Меню Рубрики

Пневмотомия при абсцессе легкого

Лечение больных с ГДЗЛ представляет сложную проблему, зависит от величины и количества очагов деструкции, их локализации, стадии развития, вирулентности микрофлоры, адекватности ответной реакции организма, возникающих осложнений, состояния жизненно-важных органов.

Основная задача лечения: ликвидация гнойно-некротического очага, возможно более полное восстановление легочной ткани. ГДЗЛ рассматривается как острый тяжелый инфекционный процесс, поэтому своевременно и грамотно построенная терапия позволяет у 90-95 % больных обойтись консервативными методами лечения или малыми оперативными пособиями.

Главными принципами лечения больных являются:

Дренирование и санация очага деструкции и путей оттока гнойного экссудата.

Адекватная антибактериальная терапия.

Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза.

Симптоматическая органная терапия.

Госпитализация — с момента выявления очага деструкции в легком или при подозрении на его возникновение — в пульмонологические центры (торакальные отделения). Они оснащены для работы с этим контингентом больных специальной аппаратурой, имеют в своем составе подготовленный для работы медицинский персонал.

В начале острого периода осуществляется консервативное лечение, оно должно начинаться как можно раньше, быть комплексным и проводиться в полном объеме.

РЕЖИМ назначается, как правило, активный; разрешается выходить в коридор, заниматься гигиенической и лечебной гимнастикой. Постельный режим необходим при высокой температуре, выраженной легочно-сердечной недостаточности.

ПАЛАТА, куда госпитализируется больной, должна быть светлой, хорошо вентилируемой. При выделении зловонной мокроты нецелесообразно пребывание вместе с другими пациентами.

СОН должен быть длительным и полноценным, не менее 10 часов.

ПИТАНИЕ — разнообразное, калорийное, восполняющее потери белков, содержащее достаточное количество витаминов А,С, группы В (В1,В6,В12) и их провитаминов. При лихорадке дозировка возрастает в 1,5 раза (доза витамина С — не менее 1-2 г. в сутки). При анорексии применяются средства для повышения аппетита, пища принимается более часто — малыми порциями.

САНАЦИЯ полости рта и носоглотки обязательна.

Известный с времен Гиппократа принцип лечения в гнойной хирургии “ubi pus, ibi evacua” незыблем и для легочных нагноений, но особенности расположения очага деструкции в легочной ткани не позволяют проводить широкое вскрытие полости последнего. Решаются следующие задачи: обеспечить достаточный просвет дренирующего бронха и вскрыть гнойник через его просвет эндобронхиальным путем. Это возможно при центрально расположенных абсцессах.

Для санации бронха и восстановлении его просвета, а, значит, и дренажной функции, необходимо уменьшить отек, снять спазм, разжижить мокроту и способствовать ее свободному отхождению. Эту задачу приходиться решать в течение всего периода лечения абсцесса до исчезновения полости.

Для снятия спазма можно применить 2,4% раствор эуфиллина внутривенно по 10-20 мл в сутки.

Для уменьшения вязкости мокроты применяются муколитические препараты ( 2% раствор калия иодида по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, ацетилцистеин, бромгексин, и др.) паровые ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия.

В настоящее время для местного воздействия на микробов-возбудителей, улучшения дренажной функции бронхов и эвакуации гноя из полости абсцесса применяется ЛЕЧЕБНАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ с отсасыванием мокроты из ТБД, промыванием различными растворами (KMnO4, хлоргексидин, борная кислота, фурациллин и др.) под визуальным контролем, введением в него муколитических препаратов и антибиотиков.

Этот метод позволяет также войти специальным катетером в полость абсцесса, опорожнить ее от жидкого экссудата, промыть, ввести антибактериальные препараты и протеолитические ферменты, т.е. осуществить главную идею лечения — вскрыть и опорожнить гнойник, а затем обеспечить хороший отток по дренирующему бронху.

Лечебные бронхоскопии проводят 2-3 раза в неделю в первые дни, а при улучшении состояния и уменьшении экссудации, обратном развитии воспалительного процесса — более редко ( 2 раза в 10-12 дней) до достижения лечебного эффекта.

Метод сегментарной катетеризации.

Он дополняет предыдущий, позволяет осуществить постоянное воздействие на полость гнойника. Для его осуществления при бронхоскопии или под контролем рентгенотелевизионной установки через носоглотку в трахею и далее в пораженный сегмент вводится катетер Эдмана. Через него можно достаточно длительный период вводить лекарственные препараты непосредственно в гнойный очаг.

В положении на спине вводятся препараты при расположении гнойника в 1,2,6 и 10 сегментах, на животе — в 3,4,5,7 сегментах, в вертикальном — в 8 и 9 сегментах. В этом положении больной должен находиться 10-30 минут. Процедура введения лекарственных препаратов проводится 4-6 раз в сутки.

При обильной зловонной мокроте к катетру можно подсоединить систему для переливания жидкостей и ввести капельно антисептики, что вызывает обильное отхождение мокроты, после чего полость абсцесса можно промыть.

Введение лекарственных препаратов в ТБД возможно так же:

1. Через катетер, проведенный через носовой ход,

Микротрахеостомия осуществляется проколом трахеи на уровне III-IV хрящей иглой Дюффо по Сельдингеру — с введением через ее просвет катетера с установкой его (эндоскопический или рентгенологический варианты) в дренирующий бронх или полость абсцесса.

Существенным в улучшении оттока гноя из полости является применение ПОСТУРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА. В зависимости от расположения гнойника больной 8-10 раз в сутки (в том числе и ночью) принимает положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз.

При периферическом расположении гнойника применяется трансторакальный доступ к нему. Он осуществляется следующими путями:

Трансторакальной пункцией абсцесса во время рентгенологического исследования из точки на грудной клетке максимально близкой к гнойному очагу.

Торакоцентез с микродренированием по Monaldi — используется для дренирования крупных периферических абсцессов. Под местной анестезией тонким троакаром через грудную стенку пунктируется гнойник и в его полость на длительное время вводится тонкая дренажная трубка. Через нее ежедневно проводится промывание полости антисептическими растворами. Правильность положения дренажа контролируется абсцессографией. Каждые 2 часа в полость гнойника вводят через катетер антисептические растворы ( сульфатиазол 3%, риванол 1:5000, борная кислота 3%, иодинол, протеолитические ферменты). Через 2-4 дня после исчезновения гнилостного характера экссудата можно осуществить промывание полости: при этом вводится 30-50 мл антисептического раствора (фурагин К, фурациллин), после появления кашля и отхождения мокроты кашель подавляют введением в катетер 5-10 мл 5% раствора тримекаина или 10% раствора новокаина и через 2-3 минуты в полость вводятся антибиотики, 0,5-1% раствор диоксидина, 12,5-25% раствор димексида, 5 мл метронидазола. Введение проводят в положении противоположном дренажному, в котором больной находится 40-60 мин. При этом не только санируется гнойная полость, но и улучшается проходимость дренирующего бронха, что способствует осуществлению дренажа естественным путем.

