Периаппендикулярный абсцесс история болезни

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчество –
2. Возраст – 48 г. (03.04.1957).
3. Образование – среднее специальное.
4. Профессия – технический персонал.
5. Место работы –.
6. Место жительства – Москва,.
7. Дата поступления в стационар – 27.09.2005.
8. Кем направлен больной – Поликлиника № – план.
9. Диагноз направившего учреждения – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
10. Диагноз при поступлении – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
11. Клинический диагноз:
а) Основное заболевание – Хронический аппендицит.
б) Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.
в) Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.
12. Операция – аппендэктомия (04.10.05).
13. Осложнения операции – нет.
14. Дата выписки — 11.10.05.

Жалобы больного
Жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Поступила для планового оперативного лечения с 4.07.05 по 20.07.05 – госпитализация по поводу аппендикулярного инфильтрата.

История жизни больного (anamnesis vitae)
Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.
Образование среднее специальное.
В настоящее время не работает.
Профессиональных вредностей нет.
Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Хорошо пережевывает пищу.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, детские инфекции.
Наследственность – не отягощена.
Аллергоанамнез – не отягощен.
Вредные привычки – нет.

Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное, положение больной активное, выражение лица без болезненных проявлений, степень упитанности нормальная, температура тела 36,6 ˚С, масса тела 56 кг, рост 160 см, ИМТ 21,86, конституция нормостеническая, цвет кожи бледно-розовый, окраска конъюнктивы век разовая, склер – белая, кожа обычной влажности, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки у пупка 2 см.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластической консистенции. Пальпация безболезненна.
Костно-мышечная система не изменена, мышечный тонус в норме.
Суставы без деформации, безболезненны, полный объем активных и пассивных движений.
Щитовидная железа выявляется при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, молочные железы развиты правильно.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на периодическое повышение давления до 150/90.
Осмотр и пальпация области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок: не пальпируется. Толчок правого желудочка: не определяется. Дрожание в области сердца: не обнаруживается. Пальпация: болезненных точек нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Тоны сердца ясные, пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный, АД 130 и 85 мм рт. ст. Пульсовое давление 45 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс на лучевых артериях отчетливый, ритмичный. Периферические вены – в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: нет.
Осмотр: дыхание через нос свободное. Обоняние снижено. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанный, форма грудной клетки цилиндрическая.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается.
Гамма звучности: снижена над нижними отделами легких.
Топографическая перкуссия:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaries
Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе 2,5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе 2,5 см
Пальпация: голосовое дрожание не изменено.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ± 2,5 см.
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное.
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
Голосовой шум одинаковый с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалобы: нет.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Жалобы: нет.
Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития, ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые, двигательных расстройств не выявлено. Память на давние события сохранена. Речь и мышление в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: повышенный аппетит в последние 2 года (в т. ч. и в ночное время).
Осмотр полости рта. Запаха изо рта нет. Цвет губ – розовый. Цвет слизистых оболочек – розовый. Зубы санированы. Язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный, стул – нормальный, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Поверхностная пальпация: Желудок безболезненный. Аппендикулярные симптомы отрицательные.
Перкуссия живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет, печень перкуторно не увеличена, область проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Аускультация. Кишечная перистальтика нормальная.

МЕСТНЫЙ СТАТУС
При пальпации в правом нижнем квадранте живота – живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается.

Предварительный диагноз
Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
План обследования:
1. Общий анализ крови. (Обязательное исследование при госпитализации).
2. Общий анализ мочи. . (Обязательное исследование при госпитализации).
3. ВИЧ, RW, HBS-ag. . (Обязательное исследование при госпитализации).
4. Биохимический анализ крови. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
5. Группа крови, резус-фактор. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
6. ЭКГ. (Обязательное исследование при госпитализации).

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

ЭКГ
14.09.2005
P 0,08
PQ 0,16
QRS 0,10
Q-T 0,40
ЧСС 58
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs
27.09.05.
Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.

Анализ крови на сифилис
27.09.2005.
РПГА – отрицательно.
РМП – отрицательно.

