Патанатомия абсцессов и флегмон

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ № 3

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЛО. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Подготовил: профессор Ш.Ю.Абдуллаев

Одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО. Абсцессы, флегмоны. Классификация, патогенез. Клиника, диагностика, принципы лечения. Одонтогенный гайморит. Клиника, диагностика, лечение.
Количество часов: 2 часа.

Ознакомить студентов с различными воспалительными заболеваниями ЧЛО, освоить классификацию, этиопатогенез клинику, диагностику и хирургические методы лечения абсцессов, флегмон и одонтогенных гайморитов.
Задачи лекции:

Дать понятие абсцессов, флегмон и одонтогенного гайморита.
Объяснить этиопатогенез абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.
Изложить классификацию абсцессов и флегмон ЧЛО
Изложить общие клинические проявления абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита пути распространения инфекции из очага воспаления.
Объяснить особенности диагностики абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.
Объяснить общие принципы лечения абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.

План лекции:

Общая характеристика понятий абсцессов и флегмон, сходство и отличие их. Дословное обозначение слов и понимание их в широком смысле, значение их в хирургии.
Этиология и патогенез абсцессов и флегмон, классификации абсцессов и флегмон ЧЛО.
Особенности клинических проявлений абсцессов и флегмон ЧЛО в зависимости от анатомической локализации. Общая и местная симптоматика.
Особенности и современные принципы диагностики абсцессов и флегмон ЧЛО. Новые методы исследования.
Методики выполнения операций вскрытия абсцессов и флегмон в зависимости от анатомической локализации.
Основные моменты послеоперационного лечения абсцессов и флегмон ЧЛО, особенности послеоперационного ведения болльных с абсцессами и флегмонами ЧЛО.
Этиология и патогенез одонтогенного гайморита.
Клиническая проявления и диагностика одонтогенного гайморита.
Принципы медикаментозного и хирургических методов лечения и пути профилактики одонтогенного гайморита.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу составляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной жировой, межмышечной и меж- фасциальной клетчатки — флегмона.

L. Peterson A988), D. Laskin A989), P. Romain и соавт. A989), С. Harre iz A991) и многие другие выделяют абсцесс и целлюлит. Под последним понимают разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки. Вместе с тем многие авторы считают самостоятельной формой серозное воспаление клетчатки — «инфильтрат» [Катанова H.И., 1990; Рогинский В.В., 1992]. Общепризнанным в мировой литературе остается представление об ограниченном гнойном процессе (абсцесс) и разлитом (флегмона или целлюлит). Однако за рубежом термин «флегмона» используют преимущественно в общей хирургии [Berchtold R., 1990; Schmitt W., Kiene S., 1991; Heberer G. et al., 1993], и лишь некоторые авторы применяют его в оральной и челюстно-лицевой хирургии. E. Boatin и J. Jürgins A984), О. Sandner и M. Garcia A984), L. Haisove и T. Wemelh A989), E. Machtens A994) называют абсцессы и флегмоны гнойной инфекцией региона лица и шеи, E. Krüger A986, 1993) — воспалением глубоких пространств лица, H. Hanenstein A979), R. Pfisterer A991) — тяжелой формой гнойной инфекции. L. Peterson A988) относит к абсцессам периоститы челюстей и зубодесневые гнойные абсцессы при заболеваниях пародонта. Однако особенности гнойного воспаления разных тканевых структур и различия их клинических проявлений делают неоправданным такое соединение различных патологических процессов.

Этиология. При абсцессах и флегмонах возбудителем инфекции является резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов. Установлена значительная роль анаэробной инфекции, облигатных и факультативных анаэробов, а также аэробов (различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, кишечной и другими палочками). Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, усиления их свойств и соответственно повышения концентрации антигенного воздействия и тяжести, распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.

По данным различных авторов, в 80—95 % случаев инфекция имеет одонтогенную природу. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Другими источниками инфекции могут быть слизистая оболочка полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожа лица и шеи, редко — конъюнктива глаза.

Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения зубов кариесом и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Заболеваемость абсцессами и флегмонами характеризуется сезонностью: наибольшее число больных наблюдается в летне-осенний период.

Патогенез. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний областей головы и шеи обусловлены концентрацией микрофлоры, общими и местными неспецифическими и специфическими защитными факторами, состоянием органов и систем организма, а также анатомо-топографическими особенностями тканей. От них зависит характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический или гипергический.

При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное, умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одно- или двухклетчаточных пространствах. Определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи, а также соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.

Усиление влияния повреждающих факторов (увеличение их числа, повышение вирулентности, токсигенности и соответственно возрастание концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), способствуют развитию распространенных флегмон, что чаще всего свидетельствует о гиперергическом воспалении. Многие факторы реактивности организма и высокая степень сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях свода черепа, лица, шеи и лечение предопределяют компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный характер защитно-приспособительных реакций организма [Губин М.А., 1987, 1996].

У отдельных больных по различным причинам течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся по отношению к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение неспецифических и специфических защитных реакций, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных и вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Перечисленными явлениями характеризуется также течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у пожилых людей. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах также может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

При гнойном воспалительном заболевании (абсцесс или флегмона областей и пространств лица и шеи) процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной жировой, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах, клетчатке по ходу сосудов, нервов, вокруг органов полости рта.

