Меню Рубрики

Постинъекционный абсцесс этиология и патогенез

Абсцесс (гнойник, abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости (в отличие от эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых органах).

Различают абсцессы клетчаточных пространств шеи, средостения, забрюшинного пространства, таза и органов (лёгкого, печени и др.). Подкожный абсцесс — ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке.

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).

Возбудитель инфекции чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможна и эндогенная инфекция — проникновение из соседних или отдалённых органов, метастатические абсцессы при сепсисе. Причиной подкожного абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ — 25% раствора сульфата магния, 50% раствора метамизола натрия и др. Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению.

Полость абсцесса может быть как простой округлой формы, так и сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны, образованной соединительной тканью.

Возникшие в результате гнойного или асептического воспаления абсцессы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости (брюшную, плевральную, полость суставов и т.д.) с развитием гнойных процессов (перитонита, плеврита, перикардита, артрита и т.д.). Возможен прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (полость кишки, мочевого пузыря и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на месте прорыва гнойника.

При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, густой жёлто-зелёный гной — для стафилококка, сине-зелёный цвет и сладковатый запах — для синегнойной палочки и т.д.

Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Тяжёлое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса (см. Сепсис).

Абсцесс необходимо отдифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя позволяет, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, провести бактериологическое исследование — выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырёк газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулёзной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью.

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.

Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учётом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического γ-глобулина и др.).

источник

Абсцессы мягких тканей постинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.

Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4-6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местное определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2-3 дня появляется флюктуация.

Диагноз абсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.

абсцесс инъекция гнойный хирургический

Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ультразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.

Прогноз благоприятный, зависит от основного заболевания — по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам.

Профилактика. Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.

Распознавание поверхностных абсцессов обычно не вызывает трудностей. Ограниченная болезненная припухлость (в большинстве случаев полушаровидной формы) с локально покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойников имеет флюктуация, обусловленные наличием жидкости в полости абсцесса.

Воспалительные явления могут занимать различную площадь и глубину в зависимости от размера абсцесса и его локализации. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом инфекции. Общие клинические проявления абсцесса не имеют специфических признаков и типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации. Они сводятся к повышению температуры тела от субфебрильных цифр до 41 о в тяжелых случаях, общему недомоганию, слабости, потере аппетита, головной боли. В крови отмечается лейкоцитоз до 20.000 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ, как правило, ускорено. Степень этих изменений зависит от тяжести течения патологического процесса.

При тяжелом течении абсцесса с преобладанием явлений интоксикации иногда возникают трудности в выяснении причин, определяющих тяжесть состояния больного. Такое состояние может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения, так и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. На гнойно-резорбтивную лихорадку указывает соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов местного гнойно-некротического процесса. В этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции. При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов неадекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.

источник

Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах.

Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов — проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), выполняемых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).

Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.

Клиническая картина
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важный признак — симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3,0 градуса.

Лечение
Местное лечение
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.

Общее лечение
Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры),
дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и
иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмона
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Этиопатогенез

Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.

По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.

По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — парапроктитом, клетчатки средостения — медиастинитом.

Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.

Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.

Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.

источник

Абсцесс – гнойное воспаление тканей, приводящее к их расплавлению с образованием полости. Процесс может развиваться в любых локализациях: подкожной клетчатке, костях, мышцах, органах и других тканях.

Абсцессы чаще всего являются осложнением каких-либо инфекционных процессов (например, гнойного артрита, воспаления легких, ангины), но могут возникать и первично.

Причиной возникновения такого воспаления является попадание патогенных микроорганизмов в ткани извне (через повреждения кожи или слизистой оболочки) или из очага инфекции в организме.

Абсцесс отграничивается от здоровых тканей защитной капсулой, что не дает воспалению распространяться (этим он отличается от флегмоны). Следует отличать абсцессы и от эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).

В зависимости от локализации, различают следующие виды абсцессов:

  • поверхностные (в подкожно-жировой клетчатке);
  • глубокие (в глубоких тканях, органах и полостях).

Пути проникновения инфекционного возбудителя могут быть:

  • экзогенными (микроорганизм проникает извне – при травмах, ссадинах);
  • эндогенными (инфекция распространяется из другого очага в организма – например, при гнойном артрите).
Читайте также:  Абсцессы легкого патологическая анатомия

Чаще возбудителями инфекции при абсцессах являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и другие. Возможно наличие смешанной микрофлоры. Из атипичных микроорганизмов выявляют анаэробов, клостридий, бактероидов.

В ряде случаев гной, который получен при вскрытии абсцесса, не выявляет наличия микроорганизмов. Часто это говорит об атипичном возбудителе, который не растет на обычных питательных средах. Также отсутствие роста возможно на фоне использования антибактериальной терапии.

Пути проникновения микробов и развития абсцессов многочисленны: повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного очага (инфекционного артрита), нагноение гематомы, кисты, погрешности при введении лекарственных препаратов и выполнении хирургических манипуляций. Например, при введении концентрированных растворов лекарственных препаратов, вакцин и анатоксинов может возникнуть асептический некроз с последующим инфицированием и образованием абсцесса.

