, больные принимают вынужденное положение сидя. Возбуждение быстро сменяется апатией, при ¬ гниченням деятельности сердца. Несмотря на значительное распространение отека и инфильтрата под языком, кожа над местом поражения в первые дни (3-5) не изменена, собирается в складку, а впоследствии — покрывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это пояснюетьсж тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта, что же касается расположенных ниже диафрагмы ротовой полости лимфо ¬ узлов, подкожной жировой клетчатки и Муслим ¬ ных желез, то они долго существенно не инфильтр \-ются и не отекают; вследствие Нарастающие ¬ го отека гортани развивается асфиксия.

Р. С. Вгиgs (1979) описал стеноз выводного про ¬ тока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Жансуля-Людвига.

Клиника флегмон Жансуля-Людвига харак ¬ ризуеться значительной интоксикацией: рвота, бред, сильная головная боль, грубые изменения крови — лейкопения, лимфопения, резких отклонений ¬ ния лейкоцитарной формулы влево, падение содержания гемоглобина и увеличение СОЭ до 60- 70 мм за 1 час.

Особенно тяжелое течение болезни на фоне сахарного диабета (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузин и соавт., 1991).

Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и ги ¬ поксии, которые приводят к падению сердечной ди ¬ тельности. До применения переливания крови и антибиотиков смертность достигала 40-60%.

Для выявления и оценки тяжести одонтогенного анаэробного сепсиса перспективным является определение присутствия летучих жирных кис ¬ лот раневой выделениях и крови больного (с помощью парафазного варианта газохрома-тографичного анализа). Содержание их в концентрации 0,0004% и выше является достоверным признаком участия анаэробов при флегмонах челюстно-лицевой области (М. А. Губин и соавт., 1998).

Лечение ангины Жансуля-Людвига должно включать широкое раскрытие очагов инфекции и интенсивную медикаментозную терапию.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута назад. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1- 1,5 см , проводят так называемый «амбарный» разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышечной шеи. Потом тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани, и небольшое количество ихорозным жидкости эвакуировали. Рану дренируют.

Схема развития, клиника и методика оперативного вмешательства при ангине Жансуля-Людвига.

Одонтогенные медиастинит развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжении при флегмоне биляглоткового пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по навколостравохидний и претрахеальний клетчатке (которые через превисцеральний отверстие и сосудистую щель зв «связаны с переднего средостения, а через ретровисцеральний отверстие с заднего средостения).

Одонтогенные медистиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.

Подозрение на медиастинит должна возникнуть тогда, когда, несмотря на вскрытие и хорошо дренирование первичного гнойного очага, адекватную в том числе противовоспалительное, антибактериальное и дезинтоксикационную терапию общее состояние больного резко нарушается. Повышается температура тела до 39-400С, наблюдается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичный, слабого напряжения и наполнения. С «является одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов является появление боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидуванни председателя боль усиливается (симптом Герке). Боли усиливаются при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втягивание тканей в области яремной впадины (синдром Равич-Шербо). Положение больного — вынужденное (сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами пидборидок прижаты к груди). В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение ШОЕ.

Одним из методов диагностики является рентгенография в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). Отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральной полости. Для выявления диагностики через 2-3 суток проводят повторное обследование.

У больных с медиастинитом возникают нарушения гомеостаза (изменение кислотно-щелочного равновесия, содержание щелочной и пировиноградной кислот, электролитного баланса). Вследствие этого возникает декомпенсированный ацидоз с дыхательным компонентом. Также отмечено нарушение показателей коагулограммы (в разгар заболевания возникает гиперкоагуляция, в процессе комплексного лечения показатели снижались и до 30-40 дня приходили в норму.

Хирургическая анатомия средостения.

Средостения принято называть пространство в грудной полости, расположен центрально по отношению к легким.