Биохимический анализ крови
27.09.2005.

Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела
27.09.2005.
AB0 IV
KELL-антиген отрицательный
Кровь резус-отрицательная, антител нет.

Клинический анализ крови
27.09.2005.
Показатель Значение Отклонение
RBC 5,19 ↑
HCT 44,1 ↑
MCV 84,9
RDW 11,3
HGB 159 ↑
MCH 30.6
MCHC 360
PLT 313
PCT 0.33
MPV 9.6
PDW 13.9
WBC 8.9 ↑
LYMF 2.8
MID 0.4
GRAN 5.7

Клинический анализ крови
29.09.2005.

Показатель Значение Отклонение
Гемоглобин 135
Лейкоциты 4,4
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 58
Базофилы —
Лимфоциты 20
Моноциты 9
СОЭ 6

Общий анализ мочи
28.09.2005.
Показатель Значение Отклонение
Цвет Соломенно-желтый
Прозрачность Полная
Реакция Кислая
Белок Нет
Глюкоза Нет
Билирубин Нет
Уробилиноиды N

Биохимический анализ крови
29.09.2005.
Показатель Значение Отклонение
DTP 86.2
ALBN 46.7
DTG 4.96 ↑
CHOD 5.7
URET 9.8 ↑
CRET 0.10
URIT 0.35
ALTC 24
ASTC 30
ALPT 117
GGTT 29
GLUT 6.8 ↑
CCA 2.58

27.09.2005.
Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.
Желчный пузырь не увеличен, стенка не утолщена, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные.
Почки обычной формы, размеров и положения, контуры ровные. Камней, опухолей, дилатации ЧЛС нет.
Двойное контурирование, просвет сохранен, стенки симметричные.
Купол слепой кишки низко расположен. Контуры ровные, четкие.

Клинический диагноз
Основное заболевание – хронический аппендицит.
Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.

Обоснование диагноза
1. Данные анамнеза – с 4.07.05 по 20.07.05 находилась на лечении в 67 ГКБ по поводу острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата.
2. Данные объективного исследования – без патологии.
3. Данные инструментальных и лабораторных исследований – без особенностей.

Дневники (предоперационные)
27.09.05.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Заключение: аппендикулярный инфильтрат. Больной показана операция в плановом порядке.
Подготовка больной к операции.

28.09.05.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

3.10.05.
Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.

Предоперационный осмотр
03.10.2005.
Рост 160 см, масса тела 56 кг, группа крови AB (IV), Rh отрицательный.
Предполагаемая операция – плановая, в объеме: хроническ5ий аппендицит, аппендэктомия.
Аллергия – нет.
Гемотрансфузии – нет.
Общее обезболивание – нет.
Применение гормонов – нет.
Наличие съемных зубных протезов – нет.
Хронические заболевания – гипертоническая болезнь. Искривление носовой перегородки – дыхание через нос затруднено.
Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.
Периферические отеки – нет.
Сознание – ясное.
Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.
Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.
Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.
Степень анестезиолого–операционного риска: 2.

Лечение – предоперационная концепция
Подготовлена к операции больная Пузырева Л.Д., 48 лет.
Клинический диагноз: Хронический аппендицит.
Госпитализация плановая.
При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.
При ЭГДС – обострение хронического гастродуоденита.
Рентгенография грудной клетки – без патологии.
ЭКГ – ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка.
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 2 ст.
Планируется под общим обезболиванием выполнить аппендэктомию.
Группа крови AB (IV) Rh (-).
Согласие больной на операцию получено.
Операционная бригада – Зайцев М.С., Негребов М.Г.

Операция № 39
04.10.2005.
Больная: Пузырева Людмила Дмитриевна
История болезни: 44665
Дата рождения: 03.04.1957
Дата операции: 04.10.2005
Время операции: 940-1035
Диагноз: Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Аппендэктомия: Под ЭТН косым переменным разрезом по МакБурнею послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Выполнена аппендэктомия с дробным лигированием и прошиванием брыжейки отростка. Культя аппендикса погружена кисетным и Z-образными швами. Проверка на гемостаз – сухо. Рана послойно ушита наглухо. Швы на кожу. Йод. Асс. Повязка.
Макропрепарат: Аппендикс.
Диагноз: хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Назначения: голод, холод на живот, сультасин 1,5-2 р/сут, анальгин 50% — 2,0 + димедрол 1,0 – в/м при болях.

