Перфоративный аппендицит с формированием абсцесса

Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.

Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:

Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
Неэффективная схема лечения.
Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.

На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат – скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или забрюшинное пространство. Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.

Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:

общее недомогание;
озноб;
подъем температуры тела;
повышенное потоотделение;
боли в правой подвздошной области.

По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:

Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.

Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.

Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:

Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента – при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.

На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.

Лечение проводится в стационарных условиях и включает:

соблюдение постельного режима;
прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни – тепла;
введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
специальная диета.

В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Это обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.

При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.

Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода – проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.

Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.

При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:

гнойный перитонит – воспаление брюшины;
инфекции мочевыводящих путей;
флегмона – гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
параколит – воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
абсцесс печени – разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
спаечная кишечная непроходимость;
гнойный тромбофлебит – образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
свищи брюшной стенки – каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.

Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.

Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.

Аппендикулярный абсцесс – серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.

источник

Перфоративный аппендицит — патологический воспалительный процесс в червеобразном отростке, осложнившийся прорывом стенки органа. Характеризуется некрозом и истончением слоев аппендикса. Требует срочного хирургического вмешательства, так как опасен летальным исходом.

Патология является крайней стадией острого аппендицита, который не смогли вовремя диагностировать и пролечить. Особенность заключается в расплавлении стенки органа гнойно-некротическими массами и их выходе в брюшную полость. Вследствие этого воспалительный процесс переходит на другие органы и приобретает генерализованную форму.

Причинами некротического процесса могут стать:

Атеросклеротическое поражение сосудов червеобразного отростка, закрытие просвета артерий тромбами, врожденные аномалии развития аппендикулярных артерий, вследствие чего нарушается трофика тканей, доставка необходимого количества кислорода к клеткам и прекращение метаболических процессов, направленных на образование энергии.
Закупорка просвета органа опухолью, каловыми массами, что повышает давление в полости, нарушает кровообращение и создает оптимальные условия для развития условно-патогенной микрофлоры. Она внедряется в слизистую оболочку, в подслизистый слой и активно размножается, выбрасывая в окружающую среду вещества, раздражающие стенку. Развивается воспаление, гибнет здоровая ткань.
Проникновение специфических возбудителей таких заболеваний, как дизентерия, холера, брюшной тиф.

Из предрасполагающих факторов наибольшее значение имеют:

возраст: более подвержены заболеванию пожилые люди;
иммунный статус — его нарушение приводит к усугублению процесса;
неправильное питание;
сопутствующие заболевания нервной и эндокринной системы;
несвоевременное лечение заболеваний, вызванных микроорганизмами.

Главным симптомом перфоративного аппендицита ставится сильная интоксикация организма, сопровождающаяся:

тошнотой и неукротимой рвотой, не дающей облегчения;
температурой до 39-40гр.С;
сильным потоотделением;
сухостью во рту.

Пациент жалуется на озноб, недомогание, головные боли, слабость и полное отсутствие аппетита. Повышаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений (до 100-120 ударов в минуту).

Боль поначалу острая, кинжальная, нелокализованная, то есть в процесс вовлекается практически весь живот. Далее она затихает, начинается фаза «мнимого благополучия», связанная с отмиранием нервных окончаний. При дальнейшем бездействии болевой синдром возвращается вновь.

Дополнительными симптомами являются вздутие живота, жидкий стул или его полное отсутствие.

При отказе от хирургического вмешательства появляются такие последствия, как:

вытекание гнойно-некротических масс в брюшную полость, воспаление и расплавление стенок соседних органов, перитонит;
самоампутация червеобразного отростка;
множественные скопления гноя — абсцессы;
синдром системной воспалительной реакции, проникновение гноеродных микробов в ток крови (сепсис и пилефлебит).

Врач обязан внимательно выслушать жалобы пациента и провести общий осмотр. Внешне цвет кожи больного меняется на бледно-серый или землистый оттенок. Выявляются специфические симптомы (симптом Щеткина, Ситковского, Воскресенского, Затлера). Отмечается напряженность мышц живота, болезненность прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании. У женщин важна консультация гинеколога.

В лабораторных анализах крови резко повышено число лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, увеличение С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что говорит о воспалительной реакции.

Из инструментальных методов диагностики наиболее предпочтительно проведение рентгенографии и ультразвукового исследования брюшной полости, применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При данной форме аппендицита прибегают к диагностической лапароскопии.

Первая помощь заключается в обеспечении полного покоя больному, он должен лежать и практически не двигаться, чтобы избежать дальнейшего распространения воспаления. Нельзя давать анальгезирующие (болеутоляющие) средства, так как это смажет клиническую картину и приведет врача в заблуждение при постановке диагноза.

Нельзя прикладывать грелки, ускоряющие процесс образования гноя, лучше приложить пакет со льдом для улучшения состояния человека. Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь для дальнейшей госпитализации.

Лечение включает в себя два этапа — операцию и консервативную терапию. При хирургическом вмешательстве удаляется червеобразный отросток, проводится ревизия брюшной полости с целью нахождения абсцессов. Органы обрабатываются антисептическим раствором.

