Причиной развития каких эмпием плевры является абсцесс легкого

Абсцесс легкого – воспаление участка ткани самого органа, образованное из-за гнойного расплавления. В нем образуется заполненная этой жидкостью полость. При появлении первых признаков заболевания требуется срочный вызов терапевта на дом.

В роли возбудителя заболевания обычно выступают болезнетворные бактерии, особо часто — золотистый стафилококк. Заболевание может развиться на фоне общего снижения иммунитета и слабости организма в результате попадания в дыхательные пути и легкие различных инородных тел. В состоянии сильного опьянения или без сознания рвотные массы, слизь и другие вещества могут проникнуть в легкие, провоцируя развитие абсцесса. На фоне хронических заболеваний и инфекций, при длительном курсе приема антидепрессантов или глюкокортикоидов, при нарушении дренажа бронхов абсцесс легких развивается достаточно часто. Еще один способ заражения – гематогенный. В этом случае инфекция проникает в легкие при сепсисе. Такой путь заражения крайне редок. Вторичное инфицирование может произойти на фоне инфаркта легкого. Еще одна довольно часто встречающаяся причина заболевания – ранение в область груди.

Первый этап абсцесса отличается инфильтрацией ткани легкого на ограниченном участке. Потом гнойник расплавляется, постепенно образуя полость. На следующем этапе болезни инфильтрация по краям полости пропадает. Полость в это время покрывается грануляционной тканью. Если болезнь проходит в легкой форме, полость закрывается, а на ней образуется участок пневмосклероза. Если полость имеет фиброзные стенки, то внутри процессы образования гноя склонны к самоподдерживанию. В этом случае развивается хронический абсцесс легкого. Такой этап болезни более свойственен мужчинам, чем женщинам. При этом почти половина заболевших употребляли алкоголь в больших дозах.

2. Попадание какого-либо инородного тела в легкие или бронхи.

3. Инфекция миндалин и придаточных пазух.

4. Многочисленные абсцессы в анамнезе, возникающие на фоне септикопиемии.

5. Эмболы, проникающие в легкие из различных очагов заболеваний: простатита, онита; а при лимфогенном способе – из инфицированной полости рта, фурункулов с губ.

6. Распад раковой опухоли в легком или осложнение инфаркта легкого.

Признаки абсцесса легкого, как правило, не заставляют себя долго ждать. Заболевание развивается стремительно – больной чувствует боль в грудине, у него повышена температура, появляется озноб. Мокрота при абсцессе легкого выделяется через ротовую полость после прорыва бронха. Мокрота неприятно пахнет, могут быть вкрапления крови. При прослушивании ясно, что дыхание ослаблено, после прорыва оно становится бронхиальным с сопутствующими влажными хрипами. Образование тонкостенной кисты или пневмосклероза – подход к благоприятному завершению болезни. Его следует ждать примерно через 2 месяца после инфицирования. Может возникнуть хронический абсцесс легкого, причины этого кроются в неправильном лечении или его отсутствии.

Первый этап болезни длится около недели. Начало болезни может затянуться и до трех недель. Бывает, что гнойной полости на развитие нужно только 2 дня, такое начало заболевания считают стремительно быстрым.

Второй этап абсцесса характеризуется разрывом полости и ее гнойного содержимого. Развивается лихорадка, сухой кашель уступает место влажному отхаркивающему. Больной постоянно кашляет и отхаркивает гной в больших количествах. Количество гноя варьируется в зависимости от объема полости и может достигать 1 и более литра.

Завершающий этап заболевания характеризуется снижением симптомов интоксикации и лихорадки. Больной чувствует себя значительно лучше. Анализы крови, взятые на этом этапе, указывают на отступление инфекции.

Сложность состоит в том, что этапы заболевания четко разграничить возможно не всегда. В случае маленького размера дренирующего бронха мокрота не будет отходить большими объемами, как это должно быть. Хотя если собранная мокрота будет стоять какое-то время в стеклянной емкости, она расслоится. Верхний слой станет пенистым, средний – жидким, а нижний – густым и серым.

При привлечении плевры либо ее области к течению болезни могут возникнуть осложнения абсцесса. Осложнения болезни протекают на фоне гнойного плеврита. Легочное кровотечение может возникнуть в случае гнойного расплавления сосудистых стенок. Инфекция может беспроблемно распространиться на здоровые участки легкого, образуя многочисленные гнойные очаги. Возможен переход инфекции и на соседнее здоровое легкое. Если распространение инфекции происходит гематогенным способом, очаги абсцесса могут возникнуть на других органах, что может вызвать бактериемический шок и распространение болезни по всему организму. Абсцесс легкого приводит к летальному исходу в пяти процентах случаев из ста.

При первых признаках такого заболевания, как абсцесс легкого, диагностика проводится в полном объеме, необходимо сдать все анализы: кровь, мочу. В анализе крови врач увидит выраженный лейкоцитоз, повышение допустимого уровня СОЭ, токсичную зернистость нейтрофилов. Анализируемая кровь улучшается к началу второго этапа абсцесса. Когда болезнь переходит к хронической форме, заметно понижается уровень гемоглобина в крови. Изменяется биохимия крови: количество серомукоида, гаптоглобинов, фибрина растет, а количество альбумина в крови падает.

Анализ мочи покажет, как изменяются показатели альбуминурия и микрогематурия.

Для правильной постановки диагноза обязательно проводят анализ отделяемой мокроты. Ее проверяют на наличие жирных кислот, атипичных клеток, эластичных волокон, а также на наличие туберкулезных бактерий.

Возбудитель заболевания выявляется с помощью бактериоскопии мокроты. Затем выявляется чувствительность и реакция на антибиотики.

Самый верный и быстрый способ постановки данного диагноза – проведение рентгеноскопии легких. При затруднении диагностики выполняют МРТ легких, КТ легких, бронхоскопию и другие процедуры, предписанные врачом. При подозрении на плеврит обязательна пункция плевры.

Если по результатам анализов подтвердился абсцесс легкого, лечение производится незамедлительно. В зависимости от степени тяжести абсцесса врач назначает целесообразную терапию. Возможен консервативный либо хирургический путь лечения. Оба способа терапии ведутся в стационаре под наблюдением специалистов-пульмонологов.

Чтобы победить абсцесс легкого, лечение заболевания проводят консервативно, что подразумевает обязательный дренаж мокроты, т.е. больной несколько раз в сутки должен принимать положение, удобное для отхода мокроты. Соблюдение постельного режима необходимо для благоприятного исхода болезни. Как только лаборантом определена чувствительность микроорганизмов, врач назначает лечение антибиотиками. Назначается переливание необходимых компонентов донорской крови. В отдельных случаях пациенту переливается его собственная кровь, взятая заблаговременно. Данные процедуры назначаются с целью восстановления функций иммунной системы. Также лечащий врач принимает решение о целесообразности назначения больному глобулинов.

В отдельных случаях, когда естественный дренаж незначительно улучшает состояние больного и отход мокроты, ему назначается бронхоскопия с аспирацией полостей. Во время данной процедуры полость промывается и антисептически обрабатывается. В трудных случаях антибиотик вводится непосредственно в гнойную полость. Гнойный абсцесс легкого в 75-80 процентах случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого.

При отсутствии результатов консервативного лечения или возникновении опасных для жизни осложнений прибегают к хирургическому пути решения проблемы: врач удаляет часть больного легкого под наркозом.

Абсцесс и гангрена легкого являются наиболее частыми острыми нагноительными заболеваниями легких.

Профилактические меры в случае данного заболевания не всегда эффективны. Но следует знать о некоторых правилах:

— нужно вовремя лечить пневмонию, бронхит и другие заболевания органов дыхания;

— предупреждение попадания инородных тел в легкие и бронхи;

-своевременное лечение гнойных заболеваний, фурункулов на теле и особенно абсцессов в полости рта;

— не злоупотреблять алкогольными напитками.

Прогноз этого заболевания при правильном и своевременном лечении благоприятный. Часто абсцесс легкого со времен проходит: инфильтрация вокруг полости истончается. Со временем полость уже не определяется. В течение 8 недель заболевание проходит (если не затягивается или не переходит в хроническую форму).

В случае отсутствия должного лечения острый абсцесс легкого станет хроническим с соответствующими обострениями и ремиссиями. Данная нозологическая форма отличается формированием в пораженном органе некой полости, а вокруг нее происходит необратимый процесс изменения паренхимы и бронхиального дерева. Данные метаморфозы приобретают форму деформирующего бронхита, пролиферации соединительной ткани, а в будущем они могут перетечь в бронхоэктазы. Переход острой формы абсцесса легкого в хроническую наблюдается в 2,5–8% случаев.