По бокам средостения ограничено медиастинальных листками плевры, спереди — позадугрудинною фасцией и грудиной, сзади — передхребтовою фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена ​​ условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

В передневерхнего средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижние отделы — сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения является единым пространством. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и др.. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще повторно, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из установленных или неустановленных очагов. Одонтогенные медиастинит развиваються в результате распространения гнойного экссудата per continuitatem при флегмоне приглоткового пространства и дна полости рта по ходу суднно-нервного пучка шеи, а также по пристравохидний и притрахеальний клетчатке.

Одонтогенные медиастинит могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их непростая.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинит могут стать приглоткови абсцессы, ангина Жансуля-Людвига, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастинит возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в частности огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, поскольку и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развития медиастинита способствует травматизация, некроз параезофагиальнои клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, язв и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилятация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острого медиастинита по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинит, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др..

Классификация медиастинит. По А.Я. Ивановым (1959).

А) По этиологии и патогенеза:

I. Первичные или травматические:

1. При ранениях средостения без повреждения его органов;

2. При ранениях средостения с повреждением его органов;

3. При ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

5. При повреждениях пищевода инструментально или инородными телами.

2. Метастатические с выясненным источником инфекции;

3. Метастатические с невыясненным источником инфекции.

1. Острый гнойный и негнойный лимфаденит средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1) верхние, с расположением выше III межреберья;

2) нижние, книзу от III межреберья;

3) всего переднего отдела средостения.

1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3) всего заднего отдела средостения.

Д) По клиническому течению:

II. Хронические медиастинит

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Подозрение на наличие у больного медиастинит должна появиться в тех случаях, когда несмотря на раскрытие, хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную, в том числе противовоспалительное, антибактериальное, дезинтоксикационную терапию, общее состояние больного резко ухудшается.

Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита за А.Я. Ивановым (1959).

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3. симптомы, проявляющиеся при физикальном исследовании;

4. рентгенологические признаки заболевания;

5. симптомы, проявляющиеся при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1. Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, лихорадка, сопровождающаяся, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинной боли. Уже в начале заболевания значительные нарушения со стороны нервно-психической сферы больных: чаще — общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьей, начале четвертых суток, т.е. в срок, который отвечает характерному для гнойной инфекции инкубационный период.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинит.

Локализацию боли за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящий движение пальцами правой руки вверх вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д. Рутенбург, Л.Е. Ревунський) следует считать патогномоничным для передних медиастинит.

Иррадиация боли болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление боли при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление боли при глотании — все это характерно для локализации гнойных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинит.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной вниз к грудине, поскольку тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинит, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяется в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и пальпаторно оказывается, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, что свидетельствует о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинит крепитуруюча припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних — над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В поздние сроки течения острых медиастинит может возникать еще один симптом — появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще об югулярний (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебрально (появление ригидности длинных мышц спины) симптомы В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительные. Возникновения воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах — пульс падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении его функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавливании нечетной и пивнепарнои вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений проводимости вагуса, что изменилась, является дисфагия, рвота, нарушения секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарии и др..

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Оползни и сдавление трахеи и главных бронхов оказываются картиной трахеобронхиального непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острого медиастинита дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Читайте также:  Гнойный абсцесс копчикового хода

4. Рентгенологическое исследование довольно легко решает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинит.

При остром гнойном лимфадените рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, поскольку обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется навозом. В этих случаях тень средостения несколько расширена.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При предоставлении бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5. При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценными диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинит, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерны высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившиеся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний — туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом. Дифференциальный диагноз между медиастинита и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного, наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную пользу для распознавания пневмонии даст и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная с средостения локализация выпота дает при перкуссии парастернальной или паравертебральной притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальной плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастинит. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

С новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетяжелый дифференциальный диагноз между острым медиастинит и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинит и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

В настоящее время большинство авторов придерживаются активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического протекания, поскольку известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Оперативных доступов к средостения предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

Кожные разрезы, применяемые при медиастинит.

