Меню Рубрики

Пути введения антибиотиков при остром абсцессе

Лечебные бронхоскопии и применение Флуимуцила-антибиотика ИТ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чернеховская Наталья Евгеньевна,

Лечебные бронхоскопии и применение Флуимуцила-антибиотика ИТ

Впервые предложили выполнять лечебные бронхоскопии (БС) Mounier-Kuhn P. et al. в 1956 г Они разделили курс санационных БС на три этапа: пробное лечение (3-4 БС), лечение для закрепления (курсами через 2-3 мес) и поддерживающее лечение (весной и осенью).

Так как в развитии хронического воспалительного процесса в бронхах важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время БС, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиться улучшения бронхиальной проходимости, воздействовать на микрофлору бронхов, проводить противовоспалительное лечение, улучшать мукоцилиарный клиренс и местный иммунитет.

Показания и противопоказания к санационной БС

Для того чтобы во время БС правильно оценить распространенность процесса в трахеобронхиальном дереве и характер изменений слизистой оболочки, эндоскописты пользуются классификацией, предложенной J. Lemoine (1965 г.) и дополненной Г.И. Лукомским:

• диффузный бронхит — распространяется на все видимые при БС бронхи;

• частичный диффузный бронхит — остаются интактными верхнедолевые бронхи и их сегментарные ветви;

• строго ограниченный бронхит — поражена одна ветвь.

Перечисленные формы бывают одно- или двусторонними, могут сопровождаться трахеитом.

Наталья Евгеньевна Чернеховская — профессор кафедры эндоскопии РМАПО.

Для более точного диагноза устанавливают видимую степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов.

• I степень — слизистая оболочка бледно-розового цвета, сосудистый рисунок смазан, из-за отека несколько стерт рельеф хрящевых колец. Секрет слизистый, в умеренном или большом количестве.

• II степень — слизистая оболочка ярко-красного цвета, отечна, сосудистый рисунок не определяется. За счет отека слизистой сглажены межкольцевые промежутки, сужены устья сегментарных и субсегмен-тарных бронхов. Секрет слизистогнойный, вязкий или жидкий, в умеренном или большом количестве.

• III степень — слизистая оболочка багрово-синюшного цвета, отечна. утолщена, сосудистый рисунок не виден. Межкольцевые промежутки полностью сглажены вровень с хрящевыми кольцами. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены вследствие отека слизистой, иногда представляются точечными. Шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации.

Показанием к санационным БС является бронхит II и III степени интенсивности воспаления — вне зависимости от причины воспалительных изменений в бронхах (хронический бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, муко-висцидоз).

Противопоказаниями к санаци-онным БС служат острый инфаркт миокарда, инсульт, дыхательная и сердечная недостаточность III стадии, пароксизмальная тахикардия, крайне тяжелое состояние больного, когда БС представляет высокий риск.

Подготовка больного к БС начинается с проведения общеклинического обследования (анализы крови и мочи, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, спирометрия). В случае выраженного беспокойства больного при наличии показаний вечером накануне БС назначают транквилизаторы.

За 30 мин до проведения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (пациентам с глаукомой исследование проводят без атропинизации). Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до БС вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии делают ингаляцию 1-2 доз бронхолитика.

Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10% раствор лидокаина, нанося его на слизистую оболочку с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем с помощью катетера, введенного через канал бронхоскопа. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят под контролем зрения через длинный катетер 2% раствором лидокаина (6-8 мл).

БС выполняют в специально оборудованном кабинете фибробронхо-скопами или видеобронхоскопами. Видеобронхоскопы имеют на дистальном конце миниатюрную видеокамеру, способную без искажения передавать изображение на экран монитора с большим увеличением. Отсутствие стекловолокна в этих приборах делает

их более надежными, а отображение эндоскопической картины на мониторе позволяет диагностировать различные заболевания на ранней стадии развития, значительно снизив количество ошибок.

Во время санационной БС в бронхиальное дерево вводят различные по механизму действия лекарственные препараты. Санирующий раствор представляет собой антисептик, разведенный в 2% растворе гидрокарбоната натрия или физиологическом растворе. Наиболее часто используют 0,1-0,2% раствор диоксидина или 0,1% раствор фурагина калиевой соли. При наличии густого, вязкого секрета в санирующий раствор следует добавлять муколитик. Одним из наиболее распространенных муколитиков служит Ы-ацетилцистеин (Флуиму-цил). Важное место занимает антибактериальная терапия (обязательно после бактериологического исследования бронхиального содержимого с идентификацией возбудителя). Однако Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Решением проблемы стал уникальный препарат -Флуимуцил-антибиотик ИТ, который представляет собой комбинацию в одной лекарственной форме двух активных компонентов — Ы-ацетилцисте-ина и антибиотика тиамфеникола гли-цината. Флуимуцил-антибиотик ИТ оказывает сочетанный муколитичес-кий и антибактериальный эффект, воздействуя как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору.

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать внутриклеточную фармакокинетику препарата для того, чтобы определить путь введения антибиотика с целью получения максимального эффекта. Одним из возможных путей введения является регионарная лимфотропная антибиотикотерапия, благодаря которой можно уничтожать бактерии, фагоцитированные эпителиоцитами слизистой оболочки дыхательных путей.

Первые данные о введении диагностических и лекарственных препаратов в лимфатические сосуды наиболее

полно были обобщены в работах П. Малека (1963). Безусловно, приоритет в изучении морфологии лимфатической системы принадлежит отечественным ученым, работы которых вызвали бурное развитие клинической лимфологии. Благодаря исследованиям ведущих лимфологов страны (Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Буянов В.М., Ярема И.В.) стали ясны механизмы действия лекарственных веществ, введенных в лимфатические сосуды. Метод лимфотропной терапии оказывает действие как на диффузно расположенные иммунокомпетентные клетки, так и на лимфатические узлы.

Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами был разработан способ интрабронхиального лимфотроп-ного введения лекарственных препаратов при хронических воспалительных заболеваниях легких (Чернехов-ская Н.Е. и др., 1998). Для введения препарата через биопсийный канал эндоскопа проводят игольчатый инъ-ектор, иглу выводят на 0,5 см из катетера и прокалывают слизистую оболочку шпоры долевого или сегментарного бронха.

Предварительно изучив в эксперименте фармакокинетику Флуимуцила-антибиотика ИТ, мы пришли к выводу, что наиболее эффективно интраброн-хиальное лимфотропное введение препарата, при котором его терапевтическая концентрация в лимфатических узлах сохраняется до 48 ч.

