Причины абсцессов после аппендицита

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Несмотря на непрекращающееся развитие современной хирургии, все еще отмечается большое количество осложнений этой патологии. Это связано как с невысокой информированностью населения и нежеланием обращаться за врачебной помощью, так и с недостаточной квалификацией некоторых докторов. Поэтому давайте разберемся, как проявляется данное заболевание и какие осложнения после аппендицита могут иметь место.

Аппендицит — это заболевание, которое характеризуется воспалением стенки аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Он расположен в нижней правой части живота, который еще называют подвздошной областью. Во взрослом организме аппендикс не имеет никакой функции, поэтому его удаление (аппендэктомия) не несет вреда здоровью человека.

Чаще всего червеобразный отросток воспаляется у людей в возрасте от 10 до 30 лет.

Прежде чем непосредственно перейти к тому, какие осложнения после острого аппендицита могут иметь место, разберем, какие же симптомы помогут заподозрить наличие воспаления для своевременного обращения за медицинской помощью.

Если хроническое воспаление червеобразного отростка может долгое время себя не проявлять и не доставлять неудобств больному, то острый аппендицит имеет яркую симптоматику:

резкая сильная боль в верхней части живота (эпигастрии), которая постепенно спускается вниз и вправо (в подвздошную область);
усиление боли при повороте на правую сторону, при кашле, ходьбе;
напряжение мышц передней брюшной стенки, что происходит из-за болей, которые возникают у пациента при движении мышцами живота;
возможно скопление газов в кишечнике, запор;
субфебрильная температура (до 37,5 °С).

Возможно, для обывателей не имеет большого значения, какое именно воспаление червеобразного отростка наблюдается в его случае. Однако для хирурга очень важно знать вид аппендицита, ведь в зависимости от этого можно определить прогноз дальнейшего течения заболевания и вероятность развития осложнений. А также это определяет хирургическую тактику.

Выделяют следующие виды аппендицита:

катаральный или простой — наиболее распространенная форма;
поверхностный;
флегмонозный — гнойное воспаление отростка;
гангренозный — с развитием некроза отростка;
перфоративный — с разрушением аппендикса и проникновением содержимого кишечника в брюшную полость.

Именно флегмонозный и гангренозный виды являются наиболее неблагоприятными с точки зрения развития осложнений. Эти разновидности аппендицита требуют наибольшего внимания хирурга и немедленного оперативного вмешательства. А перфоративный вид, по сути, является осложнением после гангренозного аппендицита.

Осложнения после аппендицита можно поделить на две большие группы.

К первой относятся осложнения непосредственно самого воспаления, к которым часто приводит несвоевременное обращение за медицинской помощью. Это такие осложнения, как:

аппендикулярный инфильтрат — образование конгломерата из петель кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости вокруг червеобразного отростка;
абсцессы в брюшной полости (в малом тазу, между петлями кишечника, под диафрагмой);
перитонит — воспаление брюшины;
пилефлебит — воспаление воротной вены (сосуда, который несет кровь к печени), а также ее ветвей.

Осложнения после операции аппендицита чаще всего развиваются в ране и брюшной полости. Однако могут быть осложнения в дыхательных органах, органах мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

При ответе на вопрос, какие могут быть осложнения после аппендицита, в первую очередь нужно выделить образование аппендикулярного инфильтрата. Он является группой спаянных между собой органов и тканей брюшной полости, которые ограничивают аппендикс от остального пространства брюшной полости. Как правило, данное осложнение развивается через несколько дней после начала заболевания.

Симптомы осложнения после аппендицита, конкретно аппендикулярного инфильтрата, характеризуются снижением интенсивности болей внизу живота. Она становится не такой острой, а более тупой, не имеет четкой локализации, немного увеличивается только при ходьбе.

При пальпации брюшной полости можно прощупать нечеткое образование, характеризующееся болезненностью. Далее инфильтрат плотнеет, контуры становятся более размытыми, боль пропадает.

Инфильтрат может рассосаться в течение полутора-двух недель, однако, может и нагноиться с образованием абсцесса. При нагноении состояние больного резко ухудшается, появляется температура, живот становится болезненным при пальпации, мышцы передней брюшной стенки напряжены.

Гнойным, прогностически неблагоприятным, осложнением после аппендицита является образование абсцесса червеобразного отростка. Но гнойники могут образовываться не только непосредственно в отростке, а и в других местах брюшной полости. Это происходит, когда выпот в брюшную полость осумковывается и препятствует развитию распространенного перитонита. Часто такая картина возникает как осложнение после флегмонозного аппендицита.

Для диагностики данного осложнения и поиска абсцессов в брюшной полости рекомендуется использовать ультразвук и компьютерную томографию. Если абсцесс образовался как осложнение после аппендицита у женщин, характерна его тазовая локализация. Тогда его наличие можно определить при помощи вагинального обследования.

Выше представлено КТ при образовании абсцесса передней брюшной стенки.

Эти два вида осложнений возникают реже всего, но наиболее неблагоприятны для пациента. Перитонит как осложнение после аппендицита возникает лишь в 1 % случаев. Но именно эта патология является основной причиной смерти больных при аппендиците.

