При наличии у пациента участка отека, уплотнения, болезненности и покраснения бывает трудно дифференцировать целлюлит и абсцесс. Для дифференциальной диагностики этих состояний традиционно использовали аспирацию через иглу. Однако такая манипуляция болезненна и может увеличить риск инфекции.
1. Имеется ли абсцесс?
2. Имеются ли рядом с абсцессом сосуды?
Важно распознать нормальную картину подкожных тканей и кожи (обсуждалось в предыдущем разделе). Часто при переходе от ткани с целлюлитом к здоровой ткани наблюдаются очевидные различия, относительная толщина различных тканей может указать на локализацию воспаления и инфекции. Абсцесс выглядит как гипоэхогенное или темное скопление жидкости, часто с серым гетерогенным содержимым внутри. Такие скопления жидкости нарушают архитектуру тканей. Они являются сжимаемыми, так как содержат жидкость. Также у них может наблюдаться эффект заднего акустического усиления, потому что звуковые волны, проходящие через наполненное жидкостью образование будут меньше ослабляться, чем волны, проходящие через окружающие ткани.
Исследования поверхностных мягких тканей проводится с использованием высокочастотного (5—10 МГц) линейного датчика.
Расположите пациента как для стандартного проведения манипуляции. Проведите сканирование над местом наибольшей флюктуации или над любой подозрительной областью. Отметьте наличие или отсутствие полости абсцесса, а также наличие расположенных рядом сосудов, которые могут помешать безопасному выполнению разреза и дренирования. Также отметьте любое расположенное глубже или латеральнее продолжение скопления жидкости. УЗИ иногда может выявить, что воспаление в поверхностных тканях является только «верхушкой айсберга» и заставит оператора провести дополнительную визуализацию или получить консультацию перед принятием решения о глубоком разрезе. Используя метки аппарата УЗИ, проведите измерение глубины от поверхности кожи до полости абсцесса. Можно использовать маркер, чтобы отметить локализацию полости.
Оставшуюся часть манипуляции можно провести без использования УЗИ. В качестве альтернативы можно использовать ультразвуковой контроль в реальном времени при проведении иглы для аспирации, используя методику продольного доступа, описанную в нашей статье.
Методика визуализации перитонзилярного абсцесса такая же, как и для других абсцессов. Единственным отличием является то, что для их идентификации лучше всего подходит высокочастотный внутриполостной датчик, так как благодаря его маленькой толщине датчик можно расположить в заднем глоточном пространстве, а высокая частота делает получаемые изображения легко читаемыми. На кончик датчика наносят гель, а стерильный колпачок служит барьером между датчиком и пациентом. Абсцесс выглядит в виде гипоэхогенного пространства под областью наибольшего отека. Использование УЗИ в этих условиях имеет несколько потенциальных преимуществ. Первое, можно избежать дискомфорта «сухого прокола», когда имеется уплотнение, но нет абсцесса. Второе, можно использовать цветовой допплер для определения глубины и локализации сонной артерии, чтобы не травмировать ее при проведении разреза и дренирования.
На рисунке визуализирована игла при дренировании полости абсцесса. Как и при пункции сосуда, возможно использование статической локализации или контроля аспирации полости абспесса в реальном времени. Это зависит от способности больного вытерпеть длительную УЗ-визуализацию.
УЗИ является более точным методом выявления абсцесса, чем только физикальное обследование (способность подтвердить диагноз 93 % против 81 %, способность опровергнуть диагноз 97 % и 77 % соответственно). Таким образом, при использовании УЗИ можно снизить число ненужных разрезов и дренирований. Другое исследование инфекции мягких тканей в ОР показало, что применение УЗИ изменило ведение около 50 % пациентов. Изменения ведения включали: распознавание скрытых абсцессов в случаях, когда ожидалось обнаружение только целлюлита, отмена вскрытия и дренирования, когда не было обнаружено абсцесса и проведение дополнительных обследований и консультаций.
Было показано преимущество УЗИ в предварительных исследованиях, когда возможно наличие перитонзиллярного абсцесса. Одно исследование продемонстрировано отрицательные результаты пункции у трех пациентов с отсутствием абсцесса при УЗИ и три успешные пункции у трех больных с УЗ-картиной абсцесса.
источник
МЕТОДИКА ЧРЕСКОЖНЫХ ПУНКЦИЙ ПРЕНИРОВАНИЙ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
Г. С. РЫБАКОВ, М. Г. БАРСУКОВ, М. А. ПРОСПЕРОВ
Высокая разрешающая способность УЗИ создаёт условия для практически безопасной чрескожной пункции гнойного очага. В зависимости оТ расположения абсцесса по изображению на экране монитора, выбирают зону пункции и определяют оптимальную траекторию канала с тем, чтобы избежать повреждения расположенных рядом органов (стенка кишки, желудок, желчный пузырь, крупные кровеносные сосуды и др.), с условием хорошей визуализации абсцесса.
При забрюшинных абсцессах чрескожное дренирование осуществляется только через забрюшинное пространство.
Все вмешательства мы выполняли на аппарате Bruel & Kjer 1846 с секторным датчиком, работающим в режиме 3,5 МГц, со съёмной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей, предназначенной для наведения иглы на орган-мишень и задающий траекторию пункции. Угол наклона, задаваемый пункционной приставкой, а следовательно, и ход иглы, совпадают с маркерной линией на экране телемонитора.
Пункционные вмешательства выполняли иглой диаметром 1,3 мм, длиной 15 см со стилетом.
Для чрескожного дренирования используют разные модификации катетеров с диаметром просвета 5-14 F по шкале Шарьера.
Катетер должен обеспечивать:
1) адекватный дренаж жидкостного образования; качество дренажа прежде всего определяется его диаметром, числом и размером боковых отверстий;
2) хорошую фиксацию в патологической полости с помощью разных приспособлений на дистальном конце катетера;
3) простую установку, удаления и замену благодаря своей конструкции.
Разработаны десятки видов катетеров, но чаще всего используются 3-4 вида. Наиболее популярен Pigtail-катетер, суживающийся кончик которого закручен в виде «свиного хвостика», что не даёт дренажу выпасть из патологической полости. В то же время при необходимости удаления потягивание за дренаж обеспечивает беспрепятственное раскручивание кончика и легкое отхождение катетера. На конце катетера имеется отверстие. Овальные отверстия расположены так же по боковой его поверхности. Дренаж является рентгенконтрастным.