Мы применяем Флуимуцил-анти-биотик ИТ во время БС у больных гнойным бронхитом, абсцедирующей пневмонией и абсцессами легких, бронхоэктатической болезнью, муко-висцидозом.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36-37°С. Са-национную БС начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором, одномоментно вводя 10-20 мл раствора и затем частично удаляя его с помощью отсоса. Общий объем санирующего раствора

для одного сеанса БС составляет от 60 до 100 мл в зависимости от распространенности процесса (одно- или двусторонний). В конце санации лимфо-тропно вводят 500 мг Флуимуцила-ан-тибиотика ИТ

Санационные БС выполняют через день. После первой лечебной БС к вечеру у больных обычно повышается температура тела до 38-39°С, о чем пациентов следует предупреждать. Гипертермия связана с разведением токсических продуктов и ускоренным их всасыванием. Эти подъемы температуры кратковременны и не требуют применения жаропонижающих препаратов.

После 1-2-й санационной БС больные обычно отмечают улучшение состояния: уменьшаются кашель и одышка, легче и в большем количестве отходит мокрота. Показанием к окончанию санационных БС служит улучшение состояния больного (нормализация температуры тела, уменьшение или исчезновение кашля и одышки); во время БС отмечают положительную динамику отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, секрет становится слизистым. Больным с бронхитом II степени интенсивности воспаления на курс лечения назначают 5-6 санационных БС, при III степени интенсивности воспаления — 6-8 процедур.

Показаниями к проведению БС при пневмонии служат:

• неэффективность терапии в течение 7 дней (для проведения дифференциального диагноза с туберкулезом и раком легкого);

• осложнения (выпот в плевральной полости, деструкция с образованием единичных или множественных полостей распада, кровохарканьем);

• необходимость определения показаний к лечебным БС.

Одной из задач диагностической БС становится исключение так называемой ретенционной пневмонии, которая может развиться при центральном раке легкого или давно аспириро-ванном инородном теле бронха.

Эндоскопически пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от локализации пневмонии. Степень

интенсивности воспаления слизистой оболочки у больных пневмонией зависит от характера осложнений (абсце-дирование, кровотечение и др.).

У больных неосложненной пневмонией выявляется умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно локализации воспаления в легочной ткани, сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой, деформация их устьев и шпор нежными линейными рубцами. Секрет в основном слизистый или слизисто-гнойный (иногда геморрагический), в умеренном количестве -бронхит I или II степени интенсивности воспаления.

При пневмониях, протекающих на фоне хронической обструктивной болезни легких, независимо от характера возбудителя во время БС определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсегментар-ных бронхов, т.е. имеет место деформирующий бронхит. Секрет, как правило, слизисто-гнойный или гнойный, в большом количестве — бронхит II или III степени интенсивности воспаления.

Абсцедирующая пневмония проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки бронхов, сужением устьев сегментарных бронхов до точечных за счет отека слизистой, густым гнойным секретом в большом количестве (бронхит III степени интенсивности воспаления).

Пациентам с абсцедирующей пневмонией проводят 6-8 БС на курс лечения. В конце каждого сеанса лим-фотропно вводят 500 мг Флуимуцила-антибиотика ИТ (под слизистую оболочку бронха, сообщающегося с зоной абсцедирования). Показаниями к окончанию лечения служат нормализация температуры тела, уменьшение или прекращение кашля, а также формирование на месте распада участка пневмосклероза, определяющееся при контрольной рентгенографии органов грудной полости.

Удельная частота абсцессов легких, осложненных пиопневмоторак-сом, кровотечением, сепсисом, выросла за последние годы с 15,8 до 63,6%. Летальность при них составляет от 1,6 до 15,6% (Ефименко Н.А. и др., 2001).

Возникновению хронических абсцессов легких способствуют поздняя госпитализация больных с абсцедиру-ющими пневмониями, отсутствие полноценной терапии, выписка из стационара без клинически и рентгенологически доказанного выздоровления.

В практике целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс (ложная киста). Эндоскопическая картина зависит от того, дренируется ли абсцесс в бронхиальное дерево или нет. В тех случаях, когда абсцесс дренируется в бронхиальное дерево, отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки устья дренирующего бронха, из которого в большом количестве поступает жидкий или густой гнойный секрет с гнилостным запахом. Иногда на слизистой оболочке дренирующего бронха определяются полипы или грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением.

Если абсцесс не дренируется в бронхи, то изменения в них отсутствуют. В этих случаях лечение начинают с того, что во время первой БС под рентгенологическим контролем механическим путем восстанавливают проходимость бронха с помощью биопсийных щипцов.

Лечебные БС выполняют через день с введением в бронхиальное дерево 60-120 мл санирующего раствора (в зависимости от размеров абсцесса). Для уменьшения отека слизистой оболочки дренирующего бронха, улучшения микроциркуляции и ускорения очищения полости абсцесса после окончания санации проводят облучение лазером. Для этого используется терапевтический гелий-неоно-вый лазер, дающий излучение с длиной волны 633 нм и мощностью на выходе 18-20 мВт. Моноволоконный кварцевый световод через биопсийный канал бронхоскопа проводят в устье дренирующего бронха, облучение длится 300 с. По окончании БС лимфо-тропно вводят 500 мг Флуимуцила-ан-тибиотика ИТ. Когда при рентгенологическом исследовании определяется сухая полость или очистившийся абсцесс, лечение прекращают. Обычно на курс лечения требуется 6-8 БС.

Местная лазеротерапия в сочетании с интрабронхиальным введением Флуимуцила-антибиотика ИТ приво-

дит к сокращению в 1,3 раза сроков очищения полости абсцесса, а количество необходимых санационных БC на курс лечения уменьшается на 2-3 сеанса. Из группы больных с абсцессом легкого, получавших такое комплексное лечение, ни один пациент не был оперирован.

При бронхоэктатической болезни в стадии обострения назначают 8-10 санационных БC на курс лечения, выполняя их через день. Бронхоскопическую санацию мы заканчиваем лимфотроп-ным введением 500 мг Флуимуцила-антибиотика ИТ. Мы считаем, что не следует увеличивать количество санаций на курс терапии, а необходимо проводить повторный курс (лечение для закрепления) через 3-4 мес, но более короткий — 5-6 процедур.

Так как нарушение бронхиальной проходимости у больных муковисци-дозом связано со скоплением в бронхиальном дереве большого количества очень вязкого секрета, удалить его можно только во время санационной Б^ В периоды обострения заболевания лечебные БC следует выполнять через день, от 6 до 8 БC на курс лечения. На 1 процедуру расходуется 60-100 мл санирующего раствора, в который добавляют Флуимуцил.

Таким образом, наш опыт свидетельствует о высокой эффективности санационных бронхоскопий в сочетании с лимфотропным введением Флуимуцила-антибиотика ИТ у больных гнойным бронхитом, осложненными пневмониями, абсцессами легкого, бронхоэктатической болезнью и муковисцидозом.

Ефименко Н.А. и др. Микроциркуляция и способы ее коррекции. М., 2003. Малек П. Вопросы патофизиологии лимфатической системы. М., 1963. Чернеховская Н.Е. ^временные технологии в эндоскопии. М., 2004. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М., 2000.