Самое редкое состояние при воспалении червеобразного отростка — это пилефлебит (септическое воспаление воротной вены). Как правило, он является осложнением после операции аппендэктомии, однако, может развиться еще до хирургического вмешательства. Характеризуется резким ухудшением общего состояния больного, высокой температурой, резко вздутым животом. Если повреждаются вены, которые проходят непосредственно в ткани печени, возникают желтуха, увеличение печени, развивается печеночная недостаточность. Наиболее вероятный исход такого состояния — смерть больного.

А теперь речь пойдет об осложнениях после операции аппендицита. Первая группа осложнений — те, что ограничены операционной раной. Наиболее часто развиваются воспалительные инфильтраты и нагноения. Как правило, возникают на 2-3 день после удаления аппендикса, при этом уже стихшая боль в ране возвращается вновь, повышается температура тела, ухудшается общее состояние.

На ране при снятии повязки визуализируется покраснение и набухание кожи, нити послеоперационных швов врезаются в кожу. При пальпации наблюдается резкая болезненность и прощупывается плотный инфильтрат.

Через несколько дней, если вовремя не вмешаться и не назначить лечение, инфильтрат может нагноиться. Тогда его границы становятся менее четкими, при пальпации можно обнаружить симптом флюктуации, который характеризует наличие гнойной жидкости. Если не вскрыть и не дренировать абсцесс, он может приобрести хроническое течение. Тогда состояние больного становится все хуже и хуже. Он худеет, истощается, аппетит снижен, возникают запоры. Через определенное время гнойный процесс из подкожных тканей распространяется на кожу и самостоятельно вскрывается. Это сопровождается вытеканием гноя и облегчением состояния больного.

Помимо перечисленных выше наиболее распространенных осложнений после удаления аппендицита, могут возникнуть такие патологические состояния в послеоперационной ране:

гематома;
кровотечение;
расхождение краев.

Неполная остановка кровотечения при операционном вмешательстве может вызвать образование гематомы. Наиболее частая локализация — в подкожном жире, реже возникает накопление крови между мышечными волокнами. На следующий день после операции больного беспокоят тупые боли в области раны, ощущение давления. Хирург при осмотре определяет припухлость справа внизу живота, болезненность при пальпации.

Для устранения процесса необходимо частично снять операционные швы и убрать сгустки крови. Далее швы накладываются вновь, сверху фиксируются повязкой. К ране прикладывается что-то холодное. В случаях, когда кровь еще не свернулось, можно сделать прокол и удалить гематому при помощи пункции. Главное в лечении гематомы — не откладывать его, так как рана может нагноиться, что ухудшит состояние больного и прогноз заболевания.

На фото в статье представлен один из видов оперативного устранения источника кровотечения — клипирование сосуда.

Грозным осложнением может быть кровотечение из культи червеобразного отростка. Сначала оно может никак себя не проявлять, но в дальнейшем возникают общие и местные признаки кровопотери.

Среди общих признаков выделяют такие симптомы:

головная боль и головокружение;
общая слабость;
бледность кожи;
холодный пот;
снижение давления и уменьшение частоты сердечных сокращений при тяжелом кровотечении.

Среди местных проявлений данного осложнения после удаления аппендицита наиболее характерным симптомом является постепенно нарастающая боль в животе. Сначала умеренная и не сильно беспокоящая больного она свидетельствует о раздражении брюшины. Но если вовремя не остановить кровотечение, боль становится все сильнее, что может говорить о развитии разлитого перитонита.

При значительном накоплении крови в брюшной полости на осмотре хирург определяет неправильную форму живота. При перкуссии (постукивании по передней брюшной стенки) определяется тупой звук в местах скопления крови, приглушены перистальтические шумы кишечника.

Чтобы не пропустить данное осложнение и вовремя оказать помощь больному, необходимо регулярно проверять данные показатели:

общее состояние пациента;
артериальное давление и пульс;
состояние живота, в том числе симптомы раздражения брюшины (наиболее распространенный и информативный — симптом Щеткина-Блюмберга).

Единственным возможным методом лечения в данной ситуации является релапаротомия, то есть повторное вскрытие брюшной стенки, определение источника кровотечения и остановка его хирургическим путем.

Как же проводить терапию наиболее частых осложнений после аппендэктомии?

Лечение инфильтрата начинают с новокаиновой блокады. Также назначают антибиотики, холод на место данного образования. Кроме того, хирург совместно с физиотерапевтом может назначить ряд процедур, например, УВЧ. Если применить все эти терапевтические мероприятия вовремя, выздоровление ожидается уже через несколько дней.

Если же медикаментозное лечение не помогает, состояние больного ухудшается, и появляются признаки образования абсцесса, необходимо обратиться к хирургическому вмешательству.

Если абсцесс не глубокий, а подкожный, необходимо снять швы, расширить края раны и удалить гной. Далее рану наполняют тампонами, смоченными раствором хлорамина или фурацилина. Если же абсцесс находится более глубоко в брюшной полости, что часто возникает при распознании гнойника спустя неделю после операции, необходимо выполнять повторную лапаротомию и удалять нагноение. После операции необходимо делать ежедневные перевязки с очищением раны раствором перекиси водорода, после образования на ране грануляции используют повязки с мазями, которые способствуют скорейшему заживлению.

Обычно данные осложнения не оставляют никакого следа, однако, при сильном расслоении мышц возможно образование грыж.

