Протокол ведения больных абсцесс

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
J85.1	Абсцесс легкого с пневмонией	32.00 32.304	Резекция легких и бронхов Торакоскопическая резекция легкого (кист, доброкачественных опухолей), ушивание разрыва
J85.2	Абсцесс легкого без пневмонии
J85	Абсцесс легкого и средостения
J85.0	Гангрена и некроз легкого

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

По виду абсцесса	По происхождению	По тяжести	По виду возбудителя	По локализации	По клинико-рентгенологической характеристике
Острый гнойный	Воспалительный	Легкий	Стафилококковый	Односторонний	Деструктивно-пневмонический
Гангренозный	Травматический	Средней тяжести	Стрептококковый	Двусторонний	Перифокально-полостной.
Гангрена легкого	Инфарктно-эмболический	Тяжелый	Пневмококковый	Одиночный	Кистоподобный
	Септический	Осложненный	Протейный	Множественный	Туморозный
	Аспирационный	Неосложненный	Клебсиеллезныцй	Центральный	—
	Нагноение видоизмененный полости	—	Синегнойный	Периферический	—
	—	—	Полимикробный	—	—
	—	—	Анаэробный	—	—

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Абсцесс легкого	Наличие полости распада в легком	КТ-грудного сегмента	С уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией
Инфильтративный туберкулез в фазе распада	Наличие инфильтрата с деструкцией	КТ-грудного сегмента	Отсутствие жидкости в полости распада, наличие очагов обсеменения
Распадающаяся форма рака легкого	Выявление полости распада в легком	КТ-грудного сегмента и ФБС	Подрытый внутренний край полости, наличие опухоли заинтересованного бронха
Вскрывшаяся эхинококковая киста	Кистоподобная полость в легком	КТ-грудного сегмента	Равномерно утолщенная стенка полости, наличие в ней спавшейся хитиновой оболочки паразита (симптом «волны»)
Буллезная эмфизема	Тонкостенные одиночные или множественные кисты заполненные воздухом	КТ-грудного сегмента	Расположение кист на поверхности легкого без перифокальной инфильтрации
Вторичный аспергиллез	Полость с утолщенными стенками	КТ-грудного сегмента, анализ мокроты на грибки	Присутствие полости грибкового тела, перемещающегося при изменении тела (симптом «погремушки»). Выявление друз грибков при микроскопии мокроты

Получить консультацию по медтуризму

Альбумин человека (Albumin human)

Ампициллин (Ampicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Плазма нативная концентрированная

Протеин (Proteine)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

№ п/п	название МНН	доза	кратность способ введения продолжи тельность лечения	примеча ние	УД
Основные лекарственные средства
Антибактериальная терапия по показаниям
1	Цефтриаксон или	средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.	1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания)	Цефалоспорины 3-го поколения	А [12]
2	Цефотаксим или	1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день	3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А [13]
3	Цефепим или	0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).	2-3 раза, в/м, в/в, 7–10 дней и более	Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия	А [14]
4	Цефазолин или	суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором.	2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней	цефалоспорины 3-го поколения	В [15]
5	Гентамицин или	разовая доза – 0,4 мг/кг, суточная– до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза–0,8–1 мг/кг. Суточная – 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная – 5 мг/кг	2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней	Антибиотик — аминогликозиды	В [16]
6	Ципрофлоксацин	250 мг-500 мг	2 раза внутрь, 7-10 дней	Фторхинолоны	В [17]
7	Левофлоксацин или	Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки.В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг – в течение 90 мин).	1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней	При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А [12]
8	Меропенем или	500 мг, при внутрибольничных инфекциях–1 г	Каждые 8 часов в/в 7-10 дней	Антибиотики — карбапенемы	А [18]
9	Ванкомицин или	по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч	2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней	При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов	В [19]
10	Метронидазол или	разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения – 5 мл/мин.	Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней	Антибактериальное средство, производное нитроимидазола	В [20]
11	Клиндамицин	капсулы 150 мг	4 раз в день, внутрь, 7-10 дней	–	А [21]

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

№ п/п	название МНН	доза		кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Основные лекарственные средства
Антибактериальная терапия по показаниям
1	цефтриаксон или		средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.	1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания)			Цефалоспорины 3-го поколения	А [12]
2	цефотаксим или		1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день	3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней			Цефалоспорины 3-го поколения	А [13]
3	цефепим или		0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).	2-3 раза, в/м, в/в, 7–10 дней и более			Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия	А [14]
4	цефазолин или		суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором.	2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней			цефалоспорины 3-го поколения	В [15]
5	гентамицин или		разовая доза – 0,4 мг/кг, суточная– до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза–0,8–1 мг/кг. Суточная – 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная – 5 мг/кг	2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней			Антибиотик — аминогликозиды	В [16]
6	ципрофлоксацин		250 мг-500 мг	2 раза внутрь, 7-10 дней			Фторхинолоны	В [17]
7	левофлоксацин или		Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг – в течение 90 мин).	1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней			При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А[12]
8	меропенем или		500 мг, при внутрибольничных инфекциях–1 г	Каждые 8 часов в/в 7-10 дней			Антибиотики — карбапенемы	А [18]
9	ванкомицин или		по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч	2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней			При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов	В [19]
10	метронидазол или		разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения – 5 мл/мин.	Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней			Антибактериальное средство, производное нитроимидазола	В [20]
11	клиндамицин		капсулы 150 мг	4 раз в день, внутрь, 7-10 дней			–	А [21]

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016

1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ДН	–	Дыхательная недостаточность
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КТ	–	компьютерная томография
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УД	–	Уровень доказательности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ФБС	–	Фибробронхоскопия
ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	–	Электрокардиография
ЭхоКГ	–	Эхокардиография
Naocl	–	Гипохлорит натрия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы диагностического вмешательства

Санационные мероприятия

Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
· постуральный дренаж;
· отхаркивающие микстуры, отвары трав;
· ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
· эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
· назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

Трансторакальная санация абсцесса легкого:
· чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
· микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

Метод оперативного вмешательства
Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