Микробы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануляционного вала или дальнейшего распространения гнойного воспалительного процесса по протяжению, а также через систему сосудов артериального и венозного типа.

Проведя анатомо-топографические исследования клеточных пространств головы, лица и шеи, В.В. Кованов и Т.И. Аникина A968), В.Г. Смирнов A970, 1992), J. Bartlett и P.O’Kcefe A979), M. Strassburg и G. Knolle A991) и др. установили тесную связь областей лица с зубочелюстными сегментами и лунками зубов, а также поверхностных клеточных пространств лица и шеи с глубокими. Это обусловливает раcпространение инфекции от зубов в околочелюстные мягкие ткани и продвижение гнойной инфекции по протяжению из одной области в другую, из одного пространства в другие.

Что касается гематогенных путей распространения инфекции из патологических одонтогенных очагов в околочелюстные мягкие ткани, то в 60 % случаев это происходит венозным путем [Егоров П.M., 1961], а при локализации в подъязычных пространствах и пространствах дна полости рта этот путь является преимущественным [Ланюк С.В., 1955; Смирнов В.Г., 1969].

Патологическая анатомия. При абсцессе четко проявляются серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и ограничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге мало выражены. Созревая, грануляционная ткань образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процессами разной степени выраженности. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях выявляются значительный отек клетчатки и диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Воспалительный очаг четко не ограничен. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. В других случаях (при гнилостно-некротических флегмонах) превалируют процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. Наиболее ярко это проявляется при гнилостно-некротических флегмонах, когда на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления становятся менее выраженными. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а в дальнейшем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

Отсутствие оттока экссудата или затруднения его, недостаточность местной тканевой реакции для ограничения гнойного очага или очагов, а также общие причины органных нарушений, главным образом иммунитета, могут привести к распространению процесса на соседние области лица и шеи.

Клиническая картина. В последние годы измениласьклиническая картина абсцессов. Они отличаются более медленным и вялым течением. На основании этого зарубежные исследователи относят абсцессы к хроническим формам гнойных процессов [Laskin D., 1980; Peterson L., 1994].

Такое течение отмечалось у части больных с абсцессами еще в 70-х годах [Васильев Г.А., 1972; Худайназаров Т., 1972; Робустова Т.Г., 1979], и эта тенденция с годами стала усиливаться [Крумов H. и др., 1978; Робустова Т.Г., 1990; Мутатина Ш., 1992; Schultz S., 1980; Saal Ch., 1988; Matusov R., 1988]. В силу этих причин околочелюстные абсцессы могут сопровождаться нормергической или гипергической реакцией. Жалобы, при абсцессе незначительны, особенно при расположении гнойного очага в подкожной жировой и межмышечной клетчатке. Болевые ощущения появляются в основном при пальпации гнойного очага. Они более выражены при локализации абсцесса вблизи ротовой полости, в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке. При этом наблюдаются нарушение открывания рта, болезненное глотание и др.

Нормергический процесс протекает при удовлетворительном состоянии больного, сопровождаясь субфебрильной температурой тела. Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость. При гипергическом течении абсцесс развивается от 10 дней до 3 нед. Лихорадочной реакции может не быть. Другие симптомы интоксикации не выражены.

В зависимости от типа воспалительной реакции в крови при абсцессах отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, но может наблюдаться нормальное количество лейкоцитов или лейкопения. СОЭ в пределах нормы и лишь иногда повышена до 11 — 20 мм/ч.

Клиническая картина флегмон областей лица и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные в двух, трех и более участках [Робустова T.Г., 1990], прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с опасными для жизни осложнениями [Губин М.А., 1987].

Флегмоны в одной—двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести, температура тела от субфебрильной до 38,5 0C, интоксикация выражена умеренно. В крови количество лейкоцитов возрастает до 10,0—12,0· 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.

Флегмоны двух и более областей лица и шеи с тенденцией к распространению имеют признаки гиперергического воспаления. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований необходимо различать реактивную, токсическую и терминальную фазы распространенных флегмон и их осложнений, что соответствует компенсированному, субкомпенсированному и декомпенсированному состоянию систем жизнеобеспечения. В токсической фазе и при переходе ее в терминальную флегмоны обозначают как прогрессирующие.

Реактивная фаза распространенных флегмон лица и шеи отличается небольшой продолжительностью, поражением 2—4 клетчаточных пространств. Помимо локализованных болей, больные отмечают нарушения функций открывания рта, глотания, дыхания.

Гнойный воспалительный процесс в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер, появляются озноб, перемежающийся с профузным потом. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость и заторможенность, у других — возбудимость и раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления (снижается диурез, возникает запор).

Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие к коже и слизистым оболочкам. Наблюдаются гиперемиями отек этих тканей, повышение местной температуры. Ярко выражены нарушения функций открывания рта, жевания, глотания, речи и даже дыхания. Симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации патологических очагов.

