Паратонзиллярного абсцесса стандарты лечения

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФот 28 марта 2007 г. N 208«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом (при оказании специализированной помощи).

Стандарт медицинской помощи больным паратонзиллярным абсцессом(при оказании специализированной помощи)(óòâ. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 марта 2007 г. N 208)

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: паратонзиллярный абсцесс (абсцесс миндалин, паратонзиллярный целлюлит Квинзи)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.07.001 │Сбор анамнеза и жалоб при│ 1 │ 1 │

│А01.07.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 1 │

│А01.07.003 │Пальпация органов полости рта │ 1 │ 1 │

│А01.07.004 │Перкуссия при патологии полости│ 1 │ 1 │

│А01.07.008 │Определение степени открывания│ 1 │ 1 │

│ │рта и ограничения подвижности│ │ │

│А02.08.001 │Осмотр верхних дыхательных│ 1 │ 1 │

│ │путей с помощью дополнительных│ │ │

│ │источников света и зеркал │ │ │

1.2. Лечение из расчета 7 дней

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.07.001 │Сбор анамнеза и жалоб при│ 1 │ 7 │

│А01.07.002 │Визуальное исследование при│ 1 │ 7 │

│А01.07.003 │Пальпация органов полости рта │ 1 │ 7 │

│А01.07.004 │Перкуссия при патологии полости│ 1 │ 7 │

│А01.07.008 │Определение степени открывания│ 1 │ 7 │

│ │рта и ограничения подвижности│ │ │

│А02.08.001 │Осмотр верхних дыхательных│ 1 │ 7 │

│ │путей с помощью дополнительных│ │ │

│ │источников света и зеркал │ │ │

│А08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов│ 1 │ 2 │

│А08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ 1 │ 2 │

│А09.05.003 │Исследование уровня общего│ 1 │ 2 │

│А12.05.001 │Исследование оседания│ 1 │ 1 │

│А08.05.003 │Исследование уровня тромбоцитов│ 1 │ 1 │

│А08.05.010 │Определение среднего содержания│ 1 │ 1 │

│ │гемоглобина в эритроцитах │ │ │

│А12.05.011 │Исследование времени│ 1 │ 1 │

│ │крови или рекальцификации│ │ │

│А09.28.001 │Исследование осадка мочи │ 1 │ 1 │

│А09.08.003 │Определение белка в моче │ 1 │ 1 │

│А09.28.017 │Определение концентрации│ 1 │ 1 │

│ │водородных ионов мочи (рН мочи)│ │ │

│А09.28.022 │Определение объема мочи │ 1 │ 1 │

│А09.28.023 │Определение удельного веса│ 1 │ 1 │

│ │(относительной плотности мочи) │ │ │

│А09.05.021 │Исследование уровня общего│ 1 │ 1 │

│А09.08.022 │Исследование уровня свободного│ 1 │ 1 │

│ │и связанного билирубина в крови│ │ │

│А09.05.042 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аланинтрансаминазы в крови │ │ │

│А09.05.042 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │аспартаттрансаминазы в крови │ │ │

│А09.05.009 │Исследование уровня│ 1 │ 1 │

│ │С-реактивного белка в крови │ │ │

│А09.05.017 │Исследование уровня мочевины в│ 1 │ 1 │

│А09.05.020 │Исследование уровня креатинина│ 1 │ 1 │

│А09.05.023 │Исследование уровня глюкозы в│ 1 │ 2 │

│А12.05.005 │Определение групп крови (А, В,│ 0,2 │ 1 │

│А12.05.006 │Определение │ 0,2 │ 1 │

│A12.06.015 │Определение антистрептолизина-О│ 1 │ 1 │

│A11.01.002 │Подкожное введение│ 1 │ 7 │

│A14.02.002 │Внутримышечное введение│ 1 │ 7 │

│A11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 5 │

│A11.12.009 │Взятие крови из периферической│ 1 │ 7 │

│A11.12.003 │Внутривенное введение│ 0,5 │ 7 │

│A16.08.001 │Тонзилэктомия │ 0,2 │ 1 │

│A16.08.012 │Вскрытие паратонзиллярного│ 0,8 │ 1 │

│A26.06.036 │Определение HbsAg Hepatitis В│ 0,2 │ 1 │

│A26.06.048 │Определение антител класса M, G│ 0,2 │ 1 │

│ │immunodeficiency virus HIV 1 │ │ │

│A26.06.049 │Определение антител класса M,G│ 0,2 │ 1 │

│ │immunodeficiency virus HIV 2 │ │ │

│А26.06.041 │Определение антител класса M, G│ 0,2 │ 1 │

│ │(Yg M, G) к Hepatitis С Virus │ │ │

│А26.06.082 │Определение антител к Treponema│ 0,2 │ 1 │

│А.02.12.002 │Измерение артериального│ 1 │ 7 │

│ │давления на периферических│ │ │

│А02.31.001 │Термометрия общая │ 1 │ 14 │

│Фармакотера-│ АТХ группа* │Международное непатентованное│ Частота │ ОДД** │ ЭКД*** │

