Осложнения абсцесса забрюшинного пространства

Абсцессом забрюшинного (ретроперитонеального) пространства медики называют заполненные гноем образования, формирующиеся в области брюшной полости, в зоне, расположенной между задней поверхностью пристеночной брюшины и передней поверхностью тел пояснично-крестцовых позвонков. Из-за подобной локализации обнаружить нарывы бывает достаточно сложно, даже при использовании современных средств инструментальной диагностики. Причиной появления абсцесса в забрюшинном пространстве (ЗБП) становится проникновение в него гноеродных микроорганизмов.

Патологические агенты попадают в полость живота двумя путями. При первичном абсцессе ЗБП инфицирование происходит экзогенно – извне. Так бывает при проникающих ранениях в брюшную полость или хирургическом вмешательстве на органах, расположенных в забрюшинном пространстве – надпочечниках, почках, мочеточнике, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе. Причиной может стать недостаточная санация раны в процессе проведения операции и неправильный уход за ней.

Эндогеный путь инфекции при вторичном абсцессе означает ее гематогенный/лимфогенный характер – проникновение изнутри, с током крови/лимфы из близлежащих очагов хронических воспалительных процессов. Этот способ инфицирования характерен для более чем 80% от всех случаев абсцессов ЗБП. Защитная система организма изолирует сформировавшийся гнойник от внутренних органов брюшной полости, создавая вокруг него пиогенную капсулу – оболочку, образованную из грануляционной и фиброзной (соединительной) ткани.

Абсцессы ЗБП делятся на две группы в зависимости от их локализации: в области переднего либо заднего забрюшинного пространства. Передняя зона ЗБП ограничивается париентальной брюшиной с одной стороны и предпочечной фасцией – с другой. Возникающие здесь гнойные очаги могут быть:

панкреатическими – вызываемыми патологическими процессами в поджелудочной железе: деструктивный панкреатит, панкреанекроз;
околокишечными – формирующимися на фоне перфорации двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей частей ободочной кишки в результате ранения, прободения язвы, разрыва опухоли; также к образованию околокишечного абсцесса может привести затек гноя в область околоободочной клетчатки (параколон) на фоне перитонита, вызванного перфорацией червеобразного отростка при его забрюшинном размещении.

Задняя зона ЗБП расположена между фронтальной почечной фасцией и поперечной фасцией, покрывающей изнутри заднюю стенку брюшной полости. К абсцессам этой локализации относятся:

Поддиафрагмальные – образовываются в тканях клетчатки под диафрагмой. Диафрагма имеет форму купола, под которым возникает отрицательное давление, вследствие чего наблюдается эффект присасывания к нему гнойного компонента при прободении аппендикса, разлитом перитоните, ранении брюшной полости.
Околопочечные – могут располагаться между передними и задними листками почечной фасции как с левой, так и с правой стороны. Причиной формирования этого типа абсцессов ЗБП становятся травмы околопочечной клетчатки, прорыв почечных гнойников, воспаление аппендикса при ретроцекально (позади слепой кишки) расположенном червеобразном отростке.

В отдельную группу входят абсцессы, причиной которых становится воспаление поясничной мышцы на фоне остеомиелита позвоночника. Такие гнойники способны достигать больших размеров и вызывать расплавление мышцы.

В Международной классификации болезней (МКБ) каждое самостоятельное заболевание имеет свой буквенно-цифровой код, под которым оно обозначается при установлении диагноза. Общий код абсцессов ЗБП по МКБ-10 – К67.8.

Клиника абсцессов ЗБП зависит от их этиологии, а также расположения, размеров и времени, в течение которого развивается процесс. На первом этапе они могут протекать бессимптомно, но по мере увеличения нарыва нарастает симптоматика интоксикации. Повышается температура тела, появляется озноб, тошнота, боли. Они ощущаются непосредственно в зоне локализации гнойника, либо иррадиируя в позвоночник, ягодицу, прямую кишку, тазобедренный сустав. Вначале боль возникает лишь при движении, попытке переменить позу, а затем и в покое. Если нарыв локализуется в переднем отделе ЗБП, он может пальпироваться как образование округлой формы. При околопочечных гнойниках боль отдает в поясничный отдел позвоночника, тазобедренный сустав.

Из-за отсутствия выраженных специфических симптомов и их четкой локализации диагностика абсцессов ЗБП представляет определенные трудности. Она начинается с внешнего осмотра пациента. При подозрении на гнойник в забрюшинном пространстве он назначает дополнительные обследования.

Лабораторные анализы крови и мочи, позволяющие подтвердить наличие в организме воспалительного процесса.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Обзорная рентгенография – дает возможность обнаружить в брюшной полости гноесодержащее образование.
КТ забрюшинного пространства – определяет положение и размеры абсцесса.

Такие обследования помогают уточнить диагноз и дифференцировать абсцессы ЗБП от патологий, имеющих сходную симптоматику. К ним относятся панкреонекроз, прободная язва двенадцатиперстной кишки, острый пиелонефрит и другие заболевания внутренних органов брюшной полости.

Терапевтическая тактика при абсцессах ЗБП зависит от размера и месторасположения гнойника. Небольшие одиночные нарывы лечатся чрезкожным дренированием с введением антибактериальных препаратов, крупные требуют хирургического вмешательства. Выбор способа достижения гнойной полости для ее последующего вскрытия зависит от места расположения абсцесса: это может быть переднепатеральный/заднепатеральный, заднемедиальный, чрезбрюшинный либо внебрюшинный доступ.

