Меню Рубрики

Периаппендикулярный абсцесс у детей

По данным, частота аппендикулярного перитонита в структуре острого аппендицита у детей не превышает 10%. При этом, по данным литературы, все еще сохраняется ряд послеоперационных осложнений (в среднем в 5–7% случаев), а также отсутствует единый подход к выбору хирургической тактики, оптимальной при аппендикулярном перитоните у детей. Конечно, развитие аппендикулярного перитонита по умолчанию можно считать продуктом несвоевременной диагностики острого аппендицита.

Частота его встречаемости с годами снижается именно потому, что проводится огромная работа, направленная на своевременное выявление и лечение острого аппендицита. Разработаны алгоритмы обследования детей с болями в животе на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако есть ряд причин, по которым аппендикулярный перитонит все еще существует. В первую очередь это позднее обращение за медицинской помощью. Из объективных причин, вносящих существенный вклад в диагностические трудности и ошибки на этапе оказания медицинской помощи, не следует забывать о множестве вариантов так называемого «нетипичного» расположения аппендикса, что приводит к «смазанности» клинической картины, удлинению сроков наблюдения или даже к ошибочному снятию диагноза острой хирургической патологии. По результатам анализа лечения аппендикулярного перитонита за последние 3 года установлено, что только у трети пациентов аппендикс располагался типично, в остальных случаях нетипичные варианты его расположения.

Диагностика аппендикулярного перитонита складывается из оценки анамнеза (длительность заболевания, характер болевого синдрома), клинической картины (в первую очередь характер и локализация болей в животе), лабораторных и инструментальных методов обследования. Ведущую роль в объективной дооперационной диагностике играет дооперационное эхографическое исследование живота. Ультразвуковое исследование перед операцией, как правило, позволяет обнаружить прямые либо косвенные признаки острого аппендицита и перитонита, а в некоторых случаях даже установить его форму. При сомнительном диагнозе по результатам УЗИ и необходимости более детальной дифференциальной диагностики форм перитонита оптимальным выполнение КТ с внутривенным контрастированием.

Рабочая классификация аппендикулярного перитонита (Карасева О. В., 2006), основана на интраоперационной лапароскопической картине и включает в себя только гнойные экссудативные формы, что определяет как хирургическую тактику, так и объем терапии в послеоперационном периоде:

  • свободные формы:
    • диффузный (выпот в брюшной полости занимает до 3-х анатомических областей),
    • разлитой (выпот в брюшной полости занимает более 3-х анатомических областей);
  • абсцедирующие формы:
    • периаппендикулярный абсцесс (1, 2, 3 ст.),
    • сочетанный перитонит,
    • тотальный абсцедирующий перитонит.

При периаппендикулярном абсцессе выделяем 3 степени в зависимости от стадии формирования абсцесса и выраженности перифокальных инфильтративных изменений в формирующихся отграничениях гнойного очага.

  • При 1 степени инфильтративные изменения выражены слабо, отграничение сформировано за счет «слипчивого» процесса.
  • При 2 степени инфильтративные изменения выражены умеренно, отграничение сформировано за счет рыхлого инфильтративно-спаечного процесса.
  • При 3 степени гнойный процесс в брюшной полости отграничен за счет формирования капсулы абсцесса в виде грануляционного вала. При сочетанном перитоните имеет место сочетание свободного выпота в брюшной полости с периаппендикулярным абсцессом 1–2 ст.

Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется наличием множественных абсцессов в брюшной полости — это наиболее тяжелая и редко встречающаяся форма, чаще всего сопровождается развитием абдоминального сепсиса и множественной органной дисфункции с переходом в синдром полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что аппендикулярный инфильтрат с практической точки зрения мы не рассматриваем как форму аппендикулярного перитонита, а считаем его самостоятельным осложнением деструкции червеобразного отростка, когда превалирует пролиферативный компонент воспалительного процесса, за счет чего формируется воспалительный конгломерат вокруг червеобразного отростка без отграничения гнойного экссудата. Такая форма осложненного деструктивного аппендицита требует консервативной терапии с последующей интервальной аппендэктомией. Мы уделяем особое внимание такой подробной классификации форм аппендикулярного перитонита в связи с тем, что это влияет непосредственно на выбор хирургической тактики и дальнейшей интенсивной терапии.

