Острый абсцесс нижней доли правого легкого

Абсцесс легкого определяется, как некроз легочной ткани с образованием полостей, содержащих некротические остатки тканей и жидкость – продукты жизнедеятельности микробной инфекции. Формирование многочисленных мелких (менее 2 см) абсцессов иногда называют некротической пневмонией или гангреной легких.

Обе этих патологии имеют весьма сходное проявление и патогенетическую картину. Отсутствие своевременного диагноза и лечения абсцесса легких связано с неблагоприятным клиническим исходом, чаще всего – смертью пациента.

Что это такое? Основной причиной абсцесс легкого является ситуация, при которой легочная ткань полностью теряет кислород. Больные очаговой пневмонией находятся в группе риска. Гнойно-некротические процессы в легочных тканях могут возникнуть по причине попадания в полости верхних дыхательных путей инородных тел, рвотных масс. Посторонние предметы, попадая в легкие, полностью закрывают бронх, препятствуя поступлению к нему воздуха в должном количестве. Именно в таком пространстве быстро развиваются гнойники.

Абсцесс легкого может стать последствием перенесенной бронхоэктатической болезни, сниженного иммунитета. Эти причины достаточно существенные для развития заболевания и возникновения последующих рецидивов. Гнойный воспалительный процесс может возникнуть, когда в кровеносную систему попадают определенные микробы из уже существующих очагов воспаления.

Абсцесс легкого может быть вызван болезненной микрофлорой у людей, страдающих воспалением десен. Болезнетворные бактерии из полости рта попадают в дыхательные пути, что провоцирует скоротечное развитие инфекции и воспаление легочных тканей. В дальнейшем без надлежащего осмотра врача и приема лекарств некроз прогрессирует и приводит к образованию абсцесса.

Абсцесс лёгкого в острой форме по статистике чаще поражает сильный пол в возрасте 20-50 лет. Правое лёгкое, из-за его больших параметров, воспаляется чаще. При этом абсцессы возникают в разных частях органа, хотя верхняя доля лёгких подвержена болезни сильнее.

Симптомы заболевания выявляемые в 1 период:

Боль со стороны пораженного легкого, усиливающаяся в момент глубокого вдоха и при кашле.
Сухой кашель.
Увеличение частоты дыхания до 30 дыхательных движений в минуту и более.
Повышение температуры до 39 °C и выше.
Головная боль.
Резкое снижение аппетита.
Тошнота.
Общая слабость.

Симптоматика, появляющиеся во 2 период:

Влажный кашель.
Выделение мокроты при кашле «полным ртом».
Зловонный запах отделяемого (если инфекционным агентом выступила гнилостная микрофлора).
От 1000 мл и более гнойного отделяемого в сутки (чем больше полостной процесс, тем выше объем отделяемого).
Уменьшение температуры тела и общей интоксикации.

В зависимости от хода развития болезни и возможностей рецидива принято делить абсцесс на хронический и острый.

В случае когда гной прорвало в бронхи, но при этом инфекционный процесс получилось остановить, то у человека наступает стадия выздоровления. Если же больной не обратился за медицинской помощью, то его состояние значительно ухудшается и наступают осложнения абсцесса. Они выражены в виде:

болевого шока;
сепсиса;
эмпиемы плевры;
воспалительно-некротического очага;
пиопневмотораксе;
легочном кровотечении.

Как правило, именно легочное кровотечение является наиболее распространенным осложнением абсцесса легкого.

Возникает в том случае, если острый процесс не завершается за 2 месяца. Этому способствуют особенности самого абсцесса – большие размеры (больше 6 см в диаметре), плохой дренаж мокроты, локализация очага в нижней части легкого; ослабление организма – нарушение в работе иммунитета, хронические заболевания и так далее; ошибки при лечении острого абсцесса – неправильно подобранный антибиотик или слишком маленькие дозы, поздно начатое или недостаточное лечение.

При хроническом абсцессе больного мучают одышка, кашель с отделением зловонной мокроты, чередование ухудшения и нормализации состояния, повышенная утомляемость, слабость, истощение, потливость. Постепенно, из-за нехватки кислорода и постоянной интоксикации организма, развивается бронхоэктазия, пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность и другие осложнения. Меняется внешний вид больного – грудная клетка увеличивается в размерах, кожные покровы бледные, цианотичные, конечные фаланги пальцев утолщаются, приобретают вид «барабанных палочек».

Диагноз ставится по результатам обследования пациента. Существует несколько методов проведения обследования больного. Одним из них является пальпация больного участка. При этом обнаруживается болезненность.

При проведении рентгена и на КТ можно увидеть образование воспалительного инфильтрата, который характеризуется гомогенным затемнением. Если абсцесс прорывается в область бронхиального дерева, то обнаруживается гнойная мокрота в большом количестве, которая имеет неприятный запах, иногда имеется примесь крови.
Чаще всего при прорыве абсцесса наблюдается облегчение состояния пациента, температура начинает понижаться. При этом на рентгене можно увидеть, что в легких образуется просветление. Большое значение имеет состояние пациента, развитие заболевания, а также данные, которые были получены в результате лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических исследований.
Хронический абсцесс легкого очень часто имеет схожие симптомы с гангреной легких, поэтому различить их бывает достаточно сложно. Поэтому чаще всего диагноз ставится после проведения рентгенологического обследования. Большое значение имеет проведение КТ, которая позволяет определить степень поражения легочной ткани. Кроме того, при подозрении на полостные формы онкологии, необходимо пройти пункционную биопсию.