У женщин после аппендэктомии может развиться инфильтрат дугласова пространства, которое представляет собой углубление между маткой и прямой кишкой. Подход к лечению данного осложнения такой же, как и при инфильтрате другой локализации. Однако здесь можно добавить выполнение таких процедур, как теплые клизмы с фурацилином и новокаином, спринцевание.

В восстановительном периоде после операции могут возникнуть не только осложнения в послеоперационной ране, но и патологии других органов.

Так, в весенний период довольно частым является появление бронхитов и пневмоний. Основной профилактический метод — лечебная гимнастика. Ее нужно начинать как можно раньше после операции. Необходимо предотвратить пассивное лежание больного в кровати, так как это способствует возникновению застойных явлений в дыхательных путях. Больной должен сгибать и разгибать ноги, поворачиваться с боку на бок, выполнять дыхательную гимнастику. Для контроля регулярности и правильности выполнения упражнений в больнице должен быть методист. Если такового нет, контроль выполнения упражнений ложится на медицинскую сестру отделения.

Если же легочные осложнения все-таки развились, назначается антибиотикотерапия, отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (муколитики).

Одним из осложнений после лапароскопии аппендицита является острая задержка мочи. Его причиной может быть как рефлекторное влияние на нервные сплетения со стороны операционной раны, так и элементарно неумение больного ходить в туалет в лежачем положении. И хотя хирурги регулярно интересуются у больного о его мочеиспускании, некоторые больные стесняются говорить о такой проблеме. В таких случаях хирург может наблюдать напряжение и вздутие в надлобковой области, у больного появляются боли внизу живота.

После катетеризации и удаления содержимого мочевого пузыря все жалобы исчезают, состояние больного улучшается. Однако прежде, чем прибегнуть к катетеризации, можно использовать более простые методы. Иногда уже после постановки пациента на ноги происходит акт мочеиспускание. Также возможно применение грелок на низ живота, мочегонных.

К сожалению, в данное время определяется высокий процент осложнений после аппендэктомии у детей возрастом до трех лет — от 10 до 30 %. Это связано с более тяжелым течением заболевания и частым развитием деструктивных форм аппендицита.

Среди осложнений после аппендицита у детей наиболее часто возникают следующие патологические состояния:

инфильтрат и абсцесс;
послеоперационная непроходимость кишечника вследствие образования спаек;
кишечный свищ;
затяжное течение перитонита.

К сожалению, у детей более часто по сравнению со взрослыми возникает летальный исход после операционного вмешательства.

И хотя осложнения после аппендицита все реже возникают в наше время, важно знать их симптомы для предотвращения опасных последствий.

источник

Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

больного тошнит, возможно появление рвоты;
появляется сильная слабость;
боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
повышается температура тела.

При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

[42], [43]

В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

[44], [45], [46], [47], [48]

При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

сепсис – системная воспалительная реакция;
гангренозное поражение внутренних органов;
спаечный процесс;
перитонит;
печеночная недостаточность.

В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

[49], [50], [51], [52]

При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
с перфорацией язвы желудка;
с острым приступом холецистита;
с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
с острым воспалением поджелудочной железы;
с острым энтероколитом;
с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
с дивертикулитом и его перфорацией;
с острой кишечной непроходимостью;
с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
с пельвиоперитонитом;
с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

инфракрасное лазерное лечение;
ультразвуковое лечение;
пелоидетерапия;
низкочастотная магнитотерапия;
ДМВ-лечение.

Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

инфракрасное лазерное лечение;
ультразвуковое лечение;
пелоидетерапия;
низкочастотная магнитотерапия;
ДМВ-лечение.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Развитие аппендикулярного абсцесса вызвано, как правило, ассоциацией неклостридиальной анаэробной микрофлоры, кишечной палочки и кокков.

Нагноение аппендикулярного инфильтрата с последующим развитием абсцесса обусловлено в большинстве случаев несвоевременной диагностикой, поздним обращением за врачебной помощью и неэффективным лечением.

В послеоперационном периоде развитию заболевания способствуют:

снижение иммунологической защиты организма;
дефекты хирургической техники;
нечувствительность микроорганизмов к применяемым антибиотикам.

Аппендикулярный абсцесс располагается в брюшной полости в зависимости от места локализации аппендикса. В большинстве случаев — это правая подвздошная ямка или тазовое расположение гнойника.

Когда аппендикулярный инфильтрат находится в стадии перехода в аппендикулярный абсцесс, состояние больного резко ухудшается. Данный процесс сопровождается практически непрекращающимися болями в правой подвздошной области, что напоминает типичный приступ острого аппендицита. Больного начинает лихорадить, наблюдается существенная разница в показаниях температуры тела (от очень низкой до очень высокой). Отмечается ухудшение аппетита, нарастание токсикоза, возникновение потливости.

В случаях, когда воспалительный процесс охватывает более обширные участки брюшины, а возникшая кишечная непроходимость постепенно прогрессирует, возможно появление рвоты. При дыхании правая половина брюшной стенки отстает. Если абсцесс расположен очень близко к передней брюшной стенке, существует возможность локальной гиперемии и отечности кожи.

Пальпация правой подвздошной области позволяет определить опухолевидное образование с сильным болевым синдромом.

В случае прорыва аппендикулярного абсцесса в кишечник самочувствие больного улучшается, снижается температура тела, боли немного стихают, появляется жидкий стул с большим количеством зловонного гноя.

