Перитонит абсцесс брюшной полости этиология

Перитонит (Peritonitis) — разлитое или ограниченное воспаление брюшины, сопровождающееся усиленной экссудацией.

Встречается у всех видов животных, преимущественно у лошадей, крупного рогатого скота и птицы.

Классификация. Перитонит по этиологии может быть инфекционным (неспецифическим и специфическим), инвазионным и неинфекционным (асептическим); по локализации – разлитым и ограниченным; по течению – острым и хроническим; по характеру экссудата – серозным, фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным и смешанным.

Этиология. Инфекционный неспецифический перитонит бывает в результате проникающих ранений брюшной полости, разрыве внутренних органов, распространение инфекции с окружающих органов и тканей. Из микроорганизмов возбудителями являются в основном кокки, пастереллы, плесневелые грибы (у птиц). Специфический инфекционный перитонит у животных возникает вследствие метастазирования инфекционного процесса при туберкулезе, сапе, мыте и др. Перитонит может возникнуть при занесении инфекции в брюшную полость гематогенным и лимфогенным путями, а также из рядом расположенных органов при разрывах и прободающих язвах желудка, кишечника и т.д.

У отдельных животных перитонит бывает при распространении воспалительного процесса с матки, яйцеводов, яичников, почек и мочевого пузыря, когда у животных происходит сильный ушиб области брюшной стенки.

Причиной перитонита у животных могут быть гельминты, которые локализуются в брюшной стенке.

Патогенез. Раздражение многочисленных нервных рецепторов, которыми очень богата брюшина, различными патогенными факторами, приводят к потоку болевых импульсов в центральную нервную систему. Поступившие в центральную нервную систему нервные импульсы вызывают ее истощение, приводя к расстройству нервной регуляции в организме животного, происходит усиление процесса экссудации и уменьшение резорбции, одновременно нарушается работа сердца, сосудов, моторика органов расположенных в брюшной полости. Первоначально возникший спазм сосудов брюшной полости, сменяется их расширением. В кровеносных сосудах происходит скопление значительного количества крови, у больного животного развиваются явления отека и застоя, сокращается объем циркулирующей крови, ухудшается работа сердца. Из расширенных капилляров брюшины происходит выпотевание экссудата, в брюшине накапливается серозная жидкость, в которой присутствуют форменные элементы крови, белок, токсические вещества мезотелий брюшины набухает, при этом происходит очаговое его разрушение и он отслаивается. Антибактериальная способность листков брюшины и перитонеальной жидкости резко снижается, в тоже время ее всасывательная способность сохраняется. В отдельных случаях образовавшийся фиброзный выпот задерживает всасывание, плотно прилипает к серозным поверхностям, вызывая их склеивание, вызывая ограничение воспалительного процесса в брюшине. Когда происходит снижение резистентности организма, микробы, токсины, продукты обмена и белкового распада воздействуя на органы брюшной полости, легко проникают в кровь, лимфу, приводя к интоксикации организма животного и нарушению деятельности отдельных органов и систем. Организм больного животного реагирует повышением температуры тела (защитная реакция организма). При воспалении брюшины у животного происходит замедление перистальтики кишечника, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости. В организме больного животного происходит залеживание содержимого желудочно- кишечного тракта, в результате чего в кишечнике у животных накапливаются газы и ядовитые продукты обмена веществ. При перитоните у животного рефлекторно возбуждается рвотный центр, приводящий к рвоте у животного. Дополнительно происходит расстройство функции печени, почек и поджелудочной железы. В конечном итоге при развитии у животного общего перитонита, у него развивается сепсис, в результате чего больное животное погибает.

Клиническая картина. Клиническая картина перитонита у больного животного зависит от степени распространения воспалительного процесса и его выраженности. Острое течение разлитого перитонита, развивается быстро, и больное животное при отсутствии своевременно оказанной квалифицированной ветеринарной помощи погибает в течение недели.

При остром течении перитонита заболевание начинается со снижения, а затем и полного исчезновения аппетита, повышения температуры тела. Больное животное угнетено. При клиническом осмотре регистрируем учащение пульса и дыхания. Учитывая видовые особенности, у крупного рогатого скота выше указанные признаки перитонита чаще всего выражены только в начале болезни, а иногда могут отсутствовать совсем. Самым первым клиническим признаком перитонита является сильная болезненность брюшной стенки при пальпации. Крупные животные при перитоните больше стоят, а мелкие лежат. У птиц больных перитонитом отмечаем вялость, характерна осторожная походка с широко расставленными ногами.

