Паравезикальный абсцесс желчного пузыря

Классификация осложнений острого холецистита:

Интравезикальные осложнения:

1. Водянка желчного пузыря

2. Эмпиема желчного пузыря

3. Прободение желчного пузыря

Экстравезикальные осложнения:

1. Паравезикальный инфильтрат или абсцесс

6. Внутренние билиодегистивные свищи

Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина:

· Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.

· Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).

· Увеличение размеров желчного пузыря, печени.

· Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Клиническая картина:

o Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.

o Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.

o Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).

o Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.

o Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).

o Увеличение размеров ЖП, печени.

o Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

o Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.

o Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Антравезикальные осложнения:

Диагностика:

ü Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.

ü Производится типичная холецистэктомия.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

Прободение ЖП:

Ø В пищеварительный тракт

Ø В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса

Ø В свободную брюшную полость (перитонит)

Прободение ЖП:

· Особенность желчных перитонитов – крайняя тяжесть состояния больных.

· При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.

· Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.

· Частота таких осложнений – 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

o Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).

o Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.

o Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).

o Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

o Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.

o Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Желчный перитонит:

Клиническая картина:

ü Сильные боли в эпигастрии

ü Вздутие живота, задержка стула и газов

ü Напряжение мышц передней брюшной стенки

ü Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

ü Повышение температуры тела до 38-39 С

Перфорация ЖП:

Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

Подпеченочный инфильтрат:

Ø Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.

Ø Признаки воспаления, как при ОХ.

Ø В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.

Ø При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях – подпеченочный абсцесс.

Перивезикулярный абсцесс:

· Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник.

· Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.

· Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

1. Инфильтрата– консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.

2. Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Клинический диагноз:

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Экстравезикальные осложнения:

1. Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).

3. Внутренние билиодегичтивные свищи.

Холедоохолитиаз:

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

Обтурация камнем ОЖП:

Диагностика холедохолитиаза:

1. УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)

2. Интраоперационная холангиография

4. Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

1. Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.

– Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Стриктуры могут быть:

1. Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см

2. Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Диагностика:

Рентген-контрастные методы исследования:

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

· При коротких стриктурах – ЭПСТ

· При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Внутренние желчные свищи:

1. Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)

3. Сосудистобиларные свищи

4. Билиобронхиальные свищи

Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 155 | Нарушение авторских прав

источник

Описание: Классификация осложнений острого холецистита: Интравезикальные осложнения: Водянка желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Прободение желчного пузыря Экстравезикальные осложнения: Паравезикальный инфильтрат или абсцесс Холедохолитиаз Механическая желтуха Желчный перитонит Холангит Внутренние билиодегистивные свищи Абдоминальный сепсис Рубцовые стриктуры ОЖП Водянка желчного пузыря: Клиническая картина: Желчепузырные колики боли в правом подреберье. Увеличение размеров желчного пузыря печени. Водянка желчного пузыря.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Осложнения острого холецистита.

Классификация осложнений острого холецистита:

Водянка желчного пузыря
Эмпиема желчного пузыря
Прободение желчного пузыря

Паравезикальный инфильтрат или абсцесс
Холедохолитиаз
Механическая желтуха
Желчный перитонит
Холангит
Внутренние билиодегистивные свищи
Абдоминальный сепсис
Рубцовые стриктуры ОЖП

Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
Увеличение размеров желчного пузыря, печени.
Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.
Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.
Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).
Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
Увеличение размеров ЖП, печени.
Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.
Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.
Производится типичная холецистэктомия.

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

В пищеварительный тракт
В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса
В печень
В свободную брюшную полость (перитонит)

В ДПК
В холедох
В ободочную кишку
В желудок

Особенность желчных перитонитов крайняя тяжесть состояния больных.
При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.
Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.
Частота таких осложнений 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).
Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.
Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.
Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Сильные боли в эпигастрии
Желтуха (в 25% случаев)
Вздутие живота, задержка стула и газов
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
Повышение температуры тела до 38-39 С
Тахикардия
Лейкоцитоз

Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.
Признаки воспаления, как при ОХ.
В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.
При благоприятном течении рассасывание, в других случаях подпеченочный абсцесс.

Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника печень, прилежащие петли кишечника и сальник.
Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.
Печень увеличена, в проекции инфильтрата флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

Инфильтрата консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.
Абсцесса оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).
Халангит.
Внутренние билиодегичтивные свищи.

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)
Интраоперационная холангиография
Холедохоскопия
Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)
ЭРХПГ
ЧЧПХГ

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

Одномоментное лечение , холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.
Двухэтапное лечение

Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Ограниченные протяженностью 1-1,5 см
Тубулярные протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Рентген-контрастные методы исследования:

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

При коротких стриктурах ЭПСТ
При протяженных тубулярных стриктурах супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)
Билио-билиарные свищи
Сосудистобиларные свищи
Билиобронхиальные свищи

Пенетрационный процессс с обтурацией тонкой кишки крупным камнем их ЖП с клиникой ОКН.
Клиника холангита.
Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена.

Операция холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. (Обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем).

Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков.

Факторы способствующие развитию холангита:

Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза).
Застой желчи в протоках (при механической желтухе).

Холангит. Клиническая картина:

Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии.
Постоянные тупые боли в правом подреберье.
Увеличенная болезненная печень.
Положительный симптом Ортнера.
Желтуха.
Тошнота и рвота.
Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами).
Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево.
Гипербилирубинемия.

Лечение острого катарального холангита:

Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно:

Диета
Спазмолитики и НПВП
Антибиотики
Эндоскопическое назобилиарное дренирование
При структурах ОЖП эндоскопическое стентирование

Лечение острого деструктивного холангита:

Деструктивный холангит абсолютное показание к операции.

Цели оперативного вмешательства:

Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник.
Санация желчных протоков.

Виды операций при деструктивной холангите:

Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель).
Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону.
Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову.
Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.

ЖКБ. Острый гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Острый гнойный холангит.

Осложнения острого холецистита встречаются в 5-10% случаев этого заболевания.

Они отличаются тяжелым течением и необходимостью использования ШС лечебно-диагностических мероприятий.

Своевременная диагностика развивающихся осложнений и применение современных (малоинвазивных) методов лечения позволяет на ранних стадиях купировать прогрессирующее воспаление и улучшить исходы заболевания.

