Протокол лечения паратонзиллярного абсцесса

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Паратонзиллит – это острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое тесно связано с течением хронического тонзиллита.

Название протокола: «Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Сокращения:
КТ — компьютерная томография
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с паратонзиллярным абсцессом.
Пользователи протокола: оториноларингологи, педиатры, врачи общей практики, хирурги.

Клиническая классификация

По локализации патологического процесса в околоминдаликовой клетчатке по Преображенскому Б.С.:
— передневерхний или супратонзиллярный;
— задний;
— боковой;
— нижний;
— двусторонний.

По клиническому течению:
— острый;
— хронический.

Стадии развития заболевания:
— отечно-инфильтративная;
— стадия абсцедирования;
— стадия обратного развития.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
— повышение температуры тела до 38-40 о С;
— головная боль;
— симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
— асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
— иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
— воспаленное мягкое нёбо;
— увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
— хирург;
— инфекционист;
— онколог по показаниям;
— гематолог по показаниям;
— дерматовенеролог по показаниям.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: санация и купирование очага воспаления в паратонзиллярном пространстве

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— постельный режим;
— диета – стол №1 или №0;
— обильное питье.

Медикаментозное лечение
На всех стадиях паратонзиллярного абсцесса обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. При вскрытии абсцесса с целью обезболивания – лидокаин 10% аппликационно, растворы антисептиков — для обработки раны.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – противогрибковые препараты.
Десенсибилизирующая или антигистаминная терапия.
С целью обезболивания – метамизол натрия в/м.

Другие виды лечения
Местное лечение, особенно в начальных стадиях развития паратонзиллярного абсцесса — назначают полоскания растворами настоек трав и антисептиков.
При регионарном лимфадените рекомендуется согреваюшие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции.
При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.

Хирургическое вмешательство:
— вскрытие паратонзилярной клетчатки;
— абсцесстонзилэктомия.

Профилактические мероприятия:
— своевременная тонзилэктомия;
— комплексное лечение ангины и хронического тонзиллита.

Индивидуальная профилактика состоит:
— укрепление сопротивляемости организма, повышение его устойчивости к инфекционным воздействиям, к неблагоприятным условиям внешней среды;
— общее и местное закаливание: гимнастика, систематические занятия спортом, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды;
— санация полости рта, носа;
— рациональный режим труда и отдыха;
— сбалансированное питание.

Дальнейшее ведение:
— после перенесенного паратонзиллита в плановом порядке через 1-1,5 мес. рекомендуется оперативное лечение хронического тонзиллита – двухсторонняя тонзилэктомия.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— отсутствие признаков воспаления глотки (полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов);
— отсутствие послеоперационных осложнений (нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи).

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФот 28 марта 2007 г. N 208«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи).

Стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом(при оказании специализированной помощи)(óòâ. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2007 г. N 208)

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: паратонзиллярный абсцесс (абсцесс миндалин, паратонзиллярный целлюлит Квинзи)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.07.001 │Сбор анамнеза и жалоб при│ 1 │ 1 │

│А01.07.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 1 │

│А01.07.003 │Пальпация органов полости рта │ 1 │ 1 │

│А01.07.004 │Перкуссия при патологии полости│ 1 │ 1 │

│А01.07.008 │Определение степени открывания│ 1 │ 1 │

│ │рта и ограничения подвижности│ │ │

│А02.08.001 │Осмотр верхних дыхательных│ 1 │ 1 │

│ │путей с помощью дополнительных│ │ │

│ │источников света и зеркал │ │ │

1.2. Лечение из расчета 7 дней

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.07.001 │Сбор анамнеза и жалоб при│ 1 │ 7 │