Абсцесс правого легкого нередко напоминает туберкулез.

В таком случае для уточнения необходимо сдать мокроту на посев палочки, а также иммунологическое обследование. Существуют похожие симптомы с эмфиземой и пневмотораксом, нагноившимися легочными кистами.

При возникновении абсцесса легкого начало лечения зависит от его причины, характера течения (острый, хронический), микроорганизма-возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, наличия сопутствующих легочных заболеваний.

Стандартно лечение начинают с назначения пенициллина по 500000—1000000 ЕД лучше внутривенно 6—8 раз в день (до 8000000—10000000 ЕД в сутки). При отсутствии эффекта после определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам назначают наиболее эффективный препарат. Лечебный эффект могут дать морфоциклин, эритромицин, метициллин, левомицетин, сигмамицин, олеадомицин и другие антибиотики.
Весьма эффективной бывает бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме. При этом пенициллин вводят по 300 000—800 000 ЕД каждые 2—3 дня (всего 15 введений), стрептомицин — по 500000 ЕД.
Нередко бывает высокоэффективной комбинация антибиотиков с сульфаниламидами (сульфадиметоксин по 1 г в день, норсульфазол или сульфадимезин — по 1 г 6—8 раз в день). Назначают отхаркивающие средства. Большое значение имеет обеспечение дренажа, для чего больному (в зависимости от локализации абсцесса) придают определенное положение.
При множественных двусторонних или центрально расположенных абсцессах, а также абсцессах, осложненных кровотечением, наряду с другими методами лечения применяют инфузию антибиотиков в легочную артерию. В качестве основы для приготовления смеси лекарственных препаратов обычно используют раствор хлорида натрия (1 л), в котором растворяют суточную дозу одного из антибиотиков, 5000—10000 ЕД гепарина, 1000 мг витамина С, 25— 30 мг гидрокортизона. Раствор вводят капельно непрерывно со скоростью 12—15 капель в минуту.
Необходима общеукрепляющая терапия: повторные переливания крови (по 100—200 мл каждые 4—5 дней), витамины А, С, О и группы В, высококалорийная диета (3000—4000 калорий) с высоким содержанием белка.

Если в течение 1 1/2 — 2 мес консервативная терапия не дает эффекта, больного направляют на операцию.

Хирургическое лечение абсцесса легкого осуществляется несколькими методами:

Путем дренирования абсцесса (торакоцентез, торакотомия и пневмотомия).
С помощью резекции легкого.

Оно направлено на быстрое и максимально полное удаление гноя и омертвевших участков ткани легкого.

Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей.

Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

источник

Абсцесс легкого развивается при проникновении в ткань легкого гноеродных микроорганизмов. Микробы заносятся в легкое несколькими путями: непосредственно ранящим оружием (штыком) или инородным телом (пулей, осколками разрывных снарядов) при слепых огнестрельных ранениях, причем гнойник развивается вокруг инородного тела; через бронхи с аспирированными инородными телами, например, семечками, кусочками миндалин при операции удаления последних; с частями рвотных масс во время наркоза; из соседних бронхоэктатических полостей; по лимфатическим сосудам из гнойников в верхнем этаже живота и пр.

В условиях мирного времени абсцесс легкого чаще всего представляет осложнение пневмонии. Нагноительный процесс развивается при ослаблении защитной реакции организма и при наличии благоприятствующих местных условий, из которых весьма существенным является закупорка мелкого бронха слизью. Вследствие закупорки бронха ателектазируется соответствующий участок легкого и в нем прекращается дыхательная и самоочистительная деятельность легкого. Нарушается иннервация, крово-и лимфообращение, и создаются благоприятные условия для развития абсцесса. Иногда болезнь возникает метастатически, путем заноса микробов из отдаленных гнойных очагов (при язвенном эндокардите, при тромбофлебитах, после операций на среднем ухе и пр.).

Различают первичные абсцессы, образующиеся в здоровом до того легком, например, после ранений, в результате аспирации инородных тел, и вторичные, развивающиеся на почве предшествующих заболеваний легкого, например, пневмонии, бронхоэктазии, рака легкого и пр.

Гнойники легкого встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (4 : 1), обычно в среднем возрасте. Особенно часто они располагаются в нижней доле правого легкого.

Абсцессы легких подразделяются на аэробные и анаэробные. Очень редко встречаются амебные абсцессы легких — спутники амебной дизентерии и амебных абсцессов печени.

Аэробные абсцессы — обыкновенные гнойники, содержащие гной без запаха. Флора их состоит обычно из нескольких видов гноеродных микроорганизмов, реже в гнойнике содержится один вид, чаще стрептококк. При аэробных абсцессах здоровые ткани быстро отграничивают гнойник грануляционным валом и затем капсулой.

Анаэробные абсцессы легкого содержат гной с запахом. При умеренном запахе они носят название гнилостных (путридных), при особенно резком запахе — гангренозных. В первом случае запах обусловливается загниванием гноя или разложением мелких кусочков омертвевшей ткани легкого, во втором — гниением крупного секвестра легкого. Флора анаэробных гнойников легкого состоит из смеси гноеродных аэробных микроорганизмов, в том числе спирохет, веретенообразных палочек и анаэробов. Грануляционный вал при анаэробных абсцессах образуется медленно, и демаркация происходит вяло, вследствие чего анаэробные абсцессы склонны к прогрессивному развитию и зачастую принимают гангренозный характер.