В послеоперационный период пациенту назначаются антибиотики широкого спектра действия или синтетические антибактериальные средства (сульфаниламиды, фторхинолоны, пенициллины, макролиды и цефалоспорины). Желательно комбинировать два препарата разных групп между собой.

Симптоматическая терапия включает прием анальгетиков, противовоспалительных препаратов, комплексов витаминов для поднятия собственного иммунного статуса. Для восстановления обменных процессов внутривенно капельно вводятся растворы глюкозы, солей кальция, магния, натрия и калия.

Рекомендована щадящая диета (стол No1, 2), которой придерживаются достаточно длительное время. Нельзя употреблять жирную, копченую, соленую, жаренную, острую пищу. Исключаются из рациона газированные и алкогольные напитки, черный чай и кофе.

Специфической профилактики перфоративного аппендицита нет.

Из общих рекомендаций важно придерживаться правильного питания и вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться к специалисту и лечить воспалительные патологии, соблюдать правила личной гигиены.

Исходы заболевания варьируются от полного выздоровления до летального исхода в зависимости от наличия осложнений и сроков постановки диагноза и оказания медицинской помощи.

Соколова Ангелина Евгеньевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

источник

Если вы страдаете от аппендицита, то откладывать лечение не стоит, иначе может развиться более острая форма – аппендикулярный абсцесс. Тогда придется столкнуться с рядом последствий, а развитие заболевания займет несколько дней.

Не важно, о каком возрасте идет речь, потому что подвержены абсцессу пациенты от 15 до 60 лет, но при наличии определенных патологий.

Под аппендикулярным абсцессом принято понимать осложнение острого аппендицита, что считается апостематозной, язвенной или гангрезной формой. Начинается процесс до операции или в процессе реабилитации, когда начинается инфицирование, загноение инфильтрата при перитоните.

Нужно отметить, что развивается абсцесс не так часто, лишь в 3-5% случаев. Решить проблему можно только при помощи оперативного вмешательства, хирургии или других инвазивных методов.

Если рассматривать аппендикулярный абсцесс, то он выглядит, как гнойник, расположенный в нижней части брюшины.

В этой статье можно почитать, где расположен аппендикс и какие особенности он имеет.

Основные предпосылки к появлению абсцесса – это развитие инфильтрата, который должен ограждать воспаление от остальной части живота. Тогда инфильтрат начинает выходить за свои пределы. А гной просачиваться сквозь стенки.

Случается это из-за несвоевременного лечения. Отметим, что иногда аппендицит совсем не имеет ограничений, располагается у слепой или толстой кишки.

Если лечение абсцесса было начато до операции, тогда врач изначально поставил неправильный диагноз или назначил несоответствующие препараты.

В ситуациях, когда пациент прошел через оперативное вмешательство, а инфильтрат был нарушен, причины кроются в:

Использовании неправильной медицинской техники;

Снижении иммунитета;

Неэффективности, низкой способности антибиотиков, которые были назначены после операции;

Наличии грибковых, аутоиммунных заболеваний и инфекций до проведения операции.

На формирование аппендикулярного абсцесса уходит до трех дней после обострения самого аппендицита. Чаще всего это наблюдается в подвздошной ямке или тазу.

Коварность аппендикулярного абсцесса в том, что он появляется внезапно, быстро развивается и приводит к серьезным последствиям. Но ранняя диагностика, внимание к собственному здоровью может помочь выявить болезнь уже на второй день после обострения.

Клиническая картина абсцесса представлена:

Тошнотой и рвотой;
Общей слабостью, сонливостью;
Острой, резкой болью в области живота;
Сильным газовыделением;
Высокой температурой тела.

Если признаки длятся больше трех дней, но не присущи аппендициту, то врачи могут диагностировать абсцесс и общее заражение организма.

Специфические признаки заключаются в:

Болях при надавливании на живот;

Ознобе;

Высокой температуре тела, до 39 градусов;

Отечности;

Красноте;

Непроходимости кишечника;

Потливости;

Тахикардии;

Ухудшении состояния при кашле или ходьбе;

Плохом аппетите.

Читайте также: Абсцесс ноги у коровы

Если форма абсцесса тяжелая, острая, то может наблюдаться разлитой перитонит, язык со слизью, выделение слизи через анус, непроходимость кишечника, боли при мочеиспускании.

Дети страдают от аппендикулярного абсцесса не меньше взрослых, при этом у них выделяют несколько стадий развития заболевания:

Реактивная стадия, когда прошло около суток после начала воспаления. Тогда возникают лишь первичные признаки воспаления в виде уплотнения живота, болей, температуры и рвоты;
Токсическая стадия длится около трех дней, тогда начинается обезвоживание организма, отечность, изменение оттенка кожи;
Терминальная стадия, когда поражен весь организм малыша. Самый весомый признак – это проблемы с дыхательной системой и сердцебиением.

После второй стадии возможно некоторое утихание симптомов и может показаться, что ребенок чувствует себя лучше. Но это лишь затишье, потому что на последней стадии болезнь будет развиваться стремительнее.