Если подтверждается хронический абсцесс легкого, история болезни пациента начинается еще задолго до него. Хронические абсцессы возникают из-за тех же возбудителей, которые провоцируют острые нагноения в легких. К ним можно причислить стафилококк с преобладанием штаммов, имеющих устойчивость к большинству антибиотиков, самых современных в том числе. Есть также подобные, в плане устойчивости к медицинскому воздействию, микроорганизмы со значительной ролью в этиологии хронических абсцессов легких. Это такие грамотрицательные палочки, как протея, эшерихий, псевдомонад и пр. Микологическое исследование, имеющее четкую направленность, выявляет у большей доли больных наличие возбудителей глубоких микозов, которые выделяются из мокроты. Причем только выявив серологические маркеры активной грибковой инфекции, получается доказать их этиологическое значение. Данные условия делают этиотропную терапию хронических абсцессов нелегкой задачей.

Переход от острой формы легочного абсцесса к хронической обусловлен следующими основными факторами:

в легком находится либо слишком большая деструкция (больше 5 см), либо их слишком много;
процесс дренирования полости деструкции был неэффективен или прошел неадекватно, в связи с чем в окружающей паренхиме развилась соединительная ткань, а также сформировалась фиброзная капсула, которая впоследствии будет препятствовать уменьшению размеров полости;
в полости абсцесса есть секвестры, которые загораживают устья дренирующих бронхов, а также постоянно поддерживают нагноение внутри полости и воспаление вокруг нее;
консервативное лечение острого абсцесса легкого спровоцировало образование сухой остаточной полости, а также ее эпителизацию из устьев дренирующих легких;
неспецифический характер резистентности организма и скомпрометированный иммунитет;
в пораженных абсцессом сегментах легких образовались плевральные сращения, из-за чего не происходит ранний спад и облитерация полости.

Из-за хронической гипоксии и гнойной интоксикации, из-за дефицита негазообменных легочных функций и из-за сбоя в работе эндокринной, нервной и других регуляционных систем организма длительному хроническому нагноительному процессу сопутствуют разнообразные нарушения:

компенсаторные и резервные возможности кровообращения снижаются;
наблюдается легочная гипертензия;
микроциркуляция в органах и тканях нарушается;
приобретается вторичный иммунодефицит;
происходят изменения в энергетическом и белковом обмене.

Хронический абсцесс легкого симптомы имеет следующие:

постоянный кашель;
боли в грудной клетке;
длительное ощущение нехватки воздуха;
хроническая гнойная интоксикация;
возможны осложнения со стороны других органов и систем организма.

Сложно точно определить хронический абсцесс легкого, симптомы могут быть выражены в любой степени, это зависит от тяжести или стадии заболевания, фазы его течения (ремиссия или обострение), характера изменений легочной ткани, степени нарушения бронхиальной дренирующей функции. Примечательно, что за последние 20 лет методы лечения острых легочных нагноений усовершенствовались настолько, что частота переходов в хроническую форму существенно снизилась, к тому же их клинические проявления стали гораздо слабее.

Чаще всего хронический абсцесс легкого сопровождаются следующими осложнениями:

легочное кровотечение;
вторичные бронхоэктазии;
сепсис.

Они в большинстве случаев проявляются при обострении болезни или ее длительном лечении. За последнее время амилоидоз паренхиматозных органов стал встречаться значительно реже.

Если диагностирован хронический абсцесс легкого, лечение происходит только путем хирургического вмешательства.

Консервативный метод лечения львиной доли больных состоит в предоперационной подготовке. Эти мероприятия могут стать даже единственным возможным путем лечения, если оперативное вмешательство невозможно по каким-либо причинам. Этому методу характерны следующие мероприятия:

санация трахеобронхиального дерева и полости деструкции;
купирование обострения гнойной деструкции;
коррекция нарушенных функций организма для повышения его резервных возможностей, которые помогут противостоять хирургической агрессии.

Очень сложным и трудоемким является послеоперационное лечение людей, которые перенесли хронический абсцесс легкого. Такие больные требуют особого внимания, так как может возникнуть целая цепь взаимообусловленных осложнений после оперативного вмешательства. Послеоперационные осложнения у данной категории больных могут быть всевозможными:

Общими: декомпенсация кровообращения, осложнения тромбоэмболического характера.
Легочными и бронхоплевральными, такими как пневмония, плевральная эмпиема, бронхиальные свищи, несостоятельность культи бронха.
Общехирургического характера: инфицирование послеоперационной раны, послеоперационное кровотечение.

В послеоперационный период, длящийся сутки–двое, главным образом необходимо обеспечить все условия для восстановления и поддержания главных жизнеобеспечивающих систем организма, ослабленных перенесенной болезнью и оперативным вмешательством. К ним относятся дыхательная система и система кровообращения. Когда дыхательный процесс стабилизировался, наладилась гемодинамика, пора переключать интенсивную терапию на профилактику инфекционных осложнений. Она должна сопровождаться терапией корригирующего и поддерживающего характера. Ранняя стадия послеоперационного периода считается удачно завершенной, если оперированное легкое расправилось, показатели крови нормализовались, а больной уже легко встает и ходит. Через большее время после операции, после проведения симптоматической терапии приступают к местному лечению и устранению осложнений, которые не удалось ликвидировать ранее. Вместе с этим дыхательная и кровеносная системы стабилизируются, а обменные процессы приходят в норму.

Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническими абсцессами легких за последние несколько десятков лет стало показывать гораздо лучшие результаты. Но даже успешное хирургическое лечение легких не исключает летальных исходов. К сожалению, процент смертности пациентов данной категории по-прежнему высок и достигает 15%. Чаще всего больные гибнут из-за кровотечений, сердечной и дыхательной недостаточности, а также в связи с эмпиемой плевры. Анализируя статистику летальных исходов пациентов с хроническими абсцессами легких после резекций, можно сделать вывод о методах улучшения результатов лечения. Для этого нужно максимально тщательно готовить пациентов к операции, сделать технику оперативного вмешательства более совершенной, а также своевременно предупреждать и лечить развивающиеся послеоперационные осложнения.

источник

Эмпиема плевры характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и является неблагоприятным вариантом течения эксудативного плеврита различного генеза и этиологии. Характер гнойного плеврита определяется видом возбудителя или ассоциацией микроорганизмов. На основе общих представлений о патогенезе можно выделить 5 основных групп эмпиемы плевры: 1) гнойный плеврит при наличии гнойно-воспалительного процесса в организме; 2) гнойный плеврит, осложнивший спонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс, осложнивший лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких; 4) пиоторакс при проникающих ранениях органов грудной полости; 5) пиоторакс после операций на органах грудной полости.

Воспаление плевры может возникать в результате перехода гнойного процесса с прилежащих органов и тканей (легких, средостения, забрюшинного и поддиафрагмального пространства) или прорыва гнойного абсцесса, нагноившейся кисты, эхинококка и т.д. По лимфатическим путям инфицирование плевры происходит при гнойном аппендиците, холецистите, панкреатите, перитоните и т. д. Встречаются гематогенные гнойные плевриты при сепсисе и гнойных процессах различной локализации (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, синуситы и т.д.), а также при специфической или смешанной инфекции (туберкулез, скарлатина и т.д.) и паразитарных заболеваниях.

Частота гнойного плеврита зависит от этиологии заболевания, массивности инфекции, состояния обшей и специфической резистентности организма больного.

В зависимости от состава различают гнойный, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный экссудат.

Различают парапневмонические (возникают в процессе развития пневмонии) и метапневмонические (постпневмонические, проявляющиеся после стихания воспалительных изменений в плевре) эмпиемы плевры.

Классификация эмпиемы плевры;

а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки,

б) после ранений без повреждения костей,

в) после операций на легких и органах средостения,

2.Вторичные-возникающие при распространении инфекции из пораженных воспалительным процессом органов.

а) контактным путем (мета- и парапневмотические)

1.Неспецифические (стрепто, пневмо, стафило, диплококковые и анаэробные)

2. хронические (свыше 3 мес.)

V. По характеру и расположению гнойной полости;

1. свободные (тотальные, средние и малые)

2. осумкованные-многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, базальные, междолевые).

VI. По характеру сообщения с внешней средой;

1. Не сообщающиеся с внешней средой

2. сообщается с внешней средой

2. осложненные (субпекторальные флегмоны) фиброзом легкого, нарушениями функции почек, печени, медиастенитом, перикардитом и т.д.)

Начало острой эмпиемы плевры маскирует симптомы первичного заболевания (пневмония, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.) Отмечается появление или усиление боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле. Температура тела достигает 39-40 о С, возможен озноб, нарастает одышка, По сравнению с серозным плевритом синдром интоксикации более выражен: температура становится гектической (сут. колебания 2-4 о С) При переходе гнойного процесса на ткани грудной клетки боль в боку усиливается, возникает припухлость тканей и флюктуация, образуется кожный свищ, При прорыве гнойной полости (из легкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока: резкая боль одышка, сердечно-сосудистая недостаточность, При образовании клапанного механизма в области дефекта висцеральной плевры наблюдается клиническая картина напряженного пневмоторакса. При прорыве в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты. При осмотре грудная клетка на стороне эмпиемы отстает в акте дыхания, в нижних отделах перкуторный звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо. При наличии воздуха в плевральной полости определяется горизонтальный уровень верхней границы тупости. Дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры. Картина крови становится более характерной для гнойного процесса: увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов, сдвиг лейкоцит. Формулы влево, снижается содержание гемоглобина, повышается СОЭ.