Абсцессоскопия. При ней через введенный в полость гнойника оптический инструмент тпод контролем зрения проводится эвакуация гноя, промывание полости, удаление крупных легочных секвестров. Применяется при больших гангренозных абсцессах.

Пневмотомия — вскрытие полости гнойника через разрез грудной стенки. Применяется в настоящее время редко из-за недостаточной эффективности и возможности достичь лечебный эффект более щадящими методами.

источник

Течение и исход нагноительного процесса в легком зависят от общих и местных защитных реакций организма и вирулентности инфекции. Терапевтические мероприятия должны иметь двоякую направленность: повышение реактивности макроорганизма и подавление жизнедеятельности микробов в очаге воспаления. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антнгнетаминиых средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез). Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.

Возможна также катетеризация бронхиальных артерий из просвета аорты (по методу Сельдингера). Однако оба эти метода сложны, небезопасны и могут применяться только в специализированных учреждениях.

Все названные методы терапии могут оказаться безуспешными, если сформировавшийся абсцесс не будет опорожнен от гноя, поэтому в лечении таких больных важнейшую роль играет восстановление бронхиальной проходимости.

Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей. Исключительно эффективным методом является подведение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удастся быстро санировать гнойник в легком. При большой н плохо дренирующейся полости, а также при наличии в пей секвестров целесообразно прибегнуть к промыванию полости антисептиками. Последнее предпочтительнее выполнять посредством бронхоскопии.

В ряде случаев, особенно при периферическом расположении абсцесса, восстановить проходимость бронха не удается. Это диктует необходимость прямой пункции гнойника через грудную клетку. Данное вмешательство следует проводить под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если же и пункция легкого не достигает желательного результата, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем.

Введение дренажной трубки в полость абсцесса можно осуществить двумя путями. Первый из них — торакоцентез, который применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. Второй способ заключается в проколе грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром, через который вводят дренажную трубку. В обоих случаях предварительно осуществляют пункцию абсцесса тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейших манипуляций. Установленный в полость абсцесса резиновый или полиэтиленовый дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному вакуумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа.

Течение нагноительного процесса в легком подвержено влиянию многих факторов, в силу чего лечебные мероприятия не могут быть стандартными. В каждом конкретном случае первоначальный план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного или присоединяющимися осложнениями. Правильное сочетание упомянутых выше методов лечения в большинстве случаев позволяет добиться положительного результата. Лишь у 15—18% больных острый процесс в легком излечить не удается н заболевание приобретает хроническое течение. В таких случаях следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

При сформированном хроническом абсцессе пневмотомию производят лишь при стойкой блокаде дренирующего бронха во время тяжелого рецидива воспаления. В этом случае операция относится к разряду паллиативных.

Пневмотомию выполняют как под местной анестезией, так и под наркозом. Если абсцесс расположен далеко от грудной стенки, весьма велика опасность кровотечения нз паренхимы легкого с последующей асфиксией. В таких случаях целесообразно использовать наркоз с эндобронхиальной интубацией. Перед пневмотомией необходимо тщательно локализовать полость абсцесса. Разрез кожи производят в проекции максимально близкого прилегания гнойника к грудной клетке. Резецируют 1—2 ребра на протяжении 5—10 см. Как правило, плевральная полость в зоне расположения абсцесса облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы. При отсутствии сращений края капсулы абсцесса подшивают к грудной стенке, однако такой прием ие исключает полностью опасности возникновения эмпиемы плевры. Редкими осложнениями пневмотомии являются флегмона грудной стенки, аррознонное кровотечение, образование бронхоторакальных свищей.

Сравнительно редко острый процесс, несмотря на использование всех методов консервативной терапии и попытки дренирования, не регрессирует и приобретает хроническое течение. Частые рецидивы нагноения инвалидизируют больных и могут привести к тяжелым осложнениям — появлению новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидоза внутренних органов и др. Добиться излечения в таких случаях удается только путем радикальной резекции пораженной части или всего легкого. Современная оперативная техника позволяет выполнить резекцию сегмента, доли, двух долей легкого. Однако при хронических абсцессах экономные операции (клиновидная резекция, сегментэктомия) применяют очень редко из-за опасности вспышки воспаления в прилежащих к области резекции участках легкого.
При возникновении бронхоторакального свища после пневмотомии и тяжелом состоянии пациента можно прибегнуть к мышечной пластике.

Радикальные операции при хронических абсцессах легкого относят к категории наиболее сложных и опасных. Сопутствующие абсцессу изменении в плевральной полости (нагноение, облитерация) увеличивают риск хирургического вмешательства. Непосредственная летальность после удаления легкого по поводу хронического абсцесса составляет 15— 20%, после резекции доли — 7—10%. Хорошие отдаленные результаты удается получить у 75—80% оперированных больных.

Исход лечения как острых, так и хронических абсцессов легкого зависит от ранней диагностики и своевременного комплексного лечения. Однако ни консервативный, ни хирургический метод лечения не может считаться использованным полностью без последующего диспансерного наблюдения и строго продуманной системы реабилитации.

источник

Операции при гнойных заболеваниях легких

Дренирование абсцесса легкого

Проточно-промывное дренирование острых абсцессов легкого осуществ-ляют двумя дренажами, вводимыми с помощью торакоцентеза. Используют троакар, который вводят через небольшой разрез кожи грудной стенки в соответствующем межреберье по кратчайшему пути. Точку для пункции намечают под рентгеновским экраном в верхнем и нижнем полюсах абсцесса. Троакар проводят через разрез кожи, продвигают через фасции, мышцы, листки плевры, проникновение в полость абсцесса определяют по преодоле-нию некоторого сопротивления.

После удаления стилета по трубке троакара начинает выделяться гной. Через канюлю троакара в полость гнойника вводят дренажную трубку, тубус и канюлю удаляют. На разрез кожи накладывают шов и нитью фиксируют дренажную трубку.

Нижний полюс дренируют трубкой 6—7 мм и подсоединяют к вакуумной системе (отсос ОП-1, водоструйный отсос). Через верхний полюс вводят трубку диаметром 2—3 мм. Она служит для введения в полость абсцесса растворов антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов. Для борьбы с анаэробной флорой полость абсцесса периодически продувают воздухом или кислородом. Периодически полость заполняют глицерином для стимуляции репаративной регенерации.

Показаниями к торакоабсцессоскопии служат острые абсцессы легких с полостью размером более 5 см в диаметре, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, необходимость определения ха-рактера деструкции легочной ткани.