Индикаторы эффективности
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

источник

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕСС КОЖИ, ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1 Название протокола: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул 4. Сокращения, используемые в протоколе: УЗИ- ультразвуковое исследование ЭКГ- электрокардиография СОЭ скорость оседания эритроцитов ПМСП первичная медико-санитарная помощь АО акционерное общество 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение[1,2,3,4]: Абсцесс ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге 1

2 (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus. Фурункул острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus. Фурункулез это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы. Карбункул острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк. 9.Клиническая классификация: нет 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области; локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника; тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом; развитие осложнений, в частности сепсиса; развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета. Показания для плановой госпитализации: не проводится. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: сбор жалоб и анамнеза заболевания; физикальное обследование; общий анализ крови; биохимический анализ крови (глюкоза); посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 2

3 УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя); ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме) Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: общий анализ крови; анализ крови на ВИЧ методом ИФА; определение маркеров вируса гепатита В методом ИФА; определение маркеров вируса гепатита C методом ИФА; 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: биохимический анализ крови (глюкоза); микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя); определение группы крови; определение резус фактора крови; кровь на стерильность (при подозрении на сепсис); УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса); ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме); посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: 12. Диагностические критерии[1,2,3,4] 12.1 Жалобы: повышение температуры тела; тошнота и рвота; потеря аппетита; сильная головная боль; бессонница; 3

4 изредка бред/бессознательное состояние (при тяжелом течении заболевания); боль в области инфильтрата Физикальное обследование[1,2,3,4] Физикальное обследование: Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с чернойточкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Инструментальные исследования: УЗИ: наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности Показания для консультации специалистов: консультация эндокринолога — при наличии сахарного диабета; консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии Дифференциальный диагноз: Клиническая картина заболевания не требует проведения дифференциальной диагностики. 13. Цели лечения: очищение гнойной раны; заживление без образования грубого рубца; 4

5 предупреждение развития осложнений. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозная терапия: Режим II, необходима иммобилизация области воспаления. Стол 15 (общий) Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия: амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой мг+125 мг, внутрь 3 раза/сут; цефалексин капсулы мг, внутрь 4 раза/сут; цефуроксим 750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды; эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут; оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м; цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м. Обезболивающая терапия: трамадол, раствор для инъекций, 5 % — 2 мл; морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции; Дезинтоксикационная терапия: Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % мл; Местная терапия: натрия хлорид 7,5% раствор (для наружного применения). повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; водорода пероксид раствор для наружного применения 3% — 25, 40 мл; Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры: Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг+125 мг, внутрь 3 раза/сут; Цефалексин, капсулы 500 мг, внутрь 4 раза/сут; 5

6 Цефуроксим 750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды; Эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут; Кларитромицин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг, 2 раза/сут внутрь; Оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м; Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м.; цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 1 раз/сут в/м.; Натрия хлорид 7,5% раствор для наружного применения; Повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; Водорода пероксид раствор для наружного применения 3% — 25, 40 мл; Натрия хлорид, раствор для инъекций, флакон, 0,9%-400 мл; Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; Декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % мл; Трамадол, раствор для инъекций, 5 % — 2 мл; Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции; Спирт этиловый, раствор для наружного и местного применения, 70%, 95 % флакон 100 мл; Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл; Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м 10-15, поливит по 1 др. Х 3 раза в день, 10 дней; Тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в ежедневно 10-15; Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани); Активированный уголь 6 таб. Утром натощак 10 дней; Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца; Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней; Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне 6

7 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры: Феноксиметилпенициллин 0,25 г 4 раза/сут (при стрептококковой инфекции); Амоксициллин/клавуланат 0,875-0,5 г, 3 раза/сут; Цефалексин 0,5-1,0 г, 4 раза/сут; Цефуроксимаксетил 0,5 г, 2 раза/сут во время еды; Эритромицин 0,5 г, 4 раза/сут; Оксациллин 1-2 г, 4-6 раз/сутв/в, в/м; Цефазолин 1-2 г, 3 раза/сутв/в, в/м; Фузидиевая кислота 0,5-1 г, 3 раза/сут внутрь; Цефтриаксон 1, 0 г, 1 раз/сут в/м. Местно — 2% мазь или крем на основе мупироцина, 2% мазь или крем на основе натриевой соли фузидиевой кислоты; повидин-йод раствор 1%. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м 10-15, поливит по 1 др. Х 3 раза в день, 10 дней. Тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в ежедневно Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м Активированный уголь 6 таб. Утром натощак 10 дней. Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца. Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней. Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится Другие виды лечения: применение барокамеры (при гнойно-некротической форме заболевания и при анаэробном возбудителе); энзимотерапия Хирургическое вмешательство[1,2,3,4]: Фурункул: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня. При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым 7

8 скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани. Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления. Карбункул: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: нарастание интоксикации. Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком. Абсцесс: Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс. Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта Профилактические мероприятия: Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены; полноценное питание Дальнейшее ведение: Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: 8

9 очищение раны от гнойного отделяемого; появление грануляционной ткани; восстановление целостности кожних покровов; отсутствие осложнений. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. КобландинСарсенбы д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории. 2. РысбековМырзабек Мырзашевич д.м.н., профессор кафедры общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории. 3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства». 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Рецензенты: Ташев Ибрагим Акжолович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Петров С.В. Общая хирургия 3-ие издание, переработанное и дополненное с. 2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., Медицина с. 3. Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. — СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир с. 4. Хирургия поликлинического врача — Низамов Ф.Х. Тюмень с. 9

источник

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан .

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. «Болезни периапикальных тканей» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312).
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322).
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении: Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. – М., 2004 г. – 211 с.

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан для решения следующих задач:

установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с периодонтитом
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего стандарта — лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны : есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказательств : есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

C) Достаточных доказательств нет : имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D) Достаточно отрицательных доказательств : имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии .

E) Веские отрицательные доказательства : имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

E) Доказательства, полученные на отдельных больных.

Ведение протокола «Болезни периапикальных тканей» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25-30% от общего числа обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги хронической инфекции.

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

Периодонтит (К04.4- К04.9 по МКБ-10) – это воспаление периодонта.

