Течение и исход нагноительного процесса в легком зависят от общих и местных защитных реакций организма и вирулентности инфекции. Терапевтические мероприятия должны иметь двоякую направленность: повышение реактивности макроорганизма и подавление жизнедеятельности микробов в очаге воспаления. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антнгнетаминиых средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез). Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.
Возможна также катетеризация бронхиальных артерий из просвета аорты (по методу Сельдингера). Однако оба эти метода сложны, небезопасны и могут применяться только в специализированных учреждениях.
Все названные методы терапии могут оказаться безуспешными, если сформировавшийся абсцесс не будет опорожнен от гноя, поэтому в лечении таких больных важнейшую роль играет восстановление бронхиальной проходимости.
Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей. Исключительно эффективным методом является подведение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удастся быстро санировать гнойник в легком. При большой н плохо дренирующейся полости, а также при наличии в пей секвестров целесообразно прибегнуть к промыванию полости антисептиками. Последнее предпочтительнее выполнять посредством бронхоскопии.
В ряде случаев, особенно при периферическом расположении абсцесса, восстановить проходимость бронха не удается. Это диктует необходимость прямой пункции гнойника через грудную клетку. Данное вмешательство следует проводить под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если же и пункция легкого не достигает желательного результата, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем.
Введение дренажной трубки в полость абсцесса можно осуществить двумя путями. Первый из них — торакоцентез, который применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. Второй способ заключается в проколе грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром, через который вводят дренажную трубку. В обоих случаях предварительно осуществляют пункцию абсцесса тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейших манипуляций. Установленный в полость абсцесса резиновый или полиэтиленовый дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному вакуумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа.
Течение нагноительного процесса в легком подвержено влиянию многих факторов, в силу чего лечебные мероприятия не могут быть стандартными. В каждом конкретном случае первоначальный план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного или присоединяющимися осложнениями. Правильное сочетание упомянутых выше методов лечения в большинстве случаев позволяет добиться положительного результата. Лишь у 15—18% больных острый процесс в легком излечить не удается н заболевание приобретает хроническое течение. В таких случаях следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
При сформированном хроническом абсцессе пневмотомию производят лишь при стойкой блокаде дренирующего бронха во время тяжелого рецидива воспаления. В этом случае операция относится к разряду паллиативных.
Пневмотомию выполняют как под местной анестезией, так и под наркозом. Если абсцесс расположен далеко от грудной стенки, весьма велика опасность кровотечения нз паренхимы легкого с последующей асфиксией. В таких случаях целесообразно использовать наркоз с эндобронхиальной интубацией. Перед пневмотомией необходимо тщательно локализовать полость абсцесса. Разрез кожи производят в проекции максимально близкого прилегания гнойника к грудной клетке. Резецируют 1—2 ребра на протяжении 5—10 см. Как правило, плевральная полость в зоне расположения абсцесса облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы. При отсутствии сращений края капсулы абсцесса подшивают к грудной стенке, однако такой прием ие исключает полностью опасности возникновения эмпиемы плевры. Редкими осложнениями пневмотомии являются флегмона грудной стенки, аррознонное кровотечение, образование бронхоторакальных свищей.
Сравнительно редко острый процесс, несмотря на использование всех методов консервативной терапии и попытки дренирования, не регрессирует и приобретает хроническое течение. Частые рецидивы нагноения инвалидизируют больных и могут привести к тяжелым осложнениям — появлению новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидоза внутренних органов и др. Добиться излечения в таких случаях удается только путем радикальной резекции пораженной части или всего легкого. Современная оперативная техника позволяет выполнить резекцию сегмента, доли, двух долей легкого. Однако при хронических абсцессах экономные операции (клиновидная резекция, сегментэктомия) применяют очень редко из-за опасности вспышки воспаления в прилежащих к области резекции участках легкого.
При возникновении бронхоторакального свища после пневмотомии и тяжелом состоянии пациента можно прибегнуть к мышечной пластике.
Радикальные операции при хронических абсцессах легкого относят к категории наиболее сложных и опасных. Сопутствующие абсцессу изменении в плевральной полости (нагноение, облитерация) увеличивают риск хирургического вмешательства. Непосредственная летальность после удаления легкого по поводу хронического абсцесса составляет 15— 20%, после резекции доли — 7—10%. Хорошие отдаленные результаты удается получить у 75—80% оперированных больных.
Исход лечения как острых, так и хронических абсцессов легкого зависит от ранней диагностики и своевременного комплексного лечения. Однако ни консервативный, ни хирургический метод лечения не может считаться использованным полностью без последующего диспансерного наблюдения и строго продуманной системы реабилитации.
источник
Операции при гнойных заболеваниях легких
Дренирование абсцесса легкого
Проточно-промывное дренирование острых абсцессов легкого осуществ-ляют двумя дренажами, вводимыми с помощью торакоцентеза. Используют троакар, который вводят через небольшой разрез кожи грудной стенки в соответствующем межреберье по кратчайшему пути. Точку для пункции намечают под рентгеновским экраном в верхнем и нижнем полюсах абсцесса. Троакар проводят через разрез кожи, продвигают через фасции, мышцы, листки плевры, проникновение в полость абсцесса определяют по преодоле-нию некоторого сопротивления.
После удаления стилета по трубке троакара начинает выделяться гной. Через канюлю троакара в полость гнойника вводят дренажную трубку, тубус и канюлю удаляют. На разрез кожи накладывают шов и нитью фиксируют дренажную трубку.
Нижний полюс дренируют трубкой 6—7 мм и подсоединяют к вакуумной системе (отсос ОП-1, водоструйный отсос). Через верхний полюс вводят трубку диаметром 2—3 мм. Она служит для введения в полость абсцесса растворов антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов. Для борьбы с анаэробной флорой полость абсцесса периодически продувают воздухом или кислородом. Периодически полость заполняют глицерином для стимуляции репаративной регенерации.
Показаниями к торакоабсцессоскопии служат острые абсцессы легких с полостью размером более 5 см в диаметре, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, необходимость определения ха-рактера деструкции легочной ткани.