Под рентгенологическим контролем при многоосевом просвечивании грудной клетки определяют точку для пункции грудной стенки. Под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом надсекают кожу скальпелем (длина разреза 1 см) и через этот разрез осуществляют прокол грудной стенки троакаром. Последний проводят через грудную стенку и ткань легкого. Стилет троакара удаляют, через канюлю вводят эластичный нако-нечник аспиратора и удаляют содержимое абсцесса. Затем вводят тубус торакоскопа через канюлю троакара. При гнойных абсцессах содержимое абсцесса имеет белый, желтый, зеленый цвет, густую консистенцию. Внут-ренняя поверхность полости гладкая, правильной формы, покрытая фибри-

ном. При наличии дренирующего бронха определяют его просвет. Для гангренозного абсцесса характерно жидкое отделяемое с обрывками некро- тизированных тканей, гнилостный запах содержимого. Полость же гнойника неправильной формы с очагами некроза стенки, фибринозными и грязно-зе-леноватыми некротическими накоплениями. Секвестрированная легочная ткань серого цвета свободно лежит в полости абсцесса или частично связана с одной из его стенок.

При необходимости введения в полость абсцесса инструмента (шипцы для измельчения секвестров или дренаж для промывания полости абсцесса) под визуальным контролем через торакоскоп проводят дополнительную пункцию абсцесса троакаром меньшего диаметра. Затем через его канюлю вводят инструмент или дренаж и выполняют манипуляции в полости абсцесса. Заканчивают абсцессоскопию введением в полость гнойника дренажной труб-ки через канюлю троакара, используемую для введения торакоскопа, или двумя дренажами (второй дренаж проводят через дополнительный прокол).

Читайте также:  При абсцессе нет боли

Такой метод санации абсцесса легкого альтернативен пневмотомии, но менее травматичен.

При абсцессе легкого, секвестрации легочной ткани, когда бронхолегоч- ная санация, транспариетальная пункция его неэффективны, а радикальная операция (лоб-, пульмонэктомия) невозможна из-за тяжелого состояния больного, единственным методом, дающим надежду на спасение жизни больного, является вскрытие и дренирование абсцесса. Эту операцию назы-вают пневмотомией. При гангрене легкого и секвестрации легочной ткани с образованием гангренозного абсцесса операцию выполняют в неотложном порядке.

Положение больного на операционном столе определяется локализацией абсцесса. Учитывая наиболее частую локализацию в заднебоковых отделах легкого, больного укладывают на живот или здоровый бок.

Перед операцией под рентгеновским экраном намечают точку наиболее близкого расположения абсцесса к грудной стенке. При абсцессах верхней доли разрез производят в подмышечной области, так как лопатка сзади и массив мышц спереди не позволяют осуществить хороший операционный доступ.

Разрез проводят вдоль ребра, расположенного ближе всего к абсцессу. Длина разреза 9—10 см. Поднадкостнично резецируют участок одного или двух ребер длиной 5—6 см. Рассекают надкостницу в области ложа ребра и обнажают париетальную плевру. Если последняя утолщена, через нее не просвечивает легочная ткань, что указывает на облитерацию плевральной щели, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При появлении гноя или ощущения «провала» иглы по игле проходят скальпелем в полость абсцесса, отсосом аспирируют гной и образовавшееся отверстие расширяют инстру-ментом (корнцангом, зажимом Бильрота) или пальцем, аспирируют густой гной, удаляют секвестры, тканевый детрит. Доступ к абсцессу должен быть выбран так, чтобы проникновение в полость абсцесса осуществлялось крат-чайшим путем, через наиболее тонкий слой легочной ткани. Полость гнойника дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним—двумя швами. Края раны сближают швами до дренажа. После операции осуществляют аспира- ционное дренирование полости гнойника.

Иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа, что является вынуж-

денной мерой в ситуации, когда после резекции ребра и рассечения надкост-ницы выявляется тонкий, прозрачный листок париетальной плевры и через него просвечивает подвижная поверхность легкого. В этом случае выполнение пневмотомии рискованно из-за опасности инфицирования плевральной по-лости при вскрытии абсцесса. В таком случае не рассекают плевру, к ней подводят марлевый тампон, рану зашивают. Через 8—10 дней, когда насту-пает облитерация плевральной щели за счет срастания париетального и вис-церального листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие и дренирование абсцесса. Края разреза легкого подшивают отдельными швами к париетальной плевре или апоневрозу. При больших абсцессах истонченный участок легочной ткани, составляющий стенку абсцесса, иссе-кают и края легкого также подшивают к плевре или апоневрозу, образовав-шуюся полость заполняют тампонами с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомизоль) и края кожной раны суживают с угла разреза.

Широкая пневмотомия. Операцию выполняют при множественных абс-цессах как вынужденную, когда радикальная операция резекции легкого невозможна из-за тяжести состояния больного. Цель операции — вскрыть и дренировать все абсцессы, удалить имеющиеся секвестры легочной ткани. Для этого легкое обнажают на всем участке поражения, что достигается удалением 4—5 ребер, каждое из которых резецируют на протяжении 8—10 см. После резекции ребер иссекают межреберные мышцы и обнажают париетальную плевру. При облитерации плевральной щели плевру рассекают, обнажают легкое, пунктируют и вскрывают по игле абсцесс. Гной аспири- руют. Полость абсцесса вскрывают широко с иссечением истонченной легоч-ной ткани. Гнойники, расположенные в глубине, вскрывают тупым путем и все соединяют в одну большую полость. Края образовавшейся полости под-шивают к плевре, апоневрозу, выполняют подобие марсупиализации и за-полняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Операция приводит к образованию стойких множественных бронхиальных свищей (решетчатое легкое), что требует потом резекции легкого или специального пластического закрытия свищей. Не являясь радикальной, операция позволяет вывести больных из состояния тяжелой интоксикации, улучшает их состояние.

4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях легких отличаются трудностью мобилизации легкого и элементов его корня, значительной кровопотерей. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плев-ральной полости, наличием мощных шварт, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пуль- монэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создает более безопасные условия для перевязки легочных вен.

Больной находится на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней

подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают, не доходя 1,5—2 см до грудины. При таком доступе удобны проведение наркоза, аспирация содержимого бронхов во время операции, но затруднено герметичное закры-тие раны грудной стенки.

Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком.

Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.

Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и про-должают до средней ключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3—4 см, зубчатую мышцу рас-слаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассе-кают, а затем тупо разделяют вдоль ребер. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.

При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется характером предполагаемой резекции: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.

При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза резецируют поднадкостнично ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо произ-вести в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересе-кают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны грудной стенки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Постепенно разводят расши-ритель раны, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроно-жом сращения. Разрывать плотные спайки, т. е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электро-ножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотече-ние бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтри-ровать 0,25—0,5% раствором новокаина (гидравлическая препаровка по Вишневскому). После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее не-обходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сра-

щений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения бывает трудно разделить и в этих условиях. В таких случаях во избежание повреж-дения легкого и вскрытия абсцесса, целесообразно отделять легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.

При разделении спаек, если возникает кровотечение, то его останавли-вают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемоста- тическую губку.

Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти со всех сторон. Из-за выраженных рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление сосудов сопряжено с риском повреждения их и развитием кровотечения. Мобилизованный корень легкого за счет выделения его из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.