Перед операцией и после нее обязателен курс антибактериальной терапии, состав которой зависит от характеристики гноеродных микроорганизмов.

Прогноз терапевтического процесса зависит от степени развития абсцесса, возраста больного, сопутствующих заболеваний. При своевременной диагностике и грамотном лечении абсцесса ЗБП шансы на благоприятный испод ситуации составляют до 90%. Запущенный патологический процесс вызывает различные осложнения, наиболее серьезным из которых становится прорыв гнойника в плевральную или брюшную полость с последующим развитием перитонита. При отсутствии своевременной медицинской помощи это может привести к заражению крови и летальному исходу. Поэтому при возникновении вышеописанной симптоматики необходимо как можно скорее обращаться к врачу.

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

боль и дискомфорт в животе;
ушибы и травмы голени;
кашель, боли в груди;
ОРЗ, ОРВИ;
пищевое отравление;
простуда;
насморк;
общее недомогание;
головная боль;
ломота в суставах;
повышенная температура.

Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)», Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
Интернатура по специальности «Избранные вопросы терапии», Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

«Вопросы нефрологии для терапевтов», Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
«Терапия», Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
«Трансфузиология», Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
«Терапия и пульмонология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
«Трансфузиология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
«Трансфузиология», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
«Терапия», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
«Терапия», Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% — после экстренных операций.

[7], [8], [9], [10], [11]

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
Запоры.
Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

Тахикардия, повышенное артериальное давление.
Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
Высокая температура тела.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Основными методами диагностики являются:

Рентген органов грудной и брюшной полости.
Ультразвуковое исследование.
КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

«Золотым» стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение заключается в проведении хирургической операции, целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

Смертность при абсцессе брюшной полости составляет от 10 до 40%. Прогноз в большой мере зависит от того, насколько серьезная фоновая патология, какое состояние больного, где локализован гнойник.

[85], [86], [87]

Постинъекционный абсцесс – это одна из разновидностей абсцессов, возникающая после какого-либо инъекционного введения препаратов. Такой абсцесс после укола, будь то внутримышечная или внутривенная инъекция, проявляется развитием болезненного воспалительного элемента с гнойным содержимым.

источник

Малоинвазивная хирургия абсцессов забрюшинного пространства Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Королёв М. П., Федотов Л. Е., Аванесян Р. Г.

The article presents an experience with treatment of abscesses of the retroperitoneal space in 28 patients using interventions under ultrasonic control. All the patients underwent draining operations. Determination was made of optimal terms of operative treatment under the ultrasonic control depending on the character of pathological fluid accumulation; of rational approaches to the abscess cavity to support the safest passing the needle through the retroperitoneal space tissues. An algorithm of management of the patients at the stages of both stationary and ambulatory treatment was developed. An analysis of causes of the approach conversion after minimally invasive draining operations was made. Draining operations under USI control in most cases of retroperitoneal abscesses allowed sanitation of purulent cavities without open operations.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Королёв М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г.,

М.П.Королёв, Л.Е.Федотов, Р.Г.Аванесян

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ АБСЦЕССОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. — проф. М.П.Королев) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Ключевые слова: забрюшинный абсцесс, ультразвуковое исследование, малоинвазивнаяхирургия.

Введение. В хирургии забрюшинного пространства исход лечения больных с объемными воспалительными процессами и жидкостными скоплениями воспалительного характера во многом зависит от своевременной диагностики и правильно выбранной тактики лечения [3].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости позволяют не только диагностировать внутри- и забрюшинные абсцессы, но и достаточно точно определяют их локализацию, размеры, характер содержимого, плотность капсулы, а, иногда, и связь с полым органом. В сравнении с КТ, УЗИ имеет ряд преимуществ: отсутствие облучения как больного, так и медперсонала; не требует специальной подготовки пациента; является мобильным методом; позволяет в реальном времени наблюдать на экране экскурсию органов и тканей, кровоток в сосудах, а также, при этом, в большинстве случаев сохраняется контакт с пациентом, что немаловажно при определении заинтересован-

ных областей брюшной полости [2, 4]. С другой стороны — K.SЫgemura и соавт. [6] считают, что основным преимуществом КТ является трехмерная возможность отображения патологического скопления жидкости в любом отделе брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее частыми причинами забрюшинных абсцессов являются деструктивный панкреатит, дивертикулит и рак толстой кишки, закрытая травма живота, острый аппендицит, внелегочный туберкулез, почечные и паранефральные гнойники [1, 5-7, 9]. При несвоевременном лечении смертность составляет 39-50%.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2009 г. в хирургических клиниках ГУЗ «Городская Мари-инская больница» 28 больным с абсцессами забрюшинного пространства выполнены дренирующие оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем. Среди данной группы больных мужчин было 19 (67,86%), женщин — 9 (32,14%). Возраст больных колебался у мужчин от 26 до 77 лет, у женщин — от 28 до 78 лет.

В 9 (32,14%) случаях абсцесс формировался в забрю-шинном пространстве справа, в 19 (67,86%) случаях — слева.