Под рентгенологическим контролем при многоосевом просвечивании грудной клетки определяют точку для пункции грудной стенки. Под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом надсекают кожу скальпелем (длина разреза 1 см) и через этот разрез осуществляют прокол грудной стенки троакаром. Последний проводят через грудную стенку и ткань легкого. Стилет троакара удаляют, через канюлю вводят эластичный нако-нечник аспиратора и удаляют содержимое абсцесса. Затем вводят тубус торакоскопа через канюлю троакара. При гнойных абсцессах содержимое абсцесса имеет белый, желтый, зеленый цвет, густую консистенцию. Внут-ренняя поверхность полости гладкая, правильной формы, покрытая фибри-
ном. При наличии дренирующего бронха определяют его просвет. Для гангренозного абсцесса характерно жидкое отделяемое с обрывками некро- тизированных тканей, гнилостный запах содержимого. Полость же гнойника неправильной формы с очагами некроза стенки, фибринозными и грязно-зе-леноватыми некротическими накоплениями. Секвестрированная легочная ткань серого цвета свободно лежит в полости абсцесса или частично связана с одной из его стенок.
При необходимости введения в полость абсцесса инструмента (шипцы для измельчения секвестров или дренаж для промывания полости абсцесса) под визуальным контролем через торакоскоп проводят дополнительную пункцию абсцесса троакаром меньшего диаметра. Затем через его канюлю вводят инструмент или дренаж и выполняют манипуляции в полости абсцесса. Заканчивают абсцессоскопию введением в полость гнойника дренажной труб-ки через канюлю троакара, используемую для введения торакоскопа, или двумя дренажами (второй дренаж проводят через дополнительный прокол).
Такой метод санации абсцесса легкого альтернативен пневмотомии, но менее травматичен.
При абсцессе легкого, секвестрации легочной ткани, когда бронхолегоч- ная санация, транспариетальная пункция его неэффективны, а радикальная операция (лоб-, пульмонэктомия) невозможна из-за тяжелого состояния больного, единственным методом, дающим надежду на спасение жизни больного, является вскрытие и дренирование абсцесса. Эту операцию назы-вают пневмотомией. При гангрене легкого и секвестрации легочной ткани с образованием гангренозного абсцесса операцию выполняют в неотложном порядке.
Положение больного на операционном столе определяется локализацией абсцесса. Учитывая наиболее частую локализацию в заднебоковых отделах легкого, больного укладывают на живот или здоровый бок.
Перед операцией под рентгеновским экраном намечают точку наиболее близкого расположения абсцесса к грудной стенке. При абсцессах верхней доли разрез производят в подмышечной области, так как лопатка сзади и массив мышц спереди не позволяют осуществить хороший операционный доступ.
Разрез проводят вдоль ребра, расположенного ближе всего к абсцессу. Длина разреза 9—10 см. Поднадкостнично резецируют участок одного или двух ребер длиной 5—6 см. Рассекают надкостницу в области ложа ребра и обнажают париетальную плевру. Если последняя утолщена, через нее не просвечивает легочная ткань, что указывает на облитерацию плевральной щели, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При появлении гноя или ощущения «провала» иглы по игле проходят скальпелем в полость абсцесса, отсосом аспирируют гной и образовавшееся отверстие расширяют инстру-ментом (корнцангом, зажимом Бильрота) или пальцем, аспирируют густой гной, удаляют секвестры, тканевый детрит. Доступ к абсцессу должен быть выбран так, чтобы проникновение в полость абсцесса осуществлялось крат-чайшим путем, через наиболее тонкий слой легочной ткани. Полость гнойника дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним—двумя швами. Края раны сближают швами до дренажа. После операции осуществляют аспира- ционное дренирование полости гнойника.
Иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа, что является вынуж-
денной мерой в ситуации, когда после резекции ребра и рассечения надкост-ницы выявляется тонкий, прозрачный листок париетальной плевры и через него просвечивает подвижная поверхность легкого. В этом случае выполнение пневмотомии рискованно из-за опасности инфицирования плевральной по-лости при вскрытии абсцесса. В таком случае не рассекают плевру, к ней подводят марлевый тампон, рану зашивают. Через 8—10 дней, когда насту-пает облитерация плевральной щели за счет срастания париетального и вис-церального листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие и дренирование абсцесса. Края разреза легкого подшивают отдельными швами к париетальной плевре или апоневрозу. При больших абсцессах истонченный участок легочной ткани, составляющий стенку абсцесса, иссе-кают и края легкого также подшивают к плевре или апоневрозу, образовав-шуюся полость заполняют тампонами с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомизоль) и края кожной раны суживают с угла разреза.
Широкая пневмотомия. Операцию выполняют при множественных абс-цессах как вынужденную, когда радикальная операция резекции легкого невозможна из-за тяжести состояния больного. Цель операции — вскрыть и дренировать все абсцессы, удалить имеющиеся секвестры легочной ткани. Для этого легкое обнажают на всем участке поражения, что достигается удалением 4—5 ребер, каждое из которых резецируют на протяжении 8—10 см. После резекции ребер иссекают межреберные мышцы и обнажают париетальную плевру. При облитерации плевральной щели плевру рассекают, обнажают легкое, пунктируют и вскрывают по игле абсцесс. Гной аспири- руют. Полость абсцесса вскрывают широко с иссечением истонченной легоч-ной ткани. Гнойники, расположенные в глубине, вскрывают тупым путем и все соединяют в одну большую полость. Края образовавшейся полости под-шивают к плевре, апоневрозу, выполняют подобие марсупиализации и за-полняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Операция приводит к образованию стойких множественных бронхиальных свищей (решетчатое легкое), что требует потом резекции легкого или специального пластического закрытия свищей. Не являясь радикальной, операция позволяет вывести больных из состояния тяжелой интоксикации, улучшает их состояние.
4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких
Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях легких отличаются трудностью мобилизации легкого и элементов его корня, значительной кровопотерей. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плев-ральной полости, наличием мощных шварт, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки.
Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пуль- монэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.
Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создает более безопасные условия для перевязки легочных вен.
Больной находится на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней
подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают, не доходя 1,5—2 см до грудины. При таком доступе удобны проведение наркоза, аспирация содержимого бронхов во время операции, но затруднено герметичное закры-тие раны грудной стенки.
Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком.
Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.
Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и про-должают до средней ключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3—4 см, зубчатую мышцу рас-слаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассе-кают, а затем тупо разделяют вдоль ребер. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.
При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется характером предполагаемой резекции: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.
При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза резецируют поднадкостнично ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.
