Принципы интенсивной терапии абсцессов лица и шеи

Лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи комплексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и организм больного.
Ниже будут изложены все современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи, кроме описания топографо-анатомических особенностей и оперативных доступов применительно к локализации гнойных процессов. Они были изложены в 4.2.
Операцию по поводу сформировавшегося абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов, а также всех видов флегмон необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.
Удаление зуба, ставшего причиной развития флегмоны, иногда сопряжено с трудностями. Его можно выполнить достаточно легко через несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойника.
Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально — от местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до различ- пых вариантов общего обезболивания. Общее обезболивание является компетенцией анестезиолога (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В.,

1. . Выбор оперативного доступа проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных образований (сосуды, нервы, слюнные железы и др.), функциональных и косметических (эстетических) последствий операции.

Основными этапами операции являются достаточно широкое рассечение тканей, ревизия пальцем или инструментом гнойного очага с выявлением затеков, карманов и распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства и области; максимальное иссечение некротических тканей, санация гнойной раны антисептиками, ее дренирование. Для дренирования рапы применяют полоски из перчаточной резины и полиэтиленовые или полихлорвнниловые дренажные трубки разных диаметров. Рабочая часть должна быть перфорирована, а конец закруглен. Используя эти трубки по показаниям, накладывают систему для проточного или фракционного диализа. На рану накладывают марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия.
Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Для быстрого се очищения перевязку производят 2-3 раза в день. При этом используют этапные некрэктомии. Первые 3-4 дня на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, обладающими широким спектром антибактериального действия; диоксидин, бетадип, йодопирон и другие. При анаэробном неклострндиальном гнилостно- некротическом процессе целесообразно промывать рану 1-3% раствором марганцево-кислого калия, а затем 1% раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажно-высыхающую повязку с грамицидином С или хлоргексидином. Для ускорения некротического действия эти растворы сочетают с местным применением протеолитических ферментов (химопсин, трипсин и другие). Достаточно эффективным для ускорения очищения раны является применение в конце перевязки ультразвуковой кавитации, лазерного скальпеля или плазменного потока аргона от установки СУПР-2М (Шарогородский А.Г.,

1. .

Во второй фазе раневого процесса — дегидратации, репарации и регенерации (5-6 день после операции) целесообразно накладывать на рану повязки с мазями на водоростворимой основе (левомеколь, лево- син, диоксиколь и другие).
Для ускорения заживления раны и более быстрого восстановления трудоспособности у некоторых пациентов в условиях специализированного стоматологического стационара в разные сроки их лечения накладывают кожные швы.
При тяжелом течении абсцессов и флегмон шеи с глубокой их локализацией кожная рана, как правило, заживает вторичным натяжением — за счет концентрического рубцевания или под корочкой. Этим же пациентам противопоказано наложение первичного раннего шва сразу после вскрытия и дренирования гнойного очага.
Другие виды кожных швов могут быть наложены по строгим индивидуальным показаниям:

• отсроченный первичный шов накладывают в течение первых 5-6 дней после операции в условиях уменьшения отека тканей, полного очищения раны от некротических тканей и купирования инфекционного процесса;
• ранний вторичный шов — наиболее популярный, его накладывают на гранулирующую рану в течение второй недели после операции в условиях сохранения подвижности краев раны;
• вторичный поздний шов накладывают в условиях появления в ране рубцовой ткани. Для наложения шва рубцовую ткань необходимо иссечь, мобилизовав края раны.

Некоторым больным для закрытия кожного дефекта выполняют аутодермопластику.
Лечебные мероприятия общего плана включают в себя четыре основных направления: антибактериальную терапию; дезинтоксикацию; коррекцию иммунологической и неспецифнчсской реактивности организма; нормализацию функций органов и систем. Составляя программу такого лечения в каждом конкретном случае необходимо учитывать характер воспалительной реакции (нормергическая, гиперергичес- кая, гипоергическая).
В.М. Безруков, Т.Г. Робустова (2000) рекомендуют пациентам с абсцессами в условиях нормергической воспалительной реакции назначить антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Терапию абсцессов с гипоергической воспалительной реакцией проводят с применением стимулирующих, общеукрепляющих средств и активной иммунотерапии.
При нормергическом течении околочелюстныхфлегмон (поражение

1. 2 клетчаточных пространств) назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и симптоматическую терапию, а после этого применяют иммуностимуляторы для закрепления эффекта лечения.

Лечение больных с распространенными флегмонами в условиях гиперершиеской реакции должно учитывать длительность заболевания и стадию гнойно-деструктивного процесса (реактивная, токсическая, терминальная).
В реактивной стадии уже в ходе предоперационной подготовки купируют гиноволемню и проводят коррекцию избыточных защитных реакций. Для борьбы с гиповолемией используют внутривенные введения плазмозамещающих солевых и глюкозированных растворов из расчета 15-25 мл/кг в сутки. Повышенные защитные реакции нормализуют внутримышечным введением ненаркотических (1-3 мл 25-50% раствора анальгина, баралгина) или наркотических (1-2 мл

1. 2% раствора омнопона, промедола) анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола; 1-2 мл 0,25% дроие- ридола), гормональных препаратов (25-75 мг гидрокортизона).

Предоперационная подготовка в токсической стадии заболевания направлена на снижение интоксикации и восстановления объема циркулирующей крови до нормы. Для этого используют 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 500- 1000 мл электролитов, 400-500 мл одного из плазмозаменителей (ге- модез, полиглюкин, реополиглюкин), а также до 100-200 мл протеина или альбумина. С этими препаратами вводят 1-2 мл АТФ, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,06% раствора коргликопа. Одновременно внутримышечно вводят анальгетики, нейролептики и гипосенсибилизи- рующне средства. Л в состав инфузионной среды включают 5-10 мл панангина, 5-10 мл раствора витамина С, 25-75 мг гидрокортизона. Вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина.
Комплексную терапию как в предоперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах при тяжелом течении заболевания необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Важным направлением комплексного лечения тяжелых форм заболевания является антнбиотикотерапня. До выявления возбудителей инфекции ее проводят эмпирически с использованием современных препаратов с широким спектром действия в отношении большинства вероятных патогенных микробов. Второй и последующие курсы лечения назначают в соответствии с результатами специальных бактериологических исследований и динамикой клинической картины заболевания.
В настоящее время приоритетным антибиотиком, соответствующим все.м требованиям эмпирической (стартовой) антибиотикотерапин, при лечении тяжелых форм абсцессов и флегмон лица и шеи признан тиенам. Его вводят внутривенно капельно в среднесуточной дозе 2 г за 3-4 приема с учетом тяжести состояния больного и массы тела. Длительность каждой инфузии при введении до 0,5 г препарата — 20-30 мин, а более 0,5 г — 40-60 мин. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг или 4 г.
Альтернативными препаратами для эмпирического применения являются fi-лактачные антибиотики — природные пснициллины: амок- сициллина/клавуанат, ампициллина/сулъбактим: цефаюспорины Iпоколения (цефазолии) и II поколения (цефуроксам) (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001). При клинических признаках анаэробной нсклостриди- альной инфекции эффективно сочетание левомицетина, гентамицина н метронидазола (Лещенко И.Г., Навокшенов В.С., 1993).
Последующие курсы направленной антибиотикотерапин проводите учетом систематического получения антибиотикограммы, чувствительности или резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам. Как показали последние сообщения, при этом наиболее часто, кроме перечисленных выше антибиотиков, применяют оксациллич с метронида- золом, линкосамиды с аминогликозидани, нитазол, тинидазол (Шаро- городский А. Г., 2001; Зузова А.П., Забелин Л.С., 2002).
При идентификации стафилококковой, еннегнойнон или колиба- циллярной микрофлоры хороший эффект дает специфическая иммунотерапия — проведение курса пассивной иммунизации гинериммун- ной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной — специфическим анатоксином по ранее приведенным схемам.
При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию применяют противогангренозную сыворотку в дозе 150 тыс. ЕД на курс (по 50 тыс. ЕД каждый из трех типов сыворотки). Ее разводят в 1-2 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в первые часы лечения однократно (Цыбуляк Г.Н., 1995).
Для борьбы с эндогенной интоксикацией больным назначают дез- интоксикационную терапию. Для этого используют плазмозамсните- ли направленного действия: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином. При тяжелых формах гнойного поражения общее количество этих растворов должно составлять не менее 30-40 мл/кг в сутки. Для инактивации биологически активных ферментов (трипсина, калликрепна) и продуктов распада микробных клеток прн интенсивной антибиотикотерапии пациентам с гангренозными и гнилостно-некротическими флегмонами назначают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол). Дезинтосикацнонным мероприятием является усиление диуреза за счет введения средних дозировок лазикса из расчета 0,9 мг/кг в сутки. Этим же пациентам показано применение эфферентных методов лечения: внутривенное лазерное облучение крови; внутривенное введение озонированных растворов, ги- пероксибаротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами.
Особое место в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи занимает использование препаратов, нормализующих иммунологическую и неспецифнческую реактивность организма. Их применение целесообразно в условиях специализированного лечебного учреждения, когда имеется возможность осуществлять мониторинг за клеточным и гуморальным иммунитетом больных.
Приводим клинический пример лечения флегмоны шеи, осложнен- н ой остеом и ел итом кл юч и цы.
Больной Д., 29 лет, поступил с диагнозом «воспалительный инфильтрат левой половины шеи». В течение 6 дней лечился амбулаторно по поводу острого респираторного заболевания, где накануне отмечено появление припухлости и отечности левой половины шеи, повышение температуры до 40°С. Прн поступлении общее состояние тяжелое: жалуется на головную боль, слабость, озноб, сухость во рту, температура тела 39,6’С. Местно выявляются асимметрия шеи за счет припухлости левой половины, пастозность, гиперемия, резкая болезненность походу грудннно-клгочично-сосковой мышцы. При пункции в зоне медиальной поверхности средней части киватсльнон мышцы получен желто-бурый гной. Диагностирована глубокая флегмона сосудистой щели слева. Было выполнено оперативное вмешательство под внутривенным кеталаровы.м наркозом. Рассечение тканей выполнено по передней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении 8 см. Выделилось до 30 мл гноя, из которого в последующем высеян гемолитический стафилококк. Одновременно наложена контрапертура по заднему краю кнва тельной мышцы, тампоны с мазью Вишневского. Наступило временное улучшение. Через 4 дня в надключичной области появились отечность, гиперемия, резкая болезненность. Ухудшилось общее состояние, резко возросли показатели воспалительно-деструктивного процесса (фибриноген 11,25г/л, С-реактивпый белок 4 мм, сналовые кислоты 0,95 г/л, альфа-1-глобулнны 9,7%, альфа-2-глобулины 18,7%) при одновременном угнетении реактивности организма (проба Кавецкого — 7,6 ед, проба Роттера 12 мин, гнппоимму- ноглобулннемия G и А). Под наркозом вскрыт «натечннк» поперечным разрезом длиной 7 см, несколько выше и параллельно ключице. Сразу пронзве-