К внутриперикардиально й перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При наличии грубых сращений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова (при наличии сращений, рубцов возможно повреждение сосуда). При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и по-стараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и при-ступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосудов. Про-должать остановку кровотечения из сосудов корня легкого в таких условиях — сложная задача, сопряженная со значительной кровопотерей. При наличии указанных изменений в корне легкого следует сразу приступать к внутри-перикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня легкого П. А. Куприянов рекомендовал пользоваться плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича. Таким шариком отслаивают перикард с перед-ней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.

Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафраг- мальному нерву, отступя от него кзади на 1 —1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии и конец зажима выводят над стволом артерии. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захва-тывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.

Рис. 4.22. Внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого.

1 — отведенные листки перикарда; 2 — диафрагмальный нерв.

После инъекции новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят заднюю поверхность ее и выпячивают кончиком зажима перикард (задний листок его), надсекают. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной (рис. 4.22). Однако в полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует осмотреть внимательно положение их. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую нужно перевязать.

Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. В ситуации, когда внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при крово-течении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды вы-деляют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену отводят осторожно кнаружи и обнажают артерию, которая здесь

хорошо доступна для перевязки, так как на 3 /

своей окружности расположена

в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда и выделенные хотя на коротком расстоянии сосуды перевязывают допол-нительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.

При пульмонэктомии , лобэктоми и и процессе мобилизаци и

Рис. 4.23. Пересечение сосудов ворот легкого. Рис. 4.24. Обкалывание сосуда.

1—легочная артерия; 2—культя бронха; 3 — верх- 1—культя перевязанного сосуда; 2 — кисетный шов няя легочная вена; 4 — нижняя легочная вена; на паренхиму легкого вокруг периферического кон-

5—линия отсечения легкого; 6—легкое. ца пересеченного сосуда.

легког о следует соблюдат ь осторожност ь вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого последнее отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повре-дить легкое. При выделении сосудов корня легкого заднюю стенку их выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем осво-бодить заднюю стенку на расстоянии 1,5—2,0 см, чтобы можно было пере-вязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру наклады-вают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии (рис. 4.23; 4.24). На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с проши-ванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом (рис. 4.25; 4.26; 4.27).

Отделение доли производят после пережимания или пересечения и про-шивания сосудов. Удаляют долю после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют и раздувают остающуюся. Надсекают плевру в области междолевой щели и тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель, отделяют удаляемую долю.

Ушивание раны грудной стенки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Вначале отдельные кетгутовые швы накла-

Читайте также:  Абсцесс преддверия полости рта

Рис. 4.25. Прошивание бронха аппаратом УКЛ.

а — на проксимальный конец бронха наложены бранши аппарата; б — — бронх пересечен после прошивания скрепками и наложения зажима на его дистальный конец.

Рис. 4.26. Ушивание культи бронха ручным Рис. 4.27. Этапы ушивания культи бронха. швом. Подготовка бронха к отсечению, на куль- ,_ к у л ь т я п р о ш и т а отдельными швами; II —швы тю наложены швы, суживающие его просвет. затянуты; III культя бронха плевризирована.

дывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию.

При доступе, выполненном через межреберный промежуток, наклады-вают кетгутовые швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы из толстого кетгута, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы. Мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.

Удаление левого легкого или его части

Удаление левого легкого. Топография сосудов корня левого легкого представлена на рис. 4.28; 4.29. Выделение сосудов начинают с легочной артерии. Отслаивают плотным тупфером медиастинальную плевру кнутри, окружающие ткани сдвигают с передней и верхней поверхности артерии, затем пальцем или инструментом освобождают заднюю стенку на протяжении 1,5-2 см. Верхнюю легочную вену смещают книзу, открывая нижний край артерии, который освобождают пальцем или кончиком зажима Бильрота или Федорова. После освобождения артерии под нее подводят зажим Федорова и разводят его бранши, освобождают заднюю стенку сосуда. Под сосуд подводят палец, заканчивают выделение сосуда и перевязывают его как можно ближе к центру. Затем лигатурой перевязывают сосуд максимально близко к легочной ткани. Между ними прошивают сосуд лигатурой и завязывают ее. Сосуд пересекают ближе к периферически наложенной лигатуре. Пальцем или зажимом Федорова изолируют верхнюю легочную вену и перевязывают, так

Рис. 4.28. Корень левого легкого при переднебоковом доступе.

1—верхняя легочная вена; 2 — левая легочная артерия; 3 — нижняя легочная вена; 4—диафрагмалъный нерв.

Рис. 4.29. Корень левого легкого при заднебоковом доступе.

1 — тело позвонка; 2 — аорта; 3 — бронх; 4 — нижняя легочная вена; 5 — перикард; 6 — диафрагма; 7 — нижняя доля легкого; 8 — верхняя доля легкого; 9—ветви легочной артерии, идущие к верхней и нижней долям; 10 — левая общая сонная артерия; 11—блуждающий нерв; 12 — безымянная артерия.

же как и артерию, 3 лигатурами и пересекают ближе к периферической лигатуре. Перевязку сосудов можно начинать и с легочной верхней вены.

Далее разделяют легочную связку, для чего отводят легкое кнаружи. На связку накладывают зажимы и пересекают. После пересечения связки нижнюю вену выделяют, как и другие сосуды, и перевязывают (рис. 4.30).

Тупфером смещают клетчатку с бронха, перевязывают мелкие сосуды, стараясь выделить бронх ближе к бифуркации. На бронх накладывают сшивающий аппарат и прошивают. На периферический конец бронха накла-дывают зажим Федорова (чтобы предупредить инфицирование полости пле-вры) и по краю сшивающего аппарата бронх пересекают скальпелем, смазы-

Рис. 4.30. Удаление левого легкого.

а — верхняя легочная вена пересечена, под артерию подведен зажим; б — верхняя легочная вена и левая легочная артерия лигированы и пересечены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура, в глубине виден главный бронх.

вают настойкой йода и легкое удаляют. Культя бронха может быть ушита отдельными швами, накладываемыми в поперечном направлении синтети-ческой нитью (00-000) на атравматичной игле. Накладывают обычно 4-6 швов. Если при дыхательных движениях культя бронха герметична, наклады-вают швы на медиастинальную плевру, закрывая культи бронха и сосудов.

