Острый флегмонозный аппендицит аппендикулярный абсцесс

Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.

Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:

1. Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
2. Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
3. Неэффективная схема лечения.
4. Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.

На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат – скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или забрюшинное пространство. Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.

Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:

• общее недомогание;
• озноб;
• подъем температуры тела;
• повышенное потоотделение;
• боли в правой подвздошной области.

По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:

1. Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
2. Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
3. Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
4. При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.

Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.

Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:

1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента – при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
2. Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
3. УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.

На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.

Лечение проводится в стационарных условиях и включает:

• соблюдение постельного режима;
• прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни – тепла;
• введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
• специальная диета.

В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Это обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.

При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.

Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода – проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.

Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.

При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:

• гнойный перитонит – воспаление брюшины;
• инфекции мочевыводящих путей;
• флегмона – гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
• параколит – воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
• абсцесс печени – разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
• спаечная кишечная непроходимость;
• гнойный тромбофлебит – образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
• свищи брюшной стенки – каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.

Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.

Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.

Аппендикулярный абсцесс – серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.

источник

Если вы страдаете от аппендицита, то откладывать лечение не стоит, иначе может развиться более острая форма – аппендикулярный абсцесс. Тогда придется столкнуться с рядом последствий, а развитие заболевания займет несколько дней.

Не важно, о каком возрасте идет речь, потому что подвержены абсцессу пациенты от 15 до 60 лет, но при наличии определенных патологий.

Под аппендикулярным абсцессом принято понимать осложнение острого аппендицита, что считается апостематозной, язвенной или гангрезной формой. Начинается процесс до операции или в процессе реабилитации, когда начинается инфицирование, загноение инфильтрата при перитоните.

Нужно отметить, что развивается абсцесс не так часто, лишь в 3-5% случаев. Решить проблему можно только при помощи оперативного вмешательства, хирургии или других инвазивных методов.

Если рассматривать аппендикулярный абсцесс, то он выглядит, как гнойник, расположенный в нижней части брюшины.

В этой статье можно почитать, где расположен аппендикс и какие особенности он имеет.

Основные предпосылки к появлению абсцесса – это развитие инфильтрата, который должен ограждать воспаление от остальной части живота. Тогда инфильтрат начинает выходить за свои пределы. А гной просачиваться сквозь стенки.

Случается это из-за несвоевременного лечения. Отметим, что иногда аппендицит совсем не имеет ограничений, располагается у слепой или толстой кишки.

Если лечение абсцесса было начато до операции, тогда врач изначально поставил неправильный диагноз или назначил несоответствующие препараты.

В ситуациях, когда пациент прошел через оперативное вмешательство, а инфильтрат был нарушен, причины кроются в:

Использовании неправильной медицинской техники;

Снижении иммунитета;

Неэффективности, низкой способности антибиотиков, которые были назначены после операции;

Наличии грибковых, аутоиммунных заболеваний и инфекций до проведения операции.

На формирование аппендикулярного абсцесса уходит до трех дней после обострения самого аппендицита. Чаще всего это наблюдается в подвздошной ямке или тазу.

Коварность аппендикулярного абсцесса в том, что он появляется внезапно, быстро развивается и приводит к серьезным последствиям. Но ранняя диагностика, внимание к собственному здоровью может помочь выявить болезнь уже на второй день после обострения.

Клиническая картина абсцесса представлена:

• Тошнотой и рвотой;
• Общей слабостью, сонливостью;
• Острой, резкой болью в области живота;
• Сильным газовыделением;
• Высокой температурой тела.

Если признаки длятся больше трех дней, но не присущи аппендициту, то врачи могут диагностировать абсцесс и общее заражение организма.

Специфические признаки заключаются в:

Болях при надавливании на живот;

Ознобе;

Высокой температуре тела, до 39 градусов;

Отечности;

Красноте;

Непроходимости кишечника;

Потливости;

Тахикардии;

Ухудшении состояния при кашле или ходьбе;

Плохом аппетите.

Если форма абсцесса тяжелая, острая, то может наблюдаться разлитой перитонит, язык со слизью, выделение слизи через анус, непроходимость кишечника, боли при мочеиспускании.