Дневники (послеоперационные)
04.10.05.
16.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.
Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

04.10.05.
22.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая. Мочилась самостоятельно.
Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.
С целью обезболивания больной назначен раствор промедола 2% — 1,0 п/к. Ранее промедол не вводился.

05.10.05.
06.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.
Мочилась самостоятельно.
Диагноз: 2-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

Дальнейшие перспективы пребывания больной в стационаре: наблюдение, через 3 дня выписать.

Прогноз
Прогноз благоприятный в отношении трудоспособности, благоприятный в отношении жизни.

Список литературы
1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. М., Медицина, 2002.
2. Кригер А.Г., Федоров А.В.и др.Острый аппендицит. Медпрактика, 2000.
3. Гринберг А.А и др. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. Триада-Х, 1998.
4. Седов В.М. Аппендицит. СПб, Элби, 2002.

источник

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Нижние границы легких определяются:

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

• Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
• Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
• Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
• УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

Гнойники разной локализации

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит есть одним из наиболее нередок видящихся болезней и занимает ведущую плозицию среди острых хирургических болезней органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом образовывает 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных обитателей планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю к сведенью высокую частоту встречаемости и важную опасность острого аппендицита, при обследовании любого больного с жалобами на боли в обалсти живота доктор прежде всего должен исключить этот диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния больного личных изюминок строения и локализации отростка, стадии болезней и распространенности воспалительного процесса, и по целому ряду других обстоятельств, клиническая картина острого аппендицита имеет много разных вариантом, что во многих случаях делает верную и своевременную диагностику этого заболевания очень затруднительной.

Все вышесказанное есть одной из обстоятельств того, что летальность при остром аппендиците в течении последних 20 лет фактически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки наряду с этим заболевании видятся в 12-31% случаев. При исполнении аппендэктомии классическим сопосбом довольно часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики разрешают существенно снизить число аналогичных «необоснованных» аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к понижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс — отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стены. Слепая кишка — начальный отдел толстой кишки, который находится ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки, который находится ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Протяженность ее образовывает от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр — 6.0 — 8.0 см. Значительно чаще (в 80%) случаев она находится в правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 — 5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии — конкретно над данной связкой. Наиболее нередкими отклонениями от обычного положения слепой кишки являются высокое, либо подпеченочное — на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, либо тазовое, — на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, другими словами находится интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня протяженность его 8-10 см, но, обрисованы случаи нахождения весьма маленьких и весьма долгих (до 50 см) отростков. Вольный конец (вершина) отростка может находится в разных положениях. Ретроцекальное размещение отростка отмечается в 10-15% случаев, наряду с этим в весьма редких случаях отросток лежит не только сзади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

Вариабельность размещения слепой кишки и самого аппендикса есть одним из факторов, обуславливающих разную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, и появляющиеся время от времени трудности его обнаружения на протяжении операции.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и пара небольших лимфатических сосудовю. Помимо этого, довольно часто отросток имеет еще одну постоянную связку — Lig. Appendico-ovarien Clodo. идущую к правому яичнику. В данной связке имеется маленькая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, каковые содействуют во многих случаях отграничению воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis. которая проходит в толще брыжейки отростка и возможно представлена одной либо несколькими ветками. Венозный оттекание осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и потом в воротную вену. Помимо этого, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), и с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболочке оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более замечательной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. После этого лимфатические сосуды, сливаясь и попадая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и потом — в неспециализированный ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. направляться подчернуть, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной возможность разных дорог распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это растолковывает широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности — симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области.