Периодонт – сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. (Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. Ю.М. Максимовского. Москва. «Медицина», 2002 г.).

Рабочая длина канала — это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала.

Воспалительный процесс в периодонте зуба является результатом его реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в перидонте являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в периодонт вследствие гибели пульпы из кариозной полости через канал зуба и дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых и хронических воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими периодонтит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста), механические воздействия (острая или хроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении).

Основными возбудителями периодонтита являются стрептококки: гемолитические – 12% и негемолитические – 62% стрептококки. Обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы.

Воспалительный процесс в периодонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

Клиническая картина острого периодонтита проявляется прогрессирующими воспалительными явлениями с быстрой сменой одних симптомов другими. В анамнезе могут быть самопроизвольные боли. Острый периодонтит характеризуется болями, которые продолжаются от 2-3 суток до двух недель. Боли, как правило, постоянные пациент может указать на причинный зуб. При осмотре возможна глубокая кариозная полость, перкуссия зуба резко болезненна в вертикальном, а затем в любом направлении, появляется симптом «выросшего зуба». Хронические формы периодонтита могут протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, образование свищевого хода, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, обширная пломба, зуб покрыт коронкой, подвижность зуба. Чаще всего хронические формы периодонтита выявляются при рентгенологическом исследовании

При проведении электродонтометрии определяется снижение электровозбудимости пульпы свыше 100 мкА, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии периапикальных изменений электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Хронический периодонтит сопровождаются изменениями в костной ткани.

В классификации ВОЗ (10 пересмотр) периодонтита выделен в отдельную рубрикацию.

Классификация пульпита (МКБ-10)

Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением
Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ
Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта
Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
Отказ от лечения.

На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при постановке правильного диагноза и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
повышение качества жизни пациентов.

Лечение периодонтита включает:

проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зубах)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную).
применение физических методов (по потребности)
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос об консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
патологические состояния (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней)
последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе
изоляция, доступ и возможность выполнения;
функциональная ценность зуба;
возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
состояние пародонта.

Лечение периодонтита в настоящее время предпочтительней проводить под местной анестезией, при отсутствии противопоказаний.

Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.

Основным принципом лечения периодонтита является выявление и устранение причин приведших к данному заболеванию.

При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат явившийся причиной развития воспаления, промыть операционное поле растворами антисептиков и/или ферментами, если есть возможность применить антидот и/или препарат, оказывающее выраженное противоэкссудативное действие и закрыть полость временной герметичной повязкой.

При травматическом периодонтите удаляется причина, приведшая к развитию патологического процесса (пломба, коронка, вкладка).

При инфекционном , медикаментозном и травматическом периодонтите проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.

Лечение начинается с создания доступа к операционному полю. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки зуба. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба.

Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:

первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ
удаление дентинных опилок и начальное формирование канала
окончательное формирование канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.

После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка.

Далее решается вопрос о временном пломбировании канала или оставлении его открытым на несколько дней для создания оттока экссудата через корневой канал.

Следующий этап лечения – это формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.

Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:

формирование конусности канала на всю его рабочую длину
обработка всех поверхностей канала
адекватная иллиминация (отток) промывающих растворов
сохранение адекватного размера апикального отверстия.

В случае положительной динамики лечения проводят окончательную обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем. Процесс лечения периодонтита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

В случае безуспешности консервативного лечения принимается решение о проведении консервативно-хирургических или хирургических методов: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

ХIII. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРИОДОНТИТОМ. данный пункт желательно согласовать с «Порядком оказания помощи» пациентам стоматологического профиля после его утверждения в МЗ и СР РФ

Лечение пациентов с периодонтитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля всех уровней и организационно-правовых форм.

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, при необходимости, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.

7.1. Нозологическая форма: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
локализованная боль постоянного характера
возможен симптом «выросшего зуба»
увеличение регионарных лимфатических узлов
возможна подвижность зуба
болезненность при перкуссии зуба
слизистая оболочка переходной складки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации
возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической :

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код	Название	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта	1
А01.07.003	Пальпация органов рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование зубов с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	1
А05.07.001	Электроодонтометрия	по потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.004	Ортопантомография	по потребности
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	по потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены рта	согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	по потребности

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.001	Электрофорез лекарственных средств при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.004	Ионофорез при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

* «1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.1.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов (по потребности).
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.1.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

7.1.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.1.6.4. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов с эндодонтическими иглами. При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Срок наблюдения пациента при воспалительных явлениях в периодонте – до 1 года с проведением рентгенодиагностики.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками начального пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению начального пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредствен-но после курса лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредствен-но- после курса лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	10%	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	Развитие хронического периодонтита.	Через 6 месяцев после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента
Нозологическая форма – хронический апикальный периодонтит

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
наличие боли в анамнез
возможно изменение в цвете коронковой части зуба
отсутствие болезненности при перкуссии зуба — снижение электровозбудимости
изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде ограниченного или диффузного расширения периодонтальной щели.

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

выполнения

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1 А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1 А01.07.003 Пальпация органов рта 1 А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1 А01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1 А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов 1 А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1 А02.07.005 Термодиагностика зуба 1 А02.07.006 Определение прикуса 1 А02.07.007 Перкуссия зубов 1 А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации по потребности А05.07.001 Электроодонтометрия 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.004 Ортопантомография по потребности А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности А12.07.003 Определение индексов гигиены рта согласно алгоритму А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» отправленными в МЗиСР в апреле 2010 (правка от 21.06.10)

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.007	Резекция верхушки корня	по потребности
А16.07.063	Гемисекция	по потребности
А16.07.064	Коронарно-радикулярная сепарация	по потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.5. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.2.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов (по необходимости).
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.2.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

7.2.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
заполнять канал, повторяя его контуры;
не раздражать периапикальные ткани;
быть влагоустойчивым, непористым;
быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
не изменять цвет зуба;
при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.2.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

7.2.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

7.2.6. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.2.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое исследование следует проводить не позднее 1 года рослее пломбирования.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредственно после лечения
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения
Развитие ятрогенных осложений	10%	Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента
Нозологическая форма – периапикальный абсцесс со свищем