Дианостика. Рентгенологические методы исследования (рентгенография, томография, КТ, плеврография, фистулография) уточняют локализацию объем полости эмпиемы, состояние легочной ткани. Рентгенологическое изображение соответствует картине экссудативного плеврита. Отмечается при этом большая наклонность к осумкованию гнойного плеврита. Для своевременной диагностики выполняют плевральную пункцию. При получении гнойного экссудата проводят бактериологическое исследование: выяснение вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам. У больных с тотальной эмпиемой или деструкцией легочной ткани целесообразно проведение торакоскопии с последующим дренированием плевральной полости. Большей чувсвительностью обладает УЗИ, которое позволяет не только визуализировать жидкость, но и оценить ее зхоплотность и фибринозные септы а также позволяет выбрать оптимальный доступ для плевральной пункции и установки катетера.

Дифференциацию необходимо проводить с острой пневмонией. Междолевые плевриты дифференцируют с абсцессом легкого. Ограниченные осумкованные плевриты сходны с опухолями грудной стенки. Особенно необходимо в каждом случае острого плеврита исключать туберкулезную инфекцию.

Осложнения: При прогрессировании процесса гной может проложить себе дорогу наружу через грудную стенку либо через легкое с прорывом в бронх (внутренний бронхо-плевральный свищ). Как одно из возможных осложнений следует отметить прорыв гноя в сумку перикарда или в клетчатку средостения с последующим развитием в них гнойного воспаления. Может развиться поддиафрагмальный абсцесс. Среди осложнений наблюдаются метастатические менингиты, мозговые абсцессы. Гнойные артриты, сепсис.

Течение и исходы острой эмпиемы плевры зависят от этиологии, патологоанатомической характеристики процесса, состояния резистентности организма и эффективности проводимой терапии. По данным В.И.Стручкова у 4-5% больных через 2-3 мес. от начала заболевания отмечается переход острого гнойного плеврита в хроническую эмпиему. Основной причиной этого исхода является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности плевральной полости после образования бронхоплеврального свища.

Лечение: Успех лечения зависит от ранней диагностики и адекватной общей и местной терапии. Лечение направлено на нормализацию нарушенных функций организма (снижение интоксикации, повышение резистентности, стимуляция регенерации и т.д.), санацию первичного гнойного очага, удаление гнойного экссудата, санацию стенки мешка эмпиемы, расправление легкого и облитерацию плевральной полости с минимальными остаточными изменениями. С этой целью назначают полноценное лечебное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, приминяют анаболики, антигистаминные, седативные и снотворные средства, ингаляции кислорода. Для дезинтоксикации показано в/в введение низкомолекулярных соединений (гемодез, неокомпинсан, реополиглюкин) по 400-500 мл. 1 раз в 2-3 дня, 10% р-ра глюкозы на изотоническом р-ре в сочетании с форсированным диурезом. Для повышения общей резистентности и нормализации белкового обмена используют дробные переливания крови, плазмы, гидролизина, аминопептида. Характер лечения определяется стадией процесса. Но независимо от стадии процесса обязательным является антибактериальная терапия, дренирование плевральной полости и расправление легочной ткани. Среди антибиотиков предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения. В сочетании с антистафилококковыми В-лактамазрезистентными пенициллинами. Неэффективность обычной комплексной терапии при распространенных эмпиемах с деструкцией легочной ткани делает целесообразным применение экстракорпоральной детоксикации методом гемосорбции и плазмофереза. Наибольшее распространение при лечении острых эмпием получил метод ежедневных плевральных пункций. Плевральную пункцию выполняют под м/о по задней подмышечной или средней лопаточной линии в 7-м или 8-м межреберном промежутке по верхнему краю ребра. После эвакуации гноя полость промывают теплым р-ром фурациллина (1:5000), диоксидина, хлорофиллипта (0,25% р-р разводят 0,25% р-ром новокаина 1:20) При наличии густого вязкого гноя, сгусков фибрина в/ плеврально вводят 25-50мг химотрипсина или 50-100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Через 30 мин осуществляют эвакуацию содержимого и промывание плевральной полости. Лечение больных с тотальной эмпиемой или с бронхоплевральной фистулой следует сразу начинать с дренирования плевральной полости. Дренаж ставят также в том случае, если имеются признаки скорой трансформации парапневмонического серозного выпота в гнойный. Дренажную трубку вводят мод м/а после небольшого кожного разреза через мягкие ткани в 7-м 8-м межреберье по задней подмышечной линии с помощью троакара или изогнутого зажима. Трубку фиксируют швом и присоединяют к системе (банка Боброва, водоструйный или электрический отсос), обеспечивающий сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления. При септах интраплеврально вводят фибринолитические препараты (урокиназа 100000ЕД, стрептокиназа 250000ЕД) В случае неэффективности их прибегают к видеоторакоскопическому исследованию плевральной полости и хирургическому лечению. При предществующих деформациях грудной клетки или большом количестве выпота (более 40-50%) торакоскопия является неотъемлемой частью лечебной тактики, тем более если резко выражены процессы организации в плевральной полости.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, нарастании интоксикации целесообразны торакотомия, ревизия плевральной полости, ликвидация дефекта в висцеральной плевре, обработка стенок эмпиемы.

У больных с неспецифической эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от аспирационного метода лечения в течение 1,5мес следует решить вопрос об хирургическом вмешательстве. Среди хирургических методов в настоящее время применяют операцию плеврэктомию с декортикацией легкого. При наличии бронхоплеврального свища или деструктивных изменений в легком выполняют резекцию соответствующего отдела легкого. У больных с ограниченной эмпиемой после санации полости может быть произведена частичная торакопластика и мышечная пластика полости эмпиемы.

источник

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) — заболевание полимикробной природы, микробный пейзаж при этом довольно широк и охватывает практически весь спектр гноеродных микроорганизмов. В последние 15—20 лет преобладают грамотрицательные микроорганизмы (протей, кишечная, синегнойная палочки), реже (30—40 %) встречается грамположительная флора (стафилококки, стрептококки, пневмококки).

В абсолютном большинстве случаев имеются ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а в 20—30 % случаев в ассоциацию входят неклостридиальные анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки).

Гнойный плеврит — заболевание в основном вторичное и развивается как проявление эндогенного инфицирования плевры из гнойных очагов, локализованных в других органах. Первичные плевриты встречаются значительно реже, преимущественно при проникающих ранениях грудной клетки (экзогенное инфицирование). В таких случаях воспалительный процесс сразу развивается в плевре.

В 85-90 % случаев эмпиема плевры является осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких. Мета- и парапневмонические эмпиемы плевры как острая форма гнойного плеврита осложняют деструктивную пневмонию.

Среди гнойных заболеваний легких эмпиемой плевры чаще осложняется гангрена легкого (80-90 %), но с учетом редкости гангрены легкого среди причин эмпиемы плевры на долю гангрены приходится менее 10 %. Гнойный плеврит может развиться при нагноении паразитарной (эхинококк) или врожденной кисты легкого, раке легкого в стадии распада, занесении инфекции во время наложения искусственного пневмоторакса, прорыве в плевру туберкулезной каверны и т.п.

Острые послеоперационные эмпиемы плевры развиваются как осложнение торакальных операций. Послеоперационный гнойный плеврит осложняет 2—3 % всех торакальных операций.

Распространение воспалительного процесса на плевру возможно при гнойных ранах, маститах, хондрите, остеомиелите ребер, грудины, позвонков. Источником инфицирования плевры могут быть гнойный лимфаденит средостения, гнойный медиастинит, гнойный перикардит. Инфицирование плевры может быть как прямым при вскрытии в плевральную полость гнойной раны, аденофлегмоны, абсцесса средостения, так и контактным в результате распространения воспаления с соседних органов лимфогенным или гематогенным путем.

Эмпиема лимфогенного происхождения может развиться при различных гнойных процессах органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафарагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите. Распространение микробной флоры возможно по клетчаточным пространствам грудной и брюшной полостей сообщающихся между собой через щели в диафрагме. Поражение гнойным процессом почти любого органа может осложниться вторичной эмпиемой плевры. Однако наиболее часто причиной плевритов (85—90 %) являются абсцессы легкого и пневмонии.

Посттравматический гнойный плеврит может быть осложнением как открытой, так и закрытой травмы груди. В мирное время такая форма эмпиемы плевры встречается редко, а среди всех форм гнойного плеврита на долю посттравматического приходится 1-2 %. Посттравматическая эмпиема развивается на фоне тяжелых повреждений органов груди, особенно при огнестрельных ранениях, сопровождающихся гемотораксом, внедрением инородных тел. Гемоторакс в значительной степени определяет частоту развития и тяжесть течения посттравматической эмпиемы плевры.