Дети страдают от аппендикулярного абсцесса не меньше взрослых, при этом у них выделяют несколько стадий развития заболевания:

1. Реактивная стадия, когда прошло около суток после начала воспаления. Тогда возникают лишь первичные признаки воспаления в виде уплотнения живота, болей, температуры и рвоты;
2. Токсическая стадия длится около трех дней, тогда начинается обезвоживание организма, отечность, изменение оттенка кожи;
3. Терминальная стадия, когда поражен весь организм малыша. Самый весомый признак – это проблемы с дыхательной системой и сердцебиением.

После второй стадии возможно некоторое утихание симптомов и может показаться, что ребенок чувствует себя лучше. Но это лишь затишье, потому что на последней стадии болезнь будет развиваться стремительнее.

Обычно достаточно внешнего осмотра, чтобы поставить диагноз «аппендикулярный абсцесс», но не стоит отказываться от диагностики в больнице.

Обычно она включает:

Сбор данных анамнеза;

Ректальное или пальцевое исследование с определением выпячивания кишки;

Общий анализ крови и мочи для определения показателей лейкоцитоза;

УЗИ живота необходимо для определения места локализации гнойника, выявления жидкостей;

Рентгенография или томография поможет определить затемнения в брюшной области.

Если вы обнаружили у себя первые симптомы, речь может идти не только об абсцессе, но и других проблемах, поэтому нужна дифференцированная диагностика:

• Отравление;
• Язвенная болезнь;
• Перфорация язвы;
• Приступ холецистита;
• Воспаление поджелудочной железы;
• Воспаление кишечника;
• Непроходимость кишечника;
• Почечная колика.

Сложностью дифференциальной диагностики является то, что анализы могут показывать яркую симптоматику аппендицита острой формы в период начала развития абсцесса. Поэтому немаловажным этапом является подробное описание характера боли лечащему врачу.

Наиболее точный способ определить нагноение в тех случаях, когда имеются сложности с месторасположением очага или когда пациент страдает лишним весом, является анализ крови и ультразвуковая диагностика в совокупности.

Результатом будет: слабоэхогенные полоски различной масштабности. Свидетельство начальной стадии – весомое реагирование брюшной стенки и возникновение высокоэхогенного уплотнения с характером мелкозернистости.

Почти всегда аппендикулярный абсцесс вскрывается, выходит за пределы инфильтраты и выливается гноем в слепую кишку, брюшную полость, в мочевой пузырь и даже влагалище.

Тогда пациентам придется столкнуться с такими осложнениями:

Разлитой гнойный перитонит;

Тазовые флегмоны;

Параколит;

Паранефрит;

Абсцесс печени и почек;

Тромбофлебит;

Инфекции мочеполовой системы.

Прогноз при аппендикулярном абсцессе делать сложно, потому что многое зависит от скорости оказания медицинской помощи, предпринятых мер в лечении. Если выявлена болезнь будет на второй-третий день, то достаточно операции по удалению аппендицита и гноя.

На более поздних стадиях приходится проходить через операцию, лечение антибиотиками. Но не всегда пациентов удается спасти.

Когда речь идет только об аппендикулярном инфильтрате, то экстренную операцию проводить не нужно, используют консервативное лечение.

Для этого нужно прикладывать на живот лед на протяжении трех дней, а после тепло. Также требуется диета и прием антибиотиков. А наркотические препараты лучше не применять. Часто для рассасывания применяют новокаиновые блокады.

И только через полтора-два месяца можно проводить операцию по устранению аппендицита и последствий.

Если сформировался абсцесс, то нужно проводить срочную операцию по взрытию гнойника и удалению его содержимого. Делают это аккуратно и с использованием местной анестезии. Когда кишечник вычищают от гноя, приходится устанавливать дренажные трубки, которые выводят токсины.

Важно, чтобы вскрытие проводилось через прямую кишку у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Слепой отросток лучше удалять, но если доступ к нему органичен, то этого не делают, чтобы избежать попадания гноя в брюшину.

Самое важное в процессе лечения – это послеоперационный уход, когда велика вероятность формирования вторичного аппендикулярного абсцесса.

• Промывать дренаж;
• Применять антибиотики;
• Проводить детоксикацию;
• Укреплять иммунитет;
• Придерживаться легкой диеты.

Часто для лечения острого аппендикулярного абсцесса требуется вскрытие по методу Пирогова. Тогда требуется общий наркоз, проведение разреза с внешней стороны от точки Мак-Бурнея, где начинается подвздошная кость.