Accordion-катетер, или «катетер — гармошка», разработан для иглы Hawkins (22g), выполняющей функции стилета, и предназначен для одномоментного дренирования. От S-образного конца катетера через его просвет и боковые отверстия проведена нить, при натягивании которой кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, что препятствует его смещению. На конце катетера имеется отверстие диаметром 0,71 мм, которое пропускает кончик иглы. На S-образной части дренажа имеются множественные боковые отверстия. После дренирования иглу Hawkins удаляют, при натяжении нити кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, нить фиксирует путем завязывания на катетере. Для удаления дренажа нить разрезают, кончик катетера приобретает линейную конфигурацию и дренаж легко извлекается. Указанный катетер предназначен для длительного дренирования желчных протоков, желчного пузыря, абсцессов.
Баллонный катетер МсGahan-Phillips имеет дистальные боковые отверстия и проксимальнее их раздувающийся баллон. После чрескожного дренирования стоящий в патологической полости баллон раздувается по специальному каналу воздухом, что препятствует смещению катетера. При удалении дренажа воздух из баллона эвакуируют, катетер легко отходит.
Отечественная промышленность выпускает полиэтиленовые стилет-катетеры с корзинкой на конце с наружным диаметром 1,5; 3; 5 мм с соответствующими стилетами (разработчик , опытное производство при Горьковском институте травматологии и ортопедии). Конец катетера имеет конусовидное сужение, позволяющее фиксировать его на утолщении стилета. При фиксации и натяжении катетер на стилете лопасти корзинки распрямляются и не препятствуют проведению катетера в патологическую полость. После удаления стилета корзинка возвращается в исходное положение за счет «памяти материала», что препятствует выпадению катетера из полости. Удалить катетер можно, лишь введя в него стилет и растянув им корзинку.
Мы располагаем значительным личным опытом применения описанного стилет-катетера с корзинкой отвечает всем перечислен выше требованиям, предъявляемым к катетерам для чрескожного дренирования под контролем УЗИ.
Все инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли в специально оборудованной операционной в асептических условиях. Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5% раствором хлоргексидина.
Больного натощак подавали для манипуляции на лежачей каталке после премедикации, включающей 1-2% раствор наркотических анальгетиков и седативные препараты.
Кожу живота больного трижды обрабатывали 3% раствором йода. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25% раствор новокаина или лидокаина (с учётом лекарственной непереносимости). С целью беспрепятственного прохождения стилет — катетера, кожу, подкожную клетчатку и апоневроз рассекали специально изготовленным обоюдоострым скальпелем на протяжении 1-1,5 см.
Дренирования абсцессов осуществляли одним плавным движением при задержке дыхания пациентом, контролируя положение дистального конца стилет — катетера по монитору ультразвукового аппарата, работающего в режиме реального времени.
После того, как «корзинка» дренажа оказывалась в просвете абсцесса, дальнейшее продвижение инструмента прекращали и, удерживая в этом положении катетер, удаляли стилет.
Катетеры всегда фиксируют к коже, чаще всего путём подшивания завязывания нитей на лейкопластыре вокруг дренажа. Фиксация должна обеспечивать катетеру возможность совершать свободные колебательные движения вместе с окружающими его органами.
Точка для выполнения инвазивных вмешательств выбирается ивидуально, в зависимости от расположения гнойной полости и соотношения с внутренними органами.
Поскольку по эхографической картине затруднительно судить о содержимом жидкостного образования, чрескожному дренированию часто предшествует диагностическая пункция тонкой иглой под контролем УС с последующим изучением аспирата с помощью описанных выше методик. При этом не следует полностью эвакуировать содержимое, так как после этого полость коллабируется, что затрудняет ее визуализацию, а следовательно, и дренирование.
Пункция абсцесса сопровождается лечебной манипуляцией, которая заключается в аспирации гнойного содержимого с направлением полученного материала для бактериологического исследования к промывании полости абсцесса антисептическим раствором. При этом количество вводимого раствора по своему объёму не должно превышать количество эвакуированного гноя, чтобы избежать растяжения полости гнойника и возможного нарушения целостности его капсулы и стенки, отграничивающих гнойную полость.
При внутрибрюшных гнойниках это более важно чем при абсцессах паренхиматозных органов.
Иногда после пункции сразу же отделяется небольшое количество крови. Это связано с травматичностью манипуляции. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.
Показания к завершению лечебной манипуляции только пункцией с аспирацией гноя или чрескожному дренированию определяется каждый раз индивидуально. Они зависят от величины, локализации формы гнойной полости, характера её стенок и содержимого.
При небольших абсцессах или очагах деструкции объёмом до 5,0-6,0 мл можно ограничится пункцией с максимальной аспирацией содержимого и промыванием полости. Степень опорожнения гнойной полости контролируется по изображению на экране телемонитора. Контрольные исследования и при необходимости повторные пункции осуществляют с учетом клинической симптоматики через 2-3 дня.
При крупных абсцессах, содержащих значительное количество вязкого гноя или примесь детрита и казеозных масс, при визуализации утолщенных стенок выявленного абсцесса, мы считаем необходимым выполнить дренирование гнойной полости стилет — катетеров по описанной ранее методике.
После возможно полной аспирации содержимого абсцесса его полость промывают антисептическим раствором и повторяют это 3-4 раза в сутки. В последующие дни осуществляется визуальный контроль за размерами и формой полости, повторно исследуют в бактериологической лаборатории, а при длительно сохраняющейся полости осуществляют контрольные фистулографии, которые могут выявить дополнительные признаки, имеющие значение для дальнейшей лечебной тактики.
Наш опыт позволяет использовать метод чрескожных пункций и дренирований в случаях выявляемого при ультрасонографии скопления жидкости в брюшной полости без чёткого отграничения. В наших наблюдениях при наличии скопления желчи или жидкой крови, удалось успешно дренировать и аспирировать эту жидкость и избежать повторных операций.
Существуют следующие критерии эффективности дренирования и удаления катетера:
1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3 дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезнавение клинических симптомов;
2) рентгенологические: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ, фистулографии, компьютерной томографии;
3) катетерные: незначительное колличество прозрачного отделяемого по катетеру или отсутствие отделяемого.