Что касается выбора методики оперативного лечения, мировое сообщество детских хирургов прошло достаточно длительный эволюционный путь, и в настоящее время «золотым стандартом» и методом выбора при аппендикулярном перитоните стала лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Многие зарубежные клиники оставляют тем не менее возможность оперировать «открытым» способом в тех случаях, когда хирург владеет этой методикой более уверенно.

Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана при:

  • периаппендикулярном абсцессе 3 ст.
  • тотальном абсцедирующем перитоните.

При периаппендикулярном абсцессе 3 ст., учитывая сформированные отграничения от брюшной полости в виде капсулы, показана пункция и дренирование абсцесса под УЗ-контролем. При тотальном абсцедирующем перитоните, учитывая отсутствие свободной брюшной полости и наличие синдрома кишечной недостаточности (СКН), выполнение лапароскопии не только нецелесообразно, но и технически невозможно. В данной ситуации только лапаротомия может обеспечить выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полноценную санацию брюшной полости.

Для профилактики внутрибрюшного компартмент-синдрома и осуществления программированных санаций брюшной полости (при невозможности эффективно ее санировать одномоментно) в каждом случае индивидуально необходимо решить вопрос об ушивании брюшной полости и дренировании либо «открытом» ведении живота с использованием вакуум-терапии. Преимущества лапароскопической операции: хорошая визуализация операционного поля, полноценная санация брюшной полости, атравматичность эндоскопической манипуляции и отсутствие ран передней брюшной стенки.

Таким образом, практически при всех формах аппендикулярного перитонита мы применяем лапароскопическую аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев брюшную полость дренируется по А. И. Генералову одним силиконовым трубчатым дренажом из полости малого таза, при условии, что в раннем послеоперационном периоде пациенты находятся в кровати в положении по Федорову.

При сохранении отграничений в брюшной полости после разрушения периаппендикулярного абсцесса 2 ст. дренаж проводим через ложе абсцесса либо устанавливаем вторую трубку при расположении абсцесса в латеральном канале или подпеченочно. Сроки удаления дренажа зависят от характера и объема отделяемого, как правило на 2–3 сутки после операции. Лечение аппендикулярного перитонита всегда является комплексным и требует мультидисциплинарного подхода. Само по себе проведение хирургического вмешательства лишь часть лечения, хотя и немаловажная. На этом этапе мы можем санировать воспалительный очаг в брюшной полости и максимально минимизировать объем инвазии за счет применения лапароскопии.

Однако в послеоперационном периоде дети с перитонитом нуждаются в комплексной интенсивной терапии, которая складывается из следующих основных разделов:

  • поддержание жизненно важных функций,
  • антибактериальная терапия,
  • коррекция водно-электролитных нарушений,
  • нутритивная поддержка,
  • иммунотерапия,
  • метаболитная терапия.

Основные синдромы, определяющие течение послеоперационного периода у пациентов с перитонитом, — это:

  • синдром системной воспалительной реакции (ССВР),
  • синдром кишечной недостаточности.

Этиотропная терапия, в первую очередь определяющая купирование ССВР при аппендикулярном перитоните, — антибактериальная терапия. Введение антибактериальных препаратов должно производиться как можно раньше с момента постановки диагноза.

Исходя из этого выбор лекарства изначально осуществляется эмпирически с возможной дальнейшей сменой препарата по результатам посевов. Анализ патогенной микрофлоры при перитонитах показал, что в большинстве случаев возбудителями являются анаэробные бактерии и E.coli, чувствительные к защищенным пенициллинам. Поэтому в качестве стартовой терапии применяется монотерапия амоксициллин клавуланатом в возрастной дозировке.

Исключение составляют случаи тотального абсцедирующего перитонита с развитием абдоминального сепсиса, в этих ситуациях мы считаем целесообразным начинать антибактериальную терапию с деэскалационной схемы (карбопенемы + гликопептиды). Следует отметить, что такие пациенты, как правило, критические по тяжести состояния и в некоторых случаях нуждаются в протекции дыхания в виде ИВЛ, вазопрессорной поддержке и экстракорпоральной детоксикации.

Синдром кишечной недостаточности, по данным, возникает в послеоперационном периоде почти у половины (44%) детей с перитонитом.

Под синдромом кишечной недостаточности понимается нарушение всех функций ЖКТ:

  • моторной,
  • всасывательной,
  • переваривающей.