а) доступы при передних медиастинита: 1) шейная медиастинотомия,

2) надгрудинний разрез по Разумовским, 3) разрез по Маделунга,

4) черездиафрагмальна медиастинотомия.

б) хирургические доступы за насиловать при задних медиастинит.

Надгрудинна шейная медиастинотомия за Разумовским при верхньопередних медиастинит.

а) Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Проводят поперечный разрез длиной не менее 10- 12 см чуть выше рукоять грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинний эффективное тотальное удаление абсцесса вместе с капсулой. При пункционной методе лечения проводят повторное отсасыванием гноя из полости абсцесса с последующим промыванием ее антисептическими растворами и введением антибиотиков. слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третий фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

б) Шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхних верхньобокових отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз Заглоточный абсцесс). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валом, голова повернута вправо. Производят разрез длиной 10- 12 см по переднему краю левого грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукояти грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей наружу отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и вниз позади пищевода, по направлению к заднего средостения. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Зовнишньоплевральна задняя медиастинотомия за насиловать при некоторых ограниченных задних медиастинит, сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматический, а оперативная рана очень глубокая и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основой обращен латерально. Отвергают его наружу и расслаивают длинные мышцы спины. Пидокисно резекують 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают межреберные мягкие ткани, оставшиеся тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают наружу париетальных плевру. Следуя по параплевральний клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

Нижняя трансабдоминального медиастинотомия за Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинит.

Нижняя трансабдоминального медиастинотомия за Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинит. Брюшную полость раскрывают верхньосерединним разрезом. Режут треугольную связи печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Проводят сагиттальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведение дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальный пространство также дренируется.

Любую операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом на протяжении многих лет, является метод дренирования с помощью марлевых тампонов, силиконовых трубок и резины с перчатки. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для дальнейшего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, поскольку к этому времени они теряют дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения резины с перчатки.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и Н.Н. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двохпросвитнимы дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раной, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя — растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, тратя до 2- 3 литров антисептика.

Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточном обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикациии возмещение потери жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинит, причиной которых послужили повреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др.. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мероприятиям повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят имунозаминну терапию, включающую нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезинкы. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы екстрокорпоральнои детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и др.. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующее терапия согласно данным иммунограммы.

И, наконец, важное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойный медиастинит остается достаточно высокой. Пути ее снижения — своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Сепсис (греч. sеpsis гниения) общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичное гнойное (септическое) очаг. Предполагается, что развитие первичного сепсиса связан с дремлющей, что дремлет. Вторичный сепсис (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др.). Возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.

Осложнения воспалительных процессов

Одонтогенные медиастинит развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжении при флегмоне биляглоткового пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по навколостравохидний и претрахеальний клетчатке (которые через превисцеральний отверстие и сосудистую щель зв «связаны с переднего средостения, а через ретровисцеральний отверстие с заднего средостения).

Одонтогенные медистиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.

Подозрение на медиастинит должна возникнуть тогда, когда, несмотря на вскрытие и хорошо дренирование первичного гнойного очага, адекватную в том числе противовоспалительное, антибактериальное и дезинтоксикационную терапию общее состояние больного резко нарушается. Повышается температура тела до 39-400С, наблюдается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичный, слабого напряжения и наполнения. С «является одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов является появление боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидуванни председателя боль усиливается (симптом Герке). Боли усиливаются при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание. Во время вдоха наблюдается втягивание тканей в области яремной впадины (синдром Равич-Шербо). Положение больного — вынужденное (сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами пидборидок прижаты к груди). В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение ШОЕ.

Одним из методов диагностики является рентгенография в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). Отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральной полости. Для выявления диагностики через 2-3 суток проводят повторное обследование.