источник

Отравление билирубином уже способно причинить немало бед. Обнаруживаются осложнения желчнокаменной болезни после оперативного вмешательства. Чтобы читателям был понятен размах патологии, заметим, что сегодня хирурги чаще занимаются удалением желчного пузыря, нежели аппендикса. Желчнокаменная болезнь – распространённое заболевание. В РФ чаще, чем желчный пузырь, вырезают только грыжи.

Врачи не могут определить точно причины желчнокаменной болезни. Хотя механизмы возникновения камней вполне изучены. Самой неприятной представляется ситуация развития цирроза и, как следствие, непроходимости желчных путей. Человек желтеет от переизбытка билирубина. Процесс опасен – возникает сонм реакций со стороны нервной системы, включая центральную.

Во многих случаях желчнокаменная болезнь не лечится. Просто вырезают пузырь, на этом лечение заканчивается. Однако 40% пациентов продолжают испытывать затруднения по разным причинам. К примеру, высокий тонус сфинктера Одди, не выпускающий желчь в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, проявляются схожие последствия.

Через желчь организм выводит избранные вещества, которые иным способом удалить не получается. Речь о билирубине. Лишь малая доля вещества покидает организм с мочой. Прочее связывается в желчном пузыре, поступает в кишечник и, наконец, расщепляется ферментами бактерий. Желчные кислоты всасываются и вновь поступают в печень в несколько изменённом виде. Влияние оказывают ферменты бактерий толстого кишечника.

Рецидивы (повторное образование камней) после холецистэктомии (удаление желчного пузыря) и холецистостомии (иссечение дна желчного пузыря). Камни появляются внутри печени, в культе желчного пузыря, забивают протоки.
Постоперационные хронические (воспалительные) заболевания в культе желчного пузыря, протоках, дивертикулах, зарастание путей рубцами, появление свищей, разрастание соединительной либо раковой ткани, билиарный панкреатит, цирроз.
Воспалительные процессы билиарных путей и пространства, непосредственно прилегающего к месту операции:

Панкреатит.
Холецистит культи с осложнениями (перитонит, абсцесс).
Печёночная либо почечная недостаточность.
Сепсис.
Механическая желтуха.

Повреждение органов вследствие операции, некачественные швы, попадание внутрь инородных тел, выпадение дренажа, грыжи и опухоли.
Повреждения воротной вены и ветвей, печёночной артерии, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Симуляция со стороны нервной системы, фантомные боли, психозы.

Часто послеоперационные симптомы не имеют отношения к проведённым мероприятиям, бывают вызваны нарушениями опорно-двигательного аппарата (невралгией, остеохондрозом).

Появление камней не всегда замечается. Желчнокаменная болезнь делится на ряд стадий, первая – латентная. Причины возникновения осложнений кроются в нарушении обмена желчных кислот. Отмечается плохая усвояемость жирной пищи, несварение. Описан ряд состояний, выделенный медиками в особые семейства.

Холецистит в 90% случаев развивается на фоне наличия камней. У престарелых тяжелобольных высок процент летальности. Острое воспаление по видам делят на:

Процессу предшествует повышение внутреннего давления органа до 300 мм. рт. ст. Болезнь сопровождается нарушением оттока желчи и появлением специфических биохимических признаков. Процесс подавляется ибупрофеном, индометацином. В двух третьих случаев происходящее сопровождается бактериальным ростом, преимущественно вызванным анаэробными штаммами микробов. Сформированный круговорот не позволяет больному самостоятельно выпутаться из возникшей ситуации.

На начальном этапе колика носит пульсирующий характер (висцеральная), потом становится постоянной (соматическая), в крови растёт количество лейкоцитов и эритроцитов (осаждаемых). На фоне симптомов часто поднимается температура, в отдельных случаях отмечается желтушный цвет кожи. При ощупывании мышцы правой части подреберья ощутимо напряжены, пузырь увеличен. Ситуация ухудшается при газовом холецистите, чаще встречается у лиц мужского пола, больных сахарным диабетом.

Клинические симптомы у пожилых людей часто не соответствуют реальной картине воспаления. Особенно при развитии гангренозных изменений стенки пузыря. Когда умирают нервы, наступает период временного благополучия. Назначаются дополнительные исследования, к примеру, УЗИ. Ультразвук позволяет определить наличие газов в полости, сформированных бактериями.

Иногда желчный пузырь перекручивается с нарушением кровоснабжения. Боли носят постоянный характер, отдают в спину. Возникает чаще у пожилых тощих женщин. Состояние сопровождается диспепсией, по большей части тошнотой и рвотой. Известны случаи, когда после растворения камней удавалось выправить стенки при помощи электрофореза с новокаином. Признаки часто напоминают:

Панкреатит.
Аппендицит.
Язву.
Абсцесс печени.
Пиелонефрит.
Пневмонию правой стороны лёгких.
Мочекаменную болезнь.
Плеврит.

Требуется дифференциальная диагностика.

Помимо развития холецистита на фоне камней, болезнь сопровождается осложнениями. К примеру, прободение (пробой) стенки желчного пузыря с одновременным началом воспаления, вызванного попаданием содержимого на соседние органы. Чаще встречается паравезикальный абсцесс, сопровождающийся рядом характерных клинических признаков:

Озноб.
Температура.
Пот.
Слабость.
Учащённое сердцебиение.
Пузырь увеличен, при пальпации возникает резкая боль.

Холецистит проявляет осложнения в виде холангита и реактивного гепатита. В результате билирубин практически не выводится, в клетках-гепатоцитах появляются кишечные бактерии. Кровь из воротной вены почти не фильтруется, отравляя организм. Чаще прочего в желчи находят:

Кишечную палочку.
Протей.
Клебсиеллу.
Стрептококки.
Клостридии.
Синегнойную палочку.

Получается, преимущественно представителей факультативной флоры в полном составе. В печень перемещается множество микроорганизмов. Подобным способом камни в желчном пузыре приводят к интоксикации организма. Диагностика холангита проводится по триаде критериев Шарко:

Повышение температуры с ознобом.
Нарастающая неспешно желтуха.
Боли в правом боку.

К осложнениям холецистита относят острый панкреатит.