В большинстве случаев причинами возникновения абсцессов забрюшинного пространства являлись осложне-

Рис. 1. Абсцесс забрюшинного пространства слева (осложнение панкреонекроза). а — продольное сканирование; б— поперечное сканирование.

ния деструктивного панкреатита (рис. 1, а, б), в 17 случаях из 28 больных, при этом, всего в 4 случаях — локализация абсцесса справа.

У 2 больных абсцесс забрюшинного пространства слева возник в результате повреждения забрюшинной части нисходящего отдела толстой кишки после закрытой травмы живота. Абсцессы справа в забрюшинном пространстве возникали после перенесенных оперативных вмешательств, таких как аппендэктомия (позднее послеоперационное осложнение), резекция правой почки (рис. 2), резекция 2/3 желудка (в результате повреждения терминального отдела общего желчного протока, ОЖП).

У неоперированных больных абсцессы данной локализации возникали в результате пенетрации язвы в забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки, гнойного паранефрита. Причинами возникновения абсцессов слева являлись туберкулез поясничных позвонков, гнойный паранефрит, инфицирование гематомы после экстирпации желудка в раннем послеоперационном периоде.

Во всех случаях диагноз установлен при УЗИ на аппаратах УЗД GE «Voluson 730 Pro» и GE «Vivid 7 Pro» (США). В 7 случаях УЗИ дополнено КТ. При этом, дополнительной информации не получено, и на тактику лечения результаты КТ не повлияли.

При УЗИ оценивались размеры полости, наличие внутренних образований, количество полостей и связь между ними, толщина капсулы, однородность содержимого, а также соотношение полости к полым органам и крупным сосудам. Исследование в В-режиме сочетали с допплеровским сканированием зоны осмотра.

Всем больным выполнены дренирующие оперативные вмешательства под контролем УЗИ дренажами различной конструкции. В 22 случаях установлены дренажи 12F типа «свиной хвост» фирмы «МИТ» с помощью системы УДПО- 1 конструкции Ившина, в 5 случаях — дренажи Ultrathane Даусона—Мюллера диаметром 8,5F фирмы «СООК», в 1 случае — дренаж Ultrathane 14F фирмы «СООК». Дренажи устанавливались чрескожно внеорганно.

Производили биохимическое и микробиологическое исследование полученного материала. Из биохимических показателей определялся уровень амилазы полученной жидкости для определения протеолитической агрессивности материала у больных с острым панкреатитом. Уровень амилазы при этом у разных больных колебался от 64 до 62 772 ЕД/л. У 7 (25%) больных при микробиологическом исследовании выявлены микроорганизмы escherichia coli, streptococcus, enterococcus cloacae, staphylococcus ORSA, acinetobacter spp., candida tropicalis, klebsiella pneumoniae staphylococcus aureus, при этом у 2 (7,14%) больных обнаружено сочетание 2 возбудителей и более.

Помимо оперативного вмешательства, все больные получали комплексную консервативную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия и, учитывая чувствительность флоры, ингибиторов протеаз по показаниям. При обнаружении в полости абсцесса микроорганизмов проводили промывание полости антисептиками: 1% раствором диоксидина, 0,02% раствором хлоргексидина, раствором фурацилина.

В 6 случаях выполнено контрастирование полости абсцесса водорастворимым контрастом. Фистулографию выполняли по строгим показаниям, только при подозрении на связь полости абсцесса с полым органом, чашечно-лоханочной системой или с просветом внепеченочных желчных протоков.

Результаты и обсуждение. Как

правило, забрюшинные абсцессы возникают в

Рис. 2. Абсцесс забрюшинного пространства справа (стрелками указаны границы полости абсцесса).

результате осложнения основного заболевания. В хирургической практике данная группа больных является одной из наиболее сложных, ввиду травматичности оперативных вмешательств, требующихся для адекватного дренирования гнойника в труднодоступном забрюшинном пространстве.

Кроме основного заболевания, осложнения которого вызвали формирование абсцесса, у 11 пациентов имелись сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротиче-ский кардиосклероз, гипертоническая болезнь — у 8 больных, лимфогранулематоз — у 1 больной, хронический вирусный гепатит «С» — у 1 больной и надпочечниковая недостаточность — у 1 больной.

В 8 (28,57%) случаях дренирование абсцесса выполнено на 3-и сутки после выявления гнойника. В 6 (21,43%) — операция выполнена на следующие сутки, у 5 (17,86%) больных — в день поступления, у 4 (14,28%) пациентов — на 2-е сутки. Более отсроченные операции выполнены у 3 (10,71%) больных — на 4-е сутки, у 2 (7,14%) — на 6-й день. Определения сроков оперативного вмешательства зависит от ультразвуковой картины жидкостного образования и от состояния больного. При УЗИ необходимо оценить размеры жидкостного образования, наличия капсулы, взаимоотношение с окружающими тканями, пути доступа к абсцессу через безопасное акустическое окно. При первичном осмотре, как правило, в забрюшинном пространстве определяется отек тканей без образования единой полости гнойника. Только у 5 больных при первом УЗИ выявлена отграниченная полость, при этом, состояние больной позволяло выполнить дренирующую операцию в день диагностики абсцесса.