В зависимости от выраженности этих нарушений на основании клинической и УЗ-картины выделяем 3 степени тяжести СКН, причем основной диагностический критерий — это диаметр петель тонкой кишки и перистальтическая активность по данным УЗИ. В зависимости от наличия и выраженности СКН выбираем ту или иную тактику введения и расширения энтеральной нагрузки.

При отсутствии или СКН 1 степени энтеральную нагрузку начинаем через 6–8 часов после операции в виде послеоперационного стола с дополнительным введением лечебных питательных смесей — сипингов: Клинутрен (для детей от 1 до 10 лет) или Ресурс (Нестле), Нутриэн (Нутритек), Нутридринк (Нутриция).

При СКН 2 степени пациентам показана ранняя энтеральная зондовая терапия. При диагностике СКН 2 степени интраоперационно либо в послеоперационном периоде проводится установка назогастрального зонда для продленного введения (3 ч) специализированных растворов в желудок с последующим периодом закрытия (до 1 ч) и декомпрессии (до 1 ч). Раннюю энтеральную зондовую терапию начинаем с солевых растворов с последующим поэтапным переходом на расщепленные и полимерные питательные смеси (Пептамен, Нутриен, Нутризон и т. д.) при 70-процентном усвоении предыдущей ступени.

При 3 степени СКН либо при неэффективности интрагастральной энтеральной терапии выполняем ЭГДС с установкой двухпросветного зонда в начальные отделы тощей кишки. Далее осуществляем продолженную инфузию аминокислотных или расщепленных питательных смесей (Алфаре Амино, Алфаре, Неокейт (дети до года), Пептамен Юниор) в виде двух циклов по 6–8 часов с контролем усвоения в течение 30–60 минут и ночным перерывом. Параллельно продолжаем энтеральную желудочную терапию в виде болюсного введения минимальных объемов (50–100 мл) полуэлементной смеси и медикаментозных препаратов, влияющих на нормализацию функции ЖКТ. При развитии СКН пациенты, помимо энтеральной терапии, нуждаются в частичном либо полном парентеральном питании. Его объем рассчитываем индивидуально, исходя из суточной потребности, и корректируем ежесуточно с учетом лабораторных данных и постепенного увеличения энтерального компонента.

Потокол лечения аппендикулярного перитонита у детей за годы применения показал свою эффективность. Анализ результатов лечения показывает, что ведение пациентов в соответствии с разработанным протоколом позволило свести к минимуму число послеоперационных внутрибрюшных осложнений, а соответственно, уменьшить длительность интенсивной терапии и пребывания в стационаре.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник

Аппендикулярный абсцесс – определённый участок гнойного воспаления брюшины, который формируется под воздействием деструктивных изменений червеобразного отростка. Это тяжёлая патология, которая является осложнением острого аппендицита.

При формировании абсцесса вовлекается червеобразный отросток, сальник и петли кишок. Когда образование удаляется, но воспалительный процесс в этой зоне не прекращается, то может сформироваться постоперационный инфильтрат. От аппендикулярного инфильтрата можно избавиться консервативным методом, а при неблагоприятном исходе воспаление формируется и повторяется аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс зачастую проявляется в организме под воздействием стафило- и стрептококков. Если же у пациента не вовремя было ликвидировано острое воспаление, то за это время в организме развивается абсцесс.

Причины появления осложнения в постоперационный период могут быть такие:

  • уменьшение сопротивляемости иммунной системы;
  • нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам;
  • нарушение техники оперативного лечения.

Классификация форм основана на разделении гнойника червеобразного отростка в зависимости от нескольких критериев. Таким образом, классификация недуга по месторасположению заключается в таких разновидностях:

  • подвздошный;
  • межкишечный;
  • тазовый;
  • надлобковый;
  • подпечёночный;
  • ретроцекальный.

По степени передвижения очага в брюшной полости:

  • подвижный;
  • умеренно подвижный;
  • неподвижный.

В начале формирования аппендикулярного абсцесса у больного диагностируется острый приступ аппендицита. На протяжении нескольких суток при сильных проявлениях болезни у пациента формируется аппендикулярный инфильтрат.

Главный метод, с помощью которого можно диагностировать недуг – это пальпация. Во время прикасания к воспалённой зоне больной ощущает болезненные приступы. Патология проявляется в таких симптомах:

  • высокая температура тела;
  • увеличение размеров отростка;
  • пульсирующие болевые приступы;
  • нарушение пищеварения.