У больных с медиастинитом возникают нарушения гомеостаза (изменение кислотно-щелочного равновесия, содержание щелочной и пировиноградной кислот, электролитного баланса). Вследствие этого возникает декомпенсированный ацидоз с дыхательным компонентом. Также отмечено нарушение показателей коагулограммы (в разгар заболевания возникает гиперкоагуляция, в процессе комплексного лечения показатели снижались и до 30-40 дня приходили в норму.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще повторно, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из установленных или неустановленных очагов. Одонтогенные медиастинит развиваються в результате распространения гнойного экссудата per continuitatem при флегмоне приглоткового пространства и дна полости рта по ходу суднно-нервного пучка шеи, а также по пристравохидний и притрахеальний клетчатке.

Одонтогенные медиастинит могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их непростая.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинит могут стать приглоткови абсцессы, ангина Жансуля-Людвига, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастинит возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в частности огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, поскольку и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развития медиастинита способствует травматизация, некроз параезофагиальнои клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, язв и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилятация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острого медиастинита по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинит, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др..

Классификация медиастинит. По А.Я. Ивановым (1959).

А)По этиологии и патогенеза:

I.Первичные или травматические:

1.При ранениях средостения без повреждения его органов;

2.При ранениях средостения с повреждением его органов;

3.При ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

5.При повреждениях пищевода инструментально или инородными телами.

2.Метастатические с выясненным источником инфекции;

3.Метастатические с невыясненным источником инфекции.

1. Острый гнойный и негнойный лимфаденит средостения с вовлечением в оспалительный процесс окружающей клетчатки;

2.Множественные и единичные абсцессы средостения;

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

Сепсис (греч. sеpsis гниения) общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным (или криптогенным) считают сепсис, при котором не обнаруживаются входные ворота возбудителей инфекции и первичное гнойное (септическое) очаг. Предполагается, что развитие первичного сепсиса связан с дремлющей, что дремлет. Вторичный сепсис (хирургический, отогенный, урологический, гинекологический и др.). Возникает на фоне выявленного первичного гнойного очага.

1. Гнойно-резорбтивное лихорадка;

При острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей и мягких тканей нередко встречаются такие осложнения, как тромбофлебит в системе лицевых вен или тромбоз пещеристого синуса.

Тромбофлебит лицевых вен — это острое воспаление вены, которое развивается при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Поражение сосудистой стенки может происходить двумя путями: при снижении реактивности организма, замедление кровотока, повреждении венозной стенки, изменении состава крови и повышении ее свертывания (эндофлебит) или при переходе воспалительного процесса из окружающих тканей на внешнюю стенку вены (перифлебит). В обоих луча в воспалительный процесс вовлекается вся венозная стенка и в вене происходит образование тромба

Тромбофлебиты лицевых вен чаще образуются при переходе воспалительного процесса с окружающих мягких тканей на внешнюю стенку вены с последующим образованием тромба.

В развитии тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга имеет значение наличие обильной сети лимфатических и венозных сосудов челюстно-лицевой области, их связь с венами твердой мозговой оболочки. Исследованиями А.С. Сресели (1945) доказано, что при нагноении в области лица воспалительный процесс переходит на синусы не только по угловой вене, но также, и притом чаще, по анастомозах. В анастомозах лицевых вен с синусами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют и направление тока крови в них при воспалительных процессах может изменяться, что способствует распространению инфекции на вены твердой мозговой оболочки.

В патогенезе тромбофлебита важно микробная сенсибилизация, аутоаллергия, возникающее в результате распада тканей при инфекции челюстно-лицевой области, а также зажигательное и травматическое повреждение эндотелия вен, особенно в сенсибилизированных организме, приводящие к внутрисосудистого свертывания и образования тромба на участке повреждения вены ( В.П. Балуда, 1975). Сначала тромб может быть асептическим, и в этих случаях отсутствует характерная клиническая картина заболевания, но в дальнейшем он подвергается протеолизу, и распались его части, а также продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь.

Внешний вид больного с тромбофлебитом угловой вены лица справа.