Осложнения – без осложнений

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
наличие свищевого хода
возможно изменение в цвете коронковой части зуба
возможна болезненность при перкуссии зуба
снижение электровозбудимости
возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани в области верхушки корня

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

выполнения

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.007	Резекция верхушки корня	по потребности
А16.07.063	Гемисекция	по потребности
А16.07.064	Коронарно-радикулярная сепарация	по потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.004	Ионофорез при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.3.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов (по потребности).
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.3.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

7.3.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
заполнять канал, повторяя его контуры;
не раздражать периапикальные ткани;
быть влагоустойчивым, непористым;
быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
не изменять цвет зуба;
при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.3.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

7.3.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

7.3.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.3.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредственно после лечения
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения
Развитие ятрогенных осложений	10%	Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента
7.4. Нозологическая форма: периапикальный абсцесс без свища

7.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
наличие боли на момент осмотра и в анамнезе
болезненность при накусывании на зуб
возможно повышение температуры тела
возможен симптом «выросшего зуба»
возможно изменение в цвете коронковой части зуба
резкая болезненность при перкуссии зуба
снижение электровозбудимости
изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани в области верхушки зуба

7.4.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.4.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

выполнения

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

7.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.007	Резекция верхушки корня	по потребности
А16.07.063	Гемисекция	по потребности
А16.07.064	Коронарно-радикулярная сепарация	по потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.004	Ионофорез при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии полости рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.4.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов.( по потребности)
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.4.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

7.4.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
заполнять канал латерально и апикально, повторяя его контуры;
не раздражать периапикальные ткани;
быть влагоустойчивым, непористым;
быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
не изменять цвет зуба;
при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.4.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

7.4.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

7.4.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.4.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

7.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.4.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

7.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.4.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

7.4.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредственно после лечения
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения
Развитие ятрогенных осложений	10%	Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.4.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.5 . Модель пациента
Нозологическая форма: корневая киста периапикальная

7.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
возможно отсутствие субъективных проявлений
наличие боли в анамнезе
возможно изменение в цвете коронковой части зуба
возможна болезненность при перкуссии зуба
снижение электровозбудимости
изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани с четкими границами

7.5.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.5.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

выполнения

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

7.5.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.007	Резекция верхушки корня	по потребности
А16.07.063	Гемисекция	по потребности
А16.07.064	Коронарно-радикулярная сепарация	по потребности
А16.07.018	Цистотомия или цистэктомия	по потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.004	Ионофорез при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии полости рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии полсти рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии полости рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.5.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов.( по потребности)
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.5.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

7.5.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
заполнять канал, повторяя его контуры;
не раздражать периапикальные ткани;
быть влагоустойчивым, непористым;
быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
не изменять цвет зуба;
при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.5.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, цистотомию, цистэктомию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

7.5.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

7.5.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.5.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

7.5.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.5.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.5.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

7.5.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.5.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

7.5.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредственно после лечения
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения
Развитие ятрогенных осложений	10%	Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.5.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.6. Нозологическая форма: корневая киста апикальная и боковая

7.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

пациенты с постоянными зубами
зубы с хорошо проходимыми каналами
возможно отсутствие субъективных проявлений
наличие боли в анамнезе
возможна болезненность при перкуссии зуба
изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме

7.6.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.6.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

выполнения

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

7.6.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А16.07.055	Профессиональная гигиена рта и зубов	1
А13.31.007	Обучение гигиене рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	согласно алгоритму
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала	согласно алгоритму
А11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба	согласно алгоритму
А16.07.007	Резекция верхушки корня	по потребности
А16.07.063	Гемисекция	по потребности
А16.07.064	Коронарно-радикулярная сепарация	по потребности
А16.07.018	Цистотомия или цистэктомия	по потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	по потребности
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте	по потребности
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки	по потребности
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А17.07.002	Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область	по потребности
А17.07.003	Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.004	Ионофорез при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.005	Воздействие магнитными полями при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.006	Депофорез корневого канала зуба	по потребности
А17.07.007	Дарсонвализация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.008	Флюктуоризация при патологии рта и зубов	по потребности
А17.07.009	Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов	по потребности
А22.07.003	Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области	по потребности
А22.07.004	Ультразвуковое расширение корневого канала	по потребности
А22.07.005	Ультрафиолетовое облучение ротоглотки	по потребности
А22.07.006	Воздействие ультразвуком на область десен	по потребности
А22.07.007	Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен	по потребности
А22.07.008	Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен	по потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
предупреждение развития осложнений;
восстановление анатомической формы коронковой части зуба
восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.6.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
создание доступа к полости зуба
раскрытие полости зуба
создание прямого доступа к корневым каналам
прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
определение рабочей длины корневого канала
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
применение физических методов ( по потребности)
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
рентгенологический контроль на этапах лечения
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Сохранять свое направление
Иметь форму конуса
Завершаться апикальным сужением
Не иметь неровностей на стенках
Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

7.6.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

7.6.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

равномерная плотность материала на всем протяжении
герметичность обтурации
обтурация канала

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.6.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, цистотомию, цистэктомию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

7.6.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

7.6.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Антигистаминные средства	согласно алгоритму
Сульфаниламидные препараты	согласно алгоритму
Антибиотики и другие противомикробные средства	согласно алгоритму
Витаминные препараты	согласно алгоритму
Иммуностимуляторы	согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики	согласно алгоритму
Противовоспалительные средства	согласно алгоритму
Анестетики местные	согласно алгоритму
Производные нитрофурана	согласно алгоритму
Антидоты мышьяка	согласно алгоритму
Ферментные препараты	согласно алгоритму
Гипохлорит натрия	согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты	по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы).	согласно алгоритму

7.6.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов (с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

7.6.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

7.6.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.6.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.6.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

7.6.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

7.6.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

7.6.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60%	Непосредственно после лечения
Стабилизация	20%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения
Развитие ятрогенных осложений	10%	Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.6.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Перечень стоматологических материалов к разделу «Формулярные статьи и описания материалов» (к ПВБ « Болезни пульпы зуба»)

высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
стерилизатор гласперленовый
аппарат ультразвуковой для очистки боров
стандартные ватные валики
бокс для стандартных ватных валиков
фартуки для пациента
бумажные блоки для замешивания
ватные шарики для высушивания кариозных полостей
квикдам (коффердам)
материалы для лечебных и изолирующих прокладок
термофилы
апекслокатор
аппарат для ультразвуковой обработки корневых каналов
эндодонтический наконечник
эмалевый нож
триммеры десневого края
таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях(включить в основной перечень)
аппарат для диагностики кариеса
инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
боры для фиссуротомии
типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
защитные очки
защитный экран лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной) ложки)
супергипс
индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
стеклоиономерный цемент для фиксации несъемных конструкций
материал для изготовления временных капп в клинике
композиционный поверхностный герметик, постбондинг
профайлы
протейперы
самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации (беззольная) для моделировки культевых вкладок
стандартные пластмассовые штифты для самотвердеющей пластмассы холодной полимеризации
клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс

Оборудование для проведения физиотерапевтических процедур

Инструменты и материалы для проведения хирургических вмешательств

Методика «Step-back» («шаг назад») Обращают внимание на формирование апикального упора с использованием инструментов, позволяющих избежать попадания дентинных опилок в периапикальные ткани и предотвратить раздражение периодонта.

По данной методике вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем – коронковую.

Техника «Crown-down» («Step-down», «шаг вниз»). Проводят расширение корневого канала от устья к апикальной части с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему.

Для работы в корневых каналах предпочтительнее применять инструменты из никель-титанового сплава. Эти инструменты имеют большую конусность, значительную гибкость и предназначены как для ручной, так и для машиной обработки каналов с использованием эндодонтических наконечников.

Обработка корневого канала ультразвуковыми системами производится после предварительного прохождения и расширения корневого канала и состоит из четырех взаимосвязанных и взаимозависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких тканей, химическая очистка, дезинфекция и окончательное формирование канала.

Ультразвуковой файл для обработки канала выбирают на размер меньше, чем последний файл, используемый для механической обработки.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИОДОНТИТЕ

Физиотерапия позволяет купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулирует процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д.

Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками. Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а так же зубов, покрытых пломбами, активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края — на фронтальных зубах, вершина щечного бугра — у премоляров, вершина переднего щечного бугра — у моляров. В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости. Перед проведением исследования должен быть удалён размягчённый дентин. Исследование проводят в 3-х разных точках кариозной полости, учитывают минимальное полученное значение. В тех случаях, когда электроодонтометрию проводят со дна полости зуба, активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого корневого канала. При проведении электроодонтометрии непосредственно из корневого канала, в корневой канал вводят корневую иглу или эндодонтический файл, к которому прикасаются активным электродом. Подается минимальная сила тока, вызывающая ощущение легкого укола, толчка, легкой болезненности.

Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2-6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, выше 6 мкА — о понижении. При поражении коронковой пульпы электровозбудимость составляет 7-60 мкА. Незначительное снижение электровозбудимости до 20-25 мкА при соответствующей клинике свидетельствует об изменениях обратимого характера. Выраженное понижение электровозбудимости (25-60 мкА) говорит о распространенности процесса в коронковой пульпе. Реакция 61-100 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую. 101-200мкА соответствует полной гибели пульпы, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии выраженных периапикальных изменений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Физиотерапия при:

остром апикальном периодонтите
периапикальном абсцессе без свища
периапикальном абсцессе со свищём

При наличии выраженного отёка окружающих мягких тканей УВЧ-терапия

Применяется поперечное, под углом и продольное расположение конденсаторных пластин по отношению к пораженному зубу. Используют нетепловую дозу воздействия, при мощности до 20 Вт. Курс лечения составляет 3-5 процедур продолжительностью до 10 мин, ежедневно.

Воздействие проводят наружно, на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Мощность излучения до 10 Вт в импульсе, при частоте следования импульсов 50 – 3000 Гц. Продолжительность процедуры 5-10 мин, интенсивность магнитного поля до

50 мТл. Курс лечения — 3-5 процедур, ежедневно.

Воздействуют постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем. Индуктор помещают на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения 3-5 процедур, ежедневно или через день.

Лазеротерапия (красный лазер)

Воздействие наружное или ротовое (облучают кожу или слизистую в проекции корня зуба). Методика может быть стабильной или лабильной. Мощность излучения до 20 мВт. Курс лечения до 5 процедур, продолжительность воздействия до10 мин, ежедневно или через день.

Ультрафиолетовое облучение (местное)

Облучают участок десны в проекции корня зуба. Дозирование: 1-й день — 2-3 биодозы, в последующие дни прибавляют по 0,5-1 биодозе. Курс 3-5 процедур.

При отсутствии выраженного отёка окружающих мягких тканей:

Трансканальная анодгальванизация с использованием медного электрода

Процедура позволяет снизить экссудацию, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие, вызывает дегидратацию периодонта. За счёт анодного растворения электрода обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Зуб изолируют липким воском. Пассивный электрод (-) располагают продольно, на предплечье правой руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры 15 – 20 мин. Курс лечения в зависимости от скорости стихания воспаления составляет от 1 до 3-4 процедур. Процедуры проводят ежедневно.

Излучатель располагают контактно на коже щеки или губы в проекции поражённого зуба, мощность 2-3 ВТ, продолжительность процедуры — 5-7 мин. Курс лечения до 5 процедур, ежедневно или через день.

Трансканальная лазерная терапия красным лазером.

В корневой канал помещают световод диаметрам 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Электроды располагают поперечно. Форма тока № I, доза малая, средняя. Курс лечения 1-5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Стеклянный электрод, заполненный неоном, перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Стеклянный, вакуумный электрод перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Физиотерапия при хроническом периодонтите, а так же всех других формах периодонтита при отсутствии или стихании острых явлений:

Апекс-форез с использованием внутриканального серебряно-медного электрода

Метод позволяет за счёт анодного растворения серебряно-медного электрода заполнить соединениями серебра и меди систему корневого канала и дентина в апикальной части корня зуба. Оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно расширенный до 20 размера файла по ISO не менее чем на 1/2 длины корня зуба и смоченный изотоническим раствором хлорида натрия, помещают внутриканальный серебряно-медный электрод – анод (+), максимально продвигая его активную рабочую часть к непроходимому апикальному участку.