Обычно достаточно внешнего осмотра, чтобы поставить диагноз «аппендикулярный абсцесс», но не стоит отказываться от диагностики в больнице.

Обычно она включает:

Сбор данных анамнеза;

Ректальное или пальцевое исследование с определением выпячивания кишки;

Общий анализ крови и мочи для определения показателей лейкоцитоза;

УЗИ живота необходимо для определения места локализации гнойника, выявления жидкостей;

Рентгенография или томография поможет определить затемнения в брюшной области.

Если вы обнаружили у себя первые симптомы, речь может идти не только об абсцессе, но и других проблемах, поэтому нужна дифференцированная диагностика:

Отравление;
Язвенная болезнь;
Перфорация язвы;
Приступ холецистита;
Воспаление поджелудочной железы;
Воспаление кишечника;
Непроходимость кишечника;
Почечная колика.

Сложностью дифференциальной диагностики является то, что анализы могут показывать яркую симптоматику аппендицита острой формы в период начала развития абсцесса. Поэтому немаловажным этапом является подробное описание характера боли лечащему врачу.

Наиболее точный способ определить нагноение в тех случаях, когда имеются сложности с месторасположением очага или когда пациент страдает лишним весом, является анализ крови и ультразвуковая диагностика в совокупности.

Результатом будет: слабоэхогенные полоски различной масштабности. Свидетельство начальной стадии – весомое реагирование брюшной стенки и возникновение высокоэхогенного уплотнения с характером мелкозернистости.

Почти всегда аппендикулярный абсцесс вскрывается, выходит за пределы инфильтраты и выливается гноем в слепую кишку, брюшную полость, в мочевой пузырь и даже влагалище.

Тогда пациентам придется столкнуться с такими осложнениями:

Разлитой гнойный перитонит;

Тазовые флегмоны;

Параколит;

Паранефрит;

Абсцесс печени и почек;

Тромбофлебит;

Инфекции мочеполовой системы.

Прогноз при аппендикулярном абсцессе делать сложно, потому что многое зависит от скорости оказания медицинской помощи, предпринятых мер в лечении. Если выявлена болезнь будет на второй-третий день, то достаточно операции по удалению аппендицита и гноя.

На более поздних стадиях приходится проходить через операцию, лечение антибиотиками. Но не всегда пациентов удается спасти.

Когда речь идет только об аппендикулярном инфильтрате, то экстренную операцию проводить не нужно, используют консервативное лечение.

Для этого нужно прикладывать на живот лед на протяжении трех дней, а после тепло. Также требуется диета и прием антибиотиков. А наркотические препараты лучше не применять. Часто для рассасывания применяют новокаиновые блокады.

И только через полтора-два месяца можно проводить операцию по устранению аппендицита и последствий.

Если сформировался абсцесс, то нужно проводить срочную операцию по взрытию гнойника и удалению его содержимого. Делают это аккуратно и с использованием местной анестезии. Когда кишечник вычищают от гноя, приходится устанавливать дренажные трубки, которые выводят токсины.

Важно, чтобы вскрытие проводилось через прямую кишку у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Слепой отросток лучше удалять, но если доступ к нему органичен, то этого не делают, чтобы избежать попадания гноя в брюшину.

Самое важное в процессе лечения – это послеоперационный уход, когда велика вероятность формирования вторичного аппендикулярного абсцесса.

Промывать дренаж;
Применять антибиотики;
Проводить детоксикацию;
Укреплять иммунитет;
Придерживаться легкой диеты.

Часто для лечения острого аппендикулярного абсцесса требуется вскрытие по методу Пирогова. Тогда требуется общий наркоз, проведение разреза с внешней стороны от точки Мак-Бурнея, где начинается подвздошная кость.

Входить нужно с боковой стенки брюшины, проводить осушение, удалять камни и гнойники, дренировать.

Для заживления нужно использовать вторичное натяжение с дальнейшим удалением отростка спустя три месяца после терапии. Если абсцесс находится сзади брюшины, то его относят к группе псоасов.

Остальные формы заболевания развиваются из-за неправильной аппендэктомии, при наличии деструктивного обострения перитонита.

Народная медицина будет наиболее эффективна в период восстановления или для профилактики абсцесса.

Направлена она на:

Улучшение пищеварения;
Устранение запоров;
Улучшение аппетита;
Восстановление иммунитета;
Снятие отеков и воспалений.

Так используют несколько эффективных рецептов, например:

Добавляйте в еду несколько щепоток корня имбиря и чеснока для дезинфекции, очищения и скорого заживления ран;

Можно в два стакана воды добавлять пару ложек лимонного сока и свежего меда для укрепления иммунитета, улучшения пищеварения. Такой напиток рекомендуют пить до трех раз в день;

Чай с репейником два раза в день позволит снять проявления воспаления, поднять иммунитет, снизить давление;

Рекомендуют свежие соки из свеклы, моркови, шпината, которые выводят токсины, предотвращают запоры.

Для успокоения желудка, снятия болевого синдрома, общего укрепления организма можно применять:

Настойки полыни;
Отвар из клевера;
Землянику и тысячелетник;
Чаи с мятой, ромашкой или тмином;
Гомеопатические средства по типу Ляхезиса, Гиперикума или Гепара.