│А01.07.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 7 │

│А01.07.003 │Пальпация органов полости рта │ 1 │ 7 │

│А01.07.004 │Перкуссия при патологии полости│ 1 │ 7 │

│А01.07.008 │Определение степени открывания│ 1 │ 7 │

│ │рта и ограничения подвижности│ │ │

│А02.08.001 │Осмотр верхних дыхательных│ 1 │ 7 │

│ │путей с помощью дополнительных│ │ │

│ │источников света и зеркал │ │ │

│А08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов│ 1 │ 2 │

│А08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ 1 │ 2 │

│А09.05.003 │Исследование уровня общего│ 1 │ 2 │

│А12.05.001 │Исследование оседания│ 1 │ 1 │

│А08.05.003 │Исследование уровня тромбоцитов│ 1 │ 1 │

│А08.05.010 │Определение среднего содержания│ 1 │ 1 │

│ │гемоглобина в эритроцитах │ │ │

│А12.05.011 │Исследование времени│ 1 │ 1 │

│ │крови или рекальцификации│ │ │

│А09.28.001 │Исследование осадка мочи │ 1 │ 1 │

│А09.08.003 │Определение белка в моче │ 1 │ 1 │

│А09.28.017 │Определение концентрации│ 1 │ 1 │

│ │водородных ионов мочи (рН мочи)│ │ │

│А09.28.022 │Определение объема мочи │ 1 │ 1 │

│А09.28.023 │Определение удельного веса│ 1 │ 1 │

│ │(относительной плотности мочи) │ │ │

│А09.05.021 │Исследование уровня общего│ 1 │ 1 │

│А09.08.022 │Исследование уровня свободного│ 1 │ 1 │

│ │и связанного билирубина в крови│ │ │

│А09.05.042 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аланинтрансаминазы в крови │ │ │

│А09.05.042 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аспартаттрансаминазы в крови │ │ │

│А09.05.009 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │С-реактивного белка в крови │ │ │

│А09.05.017 │Исследование уровня мочевины в│ 1 │ 1 │

│А09.05.020 │Исследование уровня креатинина│ 1 │ 1 │

│А09.05.023 │Исследование уровня глюкозы в│ 1 │ 2 │

│А12.05.005 │Определение групп крови (А, В,│ 0,2 │ 1 │

│А12.05.006 │Определение │ 0,2 │ 1 │

│A12.06.015 │Определение антистрептолизина-О│ 1 │ 1 │

│A11.01.002 │Подкожное введение│ 1 │ 7 │

│A14.02.002 │Внутримышечное введение│ 1 │ 7 │

│A11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 5 │

│A11.12.009 │Взятие крови из периферической│ 1 │ 7 │

│A11.12.003 │Внутривенное введение│ 0,5 │ 7 │

│A16.08.001 │Тонзилэктомия │ 0,2 │ 1 │

│A16.08.012 │Вскрытие паратонзиллярного│ 0,8 │ 1 │

│A26.06.036 │Определение HbsAg Hepatitis В│ 0,2 │ 1 │

│A26.06.048 │Определение антител класса M, G│ 0,2 │ 1 │

│ │immunodeficiency virus HIV 1 │ │ │

│A26.06.049 │Определение антител класса M,G│ 0,2 │ 1 │

│ │immunodeficiency virus HIV 2 │ │ │

│А26.06.041 │Определение антител класса M, G│ 0,2 │ 1 │

│ │(Yg M, G) к Hepatitis С Virus │ │ │

│А26.06.082 │Определение антител к Treponema│ 0,2 │ 1 │

│А.02.12.002 │Измерение артериального│ 1 │ 7 │

│ │давления на периферических│ │ │

│А02.31.001 │Термометрия общая │ 1 │ 14 │

│Фармакотера-│ АТХ группа* │Международное непатентованное│ Частота │ ОДД** │ ЭКД*** │