Второй электрод – катод (-) располагают продольно (на предплечье правой руки) или поперечно (на слизистую оболочку полости рта). Воздействие дозируют по количеству электричества, которое для каждого корневого канала должно находиться в диапазоне от 5 мАХмин до 2,5 мАХмин. Проводится одна процедура для каждого корневого канала.

Депофорез гидроокиси меди кальция.

Процедура обеспечивает заполнение непроходимой части корневого канала соединениями меди, вызывает ощелачивание системы корневого канала, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

В корневой канал, предварительно заполненный гидроокисью меди кальция, погружают эндодонтический файл, который подключают к минусу источника тока. Проводится по 3 процедуры в каждом корневом канале с интервалом в 8-14 дней. В промежутке между процедурами полость зуба не закрывают временной пломбой. Процедуры дозируют по количеству электричества, которое для корневого канала во время каждой процедуры должно составлять 5 мАХмин.

Диатермокоагуляция содержимого корневого канала.

Зуб изолируют от слюны, высушивают полость зуба. Электрод — корневую иглу помещают на 1/3 длины корня и подают ток 1-2 сек, ток отключают и корневую иглу продвигают еще на 1/3 длины корня и опять подают ток на 1-2 с. Манипуляции проводят до достижения физиологического апекса. (Ступенчатая методика).

Трансканальная лазерная терапия красным лазером.

В корневой канал помещают по проходимости световод диаметром 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Трансканальный электрофорез периодонта (ТЭП).

Наряду с действием вводимого лекарственного препарата процедура способствует снижению воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения рН, стимулирует регенерацию костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в дентине корня зуба и периодонте.

Наиболее часто используют трансканальный электрофорез:

йода из 10% раствора иодида калия (-);
димексида (-), трипсина(-),
террилитина (+), — лизоцима (-);
хонсурида (-)

На устья корневых каналов помещают тампон, смоченный лекарственным веществом, и соединяют его с активным электродом, представляющим собой одножильный провод в изоляционной оболочке. Полость зуба изолируют липким воском. При наличии свищевого хода пассивный электрод — ротовой, его накладывают на свищ. В остальных случаях пассивный электрод располагают на предплечье руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры — 20 мин.

Курс лечения: при отсутствии периапикальных изменений — 1-2 процедуры; при разрежении не более 3 мм — 3-4 процедуры; при разряжении 3-5мм — 5-6 процедур. (При наличии свищевого хода количество процедур увеличивают на две).

. После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой, оставляя на дне полости зуба тампон с тем лекарственным веществом, с каким проводили трансканальный электрофорез. Процедуры проводят ежедневно.

Трансканальная анод-гальванизация с использованием медного электрода

За счёт анодного растворения электрода процедура обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.

Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Полость зуба изолируют липким воском. Пассивный электрод располагают продольно или поперечно. Сила тока до 3 мА. Курс лечения 1-2 процедуры продолжительностью по 15 — 20 мин.

Латеральная конденсация гуттаперчи

В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем вводится основной штифт после его припасовки с рентгенологическим контролем до физиологического сужения и прижимается к стенке канала специальным инструментом (спредером). Образовавшийся промежуток заполняется гуттаперчевыми штифтами аналогичным образом до достижения плотной обтурации канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Метод предполагает использование разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевые штифты припасовывают и укорачивают на 0,5 мм. В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем штифты конденсируют в канале разогретыми плагерами различного диаметра, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию канала.

Используются стандартные гуттаперчивые штифты на носителях (термофилы). После предварительного определения размера (верификации) корневого канала подбирают соответствующий штифт, нагревают его, заполняют канал в один прием, предварительно обработав стенки канала пастой (силером).

Пломбирование корневого канала пастой с использованием одного (центрального) штифта

Метод основан на принципе совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом с большой конусностью (4 – 6 градусов). Припасовка штифта для обтурации осуществляется под контролем рентгенограммы. На контрольной рентгенограмме штифт должен доходить до апикального сужения, т.е. на рабочую длину. Пасту для обтурации вносят в предварительно подготовленный канал вручную или при помощи каналонаполнителя, затем в канал вводят припасованный штифт и медленно продвигают его на рабочую длину, проверенную рентгенологически.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования

После окончания эндодонтического лечения приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. При необходимости возможна постановка временной пломбы (повязки). Проводят окончательное формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:

при необходимости — местное обезболивание;
возможно полное сохранение интактных тканей зуба ;
иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
формирование полости;
финирование краев эмали сформированной полости.

Обращать внимание на обработку краев сформированной полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора .

Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:

формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба протезированием

Показаниями к протезированию является:
убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования:

для группы жевательных зубов при ИРОПЗ> 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ>0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок,
предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восстанавливающими более ? жевательной поверхности.

Вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Алгоритм и особенности изготовления вкладки

Вопрос о методе восстановления анатомической формы зуба после эндодонтического лечения вкладкой либо коронкой может решаться только после удаления всех некротизированных тканей. Показаниями к изготовлению вкладок чаще всего являются полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов, так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Противопоказаниями к применению вкладок являются:

поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки;
зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.

Вкладки изготавливают в несколько посещений.

Во время первого посещения проводится окончательное формирование полости. Полость под вкладку формируется после удаления всех некротизированных и пигментированных тканей и должна отвечать следующим требованиям:

быть ящикообразной;
дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях,
для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении цельнолитых вкладок).

После формирования полости производится моделирование вкладки в полости рта или получают оттиск.

При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, на исключение возможности образования ретенционных участков, на придание внешним поверхностям восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки в полости класса II используют матрицы для предотвращения повреждений межзубного десневого сосочка.

При изготовлении вкладок непрямым методом проводится получение оттисков. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.

В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета.

После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.

После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами, на аппроксимальные контакты, на цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию.