│певтическая │ │ наименование │ назначения │ │ │

│Анестетики, миорелаксанты │ 0,5 │ │ │

│ │ │Пропофол │ 0,5 │ 800 мг │ 800 мг │

│ │ │Галотан │ 0,2 │ 50 мп │ 50 мл │

│ │ │Кетамин │ 0,1 │ 400 мг │ 400 мг │

│ │ │Гексобарбитал │ 0,1 │ 500 мг │ 500 мг │

│ │ │Тиопентал натрия │ 0,1 │ 500 мг │ 500 мг │

│ │ │Лидокаин │ 0,7 │ 160 мг │ 160 мг │

│ │ │Прокаин │ 0,1 │ 25 мг │ 25 мг │

│ │ │Бупивакаин │ 0,1 │ 15 мг │ 15 мг │

│ │ │Артикаин+эпинефрин │ 0,1 │ 2мл │ 2мл │

│Анальгетики, нестероидные противовоспалительные│ 1 │ │ │

│препараты, средства для лечения ревматических│ │ │ │

│ │Наркотические анальгетики │ 0,5 │ │ │

│ │ │Трамадол │ 0,5 │ 100 мг │ 100 мг │

│ │Ненаркотические анальгетики и нестероидные│ 1 │ │ │

│ │ │Диклофенак натрия │ 0,7 │ 50 мг │ 50 мг │

│ │ │Кеторолак │ 0,3 │ 30 мг │ 30 мг │

│Средства, применяемые для лечения аллергических реакций │ 1 │ │ │

│ │Антигистаминные средства │ 1 │ │ │

│ │ │Клемастин │ 0,8 │ 2 мг │ 20 мг │

│ │ │Дифенгидрамин │ 0,2 │ 50 мг │ 500 мг │

│Средства, влияющие на центральную нервную систему │ 0,7 │ │ │

│ │Анксиолитики (транквилизаторы) │ 1 │ │ │

│ │ │Диазепам │ 0,6 │ 20 мг │ 80 мг │

│ │ │Бромдигидрохлорфенилбензодиа-│ 0,4 │ 1 мг │ 6 мг │

│ │Антипсихотические средства │ 0,5 │ │ │

│ │ │Дроперидол │ 1 │ 12,5 мг │ 12,5 мг │

│Средства для профилактики и лечения инфекций │ 1 │ │ │

│ │Антибактериальные средства │ 1 │ │ │

│ │ │Карбенициллин │ 0,3 │ 1 г │ 21 г │

│ │ │Гентамицин │ 0,3 │ 80 мг │ 400 мг │

│ │ │Цефтриаксон │ 0,1 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Цефотаксим │ 0,1 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Нетилмицин │ 0,2 │ 1 г │ 14 г │

│ │ │Амоксициллин + клавулановая│ 0,3 │ 1,2 г │ 8,4 г │

│ │Противопротозойные и противомалярийные│ 0,5 │ │ │

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Паратонзиллит – это острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое тесно связано с течением хронического тонзиллита.

Название протокола: «Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Сокращения:
КТ — компьютерная томография
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с паратонзиллярным абсцессом.
Пользователи протокола: оториноларингологи, педиатры, врачи общей практики, хирурги.

Клиническая классификация

По локализации патологического процесса в околоминдаликовой клетчатке по Преображенскому Б.С.:
— передневерхний или супратонзиллярный;
— задний;
— боковой;
— нижний;
— двусторонний.

По клиническому течению:
— острый;
— хронический.

Стадии развития заболевания:
— отечно-инфильтративная;
— стадия абсцедирования;
— стадия обратного развития.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
— повышение температуры тела до 38-40 о С;
— головная боль;
— симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
— асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
— иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
— воспаленное мягкое нёбо;
— увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
— хирург;
— инфекционист;
— онколог по показаниям;
— гематолог по показаниям;
— дерматовенеролог по показаниям.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: санация и купирование очага воспаления в паратонзиллярном пространстве

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— постельный режим;
— диета – стол №1 или №0;
— обильное питье.

Медикаментозное лечение
На всех стадиях паратонзиллярного абсцесса обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. При вскрытии абсцесса с целью обезболивания – лидокаин 10% аппликационно, растворы антисептиков — для обработки раны.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – противогрибковые препараты.
Десенсибилизирующая или антигистаминная терапия.
С целью обезболивания – метамизол натрия в/м.

Другие виды лечения
Местное лечение, особенно в начальных стадиях развития паратонзиллярного абсцесса — назначают полоскания растворами настоек трав и антисептиков.
При регионарном лимфадените рекомендуется согреваюшие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции.
При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.

Хирургическое вмешательство:
— вскрытие паратонзилярной клетчатки;
— абсцесстонзилэктомия.