Прорыв аппендикулярного абсцесса в брюшную полость становится причиной развития перитонита. Данный процесс сопровождается лихорадкой, тахикардией, нарастанием признаков интоксикации, появлением вторичных гнойных очагов, имеющих различную локализацию.

В установлении объективного диагноза заболевания немаловажную роль играют: общий осмотр больного, данные анамнеза и результаты специальных методов исследования. В некоторых случаях ректальная и вагинальная пальпация позволяет определить нижний полюс абсцесса в виде болезненного выпячивания передней стенки прямой кишки или свода влагалища.

К дополнительным методам диагностики относят:

УЗИ брюшной полости;
рентгенографию органов брюшной полости.

Клиническая картина аппендикулярного абсцесса схожа с симптоматикой некоторых заболеваний. Именно поэтому заболевание необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки, разлитым гнойным перитонитом, перекрутом кисты яичника.

Лечение аппендикулярного абсцесса предполагает хирургическую операцию, которая заключается во вскрытии и последующем дренировании абсцесса. Оперативное вмешательство практически всегда проводится под общим наркозом. Гнойное содержимое удаляют тампонами, а саму полость промывают антибиотиками и дренируют при помощи двухпросветных трубок.

Послеоперационный период предполагает тщательный уход за дренажами и тампонами. Промывание дренажей растворами с антибиотиками производят систематически 2−3 раза в сутки. Подтягивание тампонов начинают примерно с 3 или 4 дня, и как только они ослизнятся, их полностью удаляют. Это возможно где-то на 5−7 день.

Своевременность и адекватность оперативного вмешательства позволит избежать серьезных последствий.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой гнойник в брюшной полости, осложнение острого аппендицита. Возникает до операции как результат нагноения аппендикулярного инфильтрата, а также может формироваться в послеоперационном периоде. Частота развития 1-3%. Первоначально образуется аппендикулярный инфильтрат, который под влиянием лечения рассасывается или же абсцедирует.

Абсцесс вызывается совместно кокками, неклостридиальной анаэробной флорой и кишечной палочкой.

Несвоевременная диагностика острого процесса, позднее обращение за помощью способствуют развитию заболевания.

Причины в послеоперационном периоде:

дефекты хирургической техники,
снижение иммунологической защиты организма,
нечувствительность микроорганизмов к применяемым антибиотикам.

Инфильтрат формируется на 2-3 день вследствие фибринозного выпота и образования спаек между большим сальником, червеобразным отростком, петлями кишечника. После консервативного лечения воспалительный процесс в аппендиксе затухает. Если же происходит деструкция отростка, то инфекция выходит за его пределы и образуется абсцесс. Абсцедирование совершается по прошествии 5-6 суток.

В зависимости от локализации отростка аппендикулярный абсцесс может располагаться в подвздошной ямке справа или в области таза.

Вторичные гнойники в послеоперационном периоде связаны с распространением гноеродной инфекции по лимфатическим путям.

Ухудшение общего состояния: озноб, недомогание, разбитость, потливость, ухудшение аппетита.
Явления интоксикации, тахикардия.
Диспепсические явления: рвота, нарушение стула, вздутие живота.
Язык обложен налетом.
Высокая температура: особенно высокие показатели в вечернее время.
Постоянные боли в животе (правая подвздошная область) пульсирующего характера. Усиливаются при тряской езде, ходьбе, кашле.
Брюшная стенка напряжена, болезненна в месте расположения абсцесса, отстает при дыхании. Определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпируется неподвижный инфильтрат (опухолевидное образование, неподвижное болезненное), иногда флюктуация.
При расположении патологического очага среди петель кишечника возможны проявления кишечной непроходимости (рвота, боли схваткообразного характера, вздутие живота).
При тазовой локализации: боль и вздутие отмечается внизу живота, учащенные позывы к мочеиспусканию, слизь из прямой кишки, боли при дефекации.
При близости абсцесса к брюшной стенке: локальное покраснение кожи и отечность.
Прорыв абсцесса в кишечник: улучшение состояния, уменьшение болей, падение температуры, жидкий стул с огромным количеством зловонного гноя.
Вскрытие абсцесса в полость брюшины: развитие перитонита, образование вторичных гнойных очагов, лихорадка, тахикардия, нарастание явлений интоксикации.

Специальные методы диагностики

Ректальное исследование позволяет определить болезненное выпячивание, нередко флюктуацию. Если абсцесс расположен высоко, то характерных признаков можно не выявить.
Проводится также в ряде случаев вагинальное исследование, выявляемое болезненность, а иногда и само образование.
В лейкоцитарной формуле лейкоцитоз и сдвиг влево. Увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование: не выявляет абсолютных признаков инфильтрата или абсцесса. В вертикальном положении возможно обнаружение в подвздошной области гомогенного затемнения с небольшим смещением к средней линии кишечных петель. В запущенных ситуациях в области абсцесса виден уровень жидкости. При кишечной непроходимости – жидкость в кишечных петлях.
При помощи УЗИ можно установить точную локализацию абсцесса и его размеры.

Осложнения аппендикулярного абсцесса

тромбоз, тромбофлебит вен таза,
сепсис,
перфорация в тонкую и слепую кишку с последующим формированием фистул,
разлитой гнойный перитонит,
отграниченные формы перитонита вследствие микроперфорации абсцесса,
перфорация в мочевой пузырь, что приводит к восходящему инфицированию мочевых путей, а также уросепсису,
непроходимость кишечника.