Полная закупорка проток вызывает водянку. Подобное происходит после острого приступа холецистита. Консистенция желчи резко изменяется воспалительным экссудатом, пузырь наполняется желчью, стенки натягиваются и резко истончаются. Характерно, что при первом проявлении болезни не предъявляется жалоб. В случае рецидивов больные жалуются на тупую боль в правом подреберье. Опухший пузырь на ощупь мягкий, немного двигается в стороны.

Если внутрь попадает инфекция, накапливается гной. И водянка перерастает в эмпиему. Признаки напоминают по форме системную воспалительную реакцию.

В среднем у населения указанное осложнение наблюдается в 15% случаев, к старости процент растёт до одной трети от числа больных. Синдром заключается в появлении камней в желчных протоках. Холестериновые образуются исключительно в пузыре, наличие подобных за пределами органа объясняется миграциями (вызванными любыми причинами). Состояние опасно возможностью закупорить протоку полностью с развитием механической желтухи:

Желтушная кожа.
Зуд.
Увеличение печени.
Моча цвета пива.
Бесцветный кал.

У пожилых людей периодически образуются черные пигментные камни. Образование сопровождается алкоголизмом, гемолизом либо циррозом печени. Коричневые камни являются следствием жизнедеятельности вредоносных бактерий.

Процесс развивается в трети случаев оперативного вмешательства во внепеченочные протоки. Процент рецидива достигает 6.

При зарастании рубцов процесс нарушается. Причины возникновения явления кроются в специфическом действии желчи либо наличии инфекции. При выходе желчного камня образование механически способно нарушить нормальное заживание. Дефекты подобного рода делят на:

Вторичное воспаление.
Следствие склерозирующего холангита.
Посттравматичесие стриктуры (до 97% всех случаев).
Дефекты желчеотводящих анастомозов.

Большая часть случайных повреждений относится к операциям на желудке. При удалении желчного пузыря осложнение развивается примерно в 0,2% случаев. Поражение бывает сильным или слабым. Сообразно этому уровень стриктуры выделяет высокий или низкий. Степень сужения протока из-за разрастания ткани бывает:

Стриктуры принято делить по длине на:

Тотальные (полная протяжённость).
Субтотальные (длиннее 3 см).
Распространённые.
Ограниченные (менее 1 см).

Выше стриктуры стенки протоки утолщаются, а ниже – заменяется фиброзной тканью. Ключевым проявлением становится механическая желтуха (см. выше).

Состояние вызвано внепеченочным холестазом, состоянием уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, которое не зависит от работоспособности гепатоцитов. Развивается следствием холецистита или рубцовых стриктур.

В результате подобного течения желчнокаменной болезни может возникать механическая желтуха. В кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Печень и селезёнка увеличены. Состояние перерастает в синдром печёночной (или почечной) недостаточности.

Лежащий камень иногда вызывает некротические изменения, и желчнокаменная болезнь осложняется перфорацией стенок пузыря. Клиническая картина не позволяет выявить дефект. Косвенным признаком послужит резкое стихание болей (в результате высвобождения содержимого пузыря через образовавшееся отверстие). Иногда наблюдается обильная рвота желчью, вместе с которой выходят и камни, если образованиям удаётся протиснуться. Попадание внутрь инфекции из кишечника приводит к воспалению.

Получается, что устранять следует причины желчекаменной болезни. Борьба с последствиями слишком дорого обходится.

источник

Глава 9. Острый холецистит

Ведущим методом диагностики является сонография. Лечебная тактика прежде всего должна быть направлена на сохранение беременности, а при малых сроках бе ременности проводится специфическая гормональная терапия. Параллельно должна проводиться комплексная противовоспалительная терапия с учетом побочного дей ствия применяемых лекарственных препаратов. При необходимости операцией вы бора является лапароскопическая холецистэктомия. При доношенной беременности и остром холецистите больным показаны плодоразрешение путем кесарева сечения и холецистэктомия.

Осложнения острого холецистита

Желчный или гнойный перитонит. Развитие перитонита связано с поступлением желчи из просвета желчного пузыря в свободную брюшную полость. Патогенетиче ски возможны два пути попадания желчи в брюшную полость: в случае перфорации стенки желчного пузыря и путем пропотевания.

Перфорация желчного пузыря наступает вследствие деструктивных изменений в его стенке, обусловленных трофическими нарушениями на фоне длительно суще ствующего воспалительного процесса и присоединения вторичной инфекции. По добное развитие перитонита больше характерно для острого обтурационного холе цистита при вклинении конкремента в шейку желчного пузыря или пузырный про ток. Значительное накопление в просвете желчного пузыря воспалительного секрета приводит к повышению внутрипузырного давления и омертвению участков стенки за счет нарушения кровообращения.

В то же время нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря с ее некро зом и последующей перфорацией могут быть и первичными вследствие нарушения проходимости пузырной артерии. Данный вариант течения заболевания более ха рактерен для больных с тяжелой кардиальной или легочной патологией и склонных к тромбообразованию. Острый тромбоз или эмболия пузырной артерии приводит к ишемии органа и некрозу всех слоев стенки желчного пузыря, причем не имеет зна чения наличие или отсутствие конкрементов в его просвете. Описаны случаи обшир ных некрозов, обусловленных сдавлением пузырной артерии крупным конкремен том, вклиненным в шейку.

Пропотевание желчи в свободную брюшную полость также больше характерно для острого калькулезного обтурационного холецистита. Оно обусловлено наличием в стенке желчного пузыря так называемых ходов Ашоффа — Рокитанского. При значи тельном перерастяжении желчного пузыря и внутрипузырной гипертензии создаются условия для пропотевания желчи через ходы в свободную брюшную полость. Необ ходимо отметить, что такой вариант развития желчного перитонита более характерен для первых приступов острого холецистита, когда ходы Ашоффа — Рокитанского не облитерированы.

Клиническая картина перитонита такая же, как и при перфорации полого органа. При этом она прямо пропорциональна степени инфицированное™ желчи. Однако в случае поступления в брюшную полость неинфицированной желчи клиническая картина может быть сглажена, что обусловлено слабой ответной реакцией брюшины. В этом случае могут присоединиться признаки желтухи, обусловленные всасывани ем желчи париетальной брюшиной. Если желчь инфицирована, реакция брюшины более интенсивна и практически сразу же после перфорации преобладают перитоне альные симптомы.