В настоящее время строгого различия между абсцессом и гангреной легкого не делают, а рассматривают их как разные формы или степени единого воспалительного процесса, допуская промежуточные формы. Абсцесс легкого есть pneumonitis purulenta, гангрена легкого — pneumonitis gangraenosa. Гнойный пневмонит начинается лейкоцитарной инфильтрацией ателектазированного участка легкого, который в центре гнойно расплавляется. При этом образуется гнойник, содержащий иногда мелкие обрывки мертвой ткани, а иногда и крупный отделившийся легочный секвестр (гангрена легкого). Стенки абсцесса представляют воспаленную легочную ткань, которая позже склерозируется и образует плотную капсулу. Склероз нередко распространяется и на соседнюю легочную ткань. Острый легочный абсцесс переходит в хронический. Величина абсцессов колеблется от 2—3 до 8—12 см в диаметре.

По расположению в пределах легкого различают пристеночные, срединные и глубокие (прикорневые) абсцессы.

Пристеночные абсцессы нередко вскрываются в плевральную полость и являются самой частой причиной эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Срединные абсцессы нередко дают начало множественным абсцессам и бронхоэктазам. Глубокие абсцессы особенно часто инкапсулируются и принимают хроническое течение, причем полость их иногда выстилается эпителием (рис. 85). В связи с более вертикальным ходом и большим калибром правого бронха абсцессы, образующиеся в связи с аспирацией инородных тел, чаще всего располагаются в нижней доле правого легкого.

Клиника. В клиническом течении легочных абсцессов различают два периода: закрытый и открытый.

В первом периоде, периоде формирования абсцесса, который продолжается несколько дней, симптомы недостаточно определенны. Например, при абсцессах, осложняющих воспаление легких, температура, несмотря на окончание пневмонии, не падает и вместо постоянного принимает колеблющийся характер. Присоединяется озноб. Пульс учащается, общее состояние остается тяжелым. Боль в боку и кашель не прекращаются. Лейкоцитоз еще более повышается, лейкоцитарная формула дает сдвиг влево. РОЭ остается ускоренной. Область притупления несколько уменьшается. При выслушивании — бронхиальное и ослабленное дыхание. На рентгеновском снимке затемнение становится более ограниченным. Позднее может быть видна округлая тень абсцесса.

Второй период начинается с прорыва абсцесса в бронх. При этом гной сразу в большом количестве поступает в дыхательные пути, откуда выводится наружу кашлевыми толчками, а иногда и рвотными движениями. После удаления гноя в полость абсцесса входит воздух. Температура понижается С этого момента выведение мокроты, сопровождаемое мучительным глубоким кашлем, не прекращается до выздоровления или смерти больного. Суточное количество мокроты достигает 200—300 мл и больше. Мокрота характерна и при отстое делится на три слоя: верхний — пенистый, средний — прозрачный и нижний — густой и мутный, содержащий эластические волокна, микроскопические, а иногда и более крупные кусочки омертвевшей ткани и форменные элементы крови (лейкоциты). При аэробных абсцессах мокрота имеет слизисто-гнойный характер, без запаха. При гангренозных абсцессах мокрота жидкая, коричнево-серого цвета, выводится в относительно меньшем количестве и при больших секвестрах невыносимо зловонна. Общее состояние больного, вследствие сильной интоксикации, становится весьма тяжелым. Для чисто гангренозных форм, которые наблюдаются примерно в 30% случаев, характерна высокая температура постоянного типа и септическое состояние. На рентгеновском снимке на фоне облаковидного затемнения от инфильтрата обычно видна круглая светлая полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости на дне (рис. 85). В случае инфильтрации стенки абсцесса полость его плохо видна или ее вовсе не видно, так как она прикрыта тенью инфильтрата (рис. 85).

При благоприятных условиях (небольшая величина абсцесса, удобное для стока гноя расположение гнойника или места прорыва в бронх и молодой возраст больного) больной может выздороветь.

Абсцесс полностью освобождается от гноя, полость его спадается, заполняется грануляциями, и рана заживает с образованием рубца.

Естественно, что абсцессы верхних. долей легче самоизлечиваются, чем абсцессы нижних (рис. 86).

При неблагоприятных условиях полость абсцесса после прорыва спадается не вполне, сообщение полости абсцесса с бронхом остается, и болезнь принимает прогрессирующее или хроническое течение. Спадению и заращению полости абсцесса препятствует его большая величина, неблагоприятное для стока гноя расположение в легком, неблагоприятное место вскрытия в бронх, плотность фиброзной капсулы гнойника, отсутствие физиологической разницы в давлении воздуха, находящегося в полости абсцесса и атмосферного, пожилой возраст и плохое общее состояние больного. Последнее в то же время является и следствием абсцесса. Абсцесс при этих условиях прогрессирует или переходит в хронический.

При прогрессивном течении абсцесса в связи с затеканием в разветвления бронхов гнойно-гнилостной мокроты в соседней легочной ткани возникают новые абсцессы или развивается диффузное нагноение. Затем появляются гнойные метастазы, состояние больного резко ухудшается, и болезнь нередко заканчивается сепсисом.