Удаление верхней доли. При перевязке сосудов следует учитывать раз-личные варианты деления артерий верхней доли, число которых колеблется от 3 до 7 (рис. 4.30; 4.31). Выделение сосудов следует начинать с верхней легочной вены, которую перевязывают и пересекают. Вена прикрывает артерию, более доступна для перевязки, что облегчает доступ к артериям верхней доли. Выделение вены следует начинать сверху. Выделив ствол левой легочной артерии, осторожно сдвигают клетчатку, лимфатические узлы в дистальном направлении к воротам легкого, обнажают место деления артерии на ветви. Выделяют и перевязывают первую верхнедолевую ветвь (артерии верхнего и заднего сегментов верхней доли). На уровне отхождения верхнедолевой артерии от передней поверхности артерии отходит переднесегментарная ар-терия, которую выделяют и перевязывают. Продолжая осторожное разделе-ние междолевой щели, обнажают в дистальном направлении место отхожде-ния второй переднесегментарной артерии, а ниже ее также по передней поверхности отходит язычковая ветвь легочной артерии, которая иногда отходит двумя стволами. Ее также выделяют, лигируют и пересекают. Для удобства выделения язычковой ветви долю смещают кнутри и кверху. Таким образом выделяют и перевязывают сосуды верхней доли (рис. 4.32, а).

Верхнедолевой бронх выделяют из сращений осторожно, так как к задней стенке его прилежит легочная артерия. Бронх прошивают ближе к месту его отхождения, оставляя 1-2 хрящевых кольца, долю удаляют (см. рис. 4.32,6). Удаление нижней доли. Перевязку артерий нижней доли производят в меж-долевой щели. После разделения долей надсекают висцеральную плевру на дне щели, расслаивают ткани, обнажают артериальные стволы, идущие

Рис. 4.32. Удаление верхней доли левого легкого.

а—перевязана и пересечена верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления левого верхнедолевого бронха; б — доля удалена, сосуды лигированы, культя бронха ушита отдельными швами.

к сегментам нижней доли. Проксимальнее и сзади расположена верхушечная артерия, которую выделяют и перевязывают. Дистальную часть артерии представляет базальная артерия, которую перевязывают и пересекают. Ци-тировать артериальный ствол выше места отхождения верхушечной артерии рискованно из-за опасности случайной перевязки язычковой ветви легочной артерии (рис. 4.33, а).

После перевязки артерий рассекают между зажимами легочную связ-

Рис. 4.33. Удаление нижней доли левого легкого.

а— общая базальная артерия перевязана (лигатура подведена под ее дистальный конец), под артерию верхушечного сегмента подведена лигатура; б — раздельная обработка бронхов нижней доли легкого.

ку, выделяют нижнюю легочную вену, которую, перевязывают и пересе-кают.

Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УО или УКЛ, на дистальный конец его накладывают зажим типа зажима Федорова и пересекают, долю удаляют. Иногда выполняют раздельную обработку бронхов нижней доли (см. рис. 4.33, б). Культю бронха плевризируют за счет медиастинальной плевры, легочной связки. Мобилизация и освобождение ворот нижней доли можно начинать с рассечения легочной связки и разделения междолевой щели, что обеспечивает доступ ко всему корню, это важно при случайно возникшем кровотечении.

Удаление правого легкого или его части

Удаление правого легкого. Анатомические взаимоотношения сосудов корня легкого представлены на рис. 4.34; 4.35; 4.36. Разделение сращений при переднебоковом доступе начинают с верхней поверхности корня. Для этого книзу от непарной вены обходят фасциальную связку, покрывающую ле-гочную артерию, которая проходит от перикарда к наружной поверхности артерии, охватывают ее снаружи и проникают к главному бронху. Связку поднимают зажимом Федорова и пересекают посередине между перикардом и легочной артерией. Верхнюю полую вену отодвигают кнутри и выделяют легочную артерию. Маленьким тупфером и пальцем освобождают заднюю стенку артерии и затем обходят зажимом Федорова, лигируют и пересекают, как и при перевязке артерий слева.

При выделении верхней легочной вены следует учитывать положение заднесегментарной вены верхней доли, которая впадает в основной ствол

Рис. 4.34. Корень правого легкого при персднебоковом доступе.

1—верхнедолевая артерия; 2 — верхняя легочная вена; 3 — диафрагмалъный нерв; 4—перикард; 5 — нижняя легочная вена.

верхней вены по ее задней поверхности и почти недоступна осмотру. Поэтому выделение вены следует проводить осторожно. Желательно накладывать лигатуру на верхнюю вену ближе к перикарду — выше заднесегментарной вены или перевязывать последнюю отдельной лигатурой. Выделение нижней ле-гочной вены выполняется так же, как и слева (рис. 4.37).

Удаление верхней доли. Выделение сосудов верхней доли начинают с вы-деления артерий. Кровоснабжение доли осуществляется двумя артериями- первая из них идет к верхнему и переднему сегменту, вторая-к заднему сегменту. В месте деления основного ствола следует выделить и перевязать сосуды изолированно. Для выявления места деления иногда приходится отодвигать верхнюю полую вену кнутри. Вначале перевязывают первую верхнедолевую артерию, затем вену верхней доли. За правой верхней легочной веной кзади от нее расположена заднесегментарная артерия (рис. 4.38, а),

Рис. 4.35. Корень правого легкого при заднебоковом доступе.

1—диафрагма; 2 — перикард; 3 — пищевод; 4—непарная вена; 5 — тело позвонка; 6 — блуждающий нерв; 7 — трахея; 8 — верхняя полая вена; 9 бронхи верхней и нижней долей; 10—верхняя и нижняя доли легкого; 11—нижняя легочная вена.

которая становится доступной для выделения и лигирования после перевязки и пересечения долевой вены. После перевязки сосудов верхнедолевой бронх доступен для выделения и прошивания сшивающим аппаратом или для наложения отдельных ручных швов на его культю. Чтобы не сузить средне- и нижнедолевой бронхи, прошивают бронх верхней доли на расстоянии от места его отхождения. После пересечения сосудов и бронха разделяют имеющиеся сращения и долю удаляют (см. рис. 4.38, б). Культю бронха

Рис. 4.36. Взаимоотношения сосудов и бронхов пра-вого легкого после разделения междолевой щели и пересечения верхней легочной вены (вид спереди).

1 — верхняя доля легкого; 2 — трахея; 3 — — верхняя полая вена; 4— легочная артерия; 5—верхнедолевая артерия (от нисходящей ветви правой легочной артерии); 6 — средняя доля лег кого; 7 — междолевая артерия; 8 — нижняя доля легкого; 9— пересеченная верхняя легочная вена.

Рис. 4.37. Удаление правого легкого. Легоч-ная артерия и верхняя легочная вена пересе-чены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура. В глубине определяется правый главный бронх.

Рис. 4.38. Удаление верхней доли правого легкого.

а —правая верхнедолевая ветвь легочной артерии (1) и верхнедолевая вена (2) перевязаны и пересечены, подведена лигатура под заднесегментарную артерию верхней доли; б — доля легкого удалена, сосуды лигирова- ны и пересечены, культя бронха ушита.

Рис. 4.39. Удаление средней доли правого легкого.

а — культи перевязанной и пересеченной среднедолевой вены (1), лигатура подведена под среднедолевой бронх (2); б — культя пересеченного и ушигого средпедолевого бронха (1), под среднедолевую артерию (2) подведена лигатура.