дена рентгенография левой ключицы и диагностирован остеомиелит среднего отдела ее. В последующем пациент перенес еще две операции: секвестрэк- томню левой ключицы и наложение вторичных швов на рану левой надключичной области. С учетом неблагоприятного клинического прогноза и возможности развития сепсиса больному проведена интенсивная терапия: переливание свежецитратной крови — 2 л, 10% альбумина — 3.5 л; одновременно вводили ретаболил, гамма-глобулин, антистафилококковую плазму (трижды по 150 мл): адсорбированный стафилококковый анатоксин, антибиотики. Наступило выздоровление.
Г1о опыт)’ Н.Н. Бажова и соавт. (1996) при иммунодефицитном состоянии хороший эффект достигнут от применения тимсиина (ежедневно в течение 5-12 суток по 10-20 мг 2 раза в день), тактивииа (в течение 5 суток по 1 мл 0,01% раствора ежедневно подкожно). А.Г Шарогородский (2001) рекомендует в качестве иммуномодулятора применять деларгин через 2-3 дня после вскрытия флегмоны 2 раза в день внутримышечно из расчета 10 мг/кг в течение 5 суток.
Особое внимание необходимо уделять энтеральному питанию. Оно должно включать в себя в основном жидкую, высококалорийную разнообразную пищу, богатую необходимыми витаминами, белками, жирами и углеводами.
Таким образом, все изложенные методы консервативного лечения абсцессов и флегмон лица и шеи дадут положительный эффект лишь при выполнении своевременной и полноценной операции — хирургической обработке гнойного очага.

источник

1. Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи
Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии.

Что касается конкретных лечебных мероприятий, то при выборе их следует учитывать:
• стадию заболевания,
• характер воспалительного процесса,
• вирулентность инфекционного начала,
• тип ответной реакции организма,
• локализацию очага поражения,
• сопутствующие заболевания,
• возраст больного.

В острой стадии заболевания основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону инфекционного процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и макроорганизмом.
Достигается это снижением вирулентности инфекционного начала (вскрытие и дренирование инфекционного очага в мягких тканях, дренирование первичного инфекционного очага — удаление “причинного” зуба), и направленной регуляцией иммунологических реакций.

Принцип немедленной эвакуации гноя был и остается основополагающим при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

Хирургическое
пособие Медикаментозная
терапия Физиотерапевтическое лечение
• Вскрытие флегмоны
• Удаление “причинного зуба”
Иногда:
• Трахеотомия (наложение трахеостомы)
• Некротомия
• Некрэктомия I. а) консервативная терапия,
б) интенсивная терапия.
II. а) общее лечение,
б) местное лечение.
III. а) антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты . ),
б) гипосенсибилизирующая терапия
в) иммуномодулирующая терапия (иммуностимулирующая).
г) витаминотерапия.

2. Местное лечение гнойных ран челюстно-лицевой области. Правила вскрытия флегмон. Способы дренирования. Виды выпускников. Виды и методы антисептической обработки гнойных ран.
Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами.
• Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Выпускники из марли не обеспечивают адекватного дренирования гнойных полостей, поскольку хлопчатобумажная ткань быстро пропитывается гноем и по существу становится пробкой. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. До очищения раны и появления в ней грануляций смену повязки производят ежедневно. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническими растворами заменяют мазевыми повязками.

• В местном лечении гнойных ран возможно применение аппликационной сорбции (вульнеросорбции), сущность которой заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из ран и раневых полостей при прямом контакте сорбентов с их поверхностью. Практически все сорбционные материалы адсорбируют на своей поверхности бактериальные клетки и проявляют бактериостатические свойства. Под влиянием сорбентов, кроме того, отмечено значительное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Так, чувствительность к стрептомицину и гентамицину при использовании вульнеросорбции возрастает от 60 до 100%. Сорбция раневого содержимого способствует нормализации биологических реакций всего организма в ответ на повреждение. Рана значительно быстрее (к третьим суткам) очищается от некротических тканей, заполняется жизнеспособными грануляциями, начинается краевая эпителизация. Все это позволяет в ранние сроки накладывать первично-отсроченные или ранние вторичные швы.

• Диализ – промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный и непрерывный диализ. Различают фракционный и непрерывный диализ. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца или системы для переливания крови либо они поступают в рану в результате создания в ней вакуума.
Высоким антибактериальным свойством обладают многие антисептические препараты. Широкое применение нашли поверхностно-активные вещества (ПАВ), в десятки раз усиливающие действие антибиотиков. Наиболее эффективными оказались 1% растворы этония и диоксидина, 0.04% раствор сульфанола, рокал в концентрации 0.001 %, 0.55 % раствор натрия лаурата и 0.002 % раствор хлоргексидина. Эти растворы применяют для промывания и орошения ран, смачивания тампонов с последующим использованием для обработки раскрытых костных и клетчаточных пространств после эвакуации из них гнойного экссудата.

Энзимотерапия.
Ферменты разрушают продуцируемые микрофлорой энзимы:
гиалуронидазу, коагулазу, пенциллиназу. потенцируют действие антибактериальных (антибиотиков) препаратов, повышают их концентрацию в очаге воспаления. Обладают фибринолитическим действием — способствуют восстановлению микроциркуляции в очаге воспаления, тем самым уменьшают ацидоз.

Применяемые в современной хирургической клинике ферменты являются производными поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин), бактериальных культур (стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, террилитин) или имеют растительное происхождение (бромелаин, папаин). Свойства: некролитические, противовоспалительные, дегидратационные. Способы введения различны: чаще местно в виде орошения и аппликаций раневой поверхности или вводят на турундах (реже: внутримышечно — обкалывая края раны, per os, внутриартериально, электрофорез).

Местное применение ферментов основано на их способности лизиса нежизнеспособных, коагулированных белков и нуклеопротеидов, что обеспечивает быстрое очищение раны. В то же время жизнеспособные ткани оказываются защищенными от действия ферментов благодаря наличию специфических ингибиторов — антиферментов. Ферменты применяют сразу же после вскрытия гнойного очага. Очищают вскрытое клетчаточное пространство или полость от гноя, промывают их раствором перекиси водорода, осушают марлевыми тампонами и орошают 1. 2.5% раствором фермента. Применение трипсина, химотрипсина, химопсина наиболее эффективно при обширных тканевых некрозах, а рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы — при наличии густого гноя. Местное применение ферментов продолжают обычно в течение 6. 8 суток до полного очищения раны от некротических масс и появления грануляций, после чего на края раны могут быть наложены вторичные швы.

Побочные явления — чаще аллергические реакции.
Иммобилизированные ферменты обладают большей устойчивостью, чем выше названные, не оказывают болевого воздействия и не вызывают аллергических реакций (профезим, трицеллим, террилитин, террилидон). Активность действия этих препаратов возрастает во влажной среде, что легко достигается смачиванием тампона или орошением раны раствором Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида.