Стена червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочке оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Серьёзен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними находятся множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт находятся клетки Панета, и клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочке оболочки однорядный призматический с солидным числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

Секреторная фнукция снабжает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит — полиэтиологическое заболевание. В базе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора возможно специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка возможно при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Помимо этого, заболевание возможно вызвано несложными: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Но, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической заразой смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микробы. нАиболее характерным возбудителем есть кишечная палочка. Эта микрофлора неизменно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь нужным причиной обычного пищеварения. Только при появлении негативных условий появляющихся в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Содействующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого либо образование замкнутой полости. Закупорка возможно обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Сосудистые нарушения, приводящие к формированию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.

Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют кроме этого неспециализированные факторы, содействующие формированию острого аппендицита:

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, начинается некробиоз. На этом фоне улучшается размножение микроорганизмов, увеличивается концентрация бактериальных токсинов. В следствии, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

При остром аппендиците вероятны все варианты острого воспаления. По распространенности они смогут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

серозный (очаговый и диффузный)

Апостематозный с образованием небольших внутристеночных абсцессов

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический темперамент и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных трансформаций и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит.

Острый деструктивный аппендицит.

Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Осложнения острого аппендицита.

Без своевременного адекватного лечения вероятно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с разными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Любая из этих форм имеет свои клинические проявления:

Острый аппендицит, осложненный разлитым либо диффузным перитонитом. Распространение воспаления на большую часть брюшины происходит на 3-4 дни и ранее в следствии гангрены либо перфорации червеобразного отростка. Наряду с этим болезненность, сначала локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В это время на смену напряжению передней брюшной стены появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, в то время, когда брюшная стена сначала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, неспешно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной тревожен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа получает серо-зеленый оттенок. Все это возможно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела увеличивается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление неспешно понижается по мере прогрессирования перитонита. При изучении периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, улучшается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом изучении живота возможно найти скопление жидкости и газа в слепой кишке и в разных отделах узкой кишки (чаши Клойбера).

Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 дни от начала заболевания. Он есть следствием отграничения воспалительного процесса за счет громадного сальника, петель узкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, каковые склеиваются между собой. В центре инфильтрата находится воспаленный червеобразный отросток. Сначала инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня по окончании образования инфильтрат делается плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения нереально. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, в большинстве случаев удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается громадных размеров либо меньших размеров, болезненное при пальпации образование с достаточно четкими контурами. Нижний полюс образования время от времени возможно доступен пальпации при пальцевом изучении прямой кишки либо вагинальном изучении у дам. Пузо в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Вероятны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй негативный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением неспециализированного состояния больного. Лихорадка получает гектический темперамент с громадными суточными колебаниями, увеличивается лейкоцитоз. Инфильтрат возрастает в размерах и делается более больными. чЕрез брюшную стенку время от времени удается почувствовать зыбление. Размягчение инфильтрата возможно кроме этого выяснить при пальпации через стенку прямой кишки либо правую стенку влагалища у дам. Гнойник может прорваться в туловище с развитием перитонита. Время от времени гной нахоится независимый выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. Наряду с этим у больного отмечается жидкий зловонный стул, по окончании чего быстро снижается температура. Узнаваемый случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель узкой кишки либо в мочевой пузырь.

Гнойники разной локализации.

Дуглас-абсцессы — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин либо в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у дам. Видятся в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 сутки, часто позднее поднимается температура, смогут быть несильные боли в животе, время от времени дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом изучении прямой кишки выявляется нависание передней стены кишки, возможно пропальпирован болезненный инфильтрат либо абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) — выскрытие через прямую кишку (у дам возможно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс — отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Видятся реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым неспециализированным состоянием больного. Клинически: большой подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании — пузо мягкий, может определяться повышение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа серьёзное значение имеет рентгенологическое изучение. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним либо задним внебрюшинными доступами либо чрезплеврально.

Межкишечные абсцесс — отграниченное скопление гноя между петлями узкой кишки. При остром аппендиците видятся в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стены, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Довольно часто пальпируется инфильтрат. Увеличение температуры, лейкоцитоз.