плевризируют за счет близлежащего листка корня легкого или медиастиналь- ной плевры.

Удаление средней доли. Рассекают плевру над поверхностью правой верх-ней легочной вены, ближе к перикарду. В этом месте верхняя легочная вена делится на вену верхней доли и среднедолевую вену. Очень редко среднедоле- вая вена впадает в предсердие самостоятельным стволом, также крайне редко вена впадает в нижнюю легочную вену. Вену выделяют и перевязывают (рис. 4.39). Сразу же кзади от среднедолевой вены расположен среднедолевой бронх, который осторожно выделяют из-за близкого расположения нижней легочной вены и правой легочной артерии и нижнедолевого бронха. Между ними может быть выраженный спаечный процесс. Выделив бронх путем осторожной препаровки, его прошивают и пересекают. Кзади и выше от бронха расположены две (реже одна) среднедолевые артерии, которые выде-ляют, перевязывают и пересекают. Долю удаляют, культю бронха плевризи-руют за счет прилежащих тканей верхней и нижней долей.

Удаление нижней доли. Более удобен боковой доступ. Выделение сосудов производят из главной щели после разделения нижней и верхней долей. В глубине щели определяют отхождение среднедолевой артерии и книзу от нее выделяют артериальный ствол. От этого ствола отходит базальная артерия и отдельно верхушечная сегментарная артерия (рис. 4.40, а). Иногда средне- долевая и верхушечная артерии отходят на одном уровне, что необходимо иметь в виду при выделении и перевязке сосудов. Выделяют базальную и верхушечную артерии, перевязывают их отдельно. На 1-1,5 см выше верхушечной отходит заднесегментарная артерия верхней доли, что следует учитывать при лигировании сосудов. Часто верхушечная сегментарная и ба­

| зальная артерии отходят ниже среднедолевой артерии, тогда производят

перевязку артерии ниже среднедолевой артерии. После пересечения артерии рассекают легочную связку, выделяют ствол нижней легочной вены, который перевязывают по общим правилам: на остающийся конец накладывают две

Рис. 4.40. Удаление нижней доли правого легкого.

а—под базальную и среднедолевую артерии подведены лигатуры; б — раздельная обработка общего базаль- ного и верхушечного бронхов нижней доли.

лигатуры (дистальную с прошиванием). Третью лигатуру (на уходящую часть вены), как правило, накладывать трудно из-за того, что ствол вены короткий. На уходящую вену накладывают кровоостанавливающий зажим. Если верху-шечный сегментарный бронх отходит на уровне среднедолевого бронха, что встречается довольно часто, верхушечный и базальный бронхи пересекают и прошивают раздельно (см. рис. 4.40, б). Культую доли плевризируют, иногда за счет средней доли.

Верхняя билобэктомия. В условиях спаечного процесса выделение вначале верхней ветви верхнедолевой артерии, как это выполняется при верхней лобэктомии, затруднено. Выделение сосудов в таком случае целесообразно начать с верхней легочной вены, которая прикрывает артерию в этой зоне. После перевязки верхней вены выделяют и перевязывают верхний ствол верхнедолевой артерии, затем дистальнее выделяют и перевязывают задне- сегментарную артерию верхней доли и 2 среднедолевые артерии. Отдельно прошивают верхне- и среднедолевой бронхи у места их отхождения. Далее осторожно разделяют сращения между средней и нижней долей.

Нижняя билобэктомия. Операционный доступ предпочтительнее боковой. Разделяют междолевую щель и на дне ее обнажают ветви легочной артерии: базальную, верхушечную сегментарную и среднедолевую. Перевязать арте-рию можно единой лигатурой ниже заднесегментарной артерии верхней доли. Если же заднесегментарная артерия отходит на уровне или на близком расстоянии от среднедолевых артерий, то базальную, верхушечную и средне- долевые артерии перевязывают отдельно. Затем спереди выделяют вену средней доли и нижнюю легочную вену, которые перевязывают. Окончательно разделяют верхнюю и среднюю доли и, оттянув среднюю и нижнюю доли, выделяют промежуточный бронх, который прошивают, и обе доли удаляют.

4.11.3. Операции при решетчатом легком

В случаях, когда выполнение резекции легкого при множественных брон-хиальных свищах не представляется возможным, а изменения в легком выражены незначительно, возможно выполнить операцию Абражанова — Нис-

Рис. 4.41. Операция Абражанова — Ниссена — Лециуса.

а — I этап: пунктиром обозначена линия разреза кожи вокруг решетчатой поверхности легкого; б — II этап: вид решетчатого легкого после иссечения Рубцовых тканей, резекция концов ребер; в — III этап: выкраивание кожно- мышечно-фасциального лоскута из большой грудной мышцы, кожи и фасции; г — IV этап: кожно-мышечно-фасциальный лоскут перемещен, уложен на поверхность решетчатого легкого, фиксирован швами, под лоскут подведен дренаж для аспирационного дренирования.

сена — Лециуса. Операцию начинают с укрывания решетчатой поверхности легкого несколькими слоями марли, которую подшивают к краям дефекта грудной стенки отдельными швами. Это предупреждает инфицирование опе-рационной раны, а также затекание в бронхи слизи и крови через множествен-ные свищи.

Читайте также:  Антибиотик при флегмоне и абсцессе

Разрезом, окаймляющим дефект грудной стенки, с удлинением его кверху и книзу (рис. 4.41, а) рассекают кожу-I этап операции. Кожные лоскуты отслаивают в сторону от раны. Отступя от края раны на несколько санти-метров, резецируют ребра и иссекают рубцово-измененные мягкие ткани грудной стенки-II этап операции (см. рис. 4.41,6). При резекции ребер возникают технические трудности из-за деформации ребер и рубцового пере-рождения мягких тканей. Для резекции ребер следует использовать пилу Джильи. Следующий, III этап операции — выкраивание кожно-фасциального мышечного лоскута на ножке из большой грудной мышцы (см. рис. 4.41, в) или широкой мышцы спины. Размеры лоскута и возможность его перемеще-ния должны быть такими, чтобы им можно было полностью укрыть всю поверхность решетчатого легкого без оставления полостей и без значительно-го натяжения тканей при наложении кожных швов. Следующий, IV этап операции — перемещение лоскута, укладывание его на решетчатую поверхность и фиксация отдельными кожными швами по всему периметру раны (см. рис. 4.41, г). Под кожно-мышечный лоскут подводят дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, конец ее выводят через отдельный прокол кожи и подсоединяют к вакуумной системе. Кожный лоскут прижи-мают марлевым пелотом. Для этого поверх кожного лоскута укладывают плотный валик из марли, который вдавливают в виде пелота и придавливают швами, которые перекидывают через валик с прошиванием кожи.