│певтическая │ │ наименование │ назначения │ │ │

│Анестетики, миорелаксанты │ 0,5 │ │ │

│ │ │Пропофол │ 0,5 │ 800 мг │ 800 мг │

│ │ │Галотан │ 0,2 │ 50 мп │ 50 мл │

│ │ │Кетамин │ 0,1 │ 400 мг │ 400 мг │

│ │ │Гексобарбитал │ 0,1 │ 500 мг │ 500 мг │

│ │ │Тиопентал натрия │ 0,1 │ 500 мг │ 500 мг │

│ │ │Лидокаин │ 0,7 │ 160 мг │ 160 мг │

│ │ │Прокаин │ 0,1 │ 25 мг │ 25 мг │

│ │ │Бупивакаин │ 0,1 │ 15 мг │ 15 мг │

│ │ │Артикаин+эпинефрин │ 0,1 │ 2мл │ 2мл │

│Анальгетики, нестероидные противовоспалительные│ 1 │ │ │

│препараты, средства для лечения ревматических│ │ │ │

│ │Наркотические анальгетики │ 0,5 │ │ │

│ │ │Трамадол │ 0,5 │ 100 мг │ 100 мг │

│ │Ненаркотические анальгетики и нестероидные│ 1 │ │ │

│ │ │Диклофенак натрия │ 0,7 │ 50 мг │ 50 мг │

│ │ │Кеторолак │ 0,3 │ 30 мг │ 30 мг │

│Средства, применяемые для лечения аллергических реакций │ 1 │ │ │

│ │Антигистаминные средства │ 1 │ │ │

│ │ │Клемастин │ 0,8 │ 2 мг │ 20 мг │

│ │ │Дифенгидрамин │ 0,2 │ 50 мг │ 500 мг │

│Средства, влияющие на центральную нервную систему │ 0,7 │ │ │

│ │Анксиолитики (транквилизаторы) │ 1 │ │ │

│ │ │Диазепам │ 0,6 │ 20 мг │ 80 мг │

│ │ │Бромдигидрохлорфенилбензодиа-│ 0,4 │ 1 мг │ 6 мг │

│ │Антипсихотические средства │ 0,5 │ │ │

│ │ │Дроперидол │ 1 │ 12,5 мг │ 12,5 мг │

│Средства для профилактики и лечения инфекций │ 1 │ │ │

│ │Антибактериальные средства │ 1 │ │ │

│ │ │Карбенициллин │ 0,3 │ 1 г │ 21 г │

│ │ │Гентамицин │ 0,3 │ 80 мг │ 400 мг │

│ │ │Цефтриаксон │ 0,1 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Цефотаксим │ 0,1 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Нетилмицин │ 0,2 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Амоксициллин + клавулановая│ 0,3 │ 1,2 г │ 8,4 г │

│ │Противопротозойные и противомалярийные│ 0,5 │ │ │

источник

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе).

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова:
— д.м.н., профессор Карпищенко Сергей Анатольевич
— д.м.н., профессор Лавренова Галина Владимировна
— к.м.н. Кучерова Любовь Рустемовна

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.
В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.
Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

Классификация.
По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.
Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса:
1. Супратонзиллярная локализация (передневерхняя), встречается в 73% случаев (абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой);
2. Задняя локализация, встречается в 16% случаев (абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой);
3. Нижняя локализация, встречается в 7% случаев (абсцесс локализуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой глотки);
4. Боковая локализация (латеральная), встречается в 4% случаев (абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки).
При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.
Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.
Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.
Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Клиническая картина.
Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.
Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

Диагностика на догоспитальном этапе.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:
 Как себя чувствуете?
 Какая температура тела?
 Как давно болит горло?
 На фоне чего возникли боли в горле?
 Употреблял ли пациент накануне рыбу?
 Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?
 Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)?
 Не затруднён ли приём пищи?
 Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?
 Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы?
 Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?
 Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

1. Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов.
1.1. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов).
1.2. Осмотр полости рта.
 Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы
 Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева)
 Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).
2. Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
3. Определение тризма мышечной мускулатуры

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе
— стоматофарингоскопия

Лечение на догоспитальном этапе.
Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.
Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).
При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Показания к медицинской эвакуации в стационар
1. Больные с инфильтративной и абсцедирующими формами заболевания
2. Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38°С и выше, ознобом, затруднением глотания и дыхания, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная доставка в стационар имеющий ЛОР-отделение.
Особенности транспортировки.
• Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

Диагностика на госпитальном этапе.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания
2. Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра.
3. Фиброларингоскопия (при подозрении на распространение воспалительного процесса в гортаноглотку). (C, 2+)
4. Рентгенография шейного отдела позвоночника (только при подозрении на распространение на мягкие ткани шеи)(C, 2++)
5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз до 10-15 х103 в 1 мкл, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ)(A, 1+)

Лечение на госпитальном этапе.
Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Показания к госпитализации на профильное отделение.
1. Больные с инфильтративной и абсцедирующими формами заболевания.
2. Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38° С и выше, ознобом, затруднением глотания и дыхания, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов.

источник

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

d.120-bal.ru > Документы > Документы