Профилактические мероприятия:
— своевременная тонзилэктомия;
— комплексное лечение ангины и хронического тонзиллита.

Индивидуальная профилактика состоит:
— укрепление сопротивляемости организма, повышение его устойчивости к инфекционным воздействиям, к неблагоприятным условиям внешней среды;
— общее и местное закаливание: гимнастика, систематические занятия спортом, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды;
— санация полости рта, носа;
— рациональный режим труда и отдыха;
— сбалансированное питание.

Дальнейшее ведение:
— после перенесенного паратонзиллита в плановом порядке через 1-1,5 мес. рекомендуется оперативное лечение хронического тонзиллита – двухсторонняя тонзилэктомия.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— отсутствие признаков воспаления глотки (полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов);
— отсутствие послеоперационных осложнений (нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи).

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) — наиболее частая инфекция глубоких структур головы и шеи, встречающаяся у взрослых. Эта инфекция начинается как поверхностная и прогрессирует в тонзиллярный целлюлит. Паратонзиллярный абсцесс формируется позже и является поздней стадией процесса.

ПА случается чаще всего у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Эта патологию редко проявляются у маленьких детей, если у них нет иммунодефицита, однако у детей инфекция может вызвать существенную обструкцию дыхательных путей. Хронический тонзиллит и многочисленные курсы антибиотикотерапии при остром тонзиллите (ангине) являются способствующими факторами развития ПА.

Особенности патологической анатомии.

Нёбные миндалины размещены в нише между передней и задней нёбными дужками. Латеральнее него размещена паратонзиллярная ткань, в которой и формируется ПА. При прогрессировании абсцесса он может распространяться на соседние анатомические структуры, включая жевательные и крыловидные мышцы. В тяжелых случаях он может проникать в футляр сонной артерии.

Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А) является основным аэробным микробом при ПА. Частым анаэробом бывает и Fusobacterium. В большинстве случаев причиной ПА является сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры.

Микробиологические причины ПА:

1. Аэробные:

• Streptococcus pyogenes;
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilus influenza;
• Neisseria Bacteroides.

1. Анаэробные:

• Fusobacterium;
• Peptostreptococcus;
• Prevotella.

При сборе анамнеза исследуют боль в горле, она говорит о локализации абсцесса. Больного тщательно расспрашивают, имел ли он лихорадку, были ли трудности в глотании и не мог ли он случайно проглотить инородное тело. При физикальном обследовании часто обнаруживают тризм (невозможность открыть рот или затруднение при этом), который является следствием воспаления глоточного пространства и крыловидной мышцы. Характерным признаком при физикальном обследовании является смещение вниз медиально воспаленной миндалины с контралатеральным отклонением язычка. Кроме того больным трудно говорить, а голос их приглушенный.

Распространенные симптомы ПА:

• прогрессирующая боль в горле, часто односторонняя;
• лихорадка;
• дисфагия;
• отальгия;
• боль при глотании;
• гиперемированная набухшая миндалина с контралатеральным отклонением язычка;
• тризм;
• гнойный экссудат на миндалинах;
• слюнотечение;
• приглушенный гнусавый голос;
• шейная лимфаденопатия.

При отсутствии слизи и наличии воспаления миндалины и ее капсулы устанавливают диагноз паратонзилярного целлюлита. Наличие мононуклеоза подтверждают общим анализом крови с формулой и серологическими исследованиями. При обследовании тщательно осматривают ротовую полость для исключения инфекции слюнных желез, зубов и сосцевидного отростка, а также опухолей, шейного лимфаденита и аневризмы внутренней сонной артерии.

Дифференциальная диагностика ПА:

• паратонзиллярный целлюлит;
• шейный лимфаденит;
• миндаликовый абсцесс;
• мононуклеоз;
• аспирация инородного тела;
• опухоли (лимфома, лейкемия);
• инфекции зубов;
• инфекции слюнных желез;
• инфекции сосцевидного отростка;
• аневризма внутренней сонной артерии;

Обычно для диагностики ПА достаточно тщательного анамнеза и физикального обследования, но радиологические исследования могут помочь в дифференциальной диагностике ПА от других заболеваний. Легкой и полезной является ультрасонография, которую выполняют чрескожно, размещая датчик над поднижнечелюстной слюнной железой и сканируя паратонзиллярный участок.

При наличии ПА проявляют анэхогенную полость с неравномерной, но четко очерченной капсулой. Ультрасонографию выполняют перорально в положении больного сидя. С помощью языкового шпателя отодвигают язык и сканируют миндалины, ища анэхогенные полости. Наличие тризма может помешать выполнению пероральной ультразвуковой диагностики.

КТ также может помочь определить образование абсцесса. Для оптимального обзора абсцесса выполняют КТ с контрастированием. Участок низкого ослабления на КТ с контрастированием говорит о создании абсцесса. Другими КТ-признаками ПА являются отек мягких тканей с потерей жировых прослоек и наличие отека в окружающих участках.