Операции выполнялись под местной анестезией в условиях операционной в присутствии анестезиологической бригады. За 30 мин до операции выполняли премедикацию по стандартной схеме. При УЗИ определи следующие параметры жидкостного образования: близость к кожным покровам, наиболее удобный и безопасный путь проведения иглы, из возможных доступов выбирали точку, расположенную ниже и каудальнее остальных, что исключало возникновение слепых, не дренируемых остаточных полостей. Для проведения манипуляторов в полость абсцесса пользовались методом «свободной руки». Во всех случаях дренаж устанавливали внеорганно. Для безопасного проведения иглы до патологического очага очень важно контролировать трассу прохода на всем протяжении. По нашим наблюдениям, лучше визуализируется игла УДПО-1 фирмы «МИТ» ввиду того, что рабочая часть ее при продвижении не покрыта полиэтиленовым катетером, а рифленая поверхность кончика троакара иглы хорошо визуализируется. После визуализации кончика иглы в полости абсцесса извлекается стилет иглы и аспирируется содержимое. Патологическое содержимое отправляется на микробиологическое, цитологическое и, при необходимости, биохимическое исследование. Эвакуировать содержимое абсцесса полностью не следует, в связи с тем, что визуализировать и контролировать установку дренажа в полости, а также правильное расположение кончика при формировании

Рис. 3. Забрюшинный абсцесс слева со свищевым ходом, сообщающимся с просветом толстой кишки.

фиксирующего кольца легче и безопаснее при наличии жидкости. Обязательным считаем проведение в полость гнойника проводника по следующим причинам: 1) завитки проводника вытолняют полость абсцесса, что позволяет получить дополнительную информацию о характере содержимого и о ригидности стенки; 2) катетер скользит по проводнику и исключается возможность повреждения противоположной стенки полости; 3) при удалении проводника удобнее формировать фиксирующее кольцо дренажа. При УЗИ оценивается способность полости сокращаться при самопроизвольном опорожнении. Как правило, абсцессы забрюшинного пространства имеют тонкостенную капсулу, в связи с чем легко стенки спадаются без формирования остаточной полости. Мы считаем, что промывать первые 5-6 дней полость абсцесса не следует по причине опасности затека патологического содержимого за пределы границ гнойника. Однако в просвет дренажа ежедневно необходимо вводить 2-3 мл антисептика для профилактики закупорки дренажа некротическими тканями и детритом. После получения результатов бактериологического исследования материала, при обнаружении возбудителя, показана обработка полости антисептиками. Промышание полости производили 1% раствором диоксиди-на, 0,02% раствором хлоргексидина, раствором фурацилина.

При дренировании абсцесса забрюшинного пространства слева использовали следующие доступы: под реберной дугой по задней подмышечной линии — в 3 случаях, по средней подмышечной линии — в 5 случаях; над гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии — в 5 случаях, у 6 больных — по задней подмышечной линии. Всем больным в следующие дни вытол-няли контрольное УЗИ, при котором оценивали состояние полости, размеры, контур, наличие не дренируемых карманов, состояние окружающих тканей, наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости и в плевральных полостях. Только в двух случаях при контрольном УЗИ на 13-е сутки у одного больного и на 18-е сутки у другого выявлены дополнительные полости абсцессов, не эвакуируемых через ранее установленные дренажи. Выполнено повторное дренирование. Конверсия доступа вытолнена в двух случаях. В первом случае после дренирования полости абсцесса состояние больного улучшилось, уменьшились явления интоксикации, температура тела нормализовалась. Однако по дренажу не прекращалось поступление гноя. При рентгенографии выявлен туберкулез поясничных позвонков с деструкцией, что явилось причиной возникновения абсцесса в забрюшинном пространстве. Больной переведен в специализированную клинику для оперативного лечения. Второму больному с закрытой травмой живота с формированием забрюшинного абсцесса слева выполнено дренирование абсцесса под ультразвуковыш контролем. Через 2 нед отмечено поступление калового содержимого по дренажу. При фистулографии выявлена связь полости абсцесса с забрюшинной частью нисходящего отдела толстой кишки (рис. 3).

Больному выполнено дренирование забрю-шинного пространства широким доступом в левой поясничной области и наложение транс -верзостомии. Через несколько месяцев больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: восстановление непрерывности ободочной кишки и разобщение, иссечение свища с ушиванием дефекта в забрюшинной части нисходящего отдела толстой кишки.

Еще в одном случае при дренировании абсцесса забрюшинного пространства слева возникла необходимость в контрастировании для выявления связи полости с чашечно-лоханочной системой левой почки. Выполнено дренирование полости абсцесса под УЗ-контролем. Состояние больного в динамике улучшилось, прошли явления интоксикации, температура тела нормализовалась на 3-и сутки после дренирования. На 5-е сутки по дренажу отмечено поступление светлой жидкости с запахом мочи. Выполнена фистулография (рис. 4).

При дренировании абсцессов забрюшинного пространства справа мы придерживались тех же принципов лечения и ведения больных, как и при гнойниках левосторонней локализации. В 2 случаях дренаж устанавливали в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в 1 случае — в восьмом межреберье по средней подмышечной линии, в 3 случаях — под реберной дугой по задней подмышечной линии, у 2 больных — под реберной дугой по средней подмышечной линии. В 1 случае дренаж установлен под паховой связкой, на 2 см медиальнее подвздошной кости (рис. 5).

Двоим больным по показаниям выполнены фистулографии. В первом случае — для исключения связи со слепой кишкой (рис. 6, а, б).