Особенных методов профилактики аппендикулярного абсцесса не существует, важно лишь быть внимательным к собственному здоровью и вовремя лечить аппендицит.

Также рекомендуют:

Посещать врача каждые три месяца;
Быть избирательным в еде;
Избегать больших физических нагрузок и стрессов;
Следить за патологиями желудка;
Вовремя лечить инфекции и воспаления в организме;
Отказаться от вредных привычек;
Лечить аппендицит;
Принимать витамины, пить свежие соки.

Более подробно о методах профилактики может рассказать лечащий врач, который поможет избежать рецидива абсцесса. Достаточно быть внимательным к своему здоровью, выполнять основные предписания докторов и вовремя обращаться в больницу.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоперативный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник

(С) 6 недель спустя пациент не имел никаких симптомов, однако на ультрасонографии еще оставались остаточные явления. Пациент не был подвергнут операции, так как повторные атаки отсутствовали.

Если рядом с воспаленным аппендиксом или внутри аппендикулярной флегмоны обнаружено скопление жидкости, то подозревается формирование абсцесса. Это скопление жидкости часто содержит газ и окружено воспаленной, несжимаемой при компрессии, гиперэхогенной жировой тканью, представленной воспаленным сальником, мезентериальной жировой тканью и вторично утолщенными, прилегающими петлями кишечника, пытающимися оградить абсцесс от перитонеальной полости.

Острый аппендицит. Утолщенный аппендикс (1) и гипоэхогенное образование с наличием газа (мелкие гиперэхогенные вкрапления), представленное абсцессом (2).

Перфорация аппендикса с небольшим абсцессом на верхушке.

Женщина лет, с температурой и болью в правом нижнем квадранте. При сонографии выявлено скопление жидкости с толстыми внутренними перегородками в правом нижнем квадранте с высоким подозрением на периаппендикулярный абсцесс, который был подтвержден на операции. Воспаленный аппендикс не визуализировался при ультразвуковом исследовании.

Присутствие периаппендикулярного анэхогенного или гипоэхогенного скопления жидкости, содержащей каловый камень является диагностическим признаком перфоративного аппедицита с формированием периаппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс. Большая полость абсцесса содержит каловый камень. Лежащий рядом воспаленный аппендикс обозначен стрелками.

Сформировавшийся абсцесс при перфорации аппендикса может вызвать внешнюю компрессию правого мочеточника с периуретральным воспалением. Вследствие чего развивается дистальная обструкция правого мочеточника, ведущая к его расширению и гидронефрозу. Периуретральное воспаление может также вызвать пиурию и гематурию, которые могут запутывать клиническую картину.

Острый аппендицит с маленьким периаппендикулярным абсцессом. Беспокоили боли в правом нижнем квадранте в течение дней, при клиническом исследовании был выявлен перитонит. СОЭ – 48 мм/час. Аппендэктомия с эвакуацией абсцесса была выполнена без технических сложностей.

АРР – воспаленный аппендикс FAT – воспаленная жировая ткань

Если обнаружен аппендикулярный абсцесс и нет симптомов перитонита, то рекомендовано чрезкожное дренирование. Развитие перитонита свидетельствует о несостоятельности ограничительного процесса и требует немедленного оперативного вмешательства.

При клиническом подозрении на перфоративный аппендицит с формироварием абсцесса рекомендовано выполнение СТ для полного отображения характера и стадии воспалительного процесса, определения четких границ абсцесса, а также с целью определения самого безопасного пути для трансабдоминального дренажа, однако дренаж может быть успешно выполнен и под контролем ультрасонографии.

Дренирование под ультразвуковым контролем имеет некоторые преимущества: быстрота выполнения, позволяет постоянно следить за ходом выполнения процедуры и может выполняться у кровати больного.

Дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем ультрасонографии, получена гнойная жидкость.

Общепринятым алгоритмом для лечения аппендицита, ассоциированного с пальпируемым, или обнаруженным методами визуализации, образовании (аппендикулярная флегмона или абсцесс) является консервативное лечение (внутривенное введение антибиотиков и покой кишечника при аппендикулярной флегмоне и дренирование при абсцессе) с последующей аппендэктомией через 6 — 8 недель от начала заболевания. Эта техника весьма успешна и обеспечивает намного более низкую заболеваемость и смертность, чем немедленное удаление аппендикса.

Консервативное лечение успешно у 80 пациентов. Причины неудач включают: сепсис, неразрешающийся абсцесс и непроходимость тонкого кишечникаадгезий вследствие воспалительного образования.

В настоящее время потребность в последующей операции подвергается сомнению. Главным аргументом против отсроченной аппендэктомии является то, что приблизительно у 50 % пациентов, получавших консервативное лечение, в последующем никогда не развиваются симптомы аппендицита. Кроме того, при гистологическом исследовании аппендикс нормален в 20 — 50 % случаев.

