Меню Рубрики

Опухоль пищевода с абсцессом

Опухоли пищевода подразделяют на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли составляют примерно 10% всех опухолей пищевода. По характеру роста они подразделяются на внутрипросветные (полипообразные) и внутристеночные (интрамуральные). Внутрипросветные опухоли являются эпителиальными (аденоматозные полипы, папилломы, кисты), интрамуральные – неэпителиальные (лейомиомы, липомы, фибромы и др.). Среди них лейомиомы составляют 80%, кисты – 10%, все другие – 10%.

Клиника доброкачественных опухолей зависит от локализации, величины образования и воспаления в нем и вокруг него. При небольших опухолях клинические проявления отсутствуют. При больших опухолях, в основном внутрипросветных, возможны медленно прогрессирующая дисфагия, боли за грудиной, возникающие при глотании и не бывающие интенсивными. При больших интрамуральных опухолях могут появляться симптомы, присущие медиастенальным опухолям (кашель, одышка, сердцебиение, аритмии и др.), обусловленные сдавлением левого главного бронха и левого блуждающего нерва.

Диагностируются доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии. Но эндоскопическая биопсия слизистой оболочки обычно не позволяет диагностировать интрамуральные опухоли и отличать их от злокачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению из-за опасности их малигнизации и кровотечений. Исключение составляют небольшие интрамуральные опухоли при полной уверенности в доброкачественном их характере или наличии сопутствующих заболеваний, представляющих значительный риск при проведении операции.

Рак пищевода – злокачественная опухоль пищевода, исходящая из эпителиальной ткани, составляет около 5% случаев всех злокачественных заболеваний. В 90% случаев первичные опухоли пищевода представлены плоскоклеточным раком и менее чем в 10% – аденокарциномой, которая растет из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода, и из метапластического цилиндроклеточного эпителия (пищевод Баррета). Из других редко встречающихся опухолей следует отметить карциносаркому, меланому, лейомиосаркому и веррукозную плоскоклеточную карциному.

К предрасполагающим факторам риска рака пищевода относятся алкоголь и курение, ожоги пищевода щелочами, ахалазия, повышение фона ионизирующей радиации, синдром Пламмера–Винсона (сидоропенический синдром), полипы и лейкоплакия на слизистой оболочке пищевода. Выделяют три формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папиломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный).

Различают четыре стадии рака пищевода, которые классифицируются (международная классификация TNM) по размерам первичной опухоли (Т), по числу и величине метастазов в шейные лимфатические узлы (N) и по наличию или отсутствию отдаленных метастазов (М).

  • Стадия I. Первичная опухоль не больше 2 см по наибольшему протяжению, располагается в слизистой оболочке пищевода, регионарных и отдаленных метастазов нет (Т1 N М).
  • Стадия II. Величина первичной опухоли 2–4 см, опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, без регионарных и отдаленных метастазов (Т2 N М).
  • Стадия III. Первичная опухоль более 4 см, прорастает все слои стенки пищевода, нередко спаяна с окружающими органами; имеются изолированные регионарные метастазы на шее (Т3 [или Т1-3] N1 М).
  • Стадия IV. Опухоль массивная, прорастает в соседние жизненно важные органы. Имеются метастазы в ипсилатеральные и билатеральные лимфатические узлы; или/и имеются признаки существования отдаленных метастазов (Т1-4 N1-3 М0-1).

В течение длительного времени симптомы заболевания отсутствуют. Самый первый, но, к сожалению, поздний симптом рака пищевода – дисфагия. Дисфагия начинается при приеме плотной пищи, затем появляются затруднения при глотании полужидкой и жидкой пищи. При распространении опухоли на соседние околопищеводные ткани появляется второй симптом – боль за грудиной или в эпигастральной области. Боль носит спонтанный характер и может напоминать стенокардию. Третий симптом заболевания – прогрессивное похудание. При закупорке пищевода или образовании трахеопищеводных свищей возможна аспирация пищевых масс в легкие с последующим развитием пневмоний и абсцессов легких. При вовлечении в процесс возвратного нерва гортани появляется охриплость голоса. Возможно необильное кровотечение из опухоли, но иногда оно может быть значительным, особенно при прорастании опухоли в аорту.