Читайте также:  Как лечить абсцесс левого легкого

источник

До вскрытия в дренирующий бронх абсцесслёгких проявляется лихорадкой спотом,ознобом, недомоганием, сухимкашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. После прорыва полости в бронх появляется кашель, сопровождающийся выделением гнойноймокротыс неприятным запахом, иногда с примесьюкрови. До опорожнения абсцесса может определяться притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне поражения. После образования полости над ней выслушиваются звонкие крупнопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При перкуссии можно обнаружить звук с тимпаническим оттенком. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейсяпневмониис длительным повышением температуры тела и стойкимлейкоцитозом. При прорыве абсцесса в бронхрентгенологическив бывшем участке затемнения обнаруживается полость.

Внимание! Википедия не даёт медицинских советов.

Пенициллиндо 1 500 000 ЕД/сут в/м, желательно в комбинации сострептомицином-500 000-1 000 000 ЕД. Если эффект в течение нескольких дней отсутствует, применняют антибиотики широкого спекра действия: сигмамицин, цепорин и др. Показано назначение отхаркивающих средств. При расположении абсцесса в нижних долях лёгких целесообразно проводить дренаж пoложением, приподнимая ножной конец кровати. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции. Гангрена легких встречается редко, отличается тяжёлым течением, выраженной интоксикацией, откашливанием шоколадного цветамокротысо зловонным запахом. Назначаютантибиотикиширокого спектра действия парантерально; при их неэффективности показано оперативное лечение.

Возникает как исход неблагоприятного течения острого абсцесса или бронхоэктазов. Он имеет более плотную капсулу с развитием фиброзалёгочной ткани вокруг него. У больного наряду с рентгенологическими признаками полости в лёгких обнаруживают повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, пальцы в виде барабанных палочек,ногтив виде часовых стёкол. Болезнь течёт волнообразно, с периодическими обострениями острой лихорадкой, увеличением количества типичной трёхслойной мокроты. При длительном течении возможны осложнения:амилоидоз,кахексия, септикомипиемия с абсцессоммозгаи др.

При обострении хронического абсцесса лечебные мероприятия анологичны приминеямым при остром абсцессе. Лучшие результаты отмечаются при введении антибиотиков непосредственно в очаг поражения через катетерили в видеаэрозолей. Для лучшего отхождения мокроты показаны ферментные препараты, бронхорасширяюшие средства. Назначают высококалорийную диету с добавлениемвитаминов.

Своевременное энергичное лечение инфекции дыхательных путей, особенно пневмонии, предупреждение аспираций, особенно послетравм, операции и т. д.

Абсцесс лёгкого — абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация:чаще — задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6).

Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе

Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes

Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита

Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта

источник

Из-за переоценки возможностей антибиотиков в лечении нагноительных заболеваний можно пропустить момент, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургического вмешательства, а лишь дополняет его.

На долю антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в снижении летальности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями приходится 20—30 % успеха; при перитоните успех составляет 20 %; (Wittman D., 1991). 70—80 % успеха определяются хирургической тактикой. Тем не менее, неадекватная антибактериальная терапия играет порой определяющую роль, так, лишь на сутки позже начатое лечение увеличивает летальность при сепсисе на 10 %.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния больного, свойств возбудителя или их ассоциаций. Антибиотики подбирают с учетом их тропности к органам и тканям и возможности их взаимодействия между собой при комбинированном использовании.

Эти принципы состоят в следующем:
• возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику;
• в очаге инфекционного воспаления должна быть создана терапевтическая концентрация препарата;
• комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима;
• нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на их активность против тех или иных возбудителей. Сводные данные приводит М.Н. Зубков (2000).

Знание чувствительности микроорганизма необходимо для правильного применения антибиотика, а для прогнозирования клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и результаты применения препарата для лечения конкретной инфекции.

В практике гнойной хирургии антибактериальную терапию начинают чаще всего с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологии бактериальных инфекций при разных формах и локализации процесса и основные характеристики антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя.

В торакальной хирургии гнойно-деструктивные заболевания легких развиваются чаще на фоне пневмонии, после проведенной амбулаторно или в стационаре длительной антибиотикотерапии. Меньше времени проходит до поступления в стационар при аспирационных абсцессах легкого, гангрене легкого. У детей и больных трудоспособного возраста, когда возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, а антибиотикотерапия раньше не проводилась, лечение начинают с цефалоспоринов (цефазолин, цефомандол) в комбинации с гентамицином, так как полностью нельзя исключить участие в воспалительном деструктивном процессе грамотрицательной флоры.

Ванкомицин назначают сразу при длительных деструктивных пневмониях. При предшествующей антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов первой и второй генераций показан ванкомицин в комбинации с цефалоспоринами третьей генерации (клафоран, цефтриаксон) или цефалоспоринов второй генерации с гентамицином. У стариков, ослабленных больных, у страдающих хроническим алкоголизмом, когда возбудителями пневмонии чаще являются клебсиеллы, эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов третьего поколения или коамоксициллина.

Микробная флора при абсцессе легкого, эмпиеме плевры, гнойном медиастините смешанная, часто включает в себя анаэробные микроорганизмы. Эмпирическую терапию в подобных случаях начинают с комбинации цефалоспоринов второго поколения, аминогликозидов и метроджила или комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, аминогликозидов и метроджила или диоксидина. Подобная комбинация обеспечивает широкий спектр антибактериального воздействия при достаточно высокой чувствительности микрофлоры.

Успех общей антибактериальной терапии абсцессов легкого, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры возможен лишь при адекватном дренировании и санации гнойных очагов. При деструкции в легком выполняют санационные бронхоскопии, транспариетальные пункции и дренирование абсцесса, а при гангрене легкого — торакоабсцессотомию и некрэктомию. При эмпиеме плевры делают плевральные пункции, аспирационное дренирование. При гнойном медиастините показана экстренная операция и дренирование гнойного очага в средостении.

Тяжелое состояние больных с абсцессами, гангреной легкого, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, гнойным медиастинитом и с выраженным синдромом системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и их чувствительность к антибиотикам неизвестны, эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу с препаратов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому принципу: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда — антибиотики резерва в подобных случаях крайне рискованно.

Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившемся сепсисе в течение суток создает опасность для жизни больного. В комбинацию антибактериальных препаратов в торакальной гнойной хирургии нужно включать препараты широкого спектра действия в сочетании с препаратами против анаэробной флоры (метроджил, диоксидин, клиндомицин).

Возбудители пневмонии разнообразны, но среди основных (наиболее частых) наряду со стафилококками, пневмококком встречается гемофильная палочка. Это необходимо учитывать при лечении пневмоний. Микроорганизмы рода Haemophilus часто продуцируют бета-лактамазы, которые разрушают пенициллин, ампициллин, цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно при хроническом рецидивирующем течении болезни. Наиболее эффективны в подобных случаях цефалоспорины второго поколения или комбинации ампициллина (амоксициллина) с клавулоновои кислотой, сульбактамом. Последние ингибируют бета-лактамазы.