Клиника. Тромбофлебита лицевых вен предшествуют острые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области. У больного отмечается выраженная интоксикация, недомогание, озноб, температура тела повышается до 39-40 ° С. Нарастает отек лица. По ходу угловой или лицевой вены появляются болезненные инфильтраты в виде тяжей. Кожные покровы над ними гипермийовани, имеют синюшный оттенок, напряжены (рис. 13.1.1 и 2.8.6). Отек распространяется за пределы инфильтрата и вызывает отек конъюнктивы век, ее гиперемию. Движения глазных яблок сохранены. При изучении лабораторных анализов крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ достигает 60 мм в час. Со стороны моче могут наблюдаться изменения, которые свойственны токсического нефрита.

Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение рожи. Кожные покровы имеют лиловый оттенок, который обусловлен просвечиванием через кожу тромбированных вен. Пальпаторно удается определить уплотнение которое тянеться по ходу вен в виде шнуров (тяжей). Припухлость и покраснение не имеют резких границ, как при рожистом воспалении, а плотный инфильтрат постепенно переходит в нормальные ткани. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при пальпации наблюдается только отек вен без инфильтрации.

В отличие от лиц с фурункулами или карбункулами челюстно-лицевой области у больных тромбофлебитом будут более выражены головная боль, озноб, резкая болезненность при пальпации лицевых вен, наличие плотного тяжа. При фурункулах и карбункулах определяется плотный болезненный инфильтрат, в центре которого имеется один или несколько очагов некроза.

При тромбофлебитах отмечаются повышение местной температуры над очагом воспаления. Данный факт имеет большое значение, так как является показателем различных периферических сосудистых сдвигов, возникающих под влиянием интероцептивных раздражений.

У больных с тромбофлебитом угловых или лицевых вен наблюдается участок патологической гипертермии, распространяющаяся по ходу соответствующей вены и переходит на окружающие ткани. Термоасимметрия лица составляет от 1,5 до 2,5 ° С. У больных с фурункулами и особенно карбункулами лица в зоне повышенного инфракрасного излучения можно обнаружить участок с пониженной температурой, соответствующей некротического очага Изменения местной температуры можно определять с помощью дистанционного инфракрасной и контактной термографии, а также термометрии электрическим медицинским термометром (ТПЕМ-1).

Симптомокомплекс при этом заболевании далеко не однозначен, поскольку могут возникать различной степени поражения (от явлений флебита к тромбозу с гнойным расплавлением стенок синуса). Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, недомогание, озноб. Температура тела повышается до 39-40 ° С. Отмечается резкая боль в области глаз. Наблюдается гиперемия кожи, выраженный и плотный отек век, при котором часто не удается раскрыть глазную щель. Это обусловлено инфильтрацией мягких тканей, орбиты. Появляются расширение зрачка и вен глазного дна, хемоз, выпячивание глазного яблока (экзофтальм), ограничение движений глаза или даже его недвижимость, которая возникает из-за пареза глазодвигательных нервов (эти нервы проходят через пещеристых пазуху).

В ранней стадии развития заболевания выявляется значительный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что свидетельствует о нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы. У некоторых больных возникают необратимые изменения черепномозговых нервов глазодвигательные нарушения и атрофия зрительного нерва, что обуславливает слепоту. При гнойном расплавлении тромбов это заболевание осложняется развитием гнойного менингита и возникает менингиальные синдром: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Синьорелли, Кеннеди (анизокарии).

Схема патогенетического лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области состоит из следующих этапов:

1. При появлении первых признаков этого заболевания необходима обязательная госпитализация больных и помещение их в палату интенсивной терапии. С очага воспаления принимают экссудат (для выявления чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам) и кровь из вены (для определения показателей коагулограммы и наличия бактериемии).