Абсцессы легкого сопровождаются рядом серьезных осложнений:

1. Кровотечением в полость абсцесса при разрушении кровеносных сосудов стенки гнойника, иногда опасным для жизни больного.
2. Вскрытием абсцесса в плевральную полость, причем в случае, если между полостью абсцесса и бронхом есть сообщение, прорыв крупного гнойника легкого в полость плевры ведет к образованию острого открытого внутрь пиопневмоторакса. Клинически острый пиопневмоторакс проявляется внезапно наступающим шоком и чрезвычайно тяжелым нарушением дыхания. Больной с обычным, не угрожающим течением легочного абсцесса внезапно ощущает резкую боль в груди, у него появляется сильнейшая одышка, синюшность, холодный липкий пот, очень частый, малый пульс. Он производит впечатление умирающего. При постукивании на соответствующей половине груди — коробочный звук, при выслушивании — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, при встряхивании туловища — плеск. Больная половина грудной клетки часто сильно расширена.
3. Прорывом гнойника в полость перикарда или в средостение.
4. Общим заражением крови.

Распознавание закрытого абсцесса легкого трудно. С переходом в открытую форму, т. е. с появлением обильной характерной мокроты, распознавание сразу облегчается. Пробный прокол противопоказан, так как при нем имеется риск заноса инфекции в здоровую легочную ткань, и плевральную полость и подкожную клетчатку. Это может вызвать гнойный плеврит или тяжелую, иногда газовую флегмону клетчатки. Пробный прокол, кроме того, иногда сопровождается воздушной эмболией мозга.

Классическую рентгенологическую картину открытого легочного абсцесса в виде круглой, наполненной воздухом полости со слоем жидкости на дне и с горизонтальным уровнем (рис. 87) дают лишь более крупные абсцессы легких, не менее 3 см в диаметре. При небольших открытых абсцессах видно только затемнение. Закрытые абсцессы и при значительной величине дают лишь затемнение легочного поля без резких границ. Тень соответствует области воспалительной инфильтрации. В постановке диагноза большую помощь оказывает бронхография. Для уточнения расположения абсцесса необходимы рентгеновские снимки в нескольких проекциях, по возможности стереография и томография. Весьма ценные данные дает выстукивание.

Читайте также: Абсцесс челюсти у детей

Диференцируются легочные абсцессы от междолевых плевритов, от бронхоэктазий, от открытого в бронх эхинококка легких, от осложненного абсцессом рака легких, от актиномикоза и туберкулеза. Междолевые плевриты рентгенологически характеризуются удлиненной, косо расположенной тенью. При эхинококкозе в мокроте могут быть обнаружены крючья и обрывки хитиновой оболочки.

Предсказание при абсцессах легких весьма серьезное. Смертность достигает 20% и выше. Особенно серьезно предсказание при анаэробных абсцессах, при прогрессивном течении, при гангренозной форме, в случаях возникновения абсцесса в легком, пораженном туберкулезным процессом, и при осложнениях.

Лечение в начальной стадии болезни должно быть консервативным. Больному обеспечивают полный покой. Очень большое значение имеет придание больному положения, облегчающего выведение мокроты и гноя («дренажное положение»).

При гнойниках в нижних долях легкого больному придают положение на здоровом боку с высоко приподнятым нижним концом кровати, при гнойниках в верхних долях — сидячее положение; откашливание мокроты разрешают только в стоящую на полу плевательницу. Необходимо усиленное питание с достаточным содержанием витаминов. Из терапевтических средств применяют пенициллин внутримышечно и местно, внутритрахеально через прокол трахеи или через бронхоскоп вводят сульфаниламиды, терпингидрат по 0,25 три раза в день, внутривенно — ежедневно по 10 мл 33% раствора спирта, а также по 10 мл 10% раствора бензойнокислого натрия, применяют рентгенотерапию, диатермию. Излечение иногда достигается путем отсасывания гноя через бронхоскоп.

Для ослабления мучительного кашля назначают морфин, кодеин, героин и пр., для поддержания сил — сердечные и общеукрепляющие средства. При помощи терапевтических методов излечивается до 60—70% больных абсцессами легких. Абсцессы, не поддающиеся терапевтическому лечению, требуют хирургического вмешательства и притом чем раньше, тем лучше.

Общепринятым оперативным методом лечения острых абсцессов легкого является пневмотомия, т. е. вскрытие гнойника разрезом грудной стенки и легкого. С оперативным вмешательством не следует запаздывать, однако прежде, чем приступить к нему, нужно выждать не меньше 1—2 месяцев. Пристеночные абсцессы можно оперировать раньше, глубокие же абсцессы требуют более продолжительного выжидания. Спешно операция показана при пристеночных абсцессах, при больших абсцессах (8—10 см в диаметре), при абсцессах с прогрессирующим течением. При гангренозных абсцессах к операции необходимо приступить безотлагательно.

Операцию делают под местной анестезией.