При абсцессах любой этиологии пораженные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием полости. Характерной особенностью абсцесса, отличающей его от других видов воспаления (эмпиемы, флегмоны) является наличие капсулы (пиогенной мембраны) – внутренней стенки гнойной полости, отграничивающей воспаление от здоровых тканей (нормальная защитная реакция организма). Капсула образована грануляционной тканью, она не дает гнойно-некротическому процессу распространяться, и продуцирует экссудат.

Исходом абсцессов может быть их самостоятельное вскрытие. При этом поверхностно расположенные абсцессы, как правило, открываются на поверхности кожи (при абсцессах в подкожной клетчатке, парапроктите, мастите). Если процесс локализуется глубоко, то он может прорываться в закрытые полости (полость сустава, брюшную, грудную), в просвет полых органов (органы желудочно-кишечного тракта, бронхи, мочевой пузырь и другие).

Как правило, после вскрытия абсцесса самочувствие больного несколько улучшается, температура может снижаться, уменьшаются воспалительные изменения в анализах. При хорошем иммунном ответе инфекционный процесс на этом может завершаться: полость абсцесса уменьшается в размерах, спадается и образуется рубец. Если полость опорожнилась не полностью, то процесс может стать хроническим с образованием свища. Прорыв абсцесса в закрытую полость может вести к образованию нового очага воспаления (перитонит, плеврит, менингит и прочие).

Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

  • симптомы интоксикации: повышение температуры от субфебрильных цифр до 40° и выше, слабость и общее недомогание, озноб, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (особенно у детей), головные, мышечные и суставные боли;
  • при поверхностном расположении абсцессов: покраснение кожи и отек над местом абсцесса, боль при пальпации и при движениях (если абсцесс расположен вблизи сустава, в мышечной ткани);
  • нарушение функции соответствующего органа или части тела (например, затруднение движений при расположении абсцесса в мышечной ткани, одышка при абсцессах легких).

Для поверхностно расположенных абсцессов характерны наиболее яркие местные симптомы: покраснение кожи над местом воспаления, отек, боль, местное повышение температуры, нарушение функции (если абсцесс находится, например, в области мышцы). При пальпации может определяться флюктуация (свидетельствует о наличии жидкости внутри полости).

Глубокие абсцессы могут проявлять себя только симптомами интоксикации. Поэтому большое значение в их выявлении имеют инструментальные методы исследования и пункция. Симптомы глубоких абсцессов могут различаться, в зависимости от его размеров, локализации и этиологии.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них:

  1. Внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди). Представляет собой участок омертвения губчатого вещества кости, который подвергается гнойному расплавлению. Обычно локализуется в большеберцовой кости. Вызывается чаще стафилококком. Может возникать при гнойных артритах коленного сустава. Проявляется нерезкой болезненностью при надавливании, болью (чаще после физической нагрузки или при перемене погоды, характерны ночные боли). Симптомы интоксикации обычно отсутствуют. Процесс может длиться годами с периодами временного улучшения. При этом в костной ткани образуется полость, заполненная гнойной жидкостью.
  2. Абсцесс легкого. Чаще возникает при пневмониях, попадании инородных тел, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Может проявляться возникновением одышки, ослаблением дыхания над очагом воспаления, при прорыве абсцесса возникает кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты. Дифференцируют процесс с пневмонией. При хронических абсцессах характерно чередование периодов обострения симптомов и ремиссии.
  3. Абсцесс печени. Обычно возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки обычно отсутствуют. В ряде случаев может возникать желтуха, болезненность в области печени, чувство тяжести в правом подреберье.
  4. Абсцессы мозга чаще формируются при инфекционных заболеваниях носа и околоносовых пазух, воспалениях уха, остеомиелите костей черепа и ряде других состояний. Для них характерно появление очаговых симптомов поражения мозга (судороги, нарушения координации, парезы) на фоне интоксикации.
  5. Абсцессы в брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, Дугласова пространства) возникают чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, травмах. Характерна яркая симптоматика в виде болей в животе, симптомов интоксикации, иногда возможно прощупать воспалительный инфильтрат (уплотнение) над местом образования абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс – это скопления гноя под диафрагмой. Он отличается тем, что его невозможно выявить пальпаторно (при надавливании на живот).
  6. Абсцесс предстательной железы чаще возникает при острых простатитах. Характерны боли в промежности и области прямой кишки, возможны болезненность при мочеиспускании и дефекации.
  7. Холодный абсцесс. Для него характерно скопление гноя в ограниченном пространстве. Обычно они бывают небольших размеров. Часто отсутствует температура и другие симптомы интоксикации. Холодные абсцессы характерны для пациентов, страдающих иммуннодефицитными состояниями, при туберкулезе или актиномикозе.
  8. Натечный абсцесс. Представляет собой ограниченное скопление гноя, не сопровождающееся воспалительной реакцией. При этом процесс может распространяться по межтканевым промежуткам на длительные расстояния. Встречается при костно-суставном туберкулезе.

При хронических формах абсцессов острые воспалительные симптомы могут практически полностью исчезать. В ряде случаев сохраняются лишь небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации и флюктуация.