У второго больного абсцесс забрюшинного пространства формировался в результате повреждения панкреатической части общего желчного протока во время резекции желудка по поводу постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки. На следующие сутки после операции больному выполнены релапаротомия, дренирование брюшной полости и общего желчного протока по Вишневскому. В дальнейшем у больного формировался абсцесс забрюшинного пространства справа. На 20-е сутки после резекции желудка выполнено дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем. При фистулографии, выполненной через дренаж, установленный в общем желчном протоке, контрастировалась полость абсцесса в забрюшинном пространстве (рис. 7, а).

Причиной абсцесса явилось повреждение терминального отдела общего желчного протока, в связи с этим больному через 1 мес, после стабилизации состояния, выполнено наружновнутреннее дренирование общего печеночного протока с про-

Рис. 4. Фистулография абсцесса забрюшинного пространства слева.

ведением дистального конца дренажа через дефект в общем желчном протоке в культю двенадцатиперстной кишки (рис. 7, б). Как видно из рис. 7, б, полость абсцесса в забрюшинном пространстве уменьшилась.

У 24 (85,71%) больных малоинвазивный метод лечения оказался окончательным. В 2 (7,14%) случаях выполнена конверсия доступа. Летальный исход констатирован у 2 (7,14%) больных. У одного пациента смерть наступила в результате молниеносной формы панкреонекроза, тотальной флегмоны забрюшинного пространства, массивного аррозивного кровотечения. У второй больной — в результате интоксикации на фоне пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство, а также тяжелой сопутствующей патологии. После дренирования диагностировано данное осложнение, однако, в

В 12 случаях больные были выписаны на амбулаторное лечение с дренажем. При этом, каждую неделю выполняли контроль УЗИ. Больным было рекомендовано выполнять мониторинг отделяемого по дренажу, при необходимости, промывать полость абсцесса антисептиком. Критериями выписки больного из стационара служат удовлетворительное состояние больного, отсутствие симптомов интоксикации, нормализация показателей клинического и биохимического анализа крови, снижение температуры тела до нормальных цифр. Показанием к удалению дренажа, кроме вышеуказанных критериев, является полное отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие полости при УЗИ.

Выводы. 1. Чрескожные дренирующие операции под контролем УЗИ в большинстве случаев при забрюшинных абсцессах являются самостоятельной лечебной процедурой, позволяющей добиться выздоровления пациентов без открытых операций.

2. Сроки дренирования полости абсцесса необходимо определять строго индивидуально,

Рис. 6. Абсцесс забрюшинного пространства справа. а — фистулография после дренирования; б — через 8 дней после дренирования.

Рис. 5. Дренирование абсцесса забрюшинного пространства доступом под правой паховой связкой (стрелкой указан дренаж в полости абсцесса).

связи с тяжестью состояния больной и нестабильной гемодинамикой выполнить радикальную операцию не удалось.

Рис. 7. Забрюшинный абсцесс справа.

а — затек контрастного вещества через дефект в ОЖП в забрюшинное пространство; б — после наружно-внутреннего дренирования

руководствуясь состоянием больного, характером патологического очага, определяемого при УЗИ.

1. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Фукс М.А., Теодорович О.В. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования // Медицина и здравоохранение. Серия хирур-гия.—1989.—Вып. 3.-С. 1-42.

2. Герасимов И.В. Хирургическое лечение абсцессов печени и поддиафрагмального пространства с помощью мало-инвазивных технологий: Автореф. дис. . канд. мед. наук: Белгородский гос. ун-т.—Воронеж, 2006.—22 с.

3. Кузнецов Н.М., Громов М.С. Ультразвуковой метод исследования в диагностике и лечении абсцессов и воспалительных инфильтратов брюшной полости // Воен.-мед. журн.—1997.— № 2.—С. 35-37.

4. Buckley B.T., Goodwin M., Boardman P., Uberoi R. Percutaneous abscess drainage in the UK: A national survey and single centre study // Clin. Radiol.—2006.—Vol. 61.—P. 55-64.

5. Chuang H-J., Liu J-Y, Chang F-W. et al. Vertebral tuberculosis presenting as a large retroperitoneal cyst // Taiwan J. Obstet. Gynecol.—2008.—Vol. 47, № 2.—P. 247-249.

6. Coelho R. F., Schneider-Monteiro E. D., Mesquita J. B. et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases // World J. Surg.—2007.—Vol. 31.—P. 431-436.

7. Hsu S. C., Huang J. J., Wang M. C., Tseng C. C. Gas-forming retroperitoneal abscess associated with crepitant myositis of right buttock and thigh // British Infection Society.—2000.—P. 295297.

8. Shigemura K., Arakawa S., Miura T. et al. Retroperitoneal abscess perforating into the thoracic cavity in an immunocompromised host // J. Infect. Chemother.-2008.-Vol. 14.—P. 305-307.

9. Tanomkiat W., Buranapanitkit B. Percutaneous drainage of large tuberculous iliopsoas abscess via a subinguinal approach: a report of two cases // J. Orthop. Sci.—2004.—Vol. 9.—P. 157161.

Поступила в редакцию 23.09.2009 г.