В реактивной фазе распространенных флегмон наблюдаются умеренно выраженные изменения гомеостаза, обменных процессов, иммунитета. В крови лейкоцитоз в пределах 12,0—15,0109/л и более, увеличивается количество нейтрофилов G0—80 %), в том числе палочкоядерных A5—20 %). Наблюдается прогрессирующее повышение СОЭ от 15—20 до 30—40 мм/ч и более. В моче обнаруживается белок. Происходят изменения многих показателей реактивности организма — лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержания белков (диспротеинемия), ферментов, параметров гуморального и клеточного иммунитета — уровня иммуноглобулинов, В-клеток, Т-клеток и их популяций, состояния свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушения электролитного состава и КОС крови).

При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие области и пространства лица и шеи болезнь характеризуется гиперергическим течением. Заболевание принимает токсическое течение с суб- или декомпенсированным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью гнойного процесса (от 5 до 7 сут), выраженной интоксикацией, нарушением кровообращения и значительными изменениями обменных процессов, симптомами гнойного воспаления в челюстно-лицевой области. В этой фазе могут начать развиваться такие осложнения гнойно-септического заболевания, как восходящее (в глазницу, оболочки мозга, мозг) и нисходящее (в средостение) проникновение инфекции.

Состояние больного средней тяжести или тяжелое, отмечается повышение температуры тела до 39 0C и более с резкими колебаниями. В околочелюстных тканях, захватывая многие поверхностные области и глубокие пространства лица, возникают значительный отек и диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В крови количество лейкоцитов повышается до 15,0—20,0· 109/л, СОЭ — до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, показатели иммунитета.
Анатомическое соседство отдельных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от отдельных групп зубов верхней и нижней челюстей в околочелюстные мягкие ткани.

В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре группы:

1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:

а) поверхностные — подглазничная, щечная, скуловая области;

б) глубокие — подвисочная и крыловидно-небная ямки;

в) вторичные — височная область, область глазницы.

2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти:

а) поверхностные — поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники;

б) глубокие — крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное пространства;

в) вторичные — позадичелюстная область, передние области и пространства шеи.

3. Абсцессы и флегмоны языка.

4. Распространенные флегмоны лица и шеи.
Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных областей лица и шеи имеет ряд особенностей.

При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. Путем пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. В случае вовлечения в процесс собственно жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. У больных с поражением глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно припухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты, и при пальпации флюктуация, как правило, не выявляется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.

Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти

Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничного клетчаточного пространства). В подглазничную область инфекция распространяется от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго малого коренного зуба, а также может возникать вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточ- ные прослойки.

Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между руговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглазничного канала сосудисто- нервный пучок и нервное сплетение — малую гусиную лапку. Клетчаточные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области.

При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается. Припухлость мягкая, малоболезненная, кожа не изменена в цвете, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. ри пальпации в глубине определяется участок болезненности. Более отчетливо он выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, иррадиирующие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной и щечной областях, распространяющаяся на куловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.

Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.

При флегмоне подглазничной области оперативное вмешательство выполняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба. Тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве области ближе к кожным покровам разрез делают параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде.

Из подглазничной области гнойный процесс нередко переходит на щечную, скуловую области, подвисочную ямку. Иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по лицевой вене и возникновение тромбофлебита угловой вены с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни больного.

источник

Абсцесс- отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости. Полость абсцесса может быть как простой так и округлой формы, так и сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно- фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны, образованной соединительной тканью. Клиника поверхностно расположенные абсцессы ,отмечается краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций, иногда определяется флюктуация. Характер гноя определяется видом возбудителя. Тяжелое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения, так и развитием сепсиса. При наличии газообразующей флоры может скапливаться газ- газовый абсцесс.

Флегмона- острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затее сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводит к абсцедированию флегмоны. Клиника(именно отличие)-болезненность при движении, перемене положения тела. Припухлость нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнее и становится нормальной окраски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, на ощупь горячее. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей. Активные или пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела вызывают резкое усиление болей в области флегмоны.

Задача 1. При вскрытии флегмоны поясничной области излился гной белого цвета с жидким неприятным запахом. У больного имеется токсико- резорбтивная лихорадка, головная боль, плохое самочувствие.

Показана ли антибактериальная терапия? Какие вы назначите антибиотики и химические антисептики резорбтивного действия?

Решение. НУ, как я думаю….ДА, антибактериальная терапия показана после операции в течении первых нескольких дней –способствует выведению инфекции и снижению температуры. Антибактериальная терапия проводится средствами широкого спектра действия. Например, из группы пенициллина- амоксициллин,ампициллин, группа терациклина(тетрациклин), аминогликозида(стрептомицин),амфеникол(хлорамфеникол) и др.

Задача 2. Огородник (не вижу слово),короче у него деревянная заноза. Сам извлечь занозу не смог и обратился в сельскую амбулаторию к врачу. Какие лечебно- профилактические мероприятия следует провести у этого больного?