Как правило, поверхностно расположенные абсцессы выявить не сложно по характерным внешним признакам. Глубокие и хронические процессы приходится диагностировать с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

  • Лабораторные исследования. В общем и биохимическом анализах крови отмечаются воспалительные сдвиги: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево», ускорение СОЭ, степень которых зависит от распространенности и выраженности процесса. Характерны также воспалительные изменения в биохимических анализах (сдвиги в белковых фракциях, повышение С-реактивного белка и другие).
  • Инструментальные методы исследования:
  • Рентгенография. Проводится для выявления характерных признаков артрита, а также внутрикостных (полость, окруженная зоной склероза) и поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов легкого (участок затемнения, на поздних стадиях – с уровнем жидкости, при хроническом процессе – секвестры и плевральные сращения).
  • Ультразвуковое исследование. Используется для диагностики абсцессов в брюшной полости и печени
  • Компьютерная томография. Носит вспомогательный характер для диагностики артрита, выявления поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов головного мозга, легких и печени.
  • Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), пневмоэнцефало- и вентрикулография, ангиография и люмбальная пункция используются для выявления абсцессов головного мозга.
  • Лапароскопия, ангиогепатография и сканирование могут использоваться в качестве вспомогательных методов для выявления абсцессов печени.
  • Пункция абсцесса и посев содержимого на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам проводится во всех случаях.

Основой успешного лечения абсцессов является своевременное их выявление. Поэтому при появлении любых симптомов острого инфекционного заболевания следует немедленно обращаться к специалисту.

Основными принципами лечения абсцессов являются:

  1. Терапия всегда в стационаре. По возможности – в условиях многопрофильной клиники с обширными терапевтическими и диагностическими возможностями. Обычно лечение проводится в отделении неотложной гнойной хирургии. Исключением могут являться небольшие поверхностно расположенные абсцессы, которые можно вскрывать и лечить амбулаторно (в поликлинике).
  2. Обязательным этапом терапии является хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Методы могут быть различными, например, при лечении абсцессов брюшной полости – дренирование и пункция под контролем УЗИ. Если абсцесс располагается в паренхиматозном органе (например, печени или легком), то его просто пунктируют, аспирируют гной, а внутрь вводят раствор антибиотиков. В ряде случаев, например, при хроническом абсцессе, проводят радикальную операцию с удалением части органа.
  3. Медикаментозная терапия. Включает обязательное использование антибактериальных препаратов (капсула абсцесса несколько затрудняет их проникновение в полость), а также симптоматическую терапию (инфузионная терапия, обезболивающие, жаропонижающие и другие средства), витамины, иммуномодуляторы. Показано сбалансированное питание, постельный или полупостельный режим и покой.
  4. На этапе выздоровления возможна лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (с учетом этиологии и локализации процесса).

Прогноз в основном благоприятный при своевременном лечении небольших, поверхностно расположенных абсцессов. При наличии факторов риска (сахарный диабет, курение, алкоголизм, туберкулез, иммуннодефицитные состояния и другие) прогноз может утяжеляться. В этом случае возможен переход процесса в хроническую стадию, возникновение других осложнений (например, генерализация инфекции – сепсис).

источник

Статья опубликована в рамках:

Выходные данные сборника:

ВИДОВОЙ СПЕКТР И АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНЪЕКЦИОННЫМИ АБСЦЕССАМИ

Серегина Наталья Владимировна

канд. биол. наук, доцент медицинского института Тульского государственного университета, РФ, г. Тула

Монаенкова Елизавета Ивановна

студент медицинского института Тульского государственного университета, РФ, г. Тула

Седельникова Мария Андреевна

студент медицинского института Тульского государственного университета, РФ, г. Тула

THE SPECIES SPECTRUM AND ANTIBIOTIC SENSITIVITY OF MICROORGANISMS ISOLATED FROM PATIENTS WITH POSTINJECTION ABSCESSES

Seregina Natalia

candidate Biol. Sciences, associate Professor, medical Institute of the Tula state University, Russia, Tula

Manaenkova Elizaveta

students Medical Institute of the Tula State University, Russia, Tula

Sedelnikova Maria

students Medical Institute of the Tula State University, Russia, Tula

С помощью современных бактериологических методов изучен видовой пейзаж бактерий, выделенных из постинъекционных абсцессов. Проанализированы антибиотикограммы патогенов хирургической инфекции. Отмечено преобладание кокковой флоры среди патогенов.

With the help of modern bacteriological methods studied species landscape bacteria isolated from detachable postinjection abscesses. Analyzed the antibiogram of pathogens surgical infection. The marked increase in the share of coccal flora among pathogens.

Ключевые слова: постинъекционный абсцесс; бактерия; антибиотики.

Keywords: рostinjection abscess; bacteria; antibiotics.

Особое место в гнойной хирургии занимают больные с постинъекционными осложнениями, в том числе с абсцессами. При этом постинъекционные нагноения ягодичной области составляют до 94 % от всех локализаций. Этиология и патогенез постинъекционных воспалительных осложнений, возникающих в результате внутримышечного и подкожного введения лекарственных препаратов, недостаточно изучены. Так, в этиологии постинъекционных воспалительных осложнений рассматриваются два основные пути проникновения возбудителей инфекции: первичное (экзогенное) и вторичное. Об аутоинфекции говорят в тех случаях, когда возбудителем становиться микроб, ранее существовавший в организме как сапрофит. Альтернативой аутоинфекции является ятрогенная вторичная инфекция, связанная, например, с манипуляциями врача или медицинской сестры [1, с. 1].