Входить нужно с боковой стенки брюшины, проводить осушение, удалять камни и гнойники, дренировать.

Для заживления нужно использовать вторичное натяжение с дальнейшим удалением отростка спустя три месяца после терапии. Если абсцесс находится сзади брюшины, то его относят к группе псоасов.

Остальные формы заболевания развиваются из-за неправильной аппендэктомии, при наличии деструктивного обострения перитонита.

Народная медицина будет наиболее эффективна в период восстановления или для профилактики абсцесса.

Направлена она на:

• Улучшение пищеварения;
• Устранение запоров;
• Улучшение аппетита;
• Восстановление иммунитета;
• Снятие отеков и воспалений.

Так используют несколько эффективных рецептов, например:

Добавляйте в еду несколько щепоток корня имбиря и чеснока для дезинфекции, очищения и скорого заживления ран;

Можно в два стакана воды добавлять пару ложек лимонного сока и свежего меда для укрепления иммунитета, улучшения пищеварения. Такой напиток рекомендуют пить до трех раз в день;

Чай с репейником два раза в день позволит снять проявления воспаления, поднять иммунитет, снизить давление;

Рекомендуют свежие соки из свеклы, моркови, шпината, которые выводят токсины, предотвращают запоры.

Для успокоения желудка, снятия болевого синдрома, общего укрепления организма можно применять:

• Настойки полыни;
• Отвар из клевера;
• Землянику и тысячелетник;
• Чаи с мятой, ромашкой или тмином;
• Гомеопатические средства по типу Ляхезиса, Гиперикума или Гепара.

Особенных методов профилактики аппендикулярного абсцесса не существует, важно лишь быть внимательным к собственному здоровью и вовремя лечить аппендицит.

Также рекомендуют:

• Посещать врача каждые три месяца;
• Быть избирательным в еде;
• Избегать больших физических нагрузок и стрессов;
• Следить за патологиями желудка;
• Вовремя лечить инфекции и воспаления в организме;
• Отказаться от вредных привычек;
• Лечить аппендицит;
• Принимать витамины, пить свежие соки.

Более подробно о методах профилактики может рассказать лечащий врач, который поможет избежать рецидива абсцесса. Достаточно быть внимательным к своему здоровью, выполнять основные предписания докторов и вовремя обращаться в больницу.

источник

Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

• Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
• Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
• Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

• больного тошнит, возможно появление рвоты;
• появляется сильная слабость;
• боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
• наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
• повышается температура тела.

При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

[42], [43]

В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

1. Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
2. Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
3. Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

[44], [45], [46], [47], [48]

При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

• сепсис – системная воспалительная реакция;
• гангренозное поражение внутренних органов;
• спаечный процесс;
• перитонит;
• печеночная недостаточность.

В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

[49], [50], [51], [52]

При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

• с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
• с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• с перфорацией язвы желудка;
• с острым приступом холецистита;
• с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
• с острым воспалением поджелудочной железы;
• с острым энтероколитом;
• с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
• с дивертикулитом и его перфорацией;
• с острой кишечной непроходимостью;
• с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
• с пельвиоперитонитом;
• с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

• Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
• Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
• Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
• Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

• инфракрасное лазерное лечение;
• ультразвуковое лечение;
• пелоидетерапия;
• низкочастотная магнитотерапия;
• ДМВ-лечение.

Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

• Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
• Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
• Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

• Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
• Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
• Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

• Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
• Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
• Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
• Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструкции червеобразного отростка. Проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. Показана экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.

Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита — его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. По данным специалистов в сфере абдоминальной хирургии, частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев.

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда — дефекты оперативной техники.

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.

Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой. Среди осложнений встречаются забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойный параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании абдоминальному хирургу иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

На стадии инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.

При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

При отсутствии лечения аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Прогноз серьезный, исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранив­шегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Признак распространенности: Редко

Некоторые варианты клинической картины

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
— невриномы Невринома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоператив­ный подход.

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

источник

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями.

Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните.).

Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника. Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

Диагностика. данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. УЗИ брюшной полостипроводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорнойрентгенографии органов брюшной полостиопределяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).

Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника,разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение.Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

Пилефлебит -распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior) ,что приводит к развитию гнойников печени. Развивается через 2-3 дня или через 2-3недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются,тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение

Фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени),вскрытие гнойников печени.

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не­проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. – 608 с.

источник