Для перитонита характерным признаком служит напряженность брюшной стенки. У собак, кошек и свиней в результате распространение воспаления по брюшине, в первые 12 часов отмечаем сильную и обильную рвоту. Больное перитонитом животное стонет, стремится принять различные позы, которые бы способствовали уменьшению напряжения брюшной стенки. Лошади больные перитонитом часто натуживаются и принимают позы к мочеиспусканию. При проведении клинического осмотра у лошадей отмечаем мускульную дрожь, потливость, в тяжелых случаях – отек нижней стенки живота. Скопление большого количества газов в кишечнике, приводит к увеличению объема живота, а накопление экссудата – к отвисанию живота. В дальнейшем по мере развития перитонита и развития интоксикации происходит замедление или прекращение движения рубца и кишечника (атония), у больного животного возникают запоры или поносы. Видимые слизистые оболочки становятся желтушными, при исследовании крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, моча у животного становится темной, густой, имеет высокую плотность, содержит небольшое количество белка.

Если у больного животного имеет место гнилостный перитонит, все симптомы перитонита выражены более ярко и развиваются быстрее.

Ограниченный острый перитонит, у больных животных характеризуется менее выраженными расстройствами в организме, болезненность ветспециалист при пальпации может установить только в определенных участках живота.

Проводя ректальное исследование крупного рогатого скота и лошадей, ветспециалист может обнаружить очаговую болезненность, в верхней части брюшной полости находит наполненные газами петли кишечника, а в нижней части экссудат.

При хроническом течении разлитого перитонита все симптомы перитонита менее выражены. Больное животное худеет, периодически регистрируем лихорадку, у крупных животных бывают кратковременные приступы колик. В брюшной полости происходит накопление экссудата. У лошадей в нижней части брюшной стенки появляются отеки.

При ограниченном хроническом перитоните происходит расстройство функционирования рядом расположенных органов, вследствие сужения кишечника, спаек и т.п., ослабляются сокращения рубца. Больные животные постепенно снижают свою упитанность и продуктивность.

Течение болезни у лошадей обычно острое, у жвачных животных имеет затяжной характер. Лошади при разлитой форме перитонита погибают на 2-7 день. Если у больного животного имеет место ограниченный перитонит, то у животного происходит образование спаек и заболевание протекает неделями и месяцами.

Патологоанатомические изменения. На вскрытие павшего от перитонита животного брюшина покрасневшая, тусклая, шероховатая с точечными и пятнистыми кровоизлияниями. В начале болезни в брюшной полости имеется незначительное количество серозного экссудата. Если перитонит продолжается дальше, то в прозрачном или мутном выпоте находим примесь фибрина. Находим фиброзные спайки и сращение органов между собой и брюшной стенкой. У лошадей, собак и кошек встречается преимущественно серозный, серозно- фибринозный выпот, у рогатого скота, свиней – фибринозный. У павших животных отложения фибрина могут достигать толщины несколько миллиметров. У кур чаще всего приходится иметь дело с желточным перитонитом, при котором в грудобрюшной полости находим красновато – желтые уплотненные желточные массы, скопления желтоватой маслянистой жидкости с фибринозно – гнойными и желточными комочками. Внутренние органы склеены ломкой массой белка и фибрина. Геморрагический перитонит с мутным светло- или темно – красным выпотом обнаруживают при инфекционных болезнях или в комбинации с другими формами перитонита. Разрывы кишечника и желудка приводят к образованию гнойно-гнилостного, гнилостного экссудата. При хронически протекающем перитоните, часто встречающимся у животных при травматических повреждениях (особенно у крупного рогатого скота при травматическом ретикулите), фибринозный экссудат подвергается организации, и часто с образованием соединительнотканных спаек, висцерального и париетального листков брюшины с серозными оболочками органов.

Диагноз на перитонит у животных ставят на основании клинических признаков болезни, ректального исследования, исследование крови. В сомнительных случаях делают рентгеноскопию, пункцию брюшной полости, диагностическую лапаротомию.

Дифференциальный диагноз. При постановке диагноза на перитонит ветспециалистам необходимо исключить такие заболевания у животных как Асцит, заворот желудка, непроходимость кишечника, диафрагмальную грыжу, атонию преджелудков, фасциолез.