Экзогенное инфицирование некоторые ученые связывают с попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала; попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор); использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, расстерилизованной соприкосновением с объектами окружающей среды); инфицированием нестерильным перевязочным материалом; нестерильными руками медперсонала. В некоторых исследованиях подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала [2, с. 1]. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики. Около 90 % постинъекционных осложнений имеют бактериальное происхождение.

Сочетание таких факторов, как вирулентность бактерий, их видовые соотношения, глубокая инфекционная травма и повышенная восприимчивость организма больного, наличие дефектов кожи в виде микроран, может вносить существенные коррективы в разрешающее количество бактерий, вызывающее нагноительный процесс [3, с. 2—3].

Проведен ретроспективный анализ микробного пейзажа возбудителей, выделенных из постинъекционных абсцессов ягодиц и бедер.

Цель: изучить особенности популяционной структуры возбудителей, раневого отделяемого, полученного из отделений хирургического профиля лечебных учреждений города Тулы за 2013—2014 годы.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Изучить микробный пейзаж возбудителей.

2. Провести сравнительный анализ этиологической структуры возбудителей.

3. Определить чувствительность к антибиотикам выделенных культур.

Материалы и методы: работа по изучению микрофлоры постинъекционных абсцессов выполнялась на базе городской централизованной диагностической бактериологической лаборатории при ГУЗ «ГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» города Тулы и кафедре санитарно-гигиениче­ских и профилактических дисциплин медицинского института Туль­ского государственного университета.

В работе использовалась клиническая методология проведения исследования, включающая микроскопические, культуральные методы и ме­тоды прикладной медицинской статистики.

Материалом для бактериологического исследования являлось содержимое гнойной полости, раневое отделяемое, доставленное в бактериологическую лабораторию из хирургических отделений больниц города Тулы. Было произведено 66 посевов анализов с данным диагнозом.

Выделение микроорганизмов осуществляли на 5 % кровяном агаре, агаре Эндо, на Schaedler agar с использованием газогенераторных пакетов французской фирмы Bio Merieux. Идентификацию бактерий и их антибиотикочувствительность проводили с помощью анализатора VITEK 2 compact Bio Merieux France, который позволяет определить возбудителя фотометрическим методом. А технология, используемая для определения чувствительности — турбидиметрия, является одним из самых современных методов физико-химического анализа. Это высоко технологичные методы анализа мутных сред, основанные на измерении интенсивности поглощенного ими света.

Результаты исследования:

Как показали наши исследования, из выполненного количества анализов около 83 % оказались положительными. Общие данные представлены в таблице 1.

Количество анализов за 20132014 годы

Всего доставленных образцов

Из них положительных

Из них без роста микрофлоры

Основную этиологическую роль в возникновении постинъекционных осложнений играют патогенные стафилококки, энтеробактерии, неферментирующие бактерии, возбудители неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции, таблица 2.

Более 96 % гнойников имело моноинфекцию. Дважды высевалась смешанная микрофлора, включающая аэробов и неспорообразующих анаэробов. В 17 % раневого отделяемого микрофлоры не было выделено.

Пейзаж микрофлоры

Возбудитель

Staphylococcus epidermidis гемолизирующая форма

источник

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Читайте также:  Методы лечение паратонзиллярного абсцесса

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40 о С. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция.Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

источник

Возникновение постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений связано с нарушением техники введения лекарственных средств, нарушением асептики во время инъекций, снижением иммунитета, заболеванием, по поводу которого производилась инъекция, и со свойствами введенного препарата. К возникновению постинъекционных флегмон располагают гипертонический криз, ожирение, чрезмерная обсемененность кожного покрова микроорганизмами.

Степень деструкции тканей зависит от физико-химических свойств вводимых препаратов, частоты и продолжительности воздействия повреждающих факторов, фонового заболевания. Гипертонические и масляные растворы лекарственных препаратов (сульфат магния, анальгин, кордиамин, витамины) чаще вызывают постинъекционные осложнения.

Химическое повреждение ткани является одной из причин возникновения постинъекционных гнойно-некротических осложнений в подкожной клетчатке. Следует вводить лекарственные растворы не в подкожную жировую клетчатку, а в мышцу, откуда препараты быстрее всасываются в кровь. Имеет значение попадание в подкожную клетчатку препаратов, предназначенных для внутримышечного введения, а также соблюдение асептики при выполнении инъекций.

Основную этиологическую роль в возникновении постинъекционных осложнений играют стафилококки, гораздо реже — синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. В литературе описаны случаи неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции при постинъекционных осложнениях.

Таким образом, основными причинами постинъекционных флегмон и инфильтратов являются нарушение правил асептики и техники введения лекарственных веществ, введение концентрированных растворов.

Болезнь часто начинается внезапно, появляются боли, лихорадка, быстро формируется болезненная припухлость в месте инъекции, покраснение кожи. Возможно присоединение лимфаденита, лимфангита.

Наиболее эффективным методом лечения являются некрэктомия и применение первичного шва, ферментативного некролиза с вакуумной аспирацией раневого отделяемого через дренажи.