3. Методы физиотерапевтического воздействия на гнойную рану.
На ранней стадии при ограниченном патологическом очаге для замедления воспалительной реакции целесообразно применить местную гипотермию тканей в сочетании с УФ-облучением, которое проводят через день, начиная с 4 биодоз и увеличивая на 2 биодозы каждое последующее облучение, доводят до 8 — 10 биодоз. На курс лечения назначают 4 — 5 воздействий.

В стадии выраженной инфильтрации и отека, занимающей 3 — 7 дней, в сочетании с УФ-облучением применяют микроволны по 5 — 7 мин интенсивностью 1 — 3 Вт, если воспалительный процесс ограничен, и электрическое поле УВЧ, если процесс разлитой и развивается по типу флегмоны. Воздействия проводят в атермической дозе, если есть надежда на купирование воспаления, и в олиготермической, когда ясно, что процесс пройдет все стадии.
Хорошие результаты дает озвучивание инфильтрата в непрерывном режиме интенсивностью 0,4 Вт/см2 по 5-7 мин. Для снижения вирулентности микрофлоры назначают электрофорез антибиотиков — террамицина, окситетрациклина . по 20 минут. Для отграничения очага воспаления рекомендуется раннее назначение флюктуоризации первой формой тока в течение 10 минут при средней дозе. Для размягчения инфильтрата и ускорения абсцедирования назначают облучение инфракрасными лучами по 20-30 минут или флюктуоризацию первой формой тока при средней дозе по 8-12 минут.

После хирургического вскрытия воспалительного очага продолжают флюктуоризацию, которая способствует отторжению некротических участков, усиленному выделению гноя и экссудата. При обширном некротическом распаде тканей применяют электрофорез 1% раствора трипсина в течение 20 минут, что вызывает расплавление некротических масс и приводит к быстрому очищению раны. При обильной экссудации для подсушивания проводят облучение раны инфракрасными лучами, не снимая повязки, в течение 20-30 минут.

В период эпителизации раны для ускорения регенерации эпителия и активации иммунобиологических свойств тканей проводят УФ-облучение по указанной выше методике в субэритемной дозе, начиная с 1/2 биодозы, прибавляя по 1/2 биодозы и доводят до 2 — 2.5 биодоз к концу облучения. При больших раневых поверхностях целесообразно стимулировать эпителизацию парафином по 20-40 минут, что одновременно будет способствовать рассасыванию остаточного инфильтрата и предотвратит развитие грубой рубцовой ткани.

Когда после рубцевания остается инфильтрат, для его рассасывания назначают тепловые процедуры: парафин, облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы или ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2 по 5-7 минут до полного рассасывания инфильтрата.
Гипербарическая оксигенация тканей (ГБО) применяется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и обмена веществ в тканях больного с гнойно-инфекционными заболеваниями.
ГБО усиливает коллатеральное кровообращение и восстанавливает нарушенную процессом воспаления гемодинамику, устраняя тем самым гипоксию и нормализуя в тканях процессы метаболизма. Губительно влияет на анаэробную микрофлору.

4. Принципы медикаментозной терапии гнойной инфекции.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию гомеостаза, активизацию общих защитных сил организма и подавление возбудителя заболевания.
Медикаментозная терапия включает в себя различные виды: антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунологическую, гипосенсибилизирующую, антикоагулянтную, гормональную, симптоматическую и др.
Антибактериальную терапию назначают с учетом состояния макроорганизма и свойств возбудителя заболевания; она слагается в основном из антибиотикотерапии и сульфаниламидотерапии.
Современная практика антибиотикотерапии основана, прежде всего , на использовании бета-лактамидов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Выбор антибиотика определяется переносимостью его макроорганизмом и чувствительностью микрофлоры.

Активность антибиотикотерапии определяется, во первых, их тропностью к отдельным тканям, во-вторых, достигаемой концентрацией в гнойно-воспалительном очаге и, в-третьих, — продолжительностью действия. Учитывая, что инфекционно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области часто вызываются ассоциациями микрофлоры, антибиотики назначают в ассоциации. Совместимость антибактериальных препаратов при их одновременном использовании определяют по таблице А.М.Маршака. Продолжительность лечения антибиотиками определяется особенностью течения инфекционно-воспалительного заболевания, но не может быть менее 6 — 8 суток. Антибиотикотерапия должна быть отменена спустя 4 — 5 суток после стихания острых явлений воспаления, нормализации температуры тела и показателей периферической крови больного, когда дальнейшее ее применение не показано. Срочная отмена антибиотиков может быть обусловлена развитием осложнений: токсикоза, аллергических реакций или дисбактериоза.

Одновременно с антибиотиками, особенно широкого спектра действия, больные должны принимать противогрибковые препараты: нистатин по 500 000 ЕД 3..4 раза в сут или леворин по 500 000 ЕД 2. 4 раза в сут.
Продолжительная антибиотикотерапия требует еженедельного контроля за ее эффективностью. Это достигается посевом отделяемого из раны и оценкой результатов роста микрофлоры на питательной среде. Кроме того, необходим контроль и за выраженностью токсического действия, степень которого особенно возрастает в условиях применения повышенных доз препарата. Для этого каждые 4-5 суток делают анализ крови больного: появление эозинофилии и нарастание лейкопении должны насторожить врача. Вероятность передозировки препарата может быть предупреждена или прекращена при определении повышенной концентрации антибиотика в крови. Проведение такого контроля особенно важно при использовании, в частности, аминогликозидов — антибиотиков, весьма эффективных, но обладающих ототоксическим и нефротоксическим свойствами.

Бактерицидный эффект на грамположительную и грамотрицательную флору оказывают сульфаниламидные препараты (около 40 препаратов, побочное действие — аллергические реакции и токсикоз).
Часто назначают сульфапиридазин внутрь: в первый день 1-1.5 г однократно, затем 0.5 г. Курс лечения — 5. 7 сут. Сульфален назначают по схеме: в первые сутки — 1 г , затем по 0.2 . 0.25 г в сутки.

Иммунотерапия.
Выбор иммунных средств определяется состоянием иммунного ответа организма больного, остротой и фазностью воспалительного процесса. В острый период его развития используют, прежде всего, методы пассивной иммунизации.
Применяют: стафилококковый анатоксин, антистафилококковую гипериммунную плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, стафилакокковый антифагин, стафилококковый бактериофаг.
Неспецифическая стимуляция иммунногенеза — прим. продигиозан в/м по схеме 0.2 мл. 0.5 мл. 0.7 мл. 1 мл. 1мл. 1мл с интервалом 4-5-7 сут.
Тималин (экстракт вилочковой железы) вводят ежедневно в/м по 20 мг в течение 5. 10 сут. Показаниями для его применения являются отсутствие ожидаемого эффекта от проводимой антибактериальной терапии и низкий уровень иммунного ответа организма больного на возникшее и развивающееся инфекционно-воспалительное заболевание.

5. Интенсивная терапия гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи. Методы коррекции гомеостаза. Способы экстракорпоральной детоксикации.
Обильная кровопотеря всегда приводит к грубым метаболическим нарушениям и отрицательно сказывается на течении заболевания. Осуществление гемотрансфузий и введение высоко- и среднемолекулярных кровезаместителей не обеспечивает их устранения. В этих условиях более целесообразно применять низкомолекулярные кровезаместители, трансфузия которых улучшает тканевую перфузию, функцию печени и почек.
Дезинтоксикационная терапия — борьба с токсемией. С этой целью прибегают к гемодилюции, для этого назначают обильное питье, парентерально вводят изотонические растворы и растворы глюкозы. Одновременно назначают препараты, обеспечивающие форсированный диурез, что достигается введением 10-20 % раствора маннитола (из расчета 1.5 г/кг массы тела) или лазикса и эуфиллина. Кроме того, с целью улучшения кровоснабжения тканей назначают в/в капельное введение реологически активных препаратов — кровезаместителей дезинтоксикационного действия (полидез, реополиглюкин, белковые гидролизаты, полиионные коллоидные растворы) в общей дозе до 3. 4 л/сут. С этой же целью может быть применен гемодез, 200. 400 мл на каждую трансфузию с одновременным введением 500. 1000 мл раствора Рингера и 500 мл 5% раствора глюкозы.

Наряду с обменной трансфузией крови (1.5-2 л), применяют переливание отдельных частей крови — плазмы, сыворотки. Кроме того, используют отдельные белковые фракции, например нативный и антистафилококковый гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин.

В последние годы, наряду с традиционной инфузионной дезинтоксикационной терапией, всё большее распространение получают методы экстракорпоральной детоксикации, эфферентной терапии.
Эфферентное лечение представляет собой целый арсенал методов, направленных на удаление экзо- и эндогенных токсических субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма. Несмотря на множество нерешенных теоретических вопросов о механизмах действия и точках приложения эфферентных методов, они уже достаточно прочно вошли в арсенал лечебных методов, применяемых в клинической практике.