Занозу необходимо сразу же удалить. Обращаться нужно к хирургу или дерматологу. Для этого предварительно обрабатывают травмированную поверхность кожи любым раствором антисептика (3%-ным раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого, 2%-ным спиртовым раствором борной кислоты), после этого иглой (также предварительно обработанной антисептическим раствором) производят удаление занозы. Для этого кончик иглы вводится сбоку от занозы, чтобы зацепить ее и извлечь. Если это не удается, то иглой обнажают край занозы, захватывают его пинцетом и извлекают. После извлечения занозы ранку повторно обрабатывают раствором антисептика. Если на месте ранки появилось покраснении-то нужно подумать об уколе против столбняка.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки — флегмона.

Этиология абсцессов и флегмон лица и шеи. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.

Патогенез абсцессов и флегмон лица и шеи. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту и развиваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза. Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летнеосенний период. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический и гипергический.

При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию. Усугубление повреждающих факторов (увеличение их числа, вирулентности, токсигенности и соответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое воспаление. От многих факторов реактивности организма и высокой степени сенсибилизации, локализации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит характер защитно-приспособительных реакций организма: компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный.

У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у людей пожилого возраста. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

Патологическая анатомия абсцессов и флегмон лица и шеи. При развитии гнойного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии:

I — отека,
II — инфильтрации,
III — гнойного расплавления тканей,
IV — некроза,
V — ограничения очага с образованием грануляционного вала.

Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной литературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи. При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются в разной степени выраженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а также снижение иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.

источник

1. /UD hir stomat.doc

Рабочая программа по хирургической стоматологии Ташкент 2007 г. Составители

Тема № 9

«ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЯ, КЛИНИКА.»

Цели занятия

На основе базовых знаний анатомии и других теоретических дисциплин обучить студентов общей характеристике абсцессов и флегмон лица, этиологии и клинике.

III Задачи практического занятия:

ЗНАТЬ ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЮ И КЛИНИКУ АБСЦЕССОВ ЧЛО.
ЗНАТЬ ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЮ И КЛИНИКУ ФЛЕГМОН ЧЛО.
УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЧЛО.
УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ И ОДОНТОГЕННУЮ ПРИРОДУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЛО.
ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЧЛО.

Ожидаемые результаты.

Знать этиологию абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
Представлять механизмы развития абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области.
Представлять механизмы развития воспалительных реакций при флегмоне челюстно-лицевой области.
Уметь клинически дифференцировать абсцесс от флегмоны.
Уметь собрать анамнез у больного с абсцессом или флегмоной челюстно-лицевой области (жалобы, anamnesis vitae, morbi).
Уметь провести обследование больного с абсцессом и флегмоной челюстно-лицевой области.
Знать объём хирургического вмешательства при абсцессе целюстно-лицевой области
Знать объём хирургического вмешательства при флегмоне целюстно-лицевой области
Уметь провести консервативный этап лечения при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области.
Знать параметры клинических и биохимических показателей, проводить коррекцию лечения.

V. Содержание практического занятия

Абсцесс — это четко ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости.

Флегмона — острое разлитое воспаление, с вовлечением подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.

В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах на первый план выделяют стафилококки и стрептококки и в меньшей степени другие виды кокков. Возможно ассоциативное участие аэробов и анаэробов.

Патогенез абсцессов и флегмон по различным данным до 95% имеет одонтогенную этиологию — из апикальных очагов зубного периодонта, реже при остром периодонтите, затрудненном прорезывании зубов мудрости, нагноившейся кисты, альвеолите, пародонтите.

Абсцессы и флегмоны могут сопутствовать острому и, чаще, хроническому одонтогенному остеомиелиту, являться осложнением острого периостита челюсти.

Характер развития гнойного процесса с одной стороны, и состояние защитных сил – с другой, предопределяют во многом клиническую картину болезни при абсцессах, и, особенно – флегмонах – нормэргический, гиперэргический и гипэргический.

При серозном воспалении клетчатки часто используется термин целлюлит (ранее был распротранен термин «воспалительный инфильтрат» . При гнойном ограниченном – абсцесс, при гнойном разлитом – флегмона. Лишь после самопроизвольного или оперативного опорожнения очагов острые воспалительные явления стихают. За счет лейкоцитарной инфильтрации, а затем развивающейся грануляционной ткани, происходит ограничение воспалительного очага. Некротизированные ткани отторгаются и рассасываются. Восстанавливается кровоснабжение, развивается соединительная ткань, занимая погибшие участки ткани.

Клиника: жалобы на боли в пораженном участке, при вовлечении жевательных мышц

ограничение открывания рта и нарушение жевания и другие функциональные нарушения, связанные с топографией пораженного участка. Флегмоны 2-3 областей с тенденцией к распространению имеют часто признаки гипэргического воспаления, со значительной интоксикацией, что приводит к компенсированному состоянию отдельных систем организма. Определенные сложности при лечении разлитых флегмон имеют место у больных с иммунодефицитными заболеваниями, эндокринными нарушениями – медленное вялое течение. Местный статус часто не коррелирует с тяжелым общим состоянием больного.