Лечение. При остром перитоните больным животным в первые часы болезни назначают холод, затем тепло. В рацион кормления вводят легкопереваримый, витаминсодержащий корм, сульфаниламидные препараты. Внутримышечно и брюшную полость вводят большие дозы антибиотиков, в том числе и современные цефалоспоринового ряда. При скоплении экссудата делают повторные пункции брюшной полости. Дополнительно больным животным назначают болеутоляющие, сердечно-сосудистые, общеукрепляющие препараты, аутогемотерапию, лакто- и серотерапию.

С целью понижения проницаемости кровеносных сосудов и снятия интоксикации больному животному внутривенно вводят 10%-ный раствор хлористого кальция или глюконата, 40%-ный раствор глюкозы и 1% раствор аскорбиновой кислоты в общепринятых дозах.

Развитие разлитого перитонита предупреждают введением веществ, замедляющих перистальтику кишечника. При возникновение у больного животного запоров назначают легкие слабительные средства, проводят теплые клизмы. При остром развитом перитоните, развившемся после разрыва кишечника, мочевого пузыря и т.п., больному животному срочно проводят оперативное вмешательство, одновременно вводят большие дозы антибиотиков и масляные растворы сульфаниламидов (в брюшную полость) и симптоматические средства.

При хроническом перитоните, на область живота больным животным назначают тепло (грелки, лампа соллюкс в сочетании с кварцевой, инфраруж и др.), остальная ветеринарная помощь, как при остром перитоните (в зависимости от показаний). Во всех случаях перитонита высокую лечебную эффективность показала двухсторонняя новокаиновая надплевральная блокада по Мосину, чревных нервов и пограничных симпатических стволов, которая устраняет их тормозящее действие на моторику кишечника и тем самым способствуя быстрому устранению перитонита.

Профилактика. Владельцы животных должны проводить своевременное лечение травм брюшной полости, воспалительных заболеваний органов брюшной и тазовой полости. При проведении операции и пункции брюшной стенки необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

источник

В пособии приводятся методы исследования и семиологии при хирургических заболеваниях отдельных органов и систем, а также дается описание основных заболеваний и их лечение. Для студентов высших медицинских учебных заведений, хирургов.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Факультетская хирургия: конспект лекций (В. Ф. Гладенин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Лекция 7. Абсцессы брюшной полости. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение

В связи с высокими пластическими свойствами брюшины воспалительный процесс, исходящий из первичного очага инфекции, нередко принимает ограниченный характер. Развитию отграничения способствуют сращения, возникающие между органами, сальником и париетальной брюшиной. Формируется своеобразная пиогенная капсула, препятствующая распространению процесса. Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути.

К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости.

Клиника и диагностика. Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту. Характерно появление одышки.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. Может быть болезненным «френикус–симптом». При перкуссии определяется увеличение верхней границы печени; становится доступной пальпации и нижний край печени, что может создать ложное представление об увеличении размеров самой печени.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.

Решающую роль при поддиафрагмальном абсцессе играет рентгенологическое исследование. Отмечаются высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. Прозрачность легочного поля понижается за счет ателектаза нижней доли правого легкого или развития «содружественного» экссудативного плеврита. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение – хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. В связи с этим путь к поддиафрагмальному гнойнику должен быть наиболее коротким и без вскрытия серозных полостей. Известны 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу 11–12 ребра от паравертебральной до средне–подмышечной линии. Рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.

Читайте также: Как промыть абсцесс коту

Следует помнить о возможности рецидива поддиафрагмального абсцесса при неполном его опорожнении или образовании гнойника в новом месте.

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 ?С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.

Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

источник

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит после операции кесарева сечения, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септических заболеваний остается высокой и достигает 26-35%.

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Под перитонитом понимают диффузное распространение воспаления.

Локальные воспаления определяют как абсцессы брюшной полости (отграниченный перитонит). Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. Идиопатический (первичный) перитонит, когда, не выявлен источник в последние 20- лет, вообще не встречается и исключен из классификации.

При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. Тяжесть интоксикации объясняется огромной протяженностью брюшины, — почти 10 кв. м с высокой экссудацией висцеральным листком и резорбцией париетальным. Поэтому токсины быстро и в большом количестве, поступают в кровь.

По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости — желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным. Клиническое течение бывает: острое, подострое и хроническое. При остром перитоните выделяют реактивную, токсическую и терминальную стадии течения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Первичный перитонит — воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов.