Наряду с этим, другие данные поддерживают необходимость отсроченной аппендэктомии. В проведенных исследованиях было отмечено, что 40% пациентов, которые были успешно лечены консервативно, нуждались в более ранней аппендэктомии (через 4.3 недели), чем было запланировано (через 10 недель), атаки аппендицита, также 14% пациентов имели продолжающуюся боль в правом нижнем квадранте. В то время, как аппендикс может иногда быть нормальными при гистологическом исследовании, персистирующие абсцессы и спайки обнаружены у 80 % пациентов.

Кроме того, почти у 50 % есть гистологическое подтверждение воспаления в самом аппендиксе. Несколько неоплазм также были обнаружены в удаленном аппендиксе, даже у детей.

Выбор времени для отсроченного удаления аппендикса несколько спорен. Аппендэктомия уже может потребоваться через 3 недели после консервативной терапии. Две трети случаев возвратного аппендицита встречаются в течение лет.

Если отсроченная аппендэктомия не была выполнена, то пациенты немолодого возраста подвергаются колоноскопии или радиологическим исследованиям для исключения локально перфорированной карциномы правого отдела кишечника или опухолей аппендикса.

Оставленный аппендиколит — редкое осложнение, которое может встречаться как следствие выхождения камня из аппендикса в брюшную полость, перед или во время аппендэктомии. Оставленные аппендиколиты чаще всего встречаются после лапароскопической аппендэктомии, чем после открытой аппендэктомии.

Аппендиколит, как очаг инфекции, может стать причиной формирования интраабдоминального абсцесса. абсцесс обычно ограничен правой половиной брюшной полости (карман Морисона, парацекальная область), а также может находиться в полости таза. Теоретически аппендиколит может находиться в любом месте брюшной полости, даже подкожная локализация аппендиколита описана в литературе.

Латентный период между аппендэктомией и клинической манифестацией может составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Оставленный аппендиколит может манифестировать формированием абсцесса или, реже, формированием свища и незаживающей раны после аппендэктомии. При ультразвуковом сканировании типичным признаком симптоматичного оставленного аппендиколита является абсцесс, содержащий один или несколько гиперэхогенных фокусов округлой или овальной формы с акустической тенью.

Абсцесс, ассоциированный с аппендиколитом.

Мальчик 11 лет с рвотой и болью в животе, длительность заболевания 5 дней. Перфоративный аппендицит с формированием подпеченочного абсцесса. Внутри абсцесса содержится аппендиколит (гиперэхогенная округлая структура с акустической тенью).

В настоящее время в лечении абсцессов с аппендиколитами все чаще применяют чрескожное дренирование абсцесса под контролем СТ или ультразвука, камни извлекают с помощью специальных корзин. При неудачных попытках проводят хирургическое вмешательство.

Другими причинами гиперэхогенных фокусов в брюшной полости могут быть: оставленные желчные камни, хирургические клипсы, кальцифицированные мезентериальные узлы, кальцифицированный жировой подвесок. Оставленные аппендиколиты встречаются намного реже, чем оставленные желчные камни, которые наблюдаются в 40% холецистэктомий.

Аппендицит у детей

Установление диагноза острого аппендицита у маленьких детей более сложно, чем у взрослых. Маленькие дети часто представлены с неспецифическими признаками и симптомами и не способны выразить словами свои ощущения или указать место боли. В результате отсроченные или неправильные диагнозы и осложнения, такие как перфорация аппендикса, являются частыми. Более быстрое развитие перфорации и неспособность слаборазвитого большого сальника оградить перфорацию приводит к значительной частоте заболеваемости у детей. У детей моложе 5 лет частота негативных аппендэктомий составляет 25% и частота перфораций достигает 45%.

Зная о серьезных последствиях перфорации аппендикса, хирурги используют более низкий порог для оперативного вмешательства у детей, следствием чего является высокая частота негативных аппендектомий у маленьких детей. Однако удаление нормального аппендикса не совсем безобидная процедура.

Ультрасонография является ценным методом в диагностике аппендицита у детей. В сомнительных случаях, выполнение абдоминальной СТ может улучшить диагностическую точность и поэтому уменьшает частоту негативных аппендектомий без увеличения частоты перфораций.

В многочисленных исследованиях было отмечено, что ультрасонография, применяемая у детей с подозрением на аппендицит, имела специфичность и точность (82%– 99%), что было приемлемо, но чувствительность значительно варьировалаВ то время как ультрасонография является доступным, недорогим и безопасным методом визуализации, ее наибольшим недостатком является то, что негативный результат не может исключить аппендицит, если нормальный аппендикс не визуализируется. Частота визуализации нормального аппендикса широко варьирует в публикуемой литературе, от высокой (98%) до низкой (22%).

Было предложено несколько методов для улучшения визуализации аппендикса при сонографии с впечатляющими результатами. Эти методы включают использование задней компрессии (визуализация аппендикса улучшилась от 85 % до 95 %), сканирование через полный мочевой пузырь, используя заднелатеральное сканирование для обнаружения ретроцекального аппендикса (98 % визуализируемых аппендиксов).

После 1997 года СТ быстро стала преобладающей техникой визуализации в диагностике аппендицита у взрослых и вскоре была применена у детей. Проводимые исследования показали достаточно хорошие результаты СТ в диагностике аппендицита у детей (чувствительность специфичностьточностьВ одном исследовании было отмечено, что радиологи, независимо от уровня обучения, были более уверенными в своих интерпретациях при применении СТ, чем при сонографии в диагностике аппендицита.