Этот метод позволяет обеспечить заживление первичным натяжением у 2/3 больных. Проточно-промывной метод дренирования дает хорошие результаты у 90 % больных. Сроки полного заживления ран по сравнению со сроками заживления при открытом ведении сокращаются в 3 раза, при вторичных швах — в 2 раза. Открытое лечение приводит к вторичному инфицированию ран у каждого 3-го больного, причем в процессе лечения ран под повязкой высеваемость стафилококков уменьшается, а синегнойных палочек — возрастает.

Проточно-промывное дренирование с использованием протеолитических ферментов, гипохлорита натрия служит профилактикой вторичного инфицирования. Местное лечение ран проводят на фоне общей терапии (детоксикационная терапия, лечение основного заболевания).

Длительное и недостаточно эффективное лечение инфильтратов консервативными методами приводит к развитию тяжелых осложнений — возникновению обширных флегмон с гнойными затеками, сепсису и другим осложнениям.

При возникновении воспалительного инфильтрата необходимо прекратить введение лекарственных веществ в эту область и провести комплекс лечебных мероприятий. Своевременное применение физиотерапевтических процедур [диадинамические токи (ДДТ), электрофорез лекарственных препаратов (гамма-глобулин, протеолитические ферменты)] чаще всего ведет к рассасыванию инфильтрата.

Если после 3-4 сеансов физиотерапии боль не исчезает, инфильтрат не уменьшается, при УЗИ определяют жидкостное образование, показано оперативное лечение — иссечение инфильтрата с наложением первичного шва и дренирование раны или вскрытие гнойника.

Пункционное лечение постинъекционных гнойных осложнений ягодичной области малоэффективно и связано с большим процентом осложнений, к которым относят образование обширных флегмон, гнойных затеков, формирование хронического абсцесса ягодичной области.

Основные меры профилактики постинъекционных флегмон: соблюдение правил асептики во время инъекций, назначение гипертонических растворов лечебных препаратов строго по показаниям, применение иглы достаточной длины с острым срезом. К сожалению, методике и определению места внутримышечной инъекции часто не придают должного значения.

Так, у женщин с сильно развитой подкожной жировой клетчаткой в ягодичной области происходит смещение топографических точек и наружно-верхний квадрант ягодицы представляет собой подкожную жировую подушку, расположенную выше мышц.

источник

Постинъкционные абсцессы возникают от нарушений правил асептики при выполнении инъекций, либо от введения препаратов, обладающих раздражающим действием в ткани, неспособные их резорбировать (введение диклофенака или реопирина в подкожную клетчатку).

Чаще всего встречаются абсцессы после инъекций в ягодичную область у тучных людей, чаще женщин. Причиной является инъекция недостаточно длинной иглой, вследствие чего препарат, предназначенный для внутримышечного введения, попадает в подкожно-жировую клетчатку. Кроме того, у полных женщин контуры ягодичной области определяются нечетко, и инъекции часто производятся не в ягодичную, а нижнюю часть поясничной области, не обладающей достаточным мышечным массивом.

Из препаратов, инъекции которых вызывают развитие абсцессов, наибольшее значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики, обладающие местнораздражающим действием. Так же часто бывают абсцессы после инъекций витаминов, биостимуляторов (экстракт алоэ, стекловидное тело), внутримышечного введения раствора магнезии. Практически не бывает абсцессов после введения антибиотиков.

Заболевание развивается постепенно. Яркая клиника наблюдается через 7–14 дней. В месте инъекции появляется болезненный инфильтрат. Боли сначала беспокоят только при движении и пальпации, затем и в покое. Характер их сначала ноющий, затем сменяется на пульсирующий. Интенсивность болей нарастает. Симптомы общей интоксикации сначала выражены слабо – субфебрильная температура, незначительное недомогание. По мере усиления болей лихорадка приобретает гектический характер, нарастает общая слабость, появляются головная боль, тошнота. При осмотре в первые дни болезни определяется болезненный инфильтрат без четких границ, а при локализации воспалительного очага в толще или под большой ягодичной мышцей, инфильтрат может не пальпироваться. По мере нарастания болей и лихорадки инфильтрат становится все более плотным. На коже над ним появляется гиперемия. При сформировавшемся абсцессе в центре инфильтрата начинает пальпироваться размягчение, а гиперемия приобретает синюшный оттенок. Флюктуация определяется редко, только при больших поверхностно расположенных абсцессах. Необходимо отметить, что при глубоком расположении гнойника (под большой ягодичной мышцей) гиперемия на коже может отсутствовать, а контуры инфильтрата оставаться нечеткими. В таких случаях следует ориентироваться на сроки заболевания, а в сомнительных случаях применять УЗИ и пункции под контролем УЗИ. Диагностические пункции «в слепую» редко бывают эффективными и требуют определенных хирургических навыков, отсутствующих у врача общей практики.

Значительно реже наблюдаются абсцессы после подкожного введения вакцин и сывороток в подлопаточную область и предплечья. Особенностью клиники в данном случае является то, что воспалительная местная и общая реакция является нормальным ответом организма на введение многих иммунных препаратов. В этом плане следует отметить вакцины, приготовленные с использованием формалина или карболовой кислоты (вакцина против клещевого энцефалита, антирабическая акцина). Настороженность должны привлекать случаи, сопровождающиеся лихорадкой выше 38ºС, продолжительностью более 3 дней, при увеличении размеров инфильтрата, отсутствии эффекта от назначения противогистаминных препаратов и местной физиотерапии. Использование УЗИ при данной патологии не всегда бывает информативным, так как в толще инфильтрата может образовываться множество мелких гнойников. В то же время следует отметить, что такие гнойники обычно бывают асептическими и поддаются консервативному лечению. Больные с осложнениями вакцинации подлежат госпитализации в хирургический стационар для наблюдения и возможного хирургического лечения.