Пилефлебит — распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а потом v. Mesenterica superior), что ведет к формированию гнойников печени. До 1935 года виделся в 0.4% всех аппендицитов. на данный момент существенно реже. Начинается через 2-3 дня либо через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Тревожат боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и больной печень, появляется иктеричность. При большом нарушении оттока через воротную вену возможно асцит. Пузо мягкий, время от времени вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни очень важен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше применять введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.

Кишечные свищи. Обстоятельства происхождения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; неотёсанная хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стены кишки либо неверная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением жёстких дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней по окончании аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубочайший болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. В случае если рана не была зашита, то уже на 6-7 сутки по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации увеличиваются, смогут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 сутки либо раньше, по окончании активного вмешательства хирурга. В большинстве случаев формируется трубчатый свищ (слизистая кишки раскрывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через движение, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные финалы. Лечение лично. В ходе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение утрат белка и др. Трубчатые свищи в большинстве случаев закрываются консервативно.

Арсений А.К. «Диагностика острого аппендицита», Кишинев, 1978г.

Дехтярь Е.Г. «Острый аппендицит у дам», Москва 1971г.

Колесов В.И. «Клиника и лечение острого аппендицита», Ленинград, 1972г.

Матящин И.М. Балтайтис Ю.В. Яремчук Н.Г. «Осложнения аппендицита», Киев, 1974г.

источник

История болезни по хирургии: Хронический аппендицит. Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат. Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество –
2. Возраст –48 г. (03.04.1957).
3. Образование – среднее специальное.
4. Профессия – технический персонал.
5. Место работы –.
6. Место жительства – Москва,.
7. Дата поступления в стационар – 27.09.2005.
8. Кем направлен больной – Поликлиника № – план.
9. Диагноз направившего учреждения – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
10. Диагноз при поступлении – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
11. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание – Хронический аппендицит.

б) Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.

в) Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.

1. Операция – аппендэктомия (04.10.05).
2. Осложнения операции – нет.
3. Дата выписки — 11.10.05.

Жалобы больного

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Поступила для планового оперативного лечения с 4.07.05 по 20.07.05 – госпитализация по поводу аппендикулярного инфильтрата.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.

Образование среднее специальное.

В настоящее время не работает.

Профессиональных вредностей нет.

Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Хорошо пережевывает пищу.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, детские инфекции.

Наследственность – не отягощена.

Аллергоанамнез – не отягощен.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное, положение больной активное, выражение лица без болезненных проявлений, степень упитанности нормальная, температура тела 36,6 ˚С, масса тела56 кг, рост160 см, ИМТ 21,86, конституция нормостеническая, цвет кожи бледно-розовый, окраска конъюнктивы век разовая, склер – белая, кожа обычной влажности, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки у пупка2 см.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластической консистенции. Пальпация безболезненна.

Костно-мышечная система не изменена, мышечный тонус в норме.

Суставы без деформации, безболезненны, полный объем активных и пассивных движений.

Щитовидная железа выявляется при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, молочные железы развиты правильно.

Жалобы: на периодическое повышение давления до 150/90.

Осмотр и пальпация области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок: не пальпируется. Толчок правого желудочка: не определяется. Дрожание в области сердца: не обнаруживается. Пальпация: болезненных точек нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на1 смкнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на1,5 смкнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Тоны сердца ясные, пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный, АД 130 и85 ммрт. ст. Пульсовое давление45 ммрт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс на лучевых артериях отчетливый, ритмичный. Периферические вены – в норме.

Осмотр: дыхание через нос свободное. Обоняние снижено. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанный, форма грудной клетки цилиндрическая.

Перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается.

Гамма звучности: снижена над нижними отделами легких.

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaries

Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе2,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе2,5 см

Пальпация: голосовое дрожание не изменено.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ±2,5 см.

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное.

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

Голосовой шум одинаковый с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются.

Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития, ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые, двигательных расстройств не выявлено. Память на давние события сохранена. Речь и мышление в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: повышенный аппетит в последние 2 года (в т. ч. и в ночное время).