«Золотым» стандартом диагностики ПА является получение гноя из абсцесса путем пункционной аспирации. Для обезболивания используют 0,5% спрей бензалкония, после чего промывают горло 2% лидокаином с адреналином. Для получения материала используют иглу для спинномозговой пункции с 10-миллилитровым шприцем. Анализы отдают в лабораторию на микробиологическое исследование для выяснения адекватного лечения. Пункцию должен выполнять опытный врач. К осложнениям относятся аспирация гноя и крови, а также кровотечение.

Лечение ПА включает выбор адекватного антибиотика и процедуру эвакуации гноя из абсцесса. Выбор антибиотика непосредственно зависит от результатов окраски по Граму и посева жидкости, полученной при пункции. Пенициллин был антибиотиком выбора при лечении ПА, но в последнее время появление бета-лактамазпродуцирующих микроорганизмов требует смены антибиотика. Результаты двух исследований показали, что вместо пенициллина можно применять клиндамицин по 250 мг дважды в день или пероральные цефалоспорины II-III поколения.

Другое исследование рекомендует использовать пенициллин как препарат первого ряда, а если нет эффекта в течение первых 24 часов, то присоединяют метронидазол по 250 мг дважды в день. Для уверенности в выборе адекватного антимикробного лечения весь пункционный материал исследуют путем посева с определением чувствительности к антибиотикам.

Для лечения ПА есть три основные хирургические процедуры: пункционная аспирация, вскрытие-дренирование и неотложная тонзиллэктомия. Пункционная аспирация является адекватным выбором, но при рецидиве приходится выполнять вскрытие-дренирование. Поэтому среди врачей продолжаются споры о том, что надо делать, — пункционную аспирацию или вскрытие-дренирование. Надо отметить, что большинство отоларингологов и дальше считают вскрытие-дренирование «золотым» стандартом лечения. Большинство специалистов соглашаются, что для лечения ПА тонзилэктомию делать не надо. Тонзилэктомию выполняют через 3-6 месяцев после излечения абсцесса у больных с рецидивирующим тонзиллитами или рецидивирующими ПА.

источник

1 Клинические рекомендации. Паратонзиллярные абсцессы. Парафарингеальные абсцессы. Заглоточный абсцесс. Целью подготовки данных клинических рекомендаций является систематизация представлений об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения осложнений воспалительных заболеваний глотки, а также выработки единого лечебно-диагностического алгоритма действий при оказании медицинской помощи на всех ее этапах. Воспалительные заболевания глотки, в том числе первичные тонзиллиты по уровню заболеваемости занимают одно из первых мест в оториноларингологии. Практически 75 % населения хотя бы единожды переносили острый тонзиллит. Заболеваемость ангиной среди жителей крупных городов достигает уровня 40 случаев на 1000 жителей. Большая распространенность этой группы заболеваний, относительная легкость клинического течения и обилие рекламы лекарственных средств для лечения заболеваний глотки в средствах массовой информации, подчас провоцируют пациентов лечиться самостоятельно. Несмотря на то, что в большинство случаев острых и обострений хронических заболеваний глотки незначительно влияют на общее состояние пациента, и они могут лечиться амбулаторно, часть воспалительных заболеваний глотки заканчивается развитием грозных осложнений, требующих экстренной госпитализации пациентов для экстренного хирургического вмешательства а, порой, и интенсивной терапии. Эффективным средством специфической профилактики грозных осложнений воспалительных заболеваний глотки является своевременное и рациональное лечение с применением современных антибактериальных и противомикробных препаратов с учетом особенностей жизненного цикла патологических микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки ВДП. Неспецифической профилактикой осложнений является общее укрепление организма, рациональное питание, рациональное чередование режимов труда и отдыха, соблюдение общепринятых норм гигиены, своевременная санация полости рта. Наиболее часто осложнения воспалительных заболеваний глотки возникают в группе молодых пациентов в возрасте лет, что связано с особенностями иммунного реагирования на внедрение патогена. Осложнения воспалительных заболеваний лимфаденоидного глоточного кольца имеют тяжелое течение, требуют комплексного лечения, включая хирургическое, нередко могут быть вызваны микроорганизмами устойчивыми к антибактериальным и антимикробным препаратам. Тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний глотки, осложненные образованием абсцессов клетчаточных пространств глотки и шеи, сопровождаются выраженными нарушениями функции важных органов и систем организма, присущими