4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей

Операцию предпринимают в условиях улучшения состояния больного, улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Мышечная пластика свищей мышцей на ножке предложена А. А. Абражано- вым (1900). Непосредственно пластическому закрытию свища мышцей должно предшествовать создание условий для пластики: иссечение утолщений плевры или мобилизация легкого, устранение грубых рубцов, иногда и резекция ребер. Это создает условия для циркулярного сокращения бронха и перибронхиаль- ной ткани. При возможности целесообразно мобилизовать бронх, несущий свищ, и ушить его синтетической нитью на атравматичной игле (000-0000), сверху укрыть его мышечным лоскутом. Если ушить бронх не представляется возможным, то его тампонируют мышцей на ножке, как закрывают горлышко бутылки пробкой (рис. 4.42).

При наличии грубых Рубцовых изменений вокруг свища кожно-мышечный лоскут выкраивают в пределах здоровых тканей. Лоскут мышцы выкраивают из ближайшей мышцы вместе с кожей. При свищах на передней грудной стенке используют большую грудную мышцу, выкраивая лоскут с основанием, обращенным к клювовидному отростку, чтобы сохранить питающие мышцу сосуды. В случае, когда свищ располагается на боковой поверхности грудной клетки, используют для пластики переднюю зубчатую мышцу. Для пластики свищей, расположенных на задней поверхности грудной клетки, используют широчайшую мышцу спины. Лоскут можно выкраивать в любом направле-нии, но лучше, чтобы его основание было обращено к плечу с учетом

Рис. 4.42. Тампонирование наружного Рис. 4.43. Тампонирование наружного бронхиального свища мышечным лос- бронхиального свища лоскутом из кутом, выкроенным из большой груд- большой грудной мышцы с последую- ной мышцы. щим перемещением выкроенного кож-

расположения питающих сосудов. Отсепаровывают кожный мышечно-фас- циальный лоскут и примеривают его для закрытия свища. Следующий этап-подготовка свища к закрытию. Она может быть различной. При диаметре свища до 0,5 см мобилизуют легкое вместе со свищом. Для этого иссекают рубцовые ткани, иногда приходится резецировать ребра, которые бывают деформированы, сращены друг с другом. После этого выделенный свищ зашивают отдельными швами синтетической нитью (000) на атравма- тичной игле, предварительно обработав просвет свища антисептиками, 70% этиловым спиртом. Поверх этих швов накладывают второй этаж отдельных швов, захватывая в швы плевру, шварты. После этого перемещают лоскут и отдельными швами его фиксируют по краям ушитого свища. Сам лоскут фиксируют кожными швами по всему периметру. Под лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи и под-ключают к аспирирующей системе.

Другой вариант мышечной пластики используют при диаметре свища более 0,5 см. Иногда приходится расширить наружное отверстие свища продольным рассечением его стенок. После того как кожно-мышечный лоскут отсепаруют и примерят, выделяют наружный конец свища и на края его накладывают 4 лигатуры, захватывая слизистую оболочку. Из выкроенного кожно-мышечного лоскута дополнительно выкраивают мышечный лоскут, соответствующий диаметру свища, и освобождают, конец его вводят в про-свет свища на глубину 1,5-2 см (без натяжения) и отдельными швами введенный в свищ лоскут (во избежание его выскальзывания) фиксируют к окружающим свищ тканям (рис. 4.43). Затем весь кожно-мышечный лоскут укладывают на рану грудной стенки, накладывают кожные швы, под основной лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи грудной стенки.

Пластика бронхиального свища мышцей на ножке может быть выполнена при торакопластике (например, лестничной, жалюзной). После поднадкост- ничной резекции ребер и рассечения надкостницы по ходу резецированных ребер выкраивают один лоскут (рис. 4.44), который пересекают и свободным концом тампонируют бронхиальный свищ на глубину 1,5-2 см, края лоскута, введенного в свищевой ход, подшивают отдельными швами к окружающим свищ тканям, чтобы предупредить выскальзывание лоскута из бронха.

источник

ПНЕВМОТОМИЯ (греч, pneumon легкое + tome разрез, рассечение) — операция рассечения легкого для вскрытия абсцесса или удаления инородного тела из ткани легкого. Рассечение легкого по поводу туберкулезной каверны называют кавернотомией (см.).

Первые достоверные сведения о П. относятся ко второй половине 19 в.

В России первую П. выполнил М. П. Коробкин в 1883 г. В 1907 г. А. А. Опокин опубликовал диссертацию «Пневмотомия в России», в к-рой был сделан анализ 142 операций, произведенных русскими хирургами. Крайнее несовершенство диагностических методов и ограниченные возможности хирургии того времени были причиной неудовлетворительных результатов большинства П.

До Великой Отечественной войны и в первые годы после нее П. была основным методом оперативного лечения гнойных процессов в легких. П. применяли при острых и хрон, абсцессах легких, как одиночных, так и множественных, при абсцессах легких с бронхоэктазами, гангрене легких, нагноившихся кистах, актиномикозе. Согласно статистическим данным 40-х гг., летальность после П. достигала 35%. При острых одиночных абсцессах легкого ближайшие и отдаленные результаты П. были удовлетворительными, а в случаях других гнойных заболеваний легких, особенно хронических, выздоровление после П. наблюдалось редко. В связи с совершенствованием способов лечения гнойных заболеваний легких (при острых абсцессах легких применяют эндобронхиаль-ную терапию и трансторакальное дренирование, а при хрон, гнойных заболеваниях прибегают к резекции легких) П. у взрослых потеряла прежнее значение и применяется в основном для удаления инородных тел из легких.

Пневмотомия с целью удаления инородных тел. Перед операцией с помощью рентгенографии в двух проекциях и рентгеноскопии уточняют локализацию рентгеноконтрастных инородных тел. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.

Методика П. для удаления инородных тел может быть различна в зависимости от срока нахождения инородного тела в легком и предполагаемого состояния плевральной полости.

В случаях, когда инородное тело находится в легком длительное время и предполагается облитерация плевральной полости, желательно проводить операцию в условиях, обеспечивающих рентгенологический или рентгенотелевизионный контроль во время вмешательства.

Разрез длиной 10—12 см производят соответственно проекции инородного тела на грудную стенку. При необходимости поднадкостнично резецируют участки одного-двух ребер на протяжении 4—5 см, вскрывают париетальную плевру. Инородное тело обнаруживают пальпацией, пробными проколами легкого тонкой иглой или пользуются рентгенотелевизионным контролем. Легочную ткань над инородным телом и часто имеющуюся фиброзную капсулу рассекают электроножом, инородное тело захватывают пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или окон-чатыми щипцами Люэра. При выведении инородного тела придают ему такое положение, чтобы минимально травмировать легочную ткань. Металлические инородные тела, находящиеся в ткани легкого длительное время, часто подвергаются коррозии и превращаются в бесструктурную массу, к-рую приходится вычерпывать костной ложкой. Далее производят тщательную механическую очистку полости, обрабатывают ее антисептиками и антибиотиками с последующим ушиванием раны.

В случаях свежих ранений и свободной (необлитерированной) плевральной полости инородное тело в ткани легкого, как правило, удается нащупать. Ткань легкого над инородным телом рассекают электроножом, инородное тело удаляют, рану легкого ушивают.