При наличии всех трех критериев для удаления катетера необходимо выждать ещё 3-4 суток, во избежании скопления жидкости по ходу дренажного канала и рецидива жидкостного образования.
Признаками неадекватного дренирования являются сохранение клинических симптомов гнойника через 3-4 дня после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии.
Очень важно вовремя распознать, что дренаж работает неадекватно и принять необходимые меры: повторное или дополнительное дренирование, а при необходимости хирургическое лечение.
Результаты чрескожного дренирования во многом зависят от этиологии абсцесса,
однако попытка дренирования показана при любом гнойнике, к которому имеется безопасная пункционная траектория. Успешным лечение считается в том случае, если после дренирования не понадобилась открытая операция. При чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости хороший результат получают у 75-90% больных.
У части больных с абсцессами в брюшной полости, находящихся в критическом состоянии, чрескожное дренирование может быть выполнено в качестве паллиативной меры в качестве предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного.
Инвазивные вмешательства под контролем УЗИ при внутрибрюшных абсцессах по своим результатам значительно превосходят традиционные открытые методы хирургического лечения гнойников брюшной полости.
Единственным противопоказанием является отсутствие акустического окна т. е., когда траектория предполагаемой пункции или дренирования проходит через внутренние органы, повреждение которых приведет к необходимости выполнения открытой операции.
Возможные причины неэффективности дренирования
1. Инфицированная свернувшаяся гематома.
2. Флегмона окружающих тканей (перипанкреатит).
3. Инородное тело в полости абсцесса.
4. Нагноение злокачественной опухоли или метастазов. Пункция и чрескожное
дренирование абсцессов сопровождаются значительно более низкими летальностью и частотой осложнение при проведении этих манипуляций отсутствует необходимость в наркозе, который у больных с сепсисом может усугубить уже имеющую полиорганную недостаточность. При послеоперационных абсцессах пункция и дренирование под контролем УЗИ служат альтернативой релапаротомии. Хирургическое вмешательство должно применятся только при неэффективности дренирования или в тех случаях, когда из-за отсутствия хорошей визуализации полости или безопасной траектории пункции чрескожное дренирование выполнить не удаётся.
источник
Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям являются абсцессы брюшной полости.
При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению диагностика остаточных скоплений выпота, гнойников брюшной полости должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.
Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, а так же, после операций по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункционным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до развития абсцессов.
В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объемных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований (рисунок 15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе (рисунок 16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.
Аналогичные скопления выпота в полости малого таза визуализируются либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщи ны, либо в виде округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднородным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.
Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные образования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них содержимого (рисунок 17).
При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности происходит формирование различной степени плотности и толщины пиогенной капсулы.
Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости, а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и дренирование под контролем ультразвука.
Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы, кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные петли.
При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционного метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептическим растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения стенок полости.
Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скоплений и сформированных абсцессов требуется использовать специальные стилет — катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим проведением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дренажи, что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Каншину.
При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведение фистулографии, для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей.
Примером успешного использования описанного пункционного метода лечения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.
Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распространенного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперационной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностирован острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибринозных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на «бантики» Произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока.
В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная антибактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспорины 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости. Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут), УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомпрессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.
Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекращения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевральные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафрагмального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом 2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиафрагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости диоксидином.
Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу пролежня в области крестца.
В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том. что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.
И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики, нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выполненным опытным исследователем.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник
Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .
Перезвоним Вам в течении 1 минуты
Москва, Балаклавский проспект, дом 5
диагностическая процедура, направленная на исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Медицинское обследование внутренних органов с помощью эндоскопа
Гистологическое исследование помогает с высокой точностью определить наличие опасных клеток и новообразований
Гастроскопия – один из наиболее объективных и точных способов исследования слизистой оболочки желудка
Анализы на ЗППП – это комплекс лабораторных исследований, позволяющий выявить возбудителей заболеваний, передающихся половым путем
Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС) — это осмотр слизистой пищевода, желудка
Пункционная диагностика используется в исследовании и лечение заболеваний практически всех внутренних органов и функциональных систем человека. По сути, пункция – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое чаще проводится в диагностических целях, но иногда является и лечебным методом. Пункция в буквальном переводе обозначает «прокол», такое название полностью характеризует данную процедуру, при проведении которой производится прокол кожи и мягких тканей, проникновение в исследуемый орган и взятие вещества для анализа.
Пункции по своему назначению, методу и типу используемых инструментов разделяются на тонкоигольные или аспирационные, толстоигольные и открытые биопсии:
• Тонкоигольная пункция производится методом прокола кожи и подкожных тканей и введением в орган, полость, очаг поражения тонкой иглы, через которую специальным шприцем проводится забор клеток или жидкости (аспирата) для последующего цитологического исследования.
• Толстоигольная пункция или биопсия проводится в зависимости от типа операции через прокол или небольшой надрез на коже. При такой манипуляции на исследование может быть взят мельчайший срез ткани, позволяющий провести гистологический анализ.
• Открытая биопсия – это полноценная хирургическая операция с резекцией тканей и открытием больного органа. Проводится только в крайних случаях, когда врачу необходимо визуально оценить очаг и размер поражения тканей больного органа.
Как правило, проводятся пункции под контролем УЗИ, что дает врачу целый ряд преимуществ в сравнении со «слепым» методом. На мониторе ультразвукового аппарата хирург, проводящий манипуляцию, может точно скоординировать движения иглы, определить самый короткий путь для достижения исследуемой зоны. УЗИ мониторинг дает врачу возможность полностью контролировать весь ход операции.
Виды и методики диагностических пункций зависят от конкретной части человеческого тела и органа, характер и степень заболевания которого необходимо исследовать. Пункцию под контролем УЗИ в качестве наиболее достоверного и информативного метода диагностики применяют для выявления патологий и новообразований таких органов и систем:
Показаниями к проведению пункции с УЗИ мониторингом служат ситуации, при которых другие методы исследования не дают достаточной информации о характере и стадии заболевания, механизме развития и возбудителе болезни. Особенно актуальной пункционная диагностика считается при исследовании новообразований и гнойных процессов различных органов. Благодаря точным данным цитологического и гистологического исследованиями вещества, полученного в результате пункции, врач имеет возможность точно установить характер опухоли и определить стадию ее развития.