У пожилых, ослабленных больных пневмонии могут быть вызваны клебсиеллами (по старой терминологии — пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера). Подобные пневмонии часто сопровождаются деструкцией легких, К. pneumoniae может быть причиной сепсиса и устойчива к цефалоспоринам первого поколения. Антибактериальный эффект удается получить при лечении клебсиельной пневмонии цефалоспоринами второго поколения или ампициллином с клавулоновой кислотой. При длительных хронических процессах К. pneumoniae резистентна ко всем цефалоспоринам.

Сочетание антибиотиков для лечения гнойных заболеваний легких и средостения предложили Т.А. Ванина с соавт. (1996). Для расширения спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетических параметров и одновременного достижения синергидного эффекта рекомендуют: рифампицин + амикацин; рифампицин + колистин; аугментин + хлорамфеникол; ампициллин + флуксоксациллин.

Повышение активности против внутриклеточно расположенных возбудителей (микоплазмы, хламидии) свойственно комбинациям линкомицин + тетрациклин (доксициклин, метациклин); тетрациклины + амикацин + клиндомицин; тетрациклины + фузидин + эритромицин.

Для подавления синтеза бета-лактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми штаммами, и повышения активности препаратов предлагают комбинации: аугментин, клафоран или цефазолин + клавулоновая кислота; тиенам, ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин.

Абдоминальная инфекция имеет полимикробную этиологию, сопровождается большой бактериальной обсемененностью и резистентностью и быстрой сменой возбудителя. Это определяет сложности антибактериальной терапии, которую начинают, как правило, эмпирически. Лечение должно начинаться как можно раньше с учетом предполагаемого возбудителя и его свойств. Показанием к антибактериальной терапии служат ограниченный и распространенный перитонит, локализованные формы гнойной инфекции (деструктивный аппендицит, гнойный гангренозный холецистит, гнойный холангит, панкреонекроз, перфорация желудка и кишечника, экстраабдоминальное осложнение — пневмония, уроинфекция и др.).

При эмпирической терапии следует учитывать полимикробный состав флоры (энтеробактерии, в том числе Е. coli, анаэробные возбудители — бактероиды, главным образом В. Fragilis), возможна как монотерапия, так и комбинированная терапия. Показанием к комбинированной терапии служат распространенный перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, экстраабдоминальные очаги инфекции, полирезистентная микробная флора, иммунодефицитные состояния.

Монотерапия имеет ряд преимуществ — уменьшение риска антагонизма препаратов и токсического воздействия на те или иные органы. Монотерапию в абдоминальной хирургии можно обеспечить лишь при использовании новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия — цефалоспоринов второго поколения — цефаперазона (сульбактама), карбопенемов — меранема, имипенема, пиперациллина/тазабактама.

Для комбинированной терапии применяют аминогликозид + клиндамицин; аминогликозид + линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины первого, второго поколения; аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин. Комбинацию аминогликозидов с цефалоспориными первого, второго поколений и линкомицином дополняют антианаэробными препаратами (метроджил, клион). Недостатки аминогликозидов состоят в низкой способности проникать в воспаленные ткани и низкой активности в кислой среде в зоне воспаления.

Представляют интерес некоторые варианты антибиотикотерапии при локализованной форме гнойных заболеваний органов брюшной полости. Так, при деструктивном аппендиците используют цефалоспорины второго-третьего поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон + метронидазол; аминогликозиды + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

При деструктивном холецистите, гнойном холангите применяют цефалоспорины второго— третьего поколений + метроджил, цефаперазон/сульбактам; фторхинолоны (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронидазол).

При бактериальном абсцессе печени показаны цефалоспорины третьего поколения (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксим в сочетании с метроджилом), цефаперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны (дипрофлоксацин, офлоксацин + метроджил).

При панкреонекрозе, гнойном панкреатите эффективны карбапенемы (меранем), цефалоспорины третьего поколения + метронидазол, цефаперазин (сульбактам, фторхинолоны + метроджил).

Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если бактериологическое исследование показало неадекватность эмпирической терапии. При выявлении флоры, чувствительной к назначенным антибиотикам, следует продолжать применяемую антибактериальную терапию.

Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при условии радикального хирургического вмешательства и адекватного дренирования, а также повторные хирургические вмешательства служат показанием к смене режима антибиотикотерапии.

Клинические критерии эффективности антибактериальной терапии:
• снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр на протяжении не менее 2 сут;
• обратное развитие признаков системной воспалительной реакции (нормализация лейкоцитарной формулы, устранение лейкоцитоза, снижение тахикардии);
• разрешение экстраабдоминальных инфекционных осложнений — пневмонии, уроинфекции, нагноения раны.

Риск дисбактериоза, в том числе грибковой инфекции при массивной антибактериальной терапии, сохраняется всегда. Показаниями к назначению противогрибковых препаратов служат полиорганная недостаточность, перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов после операций на органах брюшной полости, иммунодефицитное состояние, длительная (более 7 сут) ИВЛ.

Успех эмпирической антибиотикотерапии:
• предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического процесса и клинических проявлений болезни;
• предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначаемым антибиотикам;
• тропность антибиотиков к тканям или органам;
• противопоказания к применению тех или иных антибиотиков;
• состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма;
• комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающая полный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение его чувствительности к антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. Подбор антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (противопоказания, возможность сочетания препаратов, их тропность к тканям и органам и др.).

Даже при проведении целенаправленной терапии обязательно назначают препараты, влияющие на анаэробную флору, особенно при длительных и тяжелых гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях.

Неэффективность традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях служат показанием к назначению препаратов, воздействующих на неспорообразующие анаэробы.

При синегнойной инфекции или угрозе ее возникновения в комплексную терапию включают цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, карбопенемы, цефипим. Для санации гнойных очагов используют растворы полимиксина.

При применении препаратов свыше 3-4 сут в комплексную терапию включают противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дифлюкан) для профилактики кандидозов, а также эубиотики (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) для предупреждения и лечения дисбактериозов.

При гнойных операциях у больных с абсцессами легкого, эмпиемой плевры, гнойным медиастинитом, остеомиелитом ребер и грудины назначают антибиотики перед операцией. За 1—15 ч до операции можно использовать одну из схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутривенно; клиндамицин 0,6 + метронидазол 0,5 г капельно во время операции; тиенам 2 г внутривенно за 1 ч до операции. Если возбудитель верифицирован, препараты назначают в зависимости от его резистентности, при отсутствии антибиотикограммы продолжают введение препаратов в течение 3-5 сут после операции.