Разновидности первичного перитонита:

Спонтанный перитонит у детей.
Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
Туберкулёзный перитонит

Возбудитель, как правило, — определённый вид микроорганизмов. Вторичный перитонит — наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
Послеоперационный перитонит.
Посттравматический перитонит:
- при закрытой травме живота,
- при проникающих ранениях живота

Третичный перитонит — воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит).

Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма. Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в кишечнике, лишь некоторые из них могут стать причиной перитонита. Это объясняется тем, что значительная часть кишечных бактерий — строгие анаэробы (погибают в присутствии кислорода), другие чувствительны к бактерицидным факторам брюшины. В связи с различиями в источнике бактериальной контаминации брюшной полости и условиями развития патологического процесса выделяют несколько форм перитонита (внебольничного или госпитального).

Первичные перитониты — инфекции, вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов с циррозом печени (Е. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, стрептококки группы В, в редких, тяжелых случаях — S. aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах — S. aureus (MRSА), в случае внутрибольничного инфицирования — Enterococcus spp., Р. aeruginosa, редко — Candida spp.).

Основной возбудитель при вторичном перитоните — Е. coli (56-68%), реже Klebsiella spp (15-17%), Р. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Часто основной возбудитель ассоциирован со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%). Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroides spp., в меньшей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода несколько другие, на первом месте — Enterococcus spp., коагулазоотрицательные стафилококки, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. При развитии осложнений на фоне иммуносупрессии возрастает вероятность грибковых инфекций, основной возбудитель — С. albicans.

Причины перитонитов, связанных с инфекциями органов малого таза у женщин, — стрептококки группы В, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Возбудители при локализации очага инфекции в желчевыводящих путях — Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Возбудителя при третичном перитоните определить часто не удается, однако при тщательном микробиологическом исследовании выделяют, как правило, множественнорезистентные энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки и С. albicans, реже синегнойную палочку и энтеробактерии. Роль анаэробов при третичном перитоните до конца не ясна.

Патогенез перитонита очень сложен, зависит от причины, вирулентности, микрофлоры, состояния репаративных процессов, наличия отягощающих факторов. Основными моментами, определяющими тяжесть течения, являются:

большая потеря воды, солей и белков в брюшную полость и кишечник, который находится в парезе; в сутки потеря жидкости составляет до 4-8 л, что приводит к обезвоживанию, гиповолемии, развитию сердечной и дыхательной недостаточности, ацидозу;
скорость и объем всасывания токсинов с поверхности брюшины, что определяется распространенностью перитонита и состоянием отграничения;
аутоинтоксикация, вызываемая анафилаксином (он образуется при связывании микробных липополисахаридов с антителами и комплементами крови), формирующим полиаллергию и являющимся пусковым моментом для развития синдрома интоксикации.

При ослабленных репаративных процессах или массивной инвазии, отграничение не развивается и перитонит приобретает форму диффузного, при замедлении с операцией, идет прогрессирование процесса. Отграничению мешает и гиперперистальтика, свойственная первым часам перитонита, истощенный сальник, наличие крови и экссудата в брюшной полости.

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, локализацией его источника, а также сроками заболевания. От времени установления диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, поэтому важно знать ранние признаки этого заболевания.

Наиболее ранний и постоянный признак перитонита — боль в животе, она может возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения, или развиться постепенно, что соответствует воспалительно-деструктивному процессу какого-либо органа брюшной полости. Локализация боли зависит от места и характера патологического процесса (причины перитонита), но довольно быстро принимает распространённый характер. Боль в животе интенсивная, усиливается при изменении положения тела, часто сопровождается рвотой желудочным содержимым, не приносящей облегчения. Положение больного вынужденное «скованное», живот в акте дыхания не участвует, стенка его напряжена.

При пальпации болезненность во всех отделах живота, более выраженная в проекции патологического процесса. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и симптомы, характерные для заболевания — причины перитонита. По мере прогрессирования процесса усиливается сухость языка, нарастают тахикардия, напряжение и болезненность брюшной стенки, возникает парез кишечника, возможны задержка стула и отхождения газов, появляются признаки системной воспалительной реакции,дегидратации и эндотоксикоза.

Симптомы диффузного перитонита полиморфны. Зависят от первичного очага и стадии процесса; Объем и вид экссудата (за исключением гемоперитонеума) существенного влияния на клинику не имеют.