• По этиологическому признаку различают плевриты неспецифические: стафилококковые, пневмококковые, анаэробные, протейные, синегнойные и др.; специфические: туберкулезные, актиномикотические, кандидамикозные, аспергиллезные; смешанные: вызванные возбудителями специфической и неспецифической инфекции одновременно.
• По источнику инфицирования: первичные; вторичные; послеоперационные.
• По механизму (пути) инфицирования: контактные (парапне монические, при гнойных медиастинитах, поддиафрагмальных абсцессах); перфорационные (при прорыве абсцессов легкого, средостения в плевральную полость); метастатические.
• По характеру экссудата гнойные, гнилостные, фибринозные, ихорозные, смешанные.
• По распространенности и локализации: тотальные, ограниченные (апикальные, пристеночные, диафрагмальные, медиастинальные, междолевые), свободные и осумкованные.
• По клиническому течению: острые, подострые, хронические, септические.
• По характеру поражения легочной ткани: без деструкции легочной ткани, с деструкцией легочной ткани, пиопневмоторакс.
• По сообщению с внешней средой: закрытые, открытые (в сочетании с бронхоплевральным, плевроторакальным, бронхоплевроторакальным свищом), empyema necessitatis.
• По степени коллапса легкого:
I степень — коллапс легочной ткани в пределах плаща;
II степень — коллапс легочной ткани в пределах ствола;
III степень — коллапс легочной ткани вплоть до ядра.

Острые гнойные плевриты у 30 % взрослых больных с самого начала развиваются как осумкованные, что объясняется значительным количеством плевральных шварт и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. В процессе лечения свободных эмпием пункциями висцеральный и париетальный листки плевры, соприкасаясь после удаления гноя, в некоторых местах склеиваются, и свободная эмпиема превращается в осумкованную. Такое течение отмечается у 30-40 % больных.

Локализация, сочетание и размеры полостей при гнойных плевритах могут быть самыми разнообразными: осумкованные плевриты подразделяют на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности организма При слабовирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральный и париетальный листки плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции; это сухой плеврит. Более вирулентные микроорганизмы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при прогрессировании воспаления и вирулентной микрофлоре становится гнойным.

Воспаление в плевре может сразу стать гнойным, если в плевру прорывается гнойник (абсцесс легкого или средостения, поддиафрагмальный абсцесс). Если плеврит развивается как реактивный парапневмонический, он начинается с экссудативного плеврита и затем по мере развития микрофлоры, прогрессирования воспалительных изменений в висцеральном и париетальном листках плевры переходит в гнойный.

Если при гнойном плеврите полость не освобождается от гноя, то гнойный экссудат находит выход в мышечные ложа и подкожную клетчатку стенки грудной клетки, чаще всего по средней аксиллярной линии, с образованием флегмоны грудной стенки (empyema necessitatis).

Гнойное воспаление висцеральной плевры приводит к распространению процесса по лимфатическим путям сначала на кортикальные отделы легочной паренхимы, а затем в процесс вовлекаются более глубокие отделы легкого и лимфатические узлы.

В патогенезе нарушений функции органов и систем при эмпиеме плевры огромное значение имеет гнойная интоксикация. Плевра обладает выраженной сорбционной способностью и массивное всасывание бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов распада лейкоцитов, тканей приводит к развитию тяжелой эндотоксемии. Как следствие этого отмечают выраженные нарушения водно-электролитного, белкового баланса, кислотно-основного состояния, функции кроветворной системы с развитием анемии. Нарушаются выделительная функция почек, печени, функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и др.

Особую форму эмпиемы плевры представляет пиопневмоторакс, образующийся в результате прорыва в плевральную полость острого абсцесса легкого, вскрытия в полость плевры гангрены легкого при прогрессирующем некрозе легочной ткани с вовлечением в некроз и разрушением висцеральной плевры. Реже пиопневмоторакс развивается при вскрытии хронического абсцесса, нагноившейся кисты, развитии эмпиемы плевры при буллезной болезни легкого, осложнившейся спонтанным пневмотораксом. Пиопневмоторакс наиболее часто возникает при гангрене легкого, гангренозном абсцессе, несколько реже — при остром абсцессе легкого. При остальных заболеваниях пиопневмоторакс бывает редко.

Крайне тяжелое течение пиопневмоторакс принимает при клапанном механизме развития, когда воздух нагнетается в плевральную полость и не получает выхода. При этом тяжесть состояния больного определяют не только выраженная гнойная интоксикация, быстро прогрессирующий гнойный процесс, но и сдавление легкого воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону.

Воспалительный процесс проявляется сначала сосудистой реакцией в виде гиперемии плевры, а затем выраженной экссудативной фазой с пропитыванием жидкостью бессосудистых структур. Капиллярные стенки в местах венозного застоя становятся проницаемыми для белка крови, фибриногена и форменных элементов крови. Воспалительный процесс в плевре прогрессирует с образованием лимфангитов, тромбозом мелких вен.

Экссудация в плевральную полость, миграция и гибель лейкоцитов, частичный лизис отложившегося на плевре фибрина за счет микробных протеиназ, выделенных бактериями, и гидролиз освобождающихся при распаде лейкоцитов приводят с скоплению и увеличению гнойного выпота в плевральной полости, по существу к формированию эмпиемы плевры.

Дальнейшее развитие процесса в плевре определяется началом пролиферации — образованием грануляций и формированием пиогенной оболочки. Это барьер, предупреждающий распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы плевры. Однако при продолжительном нагноении и длительной задержке гноя в отдельных полостях развивается некроз тканей. Гной прорывается через пиогенную капсулу, выходит на стенку грудной клетки, может попасть в бронх, средостение, брюшную полость и т.д.

С 5-8-й недели появляется тонкая прослойка грануляций, которые внедряются в фибринозные напластования, медленно прорастают их поверхность, прилежащую к плевре. В это время преобладает репаративное воспаление плевры. С 10—12-й недели начинаются созревание грануляционной ткани, превращение грануляций в зрелую соединительную ткань. Завершающим этапом становится образование рубцовой ткани.

В такой процесс рубцовых, склеротических изменений вовлекаются и прилежащие ткани. В стенке грудной клетки, прилежащих к париетальной плевре, происходят рубцовые изменения, захватывающие фасции, мышцы, Такие же изменения происходят и под висцеральной плеврой — в рубцово-склеротический процесс вовлекается легочная ткань с формированием плеврогенного пневмосклероза. Плотные стенки эмпиемной полости не позволяют ей спадаться.

Изменения в стенке эмпиемной полости формируются к 12—14-й неделе болезни, и срок 3 мес считают моментом окончательного перехода острого воспаления в хроническую форму (хроническая эмпиема плевры). Образование шварт приводит к формированию одно- или многокамерного осумкованного плеврита.

Комплексная санация плевральной полости позволяет, как правило, остановить прогрессирование процесса на любой стадии, но чем раньше начато лечение, тем более вероятно благоприятное разрешение воспаления.

Гнойный плеврит развивается обычно как осложнение различных воспалительных заболеваний.

Сначала клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на проявления первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого, поддиафрагмальный абсцесс, панкреонекроз, сепсис и др.), осложнением которого является эмпиема плевры. Заболевание может начинаться с сильных колющих болей в грудной клетке, резко усиливающихся при глубоком дыхании и кашле.

Особо тяжелые проявления отмечаются в случаях пиопневмоторакса при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость или при вскрытии в плевральную полость абсцесса средостения, поддиафрагмального абсцесса. Состояние больного внезапно ухудшается, появляется или резко усиливается сухой кашель, температура тела повышается до 39-40 °С, пульс становится частым. Усиление колющих болей при попытках углубить дыхание заставляет больного дышать поверхностно и часто, что влечет за собой нарастание гипоксемии.

При этом наблюдаются цианоз кожи, слизистых оболочек и другие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, в результате чего гипоксемия продолжает нарастать: появляется одышка, больной принимает полусидячее положение и опирается руками о края кровати.

Клинические проявления контактного, метастатического гнойного плеврита нарастают постепенно. В первые дни, когда еще нет скопления экссудата, физикальные методы исследования не выявляют четкой симптоматики, кроме приглушения перкуторного звука и ослабления дыхания в нижнем легочном поле. Иногда удается уловить шум трения плевры и сухие или влажные хрипы. Экскурсия легкого при дыхании ограничена с пораженной стороны.

В последующем при перкуссии и аускультации можно обнаружить признаки скопления жидкости в плевральной полости, определить ее уровень, изменения в легких, смещение средостения. При перкуссии граница тупости обычно соответствует линии Демуазо: выше и медиальнее границы тупости отмечается ясный перкуторный звук, соответствующий контуру легкого, поджатого выпотом к воротам. Очень большое скопление гноя ведет к смещению средостения в сторону здоровой плевры.