Читайте также:  Микропрепарат стенка хронического абсцесса

источник

В свое время было предложено много Методов лечения абсцессов легких, которые сейчас имеют чисто исторический интерес. Теперь есть один метод консервативного лечения —это лечение антибиотиками, все остальные не идут с ними ни в какое сравнение. В качестве общеукрепляющей терапии производится переливание крови, вливание глюкозы, назначение витаминов и т. д., то есть то, что делается при всех тяжелых заболеваниях.

Однако при Проведении антибактериального лечения острых абсцессов нужно помнить о двух факторах: во-первых, плохой проницаемости антибиотиков из крови через пиогенные мебраны, а, во-вторых, о совершенно различной чувствительности микроорганизмов, встречающихся в абсцессах, к антибиотикам и довольно быстрое развитие устойчивости к ним.

Именно этими особенностями Объясняются довольно многочисленные неудачи в лечении острых абсцессов внутримышечным введением пенициллина. По отзывам ведущих терапевтических клиник (Лукомский) и зарубежных авторов, если сразу сделать бактериологический анализ мокроты и выбрать эффективные антибиотики в соответствующей дозировке, то всех больных с острыми абсцессами можно излечить путем внутримышечных инъекций препаратов.

Для того, чтобы лечить с помощью Антибиотиков, Лукомский предлагает выделить микробную флору абсцесса из мокроты, определить чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам и соответствующим образом выбрать препарат. Чрезвычайно важно создать высокую и постоянную концентрацию антибиотиков в крови с тем, чтобы даже при ограниченном проникновении их через пиогенную мембрану достигалась лечебная концентрация в гнойной полости.

Обычно мы пользуемся тремя Антибиотиками: пенициллином, стрептомицином и биомицином. Комбинированным применением их можно подавить рост почти всех микробов. В частности, известно, что пневмококки и кишечные палочки мало чувствительны к пенициллину. Часть из них чувствительна к стрептомицину, а часть к биомицину.

Последними исследованиями Микрофлоры, проведенными в клинике Лукомского, установлено, что при абсцессах легких стафилококки и стрептококки встречаются у 80% больных, грамположительные палочки—у 13% и т. д. Характерно, что в процессе лечения флора меняется потому, что чувствительные к антибиотикам микробы погибают, а нечувствительные размножаются и превалируют над всякими другими.

К сожалению, наши больницы не имеют условий для систематических Бактериологических исследований, и лечение часто производится вслепую.

Для того, чтобы создать Достаточную концентрацию антибиотиков в крови, можно пользоваться различными путями введения препарата. В частности, если применять пенициллин с новокаином, то при введении 300 тыс. ед. лечебная концентрация удерживается в течение трех часов, при введении той же дозы, но с экмолином, она удерживается в течение 12 часов.

За рубежом сейчас созданы дюрантные препараты Антибиотиков, которые сохраняют лечебную концентрацию в крови в течение нескольких недель после однократного введения.

Оглавление темы «Диагностика и лечение абсцессов легких»:

Общепринятые пути введения антибиотиков (перорально, внутримышечно) при абсцессах и гангрене легкого не создают достаточной концентрации препарата в очаге поражения, и поэтому у больных с нагноением легкого рекомендуются внутривенные (фракционные или капельные) вливания их.

Инфузионная внутривенная терапия, включающая направленное введение антибиотиков в больших и максимальных дозах продолжительными курсами, является наиболее рациональным методом лечения. При своевременно начатом лечении можно не только предотвратить серьезные осложнения, но и добиться у большинства больных выздоровления.

Антибактериальные средства вводят 1 — 2 раза в сутки внутривенно в шприце или же длительно через катетеризированную периферическую или подключичную вену. Последний метод более эффективен и удобен, так как позволяет одновременно с антибиотиками вводить в достаточных количествах жидкости, белковые препараты, растворы электролитов и т. д.

В качестве основы для приготовления инфузата используется 1 л физиологического раствора поваренной соли, в котором растворяется суточная доза одного из следующих препаратов: пенициллина (от 5 до 100 млн. ЕД), морфоциклина (до 1 млн. ЕД), сигмамицина (1,5 г) и др. К раствору добавляется гепарин от 5000 до 10 000 ЕД, витамин G — 1000 иг, гидрокортизон — 25 — 50 мг и т. д,

М. И. Перельман, Б. С. Дубасов (1965), 10. И. Бондарев (1966) и В. Т. Егиазарян (1972, 1976) с успехом применяли длительную инфузию лекарственных препаратов непосредственно в легочную артерию и ее ветви. Тем не менее сопоставление уровня концентрации антибиотиков в крови при введении их внутривенно и в легочную артерию показало, что при обоих способах введения существенных различий нет. Небольшие отклонения концентрации в том или другом случае зависят от скорости введения препаратов.

«Руководство по пульмонологии», Н. В.Путов

Острые гнойные заболевания легких следует лечить комплексно; оно направлено на повышение сопротивляемо­сти организма, улучшение условий дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности, функции внутренних органов.

1. Повышение сопротивляемости организма достигается:

А) соответствующим гигиеническим режимом,

Б) усиленным питанием. Больные с мокротой теряют большое количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна составлять 3500—4000. Питание должно быть белковым; для возмещения энергетических затрат целесообразно полноценное парентеральное и энтеральное (в том числе зондовое) питание.

2. Улучшения условий дренирования абсцесса удается достигнуть:

А) применением отхаркивающих средств,

Б) введением в бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муколитических средств в виде аэрозоля, путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную стенку в случае субплеврального его расположения,

В) назначением лечебной физкультуры в сочетании с постуральным дренажем (приданием больному положения, при котором содержимое абсцесса будет оттекать вследствие тяжести).

3. Рациональная антибактериальная терапия должна быть построена с учетом чувствительности флоры, высеваемой из мокроты. При отсутствии данных о чувствительности флоры целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами метронидазолом (трихопол).

Помимо введения антибиотиков внутривенно, внутримышечно или через рот, необходимо вводить их в бронхиальное дерево или полость абсцесса (в виде аэрозоля, через бронхоскоп при бронхоскопии, в полость абсцесса при пункции гнойника).

4. Нормализации сердечной деятельности достигают примене­нием сердечных средств. Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез, реополиглюкин.

5. Большое значение имеет Иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания крови, плазмы, введение IgG (гаммаглобулина), лечебных сывороток повышают реактивность организма. Этому способствуют и некоторые медикаментозные средства левамизол, тимозин, продигиозан и др.

При стафилококковых деструкциях необходимо также введение липофундина или других жировых эмульсий, используемых для парентерального питания. Вводимый в кровяное русло жир связывает бактериальные энзимы и уменьшает их разрушающее действие на легочную ткань.

Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон — или лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани при отсутствии достаточно удовлетворительного дренирования. У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращения между висцеральным и париетальным листками плевры) или двух моментную (при отсутствии сращений) пневмотомию.