В первые 24 часа (реактивная фаза) ведущими симптомами являются следующие. Боль резкая, постоянная, усиливающаяся при попытке движений, кашле, глубоком дыхании, пальпации. Для щажения живота больной принимает вынужденное положение: при локальных болях, прижимает пораженный отдел руками; при разлитых болях лежит на спине с подтянутыми ногами, прижимая живот руками во время кашля. Обезвоживание: проявляется жаждой, сухостью языка, кожи, тахикардией. Симптомы напряжения и раздражения брюшины: живот втянут, плоский, не участвует в акте дыхания, напряжен до «доскообразного» состояния; пальпация резко болезненна над пораженным органом или по всему животу при разлитом перитоните; положительные симптомы раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга и другие, специфичные для каждого пораженного органа. Гиперперистальтика видима на глаз или определяется усилением кишечных шумов. Не обязательны, но могут быть: рвота, понос, тенезмы. В анализах крови быстро, по часам, нарастают: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, ЛИИ, ФСМ. Эти лабораторные показатели используют для дифференциальной диагностики, проводя в динамике почасовые исследования.

Если оперативное вмешательство не выполняют, в последующие 2-3 дня развивается токсическая фаза перитонита, которая определяется формированием синдрома интоксикации, преобладающим над местными проявлениями. Интоксикация развивается быстро и очень выражена: черты лица заостряются, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, цианоз губ, глаза запавшие (лицо Гиппократа), язык сухой, как щетка, может быть лаковый, нарастают гипотония, гиповолемия, тахикардия, гипертермия.

Местные проявления снижаются по выраженности, но сам процесс нарастает и распространяется по всей брюшной полости. Боли в животе утихают, становятся ноющими, они постоянные, но распространяются по всему животу. Защитное напряжение брюшной стенки сглаживается, симптом Щеткина-Блюмберга менее выражен, но распространен на весь живот. Перистальтика исчезает, развивается парез кишечника, что при аускультации живота выявляется симптомом «гробового молчания», живот вздувает.

В адинамическую стадию контакт с больным затруднен из-за стопора или невозможен из-за комы. Интоксикация резко выражена, сопровождается развитием гиповолемического шока. Живот вздут, кишечник в парезе, симптомы напряжения брюшной стенки и раздражения брюшины не выражены, при большом выпоте определяется флюктуация жидкости. Рвота неукротимая, с каловым запахом.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Важным в патогенезе является состояние репаративных процессов, от которых зависит отграничение процесса. При воспалении брюшины развивается сосудистая реакция с выпотеванием плазмы и форменных элементов крови. Из плазмы происходит выпадение фибрина, который выполняет роль клея, скрепляя вокруг пораженного органа петли кишечника, сальник. Спайки, вначале рыхлые, уплотняются, и в брюшной полости образуется воспалительный инфильтрат, в центре которого находится воспаленный орган. Если происходит деструкция этого органа — в брюшной полости формируется абсцесс, именуемый отграниченным перитонитом. Наиболее частая локализация абсцессов: Дуглас-абсцесс, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, межкишечные абсцессы. Если воспаление купируется, инфильтрат медленно рассасывается.

Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс — развивается при неоперированном остром аппендиците, чаще при поздней обращаемости больных, использовании грелок и др.

При этом зона воспаления вначале отграничивается сальником, в последующем подпаиваются петли кишечника, образуя эластичный, плотный, болезненный инфильтрат. Состояние больных улучшается, боли становятся меньше, исчезают симптомы раздражения брюшины. Таких больных ведут консервативно: массивная противовоспалительная терапия, холод на живот; при постоянном наблюдении за течением процесса — границы инфильтрата обводят маркером. Если деструкции отростка не происходит и воспаление купируется, инфильтрат за 2-3 недели рассасывается.

При деструкции аппендикса в центре инфильтрата формируется абсцесс: боли в животе не утихают, а то и начинают прогрессировать, появляются признаки интоксикации, живот становится напряженным, болезненным при пальпации над инфильтратом, может быть симптом Щеткина-Блюмберга, размеры инфильтрата увеличиваются. В этом случае показано оперативное вмешательство, объем которого зависит от находок

Дуглас-абсцесс — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном (у мужчин) и прямокишечно-влагалищном (у женщин) углублении малого таза.