Через несколько суток после приступа все признаки утихают, снижается температура, болевой синдром становится тупого характера и нормализуется общее самочувствие пациента. Во время прощупывания живота чувствуется расслабление мышц передней брюшной стенки и ощущаются незначительные боли в правой нижней части живота.

На шестые сутки у больного диагностируется прогрессирование абсцесса, который приводит к ухудшению состояния. В этот момент клиническая картина болезни пополняется новыми признаками:

  • повышенная температура;
  • озноб;
  • усиленное выделение пота;
  • учащение ритма сердца;
  • интоксикация;
  • плохой аппетит;
  • пульсирующая боль.

При пальпации у пациента наблюдается уплотнение и напряжение живота, затруднительное дыхание, снизу справа доктор нащупывает тугоэластичное образование.

Язык при этом покрывается налётом, проявляется нарушение стула, рвота, вздутие живота, частое мочеиспускание.

Читайте также:  Антибиотики после вскрытия абсцесса ягодицы

Вскрытие аппендикулярного абсцесса приводит к тому, что развивается перитонит, который сопровождается появлением вторичных гнойных образований, усилением интоксикации, учащённого сердцебиения и лихорадкой.

Для установления диагноза у детей и взрослых доктор должен провести обследование — собрать полноценный анамнез, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования.

Во время лабораторного обследования крови у пациента замечается повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

С целью уточнения размера и места расположения гнойного образования проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Во время исследования состояния больного при помощи рентгена, доктор не всегда заметит характерные признаки. Если же делать обзорный снимок в вертикальном положении, тогда можно выявить гомогенные изменения в правой подвздошной зоне с незначительным перемещением кишечных петель к середине. Если абсцесс спровоцировал кишечную непроходимость, то у пациента при исследовании заметно увеличение жидкости в петлях.

При выявлении подобного недуга обязательна дифференциальная диагностика. В рамках такого обследования доктор должен дифференцировать болезнь от перекручивания кисты яичника, разлитого гнойного перитонита и опухоли слепой кишки.

После того как диагноз был установлен, доктор срочно начинает лечение больного. При выявлении такого недуга, необходимо срочно начинать лечение, иначе могут развиться серьёзные осложнения. При несвоевременно начатой терапии гнойник может прорваться, что повлечёт за собой распространение гноя по всей брюшине.

Лечение аппендикулярного абсцесса у ребёнка и взрослого человека предполагает первоочередное хирургическое вмешательство. Проведение операции заключается во вскрытии поражённой части, не затрагивая свободную брюшину, аспирации гноя и дренирование новообразования. При хирургическом вмешательстве важно удалить отросток, однако его лёгкое удаление не всегда возможно. В таком случае больному нужно провести только дренирование абсцесса, а аппендэктомию можно провести спустя несколько месяцев.

При обнаружении абсцесса в полости таза у мужчины, оперативная помощь проводится через прямую кишку, а у женщины — через задний свод влагалища с предварительным проведением пробного пунктирования. Гнойное содержимое из образования аспирируется либо же устраняется стерильными салфетками, всю полость промывают антисептиками и очищают двумя прозрачными трубками.

В постоперационный период больному назначаются антибиотики. В период восстановления пациенту продолжают проводить очистку брюшины от гнойного содержимого, поэтому проводиться ежедневное промывание дренажей с удалением гноя. После полного очищения брюшины дренаж снимается, и рана затягивается при помощи вторичного натяжения.

После операции больному также важно придерживаться постельного режима, соблюдать щадящую диету и проводить физиотерапевтические процедуры.

Доктора утверждают, что в любом возрасте лучший способ оставить недуг и предотвратить развитие осложнений – это провести оперативное вмешательство.

Несвоевременное лечение аппендикулярного абсцесса может привести к ряду разных патологий. В организме больного могут сформироваться такие осложнения:

  • сепсис;
  • пилефлебит;
  • абсцесс печени;
  • инфекции мочевых путей;
  • свищи в брюшной стенке;
  • параколит и паранефрит гнойного типа.

Предотвратить формирование тяжёлого осложнения возможно в том случае, если вовремя будет диагностирован и устранён острый приступ аппендицита. Эффективного результата можно добиться только после проведения правильной оперативной помощи, которая осуществлена в течение первых двух суток от начала проявления недуга.

В случае игнорирования симптомов болезни и самолечения существует вероятность летального исхода этого гнойного процесса.

источник

это гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците.

Патогенез. Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка.

Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости.

Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния больного сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка.