На сегодняшний день можно выделить три основные группы эфферентных методов лечения. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных токсичных веществ и их последующего удаления (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, энтеросорбция), другая группа включает методы удаления токсичных веществ вместе с частью крови (гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация, каскадная плазмофильтрация, каскадная криоплазмофильтрация, плазмаферез, гепаринолипоаферез, криоаферез, цитоаферез), в третью группу входят все остальные методы эфферентной терапии и детоксикации (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, низкопоточная мембранная оксигенация крови, ксеноспленоперфузия, непрямое электрохимическое окисление крови, перитонеальный диализ, дренаж лимфатического протока и некоторые другие).

Все перечисленные методы физико-химической медицины обладают определенными достоинствами и недостатками, которые следует учитывать при подходе к лечению той или иной патологии. В последнее время наметилась тенденция к сочетанному использованию этих методов. При многих одонтогенных воспалительных заболеваниях предпочтение отдаётся сочетанию плазмафереза, квантовой терапии и энтеросорбции, т.е. сочетанию эфферентного и иммунокоррегирующего эффекта. При некоторых острых патологиях — септическом и эндотоксическом шоке, на первом плане стоит детоксикация, которая наилучшим образом достигается гемосорбцией, также в сочетании с квантовой терапией для восстановления системы иммунной защиты.

Детоксикация организма должна быть адекватной имеющемуся уровню интоксикации и не превышать допустимый предел “очистки” организма в каждом конкретном случае. Интенсивность её должна быть индивидуально подобрана и осуществляться под контролем динамичных лабораторных показателей. Одним из важных требований, предъявляемых к подобного рода показателям, является тесная корреляция с исходом заболеваний и эффективностью конкретных методов детоксикационной терапии.

6. Особенности лечения абсцессов и флегмон у больных с сопутствующей патологией.
Обратить внимание на особенности лечения больных пожилого и старческого возраста, а также больных с эндокринной патологией, заболеваниями крови .

источник

Общее медикаментозное лечение включает в себя комплексную противовоспалительную терапию:

1) Антибактериальная терапия.

Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, не вызывающих перекрестной устойчивости микроорганизмов, обладающих тропизмом к тканям ЧЛО (макролиды, цефалоспорины, β-лактамы, далацин-С (далматим), препараты нитрофуранового ряда, метранидазолы и др.).Антибиотики вначале назначают эмпирически (с учетом тяжести воспалительного процесса и обобщенных статистических данных чувствительности причинной микрофлоры по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии клиники) и с учетом аллергологического анамнеза пациента.В последующем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом результата микробиологического исследования экссудата из очага воспаления у пациента и индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма, с его контролем не реже 1 раза в 7-8 дней (см. табл. 5,6).

Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Таблица 6. Чувствительность к антибиотикам грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А.А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

2). Дезинтоксикационная терапия.

Рекомендуют обильное питье. В стационарных условиях внутривенно вводят низкомолекулярные соединения искусственных кровезаменителей. В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез), гипербарическая оксигенация

3). Антигистаминные препараты.и десенсибилизирующая терапия.

4). Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям на основе иммунограммы).

5). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (обезболивающие средства, противовоспалительные нестероидные препараты, препараты для лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, витамины).

6. Физиотерапевтическое лечение назначают только после проведения хирургической обработки гнойного очага и создания хороших условий для оттока гноя, отсутствии нарастания воспалительных явлений.

7. Лечебную физкультуру назначают после стихания острых воспалительных явлений в ране.

После выписки из стационара лечение больного продолжают в поликлинических условиях у хирурга- стоматолога до восстановления трудоспособности.

Необходимо отметить, что несмотря на то, что ежегодно в мире разрабатываются и производятся новые антибактериальные препараты, в лечении гнойно-воспалительных процессов (в том числе и абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи) ведущим, по-прежнему, остается хирургический метод, причем активный своевременный, а не выжидательная тактика, т.к. только опережая распространение гнойно-воспалительного процесса возможно предотвратить тяжелые осложнения гнойной инфекции лица и шеи(медиастинит; абсцесс легкого; тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки; менингоэнцефалит; абсцесс головного мозга; сепсис; газовая анаэробная инфекция).

При необходимости челюстно-лицевые хирурги привлекают к лечению пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи врачей других специальностей: ЛОР-врачей, нейрохирургов, офтальмологов, терапевтов, торакальных хирургов.

А некоторые тяжелые осложнения одонтогенной инфекции необходимо лечить при тесном сотрудничестве и врачей других специальностей. Например одонтогенный медиастинит (гнойное воспаление клетчаточного пространства шейного или грудного отдела средостения) – одно из тяжелейших осложнений одонтогенной инфекции. Некоторые клинические симптомы медиастинита могут появляться уже на 3-4 сутки при флегмоне дна полости рта (см. рис 14).

Рис. 14. Одонтогенный медиастинит шейного отдела средостения.

Лечение одонтогенного шейного медиастинита проводят совместно с врачем – торокальным хирургом в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Лечебные мероприятия начинают с трахеотомии (для обеспечения дыхания пациента и дачи наркоза). При наличии одонтогенного грудного медиастенита – лечение в торакальном хирургическом отделении. Но прогноз не всегда благоприятный, летальный исход может достигать до 50% случаев при несвоевременном и не в полном объеме начатом лечении (из-за позднего обращения пациента к врачу).

Поэтому,профилактика одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов хронической и острой одонтогенной инфекции в организме (качественном эндодонтическом лечении зубов или, по показаниям, удалении зубов при невозможности или неэффективности их лечения), строгого соблюдения рекомендуемых врачом-стоматологом правил гигиены полости рта, асептики и антисептики во время проведения и после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций в полости рта. При возникновении симптомов гнойного воспаления в области лица или шеи – необходимо обращаться к врачу хирургу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу – в возможно более ранние сроки от момента болезни.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 663 | Нарушение авторских прав

источник

1. Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи

Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии.

Что касается конкретных лечебных мероприятий, то при выборе их следует учитывать:

• характер воспалительного процесса,

• вирулентность инфекционного начала,

• тип ответной реакции организма,

• локализацию очага поражения,

В острой стадии заболевания основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону инфекционного процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и макроорганизмом.

Достигается это снижением вирулентности инфекционного начала (вскрытие и дренирование инфекционного очага в мягких тканях, дренирование первичного инфекционного очага — удаление “причинного” зуба), и направленной регуляцией иммунологических реакций.

Принцип немедленной эвакуации гноя был и остается основополагающим при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

Терапия Физиотерапевтическое лечение

• Трахеотомия (наложение трахеостомы)

• Некрэктомия I. а) консервативная терапия,

III. а) антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты. ),

Б) гипосенсибилизирующая терапия

В) иммуномодулирующая терапия (иммуностимулирующая).

Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами.

• Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Выпускники из марли не обеспечивают адекватного дренирования гнойных полостей, поскольку хлопчатобумажная ткань быстро пропитывается гноем и по существу становится пробкой. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. До очищения раны и появления в ней грануляций смену повязки производят ежедневно. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническими растворами заменяют мазевыми повязками.

• В местном лечении гнойных ран возможно применение аппликационной сорбции (вульнеросорбции), сущность которой заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из ран и раневых полостей при прямом контакте сорбентов с их поверхностью. Практически все сорбционные материалы адсорбируют на своей поверхности бактериальные клетки и проявляют бактериостатические свойства. Под влиянием сорбентов, кроме того, отмечено значительное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Так, чувствительность к стрептомицину и гентамицину при использовании вульнеросорбции возрастает от 60 до 100%. Сорбция раневого содержимого способствует нормализации биологических реакций всего организма в ответ на повреждение. Рана значительно быстрее (к третьим суткам) очищается от некротических тканей, заполняется жизнеспособными грануляциями, начинается краевая эпителизация. Все это позволяет в ранние сроки накладывать первично-отсроченные или ранние вторичные швы.

• Диализ – промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный и непрерывный диализ. Различают фракционный и непрерывный диализ. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца или системы для переливания крови либо они поступают в рану в результате создания в ней вакуума.

Высоким антибактериальным свойством обладают многие антисептические препараты. Широкое применение нашли поверхностно-активные вещества (ПАВ), в десятки раз усиливающие действие антибиотиков. Наиболее эффективными оказались 1% растворы этония и диоксидина, 0.04% раствор сульфанола, рокал в концентрации 0.001 %, 0.55 % раствор натрия лаурата и 0.002 % раствор хлоргексидина. Эти растворы применяют для промывания и орошения ран, смачивания тампонов с последующим использованием для обработки раскрытых костных и клетчаточных пространств после эвакуации из них гнойного экссудата.

Ферменты разрушают продуцируемые микрофлорой энзимы:

Гиалуронидазу, коагулазу, пенциллиназу. потенцируют действие антибактериальных (антибиотиков) препаратов, повышают их концентрацию в очаге воспаления. Обладают фибринолитическим действием — способствуют восстановлению микроциркуляции в очаге воспаления, тем самым уменьшают ацидоз.