M.P.Korolev, L.E.Fedotov, R.G.Avanesyan

MINIMALLY INVASIVE SURGERY OF ABSCESSES OF THE RETROPERITONEAL SPACE

источник

Абсцесс брюшной полости может сформироваться под диафрагмой, в тазовой полости, а ещё в почке, селезёнке, поджелудочной железе, печени и других органах. Как правило, такая патология является последствием травм, воспалений или прободения кишечника.

В брюшной полости могут сформироваться такие абсцессы – внутрибрюшинные, забрюшинные, внутриорганные. Первые два типа болезни формируются в зоне анатомических каналов, карманов, сумок брюшины и межорганных пространствах. А внутриорганные формируются в самих органах, о чём и говорит название абсцесса.

Медики определили, что гнойник в теле человека начинает появляться после перенесённых травм, инфекционных болезней, прободений и воспалений. Поддиафрагмальный тип развивается в том случае, когда инфицированная жидкость из поражённого органа перемещается наверх брюшной полости. Новообразования в средней части пространства прогрессируют по причине разрыва или повреждения аппендикса, воспаления в кишечнике или дивертикулеза. Абсцессы полости таза образуются по тем же причинам, что и вышеперечисленные, а также при заболеваниях органов, которые расположены в этой области.

Формированию и прогрессированию недуга способствует наличие таких бактерий:

аэробные – кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки;
анаэробные – клостридии, бактероиды, фузобактерии.

Помимо бактерий, источником гнойного процесса может быть наличие паразитов в организме.

Появление гнойника в аппендиксе или поджелудочной железе провоцируется инфекционным воздействием. В межкишечном пространстве развивается абсцесс после деструктивного аппендицита, перфорации язвенных образований и перитонита гнойной формы.

Абсцессы в зоне таза у женщин формируются вследствие гинекологических патологий. Причины образования опухоли в иных органах брюшной полости могут быть такие:

в почках – провоцируется бактериями или инфекционными процессами;
в селезёнке – инфекция проникает в орган с кровотоком и повреждает селезёнку;
в поджелудочной – проявляются после приступа панкреатита острой формы;
в печени – злокачественные бактерии попадают из кишечника в печень по лимфатическим сосудам, из заражённого желчного пузыря, из места инфекции в брюшине или из другого органа.

Зачастую абсцесс не является первичной патологией, а только осложнением при разных недугах. Доктора диагностируют, что после проведения операции в брюшной полости может сформироваться такое гнойное образование.

В медицинской практике доктора неоднократно сталкивались с разными формами недуга. В связи с этим абсцессы брюшной полости разделяются на такие типы:

внутрибрюшинный;
забрюшинный;
внутриорганный.

По первоисточнику абсцесс разделяют по таким характеристикам:

после травм;
после операции;
метастатический;
перфоративный.

В зависимости от возбудителя, который спровоцировал гнойный процесс, подразделяется на:

бактериальный;
паразитарный;
некротический.

Абсцессы могут быть разного количества, а именно:

Также отмечают различие гнойного процесса в зависимости от места расположения:

пристеночный;
внутриорганный;
межмышечный;
поддиафрагмальный;
аппендикулярный;
тазовый.

В основном признаки недуга проявляются по-разному. Наиболее часто абсцесс брюшной полости характеризуется лихорадкой и дискомфортом в зоне живота. Также для прогрессирования недуга характерны тошнота, нарушенный стул, частое мочеиспускание, плохой аппетит и похудение.

Ещё у патологии есть характерные симптомы:

ускоренное сердцебиение;
напряжённые мышцы передней стенки живота.

Если болезнь развилась в поддиафрагмальной зоне, то к вышеупомянутым основным признакам добавляются и иные показатели:

болевые приступы в зоне подреберья, которые прогрессируют при вдохе и переходят на лопатку;
изменение в ходьбе больного – туловище наклоняется в сторону;
высокая температура тела.

Во время первичного осмотра пациента, доктору важно определить основные симптомы. При принятии горизонтального положения больной чувствует неприятные ощущения в районе гнойного процесса. Также, диагностируя абсцесс, важно учитывать состояние языка — появляется сероватый налёт и сухость слизистой рта. Живот при воспалении немного вздувается. Доктор обязательно проводит пальпацию передней брюшной стенки, во время которой пациенту прощупывают воспалённую зону. При обнаружении гнойника больной почувствует сильную боль.

После проведения физикального осмотра, больного направляют на проведение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи и кала.

Во время диагностирования недуга, ещё нужно провести такие инструментальные исследования:

УЗИ;
рентген;
КТ и магнитно-резонансная томография;
пункция.

Рентген позволяет обнаружить в теле больного с поражённой стороны купол диафрагмы, который немного приподнялся, в плевральной полости можно выявить реактивный выпот. А при поддиафрагмальном типе абсцесса, на снимке заметен газовый пузырь с определённым уровнем жидкости под ним.

В медицине лучшим методом исследования считается УЗИ. Во время такого исследования можно точно диагностировать недуг, рассмотреть состояние органа и определить локализацию, размер и плотность гнойника.

При осложнённом диагностировании болезни и в целях установления дифференциального диагноза доктора назначают компьютерную томографию и лапароскопию.

После того как доктором проведено УЗИ, и диагноз «абсцесс брюшной полости» подтверждён с помощью КТ, то можно назначать схему лечения. Самый эффективный и кардинальный способ лечения – операция.