Большое значение для установления диагноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее выявить гомогенное затемнение в плевральной полости, скопление жидкости, наличие или отсутствие газа над ней, сдавление легочной ткани, смещения сердца и сосудов. При рентгенологическом исследовании хорошо видны границы жидкости, газовый пузырь и легочная ткань. Если в сжатом легком развился воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани обычно видны очаговые тени.

Устанавливается также полная неподвижность диафрагмы на стороне эмпиемы. При свободной эмпиеме реберно-диафрагмальный синус не виден, так как он заполнен гноем; просветление в области синуса позволяет заподозрить осумкованный плеврит. При пиопневмотораксе над уровнем жидкости хорошо виден газовый пузырь. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение за больным.

КТ позволяет четко определить как свободное скопление жидкости в плевральной полости, так и осумкованные образования, а также деструкцию легочной ткани, массивные шварты и перемычки.

Массивное всасывание плеврой продуктов воспаления, распада тканей, бактериальных экзо- и эндотоксинов приводит к быстро прогрессирующей интоксикации. Общие симптомы, связанные с интоксикацией и нарушением функций органов грудной клетки, при осумкованных эмпиемах выражены гораздо слабее, чем при свободных гнойных плевритах.

Изменения состава крови при остром гнойном плеврите обычно такие же, как и при других тяжелых гнойных процессах: постепенно понижается содержание гемоглобина, повышается СОЭ, отмечают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче рано появляются белок, цилиндры.

Классическое описание клинической картины пиопневмоторакса, которое дал СИ. Спасокукоцкий (1938), не утратило своего значения до настоящего времени. Различают острую, мягкую и стертую формы пиопневмоторакса.

Острая форма развивается при прорыве очага гнойной деструкции (острый абсцесс, гангрена) в легком в свободную плевральную полость. Перфорация сопровождается резкими болями в грудной клетке на стороне поражения, выраженной одышкой, появляющейся во время приступа кашля. Кожные покровы бледные, цианотичные, и слизистые оболочки также цианотичные. Развивается плевропульмональный шок — тахикардия до 100-120 в минуту, пульс слабого наполнения, АД 70 мм рт. ст. и ниже.

При клапанном пневмотораксе быстро нарастают одышка, цианоз, больные принимают вынужденное положение — сидят, опершись о край кровати. Особенно тяжелый пиопневмоторакс развивается при гангрене легкого, когда интоксикация, дыхательная недостаточность, изменения органов и систем прогрессируют, если своевременно не удалить гной, некротические массы и не обеспечить дезинтоксикационную терапию. В подобных случаях надежду на выздоровление дает торакостомия с этапными санациями эмпиемы и очага деструкции в легком.

Мягкая форма пиопневмоторакса развивается при прорыве небольшого гнойника в замкнутое пространство с формированием ограниченного пиопневмоторакса. Боли в груди, одышка, тахикардия выражены не столь резко, как при острой форме. Распознать мягкую форму пиопневмоторакса по клиническим данным не всегда возможно. Ухудшение состояния больного порой трактуют как обострение гнойного процесса в легком. Рентгенологическое исследование позволяет выявить ограниченное скопление жидкости в плевральной полости с горизонтальным уровнем и газ над ним.

Пиопневмоторакс может осложнить небольшой абсцесс легкого, расположенный субплеврально и вскрывшийся в ограниченную малых размеров полость плевры. Развивается стертая форма пиопневмоторакса. Такой прорыв абсцесса может не сопровождаться клиническими признаками острой перфорации и проходит незаметно, клинические признаки нивелируются проявлениями гнойного процесса в легком.

Анаэробная эмпиема плевры сопровождается тяжелой интоксикацией, выраженными нарушениями функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем, прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Состояние больных может ухудшаться очень быстро (молниеносная форма) или постепенно (торпидная форма). Форму определяют вирулентность микрофлоры, распространенность процесса, выраженность деструктивных изменений в легком и плевре. Анаэробная эмпиема осложняет, как правило, гангрену или гангренозный абсцесс легкого.

Молниеносную форму анаэробной эмпиемы плевры сопровождает быстро нарастающая интоксикация с выраженной тахикардией — частота сердечных сокращений до 120—140 в минуту, снижением АД, высокой гектической лихорадкой, психоэмоциональными изменениями в виде токсического психоза, иногда токсической комы. В крови определяется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Больные бледны, заторможены или возбуждены.

При торпедной форме анаэробной эмпиемы плевры интоксикация нарастает постепенно, в течение нескольких дней. Состояние больного становится тяжелым, усиливаются тахикардия, одышка, иктеричность склер, бледность кожных покровов. В ряде случаев можно определить пастозность тканей грудной стенки, крепитацию при скоплении газа в тканях.

Важную диагностическую роль играет плевральная пункция: получение грязно-серого зловонного гноя с пузырьками газа. Пузырьки газа могут выделяться и через пункционную иглу. Бактериоскопия, посев гноя на анаэробную флору подтверждает диагноз и позволяет верифицировать возбудитель.

При осумкованном гнойном плеврите убедительные данные перкуссии и аускультации можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации гнойника; при базальной, парамедиастинальной и междолевой осумкованной эмпиеме данные обычно очень скудны. В таких случаях диагноз устанавливают на основании общих симптомов, тщательного рентгенологического исследования, данных КТ и диагностической пункции.

При верхушечной эмпиеме плевры в воспалительный процесс вовлекаются прилежащая к париетальной плевре клетчатка, лимфатические сосуды и узлы, венозные сосуды, нервные сплетения. Отмечаются боль в надключичной области, боль в плече, шее, проявления шейно-грудного плексита. При обследовании больных отмечают пастозность и болезненность в надключичной области, иногда триаду Горнера. Боль в надключичной области может усиливаться при наклоне головы в здоровую сторону.

При пристеночной эмпиеме плевры, когда плеврит ограничен париетальной и висцеральной плеврой в области стенки грудной клетки, воспаление с париетальной плевры может распространиться на ткани стенки грудной клетки с вовлечением в процесс фасций, мышц, надкостницы ребер, межреберных нервов и сосудов. Боль при таком расположении эмпиемы значительно выражена, из-за боли пациент ограничивает экскурсию пораженной половины грудной клетки. Резкие движения, повороты туловища могут усиливать боли в грудной клетке на стороне поражения.

Назальный (диафрагмальный) гнойный плеврит проявляется болями в нижней половине грудной клетки на стороне поражения, которые иррадиируют в плечо, шею, область ключицы. Боли усиливаются при резком глубоком вдохе или кашле.

Иногда появляется упорная икота вследствие раздражения диафрагмального нерва. При вовлечении в воспалительный процесс нижних межреберных нервов возможна боль в эпигастрии, подреберье. При такой клинической картине с общими проявлениями гнойного воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), после операции на органах верхнего этажа брюшной полости следует исключить поддиафрагмальный абсцесс, а также острый панкреатит, спленит, прободную язву желудка.

Парамедиастинальная эмпиема плевры сопровождается вовлечением в воспалительный процесс медиастинальной плевры и клетчатки средостения с развитием контактного медиастинита, сдавлением вен средостения и развитием синдрома сдавления верхней полой вены. Характерных признаков такой локализации эмпиемы нет. Дифференциальная диагностика с медиастинитом основывается на данных специальных исследований (рентгенография, КТ, диагностическая пункция).

Рентгеноскопия, рентгенография позволяют получить информацию о состоянии легочной ткани, количестве жидкости в плевральной полости, смещении средостения. Разрешающая способность метода повышается после удаления гноя. Рентгеноскопия и рентгенография в процессе лечения позволяют оценить состояние полости эмпиемы, легкого, его расправление в результате лечения.

Размеры полости, ее конфигурацию, карманы, особенности стенок можно установить при плеврографии — контрастном исследовании полости эмпиемы. Метод позволяет в ряде случаев определить бронхиальный свищ.

КТ показывает присутствие жидкости в плевральной полости, количество и локализацию жидкости при осумкованных плевритах, состояние соседних органов: легочной ткани, средостения, поддиафрагмального пространства и т.д.

Диагностическая пункция позволяет дифференцировать экссудативный плеврит, гемоторакс, гнойный плеврит. Прозрачная жидкость, полученная при пункции, говорит о серозном экссудате, кровь — о гемотораксе, гной — об эмпиеме плевры. Гной бывает различным в зависимости от вида микрофлоры. Сливкообразный желтый гной образуется при стафилококковой инфекции, грязно-серый с неприятным гнилостным запахом — при грамотрицательной флоре; при анаэробной флоре гной грязно-серого цвета, с резким зловонным запахом, иногда с пузырьками газа.

При диагностической плевральной пункции необходимо соблюдать определенные правила. Пункцию производят с соблюдением асептики, обязательно под местной анестезией. Определяют точку наибольшей тупости или место (точку) для пункции намечают во время рентгеноскопии грудной клетки или УЗИ.