Единственным методом лечения желчного перитонита является оперативное вме шательство. При признаках разлитого перитонита — лапаротомия с устранением причины и адекватным дренированием брюшной полости. Вместе с тем ряд авторов

Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.

указывает на возможность применения при разлитом перитоните видеолапароскопической техники. Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи. При местном перитоните операцией выбора, безусловно, является лапароскопиче ская холецистэктомия.

Обтурация шейки желчного пузыря ши пузырного протока. Ведущим в патогенезе острого обтурационного холецистита является внезапное и плотное закрытие кон крементом шейки желчного пузыря или пузырного протока. Именно с этого момента появляется реальная угроза развития инфекции и деструктивных изменений в желч ном пузыре.

У большинства пациентов с острым обтурационным холециститом во время операции обнаруживается флегмонозно или гангренозно измененный желчный пузырь. Основным методом диагностики острого обтурационного холецистита яв ляется экстренное сонографическое исследование. При этом определяется конкре мент, фиксированный в шейке желчного пузыря или проекции пузырного протока, дающий позади себя и не смещаемый при изменении положения тела боль ного.

Острый обтурационный холецистит является показанием к выполнению опера тивного вмешательства в ближайшие 24 часа с момента поступления больного в хи рургический стационар. Выбор объема и способа операции во многом зависит от об щего состояния больного, длительности острого приступа, возраста, сопутствующей патологии и т.д. В связи с этим в одних случаях возможно выполнение радикальной операции сразу, в других — целесообразно использовать двухэтапный способ лече ния: на первом этапе — холецистостомия, на втором — холецистэктомия.

Паравезикальный инфшътрат. В связи с благоприятным анатомическим располо жением желчного пузыря с точки зрения распространения инфекции создаются ус ловия для формирования в околопузырном пространстве воспалительного инфиль трата. Он формируется значительно чаще, нежели при остром аппендиците. При осмотре больного возможно пропальпировать плотное, не смещаемое образование в правом подреберье, иногда значительных размеров.

При глубоком расположении желчного пузыря у тучных пациентов и при высоком по отношению к реберной дуге стоянии края печени воспалительный инфильтрат не доступен пальпации. В инфильтрат, как правило, вовлекаются смежные с желчным пузырем органы — большой сальник, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка (чаще — ее печеночный угол), желудок.

Наличие или отсутствие инфильтрата является одним из важных критериев, опре деляющих хирургическую тактику. Своевременное его выявление позволяет избежать поспешных вмешательств, индивидуализировав лечебные мероприятия.

Паравезикальный абсцесс. При прогрессированиипро цесса в стенке желчного пузыря и области паравезикального инфильтрата создаются условия для формирования паравезикального абсцесса. Последний может локализо ваться как со стороны задней стенки желчного пузыря, так и со стороны передней. Как правило, паравезикальный абсцесс наблюдается у больных с длительными сро ками заболевания (болеесуток).

Несвоевременная диагностика и лечение паравезикального абсцесса могут приве сти к развитию сепсиса, острой недостаточности, острого гной ного холангита, что существенно затрудняет как этап хирургического вмешательства, так и этап послеоперационного лечения больного.

Перфорация стенки желчного пузыря. Данное осложнение возникает вследствие прогрессирования некробиотических изменений в стенке желчного пузыря при ган

Глава 9. Острый холецистит

гренозной форме острого холецистита. Особенно часто оно наблюдается в тех местах, где на стенку пузыря оказывает давление конкремент. Если перфорация происходит в свободную брюшную полость, развивается перитонит, который для больного пред ставляет наибольшую опасность. Перфорация задней стенки может привести к обра зованию абсцесса между желчным пузырем и печенью, а передней — подпеченочного или подциафрагмального абсцесса (в ряде случаев — перитонита).

Острый холангит. Развитие воспалительного процесса в желчных протоках обус ловлено двумя причинами.это инфицирование по продолжению, когда воспалительный процесс переходит со стенок желчного пузыря на гепатодуоденальную связку, приводя к инфицированию желчи в гепатикохоледохе, или в связи с по ступлением в холедох инфицированного (гнойного) содержимого из полости желч ного пузыря,при наличии во внутри- и/или внепеченочных желчных протоках билиарной гипертензии, обусловленной различной некорригированной патологией (холедохолитиаз, стриктуры гепатикохоледоха, стеноз БСДПК и т.п.), с последующим развитием гнойной инфекции.

Читайте также: Абсцессы в мясе свиньи

Гнойный холангит является грозным и тяжелым осложнением острого холецисти та. Основной причиной смерти у этих больных является синдром полиорганной не достаточности.

Успех лечения во многом зависит от своевременного и адекватного восстановле ния пассажа желчи по билиарному тракту с последующим проведением этиотропной терапии. Внедрение в клиническую практику современных спосо бов декомпрессии билиарного тракта открывает новые возможности и перспективы в решении хирургических и тактических проблем у больных с гнойным холангитом.

Необходимо отметить, что в повседневной практике при холедохотомии, основы ваясь лишь на данных осмотра гепатикохоледоха и характера отделяемого из него, до стоверно определить степень холангита не представляется возможным. Из известных методов диагностики лишь фиброхоледохоскопия может дать более объективную ин формацию о степени выраженности воспалительных изменений в стенках протоков и их распространенности.

Абсцесс печени. Отсутствие адекватного лечения и дренирования билиарного тракта может привести к одному из тяжелейших осложнений гнойного холангита — абсцессу печени. Данная категория больных требует к себе особого внимания. Об щие принципы их лечения такие же, как и лечения септических больных. Абсцессы бывают солитарные и множественные. Абсцессы больших размеров деформируют и сдавливают проксимальные участки билиарного дерева, дополняя септическую симптоматику явлениями внутрипеченочного холестаза. Данная категория больных нуждается в интенсивной антибактериальной, детоксикационной терапии, вскры тии и дренировании гнойных очагов. Приоритетным направлением лечения является пункция и дренирование абсцессов печени под сонографическим контролем.