Применяемые в современной хирургической клинике ферменты являются производными поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин), бактериальных культур (стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, террилитин) или имеют растительное происхождение (бромелаин, папаин). Свойства: некролитические, противовоспалительные, дегидратационные. Способы введения различны: чаще местно в виде орошения и аппликаций раневой поверхности или вводят на турундах (реже: внутримышечно — обкалывая края раны, per os, внутриартериально, электрофорез).

Местное применение ферментов основано на их способности лизиса нежизнеспособных, коагулированных белков и нуклеопротеидов, что обеспечивает быстрое очищение раны. В то же время жизнеспособные ткани оказываются защищенными от действия ферментов благодаря наличию специфических ингибиторов — антиферментов. Ферменты применяют сразу же после вскрытия гнойного очага. Очищают вскрытое клетчаточное пространство или полость от гноя, промывают их раствором перекиси водорода, осушают марлевыми тампонами и орошают 1. 2.5% раствором фермента. Применение трипсина, химотрипсина, химопсина наиболее эффективно при обширных тканевых некрозах, а рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы — при наличии густого гноя. Местное применение ферментов продолжают обычно в течение 6. 8 суток до полного очищения раны от некротических масс и появления грануляций, после чего на края раны могут быть наложены вторичные швы.

Побочные явления — чаще аллергические реакции.

Иммобилизированные ферменты обладают большей устойчивостью, чем выше названные, не оказывают болевого воздействия и не вызывают аллергических реакций (профезим, трицеллим, террилитин, террилидон). Активность действия этих препаратов возрастает во влажной среде, что легко достигается смачиванием тампона или орошением раны раствором Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида.

3. Методы физиотерапевтического воздействия на гнойную рану.

На ранней стадии при ограниченном патологическом очаге для замедления воспалительной реакции целесообразно применить местную гипотермию тканей в сочетании с УФ-облучением, которое проводят через день, начиная с 4 биодоз и увеличивая на 2 биодозы каждое последующее облучение, доводят до 8 — 10 биодоз. На курс лечения назначают 4 — 5 воздействий.

В стадии выраженной инфильтрации и отека, занимающей 3 — 7 дней, в сочетании с УФ-облучением применяют микроволны по 5 — 7 мин интенсивностью 1 — 3 Вт, если воспалительный процесс ограничен, и электрическое поле УВЧ, если процесс разлитой и развивается по типу флегмоны. Воздействия проводят в атермической дозе, если есть надежда на купирование воспаления, и в олиготермической, когда ясно, что процесс пройдет все стадии.

Хорошие результаты дает озвучивание инфильтрата в непрерывном режиме интенсивностью 0,4 Вт/см2 по 5-7 мин. Для снижения вирулентности микрофлоры назначают электрофорез антибиотиков — террамицина, окситетрациклина. по 20 минут. Для отграничения очага воспаления рекомендуется раннее назначение флюктуоризации первой формой тока в течение 10 минут при средней дозе. Для размягчения инфильтрата и ускорения абсцедирования назначают облучение инфракрасными лучами по 20-30 минут или флюктуоризацию первой формой тока при средней дозе по 8-12 минут.

После хирургического вскрытия воспалительного очага продолжают флюктуоризацию, которая способствует отторжению некротических участков, усиленному выделению гноя и экссудата. При обширном некротическом распаде тканей применяют электрофорез 1% раствора трипсина в течение 20 минут, что вызывает расплавление некротических масс и приводит к быстрому очищению раны. При обильной экссудации для подсушивания проводят облучение раны инфракрасными лучами, не снимая повязки, в течение 20-30 минут.

В период эпителизации раны для ускорения регенерации эпителия и активации иммунобиологических свойств тканей проводят УФ-облучение по указанной выше методике в субэритемной дозе, начиная с 1/2 биодозы, прибавляя по 1/2 биодозы и доводят до 2 — 2.5 биодоз к концу облучения. При больших раневых поверхностях целесообразно стимулировать эпителизацию парафином по 20-40 минут, что одновременно будет способствовать рассасыванию остаточного инфильтрата и предотвратит развитие грубой рубцовой ткани.

Когда после рубцевания остается инфильтрат, для его рассасывания назначают тепловые процедуры: парафин, облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы или ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2 по 5-7 минут до полного рассасывания инфильтрата.

Гипербарическая оксигенация тканей (ГБО) применяется для нормализации окислительно-восстановительных процессов и обмена веществ в тканях больного с гнойно-инфекционными заболеваниями.

ГБО усиливает коллатеральное кровообращение и восстанавливает нарушенную процессом воспаления гемодинамику, устраняя тем самым гипоксию и нормализуя в тканях процессы метаболизма. Губительно влияет на анаэробную микрофлору.

4. Принципы медикаментозной терапии гнойной инфекции.

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию гомеостаза, активизацию общих защитных сил организма и подавление возбудителя заболевания.

Медикаментозная терапия включает в себя различные виды: антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунологическую, гипосенсибилизирующую, антикоагулянтную, гормональную, симптоматическую и др.

Антибактериальную терапию назначают с учетом состояния макроорганизма и свойств возбудителя заболевания; она слагается в основном из антибиотикотерапии и сульфаниламидотерапии.

Современная практика антибиотикотерапии основана, прежде всего, на использовании бета-лактамидов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Выбор антибиотика определяется переносимостью его макроорганизмом и чувствительностью микрофлоры.

Активность антибиотикотерапии определяется, во первых, их тропностью к отдельным тканям, во-вторых, достигаемой концентрацией в гнойно-воспалительном очаге и, в-третьих, — продолжительностью действия. Учитывая, что инфекционно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области часто вызываются ассоциациями микрофлоры, антибиотики назначают в ассоциации. Совместимость антибактериальных препаратов при их одновременном использовании определяют по таблице А. М.Маршака. Продолжительность лечения антибиотиками определяется особенностью течения инфекционно-воспалительного заболевания, но не может быть менее 6 — 8 суток. Антибиотикотерапия должна быть отменена спустя 4 — 5 суток после стихания острых явлений воспаления, нормализации температуры тела и показателей периферической крови больного, когда дальнейшее ее применение не показано. Срочная отмена антибиотиков может быть обусловлена развитием осложнений: токсикоза, аллергических реакций или дисбактериоза.

Одновременно с антибиотиками, особенно широкого спектра действия, больные должны принимать противогрибковые препараты: нистатин по 500 000 ЕД 3..4 раза в сут или леворин по 500 000 ЕД 2. 4 раза в сут.

Продолжительная антибиотикотерапия требует еженедельного контроля за ее эффективностью. Это достигается посевом отделяемого из раны и оценкой результатов роста микрофлоры на питательной среде. Кроме того, необходим контроль и за выраженностью токсического действия, степень которого особенно возрастает в условиях применения повышенных доз препарата. Для этого каждые 4-5 суток делают анализ крови больного: появление эозинофилии и нарастание лейкопении должны насторожить врача. Вероятность передозировки препарата может быть предупреждена или прекращена при определении повышенной концентрации антибиотика в крови. Проведение такого контроля особенно важно при использовании, в частности, аминогликозидов — антибиотиков, весьма эффективных, но обладающих ототоксическим и нефротоксическим свойствами.

Бактерицидный эффект на грамположительную и грамотрицательную флору оказывают сульфаниламидные препараты (около 40 препаратов, побочное действие — аллергические реакции и токсикоз).

Часто назначают сульфапиридазин внутрь: в первый день 1-1.5 г однократно, затем 0.5 г. Курс лечения — 5. 7 сут. Сульфален назначают по схеме: в первые сутки — 1 г, затем по 0.2 . 0.25 г в сутки.

Выбор иммунных средств определяется состоянием иммунного ответа организма больного, остротой и фазностью воспалительного процесса. В острый период его развития используют, прежде всего, методы пассивной иммунизации.

Применяют: стафилококковый анатоксин, антистафилококковую гипериммунную плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, стафилакокковый антифагин, стафилококковый бактериофаг.

Неспецифическая стимуляция иммунногенеза — прим. продигиозан в/м по схеме 0.2 мл. 0.5 мл. 0.7 мл. 1 мл. 1мл. 1мл с интервалом 4-5-7 сут.

Тималин (экстракт вилочковой железы) вводят ежедневно в/м по 20 мг в течение 5. 10 сут. Показаниями для его применения являются отсутствие ожидаемого эффекта от проводимой антибактериальной терапии и низкий уровень иммунного ответа организма больного на возникшее и развивающееся инфекционно-воспалительное заболевание.

5. Интенсивная терапия гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи. Методы коррекции гомеостаза. Способы экстракорпоральной детоксикации.

Обильная кровопотеря всегда приводит к грубым метаболическим нарушениям и отрицательно сказывается на течении заболевания. Осуществление гемотрансфузий и введение высоко — и среднемолекулярных кровезаместителей не обеспечивает их устранения. В этих условиях более целесообразно применять низкомолекулярные кровезаместители, трансфузия которых улучшает тканевую перфузию, функцию печени и почек.