После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо произ-вести в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересе-кают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны грудной стенки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Постепенно разводят расши-ритель раны, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроно-жом сращения. Разрывать плотные спайки, т. е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электро-ножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотече-ние бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтри-ровать 0,25—0,5% раствором новокаина (гидравлическая препаровка по Вишневскому). После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее не-обходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сра-
щений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения бывает трудно разделить и в этих условиях. В таких случаях во избежание повреж-дения легкого и вскрытия абсцесса, целесообразно отделять легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.
При разделении спаек, если возникает кровотечение, то его останавли-вают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемоста- тическую губку.
Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти со всех сторон. Из-за выраженных рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление сосудов сопряжено с риском повреждения их и развитием кровотечения. Мобилизованный корень легкого за счет выделения его из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.
К внутриперикардиально й перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При наличии грубых сращений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова (при наличии сращений, рубцов возможно повреждение сосуда). При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и по-стараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и при-ступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосудов. Про-должать остановку кровотечения из сосудов корня легкого в таких условиях — сложная задача, сопряженная со значительной кровопотерей. При наличии указанных изменений в корне легкого следует сразу приступать к внутри-перикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня легкого П. А. Куприянов рекомендовал пользоваться плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича. Таким шариком отслаивают перикард с перед-ней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.
Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафраг- мальному нерву, отступя от него кзади на 1 —1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии и конец зажима выводят над стволом артерии. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захва-тывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.
Рис. 4.22. Внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого.
1 — отведенные листки перикарда; 2 — диафрагмальный нерв.
После инъекции новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят заднюю поверхность ее и выпячивают кончиком зажима перикард (задний листок его), надсекают. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной (рис. 4.22). Однако в полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует осмотреть внимательно положение их. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую нужно перевязать.
Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. В ситуации, когда внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при крово-течении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды вы-деляют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену отводят осторожно кнаружи и обнажают артерию, которая здесь
хорошо доступна для перевязки, так как на 3 /
своей окружности расположена
в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда и выделенные хотя на коротком расстоянии сосуды перевязывают допол-нительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.
При пульмонэктомии , лобэктоми и и процессе мобилизаци и
Рис. 4.23. Пересечение сосудов ворот легкого. Рис. 4.24. Обкалывание сосуда.
1—легочная артерия; 2—культя бронха; 3 — верх- 1—культя перевязанного сосуда; 2 — кисетный шов няя легочная вена; 4 — нижняя легочная вена; на паренхиму легкого вокруг периферического кон-
5—линия отсечения легкого; 6—легкое. ца пересеченного сосуда.
легког о следует соблюдат ь осторожност ь вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого последнее отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повре-дить легкое. При выделении сосудов корня легкого заднюю стенку их выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем осво-бодить заднюю стенку на расстоянии 1,5—2,0 см, чтобы можно было пере-вязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру наклады-вают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии (рис. 4.23; 4.24). На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с проши-ванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом (рис. 4.25; 4.26; 4.27).
Отделение доли производят после пережимания или пересечения и про-шивания сосудов. Удаляют долю после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют и раздувают остающуюся. Надсекают плевру в области междолевой щели и тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель, отделяют удаляемую долю.
Ушивание раны грудной стенки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Вначале отдельные кетгутовые швы накла-
Рис. 4.25. Прошивание бронха аппаратом УКЛ.
а — на проксимальный конец бронха наложены бранши аппарата; б — — бронх пересечен после прошивания скрепками и наложения зажима на его дистальный конец.
Рис. 4.26. Ушивание культи бронха ручным Рис. 4.27. Этапы ушивания культи бронха. швом. Подготовка бронха к отсечению, на куль- ,_ к у л ь т я п р о ш и т а отдельными швами; II —швы тю наложены швы, суживающие его просвет. затянуты; III культя бронха плевризирована.
дывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию.
При доступе, выполненном через межреберный промежуток, наклады-вают кетгутовые швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы из толстого кетгута, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы. Мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.
Удаление левого легкого или его части
Удаление левого легкого. Топография сосудов корня левого легкого представлена на рис. 4.28; 4.29. Выделение сосудов начинают с легочной артерии. Отслаивают плотным тупфером медиастинальную плевру кнутри, окружающие ткани сдвигают с передней и верхней поверхности артерии, затем пальцем или инструментом освобождают заднюю стенку на протяжении 1,5-2 см. Верхнюю легочную вену смещают книзу, открывая нижний край артерии, который освобождают пальцем или кончиком зажима Бильрота или Федорова. После освобождения артерии под нее подводят зажим Федорова и разводят его бранши, освобождают заднюю стенку сосуда. Под сосуд подводят палец, заканчивают выделение сосуда и перевязывают его как можно ближе к центру. Затем лигатурой перевязывают сосуд максимально близко к легочной ткани. Между ними прошивают сосуд лигатурой и завязывают ее. Сосуд пересекают ближе к периферически наложенной лигатуре. Пальцем или зажимом Федорова изолируют верхнюю легочную вену и перевязывают, так
Рис. 4.28. Корень левого легкого при переднебоковом доступе.
1—верхняя легочная вена; 2 — левая легочная артерия; 3 — нижняя легочная вена; 4—диафрагмалъный нерв.
Рис. 4.29. Корень левого легкого при заднебоковом доступе.
1 — тело позвонка; 2 — аорта; 3 — бронх; 4 — нижняя легочная вена; 5 — перикард; 6 — диафрагма; 7 — нижняя доля легкого; 8 — верхняя доля легкого; 9—ветви легочной артерии, идущие к верхней и нижней долям; 10 — левая общая сонная артерия; 11—блуждающий нерв; 12 — безымянная артерия.
же как и артерию, 3 лигатурами и пересекают ближе к периферической лигатуре. Перевязку сосудов можно начинать и с легочной верхней вены.
Далее разделяют легочную связку, для чего отводят легкое кнаружи. На связку накладывают зажимы и пересекают. После пересечения связки нижнюю вену выделяют, как и другие сосуды, и перевязывают (рис. 4.30).
Тупфером смещают клетчатку с бронха, перевязывают мелкие сосуды, стараясь выделить бронх ближе к бифуркации. На бронх накладывают сшивающий аппарат и прошивают. На периферический конец бронха накла-дывают зажим Федорова (чтобы предупредить инфицирование полости пле-вры) и по краю сшивающего аппарата бронх пересекают скальпелем, смазы-
Рис. 4.30. Удаление левого легкого.