Панкреатит. При остром холецистите может возникать как сравнительно легко протекающий отечный, так и деструктивный панкреатит с некрозом того или ино го объема ткани поджелудочной железы. В этих случаях говорят о билиарном пан креатите. Причинами его возникновения называют холедохолитиаз, в т.ч. микрохо ледохолитиаз, папиллостеноз, стенозирующий папиллит (оддит). Вместе с тем при билиарном панкреатите конкременты в общем желчном протоке выявляются лишь в% наблюдений.

Отсутствие адекватной терапии острого гнойного холангита и/или абсцесса пече ни неизбежно приведет к развитию острой печеночной недостаточности. Под острой печеночной недостаточностью понимают симптомокомплекс, связанный с обшир-

Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

ным некрозом гепатоцитов, приводящий к тяжелой метаболической недостаточ ности печени. В структуре острой печеночной недостаточности принято различать печеночную кому и печеночную энцефалопатию. В связи с массивным некрозом гепатоцитов происходят грубые нарушения обезвреживающей функции печени, что приводит к накоплению токсических веществ.

С другой стороны, на фоне нарушения гемодинамики происходят тяжелые нару шения иобменов, нарушается газовый состав крови, присоединяется почечная недостаточность. В механизме развития острой почечной недостаточности превалирует эндогенная токсемия с нарушением проницаемости капилляров, выпадением фибрина в клубочках и развитием анурии. Предрасполагающими факторами к развитию острой печеночной недостаточности могут явиться гипербилирубинемия, хроническая почечная недостаточность, холан гит, гиповолемия.

Внутренние желчные свищи являются патологическими сообщениями желчных протоков с соседними органами брюшной полости, а также органами средостения и грудной клетки. Сводная статистика последних лет свидетельствует о возрастании количества внутренних желчных свищей. Этот факт обусловлен увеличением числа осложненных и запущенных форм желчнокаменной болезни, а также улучшением качества дооперационной диагностики с использованием современных методов ис следования.

Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатикохоледоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свиш между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.

В патогенезе формирования внутреннего свища ведущую роль играет развитие пролежня от давления конкремента на стенку билиарного тракта (желчного пузыря или протока) в условиях выраженного спаечного процесса в окружающих тканях. Би лиодигестивный свищ формируется на фоне перфорации стенки желчного пузыря или гепатикохоледоха с миграцией конкрементов в просвет желудка или двенадцати перстной кишки (редко — поперечноободочной кишки), что в некоторых случаях мо жет привести к развитию острой обтурационной желчнокаменной непроходимости. Аналогичен механизм формирования билиобилиарных свищей. Типичным местом для формирований таких свищей является карман Гартмана, где создаются наиболее благоприятные условия, о которых говорилось выше. Другим возможным вариантом в патогенезе формирования внутреннего желчного свища является длительно суще ствующая билиарная гипертензия, обусловленная стриктурой протоков, стенозом БСДПК или холедохолитиазом.

К наиболее редким формам свищей относятся билиовазальные и билиоперикар диальные. В клинической практике они диагностируются при наличии так называе мой гемобилии.

Обтурационная желтуха у больных с острым холециститом наблюдается довольно часто — у% больных. Причины, вызывающие обтурационную желтуху, раз нообразны. Наиболее частыми доброкачественными причинами, вызывающими обструкцию внепеченочных желчных путей, являются: холедохолитиаз (в т.ч. в со четании с папиллостенозом) — у 83 %%) больных; папиллостеноз — у 7 %; доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха — у 4 %; острый панкреатит — у 3 %; гнойный холангит — у 2 % и очень редко (1 %) — тубулярный стеноз холедоха на по

Глава 9. Острый холецистит

чве хронического индуративного панкреатита, кисты внепеченочных желчных про токов, инородные тела желчных протоков и др.

Холедохолитиаз. Различают первичный и вторичный холедохолитиаз. Под первич ным понимают миграцию конкрементов из просвета желчного пузыря в гепатикохоледох. Данный вариант течения заболевания наиболее частый. Подтверждением этому является сравнительная макро- и микроскопическая характеристика конкре ментов, извлеченных из желчного пузыря и холедоха, а также тот факт, что холедохо литиаз во много раз чаще сочетается с калькулезным холециститом, нежели с бескаменным. Под вторичным холедохолитиазом понимают наличие конкрементов, сфор мировавшихся в желчных протоках вследствиепатологического процесса, явившегося причиной их образования. Вторичный холедохолитиаз наблюдается при мерно у% больных, чаще после хирургических вмешательств на желчных путях (рецидивный холедохолитиаз).

Наиболее часто желтуху вызывают именно конкременты дистального отдела холе доха и зоны БСДПК, причем независимо от их размеров. Необходимо отметить, что множественные конкременты вызывают обтурационную желтуху в раза чаще, нежели одиночные. Наиболее характерным интраоперационным признаком, на ос новании которого можно заподозрить наличие холедохолитиаза, является симптомокомплекс, заключающийся в следующей триаде: мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, короткий и широкий пузырный проток, расширенный холедох. Вероятность развития обтурационной желтухи при холедохолитиазе многократно возрастает при развитии у больного холангита.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки как причина обтурационной желтухи занимает второе место в структуре заболеваний билиарного тракта. В лите ратуре принято различать первичный и вторичный стеноз. Если первичный стеноз БСДПК не связан с желчнокаменной болезнью, а является самостоятельным, чаще всего врожденным заболеванием, то вторичный стеноз БСДПК является непосред ственным следствием желчнокаменной болезни.

Первичный стеноз, впервые изученный P. Donovan в 1926 г., встречается крайне редко — у % больных. Чаще всего стеноз БСДПК возникает при травматизации слизистой БСДПК при прохождении мелких конкрементов и желчного сладжа, а также при распространении воспалительного процесса из смежных органов и систем (из гепатикохоледоха при холангите; из поджелудочной железы при панкре атите, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените и т.д.). Кроме этого, выделяют возрастные изменения БСДПК, связанные с инволюционной ги пертрофией и склерозом, а также различные доброкачественные опухоли БСДПК, приводящие к его стенозированию (липомы, аденомы, папилломы, ворсинчатые опухоли и т.д.).