2 генерализованным гнойно-септическим процессам. Лечение подобных тяжелых форм заболеваний, как правило, требует вовлечения большого объема фармакологических, материально-технических и кадровых ресурсов, и даже в случае рационального и своевременного лечения не всегда приводит к полному выздоровлению пациента, требует проведения длительного восстановительного лечения. Группа абсцессов глотки включает в себя несколько нозологических форм гнойновоспалительных заболеваний глотки, отличающихся между собой стадией развития воспалительной реакции тканей и анатомо-топографической локализацией и распространенностью патологического процесса. По анатомической локализации абсцессы глотки подразделяются на: — паратонзиллярный абсцесс; — парафарингеальный абсцесс; — заглоточный абсцесс. По фазе развития патологической воспалительной реакции на: — отечную; — инфильтративную; — абсцедирующую. В целом, эти фазы выступают как стадии единого патологического процесса, завершающегося формированием абсцесса. На поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в частности глотки, микроорганизмы существуют, как правило, в составе биопленок. Особенности взаимодействия организма хозяина и микробов в биопленках играют определяющую роль в развитии патологического процесса. Для бактерий в биопленке установлено, что они устойчивы к факторам иммунной защиты, вырабатывают и освобождают эндотоксины. Еще одной характерной особенностью микроорганизмов в составе биопленок является возможность активно обмениваться генетической информацией и выживать в присутствии антибиотиков. Эти факторы являются определяющими для появления микроорганизмов с новыми патогенными свойствами, в том числе антибиотикорезистентных штаммов. Соответственно эффективность антибактериальных препаратов применяемых при воспалительных заболеваниях глотки будет определяться не только активностью в отношении отдельных изолированных микроорганизмов, но и способностью проникать в биопленки. Однако, складывается впечатление, что у части пациентов в силу тех или иных причин антибактериальные препараты, в большей степени, действуют на изолированные клетки бактерий и в меньшей проникают в структуры биопленки. Так можно объяснить неполную эрадикацию патогена, несмотря на проводимое лечение, а лишь создание барьера к

3 образованию новых биопленок. Соответственно из этих пациентов будет формироваться группа «хронических» и «рецидивирующих» больных. Следуя вышесказанному, можно рассматривать несколько основных версий патогенеза развития абсцессов глотки. Нарушение естественных тканевых барьеров ведет к вовлечению в воспалительную реакцию подлежащих тканей глотки. Попадание продуктов жизнедеятельности микробов и отдельных микробных тел в лимфатические коллекторы приводит к возникновению не только иммуногенной, но воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах с дальнейшим их гнойным расплавлением. Показано, что существует возможность расселения биопленок за счет отделения отдельных клеток или частей биопленки. Отделение части биопленки может привести к распространению инфекции в кровяном русле. Значение этиологического микробного фактора при формировании абсцессов глотки безусловно будет иметь значение при выборе антибактериальных препаратов. В посевах из полостей абсцессов могут быть идентифицированы различные виды грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Neisseria spp., Fusobacterium nuclatum, Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.). Рассмотрим варианты глоточных абсцессов, лечением которых занимаются врачиоториноларингологи. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс занимают первое место среди гнойных процессов глотки и являются следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и окружающие ткани, характеризуется их воспалительной инфильтрацией (одно- или двухсторонней). Данные состояния являются наиболее частым осложнением острого или обострения хронического тонзиллита. Воспаление развивается в рыхлой соединительной ткани с вовлечением щечно-глоточной фасции, верхнего констриктора глотки и его фасции. Паратонзиллит может возникать первично или вторично, как осложнение катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины, вследствие травмы глотки инородным телом, одонтогенного процесса. Клиническая картина при паратонзиллярном абсцессе зависит от локализации и стадии воспаления. В подавляющем большинстве случаев развивается передневерхний паратонзиллярный абсцесс (90% случаев), процесс чаще односторонний. Появляются симптомы выраженной интоксикации, обусловленные общей реакцией организма. Температура тела повышается до С, озноб, общая слабость, головная боль, увеличиваются и становятся болезненными при пальпации региональные лимфатические узлы, выявляются воспалительные изменения в анализах крови. Больные жалуются на боли в горле,