Стадия аппендикулярного инфильтрата

Лечение консервативное. Операция противопоказана.

Постельный режим.
Холод на живот первые 3 дня.
Щадящая диета.
Антибиотикотерапия.
Наркотики и слабительные препараты не назначают.
Иногда паранефральные новокаиновые блокады для рассасывания инфильтрата.

После полного рассасывания проводят аппендэктомию в плановом порядке спустя 1-2 месяца.

Сформировавшийся аппендикулярный абсцесс

Обязательно хирургическое лечение: вскрытие гнойника, его промывание и дренирование. В некоторых случаях под контролем УЗИ проводят чрескожное дренирование под местной анестезией.

Классическим доступом является правосторонний внебрюшинный. При тазовом расположении абсцесс вскрывают через прямую кишку, у женщин доступом служит задний свод влагалища. Гной удаляют, полость промывают антисептиками, а затем устанавливают дренажные трубки. Предпочтительно удаление слепого отростка, однако, если существует риск повреждения воспаленной кишечной стенки и распространения гноя в полость брюшины, то его оставляют.

Тщательный уход за дренажами: промывание, удаление содержимого.
Антибиотикотерапия: метронидазол с аминогликозидами.
Дезинтоксикационная терапия.
Общеукрепляющие средства.

Дренажи оставляют, пока есть гнойное отделяемое. После этого дренажную трубку извлекают, а рана заживает. Если аппендэктомия не была проведена, то плановая операция показана спустя 2 месяца.

Прогноз в случае аппендикулярного абсцесса серьезный. Результат зависит от адекватности и своевременности начала терапии.

Профилактика абсцесса заключается в своевременной диагностике острого аппендицита и проведении операции в первые 2 дня.

Аппендикулярный абсцесс – это гнойное воспаление ограниченного участка брюшины, которое вызвано деструкцией (разрушением) червеобразного отростка.

Аппендикс – очень капризный и непредсказуемый орган. Заболев, он способен вести себя по-разному. Подхватив инфекцию, аппендикс может воспалиться (состояние, которое определяется как аппендицит) и за короткое время (день-два) уложить человека на операционный стол. А может реагировать на патологические изменения в своих тканях довольно вяло несколько дней и только затем начать разрушаться со всеми вытекающими последствиями. Второй вариант и проявляется в виде аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс – следствие аппендицита, его следующий шаг развития. Крайне редко бывает так, что воспаление в аппендиксе клинически еще не проявилось, но участок брюшины поблизости его уже претерпел значительные воспалительные изменения. В клинике наблюдались случаи, когда симптомы острого аппендицита только-только начинали вяло проявляться, но благодаря клинической интуиции хирургов больного оперировали – и в брюшной полости были обнаружены в буквальном понимании горсти гноя. Такой разнобой между морфологическими изменениями аппендикса и симптоматикой проявляется:

при сниженной реактивности организма (генетически детерминированной или вызванной заболеваниями со стороны иммунной системы);
в пожилом и старческом возрасте;
из-за приема обезболивающих, которые «смазали» классическую клиническую картину заболевания;
при наличии сложных сопутствующих заболеваний, симптомы которых превалируют, а на симптоматику со стороны живота не обращается внимание – в частности, до момента обследования у хирурга.

При остром воспалении червеобразного отростка аппендикулярный абсцесс встречается довольно редко – в 1-3% случаев. Но это серьезное и опасное осложнение аппендицита, так как свидетельствует об деструкции аппендикса, возникающей при запущенности процессе. Запущенность, в свою очередь, может развиться в таких случаях, как:

позднее обращение пациента в клинику;
огрехи в диагностике;
затянувшийся период наблюдения за больным, когда нет четкой симптоматики, указывающей на заболевание, и хирурги придерживаются выжидательной тактики. Хотя при непонятной симптоматике со стороны живота следует следовать принципу: «Любое сомнение – в пользу операции». Часто в таких парадоксальных ситуациях и выявляется данное заболевание.

Аппендикулярный абсцесс развивается при следующих формах деструктивного аппендицита:

флегмонозной (разлитой гнойной);
апостематозной (с образованием мелких несливающихся гнойничков по всему аппендиксу);
флегмонозно-язвенной (параллельно с нагноением образуются изъязвления стенок червеобразного отростка – как в одном из слоев стенки, так и сквозные);
гангренозной (наступает быстрое омертвение тканей аппендикса, которое опережает другие типы патологического поражения тканей органа).

Читайте также: Абсцесс при раке желудка

Аппендикулярный абсцесс может возникнуть:

в позднем периоде острого аппендицита;
при хроническом аппендиците, когда подключившаяся инфекция приводит к нагноению в области аппендикулярного инфильтрата;
в послеоперационном периоде – как после аппендэктомии, так и повторно после удаления уже сформировавшегося аппендикулярного абсцесса.