Лечебные пункции применяются в клинической хирургической практике для облегчения общего состояния больного, улучшения функций определенного органа или системы, удаления жидкого аспирата и гнойных масс. В лечебных целях пункции проводятся при наличии уже диагностированных кистозных образований, гнойных абсцессов, сильных гематом, кровоизлияний, мочевых вытеканий и других патологий, которые имеются в естественных полостях организма (плевральной ткани, брюшной полости, малом тазу, полости перикарда).
К главным преимуществам использования контроля УЗИ при лечебных манипуляциях относится его высокая разрешающая способность, которая дает возможность обнаружить даже небольшие скопления жидкости (экссудата), оценить состояние органов и выявить характер данных веществ. Если вы ищете медицинское учреждение с опытными хирургами и современными технологическими возможностями для проведения пункции, обращайтесь в наш центр. У нас вы можете пройти диагностику любого органа и системы, произвести лечебные и исследовательские процедуры под наблюдением лучших врачей – хирургов, диагностов и узких специалистов. Приходите, мы поможем!
источник
Наряду с применением в медицинской практике довольно высокоинформативных инвазивных и рентгенологических методов исследования, которые, к сожалению, не безопасны для здоровья человека, значительный прогресс в распознавание очаговых образований (плотных и жидкостных) привнесла эхография, особенно в реальном масштабе времени. Она оказалась самым дешевым, безопасным, быстрым и высокоинформативным методом исследования, превосходящим во многих случаях инвазивные методы. Однако следует отметить, что эхография не стала панацеей, на практике оказалось, что эхографическая информация о локализации, размере, форме и структуре выявленного патологического образования может быть сходной при объемных образованиях различного генеза, в том числе злокачественных, что продолжает затруднять дифференциальную диагностику.
До внедрения УЗИ для уточнения диагностики различных заболеваний внутренних органов широко применялся слепой метод пункционной биопсии при помощи лапароскопии, который нередко приводит к серьезным осложнениям, или метод под контролем рентгенологической компьютерной томографии, который сложен в исполнении, особенно при пункции очаговых изменений, расположенных глубоко в паренхиматозных органах и смещающихся при дыхании. Его использование ограничено также из-за лучевой нагрузки на врача.
Престиж эхографии значительно возрос, когда под ее визуальным контролем стали широко проводить диагностические и лечебные пункции разных органов и на различных глубинах. Преимущество эхографического визуального метода контроля пункции перед другими методами очевидно и заключается в том, что он позволяет широко маневрировать и довольно точно получать биопсийный материал из нужного патологического участка.
Эта методика совершенствуется вместе с ультразвуковой техникой. Так, на первых УЗ приборах можно было получить только статическое изображение исследуемого органа, и оно служило ориентиром для пункции. Основными недостатками были невозможность наблюдения за продвижением иглы в тканях и значительные трудности в дифференциации сосудистых образований, пункция которых могла привести к кровотечениям.
С внедрением современных УЗ приборов, работающих в реальном масштабе времени, оснащенных различными датчиками, имеющими различные частоту генерации ультразвука и зону обзора, получена возможность визуализировать на экране монитора пунктирную траекторию продвижения иглы в тканях и при необходимости также пунктиром обозначать границу зоны пораженного участка, где будут перемещаться игла и производиться пункция. Методика получила широкое применение лишь с внедрением тонких, почти атравматических пункционных игл типа Chiba.
Их диаметр не превышает 1 мм. Эти иглы ценны тем, что позволяют получить одновременно материал для цитологического и гистологического исследования.
Пункция под визуальным контролем УЗ проводится с терапевтической и диагностической целями. Многие современные приборы оснащены специальными адаптерами, которые позволяют фиксировать положение иглы в зоне видимости.
При отсутствии таковых можно их изготовить самостоятельно.
Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ проводится с диагностической и терапевтической целями.
- применение с диагностической целью при наличии очаговых жидкостных и плотных изменений:
— в мягких тканях (кожа, подкожная жировая клетчатка, лимфоузлы и др.);
— в поверхностно расположенных органах (щитовидная, паращитовидные, молочные и слюнные железы, мошонка, яичко и его придатки);
— в органах брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и опухоли, расположенные на наружной стенке кишечника);
— в органах малого таза (мочевой пузырь, матка, придатки);
— в органах забрюшинного пространства (почки и надпочечники);
— в анатомических пространствах (брюшное, плевральное, забрюшинное и перикардиальное, заматочное);
- при проведении рентгенологических исследований, чрескожной и чреспеченочной холангиографии, фистулографии, контрастного исследования протока поджелудочной железы, а также лоханок и чашечек почек и др.;
- с терапевтической целью;
- при дренировании абсцессов, нагноившихся гематом, кист и других образований;
- при проведении склерозирующей терапии кист почек, поджелудочной железы, яичников и других органов, декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой давностью не более одного месяца и др.
Противопоказания:
— повышенная чувствительность или непереносимость новокаина, йода или контрастных веществ;
— отсутствие согласия больного на проведение процедуры;
— коматозное состояние больного;
— гемофилия, болезнь Верльгофа и другие заболевания, протекающие с нарушением свертывающей системы крови, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, больным с протезированными клапанами сердца, постоянно принимающим антикоагулянтные препараты;
— сосудистая опухоль (гемангиома);
— активная эхинококковая киста (хотя в последнее время эта процедура осуществляется с лечебной целью).
Перед проведением ПАБ необходимо побеседовать с больным для получения согласия и разъяснения всех этапов пункции, возможных осложнений и для выявления аллергологического анамнеза. При необходимости проводится проба на переносимость анестетиков, определяются группа крови и время свертывания, АД и проводится электрокардиографическое исследование. Перед проведением пункции необходимо повторное ультразвуковое исследование для уточнения расположения патологического очага, его эхоотражения и взаимоотношения с соседними органами. Процедура проводится в стерильных условиях в помещении, доступном для санобработки, со стерилизацией инструментов и рук врача.