Дезинтоксикационная терапия — борьба с токсемией. С этой целью прибегают к гемодилюции, для этого назначают обильное питье, парентерально вводят изотонические растворы и растворы глюкозы. Одновременно назначают препараты, обеспечивающие форсированный диурез, что достигается введением 10-20 % раствора маннитола (из расчета 1.5 г/кг массы тела) или лазикса и эуфиллина. Кроме того, с целью улучшения кровоснабжения тканей назначают в/в капельное введение реологически активных препаратов — кровезаместителей дезинтоксикационного действия (полидез, реополиглюкин, белковые гидролизаты, полиионные коллоидные растворы) в общей дозе до 3. 4 л/сут. С этой же целью может быть применен гемодез, 200. 400 мл на каждую трансфузию с одновременным введением 500. 1000 мл раствора Рингера и 500 мл 5% раствора глюкозы.

Наряду с обменной трансфузией крови (1.5-2 л), применяют переливание отдельных частей крови — плазмы, сыворотки. Кроме того, используют отдельные белковые фракции, например нативный и антистафилококковый гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин.

Эфферентное лечение представляет собой целый арсенал методов, направленных на удаление экзо — и эндогенных токсических субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма. Несмотря на множество нерешенных теоретических вопросов о механизмах действия и точках приложения эфферентных методов, они уже достаточно прочно вошли в арсенал лечебных методов, применяемых в клинической практике.

На сегодняшний день можно выделить три основные группы эфферентных методов лечения. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных токсичных веществ и их последующего удаления (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, энтеросорбция), другая группа включает методы удаления токсичных веществ вместе с частью крови (гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация, каскадная плазмофильтрация, каскадная криоплазмофильтрация, плазмаферез, гепаринолипоаферез, криоаферез, цитоаферез), в третью группу входят все остальные методы эфферентной терапии и детоксикации (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, экстракорпоральная иммунофармакотерапия, низкопоточная мембранная оксигенация крови, ксеноспленоперфузия, непрямое электрохимическое окисление крови, перитонеальный диализ, дренаж лимфатического протока и некоторые другие).

Все перечисленные методы физико-химической медицины обладают определенными достоинствами и недостатками, которые следует учитывать при подходе к лечению той или иной патологии. В последнее время наметилась тенденция к сочетанному использованию этих методов. При многих одонтогенных воспалительных заболеваниях предпочтение отдаётся сочетанию плазмафереза, квантовой терапии и энтеросорбции, т. е. сочетанию эфферентного и иммунокоррегирующего эффекта. При некоторых острых патологиях — септическом и эндотоксическом шоке, на первом плане стоит детоксикация, которая наилучшим образом достигается гемосорбцией, также в сочетании с квантовой терапией для восстановления системы иммунной защиты.

Детоксикация организма должна быть адекватной имеющемуся уровню интоксикации и не превышать допустимый предел “очистки” организма в каждом конкретном случае. Интенсивность её должна быть индивидуально подобрана и осуществляться под контролем динамичных лабораторных показателей. Одним из важных требований, предъявляемых к подобного рода показателям, является тесная корреляция с исходом заболеваний и эффективностью конкретных методов детоксикационной терапии.

6. Особенности лечения абсцессов и флегмон у больных с сопутствующей патологией.

Обратить внимание на особенности лечения больных пожилого и старческого возраста, а также больных с эндокринной патологией, заболеваниями крови.

//www. dentaworld. ru/articles/lechenie_abscessov_i_flegmonov_lica_i_shei_obschie_principy_lecheniya. html

источник

Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области

Хирургическое лечение

Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным. Хирургический метод является основным.

Одной из задач хирургического ле­чения одонтогенных абсцессов и флегмон являются проведение надеж­ного обезболивания, вскрытие воспа- лительного очага или очагов, некротомия и лечение гнойных ран.

Для обеспечения этих задач необ­ходимо:

1)оценить функциональное состояние организма;

2)наличие сопутствующих болезней и коррекция нарушений органов и систем организма перед операцией, во время и после нее;

3)условия (поликлинические, стацио­нарные, отделение интенсивной терапии, реанимационное отделе­ние);

4)вид премедикации и обезболивания;

5)оперативный доступ вскрытия гной­ного очага или очагов, методов дренирования;

После премедикации и обезболива­ния на фоне предоперационной под­готовки проводят:

1)вскрытие гнойного очага или очагов внутриротовым или наружным дос­тупом;

2)при внутриротовом доступе к гной­ному очагу рассекают слизистую оболочку и далее ткани расслаивают тупым путем в соответствии с ана­томией области и пространства. Расслаивание тканей производят, ориентируясь на кости лицевого от­дела черепа: бугор верхней челюсти, переднебоковая поверхность тела верхней челюсти, внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти, наружная и внутренняя поверхность и основание нижней челюсти;

3)наружный доступ к гнойному очагу предусматривает послойное рассе­чение кожи, подкожной клетчатки. В этом слое может находиться по­верхностно-расположенный гной­ник. Далее рассекают поверхност­ную фасцию, где между ней и ми­мическими мышцами лица или же­вательными мышцами может нахо­диться воспалительный очаг. Сле­дует иметь в виду, что поверхност­ная фасция лица окутывает поверх­ностные сосудистые образования. При гнойном очаге их выделяют, перевязывают и перемещают. Если гнойный процесс находится глуб­же, сосуды смещают к верхнему или нижнему краю раны. Послойно расслаивая фасциальные образова­ния, раздвигая и рассекая пучки мышц или отслаивая их от кости, проникают в глубокие пространства головы и в ней преимущественно лица;

4)при наружном доступе на шее по­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают подкожную мышцу шеи, передние брюшки двубрюшных мышц и челюстно-подъязычную мышцу;

5)по ходу вмешательства во всех слоях проводят тщательный гемостаз и при необходимости перевязку круп­ных сосудов;

6)при рассечении, расслоении тканей учитывают расположение органов (поднижнечелюстной, околоушной слюнных желез), нервных стволов и их ветвей (ствол и ветви лицевого нерва);

7)после опорожнения гнойного очага или очагов проводят некротомию, удаляя некротизированные ткани, грануляции, и обрабатывают рану антисептическими лекарственными веществами путем промывания;

8)дренируют рану, обеспечивая лучшие условия для оттока экссуда­та, используя ленточные дренажи из перчаточной резины, трубчатые дренажи.

Как правило, пациент преимущест­венно поступает к стоматологу в по­ликлинику и тот должен срочно оце­нить состояние больного с учетом возраста, сопутствующих болезней и характера местного воспалительного процесса.

Хирургическое лечение ог­раниченных гнойных процессов — абсцесс щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной областей чаще проводят в поликли­нике, а с такими же процессами, вхо­дящими в группу риска, — в стацио­наре.

Остальные пациенты с абсцес­сами в глубоких областях лица и шеи, с флегмонами должны срочно госпитализироваться. Очень важно оцени­вать тип воспалительной реакции при течении абсцесса или флегмоны (нормергический, гиперергический, гипергический).

М. М. Соловь­ев (2002) предложил шкалу оценки показателей реакции организма на инфекционный воспалительный про­цесс. В зависимости от суммы баллов применяли традиционный метод оценки состояния пациента: удовле­творительное, средней степени тяже­сти, тяжелое и крайне тяжелое, дела­ли экспресс-анализы крови, в том числе определяли глюкозу в крови, гемосиндром. Исследовали пульс, АД, дыхание.

В стационаре с учетом функцио­нального состояния возраста, сопутст­вующей патологии, тяжести, распро­страненности воспалительного про­цесса, нарушений функции открыва­ния рта, приема пищи, дыхания опре­деляют предоперационную подготовку и ее длительность. При угрозе асфик­сии, нарушениях дыхания оператив­ное вмешательство проводится в срочном порядке. Одновременно осу­ществляют лечение, обеспечивающее функцию систем кровообращения, дыхания, обменных процессов и ком­плекс реанимационных мероприятий.

Построение общей патогенетиче­ской терапии при флегмонах и абс­цессах должно предусматривать:

1)воздействие на возбудителя;

2)коррекцию функций жизнеобеспе­чения;

3)повышение иммунобиоло­гических свойств организма;

4)об­щеукрепляющее воздействие на орга­низм.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ульт­развук, флюктуоризацию, электрофо­рез антибиотиков, ферментов, магнитофорез с перфтораном, излучение ге­лий-неонового, инфракрасного лазе­ра. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и ги­пербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспали­тельного процесса, особенно при ло­кализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкуль­туру, которая улучшает кровоснабже­ние тканей, способствует восстанов­лению функций и, таким образом, ли­квидации процесса.

Больные должны получать полно­ценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном гло­тании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для вве­дения пищи через поильник ее раз­бавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточ­ное количество витаминов, особенно С и группы В.

Первично-отсроченные или вто­ричные швы накладывают под мест­ной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления остаточных грануляций сближают края раны швами с боль­шими промежутками (0,6-1 см).

При сближении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки, вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспали­тельных явлений дренажи удаляют на 2-3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3-4-й день, швы снимают на 7-8-й день. В по­слеоперационном периоде продолжа­ют по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномо-дулирующую терапию, применяют физические методы, ЛФК.