Однако, ионизирующая радиация и использование внутривенных или гастроинтестинальных контрастных материалов делают СТ относительно более инвазивным тестом.

Клинические критерии помогают в сортировке детей с высоким, средним и низким риском наличия аппедицита и эта схема позволяет рационально использовать ресурсы визуализациии и снизить дозу облучения у детей.

Когда диагноз клинически очевиден, аппендэктомия должна быть выполнена с минимальной задержкой.

Острый аппендицит в течение беременности

Аппендицит является наиболее часто встречающимся экстрагенитальным заболеванием, требующим хирургического лечения в течение беременности, с частотой 1 на 2000 беременностей. Острый аппендицит может встречаться в любое время в течение беременности, но наиболее часто встречается в течение первых двух триместров. Чем больше срок беременности, тем сложнее становится диагностика аппендицита, так как аппендикс смещается беременной маткой латерально и кверху. В первом триместре беременности аппендикс остается в нормальной позиции, но начиная со второго триместра, он смещается кверху и в дальнейшем может достигать положения в правом верхнем фланке или в эпигастрии.

Места локализации аппендикса в течение беременности.

На более поздних сроках беременности аппендикс смещается кверху, к реберному краю.

Хотя смещение аппендикса отмечается не всегда.

Беременные женщины могут иметь боли в правом верхнем квадранте или в правом боку (до 55%) и аппендицит может легко быть принят за пиелонефрит или холецистит.

Передняя абдоминальная стенка приподнята от аппендикса беременной маткой, поэтому абдоминальные симптомы, связанные с перитонеальным раздражением, могут быть менее выражены, чем у небеременной женщины. Лейкоцитоз является физиологическим ответом при беременности (до 12500 и иногда до 16000 / мм 3 ), являющимся вариантом нормы и поэтому не может помочь в подтверждении диагноза аппендицита. Также не все беременные женщины с острым аппендицитом имеют лейкоцитоз. Большинство беременных женщин с острым аппендицитом не имеют повышенной температуры.

Абдоминальная сонография и сонография аппендикса могут быть полезны при сомнительных клинических признаках и симптомах. При сомнительных результатах сонографии могут быть полезны MR или CT. Лапароскопия может быть показана в неясных случаях, особенно при ранней беременности.

Выполнение любой операции во время беременности несет риск преждевременных родов (10 – 15%) и этот риск одинаков, как при позитивной аппендэктомии, так и при негативной аппендэктомии. Частота негативных аппендэктомий у беременных высокая и составляет 11 – 50% (чем больше срок беременности, тем выше частота негативных аппендэктомий).

Наиболее значимым фактором, ассоциированным с материнской смертью или смертью плода, является перфорация аппендикса. Частота перфораций у беременных женщин очень высока и достигает 55%, по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. Смертность плода увеличивается с 3 — 5 % при раннем аппендиците до 20 % с перфорацией. Материнская смертность составляет 0 – 2%. Подозрение на аппендицит во время беременности требует быстрой диагностики и немедленного хирургического вмешательства.

Ультрасонография является начальным методом диагностики у беременных с подозрением на аппендицит, так как является безопасным, недорогим методом и может быть выполнена быстро и легко у кровати пациента.

При ультразвуковой диагностике острого аппендицита у беременных женщин техника постепенной компрессии, применяемая в первом триместре беременности имеет такую же чувствительность и специфичность, как и у пациенток без беременности, но после 35 недель беременности чувствительность снижается технических сложностей.

С учетом больших размеров матки сонографическое исследование в III триместре беременности рекомендуется проводить в положении лежа на левом боку. Принцип поиска воспаленного аппендикса такой же, как и у небеременных женщин.

При негативных или сомнительных результатах ультразвукового исследования с клиническим подозрением на аппендицит может потребоваться выполнение MRI или CT. MRI является превосходной альтернативой СТ у беременных женщин, для которых использование контрастных веществ и радиации нежелательно. В первом триместре беременности MRI применяется только по абсолютным клиническим показаниям.

Ценность применения MRI состоит так же в том, что кроме диагностики острого аппендицита, так же обеспечивается высокая точность диагностики других альтернативных диагнозов, в том числе возможность визуализации нормального аппендикса, что полностью исключает острый аппендицит, тем самым, исключая ненужное хирургическое вмешательство.

Острый перфоративный аппендицит у женщины 27 лет, беременность 21 нед., который не был обнаружен при ультразвуковом исследовании.

MRI: стрелкой обозначен расширенный аппендикс, латерально от слепой кишки, с небольшим утолщением аппендикулярной стенки. Скопление жидкости позади аппендикса – маленький периаппендикулярный абсцесс, как следствие перфорации

Акушерские и гинекологические причины острой абдоминальной боли у беременных женщин:

Как акушерские, так и гинекологические состояния могут вызывать острую абдоминальную боль у беременных женщин, мимикрирующую аппендицит. Акушерские и гинекологические состояния включают: разрыв кисты яичника, геморрагическая киста яичника, перекрут кисты яичника, синдром гиперстимуляции яичников, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, внематочная беременность, отслойка плаценты, хориоамнионит, преэклампсия, угрожающий аборт, преждевременные роды, дегенерирующая миома.