Читайте также:  Чем полоскать абсцесс после вскрытия

Очень тяжело протекают постинъекционные осложнения после паравазального введения препаратов, предназначенных для внутривенного введения, в первую очередь хлористого кальция и цитостатиков.

При попадании хлористого кальция в подкожную клетчатку мимо вены пациент сразу испытывает сильное жжение в месте инъекции. В этом случае важно сразу прекратить введение препарата, не меняя положение иглы отсоединить ее от шприца и ввести в нее равное по объему количество 25%раствора сульфата магния. Он нейтрализует хлорид кальция:

Следом за этим место инъекции, из нескольких дополнительных вколов, инфильтрируется 15–25мл 0,25% раствором новокаина. Накладывается полуспиртовый компресс. В дальнейшем больной подлежит наблюдению хирурга. При неблагоприятном течении процесса наступает распространенный некроз кожи и подкожной клетчатки с образованием подкожной флегмоны, а затем обширной раневой поверхности, требующей пластического закрытия. Показаниями к срочной госпитализации являются:

Сохранение болей на протяжении нескольких ближайших часов

Появление на коже синюшных или багровых (затем становятся коричнево-черными) пятен

Яркая гиперемия в месте инъекции

Значительный отек предплечья и кисти

Признаки пареза нервов кисти

При паравазальном введении цитостатиков (Фторурацил, Фторафур) ближайшие симптомы осложнения, как правило, отсутствуют. Через 1–2 недели в месте инъекции образуется участок некроза, который может инфицироваться с образованием подкожной флегмоны. Вследствие прямого действия введенного препарата самостоятельное отторжение некротических масс затягивается на многие недели, а иногда и месяцы. Больные подлежат лечению у хирурга. Раны после хирургической обработки заживают плохо. Пересаженная кожа часто отторгается. Заживление часто заканчивается образованием грубых келлоидных рубцов со склонностью к изъязвлению.

источник

особое место в гнойной хирургии занимают больные с постинъекционными осложнениями (инфильтратами, абсцессами, флегмонами).

Около 90% постинъекционных осложнений имеют бактериальное происхождение. В настоящее время основную этиологическую роль в возникновении постинъекционных осложнений играют патогенные стафилококки: золотистый стафилококк является одним из главных возбудителей постинъекционных нагноений, гораздо реже — синегнойная палочка. После вскрытия очага отмечается определенная закономерность: к 3-4 перевязке уменьшение высеваемости золотистого стафилококка и увеличение высеваемости синегнойной палочки, что говорит о вторичном инфицировании открытой раны. Встречаются бактерии рода протей, эшерихия коли. В литературе описаны случаи неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции при постинъекционных осложнениях.

По данным разных авторов постинъекционные воспалительные осложнения (ПВО) составляют от 8 — 40% . Этиология и патогенез постинъекционных воспалительных осложнений, возникающих в результате внутримышечного и подкожного введения лекарственных препаратов, недостаточно изучены. Так, в этиологии постинъекционных воспалительных осложнений рассматриваются два основные пути проникновения возбудителей инфекции: первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование. Экзогенное инфицирование указанные авторы связывают с:

1. попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;
2. попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);
3. использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, расстерилизованной соприкосновением с объектами окружающей среды);
4. инфицированием нестерильным перевязочным материалом;
5. нестерильными руками медперсонала.

В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики. Адаев В.А.(1999) усматривает и выделяет здесь только нарушения, связанные с виной медицинской сестры:

1. наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец;
2. работа без перчаток;
3. не дезинфицируется место подреза ампул;
4.обработка флаконов, закупоренных под закатку, проводится одним шариком;
5. использование раствора новокаина или стерильной воды в емкостях больше 50 мл;
6. использование нестерильных перевязочных материалов;
7. не контролируются сроки сохранения стерильного инъекционного инструментария, перевязочного материала;
8. сборка инъекционного инструментария проводится руками или пинцетом с нарушением правил асептики;
9. некачественная подготовка инъекционного поля.

В настоящее время наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой преимущественное значение в механизмах развития гнойно-воспалительных осложнений имеет эндогенное инфицирование мышц и подкожной клетчатки. Действительно, при сравнительном изучении микрофлоры гнойного экссудата, полученного из абсцесса и с кожи над гнойником, не удается выявить четких видовых соответствий. Кроме того, существующая методика обработки инъекционного поля раствором этилового спирта позволяет в лучшем случае лишь вдвое снизить обсемененность кожного покрова, что в сочетании со сравнительно малой частотой возникновения ПВО на фоне значительной распространенности инъекционной терапии также снижает значение инфицирования в момент прокола. При этом, несомненно, необходимо принимать во внимание состояние кожи в месте инъекции как до, так и, особенно, после ее выполнения, поскольку прокол кожи нарушает ее защитные свойства и может способствовать проникновению возбудителей инфекции через раневой канал в последующем. Сочетание таких факторов, как вирулентность бактерий, их видовые соотношения, глубокая инфекционная травма и повышенная восприимчивость организма больного, наличие дефектов кожи в виде микроран, может вносить существенные коррективы в разрешающее количество бактерий, вызывающее нагноительный процесс. Поэтому, при обработке кожи антисептиком особенно важно механическое очищение инъекционного поля. Кроме того, для оптимального воздействия антисептика необходимо время — порядка 2-3 минуты — интервал, который, как правило, не выдерживается. Обстоятельством, ставящим под сомнение безусловность эндогенного присоединения инфекции при формировании постинъекционных абсцессов, является то, что ведущие позиции в перечне заболеваний, на фоне которых достоверно возрастает риск возникновения ПВО, занимают заболевания, не относящиеся к гнойно-воспалительным: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, ожирение, сахарный диабет. Таким образом, этот подход так же, как и прочие, является недостаточно изученным.