Возникновение аппендикулярного гнойника после операции может быть вызвано следующими факторами:

во время хирургического вмешательства недостаточно тщательно санировали область, где располагался воспаленный аппендикс (или уже возникший аппендикулярный абсцесс);
во время операции некачественно дренировали брюшную полость – дренажная трубка была слишком короткой, не доставая до места поражения, небрежно уложенной, из-за чего сместилась, или недостаточного диаметра, несоразмерного с обширностью поражения, вследствие чего дренаж не смог выполнить свою функцию отведения экссудата от места поражения брюшины;
дренаж забился, даже на короткое время, что застопорило отток экссудата, привело к его локальному накапливанию и негативному воздействию на брюшину;
в послеоперационном периоде назначили неадекватную антибиотикотерапию или проигнорировали ее вообще;
после операции иммунная реактивность организма снизилась;
микроорганизмы оказались высоковирулентными (с хорошо развитой возможностью заразить организм) и стойкими к антибиотикам штаммами (разновидностями данного возбудителя).

Аппендикулярный абсцесс – это септическое воспаление, то есть, с обязательным участием инфекционного агента. Зачастую провоцируется не одним видом, а ассоциацией нескольких видов возбудителей. Чаще всего заболевание вызывают объединившиеся между собой:

кишечная палочка;
неклостридиальная анаэробная микрофлора;
кокки.

Обычно аппендикулярный гнойник образуется на 5-6 день после появления первой симптоматики острого аппендицита. Организм пытается бороться местными силами, не позволяя патологическому процессу распространяться на соседние органы. Это осуществляется благодаря защитным свойствам брюшины. Она продуцирует экссудат с преобладанием фибрина, из которого начинают формироваться спайки. Спаечные тяжи «склеивают» в единое целое соседствующие структуры – сам аппендикулярный отросток, участок слепой кишки, близлежащие петли толстого кишечника, фрагмент большого сальника и париетальную брюшину. Образуется своеобразный конгломерат, изнутри которого патологическому экссудату затруднительно просочиться в другие участки брюшной полости. Но, с другой стороны, отграничив от них воспалительный процесс, брюшина принимает весь удар на себя – в локально скопившемся экссудате наблюдается высокая концентрация инфекционных агентов, которые начинают деструктивно воздействовать на брюшину, вызывая ее воспаление, которое очень быстро развивается в гнойный процесс.

Пока не наступило нагноение, такое состояние определяется как аппендикулярный инфильтрат – промежуточный этап образования аппендикулярного абсцесса. В благоприятных случаях процесс может остановиться на стадии сформировавшегося инфильтрата и начать обратное развитие. Факторы, способствующие этому:

хорошо развитые природные защитные силы организма;
молодой возраст;
инфильтрат возник впервые (и наоборот: если процесс затих, но через некоторое время воспалительные изменения в аппендиксе появились снова, инфильтрат образовался повторно – шансы нагноения возрастают, так как ткани уже скомпрометированы);
консервативная терапия – антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы воздействия (УВЧ, СВЧ на переднюю брюшную стенку в проекции инфильтрата). Последние нужно применять очень осторожно, только если есть уверенность, что процесс не перешел в нагноение – иначе они наоборот будут способствовать его развитию. При нагноении процедуры, при которых нагреваются ткани, строго противопоказаны.

Если воспалительный процесс в аппендикулярном отростке набрал оборотов, защитных сил организма не хватает, дабы остановить его развитие – он переходит на брюшину, при присоединении инфекции перерождается в гнойный процесс, начинается формирование аппендикулярного абсцесса.

По срокам развитие аппендикулярного абсцесса может быть:

типичным – через 5-6 суток после того, как появились первые признаки острого аппендицита;
молниеносным – через 2-3 суток.

Аппендикулярный инфильтрат, который предшествует абсцессу, диагностируется с того момента, когда:

типичные признаки острого аппендицита пошли на убыль (симптомы раздражения брюшины сомнительны и при повторном осмотре проявляются непостоянно);
болевые ощущения меняют характер – из острых (например, при проверке врачом симптома Щеткина-Блюмберга с надавливанием в правой подвздошной области и резким отдергиванием руки больной может вскрикивать и делать дергающие движения телом) превращаются в тупые, ноющие, тянущего характера;
повышенная температура тела опускаются до нормальных цифр;
общее состояние близко к нормальному;
стенка живота справа внизу опять принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненная умеренно и уже не напряжена;
в правой подвздошной области можно прощупать малоподвижное уплотнение, которое не имеет четких границ (его размер зависит от того, насколько выраженным был предшествующий ему воспалительный процесс в аппендиксе и как широко были втянуты в образование инфильтрата соседние органы).

Если наступившее субъективное благополучие сменяется ухудшением и более выраженной симптоматикой, чем та, которая наблюдалась у больного при приступе острого аппендицита – это значит, что аппендикулярный инфильтрат развивается в аппендикулярный гнойник. Клинические проявления абсцесса следующие:

выраженные боли в правой подвздошной области или внизу живота (реже – в других местах, в зависимости от локализации аппендикулярного абсцесса); боли имеют пульсирующий характер, нарастают при поворачивании в сидячем или лежачем положении, ходьбе, кашле, громком смехе и даже отхождении газов;
гипертермия, особенно вечерами, в виде так называемых «свечек» — резкого повышения температуры тела в сравнении с дневными цифрами; в большинстве случаев сопровождается ознобом и повышенной потливостью;
тахикардия;
резкое ухудшение аппетита;
рвота, даже не связанная с приемом пищи;
вздутие живота;
трудности при отхождении газов и при акте дефекации. Объясняются как рефлекторным затруднением перистальтики, так и тем, что при этих процессах скомпрометированная брюшина раздражается и реагирует болью, пациент сдерживает свои действия, чтобы предотвратить страдания. При тазовом расположении учащаются позывы к опорожнению прямой кишки, часто ложные. При межкишечном расположении гнойника наоборот проявляются признаки полной кишечной непроходимости – газы не отходят совсем, больной не может оправиться. Из ануса выделяется слизь;
при тазовом расположении абсцесса становятся более частыми позывы к мочеиспусканию;
как следствие интоксикации – ухудшение общего состояния, это проявляется вялостью, апатией, заторможенностью реакций, слабостью как при попытке выполнить какие-либо движения, так и в покое.