Абсцесс легкого вскрывают одномоментно или двухмоментно, в зависимости от наличия или отсутствия в области абсцесса сращений плевральных листков, которые предохраняют от попадания гноя в полость плевры. При отсутствии спаек их образуют искусственно. Для этого в области расположения абсцесса под местной анестезией резецируют два ребра на протяжении 6—7 см и иссекают лежащий между ними мышечный слой. Плевру по окружности несколько отделяют. При отсутствии сращений можно наблюдать сквозь плевру дыхательные движения легкого. При наличии сращений дыхательных движений легкого не видно, плевра утолщена. В сомнительных случаях предпочтительнее оперировать двухмоментно. Для образования сращений дно раны смазывают йодной настойкой и тампонируют марлей. Кожу над тампоном сшивают. Надежные спайки образуются через 8—10 дней. Убедившись в наличии спаек, .делают пробный прокол толстой иглой со шприцем. Разрез легкого производят по игле. Чтобы уменьшить кровопотерю, легочную ткань можно разделить электроножом. После вскрытия абсцесса в полость его вводят длинную дренажную трубку, нижний конец которой погружают в сосуд с антисептической жидкостью (подводный дренаж). В соответствующих случаях полость абсцесса может быть заполнена мышечным лоскутом на ножке. При гангренозных и давних хронических гнойниках легкого полость гнойника иногда тампонируют. Малокровным и истощенным больным до и после операции переливают кровь. После операции больному придают полусидячее положение. Заживает абсцесс медленно — через 2—3 месяца и позже. Заживлению мешает внутренний бронхиальный свищ. Плевробронхиальных свищей может быть несколько.

Одиночные острые гнойники легких составляют меньшинство. Не излеченные в течение 2—3 месяцев острые легочные абсцессы принимают хроническое течение. В окружающей абсцесс легочной ткани развиваются воспалительные явления типа хронической пневмонии, ведущие к образованию рубцовой ткани, склерозу легкого и его сморщиванию. Соответствующая половина грудной клетки при этом обычно западает. В склерозированном легком образуются множественные вторичные бронхоэктазы (см. Бронхо-эктатическая болезнь), неспособные вследствие фиброза стенок к спадению, а следовательно, и к излечению. По окружности абсцесса возникают, кроме того, вторичные мелкие гнойнички. С появлением перечисленных изменений острый легочный абсцесс становится хроническим. При длительном течении болезни пальцы рук больного принимают вид барабанных палочек. Постепенно развивается малокровие, амилоидоз паренхиматозных органов, и больной погибает.

При описанных патологоанатомических изменениях легкого простого опорожнения гнойника недостаточно. Необходимы более радикальные операции. При небольшом. распространении процесса производят сегментарную резекцию легкого, при расположении абсцесса в пределах доли легкого — лобэктомию, при более обширном поражении — пневмонэктомию.

При операциях по поводу гнойных процессов в легких в пред- и послеоперационном периоде необходимо применение пенициллина.

Острый pyopneumothorax вначале лечат разгружающими повторными проколами, позже — сифонным дренажем.

При кровотечении из легочного абсцесса повторно переливают кровь в малых дозах, а для ослабления кашлевых толчков назначают морфин.

Методы коллапсотерапии, имеющие целью опорожнение гнойника путем сдавления его извне (пневмоторакс, френикотомия, внеплевральная торакопластика), в настоящее время почти не применяют.

Больные с затянувшимися абсцессами легких нетрудоспособны в продолжение 2,5—3 месяцев и более.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, характеризующуюся локализованным скоплением гноя. Абсцесс почти всегда вызывается аспирацией секрета полости рта пациентами с нарушенным сознанием. Симптомы абсцесса легкого — персистирующий кашель, лихорадка, потливость и потеря массы тела. Диагностика абсцесса легкого основана на анамнезе, физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Лечение абсцесса легкого обычно проводится клиндамицином или комбинацией бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

У 10-15 % больных возможен переход процесса в хронический абсцесс, о чем можно говорить не ранее 2 мес. от начала заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации секрета полости рта пациентами с гингивитом или плохой гигиеной полости рта, которые находятся в бессознательном состоянии или в состоянии притуплённого сознания в результате приема алкоголя, запрещенных препаратов, наркоза, седативных средств или опиоидов. Пациенты преклонного возраста и пациенты, не способные обеспечивать удаление секрета полости рта, часто из-за поражения нервной системы, находятся в группе риска. Абсцесс легкого реже осложняет некротизирующую пневмонию, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких септическими эмболами при внутривенном применении наркотиков или гнойной тромбоэмболии. В отличие от аспирации, эти состояния обычно вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.

Наиболее частыми возбудителями являются анаэробные бактерии, но около половины всех случаев вызываются смесью анаэробных и аэробных микроорганизмов. Наиболее частыми аэробными болезнетворными микроорганизмами являются стрептококки. Иммунодефицитные пациенты с абсцессом легкого с большей вероятностью будут иметь инфекцию, вызванную Nocardia, микобактериями или грибами. Жители развивающихся стран подвергаются риску абсцесса вследствие микобактерии туберкулеза, амебной инвазии (Entamoeba histolytica), парагонимиаза или Burkholderia pseudomallei.

Внедрение этих болезнетворных организмов в легкие первоначально приводит к развитию воспаления, которое приводит к некрозу ткани и затем к формированию абсцесса. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое откашливается, оставляя заполненную воздухом и жидкостью полость. Приблизительно в трети случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость приводит к эмпиеме. Легочные полостные поражения не всегда являются абсцессами.