Большое значение в успехе лечения принадлежит созданию хорошего от­тока экссудата из гнойной раны. Ис­пользуют дренажи разного диаметра, дренажи из углеродных адсорбентов, диализ постоянный или прерывистый, вакуумное отсасывание экссудата (рис.72).

Наиболее эффективны для после­дующего лечения гнойных ран 0,12 % раствор хлоргексидина и его производных, грамицидин, перфторан, иммобилизированные пролонгированного действия фер­менты, а также традиционные рас­творы натрия хлорида. Учитывая изменение чувствительности мик­робной флоры к антимикробным препаратам, рекомендуется перио­дический пересмотр выбора препа­ратов.

Эффективно ультрафиолетовое об­лучение в неэритемной дозе раны, ультразвуковое, лазерное воздейст­вие, применение озона.

В фазе гранулирования раны реко­мендуется использование марлевых повязок, пропитанных синтомициновой эмульсией, 2 % взвесью тет­рациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, 10 % эмульсией синтомицина, мазью Вишневского.

Достаточное хирургическое вме­шательство, хороший отток экссу­дата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправлен­ное местное лекарственное воздей­ствие создают условия для очище­ния раны или ран. В случае пре­кращения гноетечения и очище­ния раны от некротических тканей на 3-5-е сутки при абсцессах или на 5-6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица наклады­вают первично-отсроченные швы; в сроки от 7-8-го до 10-14-го дня — вторичные швы при рас­пространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вто­ричные швы накладывают у паци­ентов с сопутствующими заболева­ниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложне­ний околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, вос­ходящее или нисходящее распро­странение ее, вторичный корти­кальный остеомиелит).

Рис. 72. Вакуумное отсасывание экс­судата из гнойной раны.

Флакон с антисептиком (1), система для од­норазового введения растворов (2), приводя­щая (3) и отводящая (5) трубки дренажа (4), вакуум-отсос (6, 7).

После ликвидации воспалительных явлений при флегмоне в одной-двух областях лица накладывают вторичные швы на 5-6-й день; в двух-трех областях на 7-14-й день и после распространенных флегмон через 2-3 нед и иногда позже (рис. 73).

Рис. 73. Вторичные швы после вскрытия распространенного флегмонозного процесса областей и про­странств половины головы, шеи и сре­достения.

Удаление зуба — источника инфек­ции — может быть проведено одно­временно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей. В других случаях удаление зуба проводят по­сле стихания воспалительных явле­ний. Зубы могут сохраняться — проводятся их лечение, зубосохраняющие операции с использовани­ем биоматериалов на основе каль­ция, фосфата, коллагена.

Эффективно применение по пока­заниям гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донор­ской селезенки. Комплексность лече­ния и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться вы­здоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В на­чальных стадиях развития воспали­тельных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин­фракрасного лазера.

Разработан метод активного дре­нирования гнойной раны. Оно прово­дится с учетом фаз воспаления, что по­зволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикамен­тозном воздействии на раневой про­цесс (рис. 74).

Рис. 74. Диализ гнойных очагов по Робустовой — Шалумову при флегмоне, а — поднижнечелюстного треугольника; б — глазницы.

В 1 фазе — фазе воспаления — про­водится механическая физико-хими­ческая и химико-биологическая ан­тисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В 1 фазе используют 10 % раствор хлорида натрия, 4-8 % рас­твор бикарбоната натрия, антисепти­ки, антибиотики, поверхностно-ак­тивные вещества — детергенты, сор­бенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200-400 мл.

Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — проводится химико-биологическая и биохимическая сана­ция раны (следующие 48 ч). Приме­няют изотонические растворы с ане­стетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, анти­септики, антибиотики. Диализ прово­дят каждые 2 ч, по 40-90 капель; су­точная доза 30-50 мл.

В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные ме­роприятия направлены на стимуля­цию репаративной регенерации в ра­не. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокар-боксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и амино­кислоты.

Диализ гнойной раны про­водится при помощи специального катетера, проведенного через основа­ние гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.

Как правило, лечение больных с поверхностными абсцессами проводят амбулаторно. При флегмоне, а также локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюст­ном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутст­вующими заболеваниями и лиц стар­шей возрастной группы лечат в усло­виях стационара.

При хирургическом лечении следу­ет учитывать стадию воспалительного процесса, протяженность патологиче­ских изменений и их характер, инди­видуальные особенности организма, а также чувствительность микробной флоры к антибактериальным препа­ратам.

В стадии отека и серозной ин­фильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограниче­ние зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, а также в проведении блокад (обкалывание 0,25-0,5 % раствором анестетика с антибиотиками, фермен­тами и другими средствами в окруж­ности пораженных тканей). Одновре­менно создают отток экссудата от зу­ба консервативными методами или по показаниям удаляют его. Однако су­ществует и другая точка зрения, со­гласно которой в начальных стадиях флегмонозного процесса — стадии ин­фильтрата рекомендуется консерва­тивное лечение.

В стадии некроза и гнойного рас­плавления тканей производят пер­вичную хирургическую обработку гнойной раны (вскрытие гнойных очагов, некротомия), обеспечивают возможность широкого оттока экссу­дата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирова­ния, в том числе с использованием сорбентов (гелевин, лизосорб, спиралин, фармасорб), местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы­вание экссудата, промывание, оро­шение, повязки и др.

При хирургическом лечении рас­пространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, первич­ную обработку гнойных очагов допол­няют активной, нередко неоднократ­ной некротомией.

Выбор метода обезболивания зави­сит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распро­страненная флегмона), функциональ­ного состояния организма и условий проведения операции. У больных с абсцессами, флегмонами в пределах одной анатомической области опера­тивное вмешательство производят под местным обезболиванием после соот­ветствующей медикаментозной подго­товки (премедикации). Околочелюст­ные флегмоны в двух-трех и большем числе областей вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная пред­операционная подготовка, направлен­ная на дезинтоксикацию и коррекцию органов и систем организма.

При общей анестезии большое зна­чение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в об­ласти дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а так­же вовлечение в воспалительный про­цесс жевательных мышц ограничива­ют применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими за­болеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем и сочетать местную анестезию с об­щей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб­наркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производят вмешательст­во, и эстетическими правилами. Разре­зы на лице через кожу проводят соот­ветственно ходу ветвей лицевого нерва. Целесообразно делать разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тка­ней, подлежащих рассечению, особен­но при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны ее дренируют резиновыми, полихлор­виниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отвер­стиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целе­сообразно применять влажные повяз­ки с гипертоническим (10 %) раство­ром натрия хлорида, а также раствора­ми слабых антисептиков (0,4 % рас­твор этакридина лактата 1-2 % рас­твор хлорамина, хлорофиллипта, 0,1 % раствор фурагина, раствор хлоргексидина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препара­тов (0,1 — 1 % раствор диоксидина, диоксизоля в виде жженого аэрозоля, нитацид в виде мази, гипозоль-н в со­ставе аэрозоля, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в составе комплексного препарата «Лизосорб»), а также сочетание противомикробных препаратов с сорбентами, промывание раны стафилококковым или стрепто­кокковым бактериофагом или их соче­танием, стафилококковой плазмой, растворами ферментов, особенно про-теолитических, препаратов пролонги­рованного действия (альгифам, те-ральгам, паке- и дальцекстрипсин и др.).

С целью санации гнойных оча­гов на 3-4-й день для окончательного очищения раны рекомендуется вво­дить в нее марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, с мазью «Левомиколь» или 10 % эмульсией синтомицина, а также применять местно сорбенты, в том числе полимерный дренирующий сорбент «Регенкур».

При гнилостно-некротическом про­цессе хорошие результаты дает повтор­ное орошение раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раство­ром перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с ги­пертоническим раствором натрия хло­рида. Однако действие этих препара­тов кратковременное. Более эффек­тивны хлоргексидин и грамицидин С.

Применяют активное дренирова­ние, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы натрия хлорида, 4-8 % раствор натрия гид­рокарбоната, антисептики, антибио­тики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамин С и витамины группы В, аминокисло­ты, сорбенты.

Активный местный диализ (непре­рывный или фракционный) гнойной раны осуществляют с учетом стадии воспаления и при соответствующем лекарственном воздействии на ране­вой процесс, что позволяет регулиро­вать его течение.

Патогенетическая терапия

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимы:

2) повышение иммунобиологических свойств, обще­укрепляющее воздействие на орга­низм;

3) коррекция функций органов и систем.

Разрабатывая схему лечения абс­цессов и флегмон, следует основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспали­тельной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипергическая), мест­ных особенностях и локализации вос­палительного очага или очагов. Осо­бое внимание надо уделять коррекции противоинфекционных защитных ре­акций у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью.

Больным с абсцессами, протекаю­щими с нормергической воспалитель­ной реакцией, назначают десенсиби­лизирующие и общеукрепляющие средства. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляю­щей и последующей активной имму­нотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как и острого остеомиелита челюсти. При нормергическом тече­нии околочелюстных флегмон в пре­делах одного-двух клетчаточных про­странств показаны десенсибилизи­рующая, общеукрепляющая и симпто­матическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммун­ными препаратами.