При осмотре наблюдается следующее:

кожные покровы бледные, при гипертермии горячие на ощупь;
язык обложен белым налетом;
живот отстает в акте дыхания, затем вовсе перестает принимать в нем участие (при вдохе-выдохе не двигается из-за нарастающей локальной болезненности).

Результаты пальпаторного исследования:

передняя брюшная стенка напряженная и болезненная;
симптомы раздражения брюшины снова становятся выраженно позитивными;
прощупывается болезненное опухолевидное эластичное, но, в то же время, тугое образование; иногда можно прощупать размягчение и флюктуацию (волнообразные колебания тканей под пальцами исследующего).

При перкуссии (постукивании) передней брюшной стенки данные следующие: из-за раздутых петель кишечника звук будет звонким, как при простукивании стенки полости, в проекции абсцесса – глухим (в том числе на стадии инфильтрата). Опытный врач на основании разницы между перкуторными звуками сможет приблизительно оценить границы и размеры очага поражения.

При аускультации (выслушивании) кишечника:

перистальтика ослабленная, вплоть до невозможности услышать перистальтические шумы;
на фоне перистальтической «тишины» возможны звуковые «прорывы» в виде единичных перистальтических шумов.

На пике клинических проявлений у больного может возникнуть внезапное улучшение самочувствия. Это свидетельствует о спонтанном вскрытии (прорыве) абсцесса в полость кишечника. Характерна следующая симптоматика:

местное напряжение и болезненность спадают;
температура тела снижается до субфебрильных цифр (37,1-37,4 градусов по Цельсию);
тахикардия прекращается;
появляется жидкий стул, в кале – большое количество зловонного гноя;
улучшается общее состояние – возвращается общий тонус, улучшается аппетит, общая слабость идет на убыль.

При прорыве гнойника в мочевой пузырь клиническая картина схожая (кроме жидкого стула), в моче появляется гной. При прорыве абсцесса во влагалище помимо признаков улучшения общего состояния наблюдаются гнойные выделения из влагалища. Очень редко аппендикулярный абсцесс может прорвать наружу (в случае, если он находится близко до передней брюшной стенки).

Если аппендикулярный абсцесс прорывается в брюшную полость, очень кратковременное незначительное улучшение самочувствия сменяется ухудшением из-за развития перитонита – зачастую генерализованного (обширного) при межкишечной локализации аппендикулярного абсцесса. Симптоматика следующая:

усиливающиеся симптомы раздражения брюшины;
температура начинает стремительно нарастать и держится на высоких цифрах постоянно, без «свечек»;
нарастают тахикардия и озноб, позже может наблюдаться снижение артериального давления (систолического и диастолического);
из-за распространения гноя по всей брюшной полости и появления вторичных гнойных очагов признаки интоксикации и нарушение работы со стороны органов брюшной полости могут развиваться стремительно.

Наиболее часто встречающиеся осложнения (последствия) аппендикулярного абсцесса – это:

местный перитонит;
разлитой гнойный перитонит;
флегмоны различной локализации (в частности, забрюшинные и тазовые);
гнойный параколит (гнойное воспаление мягких тканей вокруг петель толстого кишечника);
гнойный паранефрит (гнойное воспаление околопочечной клетчатки);
абсцесс печени (одинарный или множественные);
правосторонний поддиафрагмальный гнойник;
гнойный тромбофлебит воротной вены (закупорка сосуда инфицированными тканями, которые поступили от места поражения – аппендикулярного абсцесса);
спаечная болезнь и спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость;
инфекционное воспаление мочевых путей;
свищи передней брюшной стенки.

Для выявления аппендикулярного абсцесса информативными будут субъективные жалобы и данные, полученные при объективном исследовании больного.

Если абсцесс расположен низко в брюшной полости или находится в полости малого таза, при вагинальном и ректальном пальцевом исследовании до прорыва гнойника иногда можно нащупать его нижний полюс, податливый под пальцами.

При смазанной клинической картине существенную помощь в диагностике могут оказать данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается:

быстрое нарастание количества лейкоцитов;
смещение лейкоцитарной формулы влево;
увеличение СОЭ (РОЭ).

При сомнениях в правильности диагноза важно выполнить анализ крови несколько раз – в динамике.

Наличие симптомов острого аппендицита в анамнезе, нарастание болей в животе и усиление симптомов раздражения брюшины, нарастающие признаки интоксикации (особенно гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз крови) облегчают постановку диагноза аппендикулярного абсцесса и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

К инструментальным методам диагностики клиницисты могут прибегнуть для уточнения диагноза:

при обзорной рентгеноскопии и –графии выявляют однородное затемнение в правой подвздошной области и незначительное смещение отдельных петель кишечника ближе к срединной линии живота; в месте, где находится аппендикулярный абсцесс, выявляют жидкость (по типичному горизонтальному уровню) и раздутые петли кишечника из-за переполнения их газом;
УЗИ привлекают, чтобы определить точную локализацию и размеры аппендикулярного гнойника, а также чтобы выявить жидкость в месте воспаления.