Грамотрицательные бациллы

Fusobacterium sp.
Prevotella sp.
Bactero >Аэробные бактерии

Грамположительные кокки
- Streptococcus milleri и другие стрептококки
- Staphylococcus aureus
Грамотрицательные бациллы
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Burkholderia pseudomallei
Грамположительные бациллы
- Nocardia
- Микобактерии
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium avium-cellulare
- Mycobacterium kansasii
Грибы
- Гистоплазмоз
- Аспергиллез
- Бластомикоз
- Кокцидиомикоз
- Криптококковая инфекция
- Мукормикоз
- Споротрихоз
- Инфекция Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii)
Паразиты
- Парагонимиаз
- Эхинококкоз
- Амебиаз
- Бронхоэктазы

Рак легкого
Булла с уровнем жидкости
Легочная секвестрация
Легочная эмболия
Гранулематоз Вегенера
Узелок узлового силикоза с центральным некрозом

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

До прорыва гноя в бронх характерны: высокая температура тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью. При перкуссии легких — интенсивное укорочение звука над очагом поражения, аускультативно — дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Характерные симптомы абсцесса легкого обнаруживаются в типичных случаях при осмотре. Отмечаются бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения. Больной занимает вынужденное положение (чаще на «больной» стороне). Пульс учащенный, иногда аритмичный. Артериальное давление часто имеет тенденцию к снижению, при крайне тяжелом течении возможно развитие бактериемического шока с резким падением артериального давления. Тоны сердца приглушены.

После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура тела снижается, при перкуссии легких — над очагом поражения звук укорочен, реже — тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы; в течение 6-8 нед. симптомы абсцесса легкого исчезают. При плохом дренировании температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

При благоприятном варианте течения после спонтанного прорыва гнойника в бронх инфекционный процесс быстро купируется, и наступает выздоровление. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром (симптоматика описана в соответствующих главах), бактериемический (инфекционно-токсический) шок, сепсис, легочное кровотечение.

Кровотечение является частым осложнением абсцесса легкого. Оно является артериальным и обусловлено повреждением (аррозией) бронхиальных артерий. Легочное кровотечение — это выделение при кашле более 50 мл крови в сутки (выделение крови в количестве до 50 мл считается кровохарканьем). Кровопотеря в количестве от 50 до 100 мл в сутки расценивается как малая; от 100 до 500 мл — как средняя и свыше 500 мл — как обильная или тяжелая.

Клинически легочное кровотечение проявляется откашливанием мокроты с примесью пенистой алой крови. В некоторых случаях кровь может выделяться изо рта почти без кашлевых толчков. При значительной кровопотере развивается характерная симптоматика: бледность, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия. Аспирация крови может привести к тяжелой дыхательной недостаточности. Тяжелое легочное кровотечение может стать причиной летального исхода.

Абсцесс легкого подозревается на основании анамнеза, физикального обследования и рентгена грудной клетки. При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография грудной клетки классически выявляет консолидацию с единичной полостью, содержащей воздушный пузырь, и уровень жидкости в отделах легкого, поражаемых в положении пациента лежа (например, задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли). Эта признаки помогают отличить анаэробный абсцесс от других причин полостных поражений легких, например, диффузных или эмболических поражений легких, которые могут вызвать множественные полости, или туберкулезного процесса в верхушках легких. КТ обычно не требуется, но может быть полезной, когда рентгенография предполагает кавитационное поражение или когда подозревается наличие объемного образования в легких, сдавливающего дренирующий сегментарный бронх. Анаэробные бактерии редко распознаются в культуре, так как трудно получить неконтаминированные образцы, а также потому, что в большинстве лабораторий не проводятся анализы на анаэробную флору на постоянной основе. Если мокрота гнилостная, причиной патологии, скорее всего, является анаэробная инфекция. Иногда назначается бронхоскопия для исключения злокачественного новообразования.

Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция и осуществляются попытки идентифицировать болезнетворный организм. Для этого исследуют мокроту, бронхоскопические аспираты или оба образца.

[14], [15], [16]

Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании — постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса — признаки анемии, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса — снижение уровня альбуминов.
Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии — лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх — инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх — просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови, мочи, кала.
Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
ЭКГ.
Рентгеноскопия и рентгенография легких.
Спирография.
Фибробронхоскопия.

Постпневмонический абсцесс средней доли правого легкого, средней степени тяжести, осложненный легочным кровотечением.
Аспирационный абсцесс нижней доли левого легкого (тяжелое течение, осложненный ограниченной эмпиемой плевры; острая дыхательная недостаточность III степени.
Острый стафилококковый абсцесс правого легкого с поражением нижней доли, тяжелое течение, эмпиема плевры.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива — комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.

Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.

При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.

источник

Абсцесс лёгкого – ограниченный процесс, сопровождающийся гибелью лёгочной ткани и образованием в лёгком одной или нескольких полостей, заполненных гноем. Абсцессы чаще располагаются в верхней доле правого лёгкого или нижней доле левого лёгкого.

гематогенно-эмболические;
аспирационные;
септические;
травматические.

центральные;
периферические (одиночные или множественные).

осложнения отсутствуют;
осложненные эмпиемой плевры или кровотечением.

Абсцесс лёгкого вызывают бактерии: грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки, грамотрицательные палочки – синегнойная палочка. Инфекция попадает в лёгкие через бронхи, с током крови при сепсисе или тромбоэмболии лёгочной артерии, при травмах лёгких.

Предрасполагают к гнойному процессу ослабленный иммунитет, алкоголизм, состояние после наркоза.

Основной симптом абсцесса – кашель. Он всегда появляется по утрам, а в течение дня — по мере накопления мокроты. Цвет мокроты – от светлого, зеленоватого до грязно-серого, запах – резкий, неприятный, гнилостный.

Боль в груди со стороны абсцесса появляется при глубоком дыхании или кашле.

Повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью и нарушением аппетита.

Классическое клиническое течение абсцесса складывается из двух этапов. В начале болезни, когда происходит формирование абсцесса, повышается температура тела, появляется сухой кашель и сильная боль в груди на стороне поражения.