Пневмотомию по поводу гнойных заболеваний легких выполняли под местной анестезией, т. к. при наркозе существовала опасность попадания гноя в здоровые участки легкого. Благодаря внедрению в практику наркоза с раздельной интубацией бронхов эту опасность удалось устранить.

Были предложены два метода П.— одноэтапный и двухэтапный. В случае свободной, необлитерированной, плевральной полости применялась двухэтапная П. На первом этапе операции обнажали париетальную плевру и проводили мероприятия, способствующие образованию плевральных сращений (смазывание плевры 3—5% спиртовым р-ром йода с последующей тампонадой раны марлей и т. д.). Через 10—12 дней осуществляли второй этап операции — вскрытие абсцесса. Однако двухэтапная П. обладала рядом недостатков: вскрытие абсцесса задерживалось, а это вело к дальнейшему истощению больного; плевральные сращения не всегда образовывались. В связи с этим предпринимались попытки пневмопексии (см.) непосредственно перед П. путем сшивания париетальной и висцеральной плевры, но такая операция широкого распространения не получила.

надкостница ребра, 4 — межреберные мышцы, 5 — резецированные ребра.

Чаще применяли одноэтапную П. с предварительным вскрытием свободной плевральной полости, описанную А. Н. Бакулевым и С. А. Колесниковым в 1957 г. Техника этой операции заключается в том, что при отсутствии плевральных сращений париетальную плевру вместе с задним листком надкостницы резецированного ребра вскрывают над местом предполагаемого абсцесса. Легкое осматривают, ощупывают и область инфильтрата узловыми кетгутовыми швами подшивают по всей окружности к париетальной плевре, надкостнице ребер и межреберным мышцам (рис. 1). Затем производят П. с дренированием полости абсцесса. Применение этого способа позволяет точнее фиксировать легкое и лучше выбрать место для его пункции и разреза.

Одноэтапную П. проргзводили также у больных с облитерированной плевральной полостью. Эта операция, описанная в 1961 г. А. Н. Бакулевым и Р. С. Колесниковой, заключается в том, что после обнажения париетальной плевры над зоной абсцесса, при помощи пункции обнаруживают абсцесс, вскрывают его электроножом по ходу иглы и иссекают наружную стенку абсцесса (рис. 2). Из полости абсцесса удаляют секвестры легочной ткани, гной, фибрин с последующим ее тампонированием или дренированием (см.).

При наличии множественных абсцессов легкого возможна так наз. расширенная П., при к-рой рядом расположенные абсцессы вскрывают одновременно, иссекая передние стенки и перегородки между гнойными полостями. Сформированную широко открытую общую полость тампонируют.

Расширенная П. может сопровождаться значительным кровотечением и даже при относительно гладком послеоперационном течении, как правило, приводит к формированию остаточных полостей в легком со стойкими бронхиальными свищами. Для их закрытия требуются повторные пластические операции или резекция легкого.

После П., в послеоперационном периоде, больным проводят коррекцию жизненно важных функций организма, обезболивание, антибактериальную терапию.

Если П. производили с целью удаления из легкого инородного тела (осколка, пули, лезвия ножа и т. п.), то на рентгенограммах в легком видны очаговые тени или затемнение, обусловленные кровоизлиянием на месте извлеченного инородного тела, а также по ходу рассеченной легочной ткани. Описанные изменения ткани легкого сохраняются обычно в течение нескольких дней, реже недель, после операции и впоследствии на их месте остаются малозаметные фиброзные тяжи.

После одноэтапной П. с предварительным вскрытием плевральной полости на рентгенограммах, сделанных вскоре после операции, на стороне оперативного вмешательства, как правило, отмечается пневмоторакс (см.), который обычно исчезает в ближайшие дни. После первого этапа двухэтапной П. в области тампона, уложенного на обнаженную плевру, рентгенологически определяется осумкованный плеврит (см.).

После П., предпринятой с целью вскрытия абсцесса легкого, полость абсцесса теряет на рентгенограмме свою форму, уменьшается в размерах и постепенно исчезает. На ее месте развивается пневмосклероз (см.). Однако при бронхографии (см.) на месте полости абсцесса в легком часто удается обнаружить остаточную полость, в то время как на обычной рентгенограмме к этому времени отмечается лишь малоинтенсивное затемнение, характерное для индуративных изменений.

Пневмотомия у детей проводится преимущественно при инородных телах в легких. В плановом порядке операцию проводят при неосложненных инородных телах. В случаях развития пневмоторакса или пиопневмоторакса и при абсцессах легкого показано экстренное оперативное вмешательство. В отличие от взрослых у детей острые абсцессы легких не имеют выраженной пиогенной капсулы. Это ограничивает возможности применения пневмопексии и дренирования полости абсцесса. В случае хрон, абсцесса, при нагноении врожденной кисты легкого показано их вылущивание, а также сегментэктомия или лобэктомия (см.). По показаниям предварительно пунктируют или дренируют плевральную полость.

Оперативный доступ зависит от локализации абсцесса или инородного тела. При множественных абсцессах предпочитают боковую торакотомию, позволяющую манипулировать на всех долях легкого. После вскрытия плевральной полости проводят топическую диагностику, сопоставляя рентгенол, и эндоскопические данные с операционными находками. Субплевральные абсцессы легко определяют визуально, глубокие — по инфильтрации ткани легкого пальпаторно. При абсцессах легкого проводят санацию висцеральной и париетальной плевры, тупым путем отслаивают фибринозные наложения и удаляют их. Абсцесс вскрывают (прокалывают остроконечным скальпелем), гной эвакуируют, полость санируют и ушивают через край.

При инородных телах перед операцией обязательна рентгенография легких. П. производят по проекции инородного тела. Если предмет круглый (шарик), протяженность разреза должна соответствовать его диаметру. Для извлечения длинных и острых инородных тел (иглы, гвозди) достаточно разреза длиной 3—5 мм по проекции острого конца. После удаления инородного тела пневмо-томическую рану ушивают наглухо. При значительном поступлении воздуха из раневой поверхности легкого показано дренирование плевральной полости. После расправления легкого дренаж удаляют.

Библиография: Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких, М., 1961, библиогр.; Гнойные заболевания плевры и легких, под ред. П.А. Куприянова, JI., 1955; Исаков Ю. Ф. и Орловский С. П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей, с. 128, М., 1979; Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, под ред. Ю. Ф. Исакова и Ю. М. Лопухина, с. 336, 339, М., 1977; Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры, М.—Л., 1938; Стручков В. И. Гнойные заболевания легких и плевры, Л., 1967, библиогр.; Bier А., Braun H. u. К u m m e 1 1 H. Chirur-gische Operationslehre, Bd 3, T. 1, S. 327, Lpz., 1971.

M. И. Перельман; E. Л. Кевеш (рент.); С. Орловский (дет. хир.).

источник