а — верхняя легочная вена пересечена, под артерию подведен зажим; б — верхняя легочная вена и левая легочная артерия лигированы и пересечены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура, в глубине виден главный бронх.
вают настойкой йода и легкое удаляют. Культя бронха может быть ушита отдельными швами, накладываемыми в поперечном направлении синтети-ческой нитью (00-000) на атравматичной игле. Накладывают обычно 4-6 швов. Если при дыхательных движениях культя бронха герметична, наклады-вают швы на медиастинальную плевру, закрывая культи бронха и сосудов.
Удаление верхней доли. При перевязке сосудов следует учитывать раз-личные варианты деления артерий верхней доли, число которых колеблется от 3 до 7 (рис. 4.30; 4.31). Выделение сосудов следует начинать с верхней легочной вены, которую перевязывают и пересекают. Вена прикрывает артерию, более доступна для перевязки, что облегчает доступ к артериям верхней доли. Выделение вены следует начинать сверху. Выделив ствол левой легочной артерии, осторожно сдвигают клетчатку, лимфатические узлы в дистальном направлении к воротам легкого, обнажают место деления артерии на ветви. Выделяют и перевязывают первую верхнедолевую ветвь (артерии верхнего и заднего сегментов верхней доли). На уровне отхождения верхнедолевой артерии от передней поверхности артерии отходит переднесегментарная ар-терия, которую выделяют и перевязывают. Продолжая осторожное разделе-ние междолевой щели, обнажают в дистальном направлении место отхожде-ния второй переднесегментарной артерии, а ниже ее также по передней поверхности отходит язычковая ветвь легочной артерии, которая иногда отходит двумя стволами. Ее также выделяют, лигируют и пересекают. Для удобства выделения язычковой ветви долю смещают кнутри и кверху. Таким образом выделяют и перевязывают сосуды верхней доли (рис. 4.32, а).
Верхнедолевой бронх выделяют из сращений осторожно, так как к задней стенке его прилежит легочная артерия. Бронх прошивают ближе к месту его отхождения, оставляя 1-2 хрящевых кольца, долю удаляют (см. рис. 4.32,6). Удаление нижней доли. Перевязку артерий нижней доли производят в меж-долевой щели. После разделения долей надсекают висцеральную плевру на дне щели, расслаивают ткани, обнажают артериальные стволы, идущие
Рис. 4.32. Удаление верхней доли левого легкого.
а—перевязана и пересечена верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления левого верхнедолевого бронха; б — доля удалена, сосуды лигированы, культя бронха ушита отдельными швами.
к сегментам нижней доли. Проксимальнее и сзади расположена верхушечная артерия, которую выделяют и перевязывают. Дистальную часть артерии представляет базальная артерия, которую перевязывают и пересекают. Ци-тировать артериальный ствол выше места отхождения верхушечной артерии рискованно из-за опасности случайной перевязки язычковой ветви легочной артерии (рис. 4.33, а).
После перевязки артерий рассекают между зажимами легочную связ-
Рис. 4.33. Удаление нижней доли левого легкого.
а— общая базальная артерия перевязана (лигатура подведена под ее дистальный конец), под артерию верхушечного сегмента подведена лигатура; б — раздельная обработка бронхов нижней доли легкого.
ку, выделяют нижнюю легочную вену, которую, перевязывают и пересе-кают.
Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УО или УКЛ, на дистальный конец его накладывают зажим типа зажима Федорова и пересекают, долю удаляют. Иногда выполняют раздельную обработку бронхов нижней доли (см. рис. 4.33, б). Культю бронха плевризируют за счет медиастинальной плевры, легочной связки. Мобилизация и освобождение ворот нижней доли можно начинать с рассечения легочной связки и разделения междолевой щели, что обеспечивает доступ ко всему корню, это важно при случайно возникшем кровотечении.
Удаление правого легкого или его части
Удаление правого легкого. Анатомические взаимоотношения сосудов корня легкого представлены на рис. 4.34; 4.35; 4.36. Разделение сращений при переднебоковом доступе начинают с верхней поверхности корня. Для этого книзу от непарной вены обходят фасциальную связку, покрывающую ле-гочную артерию, которая проходит от перикарда к наружной поверхности артерии, охватывают ее снаружи и проникают к главному бронху. Связку поднимают зажимом Федорова и пересекают посередине между перикардом и легочной артерией. Верхнюю полую вену отодвигают кнутри и выделяют легочную артерию. Маленьким тупфером и пальцем освобождают заднюю стенку артерии и затем обходят зажимом Федорова, лигируют и пересекают, как и при перевязке артерий слева.
При выделении верхней легочной вены следует учитывать положение заднесегментарной вены верхней доли, которая впадает в основной ствол
Рис. 4.34. Корень правого легкого при персднебоковом доступе.
1—верхнедолевая артерия; 2 — верхняя легочная вена; 3 — диафрагмалъный нерв; 4—перикард; 5 — нижняя легочная вена.
верхней вены по ее задней поверхности и почти недоступна осмотру. Поэтому выделение вены следует проводить осторожно. Желательно накладывать лигатуру на верхнюю вену ближе к перикарду — выше заднесегментарной вены или перевязывать последнюю отдельной лигатурой. Выделение нижней ле-гочной вены выполняется так же, как и слева (рис. 4.37).
Удаление верхней доли. Выделение сосудов верхней доли начинают с вы-деления артерий. Кровоснабжение доли осуществляется двумя артериями- первая из них идет к верхнему и переднему сегменту, вторая-к заднему сегменту. В месте деления основного ствола следует выделить и перевязать сосуды изолированно. Для выявления места деления иногда приходится отодвигать верхнюю полую вену кнутри. Вначале перевязывают первую верхнедолевую артерию, затем вену верхней доли. За правой верхней легочной веной кзади от нее расположена заднесегментарная артерия (рис. 4.38, а),
Рис. 4.35. Корень правого легкого при заднебоковом доступе.
1—диафрагма; 2 — перикард; 3 — пищевод; 4—непарная вена; 5 — тело позвонка; 6 — блуждающий нерв; 7 — трахея; 8 — верхняя полая вена; 9 бронхи верхней и нижней долей; 10—верхняя и нижняя доли легкого; 11—нижняя легочная вена.