Гистологическое исследование зоны БСДПК при стенозе свидетельствует о гру бых рубцовых изменениях в его структуре со склеротическими изменениями и стенозированием просвета. Нарушение проходимости в зоне БСДПК приводит к на рушению эвакуации желчи из гепатикохоледоха и, как следствие, развитию обту рационной желтухи. Протяженность склеротических изменений в области БСДПК различна. Различают (стенозирующий папиллит), когда протяжен ностьизменений не превышаетмм, и папиллостеноз (стенозирующий папиллооддит, ампулярный стеноз), когда протяженность стеноза достигает 2 см. Наиболее тяжелым вариантом течения данного заболевания является вовлечение в склеротический процесс терминального отдела главного панкреатиче ского протока.

Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.

Интраоперационная диагностика патологии БСДПК представляет некоторые сложности. С этой целью используют зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, холедохоскопию.

При подтвержденном стенозе БСДПК показан один из вариантов папиллотомии с целью восстановления пассажа желчи, а в некоторых случаях и панкреатического сока.

Лабораторная диагностика острого холецистита

— Лабораторное обследование при остром аппендиците играет вспомогательную роль. К лабораторным показателям, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса, относятся:

— количество лейкоцитов в периферической крови;

— В целях диагностики билиарной гипертензии, обусловленной патологией вне печеночных желчных протоков, исследуют:

— трансаминазы сыворотки крови;

— В целях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом исследуют:

— липазу или амилазу сыворотки крови.

— Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

— общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

— серологическое обследование на сифилис.

Инструментальная диагностика острого холецистита

Основным методом инструментальной диагностики острого холецистита является

К наиболее информативным сонографическим признакам острого холецистита относятся:

— увеличение размеров желчного пузыря;

— утолщение стенки желчного пузыря;

— неровность контуров желчного пузыря.

Причем сочетание всех трех сонографических признаков с наибольшей точностью позво ляет диагностировать острый холецистит (практически у 100 % больных). Сочетание двух из них — увеличение размеров желчного пузыря и утолщение его стенки — позволяет это сде лать примерно у 98 % больных; увеличение размеров желчного пузыря и неровность его кон тура — у 99 % больных; утолщение стенки желчного пузыря и неровность его контура — у 98 % больных. Как самостоятельный признак неровность контура желчного пузыря отмечен у 100 % больных, увеличение размеров желчного пузыря — у 99,1 %, утолщение стенки желчного пу зыря — у 98,6 %.

Для катаральной формы острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря, чаще за счет длинника, удвоение контура в виде узкой центральной гипоэхогенной полосы, имеющей четкие границы, утолщение стенки желчного пузыря до 6 мм в виде утол щения всех трех слоев, средний из которых пониженной эхогенности.

Глава 9. Острый холецистит

Для флегмонозной формы острогохолецистита характерно увеличение размеров желчного пу зыря, чаще за счет поперечного размера, утолщение его стенки от 7до 9 мм с наличием гипоэхогенного ободка, в котором часто определяются округлые очаги — микроабсцедирование стенки.

Для гангренозной формы острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря и в длину и в ширину, утолщение его стенки от 10 мм и более, причем стенка много слойная, слои не дифференцируются, контур нечеткий, размытый. Для этой формы острого холецистита специфическим ультразвуковым признаком является наличие гиперэхогенной взвеси (детрита), занимающей более 2/3 полости желчного пузыря.

Диагностическая лапароскопия. С учетом значительных преимуществ ультразву кового исследования, а главное — высокой точности в диагностике острого воспале ния желчного пузыря, его форм и осложнений, а также неинвазивности метода в на стоящее время лапароскопия в диагностических целях используется реже. Значитель но чаще этот метод применяют для наложения декомпрессивной холецистостомы.

— в диагностических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной, в том числе при нечеткой кли нической картине в целях дифференциальной диагностики острого холецистита и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости;

— для проведения лечебных манипуляций больным с острым холециститом и вы сокой степенью операционного риска, у которых обычная консервативная терапия не приводит к явному улучшению состояния.

Лапароскопия из диагностической может быть переведена в лечебную. У больных

с обтурационным холециститом, деструктивными формами и высокой степенью опе рационного риска можно выполнить лапароскопическую холецистостомию, затем при необходимости — прямую холецистохолангиографию и осуществить дренирование брюшной полости.

Лапароскопически для острого холецистита характерно увеличение размеров желчного пузыря. Последний напряжен, стенка его инфильтрирована, тусклая, с рас ширенными сосудами, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки темного (черного,цвета. При этом необходимо помнить о том, что видимые изменения серозной оболочки обычно вы ражены меньше, чем слизистой. Признаком воспалительных изменений в желчном пузыре служит наличие перипроцесса: окутывание пузыря сальником, свежие рых лые спайки, фибринозные наложения, отек и инфильтрация окружающих тканей, наличие выпота, особенно с примесью желчи.

Противопоказаниями к диагностической лапароскопии являются:

— выраженная сердечная и легочная недостаточность;

— острая печеночная недостаточность, коматозная стадия;

— гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;

— пред- и агональное состояние больных.

Консервативная терапия острого холецистита

Консервативная терапия острого холецистита решает следующие задачи:

— создание органу функционального покоя;

— возмещение объема жидкости и электролитов;

— купирование болевого синдрома;

— купирование спазма гладкой мускулатуры тракта и жел чевыводящих путей;

Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.

1. Создание органу функционального покоя: постельный режим, голод (не более су

2. Возмещение объема жидкости и электролитов — обычно не более л или мл на 1 кг массы тела Рингера, 0,9% изотонический натрия хлорида,

3. Купирование болевого синдрома:

— ксефокам (лорноксикам) по 8 мг в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 16 мг), или

— дексалгин (декскетопрофен) по 2,0 мл (50 мг) в/в или в/м каждыечасов (максимальная суточная доза — 150 мг), или

— династат (парекоксиб натрия) по 2,0 мл (40 мг) в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 80 мг), или

— кеторол (кеторолак) по 1 мл (30 мг) в/в или в/м каждыечасов (максималь ная суточная доза — 120 мг), или

— анальгин (метамизол натрия) по 2млг) до 4 раз в сутки в/в или в/м, или

— баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м, или

— спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м, или

В некоторых случаях можно прибегнуть к блокаде круглой связки печени (субксифоидальной блокаде).