На втором этапе, когда происходит прорыв абсцесса в бронх, температура тела снижается, появляется кашель с большим количеством мокроты, возможно кровохарканье при повреждении стенки лёгочного сосуда.

Абсцесс лёгкого может не вскрыться в бронх, а долго существовать в лёгком, провоцируя развитие осложнений – эмпиемы плевры, образование наружных свищей (сообщений между лёгким и грудной клеткой). На фоне снижения защитных сил организма и несвоевременного лечения происходит распространение гнойных очагов в другие органы.

Консультация терапевта или пульмонолога.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Абсцесс лёгкого лечат в стационаре. Проводят медикаментозное или хирургическое лечение. Хирургическое вскрытие полости абсцесса и промывание его полости показано в нескольких случаях:

наличие множественных абсцессов в лёгком,
абсцесс, расположенный в нижней доле лёгкого,
абсцесс с диаметром его полости более пяти сантиметров,
опасность удушья при большом количестве мокроты.

Медикаментозное лечение абсцесса лёгкого начинают с антибактериальной терапии. Антибиотик назначают сразу при поступлении пациента в стационар. При получении результатов исследования мокроты возможна коррекция схемы лечения. Вводят антибактериальные средства внутривенно, а также в полость абсцесса или внутрибронхиально.

Для улучшения отхождения гнойной мокроты из полости абсцесса и продвижения её по бронхам назначают отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, упражнения дыхательной гимнастики и специальную лечебную физкультуру. К лечебным мероприятиям относят пункцию (прокол) абсцесса с аспирацией гноя из его полости, наружное дренирование полости абсцесса тонким дренажом, бронхоскопию.

Стимуляцию защитных сил организма (иммуностимуляцию) выполняют стафилококковым анатоксином или антистафилококковой плазмой, либо другими иммуностимуляторами.

Перед использованием информации, предоставляемой сайтом medportal.org, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями пользовательского соглашения.

Сайт medportal.org предоставляет услуги на условиях, описанных в настоящем документе. Начиная пользоваться веб-сайтом Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения до начала пользования сайтом, и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме. Пожалуйста, не пользуйтесь веб-сайтом, если Вы не согласны с данными условиями.

Описание услуги

Вся информация, размещённая на сайте, носит справочный характер, информация взята из открытых источников является справочной и не является рекламой. Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск лекарственных средств в данных, полученных от аптек в рамках соглашения между аптеками и сайтом medportal.org. Для удобства пользования сайтом данные по лекарственным средствам, БАД систематизируются и приводятся к единому написанию.

Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск клиник и другой информации медицинского характера.

Ограничение ответственности

Размещенная в результатах поиска информация не является публичной офертой. Администрация сайта medportal.org не гарантирует точность, полноту и (или) актуальность отображаемых данных. Администрация сайта medportal.org не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от доступа или невозможности доступа к сайту или от использования или невозможности использования данного сайта.

Принимая условия настоящего соглашения, Вы полностью понимаете и соглашаетесь с тем, что:

Информация на сайте носит справочный характер.

Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно заявленного на сайте и фактического наличия товара и цен на товар в аптеке.

Пользователь обязуется уточнить интересующую его информацию телефонным звонком в аптеку или использовать предоставленную информацию по своему усмотрению.

Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия ошибок и расхождений относительно графика работы клиник, их контактных данных – номеров телефонов и адресов.

Ни Администрация сайта medportal.org, ни какая-либо другая сторона, вовлеченная в процесс предоставления информации, не несет ответственности за вред или ущерб, который Вы могли понести от того, что полностью положились на информацию, изложенную на этом веб-сайте.

Администрация сайта medportal.org предпринимает и обязуется предпринимать в дальнейшем все усилия для минимизации расхождений и ошибок в предоставленной информации.

Администрация сайта medportal.org не гарантирует отсутствия технических сбоев, в том числе в отношении работы программного обеспечения. Администрация сайта medportal.org обязуется в максимально короткие сроки предпринять все усилия для устранения каких-либо сбоев и ошибок в случае их возникновения.

Пользователь предупрежден о том, что Администрация сайта medportal.org не несет ответственности за посещение и использование им внешних ресурсов, ссылки на которые могут содержаться на сайте, не предоставляет одобрения их содержимого и не несет ответственности за их доступность.

Администрация сайта medportal.org оставляет за собой право приостановить действие сайта, частично или полностью изменить его содержание, внести изменения в Пользовательское соглашение. Подобные изменения осуществляются только на усмотрение Администрации без предварительного уведомления Пользователя.

Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения , и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме.

Рекламная информация, на размещение которой на сайте имеется соответствующее соглашение с рекламодателем, имеет пометку «на правах рекламы».