которая становится доступной для выделения и лигирования после перевязки и пересечения долевой вены. После перевязки сосудов верхнедолевой бронх доступен для выделения и прошивания сшивающим аппаратом или для наложения отдельных ручных швов на его культю. Чтобы не сузить средне- и нижнедолевой бронхи, прошивают бронх верхней доли на расстоянии от места его отхождения. После пересечения сосудов и бронха разделяют имеющиеся сращения и долю удаляют (см. рис. 4.38, б). Культю бронха
Рис. 4.36. Взаимоотношения сосудов и бронхов пра-вого легкого после разделения междолевой щели и пересечения верхней легочной вены (вид спереди).
1 — верхняя доля легкого; 2 — трахея; 3 — — верхняя полая вена; 4— легочная артерия; 5—верхнедолевая артерия (от нисходящей ветви правой легочной артерии); 6 — средняя доля лег кого; 7 — междолевая артерия; 8 — нижняя доля легкого; 9— пересеченная верхняя легочная вена.
Рис. 4.37. Удаление правого легкого. Легоч-ная артерия и верхняя легочная вена пересе-чены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура. В глубине определяется правый главный бронх.
Рис. 4.38. Удаление верхней доли правого легкого.
а —правая верхнедолевая ветвь легочной артерии (1) и верхнедолевая вена (2) перевязаны и пересечены, подведена лигатура под заднесегментарную артерию верхней доли; б — доля легкого удалена, сосуды лигирова- ны и пересечены, культя бронха ушита.
Рис. 4.39. Удаление средней доли правого легкого.
а — культи перевязанной и пересеченной среднедолевой вены (1), лигатура подведена под среднедолевой бронх (2); б — культя пересеченного и ушигого средпедолевого бронха (1), под среднедолевую артерию (2) подведена лигатура.
плевризируют за счет близлежащего листка корня легкого или медиастиналь- ной плевры.
Удаление средней доли. Рассекают плевру над поверхностью правой верх-ней легочной вены, ближе к перикарду. В этом месте верхняя легочная вена делится на вену верхней доли и среднедолевую вену. Очень редко среднедоле- вая вена впадает в предсердие самостоятельным стволом, также крайне редко вена впадает в нижнюю легочную вену. Вену выделяют и перевязывают (рис. 4.39). Сразу же кзади от среднедолевой вены расположен среднедолевой бронх, который осторожно выделяют из-за близкого расположения нижней легочной вены и правой легочной артерии и нижнедолевого бронха. Между ними может быть выраженный спаечный процесс. Выделив бронх путем осторожной препаровки, его прошивают и пересекают. Кзади и выше от бронха расположены две (реже одна) среднедолевые артерии, которые выде-ляют, перевязывают и пересекают. Долю удаляют, культю бронха плевризи-руют за счет прилежащих тканей верхней и нижней долей.
Удаление нижней доли. Более удобен боковой доступ. Выделение сосудов производят из главной щели после разделения нижней и верхней долей. В глубине щели определяют отхождение среднедолевой артерии и книзу от нее выделяют артериальный ствол. От этого ствола отходит базальная артерия и отдельно верхушечная сегментарная артерия (рис. 4.40, а). Иногда средне- долевая и верхушечная артерии отходят на одном уровне, что необходимо иметь в виду при выделении и перевязке сосудов. Выделяют базальную и верхушечную артерии, перевязывают их отдельно. На 1-1,5 см выше верхушечной отходит заднесегментарная артерия верхней доли, что следует учитывать при лигировании сосудов. Часто верхушечная сегментарная и ба
| зальная артерии отходят ниже среднедолевой артерии, тогда производят
перевязку артерии ниже среднедолевой артерии. После пересечения артерии рассекают легочную связку, выделяют ствол нижней легочной вены, который перевязывают по общим правилам: на остающийся конец накладывают две
Рис. 4.40. Удаление нижней доли правого легкого.
а—под базальную и среднедолевую артерии подведены лигатуры; б — раздельная обработка общего базаль- ного и верхушечного бронхов нижней доли.
лигатуры (дистальную с прошиванием). Третью лигатуру (на уходящую часть вены), как правило, накладывать трудно из-за того, что ствол вены короткий. На уходящую вену накладывают кровоостанавливающий зажим. Если верху-шечный сегментарный бронх отходит на уровне среднедолевого бронха, что встречается довольно часто, верхушечный и базальный бронхи пересекают и прошивают раздельно (см. рис. 4.40, б). Культую доли плевризируют, иногда за счет средней доли.
Верхняя билобэктомия. В условиях спаечного процесса выделение вначале верхней ветви верхнедолевой артерии, как это выполняется при верхней лобэктомии, затруднено. Выделение сосудов в таком случае целесообразно начать с верхней легочной вены, которая прикрывает артерию в этой зоне. После перевязки верхней вены выделяют и перевязывают верхний ствол верхнедолевой артерии, затем дистальнее выделяют и перевязывают задне- сегментарную артерию верхней доли и 2 среднедолевые артерии. Отдельно прошивают верхне- и среднедолевой бронхи у места их отхождения. Далее осторожно разделяют сращения между средней и нижней долей.
Нижняя билобэктомия. Операционный доступ предпочтительнее боковой. Разделяют междолевую щель и на дне ее обнажают ветви легочной артерии: базальную, верхушечную сегментарную и среднедолевую. Перевязать арте-рию можно единой лигатурой ниже заднесегментарной артерии верхней доли. Если же заднесегментарная артерия отходит на уровне или на близком расстоянии от среднедолевых артерий, то базальную, верхушечную и средне- долевые артерии перевязывают отдельно. Затем спереди выделяют вену средней доли и нижнюю легочную вену, которые перевязывают. Окончательно разделяют верхнюю и среднюю доли и, оттянув среднюю и нижнюю доли, выделяют промежуточный бронх, который прошивают, и обе доли удаляют.
4.11.3. Операции при решетчатом легком
В случаях, когда выполнение резекции легкого при множественных брон-хиальных свищах не представляется возможным, а изменения в легком выражены незначительно, возможно выполнить операцию Абражанова — Нис-
Рис. 4.41. Операция Абражанова — Ниссена — Лециуса.
а — I этап: пунктиром обозначена линия разреза кожи вокруг решетчатой поверхности легкого; б — II этап: вид решетчатого легкого после иссечения Рубцовых тканей, резекция концов ребер; в — III этап: выкраивание кожно- мышечно-фасциального лоскута из большой грудной мышцы, кожи и фасции; г — IV этап: кожно-мышечно-фасциальный лоскут перемещен, уложен на поверхность решетчатого легкого, фиксирован швами, под лоскут подведен дренаж для аспирационного дренирования.