В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования абсцесса можно достигнуть при использо­вании пункции его через грудную стенку, введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис. 16, а, б). Последую­щая аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают хороший эффект.

Рис. 16. Дренирование субплеврального абсцесса (схема). а — прокол грудной стенки троакаром; б – дренирование абсцесса

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диамет­ром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентгенологическом исследовании, интоксикации, не уступающей полноценной комплексной, терапии. В этих случаях можно рекомен­довать резекцию легкого уже в остром периоде.

Исходы острого абсцесса легкого:

1) полное выздоровление, при котором наряду с исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические симптомы абсцесса легкого;

2) клиническое выздоровление, которое характеризуется полным исчезновением клинических проявлений заболевания, однако рент­генологически в легком выявляется сухая полость;

3) клиническое улучшение: к моменту выписки больного остается субфебриальная температура тела, больной выделяет небольшое количество слизисто-гнойной мокроты. Рентгенологически обнаруживается полость с инфильтрацией легочной ткани в ее окружности;

4) без улучше­ния: у этих больных без какой-либо ремиссии острая форма заболе­вания переходит в хроническую. Быстро нарастает интоксикация, развивается легочно-сердечная недостаточность, дистрофия парен­химатозных органов;

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде, нередко обусловливающими летальный исход, являются:

А) прорыв абсцес­са в плевральную полость с развитием напряженного пневмоторак­са,

Б) кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие которого мо­жет наступить асфиксия,

В) аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов,

Г) об­разование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге.

Лечебные мероприятия определяются характером осложнений:

А) при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости;

Б) при кровотечении в бронхи­альное дерево в качестве экстренного мероприятия показана сроч­ная интубация двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи непораженного легкого. В дальнейшем проводится гемостатическая терапия. При наличии соответствую­щих условий целесообразна эндоваскулярная операция — эмболизация бронхиальных артерий пораженного легкого, аррозия кото­рых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пу­ти;

В) вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соот­ветствии с изложенными выше принципами терапии абсцессов легкого;

Г) метастатические абсцессы лечат по общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса, рациональная антибактериаль­ная терапия; иммунотерапия и др.).

Хирургические болезни. Кузин М. И., Шкроб О. С.и др, 1986г.

источник

Как бы ни называли сопровождаемое некрозом и расплавлением тканей воспаление – нарывом, гнойником или абсцессом – воспалительный процесс и нагноение в 99% случаев вызваны бактериальной инфекцией, справиться с которой помогают антибиотики при абсцессе.

Воспаление в виде абсцесса – ограниченной пиогенной мембраной полости, содержащей гнойный экссудат – результат местной защитной реакции организма: тканевые макрофаги и лейкоцитарные нейтрофилы устремляются к месту заражения и поглощают бактерии, но при этом погибают и вместе с отмершими клетками образуют гной.

Главной причиной образования таких очагов воспаления считаются грамположительные факультативно анаэробные бактерии рода Staphylococcus spp., в первую очередь, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Однако очень часто к образованию пиогенного абсцесса причастно сразу несколько разновидностей бактерий – грамположительных и грамположительных, аэробных и анаэробных.

И антибиотики при гнойных абсцессах применяются при выявлении в гнойном содержимом: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки), Escherichia coli (кишечной палочки), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis.

Показания к применению антибактериальных средств при абсцессах горла, окологлоточного пространства и легкого, а также одонтогенных нагноений обусловлены и наиболее вероятным присутствием таких анаэробных бактерий и бактероидов, как Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens, Clostridium septicume, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis и Bacteroides oralis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Цефотаксим и Цефоперазон выпускаются в форме порошка (во флаконах) для приготовления раствора, используемого для парентерального введения.

Форма выпуска Клиндамицина: капсулы (по 75, 150 и 300 мг), 15% раствора фосфата (в ампулах по 2, 4 и 6 мл); гранул (во флаконах) – для приготовления сиропа для детей.

Джозамицин – таблетки и суспензия, Доксициклин – капсулы.

Амоксиклав: таблетки (250 и 500 мг), порошок для приготовления суспензии для приема внутрь и порошок для приготовления инъекционного раствора.

Корреляция назначаемого препарата и локализации гнойного очага минимальна, а вот определение конкретного возбудителя имеет решающее значение. Антибиотики при абсцессе легкого должны назначаться с учетом того, что в развитии абсцедирующей пневмонии главную роль играет Staphylococcus aureus, поэтому эффективнее всего с ним будут бороться циклоспориновые антибиотики III поколения и линкозамиды.

Кроме них, антибиотики при абсцессе мягких тканей могут включать препараты группы макролидов.

Антибиотики при абсцессе ягодицы не применяются, когда воспаление возникло в месте инъекции и при этом бактериальная инфекция отсутствует, то есть абсцесс является асептическим (а его лечат кортикостероидами). Но в остальных случаях после вскрытия гнойника и его дренирования используют антибиотики, как правило, пенициллиновые производные.

Препараты для этиологического лечения паратонзиллярного абсцесса, то есть антибиотики при абсцессе горла должны проявлять активность в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli. Это могут быть как пенициллиновые антибиотики с расширенным спектром воздействия, так и макролиды. А вот антибиотики группы тетрациклина и аминогликозиды при гнойниках в горле вряд ли помогут.

Антибактериальная терапия ретрофарингеального абсцесса, то есть лечение заглоточного абсцесса антибиотиками проводится с учетом инфекции, типичной для этого заболевания: стафилококков, пептострептококков и бактероидов. И в данном случае максимальный эффект будет от цефалоспоринов и комбинации пенициллинов с клавулановой кислотой.

К развитию одонтогенных абсцессов (пародонтального или периапикального), как правило, причастна Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и анаэробы. Поэтому, назначая антибиотики при абсцессе зуба, врачи должны иметь в виду, что на анаэробные бактерии не действует аминогликозиды, а P. aeruginosa проявляет резистентность не только к аминогликозидам, но и к пенициллиновым бета-лактамам.

В данном обзоре представлены названия антибактериальных препаратов, которые чаще всего применяются в лечении абсцессов:

  • цефалоспориновые антибиотики III поколения Цефотаксим, Цефоперазон (Церазон, Цефобоцид, Медоцеф, Цеперон и др. торговые названия);
  • антибиотики группы линкозамидов Клиндамицин (Клиндацин, Клинимицин, Клеоцин, Далацин), Линкомицин;
  • макролид Джозамицин (Вильпрафен);
  • тетрациклиновый антибиотик широкого спектра действия Доксициклин (Вибрамицин, Доксацин, Доксилин, Новациклин, Медомицин);
  • Амоксиклав (Амоксил, Аугментин, Ко-амоксиклав, Клавамокс) из группы пенициллиновых бета-лактамов.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Читайте также:  Абсцесс нетрадиционные методы лечения

Все цефалоспорины, в том числе Цефотаксим и Цефоперазон, уничтожают микроорганизмы, блокируя ферменты бактерий, необходимые для выработки углеводных компонентов стенок их клеток – мукопептидов (пептидогликанов). Таким образом, клетки бактерий лишаются наружной защиты и погибают. Аналогична фармакодинамика Амоксиклава, защищенного от бета-лактамаз бактерий клавулановой кислотой.