Классификация абсцессов и флегмон, исходя из анатомо-топографических особенностей, условно делит на 2 группы :

1 – околочелюстные абсцессы и флегмоны

а) прилежащие к нижней челюсти

б) прилежащие к верхней челюсти

каждая из этих 2-х подгрупп ещё делится на флегмоны поверхностные :

подглазничная
щечная
поднижнечелюстная
подподбородочная
околоушно-жевательная

и флегмоны глубокие:

подвисочной и крылонебной ямок
крыловидно-нижнечелюстного пространства
окологлоточная флегмона
подъязычная флегмона
флегмона дна полости рта

2. абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гной распространяется по протяжению:

скуловая
височная
глазница
позадичелюстная область
область шеи
абсцессы и флегмоны языка

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие( 3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления :

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

А. Этиология развития воспалительных процессов в мягких тканях ЧЛО

Б. Знания общих клинических симптомов при абсцессах и флегмонах ЧЛО

В. Разбираться в патогенезе абсцессов и флегмон ЧЛО

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Диапроектор и слайды по абсцессам и флегмонам лица
Муляжи
Плакаты, альбомы, таблицы
Череп и нижняя челюсть
Рентгеноснимки больных с заболеваниями ВНЧС
Инструментарий для обследования больных (зубоврачебное зеркало, пинцет, шпатель и др.)
Кабинет (перевязочная ) для приёма больных.

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

варианты течения абсцессов и флегмон в зависимости от уровня реактивности больного. ( гипэргический, гиперэргический, нормэргический типы течения воспалительных заболеваний) .

1. Этиология абсцессов и флегмон ЧЛО

Клиника острого воспаления
Одонтогенный абсцесс – клиника, диагностика, лечение
Диф.диагностика абсцессов (аденоабсцесс, лимфаденит, mts. При опухолях и т.д.).
Одонтогенная флегмона – клиника, диагностика, лечение
Диф. Диагностика флегмон ЧЛО с инфекционными заболеваниями, для которых характерно хроническое течение (сифилис, туберкулез, актиномикоз, СПИД)
Принципы классификации абсцессов и флегмон
Разлитая флегмона – предрасполагающие факторы, план лечения
Патанатомия пораженного участка
Общие принципы обследования больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, клинико-лабораторные исследования)
Изменения в клинических и лабораторных анализах при абсцессах и флегмонах ЧЛО

XII Рекомендуемая литература :

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва , 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний

Особенности строения мягких тканей лица
Клиника острого воспаления
Нарушения функций при флегмонах челюстно-лицевой области
Одонтогенный фактор в этиологии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
Анатомические зоны лица в свете флегмон мягких тканей лица
Клиника абсцесса челюстно-лицевой области
Клиника флегмоны челюстно-лицевой области
Судьба причинного зуба
Понятие о разлитой флегмоне лица
Вскрытие флегмон лица
Профилактика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

больной 62 лет обратился в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме пищи и разговоре. Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом, однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются, больной обращался к хирургу-стоматологу для их удаления. Три дня назад появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в области десны. Постепенно боли усиливались, сместились в подъязычную область. Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный резко болезненный увеличенный лимфатический узел. 1 нижний справа – подвижность 2-ой степени, 1 нижний слева – подвижность 3-4 степени. Вертикальная перкуссия центральных нижних резцов отрицательная. Горизонтальная перкуссия – положительная. Слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области нижних центральных резцов отечна, цианотична, слабоболезненна. Определяются глубокие пародонтальные карманы в области центральных нижних резцов с гнойным отделяемым. В подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Слистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. В центре инфильтрат определяется очаг флюктуации. Слюна из правого и левого вартоновых протоков выделяется чистая в очень незначительном количестве.

Поставьте диагноз .
Укажите анатомические границы подъязычной области
Составьте план лечения
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза

больной 44 лет обратился с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в подъязычной области. Боли усиливаются при приеме пищи и разговоре. Из анамнеза: 3 дня назад после переохлаждения появилась слабоболезненная припухлость в подъязычной области. Больной самостоятельно применял теплые ротовые полоскания содовым раствором, но несмотря на это припухлость увеличивалась в размерах, болезненность усиливалась. Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронических холецистит, хронический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки в стадии рубцевания. Объективно: при внешнем осмотре определяется увеличение в размерах левой поднижнечелюстной слюнной железы по сравнению с правой. Консистенция железы мягкая, при пальпации усиливается болезненность в подъязычной области. Коронка нижнего 1 справа на половину разрушена, при перкуссии незначительная болезненность. В подъязычной области определяется резко болезненный инфильтрат с четкими границами. Слизистая оболочка над ним резко гиперемирована, коллатеральный отек выражен незначительно. В центре инфильтрата определяется очаг флюктуации. Устье левого вартонова протока расширенопри стимуляции слюноотделения из него выделяется мутная слюна с примесью хлопьевидного гноя в незначительном количестве. При рентгенологическом исследовании дна полости рта конкрементов не обнаружено, а в области 1 нижнего справа у верхешки корня определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами 0,3х0,3см

Поставьте диагноз . проведите его обоснование
Составьте план лечения
Опишите методику оперативного вмешательства
Укажите не существенные для данного заболевания признаки, с чем по вашему мнению они могут быть связаны?