В обязательный набор инструментов для проведения пункции входят:
УЗ прибор с набором датчиков от 3.5 до 7.5 МГц, оснащенных адаптерами, иглы с мандренами различного калибра, диаметра и длины, шприцы для эвакуации содержимого и введения склерозирующих средств, стерильные марлевые салфетки, скальпель, щипцы и дренажные трубки. Для фиксации биопсийного материала необходимы флаконы с формалином и обезжиренные предметные стекла, центрифуга и пробирка. Выбор датчика зависит от глубины расположения патологического очага.
Так, для пункции кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностно расположенных органов применяются датчики в 5 и 7.5 МГц, обладающие максимальной разрешающей способностью и лишенные мертвой зоны, позволяющие визуализировать ткани, непосредственно соприкасающиеся с акустической линзой.
Для ПАБ глубоко расположенных патологических очагов органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства применяются датчики с частотой 3.5-4 МГц.
Выбор диаметра иглы зависит от размера очага, глубины расположения от поверхности тела, акустической картины и применяемой методики.
ПАБ под контролем УЗИ может осуществляться в двух вариантах.
Метод заключается в том, что в одной руке специалист держит датчик и определяет зону поражения, а в другой — иглу. Из-за большой маневренности иглы во время пункции некоторые специалисты используют эту методику довольно широко. Однако метод имеет ряд недостатков:
— отсутствие возможности фиксировать иглу, в связи с чем чаще применяются толстые и жесткие иглы;
— невозможность визуализировать иглу на всем протяжении процедуры в плоскости сканирования датчиком;
— невозможность фиксирования угла вхождения иглы, нельзя пользоваться меткой биопсийного канала, воспроизводимой на экране монитора, для выбора оптимального доступа.
Точность метода ниже, чем при применении адаптера. Он дает возможность пунктировать лишь образования более 4 см в диаметре. Метод в основном применяется для пункции плевральных полостей, мягких тканей, молочной и щитовидной желез.
Это метод ПАБ под контролем УЗИ с применением специальных датчиков, оснащенных адаптерами с центральным каналом введения иглы или адаптером, крепящимся на боковой поверхности датчика. Впервые Helm, потом Polloch и Gdaberg (1972) предложили технику перфорирования датчика, на котором эхосканирование проводилось в Б-режиме, а наблюдение за иглой во время пункции — в А-режиме.
Данная методика оказалась оптимальной лишь для пункции кистозных образований и малодоступной для плотных образований. Внедрение электронно-линейного датчика с центральным каналом введения иглы дало возможность наблюдать за иглой в проекции пункции в реальном масштабе времени в виде усиленного эхосигнала в конце выбранной траектории. Для проверки места пункции перед введением иглы некоторые авторы рекомендуют впрыскивать 0.5-0.7 мл воздуха, который хорошо визуализируется на экране в виде эхопозитивного включения, указывающего на место, достигнутое иглой.
При проведении ПАБ под контролем УЗИ, особенно глубоко расположенных органов, следует соблюдать следующие правила:
— для пункции обеспечивается самое короткое, доступное и информативное эхографическое окно;
— позиция датчика должна быть оптимальна во избежание попадания иглы в петли кишечника или в крупные сосуды;
— метку введения иглы необходимо располагать таким образом, чтобы игла шла навстречу пунктированному органу;
— для пункции выбирается оптимальное положение больного, при котором перемещение органа из-за мобильности связующего аппарата, сосудов, клетчатки и дыхательных движений будет минимальным.
При пункции печени в основном применяются два вида уклада: положение на спине и на левом боку.
Положение на спине применяется, если очаг расположен в левой доле и в 4-5-м сегментах правой доли. При этом датчик всегда располагается в поперечном положении.
Положение на левом боку применяется при расположении очага в правой доле печени. В этом положении под собственным весом печень выходит больше из-под реберной дуги. Датчик располагается косо по ходу межреберных промежутков, что уменьшает риск повреждения петель кишечника, стенки желчного пузыря и диафрагмы.
Пункция желчного пузыря как с диагностической, так и с лечебной целью проводится только через печень, чтобы избежать истечения желчи в брюшную полость и возникновения желчного перитонита.
С диагностической целью аспирационную пункцию желчного пузыря проводят при наличии опухоли. Для этого под эхоскопическим контролем пунктируется шейка пузыря и вводится рентгеноконтраст.
С лечебной целью ПАБ применяется при острых деструктивных формах холецистита (эмпиеме и гангрене) желчного пузыря у ослабленных больных с повышенным операционным риском для декомпрессии и промывания пузыря.
Методика проведения пункции поджелудочной железы не отличается от таковой при пункции печени и проводится с целью дифференциальной диагностики очаговых изменений доброкачественного и злокачественного характера и с лечебной целью при декомпрессии и санации больших псевдокист. Положение больного при ПАБ поджелудочной железы зависит от места расположения очага поражения.
Так, при расположении опухоли в области головки и тела поджелудочной железы датчик помещается в эпигастральной области в поперечном положении, а при расположении опухоли в области хвоста поджелудочной железы больной ложится на правый бок, а датчик располагается в косой плоскости под углом 45% по ходу межреберных промежутков.
ПАБ селезенки может быть осуществлена в положении больного на спине, если селезенка больших размеров, и на правом боку — при нормальных или уменьшенных размерах селезенки.
Пункция проводится только с диагностической целью при инфильтративных процессах стенок желудочно-кишечного тракта невыясненной природы, а также неподдающихся противовоспалительному лечению. В большинстве случаев прицельная биопсия тонкой иглой является решающей в распознавании злокачественного новообразования в стенках желудочно-кишечного тракта.
Показанием для пункции являются увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости с целью верификации злокачественного образования или наличия в них метастазов при рецидивах рака. Методика проведения пункции ничем не отличается от таковой при пункции любого плотного образования брюшной полости.
ПАБ почек осуществляется в основном в положении больного на животе.
При ПАБ органов малого таза больной укладывается на спину.
При ПАД мягких тканей, щитовидной, молочных желез, лимфоузлов и других областей туловища больной укладывается на спину или в другое удобное положение в зависимости от расположения опухоли.
При проведении ПАБ у больных с плевритами больной находится в положении сидя, а игла вводится на одно межреберье выше или ниже уровня жидкости, так как при ее эвакуации легкое несколько расправляется и увеличивается риск повреждения диафрагмы и получения пневмоторакса.