сена — Лециуса. Операцию начинают с укрывания решетчатой поверхности легкого несколькими слоями марли, которую подшивают к краям дефекта грудной стенки отдельными швами. Это предупреждает инфицирование опе-рационной раны, а также затекание в бронхи слизи и крови через множествен-ные свищи.
Разрезом, окаймляющим дефект грудной стенки, с удлинением его кверху и книзу (рис. 4.41, а) рассекают кожу-I этап операции. Кожные лоскуты отслаивают в сторону от раны. Отступя от края раны на несколько санти-метров, резецируют ребра и иссекают рубцово-измененные мягкие ткани грудной стенки-II этап операции (см. рис. 4.41,6). При резекции ребер возникают технические трудности из-за деформации ребер и рубцового пере-рождения мягких тканей. Для резекции ребер следует использовать пилу Джильи. Следующий, III этап операции — выкраивание кожно-фасциального мышечного лоскута на ножке из большой грудной мышцы (см. рис. 4.41, в) или широкой мышцы спины. Размеры лоскута и возможность его перемеще-ния должны быть такими, чтобы им можно было полностью укрыть всю поверхность решетчатого легкого без оставления полостей и без значительно-го натяжения тканей при наложении кожных швов. Следующий, IV этап операции — перемещение лоскута, укладывание его на решетчатую поверхность и фиксация отдельными кожными швами по всему периметру раны (см. рис. 4.41, г). Под кожно-мышечный лоскут подводят дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, конец ее выводят через отдельный прокол кожи и подсоединяют к вакуумной системе. Кожный лоскут прижи-мают марлевым пелотом. Для этого поверх кожного лоскута укладывают плотный валик из марли, который вдавливают в виде пелота и придавливают швами, которые перекидывают через валик с прошиванием кожи.
4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей
Операцию предпринимают в условиях улучшения состояния больного, улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Мышечная пластика свищей мышцей на ножке предложена А. А. Абражано- вым (1900). Непосредственно пластическому закрытию свища мышцей должно предшествовать создание условий для пластики: иссечение утолщений плевры или мобилизация легкого, устранение грубых рубцов, иногда и резекция ребер. Это создает условия для циркулярного сокращения бронха и перибронхиаль- ной ткани. При возможности целесообразно мобилизовать бронх, несущий свищ, и ушить его синтетической нитью на атравматичной игле (000-0000), сверху укрыть его мышечным лоскутом. Если ушить бронх не представляется возможным, то его тампонируют мышцей на ножке, как закрывают горлышко бутылки пробкой (рис. 4.42).
При наличии грубых Рубцовых изменений вокруг свища кожно-мышечный лоскут выкраивают в пределах здоровых тканей. Лоскут мышцы выкраивают из ближайшей мышцы вместе с кожей. При свищах на передней грудной стенке используют большую грудную мышцу, выкраивая лоскут с основанием, обращенным к клювовидному отростку, чтобы сохранить питающие мышцу сосуды. В случае, когда свищ располагается на боковой поверхности грудной клетки, используют для пластики переднюю зубчатую мышцу. Для пластики свищей, расположенных на задней поверхности грудной клетки, используют широчайшую мышцу спины. Лоскут можно выкраивать в любом направле-нии, но лучше, чтобы его основание было обращено к плечу с учетом
Рис. 4.42. Тампонирование наружного Рис. 4.43. Тампонирование наружного бронхиального свища мышечным лос- бронхиального свища лоскутом из кутом, выкроенным из большой груд- большой грудной мышцы с последую- ной мышцы. щим перемещением выкроенного кож-
расположения питающих сосудов. Отсепаровывают кожный мышечно-фас- циальный лоскут и примеривают его для закрытия свища. Следующий этап-подготовка свища к закрытию. Она может быть различной. При диаметре свища до 0,5 см мобилизуют легкое вместе со свищом. Для этого иссекают рубцовые ткани, иногда приходится резецировать ребра, которые бывают деформированы, сращены друг с другом. После этого выделенный свищ зашивают отдельными швами синтетической нитью (000) на атравма- тичной игле, предварительно обработав просвет свища антисептиками, 70% этиловым спиртом. Поверх этих швов накладывают второй этаж отдельных швов, захватывая в швы плевру, шварты. После этого перемещают лоскут и отдельными швами его фиксируют по краям ушитого свища. Сам лоскут фиксируют кожными швами по всему периметру. Под лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи и под-ключают к аспирирующей системе.
Другой вариант мышечной пластики используют при диаметре свища более 0,5 см. Иногда приходится расширить наружное отверстие свища продольным рассечением его стенок. После того как кожно-мышечный лоскут отсепаруют и примерят, выделяют наружный конец свища и на края его накладывают 4 лигатуры, захватывая слизистую оболочку. Из выкроенного кожно-мышечного лоскута дополнительно выкраивают мышечный лоскут, соответствующий диаметру свища, и освобождают, конец его вводят в про-свет свища на глубину 1,5-2 см (без натяжения) и отдельными швами введенный в свищ лоскут (во избежание его выскальзывания) фиксируют к окружающим свищ тканям (рис. 4.43). Затем весь кожно-мышечный лоскут укладывают на рану грудной стенки, накладывают кожные швы, под основной лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи грудной стенки.
Пластика бронхиального свища мышцей на ножке может быть выполнена при торакопластике (например, лестничной, жалюзной). После поднадкост- ничной резекции ребер и рассечения надкостницы по ходу резецированных ребер выкраивают один лоскут (рис. 4.44), который пересекают и свободным концом тампонируют бронхиальный свищ на глубину 1,5-2 см, края лоскута, введенного в свищевой ход, подшивают отдельными швами к окружающим свищ тканям, чтобы предупредить выскальзывание лоскута из бронха.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
О стрые гнойные заболевания легких сопровождаются деструкцией легочной ткани в результате воздействия различных инфекционных возбудителей, за исключением специфических микроорганизмов (казеозная пневмония, туберкулезная каверна, сифилитическая гумма). Они характеризуются, как правило, тяжелым, нередко угрожающим жизни больного течением, обусловленным массивным поражением легочной ткани, видом возбудителя и предшествующими заболеваниями.