4. Купирование спазма гладкой мускулатуры тракта и желче выводящих путей:

— платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

— папаверина гидрохлорид помлмг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

— (дротаверин) по 2млмг) до 3 раз в сутки в/м или в/в;

— дуспаталин (мебеверин) по 200 мг (1 капсула) через 12 часов (утром и вечером),

— дицетел (пинаверия бромид) по 50 мг (1 табл.) через 8 часов или по 100 мг через

12 часов во время еды (максимальная суточная доза — 300 мг).

5. Антибактериальная терапия при остром холецистите показана пациентам по жилого и старческого возраста с высокой степеньюского риска, а также пациентам, которым были выполнены паллиативные операции. Для этого могут быть использованы:

— цефалоспорины поколения в сочетании с производными имидазола или группой линкозамидов;

— фторхинолоны в сочетании с производными имидазола или группой линкоза

Выбор антибиотика для лечения представлен в части II, главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика».

Профилактика тромбоэмболических осложнений — см. часть II, главу 3 «Тромбо эмболические осложнения в хирургии».

Хирургическая тактика при остром холецистите

Показания и сроки выполнения операции

Экстренная, срочная, неотложная операция выполняется в ближайшие ч от момента поступления больного в клинику в связи с явлениями разлитого перитони

Гпава 9. Острый холецистит

та после кратковременной предоперационной подготовки. (В русском языке слова «экстренный», «срочный» и «неотложный» являются синонимами!)

Ранняя отсроченная операция выполняется в течение ближайшихч от момен та госпитализации пациента. Показаниями к ней являются:

— по данным УЗИ: обтурационный холецистит, паравезикальный абсцесс, не равномерное утолщение стенки желчного пузыря (10 мм и более), неровность контура, многослойность стенки желчного пузыря (соответствует гангренозной форме воспаления) даже в тех случаях, когда болевой синдром полностью купи рован;

— неэффективность консервативного лечения, о чем свидетельствуют сохранение защитного напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье, высокий уро вень или повышение температуры тела, увеличение числа лейкоцитов в перифериче ской крови.

Поздняя отсроченная операция выполняется в течение ближайшихч с мо мента госпитализации пациента в клинику. Показаниями к ней являются:

— по данным УЗИ: стенка желчного пузыря утолщена от 7 до 9 мм с наличием эхо негативной полосы (соответствует флегмонозной форме воспаления);

— умеренная локальная боль и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, пальпируемое дно желчного пузыря или пальпируемый околопузырный инфильтрат в его проекции.

Плановая (ранняя плановая) операция выполняется позднее 48 ч от момента посту пления. Показанием к ней является желчнокаменная болезнь при отсутствии клини ческой и сонографической симптоматики острого холецистита.

Операцию не производят, если пациент:

— находится в предили агональном состоянии.

В этих случаях проводят консервативное лечение, включающее антибактериаль ную и детоксикационную терапию.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства

Все оперативные вмешательства, выполняемые при остром холецистите, подраз деляют на радикальные (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и пал лиативные (чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем, лапароскопическая и открытая холецистостомия).

Операцией выбора при остром холецистите является лапароскопическая холецист

Показания к выполнению паллиативных операций:

— сопутствующая патология с явлениями органной недостаточности (церебраль ной, дыхательной, печеночной, почечной);

— давность заболевания более 5 суток;

— ультразвуковые признаки плотного инфильтрата, прежде всего в области шейки желчного пузыря и треугольника Кало.

Радикальные операции при остром холецистите

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией.

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

— острое нарушение мозгового кровообращения;

Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

— невозможность дифференцировки трубчатых структур треугольника Кало и ге патодуоденальной связки (плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря и др.);

— разлитой гнойный перитонит.

Относительные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

— поздние сроки беременности;

— холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит;

— выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости;

— грыжа эпиили мезагастральной области;

— инфильтрат каменистой плотности вокруг желчного пузыря.

— Показаниями к конверсии с лапароскопической на открытую холецистэктомию являются:

— невозможность в течение мин идентифицировать элементы треугольни ка Кало и гепатодуоденальной связкивыраженных инфильтративных илиизменений;

— выявление по ходу операции заболеваний, не диагностированных до вмеша тельства (чаще это опухолевый процесс в желудке, ободочной кишке, желчном пузыре и т.д.);

— интраоперационные осложнения, которые невозможно устранить в ходе опе рации (повреждение внепеченочных желчных протоков, массивное кровотече ние, которое не представляется возможным остановить без риска повреждения

элементов гепатодуоденальной связки и др.).

Открытая холецистэктомия (ретроградная или антеградная холецистэктомия) показана при разлитом перитоните, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам (отсутствие лапароскопического оборудования, гигантские вентральные грыжи, ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости и др.) не представляется возможным выполнить ЛХЭ. При этом могут быть использованы ме тодики как ретроградной, так и антеградной холецистэктомии. Обезболивание — эн дотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия.

У больных с выраженными склероатрофическими и воспалительными измене ниями тканей, особенно в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, когда чрезвычайно сложно выделить трубчатые структуры треугольника Кало и когда имеется высокая вероятность возникновения тяжелых интраоперационных осложнений (профузное кровотечение, повреждение внепеченочных желчных про токов и др.), целесообразно применять атипичные методики удаления желчного пу зыря (атипичную холецистэктомию по С.П. Федорову, открытую частичную холе цистэктомию — мукоклазию по Мейо или Прибраму).

Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием из верх него срединного доступа. При тяжелой сопутствующей патологии или технических затруднениях при интубации трахеи предпочтение следует отдавать эпидуральной анестезии.

Показания к наружному дренированию холедоха:

— вмешательства на холедохе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия, холедохолитотомия);

источник

Любая форма воспаления желчного пузыря может перейти в гнойную. При прогрессировании гнойного заболевания часто развивается осложнение.

Абсцесс желчного пузыря – одно из самых серьезных последствий. Большинство абсцессов формируется на фоне протекания таких гнойных воспалений, как эмпиема, флегмона, водянка желчного пузыря. Эти заболевания, в свою очередь, являются осложнением острого холецистита.

Заболевание представляет собой острое воспаление, которое сопровождается большим скоплением гноя внутри желчного пузыря. Образуется непроходимость желчных путей на фоне нарушения оттока желчи. Причинами могут стать камни в желчном пузыре. Развивается эмпиема как осложнение холецистита острой формы при инфицировании бактериями.