4 иррадиирующие в ухо, обильная саливация, тризм жевательных мышц, который связан с вовлечением в процесс глоточных мышц и связок. Может нарушаться функция мягкого неба, вследствие чего может появится открытая гнусавость. При высокой интенсивности болевого синдрома пациенты могут принимать вынужденное положение с наклоном головы вперед и в больную сторону. При мезофарингоскопии выявляется асимметрия зева, воспалительная инфильтрация, гиперемия, отек небных дужек, мягкого неба и язычка, медиальное смещение одной из миндалин, ограничение открывания рта. Гораздо реже (примерно 10% случаев) наблюдается задний паратонзиллярный абсцесс. Клиническая картина его имеет много сходного с абсцессом передневерхней локализации в части общих симптомов. Однако местные проявления будут иметь свои особенности. Тризм отсутствует, локализация гнойника ограничивается задней небной дужкой, что определяет потенциальную опасность возникновения отека гортани с последующим стенозом. Нижний паратонзиллярный абсцесс встречается достаточно редко (не более 0,5% случаев) и его развитие, как правило, связано с одонтогенной причиной. Абсцесс располагается за нижней третью небной дужки между небной и язычной миндалиной. При фарингоскопии отмечается ассиметрия зева за счет инфильтрации небно-язычной дужки и нижнего полюса миндалины, при этом верхние отделы остаются практически интактными. Отмечается резкая болезненность при надавливании на корень языка. Может отмечаться реактивный отек гортани с вовлечением язычной поверхности надгортанника. Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и данных мезофарингоскопии. Дополнительного инструментального или лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется. В плане обследования пациента обязательно назначаются клинические исследования крови в динамике, общий анализ мочи, с целью определения степени выраженности общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс, электрокардиография. Проводятся бактериологические исследования посевов из зева и исследование чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Иные лабораторные исследования проводятся по показаниям, с учетом выраженности системных реакций организма на течение гнойно-воспалительного заболевания и своевременного выявления возможных осложнений. Лечение выбор хирургического разреза определяется локализацией воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке. Операция проводится под местной аппликационной анестезией. При переднееверхнем абсцессе вскрытие проводят либо через небно-язычную дужку в типичном месте, либо в месте наибольшего выбухания. Задний паратонзиллярный абсцесс рекомендуют дренировать через заднюю небную дужку, отступая 0,5 см от ее края.

5 При вскрытии нижнего паратонзиллярного абсцесса разрез тканей осуществляется в нижней части небно-язычной дужки. Техника вскрытия паратонзиллярных абсцессов должна предусматривать обильное кровоснабжение данной области ветвями крупных артерий, поэтому рекомендуется рассечение тканей проводить вдоль хода сосудов и на небольшую глубину (0,5-1,0 см), а далее корнцангом, раздвигая ткани проводить вскрытие абсцессов, дабы исключить возможность травмирования крупных артериальных стволов. После вскрытия абсцессов проводятся полоскания глотки растворами антисептиков (фурациллин, риванол, хлоргексидин, и д.р.), рекомендуется проводить повторное раскрытие краев разреза в связи с тем, что в первые сутки после вскрытия в полости абсцесса снова может накопиться гной, а края рассеченной слизистой оболочки быстро начинают регенерировать. После дренирования полости абсцесса воспалительные изменения в глотке претерпевают обратное развитие, нормализуется температура тела, исчезают боли при глотании, улучшается общее самочувствие. В комплексном лечении паратонзиллярных абсцессов применяются антибактериальные препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. При выраженной общей интоксикации рекомендуется проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии. Антибактериальные препараты: МНН Частота Единицы СДД СКД предоставления измерения Амоксициллин + Клавулановая кислота 0,400 г 3 21 Цефазолин 0,050 г 4 40 Цефтриаксон 0,100 г 2 14 Цефуроксим 0,050 г 4,5 45 Цефотаксим 0,100 г 2 14 Цефтазидим 0,050 г 2 20 Левофлоксацин 0,100 мг Кларитромицин 0,100 г 1 7 Азитромицин 0,100 мг Имипенем + Циластатин 0,010 мг Меропенем 0,010 г 3 15 Амикацин 0,010 мг Метронидазол 0,500 мг Флуконазол 0,300 мг

6 НПВС системного действия: МНН Частота предоставления Единицы измерения СДД СКД Диклофенак 0,300 мг Ибупрофен 0,300 г 1,6 1,6 Кеторолак 0,200 мг Парацетамол 0,200 г 4 20 Антигистаминные средства: МНН Частота предоставления Единицы измерения СДД СКД Цетиризин 0,300 мг Лоратадин 0,300 мг Дифенгидрамин 0,200 мг Хлоропирамин 0,200 мг Дезлоратадин 0,200 мг 5 75 Средства, применяемые местно при лечении воспалительных заболеваний глотки: Кетопрофен 0,300 мг Бензидамин 0,100 мг Амилметакрезол + 0,050 мг 3,6 18 Дихлорбензиловый спирт Бензоксония хлорид + Лидокаин 0,100 мг Бензокаин + Цетилпиридиния 0,050 мг 6 42 хлорид Аллантоин + Повидон-Йод мг Бензокаин + Хлоргексидин 0,100 мг Гексэтидин 0,200 мг 2 10 Биклотимол 0,100 г 0,07 0,3 7 Грамицидин С + Оксибупрокаина 0,100 мг гидрохлорид + Цетилпиридиния хлорид Фузафунгин 0,200 мг 2 20 Парафарингеалъный абсцесс (флегмона). Обычно, течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиваться абсцесс парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки инфекция проникает через верхний сжиматель глотки в парафаригнеальное пространство. Чаще всего парафарингеальный абсцесс имеет тонзиллогенную природу, но воспаление парафарингеальной клетчатки может возникать также вследствие одонтогенной причины, при травмах глотки инородным телом, при гнойном паротите или как следствие верхушечного мастоидита. Состояние пациента тяжелое, фебрильная лихорадка, выраженная общая интоксикация, значительные воспалительные изменения со стороны крови. Больные жалуются на резко выраженные боли в горле, затруднения при глотании, слюнотечение, тризм жевательной