В основе действия линкозамидов (Клиндамицина), макролидов (Джозамицина), а также тетрациклинов (Доксициклина и других усовершенствованных препаратов данной группы) лежит их способность связываться с молекулами РНК (цитоплазматическими рибосомами) на мембранах бактерий – с нуклеотидными субъединицами 30S, 50S или 70S. В результате происходит замедление и практически полное прекращение биосинтеза белков в бактериальных клетках. В первом случае препараты действуют как бактериостатики, во втором – бактерицидно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

После введения в мышцу или в/в Цефотаксим и Цефоперазон попадают в системный кровоток с достижением максимальной концентрации – соответственно, через полчаса и пять минут (и сохраняется в течение 12-ти часов после однократного применения); связывание с протеинами плазмы не превышает 40%. Из организма цефалоспорины выводятся почками и кишечником с Т1/2 – 60-90 минут.

Биологическая доступность Клиндамицина доходит до 90%, и препарат попадает во все ткани и жидкости организма, а его наивысший уровень в крови отмечается в среднем через два часа после парентерального введения и максимум через час после приема внутрь.

Метаболизм препарата происходит в печени; элиминация через кишечник и почки; период полувыведения длится от двух до трех часов.

Фармакокинетика Джозамицина характеризуется быстрым всасыванием в желудке, высокой степенью проникновения и накоплением в мягких тканях, коже и подкожной клетчатке, небных миндалинах и легких; максимальная концентрация отмечается в среднем через 1,5 часа после приема таблеток или суспензии. При этом с белками плазмы крови связывается не более 15% активного вещества препарата. Расщепляется Джозамицин ферментами печени, а элиминируется с калом и мочой.

Быстро абсорбируется и антибиотик Доксициклин, 90% которого связывается с протеинами плазмы; через два часа после перорального приема концентрация препарата максимальная. Выведение через кишечник, Т1/2 может составлять 15-25 часов

Амоксиклав, состоящий из амоксициллин и клавулановой кислоты, достигает максимального уровня в крови через час – при любом способе применения; связывание амоксициллина с белками крови – до 20%, клавулановой кислоты – до 30%. Препарат проникает и накапливается в гайморовой полости, среднем ухе, легких, плевре и тканях внутренних половых органов. Метаболизм клавулановой кислоты происходит в печени, а продукты ее расщепления выводятся почками, кишечником и легкими. Почти 70% амоксициллина экскретируется почками в нерасщепленном виде.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

источник

Из-за переоценки возможностей антибиотиков в лечении нагноительных заболеваний можно пропустить момент, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургического вмешательства, а лишь дополняет его.

На долю антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в снижении летальности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями приходится 20—30 % успеха; при перитоните успех составляет 20 %; (Wittman D., 1991). 70—80 % успеха определяются хирургической тактикой. Тем не менее, неадекватная антибактериальная терапия играет порой определяющую роль, так, лишь на сутки позже начатое лечение увеличивает летальность при сепсисе на 10 %.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния больного, свойств возбудителя или их ассоциаций. Антибиотики подбирают с учетом их тропности к органам и тканям и возможности их взаимодействия между собой при комбинированном использовании.

Эти принципы состоят в следующем:
• возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику;
• в очаге инфекционного воспаления должна быть создана терапевтическая концентрация препарата;
• комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима;
• нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на их активность против тех или иных возбудителей. Сводные данные приводит М.Н. Зубков (2000).

Знание чувствительности микроорганизма необходимо для правильного применения антибиотика, а для прогнозирования клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и результаты применения препарата для лечения конкретной инфекции.

В практике гнойной хирургии антибактериальную терапию начинают чаще всего с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологии бактериальных инфекций при разных формах и локализации процесса и основные характеристики антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя.

В торакальной хирургии гнойно-деструктивные заболевания легких развиваются чаще на фоне пневмонии, после проведенной амбулаторно или в стационаре длительной антибиотикотерапии. Меньше времени проходит до поступления в стационар при аспирационных абсцессах легкого, гангрене легкого. У детей и больных трудоспособного возраста, когда возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, а антибиотикотерапия раньше не проводилась, лечение начинают с цефалоспоринов (цефазолин, цефомандол) в комбинации с гентамицином, так как полностью нельзя исключить участие в воспалительном деструктивном процессе грамотрицательной флоры.

Ванкомицин назначают сразу при длительных деструктивных пневмониях. При предшествующей антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов первой и второй генераций показан ванкомицин в комбинации с цефалоспоринами третьей генерации (клафоран, цефтриаксон) или цефалоспоринов второй генерации с гентамицином. У стариков, ослабленных больных, у страдающих хроническим алкоголизмом, когда возбудителями пневмонии чаще являются клебсиеллы, эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов третьего поколения или коамоксициллина.

Микробная флора при абсцессе легкого, эмпиеме плевры, гнойном медиастините смешанная, часто включает в себя анаэробные микроорганизмы. Эмпирическую терапию в подобных случаях начинают с комбинации цефалоспоринов второго поколения, аминогликозидов и метроджила или комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, аминогликозидов и метроджила или диоксидина. Подобная комбинация обеспечивает широкий спектр антибактериального воздействия при достаточно высокой чувствительности микрофлоры.

Успех общей антибактериальной терапии абсцессов легкого, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры возможен лишь при адекватном дренировании и санации гнойных очагов. При деструкции в легком выполняют санационные бронхоскопии, транспариетальные пункции и дренирование абсцесса, а при гангрене легкого — торакоабсцессотомию и некрэктомию. При эмпиеме плевры делают плевральные пункции, аспирационное дренирование. При гнойном медиастините показана экстренная операция и дренирование гнойного очага в средостении.

Тяжелое состояние больных с абсцессами, гангреной легкого, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, гнойным медиастинитом и с выраженным синдромом системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и их чувствительность к антибиотикам неизвестны, эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу с препаратов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому принципу: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда — антибиотики резерва в подобных случаях крайне рискованно.

Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившемся сепсисе в течение суток создает опасность для жизни больного. В комбинацию антибактериальных препаратов в торакальной гнойной хирургии нужно включать препараты широкого спектра действия в сочетании с препаратами против анаэробной флоры (метроджил, диоксидин, клиндомицин).