Также острую абдоминальную боль у беременных могут вызвать состояния и осложнения, связанные с беременностью: гидронефроз и пиелонефрит беременных, синдром круглой связки, варикозные вены параметрия, тромбоз яичниковой вены, острая жировая дистрофия печени беременных, кровоизлияния, инфаркты или разрывы печени при HELLP синдроме и др. Необходимо всегда помнить о том, что острая абдоминальная боль у беременных женщин может быть первым проявлением преэклампсии и HELLP синдрома.

Острый аппендицит у пожилых пациентов

Хотя аппендицит у пожилых встречается реже, чем у молодых, но заболеваемость и смертность значительно выше. Отсрочка диагноза, более быстрое развитие перфорации и сопутствующие заболевания — все являются отягощающими факторами.

Острый аппендицит у пожилых может протекать скрытно, с менее типичными симптомами, поэтому должен поддерживаться высокий индекс подозрения. У пациентов старше 80 лет перфорация встречается в 49% и смертность в 21% случаев.

Аппендицит у пациентов с ВИЧ инфекцией

Частота встречаемости острого аппендицита у пациентов с ВИЧ инфекцией выше (0.5%), чем в обычной популяции (0.1 – 0.2 %). Клиническое представление острого аппендицита

у пациентов с ВИЧ инфекцией такое же, как и у неинфицированных больных, но значительно выше риск перфорации аппендикса. В одном большом исследовании, у пациентов с ВИЧ инфекцией, которые подверглись аппендектомии, был обнаружен перфоративный аппендицит в 43% случаев. Повышенный риск перфорации аппендикса связывают с поздним обращением за медицинской помощью пациентов в этой популяции (более 60% пациентов обращаются в больницу более, чем через 24 часа от начала заболевания), низкий уровень СD4 так же ассоциируется с повышенным риском перфорации аппендикса (чем ниже уровень, тем чаще перфорация).

Дифференциальная диагностика болей в правом нижнем квадранте расширена у ВИЧинфицированных пациентов по сравнению с общей популяцией. Оппортунистические инфекции должны предполагаться, как возможная причина болей в правом нижнем квадранте. Эти оппортунистические инфекции включают: цитомегаловирусную инфекцию, саркому Капоши, туберкулез, лимфому и другие причины инфекционных колитов. Цитомегаловирусная инфекция может встречаться в любом отделе гастроинтестинального тракта и вызывает васкулит в стенке кишечника, ведущий к тромбозу. Развивается ишемия, ведущая к изъязвлению, гангрене кишечной стенки и перфорации. Спонтанный перитонит может быть вызван оппортунистической инфекцией. Вирусный и бактериальный колит встречается с большей частотой у ВИЧинфицированных пациентов, чем в общей популяции. Колиты должны всегда предполагаться у пациентов с болью в правом нижнем квадранте. Саркома Капоши и лимфома могут быть представлены болями и образованием в правом нижнем квадранте.

Для пациентов с классическими признаками и симптомами острого аппендицита показана немедленная аппендэктомия. В клинически неясных случаях ультрасонография и СТ могут помочь в диагностике. Если доминирует симптом диареи, то в этом случае может быть показана колоноскопия. Частота негативных аппендэктомий составляет от 5 до 10%.

Первичные опухоли аппендикса

Несмотря на то, что опухоли аппендикса являются редкими, они часто проявляются клиникой острого аппендицита, что может привести к исследованию методами визуализации. Острый аппендицит, вследствие люминальной обструкции, является наиболее частой (30 – 50%) манифестацией первичных опухолей аппендикса. Другие симптоматические манифестации: инвагинация, перекрут, обструкция правого мочеточника. Асимптоматичные опухоли также могут быть обнаружены случайно, если исследование выполняется по другим показаниям.

Предоперационная диагностика опухолей аппендикса очень важна, так как она предопределяет метод хирургического лечения. Поэтому ультразвуковая диагностика этих опухолей или выявление подозрительных признаков имеет большое значение, так как это влияет на тактику ведения — выполнение дополнительных методов диагностики (радиологических и эндоскопических), уточняющих диагноз. Компьютерная томография является методом выбора всякий раз, когда аппендикуярная опухоль предполагается клинически, при рентгенологических исследованиях, эндоскопии или сонографии.

Поскольку аппендикс эмбриологически происходит от толстого кишечника, то доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника могут также

возникать и в аппендиксе. Злокачественные опухоли встречаются крайне редко. Вообще, эти опухоли клинически проявляются симптомами острого аппендицита и редко диагностируются предоперационно или интраоперационно, и, обычно, обнаруживаются при гистологическом исследовании удаленного аппендикса. Радиологически чаще всего диагностируются опухоли, которые формируют мукоцеле и если опухоль имеет достаточные размеры или кальцифицирована.