Неудачи пункции могут зависеть от попадания иглы в легочную ткань, а при низких пункциях — от прокола диафрагмы и попадания иглы в брюшную полость. При чрезмерно низкой пункции игла попадает в самый густой (фибрин) слой гноя и закупоривается. Очень трудно определить место пункции при осумкованных эмпиемах. В таких случаях точку необходимо выбрать и отметить на коже под рентгеновским экраном с многоосевым просвечиванием.

Диагностическую пункцию заканчивают лечебными мероприятиями — полной аспирацией гноя, тщательным промыванием полости эмпиемы раствором антисептиков. По окончании промывания в полость вводят раствор протеолитических ферментов (террилитин, химопсин и др.).

Торакоскопия значительно расширяет диагностические возможности специальных методов исследования. Предварительное рентгенологическое исследование (рентгенограммы и многоосевое просвечивание), УЗИ позволяют определить точку для введения торакоскопа. Торакоскопия показана при тотальных или ограниченных эмпиемах с деструкцией легочной ткани, когда предполагается дренирование плевральной полости, при неэффективном закрытом лечении.

Торакоэмпиемоскопия позволяет более точно определить деструктивный процесс в легком и плевре, выявить бронхи, сообщающиеся с полостью эмпиемы.

Полость неоднократно промывают раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. Торакоскопию заканчивают введением силиконированных дренажных трубок для последующей санации плевральной полости, активной аспирации, расправления легкого.

Бронхоскопия при эмпиеме плевры не имеет прямого диагностического значения даже при бронхоплевральном свище. Бронхоскопия позволяет определить состояние бронхиального дерева, гнойный бронхит, количество гнойного отделяемого, поступающего через свищ.

При бронхоскопии нужно обеспечить адекватное наружное дренирование полости эмпиемы, так как при бронхо-плевральном свище без наружного дренажа искусственная вентиляция легких может привести к расстройству дыхания.

У каждого 5 -го больного эмпиемой плевры определяют свищи. Чаще всего это бронхо-плевральный свищ, а у 1 из 10 больных с плевральным свищом имеются бронхоплеврокожные свищи. Плевроорганные свищи являются казуистической редкостью. Плевро-кожные фистулы следует дифференцировать со свищами грудной стенки при остеомиелите, хондрите ребер, инородных телах.

Показания к использованию плеврографии, фистулографии или бронхографии устанавливают в каждом конкретном случае.

Дифференциально-диагностические трудности вызывают осумкованные гнойные плевриты (междолевой, верхушечный, пристеночный, диафрагмальный). Дифференцировать плевриты приходится как с заболеванием легкого, так и с другими заболеваниями. Так, междолевой гнойный плеврит следует дифференцировать с синдромом средней доли справа или поражением язычковых сегментов левого легкого.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить веретенообразную или треугольную тень, соответствующую междолевой щели при плеврите, а КГ определяет ткани различной плотности. Жидкостное образование с определенной плотностью указывает на гнойный плеврит.

Диагностические сложности могут возникнуть при осумкованном верхушечном плеврите и раке верхушки легкого. В этом отношении четкую информацию дает КТ.

Эмпиему плевры приходится отличать от пневмонии с массивным затемнением легкого, занимающим целую долю или все легочное поле. Смещение средостения в здоровую сторону — несомненный признак эмпиемы плевры, а при отсутствии такого смещения томография, КТ помогают дифференциальной диагностике.

Ателектаз части или всего легкого с выпотом в плевральной полости создает определенные трудности в дифференциальной диагностике. Бронхоскопия в составе комплексного обследования больного позволяет выявить обтурацию бронха и тем самым определить причину ателектаза. Суперэкспонированные рентгеновские снимки, томограммы уточняют диагноз. Высокой разрешающей способностью обладает КТ.

Диафрагмальный гнойный плеврит и поддиафрагмальный абсцесс иногда затрудняют дифференциальную диагностику. Квалифицированное рентгенологическое исследование позволяет различить эти заболевания. В современных условиях объективную информацию дают КТ и УЗИ, диагностическое значение которых при поддиафрагмальном абсцессе трудно переоценить. При неинформативности аппаратных методов диагностики прибегают к диагностической пункции.

Клиническая картина как бронхогенных, так и паразитарных (эхинококк) нагноившихся кист легкого может быть сходной с таковой при остром гнойном плеврите. Основные дифференциально-диагностические признаки заболевания можно выявить при тщательном рентгенологическом исследовании и КТ.

Дифференциальная диагностика гнойного плеврита и абсцесса легкого также не всегда проста, особенно при расположении абсцесса в нижней доле легкого, а эмпиема плевры может быть осложнением абсцесса легкого. Решающее значение для диагностики абсцессов имеют рентгеноскопия, рентгенография и КТ.

При дифференциальной диагностике гнойного плеврита следует учитывать клинические, анамнестические данные, результаты аппаратных, неинвазивных методов исследования (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ). Лишь неинформативность этих методов определяет показания к инвазивным инструментальным методам исследования — диагностической пункции, торакоскопии.

Посттравматическая эмпиема плевры в мирное время встречается редко, она наблюдается у 15—23 % больных с открытой травмой грудной клетки, а среди всех гнойных плевритов составляет 1—4 %. Гемоторакс, гемопневмоторакс как при открытой, так и при закрытой травме груди в случае экзогенного или эндогенного инфицирования могут перейти в гемопиоторакс или гемопневмопиоторакс. Также эмпиемы могут возникнуть после огнестрельного или ножевого проникающего ранения грудной клетки.

При послераневом гнойном плеврите сравнительно часто и быстро развивается обширное нагноение сначала по типу острой диффузной эмпиемы с образованием обширных многослойных фибринозно-гнойных наложений на плевральных листках и развитием многокамерных эмпием с ригидными стенками, поддерживающими хроническое течение болезни.

источник

Статьи основанные на советах специалистов

При эмпиеме плевры происходит воспаление плевральных листков. Образуется гнойный экссудат в области плевры. Так называемая разновидность экссудативного плеврита. Гнойный выпот скапливается между висцеральным и париетальным листками плевры.

Следует также отметить, что течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Острая стадия характеризуется течением болезни до одного месяца. Подострая стадия характеризуется патологическим процессом, протекающим до трех месяцев. Хроническая стадия болезни характеризуется длительным течением.

В зависимости от наличия в полости плевры жидкости различают гнойный, гнилостный, смешанный тип эмпиемы плевры. Среди возбудителей заболевания различают:

Эмпиема плевры – тяжелый патологический процесс в плевральной полости. В том числе можно отметить, что данный процесс либо односторонний, либо двусторонний. Односторонний патологический процесс связан с поражением плевры в одной области. При двустороннем процессе поражаются более одной доли плевры.

Эмпиема плевры может иметь название пиоторакса. То есть это обозначает наличие гнойного процесса. Пиоторакс может быть закрытым и открытым. Закрытый тип пиоторакса не соприкасается с внешней средой.

Тогда как открытый тип пиоторакса связан с наличием свищей. То есть область открыта для соприкосновения с окружающей средой. Отсюда могут попадать в область плевры различные инфекционные агенты.

В большинстве случаев эмпиема плевры является следствием различных гнойных заболеваний. В том числе следует отметить вторичный процесс патологического воздействия на плевру. Возникает эмпиема плевры вследствие следующих болезней:

Также эмпиема плевры может быть следствием абсцесса легкого. Причина эмпиема плевры связана с наличием кист легких. Играет роль и развившийся туберкулез легких. В некоторых случаях причинам эмпиемы легких становятся следующие заболевания:

Бывает, что гнойный процесс распространяется из различных очагов. Например, имеет место острый аппендицит, ангина. Нередко эмпиема плевры связана с травмами легких. В том числе имеют значение разрывы пищевода.

Отмечают также послеоперационную эмпиему легких. В данном случае она возникает вследствие резекции легких, пищевода. Могут играть немаловажную роль в развитии болезни операции на грудной клетке.

Каковы же клинические признаки эмпиемы плевры? К симптомам данного заболевания относят воспалительные реакции. Преимущественно с явлениями озноба, высокой температуры тела. Также при остром патологическом процессе различают следующую симптоматику:

В том числе у больных выражен интоксикационный период заболевания. В данном случае это выражается следующим образом:

Если процесс одностороннего характера, то болевые ощущения характерны для определенной стороны плевры. Боль усиливается при дыхании, движении, кашлевом рефлексе. Боль распространяется в лопатку, верхнюю половину живота.

Если эмпиема закрытого типа, то кашель сухой. Больной при данном заболевании занимает определенное положение. Данное положение больного следующее:

Больной, при эмпиеме плевры похудевший, также уменьшается мышечная масса тела. Нередко у больного возникает некоторая отечность. Дистрофия характерна и для некоторых внутренних органов. Данными внутренними органами являются:

Осложнением болезни является образование тромбов. Тромбы непосредственно приводят к летальным исходам. Если не вылечивать острый патологический процесс, то он перерастет в хроническую стадию.