При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при изготовлении керамической или композитной вкладок – после глазурования проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности изготовления виниров:

1. виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью восстановления эстетики зубного ряда

2. виниры изготавливаются из стоматологической керамики или композитных материалов

3. при изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки

4. виниры изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без перекрытия

1 посещение. При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают к лечению.

При препарировании следует обращать особое внимание на глубину: сошлифовывают 0,3-0,7 мм твердых тканей. Перед началом основного препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска) размером 0,3-0,5 мм. Обращать внимание на сохранение апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.

Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки.

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). Уже было стр. 23.

Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки . Снимают временные капы и удаляют остатки временного цемента. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее фиксация на временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные цементы.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней – до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов не показаны.

Следующее посещение. Наложение и припасовка готовой цельнолитой коронки с облицовкой.

Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассовой коронки после полировки, а при применении металлокерамической коронки – после глазурования проводится фиксация на временный (на 2 – 3 недели) или на постоянный цемент. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение. Фиксация на постоянный цемент.

Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки

Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие осложнений.

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких зубов следует обращать внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованных коронок применяются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости – аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Получение оттисков, если они не были получены в первое посещение. Снимают временные капы и удаляют остатки временного цемента.

Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение. Примерка и припасовка штампованных коронок. Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм). Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней – до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. После полировки производится фиксация на постоянный цемент.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки

Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Цельнокерамические коронки могут изготавливать на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнокерамических коронок:

Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с циркулярным прямоугольным уступом под углом 90? или полукруглым уступом.
При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:
- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
- сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
- после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти;

При расположении уступа на уровне десневого края или ниже всегда необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.

Подготовка к препарированию

Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование зубов под цельнокерамические коронки

Всегда применяется препарирование с прямоугольным циркулярным уступом под углом 90? или полукруглым уступом.

При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Следующее посещение . Получение оттисков.

При изготовлении цельнокерамических коронок рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение. Снимают временные капы и удаляют остатки временного цемента.

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Снимают временные капы и удаляют остатки временного цемента. Наложение и припасовка цельнокерамической коронки. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к уступу в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам края уступа, на аппроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. После глазурования проводится фиксация на временный (на 2 – 3 недели) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение. Фиксация на постоянный цемент.

Алгоритм и особенности изготовления штифтовых конструкций

При показателях ИРОПЗ более 0,8 показано изготовление штифтовых конструкций – собственно штифтовых зубов или штифтовых культевых вкладок с последующим изготовлением искусственных коронок. Простые штифтовые зубы применяются в качестве временных конструкций и с их помощью можно восстановить только одиночные однокорневые зубы. Культевые штифтовые конструкции – цельнолитые культевые вкладки и культевые вкладки на анкерных штифтах применяются для восстановления однокорневых и многокорневых зубов. Цельнолитые культевые вкладки обладают высокой прочностью и позволяют восстанавливать даже зубы с полностью разрушенной коронковой частью.

Условия сохранения корней:

корневой канал должен быть проходим на 2/3 своей длины, но не менее, чем на ? своей длины
стенки корня должны иметь достаточную толщину — около 1мм
корневой канал должен быть запломбирован до верхушки
стенки корня не поражены патологическим процессом
отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях
отсутствие патологической подвижности корня более I степени
необходимость для дальнейшего протезирования

С помощью культевых вкладок на анкерных штифтах можно восстанавливать коронковую часть зубов, у которых сохранена минимум одна стенка, так как соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают оптимальной прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки. Все эти конструкции после их изготовления должны иметь форму отпрепарированной культи зуба для последующего изготовления искусственной коронкой.

При изготовлении культевых штифтовых конструкций проводят распломбировку корневого канала на 2/3 его длины, минимум до ?. Если зуб многокорневой, то один канал, наиболее проходимый, распломбировывают на ? его длины, остальные каналы могут быть распломбированы на меньшую длину, при невозможности распломбировки оставшися каналов в их устьях создают углубления для дополнительной ретенции.

Культевые вкладки на анкерных штифтах

Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Корневая часть распологается в корневом канале зуба, а коронковая служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Изготовление культевых вкладок на анкерных штифтах проводят в одно посещение. Проводят формировании полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток – сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке анкерного штифта. При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию коронковой (широкой) части штифта к устью корневого канала. При восстановлении многокорневого зуба при использовании нескольких штифтов проверяют их взаимное расположение в корневых каналах. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневую часть. Длина анкерного штифта должна составлять 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью композитных материалов производится моделирование коронковой части культевой вкладки. После этого препарируют культю зуба вместе с вкладкой, придавая ей форму с учетом выбранной конструкции будущей искусственной коронки.

Цельнолитые культевые вкладки

Цельнолитые культевые вкладки изготавливаются из сплавов металлов (кобальт-хромовые, никель-хромовые, серебряно-палладиевые, золотоплатиновые).

Изготовление цельнолитые культевых вкладок проводят в два посещения.

Проводят формировании полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток – сверл соответствующих размеров.

Для изготовления вкладок применяют два метода моделирования: прямой и непрямой.

Прямой метод предусматривает изготовление и припасовку внутрикорневого штифта. При моделировке культевой вкладки из воска применяются металлические штифты, изготовленные из кламмерной проволоки, реже стандартные анкерные штифты или применяются беззольные штифты. После припасовки штифта в корневом канале культевая вкладка моделируется из размягченного воска , после придания ей формы культи отпрепарированного зуба выводится из полости рта (из корневых каналов). Особое внимание обращать на предотвращение деформаций смоделированной вкладки при выведении, что возможно из-за мягкости воска и на точное отображение контура корня.