Учитывая разнообразие микроорганизмов, способных вызвать гнойное поражение легких, заболевание стали трактовать, как острую инфекционную деструкцию легких, которая включает в себя абсцесс, гангрену легкого, деструктивный пневмонит, абсцедирующую пневмонию.
В оценке характера неспецифического деструктивного процесса в легких мы придерживаемся точки зрения В.И. Стручкова [2], И.С. Колесникова и соавт. [3]. Под абсцессом легкого подразумевается гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной инфильтрацией. Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка тканей легкого или всего легкого, без признаков демаркации, имеющей тенденцию к распространению.
Гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, имеющей тенденцию к секвестрации и отграничению от непораженных участков легочной ткани, что позволяет определить его, как ограниченную гангрену.
В настоящее время считается, что острые легочно-плевральные нагноения – это полимикробная инфекция в виде анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, среди которых ведущую роль играют неспорообразующие анаэробные микрорганизмы (B. fragilis, fusobact, стрептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (Сl. pneumoniae, Ps. aureginosa и др.).
По данным Н.В. Путова и Ю.Н. Левашова [1], большое значение в развитии острых гнойных деструктивных процессов в легких имеет вирусная инфекция, которая выявляется у половины больных, страдающих абсцессом и гангреной легкого. Чаще обнаруживаются вирусы гриппа А, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа и аденовирусы.
При выделении культур микроорганизмов, которые можно расценить, как этиологически значимые, необходимо соблюдать ряд условий:
• выделение монокультуры условно-патогенных бактерий из пунктата абсцесса до его прорыва в бронх;
• обнаружение монокультры условно-патогенных бактерий в крови или гное из полости абсцесса (плеврального экссудата) в сочетании с высоким титром этих бактерий в бронхиальном содержимом при исследовании мокроты или бронхиальных смывов;
• повторное выделение и количественное преобладание 106/мл в мокроте или 104/мл в бронхиальных смывах одного и того же вида условно-патогенных микроорганизмов;
• обнаружение в тканях или содержимом абсцесса большого количества условно-патогенных бактерий, преобладающих в бронхиальном содержимом.
Бактериологическое исследование мокроты, бронхиальных смывов, пункционного материала необходимо повторять не реже, чем через 7–10 дней, ориентируясь при этом на клиническую картину заболевания.
Развитие легочных нагноений может быть обусловлено различными причинами, но обычно связано со следующими факторами: нарушение бронхиальной проходимости; острый воспалительный процесс в легочной ткани; расстройство кровообращения, ведущее к некрозу легочной ткани.
Наиболее частой причиной острых гнойных поражений легких является трансбронхиальное попадание микроорганизмов в результате аспирации содержимого ротовой полости или аэрогенным путем, когда инфекционный агент перемещается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Возникновение легочных нагноений может быть связано с гематогенно-эмболическими факторами, травмой, обтурацией бронха, опухолью или инородным телом, но эти причины встречаются значительно реже.
В 1994–98 годах в торакальном хирургическом отделении ГКБ № 23 им. “Медсантруд” Москвы находились на лечении 482 больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких (43 женщины и 439 мужчин). Больные поступали в основном по “скорой помощи” и переводом из терапевтических отделений больниц города.
Контингент больных с деструктивными заболеваниями легких сложный. В основном это социально неустроенные люди, большинство из которых страдает алкоголизмом. Обращает на себя внимание увеличение количества больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Сроки поступления, как правило, поздние, при этом до госпитализации в торакальное отделение лечение либо не проводилось, либо было неэффективным.
О тяжести состояния больных говорит наличие у большинства из них явлений гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. У 31,1% (151) больных заболевание осложнилось эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. Общая летальность больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких составила 9,6% (46 больных), причем все умершие больные поступили с крайне тяжелой степенью гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. Тяжесть состояния была столь выраженной, что большинство из них (70%) умерли на 1–4-й день после поступления в стационар. Причинами смерти были двусторонний деструктивный процесс, легочное кровотечение, обширная флегмона грудной стенки, сепсис, декомпенсированный сахарный диабет, кахексия, обширные пролежни, легочное сердце.
Диагностика деструктивных изменений в легких основывается на данных клинических, лабораторных и микробиологических исследований, на результатах полипозиционного рентгенологического исследования и фибробронхоскопии. Для уточнения фазы формирования очагов деструкции и выявления легочных секвестров применяют томографию, в том числе компьютерную, абсцессографию (трансторакальное введение в полость деструкции водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов). Расположение гнойного очага вблизи грудной стенки позволяет проводить его пункции под ультразвуковым контролем.
В посевах бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции преобладает пневмококк (104–106 микробных клеток в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, в ряде случаев выявляется кишечная палочка. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду смешивания ее с содержимым полости рта. В ходе изучения иммунного статуса у большинства больных выявляется депрессия клеточного звена иммунитета с выраженным угнетением Т-лимфоцитов на фоне снижения общего числа лимфоцитов и с дисбалансом в системе регуляторных клеток.
При наличии эмпиемы плевры или пиопневмоторакса выполняют торакоскопию, которая часто позволяет выявить наличие бронхоплевральных свищей, их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания.
Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная интенсивная терапия, которая включает обеспечение оптимального дренирования полостей распада; антибактериальную терапию (антибиотики подбирают с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры); коррекцию волемических нарушений; дезинтоксикационную терапию, в том числе плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, иммунокоррекцию; по показаниям – парентеральное питание и инфузию компонентов крови; общеукрепляющее лечение.
Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляют их комплексную санацию, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования фибробронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию бронха, дренирующего гнойный очаг, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта. Для улучшения отхождения мокроты используют медикаментозные средства (отхаркивающие, муколитики, бронхолитики), лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.
У больных с острыми деструкциями легких, поступающих в торакальное хирургическое отделение, первоначально затруднен выбор антибиотикотерапии, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. Поэтому до выделения возбудителя и его верификации проводят эмпирическую антимикробную терапию. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуется внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления – проведение катетеризации бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.
Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости (“блокированный абсцесс”) дренирующего бронха или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеноскопическим контролем либо во время ультразвукового исследования, которое позволяет визуализировать местоположение иглы непосредственно во время пункции. При больших абсцессах легких используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона грудной стенки, но они наблюдаются редко.
Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких позволяет создать оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления.
Комплексное консервативное лечение острых абсцессов легких, включающее эвакуацию содержимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррекцию волемических и иммунологических нарушений, позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться излечения без оперативного вмешательства.