Более подробно на сайте: bolit. info

Данный сайт является ознакомительным!

Диагностика эмпиема плевры основана на осмотре больного. Также важно проведение комплексного лабораторного и инструментального исследования. В том числе актуален сбор анамнеза. Он предполагает Наличие сведений о заболевании. А именно, установление возможных причин. Коими являются инфекционные процессы в различных органах и системах.

Врач осматривает больного по внешним признакам. Ведь типичным признаком болезни является сколиоз, изгиб позвоночника в здоровую сторону. В том числе явным признаком болезни является опущенное плечо и выступающая лопатка.

Большое значение имеет перкуссия. Обычно перкуссионный звук притуплен на стороне гнойного поражения. Имеет значимость и аускультация. В данном случае дыхание на стороне пиоторакса ослабленное.

Диагностика включает и рентгенографию. При этом обнаруживается затемнение интенсивного характера. Дополнительным методом диагностики является плеврография. В данном случае вводится контрастное вещество в плевральную полость.

Для исключения более тяжелой патологии легких проводятся дополнительная диагностика. Она включает следующие диагностические методы:

Высокую диагностическую информативность имеет ультразвуковая диагностика плевральной полости. Она позволяет обнаружить небольшое количество экссудата. Выполняется и плевральная пункция. Плевральная пункция призвана обнаружить гнойный процесс.

Если же имеет значение возбудитель заболевания, то показано бактериологическое исследование. Оно обнаруживает возбудителя гнойного процесса. В том числе позволяет уточнить причину эмпиемы плевры.

Предупредить эмпиему плевры возможно. Однако решающим методом профилактики является метод антибиотикотерапии. Преимущественно осуществляется антибиотикотерапия инфекционных процессов. Инфекции могут быть легочными и внелегочными.

Если имеет место послеоперационная эмпиема плевры, то обязательно следует придерживаться методов асептики. Асептика призвана предупредить распространение гнойных процессов. Особенно это касается грудной области.

Важнейшим профилактическим мероприятием является повышение местного иммунитета. Иммунитет организма значителен при распространении гнойных процессов. Поэтому прибегают к некоторым мероприятиям:

здоровый образ жизни; правильное питание; закаливание организма; исключение стрессов; физическая активность.

Соблюдение данных мероприятий позволяет укрепить иммунную систему организма. А также способствует снижению риска гнойных заболеваний. Коими является эмпиема плевры.

Профилактика эмпиемы плевры направлена на исключение травматического поражения легких. В том числе исключение поражений грудной полости. Профилактика также включает применение диспансерного наблюдения. Особенно, если у больного есть хроническая патология.

Если воспаляется чревообразный отросток – аппендикс, то необходимо срочно прибегнуть к операции. Иначе болезнь усложниться проникновение гнойного очага в область плевры. В том числе следует вылечить бактериальное поражение глотки. Так как ангина также может привести к эмпиеме плевры.

Даже перикардит может вызвать эмпиему плевры. Поэтому необходимо, вовремя вылечивать патологический процесс в сердечнососудистой системе. Перикардит – это воспаление оболочки сердца. Необходимо избегать осложнений, связанных с данной патологией.

Самой распространенной причиной является туберкулез легких. Поэтому необходимо избегать рисков осложнений, связанных с туберкулезом. Преимущественно вылечивание туберкулеза на начальной стадии позволяет исключить тяжелые последствия.

Лечебный процесс при эмпиеме плевры направлен на опорожнение плевральной полости. Это необходимо сделать с гнойным содержимым. Проводят непосредственно дренирование области плевры. В том числе уместно вакуум-аспирация гноя.

Также в плевральную полость вводят антибиотики. Для непосредственного уничтожения возбудителя заболевания. Лечебное мероприятие может быть связано с проведением бронхоскопии. Инструментальная бронхоскопия позволяет улучшить симптоматику заболевания.

Если уничтожить гнойный процесс, то это способствует уменьшению интоксикации. Ликвидируется полость пораженной плевры. В том числе назначается общая медикаментозная терапия. Она включает следующие мероприятия:

применение цефалоспоринов; применение аминогликозидов; применение фторхинолонов.

Важным лечебным методом эмпиемы плевры является иммунокорригирующая терапия. В том числе лечение направлено на применение витаминов. Иногда требуется переливание препаратов плазмы.

Если гнойный процесс рассасывается, то применяются физиопроцедуры. Преимущественно больным назначают:

дыхательная гимнастика; лечебная физкультура; массаж грудной клетки.

Если формируется хронический процесс эмпиемы плевры, то показано хирургическое вмешательство. Например, проведение закрытого бронхоплеврального свища. Обязательно применяется открытое дренирование.

Эмпиемы плевры у взрослых может быть следствием попадания инфекции извне. Например, вследствие ранения. При различных заболеваниях инфекция может попадать гематогенным путем. У ослабленных людей эмпиемы может быть следствием злокачественного поражения.

В случае с туберкулезом легких эмпиема плевры является следствием проникновения микобактерии туберкулеза. Микобактерия туберкулеза имеет широкое распространение. Причиной эмпиемы плевры у взрослых может стать перитонит. Частым возбудителем заболевания у взрослых является стрептококк.

Течение эмпиемы плевры у взрослых может быть хроническим, либо острым. Чаще всего острый процесс эмпиемы плевры переходит в хроническую стадию. Требуется срочная госпитализация больного.

Осложнением болезни у взрослых людей является гнойный перикардит. Или же гнойный перитонит. Если процесс существует длительно, а именно гнойное поражение сосуществует в плевральной полости, то это ведет к следующим последствиям:

Эмпиемы плевры у взрослых наблюдается в любой возрастной категории. Даже у пожилых людей эмпиема плевры сопровождается различными нарушениями. В большинстве случаев симптомами эмпиемы плевры у взрослых являются следующие признаки:

Наиболее тяжело процесс протекает у ослабленных людей. Например, при тяжелых поражениях легких. В данном случае прослеживается летальность. Требуется оказание неотложной помощи для предотвращения осложнений.

Эмпиемы плевры у детей является чаще всего следствием пневмонии. А значит, возбудителем эмпиемы плевры является пневмококк. В том числе этиология заболевания у детей связана со следующими болезнями:

Причинами эмпиемы плевры у детей могут стать травмы легкого. В том числе послеоперационные осложнения. Самым тяжелым по этиологии и диагностики является смешанный тип эмпиемы плевры. Симптоматика болезни у детей следующая:

ознобы частого характера; повышение температуры тела; учащение сердечного ритма; одышка; снижение веса; потеря аппетита.

Нередко у детей развивается отечность. Возникает постоянный кашель. Если болезнь существует длительное время, то это приводит к формированию хронических очагов инфекции.

У детей при эмпиеме плевры высокая вероятность летального исхода. Именно поэтому необходимо, вовремя диагностировать болезнь. Но избежать следующих осложнений практически невозможно:

дистрофия печени; дистрофия почек; сердечная недостаточность; появление свищей; сепсис.

Обязательно необходимо родителям срочно обратиться к специалисту. Если у ребенка имеются вышеуказанные признаки, то врачебная помощь не заменима. Хороша методика диспансеризации. Причем ежегодно ребенок должен проходить обследования!

При эмпиеме плевры прогноз чаще неблагоприятный. Это, прежде всего, связано с тяжелыми течениями болезни. В том числе с различными осложнениями.

Если гнойный процесс удалость предотвратить, то прогноз улучшается. Но помимо этого мероприятия важно укрепить иммунную защиту. А также исключить основное заболевание.

На прогноз при эмпиеме плевры оказывает влияние образ жизни больного. При корректировании образа жизни риск проникновения инфекции снижается. А значит, болезнь имеет низкий процент осложнений.

При эмпиеме плевры летальность высокая. Это связано с наличием осложнений. Данными осложнениями является сепсис, сердечная недостаточность, образование свищей. Поэтому необходимо как можно быстрее поставить диагноз и приступить к лечению.

Если острый процесс при эмпиеме плевры переходит в хроническую стадию, то исход неблагоприятный. Хроническая стадия болезни лечиться довольно длительно и сложно. При этом имеет значение основное заболевание, повлекшее развитие эмпиемы плевры.

При устранении основного заболевания исход улучшается. Однако, если основная болезнь наиболее тяжелая, то состояние больного редко улучшается. Даже лечебный процесс в данной ситуации является бесполезным.

Длительность жизни при эмпиеме плевры значительно снижается. Это, прежде всего, связано с тяжелыми осложнениями. Остановить течение гнойного плеврита практически невозможно. А при образовании свищей гнойных процесс принимает тяжелейшую форму.

Острое течение плеврита при оказании должной помощи и назначенного лечения можно исправить. Если острое течение эмпиемы плевры перешло в хроническое течение, то исправить положение сложнее. Так как хронический процесс может продолжаться всю жизнь.

Обязательно необходимо исключить самолечение. Только лечение по назначению врача способствует налаживанию процесса заболевания. В том числе лечение под контролем врача способно продлить жизнь больному.