Способ и объем хирургического вмешательства зависит от места расположения патологического процесса. При гнойном процессе обширных размеров производится разрез передней брюшной стенки с дальнейшим удалением гнойника.

Если же у пациента несколько абсцессов маленьких размеров, то используется метод дренирования. При этом делают несколько небольших проколов через кожу и, под контролем УЗИ аппарата, удаляют гной.

При лечении больного, врачи стараются найти более адекватные и консервативные способы устранения недуга для предотвращения разных осложнений. На любой стадии больному назначаются антибиотики. Такие препараты используются для уменьшения гематогенного размножения инфекции, поэтому медикаментозная терапия проводится до и после операции. Также доктор может назначить лекарства для подавления кишечной микрофлоры.

Так как абсцесс в брюшной полости — заболевание, которое может рецидивировать даже после проведения операции и очистки органа, то прогноз на жизнь зависит от многих факторов. Для установления предположительной продолжительности жизни, доктор учитывает показатели обследования, общее состояние пациента, его возраст, объем поражения инфекцией органа и место расположения гнойника.

По статистическим данным докторов, от абсцесса умирают 10–35% пациентов. Если же у пациента развилось несколько гнойников, то прогноз будет неблагополучным.

Дабы не допустить развития тяжёлой гнойной патологии, доктора советуют вовремя проходить обследование и своевременно устранять такие недуги:

гастроэнтерологические болезни;
острые хирургические патологии;
воспаления женских половых органов.

Предотвратить формирование гнойника довольно просто, если вовремя выявить причину и своевременно её ликвидировать.

источник

Забрюшинный абсцесс – это обособленная полость в ретроперитонеальном пространстве, заполненная гнойным экссудатом. Проявления зависят от локализации и распространённости патологического процесса. Общими признаками являются недомогание, тошнота, лихорадка. Возникают боли на стороне гнойного поражения с иррадиацией в позвоночник, лопатку, тазобедренный сустав. Диагностика основывается на данных осмотра, рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ и КТ забрюшинного пространства. Лечение комбинированное: чрескожное или оперативное дренирование абсцесса, антибиотикотерапия.

Забрюшинный (ретроперитонеальный) абсцесс – ограниченное скопление гноя, расположенное между задним листком брюшины и внутрибрюшинной фасцией. Гнойники могут быть одиночными, при этом достигать значительных объемов, или множественными. Диагностика последних вызывает трудности в связи с малыми размерами образований и стёртой клинической картиной. Абсцессы могут образовываться вследствие травм, операций, перфорации полого органа, метастазирования инфекции из соседних структур. После плановых полостных операций гнойники возникают в 0,8% случаев, после экстренных — в 1,5%. Заболевание встречается преимущественно у лиц 20-40 лет.

Патогенная флора, участвующая в формировании гнойного процесса, представлена анаэробными и аэробными бактериями (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, клостридии и др.). Факторы, способствующие образованию гнойника, можно разделить на 2 группы:

Первичные. Открытые ранения брюшной полости с загрязнением и недостаточной хирургической обработкой раны приводят к формированию ограниченной пиогенной полости. Закрытые травмы, сопровождающиеся повреждением забрюшинной части кишечника, могут способствовать развитию гнойного процесса и образованию абсцесса.
Вторичные. Возникают вследствие гематогенного или лимфогенного (в 70% случаев) распространения инфекции из близлежащих органов. Ретроперитонеальный гнойник может возникать вследствие гнойного панкреатита, паранефрита, лимфаденита, абсцессов почек. Образование пиогенной полости может являться осложнением операций на органах забрюшинного пространства (мочеточнике, 12-перстной кишке, толстом кишечнике и др.). В этом случае инфекция развивается при недостаточной санации гнойного очага, нарушении правил асептики и антисептики, нерациональной АБ-терапии и неправильном уходе в послеоперационном периоде.

В зависимости от местоположения гнойного процесса в ретроперитонеальном пространстве в абдоминальной хирургии выделяют:

1. Абсцессы переднего забрюшинного пространства. Расположены между париетальной брюшиной и предпочечной фасцией. К ним относятся:

Панкреатические абсцессы. Образуются в результате деструктивного панкреатита, панкреонекроза.
Околокишечные абсцессы. Формируются при перфорации 12-перстной кишки, восходящей и нисходящей части ободочной кишки в результате язвы, ранения или опухоли. Гнойник образуется при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и затеке гноя в околоободочную клетчатку (параколон) при перитоните.

2. Абсцессы заднего забрюшинного пространства. Находятся между передней почечной фасцией и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. Включают:

Абсцессы околопочечного пространства. Располагаются с обеих сторон между передним и задним листками почечной фасции. Образуются при травмах паранефрона (околопочечной клетчатки), прорыве гнойников почек (пионефроз), при деструктивном ретроцекально расположенном аппендиците.
Поддиафрагмальные абсцессы. Формируются непосредственно в клетчатке под диафрагмой. Отрицательное давление под куполом диафрагмы создает присасывающий эффект и способствует скоплению гнойного содержимого под диафрагмой при прободении аппендицита, разлитом перитоните, открытом и закрытом ранении брюшной полости.

Отдельно можно выделить псоас-абсцесс, образующийся при ограниченном гнойном воспалении поясничной мышцы. Формирование пиогенной полости происходит вследствие гематогенной передачи инфекции при остеомиелите позвоночника. Гнойники могут достигать больших размеров и вызывать расплавление мышцы.