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
J85.1	Абсцесс легкого с пневмонией	32.00 32.304	Резекция легких и бронхов Торакоскопическая резекция легкого (кист, доброкачественных опухолей), ушивание разрыва
J85.2	Абсцесс легкого без пневмонии
J85	Абсцесс легкого и средостения
J85.0	Гангрена и некроз легкого

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

По виду абсцесса	По происхождению	По тяжести	По виду возбудителя	По локализации	По клинико-рентгенологической характеристике
Острый гнойный	Воспалительный	Легкий	Стафилококковый	Односторонний	Деструктивно-пневмонический
Гангренозный	Травматический	Средней тяжести	Стрептококковый	Двусторонний	Перифокально-полостной.
Гангрена легкого	Инфарктно-эмболический	Тяжелый	Пневмококковый	Одиночный	Кистоподобный
	Септический	Осложненный	Протейный	Множественный	Туморозный
	Аспирационный	Неосложненный	Клебсиеллезныцй	Центральный	—
	Нагноение видоизмененный полости	—	Синегнойный	Периферический	—
	—	—	Полимикробный	—	—
	—	—	Анаэробный	—	—

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Абсцесс легкого	Наличие полости распада в легком	КТ-грудного сегмента	С уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией
Инфильтративный туберкулез в фазе распада	Наличие инфильтрата с деструкцией	КТ-грудного сегмента	Отсутствие жидкости в полости распада, наличие очагов обсеменения
Распадающаяся форма рака легкого	Выявление полости распада в легком	КТ-грудного сегмента и ФБС	Подрытый внутренний край полости, наличие опухоли заинтересованного бронха
Вскрывшаяся эхинококковая киста	Кистоподобная полость в легком	КТ-грудного сегмента	Равномерно утолщенная стенка полости, наличие в ней спавшейся хитиновой оболочки паразита (симптом «волны»)
Буллезная эмфизема	Тонкостенные одиночные или множественные кисты заполненные воздухом	КТ-грудного сегмента	Расположение кист на поверхности легкого без перифокальной инфильтрации
Вторичный аспергиллез	Полость с утолщенными стенками	КТ-грудного сегмента, анализ мокроты на грибки	Присутствие полости грибкового тела, перемещающегося при изменении тела (симптом «погремушки»). Выявление друз грибков при микроскопии мокроты

Получить консультацию по медтуризму

Альбумин человека (Albumin human)

Ампициллин (Ampicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Плазма нативная концентрированная

Протеин (Proteine)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

№ п/п	название МНН	доза	кратность способ введения продолжи тельность лечения	примеча ние	УД
Основные лекарственные средства
Антибактериальная терапия по показаниям
1	Цефтриаксон или	средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.	1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания)	Цефалоспорины 3-го поколения	А [12]
2	Цефотаксим или	1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день	3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А [13]
3	Цефепим или	0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).	2-3 раза, в/м, в/в, 7–10 дней и более	Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия	А [14]
4	Цефазолин или	суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором.	2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней	цефалоспорины 3-го поколения	В [15]
5	Гентамицин или	разовая доза – 0,4 мг/кг, суточная– до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза–0,8–1 мг/кг. Суточная – 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная – 5 мг/кг	2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней	Антибиотик — аминогликозиды	В [16]
6	Ципрофлоксацин	250 мг-500 мг	2 раза внутрь, 7-10 дней	Фторхинолоны	В [17]
7	Левофлоксацин или	Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки.В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг – в течение 90 мин).	1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней	При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А [12]
8	Меропенем или	500 мг, при внутрибольничных инфекциях–1 г	Каждые 8 часов в/в 7-10 дней	Антибиотики — карбапенемы	А [18]
9	Ванкомицин или	по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч	2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней	При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов	В [19]
10	Метронидазол или	разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения – 5 мл/мин.	Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней	Антибактериальное средство, производное нитроимидазола	В [20]
11	Клиндамицин	капсулы 150 мг	4 раз в день, внутрь, 7-10 дней	–	А [21]

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

№ п/п	название МНН	доза		кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Основные лекарственные средства
Антибактериальная терапия по показаниям
1	цефтриаксон или		средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.	1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания)			Цефалоспорины 3-го поколения	А [12]
2	цефотаксим или		1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день	3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней			Цефалоспорины 3-го поколения	А [13]
3	цефепим или		0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).	2-3 раза, в/м, в/в, 7–10 дней и более			Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия	А [14]
4	цефазолин или		суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором.	2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней			цефалоспорины 3-го поколения	В [15]
5	гентамицин или		разовая доза – 0,4 мг/кг, суточная– до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза–0,8–1 мг/кг. Суточная – 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная – 5 мг/кг	2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней			Антибиотик — аминогликозиды	В [16]
6	ципрофлоксацин		250 мг-500 мг	2 раза внутрь, 7-10 дней			Фторхинолоны	В [17]
7	левофлоксацин или		Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг – в течение 90 мин).	1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней			При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения	А[12]
8	меропенем или		500 мг, при внутрибольничных инфекциях–1 г	Каждые 8 часов в/в 7-10 дней			Антибиотики — карбапенемы	А [18]
9	ванкомицин или		по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч	2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней			При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов	В [19]
10	метронидазол или		разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения – 5 мл/мин.	Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней			Антибактериальное средство, производное нитроимидазола	В [20]
11	клиндамицин		капсулы 150 мг	4 раз в день, внутрь, 7-10 дней			–	А [21]

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016

1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ДН	–	Дыхательная недостаточность
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КТ	–	компьютерная томография
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УД	–	Уровень доказательности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ФБС	–	Фибробронхоскопия
ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	–	Электрокардиография
ЭхоКГ	–	Эхокардиография
Naocl	–	Гипохлорит натрия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы диагностического вмешательства

Санационные мероприятия

Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
· постуральный дренаж;
· отхаркивающие микстуры, отвары трав;
· ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
· эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
· назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

Трансторакальная санация абсцесса легкого:
· чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
· микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

Метод оперативного вмешательства
Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

Индикаторы эффективности
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

источник