Аппендикулярный абсцесс может вызвать путаницу в диагностике, так как он развивается в месте локализации аппендикулярного отростка, а тот может располагаться не только в правой подвздошной области, но и в других участках брюшной полости. Чаще всего расположение аппендикулярного абсцесса следующее:

в правой подвздошной ямке;
ретроцекальное (за слепой кишкой);
в полости малого таза, что при наличии симптоматики у женщин может вызвать подозрение на гинекологическую патологию.

Нетипичное расположение червеобразного отростка, а значит, и аппендикулярного абсцесса:

подпеченочное;
по средней линии живота;
в левой подвздошной ямке;
между петлями тонкого и толстого кишечника где угодно в в брюшной полости.

Из-за схожей симптоматики аппендикулярный абсцесс чаще всего следует отличать от:

перекрута кисты яичника;
гнойного перитонита другого происхождения;
онкообразования слепой кишки;
подпеченочного абсцесса (при высоком расположении червеобразного отростка)

Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что перед развитием абсцесса в анамнезе будут наблюдаться симптомы острого аппендицита.

Тактика лечения аппендикулярного абсцесса на стадии инфильтрации и при нагноении – принципиально разная.

При аппендикулярном инфильтрате хирургическое вмешательство противопоказано. Лечат болезнь консервативными методами, но больной должен находиться в стационаре. Лечение состоит из таких назначений, как:

строгий постельный режим;
первые 2-3 суток заболевания – холод на живот в месте проекции инфильтрата, начиная с 3 суток – тепловые процедуры (в частности, физиотерапевтические);
питание – щадящая диета с исключением клетчатки, жирного, соленого, жареного, то есть, еды, которая раздражала бы слизистую кишечника и провоцировала повышенную перистальтику;
антибактериальные препараты;
обезболивающие (в том числе наркотические препараты) и слабительные средства строго противопоказаны;
для ускорения рассасывания аппендикулярного инфильтрата иногда применяют паранефральные новокаиновые блокады, но метод был оспорен как устаревший;
плановое хирургическое удаление аппендикулярного отростка – оно выполняется спустя 1-2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Проводится, чтобы предотвратить повторные приступы острого аппендицита, который приводит к аппендикулярному инфильтрату, аппендикулярному гнойнику, перитониту и другим осложнениям.

Лечение аппендикулярного гнойника – оперативное в экстренном порядке, под наркозом. Абсцесс вскрывают, полость его санируют (промывают антисептическими препаратами) и дренируют. Если абсцесс был диагностирован, но он вскрылся в просвет кишечника – несмотря на значительное улучшение состояния больного его все равно оперируют, чтобы максимально санировать (очистить) брюшную полость от гнойного содержимого.

При тазовой локализации гнойника некоторые авторы рекомендуют вскрывать его через стенку прямой кишки у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Но такой технический подход означает, что будет только удален гной, при этом остатки разрушенного аппендикулярного отростка удалены не будут. Поэтому где бы ни находился аппендикулярный абсцесс, вмешательство следует проводить как обычную операцию – с разрезом передней брюшной стенки. Чрезвычайно важен этап санации, ведь малейшие остатки экссудата или гноя в брюшной полости способны спровоцировать повторный процесс, который может развиваться более тяжело, чем первичный – из-за ослабленности организма и компрометирования тканей.

Лечение в послеоперационном периоде:

перевязки;
тщательный уход и наблюдение за дренажом, аспирация через него остаточного экссудативного содержимого брюшной полости и ее промывание; дренажные трубки должны оставаться в брюшной полости до тех пор, пока через них выделяется содержимое – даже если оно не гнойное, а серозное;
антибактериальные препараты;
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации;
общеукрепляющая терапия.

Аппендикулярный абсцесс можно предупредить благодаря ранней диагностике острого аппендицита и его своевременному оперативному лечению. Также важно выбирать правильную тактику при аппендикулярном инфильтрате и хроническом аппендиците.

В большинстве случаев аппендикулярный абсцесс характеризуется очень быстрым течением. Если его распознать своевременно и не мешкая избавить брюшную полость от гноя, а хирургическое лечение подкрепить консервативным – при правильной тактике никаких угроз для здоровья и жизни пациента в будущем не возникнет.

Гной в брюшной полости чреват быстро развивающимися осложнениями, поэтому если придерживаться выжидательной тактики – прогноз усложняется, выжидание может привести к многочисленным осложнениям. Некоторые из них таят угрозу для жизни (разлитой гнойный перитонит). Позднее вмешательство способствует интоксикации организма, это может привести к летальному исходу.

Даже при благоприятном исходе операции может развиться спаечная болезнь – но возникновение спаек тоже можно предупредить, правильно санируя и дренируя во время операции брюшную полость, а также назначив больному консервативную противоспаечную терапию (в частности, физиотерапевтические процедуры). Прогноз в данном случае благоприятный.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

7,288 просмотров всего, 15 просмотров сегодня

источник