Заболевание сопровождается большим риском образования абсцесса и перфорацией больного органа. При таком диагнозе необходимо срочное хирургическое вмешательство и обязательное назначение курса антибиотиков.

Главными причинами, провоцирующими осложнения, являются острые воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы). Образованию эмпиемы способствует инфицирование, которое вызывают бактерии: кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Развитие воспаления проходит в несколько этапов:

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для восстановления желчного пузыря. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

появление экссудата в полости пузыря;
снижение абсорбирующей способности его стенок;
перекрывается выход или просвет в желчных путях камнями;
накапливаемая жидкость инфицируется бактериями;
начинается гнойная стадия заболевания, приводящая к абсцессу, отмиранию стенок и последующему разрыву желчного пузыря.

Воспаление может протекать с различной скоростью и степенью выраженности симптомов.

Главным симптомом проявления эмпиемы считается наличие резкой и очень сильной боли, возникающей в правой подрёберной области. Температура сильно повышена, присутствуют симптомы общей интоксикации: слабость, тошнота и рвота. Также может наблюдаться желтушность склер и слизистых, которая увеличивается со временем.

При обследовании и пальпации, в области проекции желчного пузыря легко определяется воспаленный орган, который увеличен и сильно напряжен. Для постановки точного диагноза назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Также проводят лабораторные обследования.

Назначается курс лечения, направленный на снятие возможных осложнений. Проводится хирургическая операция (холецистэктомия). Инфицированный пузырь удаляют. Перед оперативным вмешательством стабилизируют состояние больного, проводят дезинтоксикацию и назначают внутривенно препараты – антибиотики.

После проведения декомпрессии, антибактериальная терапия продолжается до нормализации анализа крови. Своевременно проведённая терапия приводит к полному выздоровлению и дальнейшей полноценной деятельности.

С развитием (ростом) воспалительного процесса могут охватываться окружающие органы, появляются характерные опухоли околопузырного инфильтрата. Очаг инфицирования образуется на стенках желчного пузыря. При прогрессировании воспаления может развиться околопузырный абсцесс. Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

приступы озноба с выраженной потливостью;
значительное повышение температуры;
воспаленный инфильтрат увеличен;
уровень лейкоцитов в крови сильно повышен;
болевой синдром выражен умеренно.

Большое значение имеет месторасположения абсцесса, если он расположен около шейки желчного пузыря, внутри инфильтрата, то прорыв гнойника в брюшину маловероятен. Если абсцесс назревает на дне пузыря, он может вскрыться в полость брюшины. Образование гнойника может проходить без явно выраженных симптомов. Данное течение воспаления наблюдается, когда пациенты проходят курс антибактериальной терапии.

Для постановки диагноза назначается УЗИ. Его проводят многократно, для наблюдения динамики воспаления. Также производится визуальный осмотр и пальпация воспаленного органа, назначается лабораторное обследование (общий анализ крови).

Все лечение направлено на снятие гнойного воспаления с помощью антибактериальной терапии. Для снижения болевого синдрома и расширение желчных протоков назначаются препараты – спазмолитики. Также проводят дезинтоксикацию всего организма. Лечение проходит только стационарно. При прогрессировании абсцесса показано хирургическое вмешательство, проводится холецистотомия в различных вариантах.

Ещё одним осложнением острого холецистита может стать флегмона. Она представляет собой гнойное воспаление стенок желчного пузыря. Такое заболевание встречается нечасто.

Заболевание проявляется признаками инфекции в сочетании с общими симптомами воспаления желчного пузыря. Если не проводилось качественное лечение острого холецистита, то к общим признакам воспаления: рвоте, болям в области правого подреберья, головной боли добавляются озноб и резкое повышение температуры. При этом болевые ощущения наступают не при надавливании на живот, а при резком отпускании. Опасность флегмоны заключается в возможном разрыве и дальнейшем развитии перитонита.

Для постановки диагноза достаточно провести общий анализ крови, который покажет наличие инфекций, и ультразвуковое обследование желчного пузыря. Он будет увеличен с измененным характером содержимого. Лечение флегмоны предусматривает только хирургическое вмешательство. Операции могут проводиться разными способами. К одним из наиболее часто выполняемых вмешательств на желчном пузыре относится холецистостомия, которая в основном проводится лапароскопическим способом. После операции пациент остается под наблюдением. Обязательно назначается курс антибактериальной и восстановительной терапии.

Он также является одним из многих осложнений острого холецистита. Формируется в полости брюшины. Располагается между петлями кишечника и нижней поверхностью печени, в районе желчного пузыря. Подпеченочный абсцесс бывает двух видов, первично ограниченный, когда формирование гнойного нарыва происходит одновременно течением основного воспалительного процесса. Вторично ограниченный, когда образование абсцесса наступает позже. Благодаря эластичным свойствам брюшины, место скопления гноя надёжно блокируется от брюшной полости.

Диагностировать абсцесс бывает сложно. Для постановки точного диагноза применяют:

рентген брюшных органов;
эхографию и МРТ;
компьютерную томографию.
Наряду с этим обязательно проводится лабораторное обследования.

Клинические проявления зависят от степени тяжести воспаления и симптомов основного заболевания (острого холецистита). Самым выраженным признакам может являться острая боль в области правого подреберья, которая отдает в лопатку или плечо и может увеличиваться при вдохе. Также характерны озноб и лихорадка, при осложнении может развиться сепсис.

Лечение проходит при обязательной госпитализации, с помощью хирургической операции. Проводится аспирация абсцесса, дренирование его полости, которую затем тщательно промывают и вводят раствор антибиотиков. Если данный малоинвазивный метод невыполним, применяют открытую операцию. При этом обязательно подключают мероприятия, направленные на снятие общей интоксикации организма. Прописывается курс антибиотиков.

При лечении, проведенном вовремя, наблюдается благоприятный прогноз. Но может развиться осложнение — прорыв в брюшную полость, с дальнейшим развитием новых очагов инфекции.

Методы профилактики всех видов осложнений сводятся к своевременному и качественному медикаментозному лечению острого холецистита, который является главной причиной развития абсцесса. Также важную роль играет наблюдение и восстановление в послеоперационный период.

Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

источник