больной 51 года поступил с жалобами на наличие болезненной припухлости в подъязычной области справа, которая появилась 2 дня назад. Появление припухлости ни с чем не связывает. Боли усиливаются при приеме пищи, при движении языком. Объективно: увеличенная, слегка плотная, слабоболезненная правая поднижнечелюстная слюнная железа; в подподбородочной области пальпируется увеличенный болезненный лимфоузел. при внутриротовом осмотре 5,6,8 нижние справа и 4,5,6,8 нижние слева отсутствуют. Сохранившиеся зубы интактны, что подтверждено данными рентгенобследования. В подъязычной области определяется болезненный воспалительный инфильтрат, флюктуация. При массировании поднижнечелюстных слюнных желез слюна из правого вартонова протока не выделяется, а слева выделяется в незначительном количестве.

кактих данных не достает для постановки диагноза
Поставьте предположительный диагноз
Составьте план обследования лечения
С чем по вашему мнению может быть связано возникновение абсцесса?

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

При абсцессах и флегмонах ЧЛО в качестве возбудителя чаще выделяют?

Стафилококки
Стрептококки
Гонококки
Менигококки
Диплококки

Наиболее частый возраст поражения при абсцессах и флегмонах ЧЛО?

20-30 лет
10-20 лет
до 10 лет
30-40 лет
после 40 лет

отметьте нехарактерный для флегмоны признак?

Подвижность ряда зубов
Отек
Инфильтрация
Ассиметрия лица
Флюктуация

Причинный зуб при абсцессах и флегмонах ЧЛО чаще?

Разрушен, слегка подвижен, перкуссия положительная
Коронка неразрушена, зуб без колебаний, перкуссия положительна
Несколько разрушенных зубов на стороне поражения
Зуб 4 степени подвижности, не беспокоит
Зуб под коронкой, перкуссия отрицательна

Тесты II уровня сложности

I. Отметьте область, куда гной обычно распротраняется из соседних локализаций?

височная
подвисочная
поднижнечелюстная
подподбородочная
крыловидно-челюстная

II Признак, не являющийся стадией развития флегмоны?

Невралгия ветвей тройничного нерва
Отек
Инфильтрация
Гнойное расплавление тканей
Некроз

Наиболее полные клинические проявления при флегмонах ЧЛО?

Ассиметрия лица, недомогание, высокая температура, лейкоцитоз
Недомогание, частое мочеиспускание
Огрраничение открывания рта, кровь в норме
Недомогание, высокая температура, изменения в крови
Зубная боль, ассиметрия лица, недомогание, высокая температура

Обязательным этапом при лечении абсцессов и флегмон является?

Вскрытие гнойных очагов
Дренирование гнойных очагов
Орошение гнойных очагов
Антибактериальная терапия
Дезинтоксикационное лечение

Замещение некротизированных участков при абсцессах и флегмонах ЧЛО происходит за счет?

Грануляционной (соединительной) ткани
Эпителиальной ткани
Остеогенной ткани
Образовавшегося кровяного сгустка
Хрящевой ткани

«АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ГЛАЗНИЦЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ»

количество часов: 3,0

Цель занятия

УКРЕПИТЬ У СТУДЕНТА ЗНАНИЯ ПО ТОПОГРАФИИ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ, ОБУЧИТЬ КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ГЛАЗНИЦЫ.

III. ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНГЯТИЯ

ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
ЗНАТЬКЛИНИКУ АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГЛАЗНИЦЫ
УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО С ФЛЕГМОНОЙ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, ГЛАЗНИЦЫ.
УМЕТЬ ОПРЕДЕЛИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ.
УМЕТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО

IV. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Студент должен хорошо ориентироваться в топографии височной области
Студент должен хорошо ориентироваться в топографии скуловой области
Студент должен хорошо знать границы орбиты, связь с другими пространствами
Уметь провести опрос больного, собрать анамнез
Уметь предложить адекватные анализы клинического и биохимического исследований для оценки статуса больного.
Уметь обобщить данные анамнеза, осмотра и клинико-лабораторных исследований для постановки диагноза.
Знать симптоматику при абсцессах и флегмонах височной, скуловой областей и орбиты.
Знать локализацию разрезов (наружных и внутриротовых) при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты.
Знать поэтапно проведение всего объёма хирургического вмешательства при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты.
Уметь обосновать назначаемое консервативное лечение.
Уметь правильно заполнять необходимую документацию.

Абсцесс и флегмона височной области как правило вторичного происхождения, распространяясь из щечной, околоушножевательной, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, часто из подвисочной ямки.

Границы височной области: наружная – височной фасция, внутренняя – чешуйчатая часть височной кости, нижняя – подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости, верхняя и задняя – край чешуйчатой части височной кости, передняя – скуловая и лобная кость.

Абсцессы встречаются редко, флегмоны часто. Жалобы на боли, имеет место интоксикация. Припухлость над скуловой дугой захватывает височную ямку, отек распространяется на теменную и височную области. Нарастает ограничение открывания рта. Пальпаторно – плотный болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области. Кожа в складку не собирается. При расплавлении поверхностных тканей определяется флюктуация. Вскрывают флегмону височной области разрезом, параллельным ходу ветвей височной артерии. При глубоком расположении экссудата проводят дугообразный разрез по ходу височной мышцы а также над скуловой дугой.