Возбудители пневмонии разнообразны, но среди основных (наиболее частых) наряду со стафилококками, пневмококком встречается гемофильная палочка. Это необходимо учитывать при лечении пневмоний. Микроорганизмы рода Haemophilus часто продуцируют бета-лактамазы, которые разрушают пенициллин, ампициллин, цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно при хроническом рецидивирующем течении болезни. Наиболее эффективны в подобных случаях цефалоспорины второго поколения или комбинации ампициллина (амоксициллина) с клавулоновои кислотой, сульбактамом. Последние ингибируют бета-лактамазы.

У пожилых, ослабленных больных пневмонии могут быть вызваны клебсиеллами (по старой терминологии — пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера). Подобные пневмонии часто сопровождаются деструкцией легких, К. pneumoniae может быть причиной сепсиса и устойчива к цефалоспоринам первого поколения. Антибактериальный эффект удается получить при лечении клебсиельной пневмонии цефалоспоринами второго поколения или ампициллином с клавулоновой кислотой. При длительных хронических процессах К. pneumoniae резистентна ко всем цефалоспоринам.

Сочетание антибиотиков для лечения гнойных заболеваний легких и средостения предложили Т.А. Ванина с соавт. (1996). Для расширения спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетических параметров и одновременного достижения синергидного эффекта рекомендуют: рифампицин + амикацин; рифампицин + колистин; аугментин + хлорамфеникол; ампициллин + флуксоксациллин.

Повышение активности против внутриклеточно расположенных возбудителей (микоплазмы, хламидии) свойственно комбинациям линкомицин + тетрациклин (доксициклин, метациклин); тетрациклины + амикацин + клиндомицин; тетрациклины + фузидин + эритромицин.

Для подавления синтеза бета-лактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми штаммами, и повышения активности препаратов предлагают комбинации: аугментин, клафоран или цефазолин + клавулоновая кислота; тиенам, ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин.

Абдоминальная инфекция имеет полимикробную этиологию, сопровождается большой бактериальной обсемененностью и резистентностью и быстрой сменой возбудителя. Это определяет сложности антибактериальной терапии, которую начинают, как правило, эмпирически. Лечение должно начинаться как можно раньше с учетом предполагаемого возбудителя и его свойств. Показанием к антибактериальной терапии служат ограниченный и распространенный перитонит, локализованные формы гнойной инфекции (деструктивный аппендицит, гнойный гангренозный холецистит, гнойный холангит, панкреонекроз, перфорация желудка и кишечника, экстраабдоминальное осложнение — пневмония, уроинфекция и др.).

При эмпирической терапии следует учитывать полимикробный состав флоры (энтеробактерии, в том числе Е. coli, анаэробные возбудители — бактероиды, главным образом В. Fragilis), возможна как монотерапия, так и комбинированная терапия. Показанием к комбинированной терапии служат распространенный перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, экстраабдоминальные очаги инфекции, полирезистентная микробная флора, иммунодефицитные состояния.

Монотерапия имеет ряд преимуществ — уменьшение риска антагонизма препаратов и токсического воздействия на те или иные органы. Монотерапию в абдоминальной хирургии можно обеспечить лишь при использовании новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия — цефалоспоринов второго поколения — цефаперазона (сульбактама), карбопенемов — меранема, имипенема, пиперациллина/тазабактама.

Для комбинированной терапии применяют аминогликозид + клиндамицин; аминогликозид + линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины первого, второго поколения; аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин. Комбинацию аминогликозидов с цефалоспориными первого, второго поколений и линкомицином дополняют антианаэробными препаратами (метроджил, клион). Недостатки аминогликозидов состоят в низкой способности проникать в воспаленные ткани и низкой активности в кислой среде в зоне воспаления.

Представляют интерес некоторые варианты антибиотикотерапии при локализованной форме гнойных заболеваний органов брюшной полости. Так, при деструктивном аппендиците используют цефалоспорины второго-третьего поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон + метронидазол; аминогликозиды + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

При деструктивном холецистите, гнойном холангите применяют цефалоспорины второго— третьего поколений + метроджил, цефаперазон/сульбактам; фторхинолоны (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронидазол).

При бактериальном абсцессе печени показаны цефалоспорины третьего поколения (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксим в сочетании с метроджилом), цефаперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны (дипрофлоксацин, офлоксацин + метроджил).

При панкреонекрозе, гнойном панкреатите эффективны карбапенемы (меранем), цефалоспорины третьего поколения + метронидазол, цефаперазин (сульбактам, фторхинолоны + метроджил).

Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если бактериологическое исследование показало неадекватность эмпирической терапии. При выявлении флоры, чувствительной к назначенным антибиотикам, следует продолжать применяемую антибактериальную терапию.

Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при условии радикального хирургического вмешательства и адекватного дренирования, а также повторные хирургические вмешательства служат показанием к смене режима антибиотикотерапии.

Клинические критерии эффективности антибактериальной терапии:
• снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр на протяжении не менее 2 сут;
• обратное развитие признаков системной воспалительной реакции (нормализация лейкоцитарной формулы, устранение лейкоцитоза, снижение тахикардии);
• разрешение экстраабдоминальных инфекционных осложнений — пневмонии, уроинфекции, нагноения раны.

Риск дисбактериоза, в том числе грибковой инфекции при массивной антибактериальной терапии, сохраняется всегда. Показаниями к назначению противогрибковых препаратов служат полиорганная недостаточность, перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов после операций на органах брюшной полости, иммунодефицитное состояние, длительная (более 7 сут) ИВЛ.

Успех эмпирической антибиотикотерапии:
• предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического процесса и клинических проявлений болезни;
• предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначаемым антибиотикам;
• тропность антибиотиков к тканям или органам;
• противопоказания к применению тех или иных антибиотиков;
• состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма;
• комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающая полный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение его чувствительности к антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. Подбор антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (противопоказания, возможность сочетания препаратов, их тропность к тканям и органам и др.).

Даже при проведении целенаправленной терапии обязательно назначают препараты, влияющие на анаэробную флору, особенно при длительных и тяжелых гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях.

Неэффективность традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях служат показанием к назначению препаратов, воздействующих на неспорообразующие анаэробы.

При синегнойной инфекции или угрозе ее возникновения в комплексную терапию включают цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, карбопенемы, цефипим. Для санации гнойных очагов используют растворы полимиксина.

При применении препаратов свыше 3-4 сут в комплексную терапию включают противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дифлюкан) для профилактики кандидозов, а также эубиотики (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) для предупреждения и лечения дисбактериозов.

При гнойных операциях у больных с абсцессами легкого, эмпиемой плевры, гнойным медиастинитом, остеомиелитом ребер и грудины назначают антибиотики перед операцией. За 1—15 ч до операции можно использовать одну из схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутривенно; клиндамицин 0,6 + метронидазол 0,5 г капельно во время операции; тиенам 2 г внутривенно за 1 ч до операции. Если возбудитель верифицирован, препараты назначают в зависимости от его резистентности, при отсутствии антибиотикограммы продолжают введение препаратов в течение 3-5 сут после операции.

источник