Обработка полученного пункционного материала проводится по общепринятой методике. Многие авторы считают, что при ПАБ положительные цитологические результаты наиболее вероятно получить из участков опухоли повышенной эхогенности, которая обусловлена, по-видимому, живыми опухолевыми клетками.
Наименьшая вероятность получения положительных результатов из слабо- или эхонегативных участков (некротизированные зоны). Это правило в основном подходит для плотных опухолей. В литературе приводятся данные о получении раковых клеток из чисто жидкостных образований (кист) яичников или других органов, которые эхографически не отличаются от простых ретенциозных кист.
Следует отметить, что, к сожалению, современная эхография не позволяет произвести качественную дифференциальную оценку опухоли. Все попытки качественной дифференциации опухолей при помощи современной эхографии в основном сводятся к наличию каких-либо ультразвуковых признаков, якобы специфичных и приближенных к гистологическому описанию, на самом же деле в большинстве случаев желаемое выдается за действительное.
Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективным и достоверным методом диагностики опухолей следует считать ПАБ под контролем УЗИ. Точность диагностики довольно высока — от 67% для начинающего специалиста до 100% для специалиста с большим опытом, при незначительных осложнениях, не требующих лечебного вмешательства.
Пункции с лечебной целью под контролем УЗИ могут осуществляться во всех случаях, когда можно избежать оперативного вмешательства или альтернативной операции, особенно если по состоянию здоровья операция не показана. Противопоказания такие же, как при ПАБ с диагностической целью.
Пункция с использованием тонких игл под контролем УЗИ может быть применена для достижения конечного лечебного результата или полиативной разгрузки при многих патологических состояниях, при дренировании и санации брюшной, плевральных полостей, забрюшинного и заматочного пространств, абсцессах органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, щитовидной и молочной желез, яичка и его придатков и др. В последние годы эта методика особенно часто применяется при санации кистозных образований почек, поджелудочной железы и яичников, диаметр которых более 4 см.
Для проведения пункции кисты почек с лечебной целью необходимо провести детальное эхографическое исследование топографии кисты, состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы, а также степени подвижности почек в положении больного лежа и стоя. Методика склерозирования кист почек заключается в определении объема содержимого по формуле эллипосоида для уточнения количества аспирированной из кисты жидкости. Так, Е. Раку (1990) предлагает при размере кисты 4 см аспирировать из нее 40 мл, 5 см — 70 мл, 6 см — 80 мл, 7 см — 100 мл, 8 см — 150 мл, 9 см и более — 200 мл. Склерозирующий раствор (1 часть 5% раствора йода и 9 частей 96% этилового спирта) вводят в зависимости от объема кисты в соотношении 1:10. Хотя предлагаются и другие виды склерозирующих жидкостей, наиболее безопасным является введение 96% этилового спирта, а самый надежный способ — дренажный, однако этот способ неудобен тем, что может быть применен лишь в стационарных условиях. Эффективность склерозирующего метода, по сведениям разных авторов, — от 10.6 до 85%. Доказано, что при размере кист до 6 см достаточно однократного проведения процедуры, свыше 6 см — возможны повторные процедуры через 3-6 месяцев.
Методика склерозирования кист в других органах не отличается от таковой в почках. Однако следует остановиться на проведении таких процедур при кистах поджелудочной железы. В подавляющем большинстве случаев кисты поджелудочной железы воспалительного характера, и простая аспирация редко приводит к лечебному эффекту. Поэтому при наличии в цитологическом исследовании признаков воспаления после аспирации содержимого в полость следует ввести антибиотики и 10000 ед. контрикала, что часто приводит к полному рассасыванию. Если киста не подверглась полному рассасыванию, следует ввести 3-4 мл 96% раствора этилового спирта.
При абсцессах различных органов и полостей лучшие результаты дает дренирование с многократными промываниями фурацелином и последующим введением антибиотиков ш ирокого спектра действия. После цитологического исследования больных с экссудативным плевритом также вводятся соответствующие антибиотики.
Пункция под контролем УЗИ с успехом применяется и для полиативных разгрузок, при гидронефрозах третьей стадии с резким болевым синдромом, при поликистозе почек с резким увеличением одной из кист с болевым синдромом от ее перерастяжения, при разгрузке желчных путей, сопровождаемой механической желтухой, связанной с блоком на уровне фатерова сосочка, при разгрузке вирзунгова протока поджелудочной железы при его блоке, связанном с раковым поражением головки поджелудочной железы, и другом механическом сдавлении.
При проведении ПАБ возможны различные осложнения, вплоть до летального исхода. Наиболее часто встречаются:
— острая сердечно-сосудистая недостаточность,
— рассеивание раковых клеток по пункционному каналу и др.
Ряд авторов отмечают прямую зависимость между частотой осложнений и диаметром иглы, применяемой при пункции, в связи с чем появилась методика пункции органов и структур только тонкими иглами. Однако оказалось, что и эта методика, особенно если ПА Б проводит неопытный специалист, также может привести к вышеперечисленным осложнениям. Следовательно, необходимо работать над дальнейшим усовершенствованием методики и пункционных игл.
Несмотря на все недостатки, ПАБ под контролем УЗИ является высокоинформативным, атравматичным методом диагностики опухолевидных образований различной локализации, позволяющим эффективно проводить лечебные и разгрузочные процедуры при патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.
Поделиться «Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ»
источник
Диагностические манипуляции под контролем ультразвука
Наиболее часто применяются малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении заболеваний:
В практике врача УЗД применяются следующие малоинвазивные вмешательства:
· Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ, ТАБ, ТПАБ)
· Дренирование полостных образований:
Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах требует определенных условий:
· Наличие аппарата УЗИ, работающего в реальном масштабе времени с пункционным датчиком 3,5-5 мгц.
· Наличие специального адаптера для секторного либо конвексного датчика.
· Набор пункционных и биопсийных игл различного диаметра и длины.
· Возможность осуществления вмешательств в условиях операционной.
· Наличие рентгенологического и эндоскопического оборудования.
· Наличие в штате учреждения гистологов и цитологов с достаточно высоким уровнем квалификации либо возможность доставки материала в соответствующие лаборатории других учреждений.