7 мускулатуры, иногда нарушение дыхания из-за возможного реактивного отека гортани, вынужденное положение головы (шею старается держать неподвижно, с наклоном в больную сторону). При фарингоскопии отмечается затруднение открывания рта, обложенный язык, гиперемия и отечность небных дужек, специфический ихорозный запах изо рта, выпячивание боковой стенки глотки на стороне поражения. При осмотре определяется напряженность тканей шеи по переднебоковой поверхности и(или) в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямке за счет отека и инфильтрации; при пальпации инфильтрат плотный и болезненный, флюктуации, как правило, определить не удается. Иногда инфильтрат распространяется вниз по переднему краю кивательной мышцы. Парафарингеальный абсцесс (флегмона) нередко осложняется медиастинитом, сепсисом, тромбозом яремной вены, кавернозного синуса, менингитом, аррозивным кровотечением из магистральных сосудов шеи. Для установления диагноза в типичном случае достаточно имеющихся клинических симптомов, развития септического состояния с указанием в анамнезе на наличие признаков острого тонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики применяются по показаниям для уточнения степени выраженности общей воспалительной реакции, стадии воспалительного процесса и его распространенности с учетом возможных осложнений. У пациентов со стертой клинической картиной в дополнение к общелабораторным исследованиям применяют методы визуализации анатомических образований шеи. Одностороннее расширение парафарингеального пространства, установленное с помощью лучевых методов или с помощью ультразвуковой диагностики помогает верифицировать диагноз. Лечение. На фоне интенсивной противовоспалительной, инфузионной терапии, медикаментозной коррекции различных видов обмена производится срочное хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса. При тонзиллогенном парафарингеальном абсцессе выполняют тонзиллэктомию, опорожняют паратонзиллярный абсцесс, затем вводят в миндаликовое ложе корнцанг, и, раздвигая мышечные волокна верхнего сжимателя глотки, вскрывают парафарингеалъный абсцесс. Если у больного с тонзиллогенным парафарингеальным абсцессом возникает аррозивное кровотечение, показаны обнажение шейного сосудистого пучка, наложение провизорной лигатуры на общую сонную артерию, перевязка наружной сонной артерии, тонзилэктомия (односторонняя абсцесстонзиллэктомия, как правило, так как удаление второй небной миндалины увеличило бы травму тканей). При парафарингеальной флегмоне, осложненной менингитом, сепсисом, медиастинитом, необходимо вскрытие окологлоточного пространства наружным разрезом по переднему краю кивательной мышцы. Этот доступ дает возможность широко ревизовать парафарингеальную

8 клетчатку до основания черепа, шейный сосудистый пучок и шейный отдел средостения. Заглоточный абсцесс. Гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства. Данное заболевание встречается преимущественно в раннем детском возрасте в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов, причиной которого является аденоидит или острый тонзиллит. Заглоточные лимфатические узлы, расположенные по обе стороны от средней линии глотки редуцируются к 3-4 летнему возрасту. Крайне редко заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом или как следствие воспалительного процесса в позвоночнике, ухе, основании черепа, околоушной слюнной железе. Заглоточные абсцессы могут распространяться на уровне носовой, ротовой или гортанной части глотки или захватывать сразу несколько ее отделов, вызывая соответствующие функциональные нарушения (нарушение дыхания, нарушение глотания, гнусавость). Для заглоточного абсцесса характерно острое, реже постепенное начало, связанное с инфекцией (ОРВИ, острый аденоидит, детские инфекционные заболевания, острый средний отит). Болеют, как правило, дети до 3-х лет, страдающие рахитом, гипотрофией, расстройствами питания. У больных отмечается вынужденное положение головы (наклон назад и в больную сторону), нарушение глотания, шумное, хрипящее дыхание, гнусавый голос, возможны явления дисфагии, повышение температуры тела, увеличение и болезненность регионарных шейных лимфатических узлов (челюстных и переднешейных). Характерным признаком формирования заглоточного абсцесса является отсутствие сильных болей в горле и тризма. При фарингоскопии определяется багрово-красное выпячивание задней стенки глотки справа или слева от средней линии, иногда с обеих сторон при ощупывании пальцем или шпателем определяется флюктуация, небные дужки и миндалины интактны. При локализации абсцесса в носоглотке имеется резкое нарушение носового дыхания, закрытая гнусавость, обильное выделение слизи из носа, при фарингоскопии определяется смещение мягкого неба кпереди, флюктуирующий инфильтрат задней стенки глотки не всегда виден, мягкое небо приподнять шпателем или исследовать заднюю стенку носоглотки с помощью пальпации. При локализации абсцесса в гортаноглотке более выражены признаки стеноза — дыхание резко затруднено, хрипящее, преимущественно затруднен вдох, глотание невозможно, голова запрокинута назад, во рту и ротоглотке большое количество слюны, флюктуирующий инфильтрат задней стенки гортаноглотки определяется при пальпации или ларингоскопии. Для установления диагноза необходимы фарингоскопия, пальцевое исследование глотки и рентгенография шеи. Дифференциальный диагноз заглоточного абсцесса следует проводить