Клиническая картина заболевания зависит от размеров и локализации гнойника, длительности воспаления и этиологии патологического процесса. В начале болезни, при небольших размерах абсцесса, симптоматика может отсутствовать. По мере увеличения пиогенного образования нарастают симптомы интоксикации: озноб, лихорадка, недомогание, тошнота. Характер болей обусловлен локализацией воспалительного процесса и носит в основном разлитой характер. Болезненные ощущения чаще возникают в боку на стороне поражения. Боли могут иррадиировать в лопатку, грудной отдел позвоночника, ягодичную и ректальную область, тазобедренный сустав.

Неприятные ощущения возникают сначала во время движения (при ходьбе, попытках сесть, встать, перевернуться на бок), а затем и в покое. При забрюшинных абсцессах переднего отдела иногда пальпируется округлое образование живота. При околопочечных гнойниках боли отдают в спину, позвоночник и усиливаются при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе. Возникает нарушение мочеиспускания (дизурия). Затяжной характер болезни приводит к атрофии мышц поясничной и ягодичной областей. У пациентов возникает сколиоз, контрактура и внутренняя ротация бедра на стороне гнойника.

Длительное течение забрюшинного абсцесса может привести к прорыву гнойника в плевральную и брюшную полость. Это способствует развитию эмпиемы плевры и диффузного гнойного перитонита. Генерализация гнойного процесса с возникновением сепсиса представляет угрозу для жизни пациента. Летальность при ретроперитонеальных абсцессах варьирует от 10 до 30 %.

Диагностика забрюшинного абсцесса осуществляется абдоминальным хирургом, вызывает значительные трудности из-за отсутствия четко очерченной локализации боли и специфических признаков болезни. При предположении о наличие ограниченного гнойного образования ретроперитонеальной области проводят следующие обследования:

Осмотр хирурга. Специалист проведет тщательный физикальный осмотр, сбор анамнеза жизни. Большое значение имеет наличие сопутствующей соматической патологии и оперативных вмешательств в прошлом. При подозрении на гнойный процесс в забрюшинной полости врач назначает дополнительное обследование.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Выявляет воспалительные процессы в поджелудочной железе, почках, ретроперитонеальной клетчатке, жидкость в брюшной полости. При большом размере абсцесса удается визуализировать его как округлую гипоэхогенную тень.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Позволяет обнаружить округлое образование с уровнем жидкости.
КТ забрюшинного пространства. Является наиболее современным и эффективным методом исследования. Позволяет определить местоположение, размеры абсцесса и выявить причину его образования.
Лабораторные исследования. В ОАК определяются признаки бактериальной инфекции (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При поражении поджелудочной железы увеличивается уровень ферментов (амилаза, липаза) в биохимическом анализе крови. При заболеваниях мочевыделительной системы отмечается лейкоцитурия, пиурия. Для выявления возбудителя проводят анализ крови или мочи на стерильность.

Для дифференциальной диагностики имеет значение локализация забрюшинного абсцесса. Начальные этапы болезни схожи с течением инфекционных заболеваний различной этиологии (брюшной тиф, грипп, малярия). При гнойнике переднего ретроперитонеального пространства дифференциальную диагностику проводят с панкреонекрозом, острым панкреатитом, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Околопочечные абсцессы следует отличать от параненефрита, острого пиелонефрита.

Тактика лечения зависит от размера и местоположения гнойника. При небольших одиночных абсцессах проводят чрескожное дренирование и введение в полость антибактериальных препаратов с помощью катетера. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ или КТ. При неполном опорожнении пиогенной полости возможен рецидив болезни. При множественных, крупных одиночных абсцессах показано хирургическое вмешательство. Операция заключается во вскрытии, дренировании гнойника, санации очага воспаления и ревизии забрюшинного пространства. Выбор доступа зависит от местоположения абсцесса.

Околопочечные абсцессы вскрывают заднелатеральным или заднемедиальным доступом. При показаниях к нефрэктомии удаление почки проводят вторым этапом (после купирования гнойного процесса). При поддиафрагмальных абсцессах используют внебрюшинный или чрезбрюшинный доступ, при околокишечных — переднелатеральный. Вскрытие псоас-абсцесса производят из внебрюшинного доступа (разрез над паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости). При остеомиелите подвздошной кости выполняют удаление секвестров.

При забрюшинном абсцессе неуточненной локализации проводят вскрытие ретроперитонеального пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Израэлю, Шевкуненко. Во всех случаях до и после хирургического вмешательства назначают курс антибиотикотерапии с учетом возбудителя инфекции. После операции показана дезинтоксикационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

Прогноз болезни зависит от запущенности гнойного процесса, общего состояния пациента. При грамотной диагностике и комплексном лечении забрюшинного абсцесса прогноз благоприятный. При порыве гнойника могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (сепсис, перитонит). Профилактика заболевания направлена на рациональное лечение и послеоперационное ведение пациентов с острой хирургической патологией. Важную роль играет своевременное обнаружение и дренирование гнойника. Пациентам рекомендовано при первых симптомах болезни обратиться к хирургу.

источник

Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) — острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции.

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну — под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость.

Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа.

Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже — в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит).

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов.

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра — нахождение его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием «псоас-симптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве.

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота.

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ.

источник