При моделировке культевой вкладки из самотвердеющей пластмассы внутрикорневой штифт изготавливается из той же пластмассы, другой пластмассы или применяются стандартные пластмассовые заготовки. Используют только беззольные пластмассы. После припасовки штифта в корневом канале по диаметру и длине корня, он должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу, в тестообразной стадии обмазывают штифт и отжимают. Особое внимание следует обращать на точное отображение контура корня. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала, обрабатывают надкорневую часть смоделированной вкладки, придавая ей форму отпрепарированной культи зуба. При резко выраженной дивергенции (расхождения) корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют составные вкладки, т.е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После этого препарируют культю зуба вместе со смоделированной вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к отпрепарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Применение непрямого метода моделирования показано при восстановлении многокорневых зубов, если возникают трудности при большой дивергенции (расхождение) корней. После подготовки (распломбировки) корневых каналов получают двухслойный оттиск. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка культевой вкладки на гипсовой модели. При резко выраженной дивергенции (расхождения) корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют составные вкладки, т.е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После этого отливают вкладку из металла.

Готовую отлитую из металла вкладку припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания вкладки к тканям корня зуба (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем вкладки и краем корня зуба. После припасовки вкладки продится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самой вкладки к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом вкладка с цементом медленно вводится в корневой канал легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение вкладки в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал, и как следствие – «недосаживанию» вкладки. После окончательного затвердевания цемента, но не ранее чем через два часа после фиксации, препарируют культю зуба вместе с вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированию зуба с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. (Смотри раздел 7.2.6.3.2 Алгоритм изготовления искусственных коронок).

Цельнолитой штифтовый зуб

При невозможности применения культевых вкладок и искусственных коронок, например из-за особенностей прикуса (отсутствует место) применяются цельнолитые штифтовые зубы.

После подготовки (распломбировки) корневого канала получают двухслойный оттиск. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка штифтового зуба на гипсовой модели. Возможно изготовление литого штифтового зуба и литого штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой). Сам зуб отливают из металла.

Готовый отлитый из металла штифтовый зуб припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания штифтового зуба к тканям корня (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем штифтового зуба и краем корня. После припасовки штифтового зуба проводят коррекцию окклюзии. При использовании штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой), после окончательной доработки в зуботехнической лаборатории проводится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самого штифтового зуба к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом штифтовый зуб с цементом медленно вводится в корневой канал легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение штифтовой части в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал, и как следствие – «недосаживанию» зуба.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба и постоянное пломбирование канала цементами.

Операцию выполняют под местной анестезией. Проводят разрез длиной 1,5 — 2 см. через слизистую оболочку и надкостницу. Вершина разреза должна находиться на уровне середины проекции корня. Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отделяют распатором. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). Резекцию верхушки корня проводят на 1/3 его длины, перпендикулярно оси корня, используя для этого фиссурные боры или торцевую фрезу, и удаляют гранулему, кюретаж. В случае необходимости применяют ретроградное пломбирование. Для этого резекцию верхушки корня проводят не перпендикулярно оси корня, а под углом, создав на корне наклонную плоскость, которая обращена к вестибулярной (наружной) поверхности. После этого полость промывают растворами антисептиков, слизисто надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала «остающегося» корня зуба с последующей постоянной пломбировкой канала.

Операцию проводят под местной анестезией. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и иссекают костную стенку альвеолы. С помощью твердосплавного фиссурного бора отсекают корень на уровне фуркации и удаляют его используя элеватор или щипцы. Острые края альвеолы сглаживают кусачками или с помощью конусовидной фрезы. После механической и антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по фуркации, и удаляют его используя элеватор или щипцы. Межкорневую перегородку и костную ткань окружающую оставшийся корень сохраняют. Далее проводят тщательную механическую и антисептическую обработку костной раны.

Данная операция исользуется только на молярах нижней челюсти. Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка каналов зуба с последующей постоянной пломбировкой каналов цементами.

Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по бифуркации. Далее проводят тщательную механическую и антисептическую обработку костной раны.

Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба с последующей постоянной пломбировкой канала цементами.

Операцию выполняют под местной анестезией. В области кисты со стороны преддверия рта производят полукруглый или трапециевидный разрез через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором. Трепанацию и удаление наружной костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). При необходимости резецируют корни зубов, обращенные в кистозную полость, не более 1/3длины. Сглаживают острые края кости. Удаляют содержимое кисты. После высушивания полости, слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость и плотно тампонируют иодоформным тампоном. Тампон удаляют на 5-6 сутки, полость промывают антисептическими растворами и вновь рыхло тампонируют или изготавливают обтуратор из быстротвердеющей пластмассы. Смену иодоформных тампонов производят каждые 4-5 дней.

Операцию выполняют под местной анестезией. В области кисты со стороны преддверия рта производят полукруглый или трапециевидный разрез через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают. Трепанацию и удаление наружной костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). Сглаживают острые края. Удаляют содержимое кисты. Распатором отделяют кисту от кости. Удаляют целиком кисту, проводят кюретаж. В случае необходимости, если верхушки корней выступают в полость кисты, проводят резекцию верхушек корней. После этого полость промывают растворами антисептиков, слизисто надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

получил разъяснения по поводу диагноза кариес .

об особенностях течения заболевания __

вероятной длительности лечения ____

о вероятном прогнозе _____.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий___________________________________________________________________________________________

Предложено изготовление . на __________________________________________

из материалов _____________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ______________ (подпись врача).

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно ______________ (подпись пациента)

расписался его законный представитель ____(подпись законного

что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель _________ (подпись законного

что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)

Пациент изъявил желание:

дополнительно к предложенному лечению пройти обследование _________________________________________________,
получить дополнительную медицинскую услугу ___________________,
вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___»_____ 20__ г. __________ (подпись пациента)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___»_____ 20 __ г. ____________ (подпись пациента)

В соответствие с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», статья 32, информированное добровольное согласие гражданина (пациента) является необходимым (обязательным) предварительным условием медицинского вмешательства. Согласие может быть получено как в устной, так и в письменной форме. Отсутствие документированного (письменного) согласия не позволит врачу доказать в полной мере обоснованность своих действий. Вышеуказанная письменная форма добровольного информированного согласия пациента является рекомендательной, но не обязательной.

Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы — два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-4 дней, необходимо обратиться к стоматологу терапевту.
Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т.п.), в течение первых 2-х суток после пломбирования зуба.
Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывании пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1-2 недель, необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
При возникновении в зубе резкой боли, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от цельного яблока).
Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов – для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

источник