Осмотр полости рта. Запаха изо рта нет. Цвет губ – розовый. Цвет слизистых оболочек – розовый. Зубы санированы. Язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный, стул – нормальный, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Поверхностная пальпация: Желудок безболезненный. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Перкуссия живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет, печень перкуторно не увеличена, область проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку безболезненна.

Аускультация. Кишечная перистальтика нормальная.

При пальпации в правом нижнем квадранте живота – живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается.

Предварительный диагноз

Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

1. Общий анализ крови. (Обязательное исследование при госпитализации).
2. Общий анализ мочи. . (Обязательное исследование при госпитализации).
3. ВИЧ, RW, HBS-ag. . (Обязательное исследование при госпитализации).
4. Биохимический анализ крови. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
5. Группа крови, резус-фактор. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
6. ЭКГ. (Обязательное исследование при госпитализации).

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs

Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.

Биохимический анализ крови

Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела

Кровь резус-отрицательная, антител нет.

Биохимический анализ крови

Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.

Желчный пузырь не увеличен, стенка не утолщена, камней нет.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные.

Почки обычной формы, размеров и положения, контуры ровные. Камней, опухолей, дилатации ЧЛС нет.

Двойное контурирование, просвет сохранен, стенки симметричные.

Купол слепой кишки низко расположен. Контуры ровные, четкие.

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический аппендицит.

Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.

Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.

Обоснование диагноза

1. Данные анамнеза – с 4.07.05 по 20.07.05 находилась на лечении в 67 ГКБ по поводу острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата.
2. Данные объективного исследования – без патологии.
3. Данные инструментальных и лабораторных исследований – без особенностей.

Дневники (предоперационные)

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Заключение: аппендикулярный инфильтрат. Больной показана операция в плановом порядке.

Подготовка больной к операции.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.

Рост160 см, масса тела56 кг, группа крови AB (IV), Rh отрицательный.

Предполагаемая операция – плановая, в объеме: хроническ5ий аппендицит, аппендэктомия.

Наличие съемных зубных протезов – нет.

Хронические заболевания – гипертоническая болезнь. Искривление носовой перегородки – дыхание через нос затруднено.

Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.

Периферические отеки – нет.

Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.

Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.

Степень анестезиолого–операционного риска: 2.

Лечение – предоперационная концепция

Подготовлена к операции больная Пузырева Л.Д., 48 лет.

Клинический диагноз: Хронический аппендицит.

При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.

При ЭГДС – обострение хронического гастродуоденита.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка.

Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 2 ст.

Планируется под общим обезболиванием выполнить аппендэктомию.

Согласие больной на операцию получено.

Операционная бригада – Зайцев М.С., Негребов М.Г.

Больная: Пузырева Людмила Дмитриевна

Время операции: 9 40 -10 35

Диагноз: Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендэктомия: Под ЭТН косым переменным разрезом по МакБурнею послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Выполнена аппендэктомия с дробным лигированием и прошиванием брыжейки отростка. Культя аппендикса погружена кисетным и Z-образными швами. Проверка на гемостаз – сухо. Рана послойно ушита наглухо. Швы на кожу. Йод. Асс. Повязка.

Диагноз: хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Назначения: голод, холод на живот, сультасин 1,5-2 р/сут, анальгин 50% — 2,0 + димедрол 1,0 – в/м при болях.

Дневники (послеоперационные)

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.

Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая. Мочилась самостоятельно.

Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

С целью обезболивания больной назначен раствор промедола 2% — 1,0 п/к. Ранее промедол не вводился.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.

Диагноз: 2-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

Дальнейшие перспективы пребывания больной в стационаре: наблюдение, через 3 дня выписать.

Прогноз благоприятный в отношении трудоспособности, благоприятный в отношении жизни.

1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. М., Медицина, 2002.
2. Кригер А.Г., Федоров А.В.и др.Острый аппендицит. Медпрактика, 2000.

3. Гринберг А.А и др. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. Триада-Х, 1998.

4. Седов В.М. Аппендицит. СПб, Элби, 2002.

Скачать данную историю болезни по хирургии Вы можете здесь

источник