Абсцесс может развиваться при любой патологии брюшинной полости, когда экссудат смещается в малый таз, отграничивается и нагнаивается, отграничение, как правило, бывает довольно мощным, но прорыв гноя в брюшную полость с развитием перитонита может быть. Клиническая картина имеет характерные особенности: высокая температура тела; разница между температурой в подмышечной впадине и прямой кишке больше 1 градуса (симптом Леннандера); боль в надлобковой зоне при глубокой пальпации, нависание стенки прямой кишки или выбухание заднего свода влагалища, пальпаторно определяется плотный, болезненный» неподвижный инфильтрат с размягчением в центре. Характерны тенезмы, учащенное мочеиспускание. На рентгенограммах стоя в малом тазу газ с уровнем жидкости, на УЗИ выявляют жидкость в малом тазу, В сомнительных случаях пункция через влагалище или прямую кишку.

Межкишечный абсцесс выявить довольно трудно, отправными пунктами являются наличие интоксикации, которая не снижается, несмотря на активную терапию, длительный парез кишечника, боль при пальпации живота, наличие в разной степени выраженности симптомов раздражения брюшины. Учитывая слабое отграничение этих абсцессов, часто развивается диффузный перитонит, поэтому предпочтительнее ранняя релапаротомия, а не выжидательная тактика.

Поддиафрагмальный абсцесс — внутрибрюшинный гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Поддиафрагмальное пространство делится на 2 части — внутрибрюшинную и забрюшинную.

Абсцесс чаще всего формируется во внутрибрюшинной части — левосторонней и правосторонней, которая сообщается с подпеченочным пространством, где также может формироваться абсцесс. Причины многообразные, их можно разделить на 4 группы:

обусловленные патологией органов брюшной полости;
патологией плевральной полости;
гнойной патологией почек;
смешанная форма, в основном при торакоабдоминальных ранениях.

Клиническая картина полиморфна, имеет стертую, атипичную форму, особенно при массивной антибактериальной терапии. Но некоторые проявления характерны: имевшаяся травма живота, операция или острая патология внутренних органов брюшной полости; сохраняющаяся интоксикация, несмотря на активное проивовоспалительное лечение; боль в правом подреберье, нижних отделах груди, спине, правой половине живота, усиливающаяся при кашле, движениях туловищем, глубоком вдохе, который сопровождается сухим кашлем (симптом Троянова). Больные приобретают вынужденное положение полусидя, кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, межреберья в нижней части трудной клетки сглажены, кожа пастозная, кожная складка утолщена, может быть гиперемия кожи. То же отмечается и при забрюшинном расположении абсцесса, часто выявляется «псоас синдром».

Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, болезненна при пальпации, стояние диафрагмы высокое, подвижность ее ограничена. Пальпация XI-XII ребер справа, особенно в месте их слияния у реберной дуги, болезненна (симптом Крюкова). На рентгенограммах, на фоне высокого стояния купола диафрагмы, иногда виден газ с горизонтальной границей жидкости. Раннюю диагностику позволяет осуществить УЗИ. Лечение оперативное, способ зависит от вида абсцесса.

Диагностика перитонеальной патологии на дому базируется на наличии: постоянных болей в животе, максимально в области пораженного органа или равномерно по всему животу, сухости языка, тахикардии. Во всех случаях в порядке неотложной помощи больной должен быть доставлен в хирургический стационар.

[36], [37], [38]

источник

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита (рис. 26.2).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов

весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, ха рактерного для синдрома системной реак ции на воспаление, сепсиса и полиорган ной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в сво бодную брюшную полость. Симптомы за висят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор ганах брюшной полости или острых хирур гических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика.

Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра фия.

Рис. 26.3. Абсцесс ного углубления,

применить невозможно, то по лость абсцесса вскрывают и дре нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво ляет избежать массивного бакте риального обсеменения брюшной полости.

Абсцесс полости малого таза

(дугласова пространства) сравни тельно часто является осложнени ем местного перитонита при ост рых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распро страненного перитонита (рис. 263).

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу ра тела повышается до °С с суточным колебанием в С. Возни кают тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо вание (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупыва нии. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дают УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или перед ней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин фильтрата.

Лечение, Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните,

при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его боль ших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюш ной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляет ся очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная то мография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ульт развукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хи рургическим путем через лапаротомный разрез.

В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70— годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмурально из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфати ческих узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдален ного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологиче ском исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочнокишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обна руживаются очаги туберкулеза в разных органах.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозноязвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При э к с с у д а — т и в н о й ф о р м е наблюдаются нарастающий асцит, повышенная темпера тура, боли в животе, слабость. Ф и б р о з н а я и к а з е о з н о — я з в е н н а я ф о р м ы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в дру гом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Ско пившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.

Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберку лезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материа ла. Положительный результат посева бывает менее чем в 50 % случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное чис ло лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.

Лечение, Обычно проводят консервативную терапию с учетом современ ных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой не проходимости кишечника или распространенного перитонита показано хи рургическое вмешательство.

источник

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь¬шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

Читайте также: Абсцесс корня зуба фото

Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита.

Клиническая картина и диагностика Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38-39 °С с суточным колебанием в 2-3° С. Возникают тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дают УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотераггни используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

поддиафрагмальные,
межкишечные,
аппендикулярные,
тазовые (абсцессы дугласова пространства),
пристеночные
внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Гнойный перитонит является самым частым и наиболее опасным осложнением острых хирургических и гинекологических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, а также оперативных вмешательств на них.

Несмотря на более чем вековую давность, проблема перитонита по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. Более всего в этом убеждает высокий уровень летальности при заболевании перитонитом. А.Н. Бакулев в свое время назвал перитонит «нестареющей проблемой хирургии». Это положение сохраняет свое значение и в настоящее время.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости гнойный перитонит встречается в 20% случаев, что в основном связывают с поздним обращением больных за врачебной помощью. Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50-60 %), затем в равной степени по частоте следуют гастродуоденальные прободения, острый холецистит и травма брюшных органов, составляя около 10% каждый; 20% попадает на более редкие причины перитонита: гинекологические заболевания, кишечную непроходимость, послеоперационный перитонит и т.д.

Более 60 % больных перитонитом составляют лица старше 40 лет [М.И. Кузин, 1987; ВД. Савчук, 1988; RA. Григорян, 1991; Б.К. Шуркалин и соавт., 1993].

Несмотря на достипгутые успехи в комплексном лечении, летальность при наиболее тяжелых формах перитонита продолжает оставаться высокой и составляет от 9,9 до 58% [В.Д. Федоров, 1974; БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1980; А.Л. Шалимов и соавт., 1981, 1993; Д.Ф. Скрипниченко, 1982; Lygidekis, 1983; Wash et al., 1988]. Особенно высок уровень летальности среди больных пожилого и старческого возраста [B.C. Савельев и соавт., 1986; И.Е. Ерюхин, 1986].

Наиболее тяжелым и опасным является послеоперационный перитонит, который составляет 14-15% всех перитонитов [И.Л. Петухов, 1980; В.И. Стручков и соавт., 1981; В.П. Петров, 1986]. Летальность при нем достигает 60-83% [А.Л. Шалимов и соавт., 1981; В.П. Зиневич и соавт., 1984; J.M. Schuck, 1985; D.H.Wittman, 1991].

Перитонит занимает первое место среди причин летальных исходов от острых хирургических заболеваний органов живота. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции повышения летальности, особенно при распространенных формах перитонита. Она связана со многими еще мало изученными факторами патогенеза, среди которых особое место принадлежит увеличению агрессивности гнойной инфекции, обусловленной быстрым ростом количества антибиотико-резистентных штаммов микробов [В.И. Стручков и соавт., 1986], а порой и несостоятельностью защитных систем организма.

Этиология. Причиной острого гнойного перитонита являются гноеродные микробы, которые попадают в свободную брюшную полость при повреждениях и заболеваниях ее органов. По этиологическому фактору выделяют перитониты, вызванные кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами, протеем и другой микрофлорой (гонококками, пневмококками и др.).

Наиболее часто встречающимися бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%). В современных условиях также отмечается значительная активация условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и др. Часто возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно.

Классификация. По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостно-анаэробный перитонит. Кроме бактериального перитонита, обусловленного проникновением в брюшную полость того или иного вида бактерий, выделяют и асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину, — кровь, моча, желчь, ПС.

Для клинической практики острый гнойный перитонит классифицируют фазами и по распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины (рисунок 2). Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на девять анатомических областей, выделяют распространенные и местные формы перитонита. Перитонит считают местным, если он локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей брюшной полости. Во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный.

Среди местных перитонитов выделяют неограниченные и ограниченные формы. В последнем случае речь идет об осумкованном процессе (абсцессе) брюшной полости.

В распространенных перитонитах выделяют диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей) и разлитой (свыше пяти анатомических областей) перитонит.

источник