Муцинозные опухоли аппендикса, продуцирующие муцин, представлены в виде мукоцеле аппендикса.

Мукоцеле аппендикса – это термин, который используется для описания выраженного расширения аппендикса (более 2 см), напоминающего кистоподобную структуру, обусловленного интралюминальным накоплением мукоидного материала при хронической обструкции просвета аппендикса, вызванной опухолью или другими причинами (инородным телом, адгезией).

Мукоцеле аппендикса может формироваться, как при доброкачественных, так и при злокачественных состояниях аппендикса (при ретенционных кистах, гиперплазии слизистой, цистаденомах и цистаденокарциномах).

При присоединении инфекции (инфицированное мукоцеле) может манифестировать как острый аппендицит. У сонологов должна быть настороженность, когда при клинике острого аппендицита на сонографии выявлено значительное расширение аппендикса (хотя при остром аппендиците максимальный наружный диаметр может иногда достигать диаметра более 20мм, но чаще, все же, не превышает 15мм), особенно у лиц немолодого возраста (поскольку 70% острых аппендицитов встречается у лиц моложе 30 лет). Также настороженность должна возникнуть и при комбинации парадоксально незначительных или атипичных симптомов с выраженным расширением аппендикса.

При ультразвуковом исследовании мукоцеле аппендикса имеет вид кистозной структуры с тонкими стенками, овальной или грушеподобной формы (вследствие меньшей дилятации части аппендикса). Утолщенные и неровные стенки мукоцеле с выделяющейся окружающей жировой тканью не являются специфическими признаками злокачественного мукоцеле, так как могут быть и при инфицированном мукоцеле доброкачественного генеза, но выявление этих признаков должно вызвать подозрение.

Инфицированное мукоцеле с утолщенными, неровными стенками может содержать газ и ошибочно принято за аппендикулярный абсцесс. Также мукоцеле аппендикса может сдавливать правый мочеточник с развитием правостороннего гидронефроза. Мукоцеле может иметь муральную кальцификацию вследствие дистрофических изменений в стенке аппендикса, которая может давать акустическую тень. Тонкие перегородки внутри мукоцеле могут быть видны при атрофии и изъязвлении слизистой. Мукоцеле может быть анэхогенным или гипоэхогенным, что зависит от степени вязкости слизи.

Интралюминальная эхоструктура может иметь различный вид, зависящий от содержимого мукоцеле. Типичным признаком является симптом луковичной кожицы, представленный слегка эхогенными структурами, в виде складок, напоминающих кожицу лука, отражающих сгущенный мукоидный материал, расположенный слоями.

источник

Аппендиколит, как очаг инфекции, может стать причиной формирования интраабдоминального абсцесса. Аппендиколит-ассоциированный абсцесс обычно ограничен правой половиной брюшной полости (карман Морисона, парацекальная область), а также может находиться в полости таза. Теоретически аппендиколит может находиться в любом месте брюшной полости, даже подкожная локализация аппендиколита описана в литературе.

Абсцесс, ассоциированный с аппендиколитом. Мальчик 11 лет с рвотой и болью в животе, длительность заболевания 5 дней. Перфоративный аппендицит с формированием подпеченочного абсцесса. Внутри абсцесса содержится аппендиколит (гиперэхогенная округлая структура с акустической тенью).

В многочисленных исследованиях было отмечено, что ультрасонография, применяемая у детей с подозрением на аппендицит, имела специфичность (88%–99%) и точность (82%–99%), что было приемлемо, но чувствительность значительно варьировала (50%–100%). В то время как ультрасонография является доступным, недорогим и безопасным методом визуализации, ее наибольшим недостатком является то, что негативный результат не может исключить аппендицит, если нормальный аппендикс не визуализируется. Частота визуализации нормального аппендикса широко варьирует в публикуемой литературе, от высокой (98%) до низкой (22%).

После 1997 года СТ быстро стала преобладающей техникой визуализации в диагностике аппендицита у взрослых и вскоре была применена у детей. Проводимые исследования показали достаточно хорошие результаты СТ в диагностике аппендицита у детей (чувствительность 84%–100%; специфичность 89%–100%; точность 93%–99%). В одном исследовании было отмечено, что радиологи, независимо от уровня обучения, были более уверенными в своих интерпретациях при применении СТ, чем при сонографии в диагностике аппендицита.

Однако, ионизирующая радиация и использование внутривенных или гастроинтестинальных контрастных материалов делают СТ относительно более инвазивным тестом. Клинические критерии помогают в сортировке детей с высоким, средним и низким риском наличия аппедицита и эта схема позволяет рационально использовать ресурсы визуализациии и снизить дозу облучения у детей. Когда диагноз клинически очевиден, аппендэктомия должна быть выполнена с минимальной задержкой.

источник

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструкции червеобразного отростка. Проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. Показана экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.

Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита — его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. По данным специалистов в сфере абдоминальной хирургии, частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев.

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда — дефекты оперативной техники.

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.

Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой. Среди осложнений встречаются забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойный параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании абдоминальному хирургу иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

На стадии инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.

При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

При отсутствии лечения аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Прогноз серьезный, исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

источник