· Возможность наблюдения за больным после ПАБ врачом УЗД и хирургом.
Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ
Показанияк проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ:
· Очаговые образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (диагностические пункции);
· Выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);
· Верифицированные опухолевые образования злокачественного генеза (паллиативные лечебные манипуляции)
· Кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов (диапевтические манипуляции);
· Подозрения на наличие абсцессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве (диагностические и лечебные манипуляции;
· Желтухи неясного генеза (трепан-биопсия печени + ЧЧХГ)
· Обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);
· Механические желтухи в случаях противопоказания к ЭРХПГ и лапароскопии (декомпенсации ССС, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, комы, спаечные процессы и инфильтраты, пилоростеноз, оперированный желудок и т.д.)
Абсолютные противопоказанияк проведению малоинвазивных манипуляций:
· Декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания сопровождающиеся выраженными необратимыми нарушениями свертывающей системы крови.
· Отсутствие контакта с пациентом (психозы)
· Отсутствие информированного согласия больного на проведение малоинвазивной манипуляции.
Относительные противопоказанияк проведению малоинвазивных манипуляций:
· Тяжелое состояние больного;
· Пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в диаметре;
· Механическая желтуха – при проведении только диагностических процедур без дальнейшей декомпрессии желчной протоковой системы.
Возможные осложнения при выполнении биопсий:
· Повреждение полых органов;
Для предупреждения осложнений необходимо строго выполнять следующие правила. Все малоинвазивные вмешательства должны проводиться в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. При работе в чистой перевязочной, последняя должна быть расположена таким образом, чтобы транспортировка пациента из нее в операционную в случае развития осложнений могла быть осуществлена в максимально короткие сроки. Выбор безопасной траектории проведения иглы должен осуществляться под постоянным УЗ-контролем.
Врач УЗД определяет возможность выполнения процедуры и оценивает риск вмешательства в каждом конкретном случае, выбирает положение больного и направление скана для оптимальной визуализации иглы. Выбор типа биопсийной иглы: аспирационной либо трепанационной, ее калибра и длины, — осуществляется совместно с врачом-хирургом.
При УЗ-исследовании даже высококвалифицированный специалист может допустить осложнение биопсии, в связи с чем, при развитии определенной клинической картины в процессе наблюдения за больным, может потребоваться также рентгенологическое либо эндоскопическое исследование.
Основные принципы проведения диагностических манипуляций под контролем ультразвука
Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного вмешательства
Задачи УЗИ до малоинвазивного вмешательства:
· Предварительное заключение о природе очага,
· Определение оптимального «пути» пункционного канала до очага,
· Оценка степени опасности потенциальных осложнений после манипуляции,
· Подбор программы абластики пункционного канала при подозрении на злокачественную природу очага,
Задачи УЗИ во время малоинвазивного вмешательства:
· проведение малоинвазивного инструмента в зону интереса,
· следование млоинвазивного инструмента в зону интереса по ранее выбранному оптимальному «пути» пункционного канала,
· оценка степени опасности потенциальных осложнений во время манипуляции,
· уверенная визуализация малоинвазивного инструмента в зоне интереса и по ходу пункционного канала,
· оценка эффективности манипуляции,
· выведение малоинвазивного инструмента из зоны интерес по оптимальному пути пункционного канала,
· выявление немедленных осложнений после манипуляции.
Задачи УЗИ после проведения малоинвазивных манипуляций.
· Оценка эффективности манипуляции;
· Выявление ранних (до 1-3 суток) и отсроченных (3 -15 суток) осложнений после МИМ;
· Оценка степени восстановления функции органа и системы в целом;
· Мониторинг для выявления отдаленных осложнений (от 3 до 6 месяцев);
· Мониторинг для оценки восстановления функции органа и системы органов в целом в отдаленном периоде клинического наблюдения (от 1 до 3 лет)
Локальные условия для малоинвазивных манипуляций:
· хорошая визуализация органа-мишени;
· наличие безопасной траектории пункционного канала (отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т.д.);
· четкая дифференциация патологического очага от других, сходных по ультразвуковой структуре изображений;
· возможность выполнения экстренного хирургического пособия в случае возникновения осложнений непосредственно в ходе МИМ , или процедур, носящих отсроченный характер.
Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных процедур.
Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции
Принятие решения о биопсии.
Процедура биопсии не должна представлять существенного риска для пациента. Пациент должен быть адекватным и способным задерживать дыхание на вдохе или выдохе и выполнять другие указания врачей.
Перед процедурой пациент должен ознакомиться с предложенным ему протоколом информированного согласия на данное вмешательство и подписать его.
Выполнение биопсий возможно без обезболивания и с обезболиванием. Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией, включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия применяется у тяжелых больных.
Абсолютными противопоказаниями к биопсииявляются:
· Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающейся системы крови;
· Отсутствие безопасного доступа к объекту исследования.
Относительными противопоказаниямиявляются процессы, повышающие риск пункции:
· Содержание тромбоцитов менее 150 . 10 3 /л;
· Выраженная портальная гипертензия;
· Холангит и билиарная гипертензия;
· Вероятность наличия гнойного очага в зоне биопсии;
· Вероятность того, что пунктируемое образование является эхинококковой кистой;
· Аллергические реакции на местные анестетики и/или антисептики.
При наличии риска возникновения или активизации инфекционного процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с профилактической целью назначить антибиотики.
Перед планируемой биопсией следует отменить препараты:
· Варфарин за несколько дней (3-5);
· Пентоксифиллин (трентал) за 7 дней;
· Нестероидные противовоспалительные препараты за 2 дня;
Исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.
Оборудование для проведения диагностических манипуляций
Подготовка инструментария и оборудования.
· аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор пункционных игл;
· наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;
· возможность осуществления в условиях операционной рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
· пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;
· металлические проводники и дилататоры;
· чрезкожные дренажные катетеры;
Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне. Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=180 0 C) в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы, рекомендован химический метод стерилизации с использованием препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид. Препарат обладает широким спектром антимикробного: бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам) и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.
Иглы.Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 18-22 G (19 G — 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.
Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5 см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые иглы, не требующие дополнительной стерилизации.
Обработка операционного поля и обезболивание
Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.
При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.
Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем
Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.
При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.
При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.
Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.
После проведенной биопсиибольной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.
Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.
Биопсия простаты Пункция предстательной железы назначается для определения онкологического заболевания или уточнения диагноза при хронических воспалительных процессах. Процедура позволяет определить морфологический состав новообразования, наличие злокачественных клеток, гормональный фон. Пункционная биопсия предстательной железы выполняется двумя методами: Трансректальный. Троакар вводится через прямую кишку. Процедура осуществляется «вслепую», наощупь. Врач вводит в прямую кишку пациента палец и им нащупывает и направляет инструмент. После процедуры в прямую кишку вводят марлевый жгутик на сутки. Игла используется очень тонкая, через нее высасывают небольшое количество секрета для исследования. Промежностный. В промежности делается надрез длиной не больше 3 см. Через него обнаруживают простату и вводят троакар. К сожалению, в некоторых случаях эта процедура не обнаруживает злокачественную опухоль. Так бывает, если злокачественное образование одно и небольшого размера. Поэтому нередко делают повторные процедуры. Осложнения: Нарушение целостности прямой кишки или близлежащих сосудов, Эмболия легочной артерии, Перенос злокачественных клеток на другие органы. Иногда биопсию ткани простаты комбинируют с биопсией костей, так как очень часто рак предстательной железы дает метастазы в кость. Подготовка к биопсии: Вечером накануне делают очистительное промывание кишечника, Прием антибиотиков, Прием лекарств, снижающих моторную функцию кишечника. Прием препаратов следует осуществлять на протяжении 3 суток после пункции. Техника проведения: Пациент ложится на спину, ему делают местный наркоз. Если же пациент слишком взбудоражен, ему назначается легкий общий наркоз. Процедура осуществляется с помощью троакара. Иглу вводят через кожу промежности. Для того чтобы игла не вошла слишком глубоко и не поранила другие органы, на нее надета специальная шайба. Достаточно ввести иглу на глубину сантиметр – полтора в предстательную железу для забора материала. Существуют иглы, одновременно вливающие небольшое количество спирта, чтобы предотвратить разнос раковых клеток по мочеиспускательному каналу. Чтобы из ранки не текла кровь, врач вводит палец в прямую кишку и придавливает место прокола. «Биопсия предстательной железы», пособие для врачей
проф. И. Г. Русаков, проф. Г. А. Франк, к. м. н. С. О. Степанов,
к. м. н. Б. Я. Алексеев, к. м. н. Ю. Ю. Андреева
Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики и скрининга РПЖ являются: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования — биопсии предстательной железы. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли. Объем опухоли, полученный при биопсии (% «позитивных биоптатов» от общего числа биопсийного материала), и степень анаплазии опухоли наряду с уровнем ПСА являются важнейшими прогностическими критериями, на основании которых вырабатывается лечебная стратегия. Биопсия предстательной железы может выполняться не только для первичной диагностики РПЖ, но и для оценки эффективности различных методов лечения: 1. при подозрении на местный рецидив после радикальной простатэктомии; 2. для определения эффективности проведенной лучевой терапии по радикальной программе; 3. для определения содержания рецепторов к андрогенам в опухолевой ткани при проведении гормонального лечения. В этих случаях методика биопсии (доступ, количество биоптатов) может значительно варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Все существующие в клинической практике методы биопсии предстательной железы можно разделить на следующие группы:
Открытая биопсия: а) трансвезикальная; б) трансперинеальная.
Аспирационная пункционная биопсия с получением материала для цитологического исследования: а) трансперинеальная; б) трансректальная; в) трансвезикальная; г) трансуретральная.
Троакарная чрезпромежностная биопсия.
Тонкоигольная биопсия с получением столбика ткани для гистологического исследования: а) трансперинеальная; б) трансректальная; в) трансвезикальная.
Открытая биопсия в связи с травматичностью и большим количеством осложнений в настоящее время не применяется и имеет только историческое значение. Техника аспирационной пункционной биопсии была предложена в 1930 г. Ferguson, при этом автор использовал трансперинеальный доступ и получил материал для цитологического исследования в 70% случаев. В последующем Franzen предложил производить аспирационную пункцию предстательной железы через прямую кишку с помощью специального иммобилизирующего направляющего устройства. Техника трансректальной аспирационной биопсии широко применялась в клинике до 70-80 гг., после чего ее вытеснила современная методика биопсии. Помимо трансректального и трансперинеального доступов аспирационная пункция может выполняться трансуретрально при уретроскопии и трансвезикально при ультразвуковом контроле. Основным недостатком аспирационнной методики биопсии является возможность получения только цитологического материала для исследования. Цитологическое заключение не позволяет адекватно оценить степень дифференцировки опухоли и ее распространенность внутри органа и за пределы капсулы железы. Поэтому в настоящее время основным методом морфологической диагностики РПЖ является полифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают столбики ткани предстательной железы для гистологического исследования. Биопсия может выполняться чрезпромежностным и трансректальным доступом. Очень редко при противопоказаниях к обоим методам производят чрезпузырную биопсию под контролем трансабдоминального ультразвукового сканирования. Трансперинеальная техника исторически стала применяться раньше, чем трансректальная техника и в течение ряда лет являлась наиболее распространенной в клинической практике методикой биопсии предстательной железы. К преимуществам чрезпромежностной пункции относится возможномть создания максимальной асептичности при проведении манипуляции. В то же время трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: 1. травматичность манипуляции; 2. необходимость местного или общего обезболивания; 3. относительно высокая частота развития осложнений; 4. отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. Учитывая эти факторы, в некоторых клиниках для выполнения чрезпромежностной биопсии предстательной железы больные госпитализируются в стационар на 1-3 дня. В связи с этим методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия.
Метод заключается в полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы не менее чем из 6 точек. Отличие метода заключается в том, что биопсийная игла проводится под контролем трансректального ультразвукового сканирования через прямую кишку, а не через промежность, как при трансперинеальной биопсии, что позволяет избежать госпитализации больного, применения общей и местной анестезии во время манипуляции, снизить число осложнений и соответственно уменьшить стоимость исследования.
Показания и противопоказания к применению метода.
Показания к первичной биопсии: 1. Уровень общего ПСА сыворотки крови і 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм). 2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). 3. Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ).
источник