Флегмон височной области при несвоевременном вскрытии может осложниться остеомиелитом чешуйчатой части височной кости а также проникновением инфекции в мозговые оболочки.

Абсцесс и флегмона скуловой области как правило развиваются при распространении экссудата из щечной и подглазничной областей. Границы соответствуют расположению скуловой кости: верхняя – передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя – передне-верхний отдел щечной области; передняя – скуловерхнечелюстной шов; задняя – скуловисочный шов.

При абсцессах боли умеренные, имеется ограниченный плотный инфильтрат, который довольно быстро размягчается.

При флегмонах скуловой области характерны самопроизвольные боли, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Отечность распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушножевательную области. При пальпации — плотный болезненный инфильтрат соответственно расположению скуловой кости. Открывание рта ограничено. В преддверии рта по верхнему своду на уровне моляров обнаруживается гиперемированная и отечная слизистая. Постепенно гнойный экссудат размягчается и смещается к наружному углу глаза, где может произойти самопроизвольное вскрытие.

Вскрытие абсцессов и флегмон скуловой области производят в месте наибольшей флюктуации, делая разрез кожи с учетом ветвей лицевого нерва.

Абсцесс и флегмона глазницы. Абсцесс как правило вторичного происхождения, распространяется из пространств, прилежащих к верхней челюсти. Процесс в глазнице часто развивается в результате гнойного тромбофлебита при карбункуле или фурункулах носо-губного треугольника. Границы глазницы соответствуют её стенкам; в дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнеглазничную щель с клетчаткой крылонебной ямки.

При абсцессе – боль в глазнице, головные боли, нарушение зрения. Слизистая конъюнктивы гиперемирована, отечна. Давление на глазное яблоко болезненно, возможен экзофтальм, двоение в глазах (диплопия).

При флегмоне глазницы пульсирующие боли в области глазницы, иррадиирующие в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничена, инфильтрация век, конъюнктива опухает и выбухает, хемоз, диплопия, снижение остроты зрения. При исследовании глазного дна – расширение венул сетчатки. Развитие тромбоза пешеристого синуса твёрдой мозговой оболочкихарактерно увеличение коллатерального отёка век с обеих сторон, ухудшается общее состояние, явления интоксикации. При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативной вмешательство. Разрез проводят в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, тупо проходяи по костной стенке. Возможен (по показаниям) оперативный подход в глазницу через верхнечелюстную пазуху. Возможно применение нескольких разрезов (подходов).

Прогноз при флегмоне глазницы серьезен для жизни. Возможно поражение синусов твердой мозговой оболочки, атрофия зрительного нерва.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

А.Знания топографии височной, скуловой областей и глазницы.

Б. Знания симптомов, связанных с функциональными нарушениями ЧЛО

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах височной, скуловой областей и глазницы.

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

VII РАЗДАТОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ :

Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Диапроектор и слайды по клинике и лечению абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты. острый периодонтит, острый периостит и острый остеомиелит челюсти.
Муляжи, где на разрезе даны мышцы, сосуды и нервы
Плакаты, альбомы, отображающие клинику заболевания и лечение.
Череп и нижняя челюсть.
R-снимки зубов и челюстей.
Инструменты для обследования больных

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

X САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. Особенности оперативного доступа при вскрытии флегмоны глазницы.

2. Топографическая анатомия глазницы.

Этиология абсцессов и флегмон височной области
Этиология абсцессов и флегмон скуловой области
Этиология флегмоны глазницы.
Топография височной области
Топография скуловой области
Топография глазницы
Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон височной области
Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон скуловой области
Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон глазницы
Пути инфицирования при развитии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
Возможные осложнения при развитии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
Особенности хирургических доступов при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
Медикаментозная терапия при флегмоне височной, скуловой областей и глазницы.

XII. Рекомендуемая литература :

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
АНАТОМИЯ СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ
АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ (ОРБИТЫ)
МЫШЦ И НЕРВЫ, ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ В УКАЗАННЫХ ОБЛАСТЯХ.
ПУТИ ПОПАДАНИЯ ИНФЕКЦИИ В ВИСОЧНУЮ, СКУЛОВУЮ ОБЛАСТИ И ГЛАЗНИЦУ.
ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ.
КЛИНИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ ГЛАЗА.
ПОНЯТИЕ О РАЗЛИТОЙ ФЛЕГМОНЕ ЧЛО
ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ И СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, ОРБИТЫ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ УКАЗАННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.
ОБЪЁМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЗАТРОНУТЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ ГЛАЗА.

больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные ноющие тупые боли в левой височной области, припухлость в той же области, ограничение открывания рта, болезненность при движении нижней челюсти, более выраженную при боковых движениях, головные боли, общую слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад на производстве получил травму: удар в теменную и височную области слева тупым металлическим предметом (металлическая деталь). Травма сопровождалась разрывом мягких тканей. С диагнозом рвано-ушибленная рана теменно-височной области, сотрясение головного мозга госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Произведена первичная хирургическая обработка, ушивание раны, лечение сотрясения. пОвреждения костей черепа не было выявлено. Посл проведенного лечения был выписан, однако сохранились жалобы на припухлость в височной области, слабо болезненную при пальпации. Беспокоило также незначительное ограничение открывания рта. В течение всего последующего времени температура держалась в пределах субфибрильных цифр, часто беспокоили головные боли, однако больной к врачу не обращался. Неделю назад боли в височной области стали усиливаться. Припухлость увеличивалась, прогрессировало ограничение открывания рта. Больной обратился в районную поликлинику к невропатологу. Тамже был проконсультирован хирургом и стоматологом. Направлен в челюстно-лицевой стационар.