При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, развивается нагноение инфильтрата.

Симптомы — общее недомогание, озноб, пот. Высокая вечерняя температура. Локализованные боли в животе.

Больной боится повернуться в постели. Брюшная стенка напряжена соответственно месту локализации гнойника. Пальпируется отграниченный неподвижный инфильтрат. Нередко определяется флюктуация. Высокий лейкоцитоз (свыше 15000) со сдвигом формулы крови влево.

При межкишечном расположении абсцесса живот умеренно вздут, характер болей схваткообразный, отмечаются явления частичной непроходимости кишечника

Течение. Аппендикулярные абсцессы обычно формируются на 2 – 3 неделе от начала острого приступа аппендицита.

Наличие абсцесса ведет к расплавлению тканей и прорыву гнойника или в свободную брюшную полость, или в просвет кишки, иногда в мочевой пузырь

Лечение. В стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот.

Пенициллин внутримышечно в дозе от 400000 до 1000000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта – овощные протертые супы, жидкая каша, вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные.

Это полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. Абсцессы брюшной полости, связанные с острым аппендицитом, чаще всего являются следствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже — внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка. Так же не следует забывать и о абсцедировании аппендикулярного инфильтрата.

Проводится лучевая диагностика абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием, до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным дренированием.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

Появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (нарастает лейкоцитоз, а температурная кривая принимает гектический характер), увеличиваются размеры инфильтрата и появляется флюктуация. Этот диагноз можно подтвердить с помощью УЗИ.

Вскрытие абсцесса производят под общей анестезией. Желательно сделать это, не вскрывая свободную брюшную полость. Брюшину следует рассекать в зоне пальпаторно определяемого размягчения и флюктуации, нужно не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путём до появления гноя. После этого также тупым путём расширяют образовавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней трубчатый дренаж и перчаточно-марлевый тампон. Операционную рану ушивают до тампона. При латеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфильтрата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом. После вскрытия апоневроза и тупого разведения мышц также тупым путём отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник.

Необходимо помнить, что при вскрытии периаппендикулярного абсцесса ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии. Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием

кишечного свища. Червеобразный отросток удаляют только в том случае, если это не

сопровождается техническими трудностями (отросток свободно лежит в полости абсцесса). В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия.

В пространстве малого таза — самом нижнем отделе брюшной полости — наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. В этой зоне существуют лучшие условия для раннего осумкования выпота, а диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем абсцесс брюшной полости любой другой локализации.

Жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые ложные болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с характерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние

больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдают симптомы интоксикации: бледность кожного покрова, тахикардию. При объективном исследовании живота нередко удаётся выявить умеренный парез кишечника, болезненность и инфильтрат над лобком без симптомов раздражения брюшины.

Наиболее ценный диагностический приём в таких случаях — пальцевое ректальное исследование. У женщин помимо этого проводят вагинальное исследование. В начальных стадиях формирования тазового абсцесса в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. При дальнейшем динамическом наблюдении удаётся заметить размягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования — определить участок флюктуации.

Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохраняют возвышенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики широкого спектра действия и тёплые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы системной воспалительной реакции, сохраняется парез кишечника, температурная кривая принимает гектический характер, выявляют флюктуацию, то это прямое показание к вскрытию гнойника.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин обычно производят через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (старое название — «положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удаётся увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помощью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном направлении по отношению к прямой кишке. Через разрез проводят толстую резиновую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором антисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно производят промывание полости абсцесса гидроксиметилхиноксилиндиоксидом (диоксидином).

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки, располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой. Ведется наблюдение УЗИ.

При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путём, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации.

Причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина — затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного.

Формирование гнойника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса — выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускультации — ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

Читайте также:  Абсцесс флегмона головы и шеи в стоматологии

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункционное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2 категории доступов: чресплевральные и внеплевральные.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранив­шегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоператив­ный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

  • Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
  • Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
  • Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

  • больного тошнит, возможно появление рвоты;
  • появляется сильная слабость;
  • боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
  • наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
  • повышается температура тела.

При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

[42], [43]

В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

  1. Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
  2. Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
  3. Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

[44], [45], [46], [47], [48]

При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

  • сепсис – системная воспалительная реакция;
  • гангренозное поражение внутренних органов;
  • спаечный процесс;
  • перитонит;
  • печеночная недостаточность.