Показания к оперативному лечению абсцессов легкого со временем менялись. До конца 50-х годов у больных с острым абсцесом легких в 20–25% случаев использовалась пневмотомия, дававшая в 80% хорошие результаты. С внедрением современного анестезиологического обеспечения, комплексного лечения (антибиотикотерапия, бронхоскопия, методы детоксикации и др.) от пневмотомии отказались, и при безуспешности консервативных мероприятий методом выбора стала резекция легких или пневмонэктомия [1–3].
В настоящее время показаниями к оперативному лечению острых инфекционных деструкций легких являются: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения; развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи); переход в хронический абсцесс.
Наиболее часто при острых гнойных и хронических абсцессах легких выполняется лобэктомия, хотя иногда предварительная комплексная терапия позволяет удалить абсцессы с использованием прецизионной техники.
Наиболее тяжелую группу больных с гнойными поражениями легких представляют пациенты с гангреной и гангренозными абсцессами легких. Консервативное лечение гангрены легких и гангренозных абсцессов малоэффективно и заканчивается, как правило, смертью больного. В то же время, по данным литературы, летальность после резекции легких или пневмонэктомии остается высокой и колеблется от 27 до 70%.
У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легкого вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических расстройств, сопутствующих заболеваний, кахексии и тяжелого общего состояния, радикальные резекционные оперативные вмешательства связаны с чрезвычайно высоким риском. Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства следует учитывать возможность тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений – эмпиемы плевры, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных и торакоплевральных свищей, легочно-сердечной недостаточности в результате предшествующей тяжелой интоксикации [4, 5].
Операцией выбора при гангренозных абсцессах и гангренах легкого мы считаем торакоабсцессотомию с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада. Торакоабсцессотомия является усовершенствованным вариантом дренирующей операции – пневмотомии. К недостаткам хорошо известной пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и устойчивых бронхоторакальных свищей, требующих сложных резекционных методов лечения, а также тяжелой флегмоны грудной стенки, остеомиелита и хондрита ребер.
Суть разработанной нами методики торакоабсцессостомии заключается в следующем. После верификации полости (полостей) распада в легком под рентгенологическим контролем накануне операции намечают оптимальный операционный доступ. При этом следует стремиться к тому, чтобы он располагался в области наиболее близкого прилегания полости деструкции к грудной стенке, что позволяет уменьшить травму легочной ткани и избежать инфицирования плевральной полости. В ряде случаев ультразвуковое исследование позволяет дополнить данные рентгеноскопии. Операции проводят под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Длина разреза должна быть адекватна размерам полости деструкции. Выполняют ограниченную торакотомию через ложе резецированных 1–2 ребер и вскрытие полости распада, некрсеквестрэктомию – удаление свободнолежащих секвестров. Обращает на себя внимание наличие достаточно крупных тромбированных сосудов, выступающих в просвет полости деструкции. Во время операции множественные участки распада легочной ткани стремятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения иссечение фиксированных некротических тканей не проводят, не затрагивают также жизнеспособную легочную ткань. Открывающиеся в полость деструкции дренирующие бронхи ушивают полисорбом на атравматической игле. Санацию проводят с использованием механической антисептики, массивного промывания растворами антисептиков, чаще всего 0,1% раствором гипохлорита натрия. Торакоабсцессостому формируют путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами, с тщательной адаптацией кожного и плевроподнадкостнического лоскутов, которыми закрывают концы резецированных ребер. Операцию заканчивают введением в полость тампонов с левомиколевой мазью.
В дальнейшем проводят этапные санации полости деструкции, предусматривающие иссечение отторгающихся некротических участков легочной ткани, ультразвуковую кавитацию, химическую некрэктомию, озонирование и обработку полости растворами антисептиков (гипохлорит натрия 0,05%). Сформированная торакоабсцессостома позволяет визуально контролировать течение раневого процесса и активно на него воздействовать. Торакоабсцессоскопия с использованием торакоскопа дает возможность более точно определить состояние внутренних стенок абсцесса, оценить эффективность проводимого лечения, а также выявить мелкие бронхи, открывающиеся в полость абсцесса, которые при возможности ушивают.
В начале полости абсцессов имеют неправильную форму, стенки их неровные за счет некротизированных участков легочной ткани и отложений фибрина, содержат гнойный экссудат грязно-бурого цвета с гнилостным запахом. По мере проводимых этапных санаций полость распада очищается от некротических тканей и уменьшается в размерах за счет экспансии легкого, контрикции раны и роста грануляционной ткани. Помимо местного лечения всем больным проводят общую антибиотикотерапию с учетом вида и свойств возбудителя, дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.
Торакоабсцессостомия является методом выбора при лечении гангрены легкого и гангренозных абсцессов с секвестрами в полости деструкции, когда консервативное лечение бесперспективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок. Следует отметить, что технически выполнение торакоабсцессостомии не столь сложно, непродолжительно по времени и больные легко переносят эту операцию. Торакоабсцессостомия делается по жизненным показаниям и чаще всего ведет к клиническому выздоровлению. Мы придерживаемся мнения, что больные с остаточными полостями подлежат динамическому наблюдению, а показания к оперативному лечению могут возникнуть в случае обострения нагноительного процесса.
Опыт клиники позволяет прийти к заключению, что больные с установленным диагнозом абсцесса легких должны направляться в неотложном порядке в специализированные торакальные отделения. Основной метод лечения острых абсцессов – консервативный, включающий комплексную санацию бронхов, транспариетальную пункцию, наружное дренирование гнойника, дезинтоксикационную и иммунотерапию.
Неэффективность консервативной терапии, переход процесса в хроническую стадию служат показанием к радикальной операции. Методом выбора при лечении больных с гангреной легкого, гангренозными абсцессами служит торакоабсцессостомия.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Литература:
1. Путов Н.В., Левашов Ю.Н. Болезни органов дыхания / Под ред. Палеева Н.Г., М., Медицина, 1989; (2): 512.
2. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры. М., 1967.
3. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. Л., Медицина, 1988; 224.
4. Defraigne J.O., Siguet J. et al. Cavernostomy: an old but effective technique in the treatment of pulmonary abscess. Rev Med Ziege 1997; 52(7): 498–501.
5. Refaely J., Weissberg D. Gangrene of the Lnng; treatment in two stages. Ann Thorac Surg 1997; 64 (4): 970–3.
источник