Степень деструкции тканей зависит от физико-химических свойств вводимых препаратов, частоты и продолжительности воздействия повреждающих факторов, фонового заболевания. Ряд авторов отмечают, что гипертонические и масляные растворы лекарственных препаратов чаще вызывают постинъекционные осложнения, чем другие лекарственные препараты. По данным различных авторов, осложнения чаще возникают после инъекций сульфата магния — 43,6%, анальгина — 30,8%, кордиамина — 5,5%, витаминов -4,9%, баралгина и реопирина по 5,7%. В относительно небольшой части случаев абсцессы возникают после введения антибиотиков, наркотических анальгетиков, никотиновой кислоты, но-шпы и ряда других спазмолитиков. У детей ПВО возникали чаще на 3-5 сутки после инъекций димедрола, анальгина, глюкозы, кальция, витаминов, кокарбоксилазы, антибиотиков и выполнения прививок (АКДС). Считается, что химическое повреждающее действие на ткани является одной из причин возникновения постинъекционных гнойно-некротических осложнений ягодичной области. Гипертонические растворы вызывают дезорганизацию межуточного вещества, нарушение коллагеновых волокон и скелетных мышц, приводят к возникновению травматического воспаления и асептического некроза в месте инъекции. Безусловным фактором, определяющим формирование ПВО, служит развитие постинъекционной воспалительной реакции в области введения препарата с возможным нагноением и переходом в абсцедирование. В зарубежной литературе постинъекционные абсцессы рассматриваются, как правило, лишь в связи с каким-либо отдельным препаратом или их группой. Действительно, опыты по моделированию постинъекционных абсцессов показали, что введение чистой культуры бактерий, полученной из гнойника в ягодичной области, в мышцы крыс без раствора сульфата магния не приводило к образованию гнойной полости и проявилось только септицемией. Об этом также свидетельствует, с небольшими изменениями в идентичных исследованиях, перечень лекарственных препаратов, для которых характерна постинъекционная воспалительная реакция. Таким образом, повреждающее действие инъекционного раствора может явиться причиной формирования воспалительного инфильтрата в тканях и стать провоцирующим фактором в развитии нагноительного процесса.

Вместе с тем, агрессивность лекарственного препарата и вызываемые им патологические процессы зависят от ряда обстоятельств. Так, известно, что агрессивное действие вводимых препаратов усугубляется нарушением техники проведения инъекций. В частности, повторное инъецирование раствора, обладающего низким рН или гиперосмолярной концентрацией, в одну область приводит к прогрессированию дистрофических и некротических изменений в тканях и повышению риска их асептического или гнойного расплавления. Недостаточно глубокое (подкожное) введение большого объема инъекционного раствора, предназначенного для внутримышечной инъекции, обуславливает более значительное повреждение тканей вследствие длительного контакта препарата с клетчаткой и формирования асептического воспалительного процесса в месте введения. При всей значимости нарушений техники инъекции необходимо принять во внимание, что максимальная длина инъекционной иглы — 38 мм, а толщина подкожной клетчатки часто бывает больше (3). Имеются данные на возникновение постинъекционных осложнений при введении внутримышечно различных антибактериальных лекарственных препаратов, что вызывает необходимость пересмотреть путь введения у лиц, страдающих сахарным диабетом, новому подхода к применению антибиотиков: ступенчатой терапии, применению генериков.

В качестве причины распространения воспалительного процесса, помимо введения агрессивного препарата в подкожную клетчатку, рассматривается и его заброс под кожу из мышцы. Заброс раствора может происходить по ходу иглы и раневого микроканала, образующегося при проколе тканей. Гистологическое изучение последствий инъекционной травмы ягодичной области показало, что проявления воспалительной реакции обнаруживаются на всем протяжении раневого канала. При условии достаточной глубины введения иглы этот путь распространения и усугубления асептической реакции после однократного введения лекарственного препарата можно признать основным. Значение обратного заброса инъецированного раствора в подкожную клетчатку возрастает при использовании больших объемов препарата. В частности, для внутримышечных инъекций в ягодичную область максимальным количеством раствора считается 3-4 мл. Для предупреждения обратного запроса агрессивного инъекционного раствора рекомендуется использовать несложный превентивный метод так называемой «Z — дорожки». Этот метод заключается в предварительном механическом смещении подкожной клетчатки и слоев мышечной ткани. После инъекции в мышцу в результате восстановления первоначального расположения тканей раневой инъекционный канал перекрывается непроницаемым слоем фасции, препятствующим вытеканию раствора. В возникновении ПВО большую роль может играть и проникновение в ткани антисептика. Оно возможно при инъекциях, проводимых сразу после обильной обработки кожи раствором антисептического средства, или когда в целях экономии новых одноразовых игл их выкладывают в спирт.