9 с инородным телом гортаноглотки и туберкулезным спондилитом шейных позвонков, заболеваниями слюнных желез и другими абсцессами глотки и окологлоточными опухолями. Заглоточные абсцессы могут распространяться в заднее средостение, распространяться в стороны, обуславливая развитие глубоких флегмон шеи и аррозивных кровотечений. Наличие заглоточного абсцесса опасно также в связи с возможностью развития сепсиса и асфиксии вследствие сдавления дыхательных путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве. Основным методом лечения является хирургическое вскрытие абсцесса через полость рта на фоне противовоспалительной и инфузионной терапии. С целью профилактики аспирации гноя перед вскрытием абсцесса проводят его пункцию и аспирацию гнойного отделяемого. Больного фиксируют как перед удалением инородного тела из носа, шпателем удерживают язык, остроконечным скальпелем, лезвие которого следует обернуть лейкопластырем на расстоянии 0,5 см от конца, производят прокол и вертикальный разрез абсцесса сверху вниз в месте наибольшего выпячивания; линия разреза должна отстоять от средней линии глотки не более чем на 1,5 см. Гной из разреза, моментально заполняющий ротоглотку, удаляют электроотсосом, наклонив больного головой вниз. Затем корнцангом под контролем лобного рефлектора или локального «холодного» освещения окончательно опорожняют полость абсцесса и снова аспирируют гной. На следующий день после операции проводят разведение краев разреза, и удаление гноя повторяют. Хирург должен быть готов к наложению трахеостомы в случае распространения реактивного отека в гортаноглотку. Опасность развития тяжелых метатонзиллярных осложнений у пациентов, перенесших острый тонзиллит, требует настороженности врача. Выписка пациентов должна проводиться не ранее пятого-седьмого дня после нормализации температуры тела. Выздоровление пациента может быть установлено только после нормализации основных показателей в анализе крови, общем анализе мочи и ЭКГ. Если на момент обследования имеются какиелибо отклонения в анализах, выписку пациента задерживают. Генерализации тонзиллогенной инфекции способствуют различные факторы, ведущие к срыву иммунореактивности и формированию вторичных иммунодефицитных состояний (диабет, хронические вирусные инфекции, лечение кортикостероидами или другими препаратами). В группе данных больных клинические признаки абсцессов глотки может протекать в стертой форме, с минимальными локальными симптомами и незначительными воспалительными изменениями со стороны крови. При лечении таких пациентов нужно быть очень настороженным в плане раннего развития осложнений абсцессов глотки, каких как тонзиллогенный медиастинит, который возникает как результат уже рассмотренных состояний вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. А также тонзиллогенный

10 сепсис — самое тяжелое из осложнений острых заболеваний глотки.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1207н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная медицинская помощь

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J36 Перитонзиллярный абсцесс

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом- реаниматологом первичный

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога детского первичный

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога-терапевта первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Определение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови

Определение основных групп крови (A, B, 0)

Определение резус- принадлежности

Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактвированное

Проведение реакции Вассермана (RW)

Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Определение антигена к вирусу гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1)в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Суточное наблюдение врачом-анестезиологом- реаниматологом

Ежедневный осмотр врачом- оториноларингологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Ежедневный осмотр врачом- оториноларингологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога детского повторный

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога-терапевта повторный

Лабораторные методы исследования

Определение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Противомикробные
препараты и
антисептики для
местного лечения
заболеваний полости
рта

Другие препараты для
местного лечения
заболеваний полости
рта

Другие системные
гемостатики

Пенициллины широкого
спектра действия

Комбинации
пенициллинов, включая
комбинации с
ингибиторами бета-
лактамаз

Амоксициллин +
[Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-го
поколения

Цефалоспорины 2-го
поколения

Цефалоспорины 3-го
поколения

Производные уксусной
кислоты и родственные
соединения

Производные
пропионовой кислоты

Нестероидные
противовоспалительные
препараты для местного
применения

Другие препараты для
общей анестезии

Эфиры аминобензойной
кислоты

Анальгетики со
смешанным механизмом
действия

Препараты для лечения
заболеваний горла

Бензоксония
хлорид +
Лидокаин

Бензокаин +
Цетилпиридиния
хлорид

Грамицидин C +
Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния
хлорид

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый
спирт

Другие антигистаминные
средства системного
действия

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного
питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Вариант диеты с механическим и
химическим щажением

Основной вариант стандартной
диеты

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

источник