В случаях гипергического течения флегмон в пределах одного-двух клет­чаточных пространств лечение начи­нают с общеукрепляющей, десенсиби­лизирующей терапии, назначения ин­дивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков.

При распространенных флегмо­нах, характеризующихся гиперергиче-ской воспалительной реакцией, ком­плексная терапия зависит от длитель­ности заболевания, стадии прогресси­рующего гнойного процесса — реак­тивной, токсической или терминаль­ной. С учетом этого проводят пред­операционную подготовку.

В реактивной стадии заболевания в ходе предоперационной подготовки предусматривают коррекцию избы­точных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1-3 мл 1-2 % рас­твора промедола или омнопона) и ненаркотические (1-3 мл 25-50 % раствора анальгина, баралгина) сред­ства, анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и тран­квилизирующие препараты (1-2 мл 1 % раствора димедрола), дроперидол (1-2 мл 0,25 % раствора), глюкокортикоидные гормональные препараты (25-75 мг суспензии гидрокортизо­на). Препараты вводят внутримышеч­но. Для внутривенного вливания ис­пользуют плазмозаменители солевых и растворов глюкозы (из расчета 15- 25 мл/кг).

В токсической стадии заболевания предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркули­рующей крови и снижении интоксика­ции. С этой целью вводят 400-500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100-200 мл альбумина или протеина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина,500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Дополнительно при­меняют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики и нейролептики (внутримышечно).

Одновременно с указанными пре­паратами вводят 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 10-20 мг кокарбоксилазы внутривенно, 1-2 мл АТФ и 2-3 мл 20 % раствора камфоры внутри­мышечно. При капельном вливании 400-500 мл раствора полиглюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксикационное и реологическое действие реополиглюкина. Вводят также 10-20 % раствор глюкозы (1000-1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800-1000 мл).

В состав инфузионной среды вклю­чают 5-10 мл раствора витамина С, 5-10 мл раствора панангина, 25-75 мг гидрокортизона, 10-15 ЕД ге­парина.

При лечении распространенных флегмон проводят детоксикационную, общеукрепляющую, симптоматиче­скую терапию, коррекцию органов и систем организма и строго по показа­ниям назначают иммунные препа­раты.

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вво­дят внутриартериально (катетеризация поверхностной височной или лице­вой, а также общей сонной артерии) и фракционно 10-15 мл 0,25 % раство­ра новокаина, 25000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидро­кортизона, 5000-10000 ЕД гепари­на, а также общеукрепляющие фер­ментные биологически активные пре­параты.

При лечении гнилостно-некротиче­ской флегмоны для выведения про­дуктов распада, токсинов из организ­ма строго контролируют достаточное поступление жидкости в организм. При болезненном или затрудненном глотании показано введение 1 — 1,5 л жидкости через прямую кишку в виде капельных клизм (60-80 капель в ми­нуту). Вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5-5,5 % раствор глюкозы, 8-8,5 % раствор тростнико­вого сахара, 2,5 % раствор кальция хлорида.

При назначении противоинфекционньгх лекарственных препаратов (сульфа­ниламиды, антибиотики, анальгетики и др.) больным с распространенными флегмонами, сенсибилизированным к стафилококку, страдающим аллерги­ческими заболеваниями, необходимо следить за побочными реакциями. У таких больных число перекрестных аллергических реакций увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезамените­ли, витамины.

Применение антигенных стимуля­торов позволяет повышать иммуноге­нез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функцио­нальных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назна­чают стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма при резко повы­шенной сенсибилизации к микроб­ным возбудителям, или с флегмона­ми, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией ор­ганизма, особенно при некоторых тя­желых общих заболеваниях, антиген­ные стимуляторы не показаны. В про­грамму комплексного лечения реко­мендуется включать антиоксидантные препараты, в том числе и при местном лечении гнойных ран.

Для коррекции иммунитета при тяжелом течении флегмон эффективны гормоны над­почечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов сочета­ют с применением антибиотиков. Программа комплексной терапии до и после операции обеспечивает ак­тивную профилактику срыва процес­сов компенсации в реактивной и ток­сической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов де­компенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуще­ствляться в отделениях реанимации при консультациях хирурга-стомато­лога, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и общего хирур­га, а также при совместном с ними наблюдении.

Большое внимание следует уделять пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недоста­точность, геморрагический диатез, тя­желые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в стационар необходимо проводить интенсивную терапию, на­правленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Рекомендуется проводить медикаментозную защиту головного мозга комплексом препаратов: цен­тральным м-холинолитиком амизилом и антиоксидатами токоферолом и ас­корбиновой кислотой.

По показаниям применяют гемосорбцию. Предварительно следует оценить синдром эндогенной инток­сикации, а также клинические и лабо­раторные показатели. Гемосорбция эффективна при высокой концентра­ции токсических веществ, но на фоне компенсации систем физиологиче­ской детоксикации организма. Ее на­значают при местном прогрессирую­щем гнойном процессе, если имеется угроза развития медиастинита, внут­ричерепных осложнений или сепсиса, при лекарственной непереносимости и рефрактерности к медикаментоз­ным препаратам. Обязательны лабо­раторные исследования, на основании которых можно судить о степени ин­токсикации: снижении содержания общего белка и альбуминов сыворот­ки крови, изменении показателей га­зового и электролитного состава кро­ви, степени гиперкоагуляции, увели­чении ЛИИ, иммунологической не­достаточности.

Среди показателей иммунитета наиболее информативны дефицит лимфоцитов, увеличение ну­левых клеток, супрессорная депрес­сия, дисиммуноглобулинемия, низкий индекс нагрузки.

При такой негативной динамике клинической картины распростра­ненной флегмоны и указанных лабо­раторных показателей после хирурги­ческого вмешательства включение в комплексное лечение гемосорбции позволяет предупредить развитие ос­ложнений, стабилизировать и улуч­шить состояние важнейших систем жизнеобеспечения. Гемосорбция ве­дет к регрессу деструктивных изме­нений в тканях, быстрому отторже­нию некротических масс, уменьшает гнойное отделяемое.

Гемосорбцию проводят методомартериально-венозной катетеризации
лучевой артерии и подкожной венына предплечье и венозным путем че­рез подключичную вену. Объем пер­фузии должен составлять 1,5-
2,0 ОЦК при скорости кровотока 100-150 мл/мин. За 10-15 мин до
гемосорбции рекомендуется больному ввести 150000 ЕД/кг гепарина и не­
посредственно перед сеансом 250000-300000 ЕД/кг. Число сеан­сов зависит от улучшения клиниче­ской симптоматики и позитивных
сдвигов лабораторных показателей. Если гемосорбция начата в раннем
периоде прогрессирующего гнойного процесса, то эффект наступает уже
после одного, в других случаях — по­сле 2-3 сеансов.

Гемосорбция может быть дополнена плазмаферезом, лимфосорбцией, под­ключением донорской селезенки. Плазмаферез особенно показан паци­ентам с сопутствующими заболевания­ми, в том числе сахарным диабетом, на фоне полиаллергии и лекарственной непереносимости.

Комплексное лечение и проведение реанимационных мероприятий позволя­ют добиться выздоровления подчас без­надежно больных. При лечении эффек­тивен лимфодренаж. Профилактика гнойно-септиче­ских осложнений может достигаться эндолимфатическим введением лекар­ственных веществ.

Местное лечение гнойных ран про­водят с учетом фаз раневого процесса, используя антибиотики, ферменты, сорбенты, дезинфицирующие лекар­ственные средства. Диализ, вакуум-гидрооксигенация, аэрозольная, ульт­развуковая, лазерная, инфракрасная обработка, низкочастотный вибромас­саж способствуют очищению раны и последующему ее заживлению.

Эффективна озонотерапия, стиму­лирующая как общие иммунологиче­ские реакции, так и местные клеточ­ные, особенно при гипергическом воспалении. Улучшены показатели лечения флег­мон с включением в комплексное ле­чение нитацида и гипозоля.

В начальных стадиях развития вос­палительных явлений назначают УФО, УВЧ-терапию, излучение гелий-не­онового лазера. После вскрытия гной­ных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез анти­биотиков, ферментов. В последние го­ды широко используют излучение ге­лий-неонового лазера. В послеоперационном периоде эф­фективны общее кварцевое облучение и гипербарическая оксигенация, используют лазерную терапию крови. При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, на­значают лечебную физкультуру, кото­рая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функ­ций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больному необходимо полноценное питание. Он должен получать доста­точное количество витаминов, осо­бенно С и группы В. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния. Для вве­дения пищи с помощью поильника ее разбавляют бульоном или молоком.

При своевременном и правильном лечении флегмон лица и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений (медиастинит, внутриче­репные гнойные процессы, сепсис) делает прогноз болезни тяжелым и иногда ведет к летальному исходу.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

источник