2. По наличию тягостного воспалительный процесс фона, определяют степень вероятности развития осложнения, изучают функциональную активность нейтрофилов периферической крови (фагоцитарную активность, НСТ-тест, активность ЩФ и КФ,

гликогена, пероксидазы) и проявляют характер и степень микробной сенсибилизации организма (кожные пробы с аллергенами, показатель повреждения нейтрофильных лейкоцитов, реакция бластной трансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагоцитов, а также другие тесты).

ОСЛОЖНЕНИЯ воспалительных заболеваний

а) когда в воспалительный процесс одновременно привлечено более двух глубоких анатомических областей или являются тромбозы вен лица, катетер обязательно должен быть установлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С2-С3;

б) при распространении инфекционного процесса на вещество и оболочки головного мозга катетер устанавливают в общей сонной артерии есть на уровне позвонков С4-С6;

в) катетер должен проходить без лишних усилий;

г) введение инфузата необходимо проводить с постоянной скоростью, которая не должна превышать 16-22 капель в 1 мин;

д) инфузата должен состоять из изотонического раствора натрия хлорида, новокаина, антикоагулянтов (гепарина, Фибринолизин), реополиглюкина и антибиотика, допустимого для внутриартериального введения.

4. Выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата, которое создает декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции. Так как навоз-

ный очаг расположен поверхностно, провести активную промывания раны невозможно.

5. Для снижения интоксикации организма больному внутривенно (капельно) вводят 200-400 мл Неогемодез, 500 мл 5% раствора глюкозы, антибиотики широкого спектра действия, диоксидин по 5,0 мл, контрикал по 10000 — 20000 ЕД, 1-4% раствор амидопирина, пипольфен или димедрол, витамины (аскорбиновая кислота и витамины группы В). По свидетельствам нужно назначать сердечно-сосудистые препараты. Для предотвращения перегрузки сердца необходимо осуществлять контроль за количеством вводимой жидкости и суточным диурезом (эти показатели должны соответствовать между собой). Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчета 50-70 мл на 1 кг массы тела больного и не должна превышать 3- 4 л .

6. Тромбофлебит приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме в сторону ацидоза, возникает дефицит натрия. Поэтому больным назначают изотонический раствор натрия хлорида или 4% раствор бикарбоната натрия по 200-400 мл.

7. Для борьбы с инфекцией вводят сначала антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности назначают соответствующий противовоспалительный препарат.

8. Для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вводят гепарин (под контролем свертываемости крови) в дозе 2500-5000 ЕД через каждые 4-6 ч, а по достижении легкой гипокоагулемии переходят на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и интервалах.

9. С целью стимуляции факторов иммунитета больному назначают введение гипериммунной антистафилококковой плазмы (4-6 мл на 1 кг массы тела через 1-2 дня в течение 8-10 дней), альбумина, плазмы с повышенным содержанием антител и др.

10. При выраженной сенсибилизации организма к микробных аллергенов назначают неспецифическую гипосенсибилизирующие терапию. Применяют димедрол, пипольфен, супрастин, перновин, тавегил, лоратадин, кетотифен и др. Контролем эффективности проведенного лечения является как клинические, так и лабораторные методы обследования больных.

При несвоевременной и неадекватной помощи больным с тромбофлебитом вен челюстно-лицевой области воспалительный процесс очень быстро распространяется на внутричерепные венозные синусы. Это заболевание является тяжелым осложнением острых одонтогенных воспалительных процессов. Прогноз при тромбофлебитах пещеристого синуса является неблагоприятным, а летальность при этом заболевании высока. Высокая частота смертных случаев объясняется возникновением при тромбофлебитах таких грозных осложнений, как сепсис, гнойный менингит, менингоэнцефалит. В последние годы появились сведения о снижении летальности при тромбофлебитах пещеристого синуса. Учитывая тот факт, что летальность при тромбофлебитах синусов головного мозга все же остается на достаточно высоком уровне, необходимо большее внимание уделять профилактике, а также раннего выявлению и адекватному лечению гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

источник