Объективно: отмечается умеренно болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат в левой височной области с нечеткими границами. Кожа над ним слабо гиперемирована, синюшна, в складку не собирается. В передне-верхних отделах височной области определяется небольшой участок флюктуации. Кожа над ним резко гиперемирована, истончена. Открывание рта до 2 см, болезненное. Боковые движения нижней челюсти ограничены и болезненны. При рентгенологическом исследовании костей черепа в области левой височной кости определяются несколько участков разрежения костной ткани от 0,5 до 1,0 см. четкость контуров различная. Внутри участков разрежения определяются участки костной ткани, похожие на тени формирующихся и сформированных секвестров

поставьте и обоснуйте диагноз
наметьте план лечения
укажите анатомические границы височной области

больной 27 лет поступил в клинику с диагнозом «перелом скулоорбитального комплекса слева». Травму получил в автомобильной катастрофе. Из анамнеза: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жижда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная. Дополнительных средств для фиксации не понадобилось. Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На 2 этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5`, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка.появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль, движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза.

поставьте диагноз. Укажите, с чем может быть связано развитие данного патологического состояния.
Укажите наиболее серьезные осложнения, которые могут развиться в данном случае.
Опишите методику оперативного вмешательства
Какие признаки не существенны для данного заболевания.

больной 28 лет в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными на улице 5 дней назад. К врачу до настоящего времени не обращался. При обращении жалуется на постоянные ноющие боли в правой височной области, иррадиирующие в затылочную и теменную области и шею. Также жалуется на резко болезненную припухлость в правой височной области, ограничение открывания рта, боли и ограничение боковых движений нижней челюсти. Наиболее интенсивно перечисленные симптомы нарастали в течение последних суток. При объективном обследовании определяется одутловатость лица за счет множественных отеков, подкожных и внутрикожных гематом. Имеются множественные ссадины, царапины, находящиеся в стадии эпителизации. Открывание рта до 1,5 см; болезненное, боковые движения отсутствуют. При попытке боковых движений возникает резкая боль в правой височной области. В правой височной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий 2/3 области, кожа над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. Определяется флюктуация в центре инфильтрата. При внутриротовом осмотре множественные корни разрушенных зубов, обилие поддесневых и наддесневых зубных отложений, явления выраженного гингивита. При рентгенологическом обследовании кроме множественных очагов хронического периодонтита выявляется гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Данных за наличие перелома костей лицевого и мозгового черепа не выявлено.

поставьте диагноз. Укажите, с чем связано развитие данного заболевания.
наметьте план лечения
укажите признаки, не существенные для данного заболевания.

Обычное возникновение абсцессов и флегмон височной области?

Вторично при распространении из соседних областей
Первично, за счет поражения клетчатки височной области
За счет верхнего зуба медрости
За счет верхних моляров
При нагноении лимфоузла

Обычное возникновение абсцессов и флегмон скуловой области?

Вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей
Первично, за счет поражения клетчатки скуловой области
За счет верхних моляров
За счет верхнего зуба мудрости
При нагноении лимфоузлов

Обычное возникновение абсцесса и флегмоны глазницы?

1. Вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей

Первично, за счет поражения клетчатки орбиты
За счет верхних моляров
За счет верхних премоляров
Гематогенным путём

Какое образование не соответствует границам скуловой области?

Жевательная мышца
Подглазничный край глазницы
Передневерхний отдел щечной области
Скуловерхнечелюстной шов
Скуловисочный шов

Какое образование не соответствует границам височной области?

передняя стенка гайморовой пазухи
височная фасция
чашуйчатая часть височной кости
подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости
скуловая и лобная кости

ТЕСТЫ II УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

I. Флегмону височной области вскрывают разрезом?

со стороны кожных покровов височной области
со стороны полости рта
по переходной складке на верхней челюсти
из подвисочной области
по носогубной складке

Флегмону глазницы обычно вскрывают разрезом?

Снаружи в области нижнего или верхнего века
У внутреннего угла глаза
У наружного угла глаза
По носогубной складке
Из подвисочной области

Оперативное вмешательство при флегмоне скуловой области производят?

В месте наибольшей флюктуации
Из щечной области
Со стороны полости рта
По переходной складке на верхней челюсти
По носогубной складке

Флегмона, способная осложниться поражением синусов твердой мозговой оболочки и отеком мозга?

Флегмона орбиты
Щечной области
Скуловой области
Подглазничной области
Позадичелюстной области

Отметьте симптомы, не характерные для флегмоны глазницы?

Затрудненное открывание рта
Хемоз
Диплопия
Снижение остроты зрения
Ограничение подвижности глазного яблока

источник