1. Рентгенологическими методами в диагностике эмпиемы плевры являются: Все ли ответы верны?

А) рентгеноскопия органов грудной полости;

Б) рентгенография органов грудной полости;

В) компьютерная томография;

2. Причинами пиопневмоторакса являются, кроме:

3. Характер жидкости при эмпиемах, кроме:

4. Эмпиема плевры считается хронической, когда длительность заболевания более:

5. Определите, верно или неверно каждое из двух утверждений и причинная зависимость между ними:

При послеоперационной эмпиеме плевры с несостоятельностью культи главного бронха показана торакостомия по: Я. Коровину, как первый этап лечения (Утверждение 1), потому что основной задачей лечения при послеоперационных эмпиемах плевры является адекватная санация плевральной полости и профилактика синдрома «обкрадывания» (Утверждение 2).

1) верно верно верно; 2) неверно верно верно; 3) неверно верно неверно; 4) неверно неверно верно; 5) неверно неверно неверно.

1.Для анаэробной эмпиемы плевры характерно, кроме:

А) гектическая температура;

В) соломенно-желтый цвет плевральной жидкости;

Г) психоэмоциональные растройства;

Д) нарушения белкового обмена.

2. Дыхательная недостаточность при эмпиеме плевры обусловлена: Все ли ответы верны?

А) скоплением жидкости в плевре;

В) нарушением гемодинамики;

Г) бронхоспастическими реакциями;

Д) гнойно-деструктивными процессами в легких.

3. Для гнойного экссудата характерно, кроме:

А) цитоз 90-100 клеток в поле зрения;

В) слабо-щелочная реакция (рН 7,5-7,0);

Г) снижение уровня глюкозы (менее 1,6 ммоль/л);

Д) отсутствует общий фибриноген.

4. Возникновению пиопневмоторакса при абсцессах легких способствует все, кроме:

А) одиночных периферичеких абсцессов;

Б) несостоятельности бронхиального дренажа абсцесса;

В) наличия секвестров в полости абсцесса;

Г) поздней диагностики абсцесса;

5. Определите, верно или неверно каждое из двух утверждений и причинная зависимость между ними: При острой эмпиеме плевры лечение начинается с ранней пункционной санации плевральной полости (Утверждение 1), потому что пункционная санация, являясь малотравматичным вмешательством, обеспечивает полноценное удаление экссудата из плевральной полости (Утверждение 2).

1. Характерные изменения картины крови при эмпиеме, кроме:

Б) сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

Д) снижение количества эритроцитов.

2. Комплексное лечение эмпиемы плевры включает: Все ли ответы верны?

2) дезинтоксикационную терапию;

3) антибактериальную терапию;

5) переливание белковых препаратов.

3. Хирургическими методами лечения эмпиемы плевры являются, кроме:

В) дренирование плевральной полости;

Г) декортикация с плеврэктомией;

4. Возникновению пиопневмоторакса при абсцессах легких способствует все, кроме:

А) одиночных периферичеких абсцессов;

Б) несостоятельности бронхиального дренажа абсцесса;

В) наличия секвестров в полости абсцесса;

Г) поздней диагностики абсцесса;

Д) раннего дренирования в долевой или сегментарный бронх.

5. Определите, верно или неверно каждое из двух утверждений и причинная зависимость между ними: Одной из частых причин развития эмпиемы плевры служит гнойный мастит (Утверждение 1), потому что при гнойных маститах происходит гематогенный занос инфекции из гнойного очага в плевру (Утверждение 2)

1. Для промывания плевральной полости применяют, кроме:

2. Осложнение плевральной пункции при эмпиеме плевры, кроме:

Г) повреждение крупных сосудов;

3. Во время плевральной пункции при эмпиеме плевры выполняют, кроме:

А) аспирируют содержимое полости;

Б) промывают полость растворами антисептиков;

Г) вводят в полость воздух;

Д) вводят в полость ферменты.

4. Какое из перечисленных заболеваний не относится к гнойно-деструктивным поражениям легких?

А) абсцедирующая вирусно-бактериальная пневмония;

5. Какие симптомы характерны для эмпиемы плевры:

А) усиленное амфорическое дыхание;

Б) расширение и сглаживание межреберных промежутков;

В) отсутствие голосового дрожания;

Г) утолщение кожной складки на стороне поражения;

Д) отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки.

1) б, в, г, д; 2) а, б, д; 3) а, б, в; 4) б, в, д; 5) а, б, в, г, д.

1. В какие сроки развивается хроническая эмпиема плевры:

2. Рентгенологические признаки пиопневмоторакса, кроме:

А) уровень жидкости в плевральной полости;

Б) неконтурируется диафрагма на стороне поражения;

Г) смещение диафрагмы в больную сторону;

Д) уровень жидкости при латерографии.

3. Для уточнения диагноза при эмпиеме плевры после пневмонэктомии используют, кроме:

А) рентгенографию грудкой полости;

4. Какое из перечисленных заболеваний не относится к гнойно-деструктивным поражениям легких?

А) абсцедирующая вирусно-бактериальная пневмония;

5. Каковы причины перехода острого гнойного плеврита в хронический:

А) наличие у больного бронхоплеврального свища с постоянным инфицированием плевральной полости;

Б) снижение реактивности организма;

В) образовние больших легочных секвестров;

Г) недостаточное удаление экссудата;

Д) нерациональная антибактериальная терапия.

1) б, в, г, д; 2) а, б, д; 3) а, б, в; 4) б, в, д; 5) а, б, в, г, д.

1. Причинами эмпиемы могут быть: Все ли ответы верны?

Б) хирургическое вмешательство;

Г) поддиафрагмальная инфекция;

2. Экссудат при эмпиеме плевры бывает, кроме:

3. Возбудителем эмпиемы плевры являются, кроме:

4. Какое из перечисленных заболеваний не относится к гнойно-деструктивным поражениям легких?

А) абсцедирующая вирусно-бактериальная пневмония;

5. Различают следующие виды послеоперационных эмпием, кроме:

Б) после частичной резекции легких;

В) после операции на пищеводе;

Г) после кардиохирургических операций;

Д) после абдоминальных операций.

1. Различают следующие виды послеоперационных эмпием, кроме:

Б) после частичной резекции легких;

В) после операции на пищеводе;

Г) после кардиохирургических операций;

Д) после абдоминальных операций.

2. Наиболее часто встречающиеся расположения ограниченных эмпием плевры:

1) а, б, в; 2) а, в, г; 3) б, г, д; 4) б, в; 5) все варианты.

Б) дренирование плевральной полости;

В) комплексная медикаментозная терапия;

Г) санационные бронхоскопии;

4. Какое из перечисленных заболеваний не относится к гнойно-деструктивным поражениям легких?

А) абсцедирующая вирусно-бактериальная пневмония;

5. При лечении хронических эмпием плевры делают следующие операции, кроме:

А) тотальная торакомиопластика;

Б) частичная торакомиопластика;

В) декортикация, плеврэктомия;

Д) ререзекция культи бронха.

1. При лечении хронических эмпием плевры делают следующие операции, кроме:

А) тотальная торакомиопластика;

Б) частичная торакомиопластика;

В) декортикация, плеврэктомия;

Д) ререзекция культи бронха.

2. Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую не может быть:

А) неудавшаяся попытка облитерации полости в остром периоде;

Б) преждевременное удаление дренажа;

В) большая первичная полость;

Г) туберкулез и другая специфическая флора;

3. Контрастные вещества, используемые при плеврографии при эмпиемах плевры, кроме:

4. Какое из перечисленных заболеваний не относится к гнойно-деструктивным поражениям легких?

А) абсцедирующая вирусно-бактериальная пневмония;

5. Бронхоскопия при пиопневмотораксе используется, кроме:

А) санации бронхиального дерева;

Д) санации плевральной полости.

1. Бронхоскопия при пиопневмотораксе используется, кроме:

А) санации бронхиального дерева;

Д) санации плевральной полости.

2. Уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме характерен для, кроме:

Г) легочно-плеврального абсцесса;

3. При острой ограниченной эмпиеме плевральные пункции производят:

4. Причиной развития каких эмпием плевры является проникающее ранения грудной клетки:

А) первичные эмпиемы плевры;

Б) вторичные эмпиемы плевры;

5. Причиной развития каких эмпием плевры является абсцесс легкого:

А) первичные эмпиемы плевры;

Б) вторичные эмпиемы плевры;

1. При лечении эмпиемы плевры применяют только следующие антибиотики:

А) полусинтетические пенициллины;

2. При лечении эмпиемы плевры используют, кроме:

3. При эмпиеме плевры торакоцентез производится, кроме:

4. Причиной развития каких эмпием плевры является нагноившийся бронхоэктаз:

А) первичные эмпиемы плевры,

Б) вторичные эмпиемы плевры,

5. Причиной развития каких эмпием плевры является лобэктомия:

источник