В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

[49], [50], [51], [52]

При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

  • с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
  • с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • с перфорацией язвы желудка;
  • с острым приступом холецистита;
  • с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
  • с острым воспалением поджелудочной железы;
  • с острым энтероколитом;
  • с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
  • с дивертикулитом и его перфорацией;
  • с острой кишечной непроходимостью;
  • с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
  • с пельвиоперитонитом;
  • с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

Читайте также:  Абсцесс кожи на ноге фото

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

  • Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
  • Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
  • Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
  • Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

  • инфракрасное лазерное лечение;
  • ультразвуковое лечение;
  • пелоидетерапия;
  • низкочастотная магнитотерапия;
  • ДМВ-лечение.

Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

  • Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
  • Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
  • Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

  • Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
  • Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
  • Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

  • Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
  • Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
  • Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
  • Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник

Периаппендикулярный абсцесс —известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection)они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки.

Периаппендикулярный абсцесс следуетвскрывать внебрюшинно.На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в8 -10см.После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальная жировая ткань.

Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осто-

рожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранш тупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.

При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален.

Широко вскрытаяполость абсцесса дренируется.Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н.папиросный дренажиз полоски резины, или ^начедренаж Penrose.Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2—3мягких дренажных трубки.

Через неделю дренажи меняются на новые, тоже мягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.

Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4—6дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании.

Рис. 5-497. Пункция при абсцессе Дугласова пространства инструментом Rotter

Pie. 5-498. Вскрытие абсцесса Дугласова пространства инструментом Rotter

Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через прямую кишкуиличерез влагалище.Важно перед операцией полностью опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации, потому что его повреждение при пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью опорожнился.

Лежащему на спине больному дают наркоз и затем укладывают в положение для камнесечения.

Вскрытие через прямую кашку.Сфинктер растягивается 2—3пальцами по Recamier,доступ к прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся участок передней стенки кишки и после смазывания йодом его прокалывают по направлению кпереди пункционной иглой, вставлен-

ной в инструмент Rotter (рис. 5-497),или обыкновенной длинной толстой инъекционной иглой. Если острие иглы попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы Rotterнужно сначала вынуть мандрен) обычно опорожняетсязловонный гной.

Для обеспечения свободного оттока гноя,количествокоторого иногда больше одного литра, нужно расширить отверстие, сделанное иглой.

Проще всего производить это расширение инструментом Rotter,корнцанг которого при помощи желобка проводится вдоль пункционной иглы через кишечную стенку в полость абсцесса. В полости абсцесса бранши корнцанга раздвигаются, гной свободно вытекает(рис. 5-498).

Если нет инструмента Rotter,то передняя стенка прямой кишки прокалывается возле пункционной иглы острым скальпелем, и затем через отверстие в полость абсцесса вводят обыкновенный корнцанг или иной тупой инструмент.

После извлечения иглы между двумя бранша-ми корнцанга в полость абсцесса вставляется толстая дренажная трубка, которая снаружи прикрепляется английской булавкой, чтобы предупредить ее соскальзывание вглубь.

Вскрытие через влагалище.При помощи шпателей обеспечивается доступ к заднему своду влагалища, пункционная игла проводится через него кзади в полость абсцесса. Дальше поступают точно так же, как при вскрытии абсцесса через прямую кишку.

После операции оставленный в полости абсцесса дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не мог выскользнуть. Через 2 — 3дня дренажная трубка обычно спонтанно выходит с первым испражнением. К этому времени полость абсцесса опорожняется в такой мере, что введения новой дренажной трубки не требуется. Почти невероятно, что за такой короткий срок (всего за несколько дней!) под влиянием хорошего дренирования может быть излечен гигантский гнойный абсцесс. Если полость абсцесса вследствие слишком раннего слипания краев раны опять наполняется (повышение температуры, флюктуация), то содержимое его легко может быть отведено путем тупого расширения отверстия.

Поддиафрагмальными называются все абсцессы, возникающие в области между диафрагмой и брыжейкой поперечноободочной кишки или самой этой кишкой, следовательно, не только те, которые соприкасаются с диафрагмой, но и те абсцессы, которые расположены под печенью, потому что все они имеют общую этиологию и патогенез и нередко встречаются одновременно. .

Широкая поддиафрагмальная область подразделяется находящимися в ней органами и связками на несколько пространств, которые в нормальных условиях сообщаются между собой и в которых в результате воспалительных слипаний

источник