Одной из основных причин развития постинъекционных абсцессов часто является в области введения лекарственного препарата нагноение гематомы, вызванной повреждением инъекционной иглой сравнительно крупного сосуда. Об этом свидетельствуют результаты морфологических исследований тканей в месте внутримышечных инъекций; по данным этих исследований, наиболее выраженные некротические изменения наблюдаются вблизи крупных кровоизлияний. В соответствии с рекомендациями по стандартизации инъекционных процедур, при подкожных и внутримышечных инъекциях обязателен контроль положения иглы путем потягивания за поршень шприца. Появление даже небольшого количества крови в шприце является противопоказанием к введению препарата и продолжению процедуры в данной области вообще. Иглу следует извлечь, а место прокола прижать ватным тампоном с антисептиком. Впоследствии необходимо наблюдать за областью прокола с обязательной регистрацией всех изменений в индивидуальной карте ухода и наблюдения. Шприц одноразового использования в обычном исполнении предполагает его разовое использование сразу после заполнения лекарственным препаратом и не предназначен для длительных инфузий. После однократного использования такой шприц подлежит утилизации. Однако проблема повторного применения шприцев одноразового пользования остается актуальной.

Важное значение имеют характеристики инъекционной иглы. От них зависит легкость пенетрации тканей (пенетрирующее усилие), точность попадания в определенные анатомические структуры, стабильность положения иглы в сосудах, степень болезненности инъекции, травматизация тканей. К инъекционной игле предъявляются следующие требования: минимальное усилие для прокола, продольная устойчивость к изгибанию (упругость), прочность, устойчивость соединений, минимальная шероховатость наружной поверхности и области заточки. Значительными основными параметрами иглы являются длина, внешний диаметр, угол заточки и усилие прокола. Практически игла максимальной длины 38 (40) мм обеспечивает внутримышечное введение лекарственного препарата в область верхнелатерального квадранта ягодицы у 15% мужчин и 5% женщин.

Не менее важной причиной возникновения постинъекционных осложнений является неправильная техника выполнения инъекций. При этом осложнения развиваются вследствие попадания лекарственных веществ, предназначенных для внутримышечного введения, в подкожную жировую клетчатку, чему способствует недоучет чрезмерной толщины этого слоя в местах инъекции или незнание анатомо-физиологических особенностей соответствующих областей тела, на что указывает большинство авторов.

При всей разновидности причин, вызывающих ПВО, одним из факторов, определяющих их развитие, является состояние иммунной защиты организма: до 60% всех ПВО мышц и подкожной клетчатки регистрируется у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, изучение иммунного статуса больных с постинъекционными абсцессами показывает значительное снижение иммунного ответа на гнойный процесс, вплоть до состояния приобретенного иммунодефицита. Как известно, угнетению иммунной системы и снижению резиетентности организма способствует наркомания, что само по себе приводит к более частому развитию гнойно-воспалительных процессов у наркоманов, а использование ими нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямой путь инфицирования. Известно, что внутримышечное введение лекарственных веществ нередко осложняется формированием постинъекционных абсцессов у больных сахарным диабетом и составляет от 10 до 20%. Гнойная инфекция и сахарный диабет взаимно отягощающие заболевания. Сроки лечения больных этой сочетанной патологией в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления больных с такими же процессами, но без сахарного диабета, что обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и иммунодепрессирующей направленностью сахарного диабета.

Постинъекционные нагноения, как правило, возникают чаще у женщин с ожирением I — III степени, 59,2% составляют больные в возрасте старше 50 лет. В этот период в соответствии с общими закономерностями имеет место снижение репродуктивной функции, особенно у женщин, следствие чего снижаются вазомоторные реакции в бассейне внутренней подвздошной артерии и ее ветвей, питающих ягодичную мышцу. В связи с тем, что у лиц с чрезмерно развитым подкожножировым слоем в ягодичной области происходит смещение топографических точек, во избежание нарушения техники введения лекарственных средств, место инъекции должно быть строго определено врачом. Лучшим вариантом внутримышечных инъекций следует считать инъекции в малую ягодичную мышцу (вентро-глютеальные инъекции). Вероятность попадания лекарственных веществ в мышечный слой инъекционной иглой длиной 50 мл больше в проекции малых ягодичных мышц, чем в верхненаружном квадранте ягодичной области. Предложенные ориентирами костные образования — большой вертел бедра и гребень подвздошной кости — значительно упрощают технику вентро-глютеальной внутримышечной инъекции.

Большое значение имеет недостаточное соблюдение асептики при выполнении манипуляций, а также изменение реактивности организма. В последние годы количество лиц, страдающих поражениями кожи, прогрессивно увеличивается с сохранением высокого процента хронических поражений. Согласно современным представлениям, кожа является иммунокомпетентным органом, сочетающим антителопродуцирующую и эффекторную функции, является местом образования и накопления клеток иммунологической памяти, зоной развертывания различных иммунологических реакций, а не только механическим барьером для патогенных агентов.

источник