При осмотре не выявляют какие-либо патогномоничные признаки рака пищевода за исключением выраженного уменьшения массы тела, достигающего в запущенных случаях раковой кахексии. При развитии метастазов могут определяться увеличенные подключичные и шейные лимфатические узлы, увеличение печени при ее поражении, воспалительные процессы в легких.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. На начальных стадиях рака определяется дефект наполнения на ограниченном участке пищевода, на одной из его стенок, потеря их эластичности. Сужение просвета пищевода возникает при циркулярном росте опухоли. Распространение опухоли приводит к обрыву складок слизистой в области патологического образования, неровности и изъязвленности контуров. Выше сужения выявляется расширение пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией проводится во всех случаях подозрения на рак пищевода. Начальные формы рака выглядят как плотный белесоватый бугорок или как ригидный участок. При прогрессировании экзофитной опухоли видны беловатые или розовые массы, имеющие нередко вид цветной капусты. Инфильтративные изменения могут быть сходны с изменениями при пептических стриктурах или сопровождаться признаками ахалазии. Множественная биопсия и щеточная цитология помогают в диагностике. Компьютерная томография позволяет выявить распространенные опухоли в средостении и околоаортальные внутрибрюшинные лимфоузлы.

Дифференциальный диагноз проводится с эзофагоспазмом, ахалазией кардии, доброкачествеными стриктурами и доброкачественными опухолями. Основное значение в диагностике имеют рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование с биопсией.

Радикальное лечение возможно только в 1–2-й стадии болезни, при раке среднего отдела пищевода проводится резекция с наложением высокого анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастамоз. При невозможности выполнения радикальной операции проводят лучевое лечение (4000–6000 рад) или химиотерапию.

У 60% больных возможно проведение только паллиативного хирургического вмешательства, направленное на облегчение больным возможности приема пищи: расширение просвета пищевода с помощью трубок, лучевой терапии и лазерной фотокоагуляции новообразований в просвете пищевода.

Прогноз плохой, долговременная выживаемость составляет менее 5%.

источник

7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко.

Патологоанатомическая картина. Опухоли по отношению к стенке пи­щевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристе-ночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные — в нижних двух третях его.

По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (адено-матозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомио-мы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Наиболее часто встречается лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место занимают кисты (ретенцион-ные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостен­ные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты со­стоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана мерцательным эпителием при бронхогенной кисте и цилиндрическим или плоскоклеточным — при энте-рогенной. Ретенционные кисты располагаются в подслизистой основе пи­щевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли и кис­ты пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и об­наруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия.

Рис. 7.7. Доброкачественные опухоли пищевода. Рентгено­грамма.

При интрамуральных опухолях, циркулярно ох­ватывающих пищевод, дисфагия может носить по­стоянный характер, иногда больные отмечают бо­ли, ощущение давления или переполнения за гру­диной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регур-гитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизи­стой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуральной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать ка­шель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в об­ласти сердца, аритмия и другие расстройства. Воз­можно злокачественное перерождение доброкаче­ственных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищево­да ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологиче­ского исследования и эзофагоскопии. Для добро­качественных опухолей пищевода характерны сле­дующие рентгенологические признаки (рис. 7.7): четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эла­стичности стенок в области дефекта, четкий угол

между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачествен­ными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения ха­рактера образования, его локализации и протяженности, состояния слизи­стой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизи­стой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей явля­ется хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструмен­тов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамураль-ные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без по­вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

7.9.2. Злокачественные опухоли 7.9.2.1. Рак

Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная нев-ринома и др.) приходится около 1 %.

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в нашей стране — шестое по частоте заболевание, встречающееся в большинстве случаев у мужчин в возрасте 50—60 лет. Смертность от рака пищевода составляет 6,4 на 100 000 жителей.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира, что объясняется своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления), геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез. В развитии рака большую роль играет хрониче­ское воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механическо­го, термического или химического раздражения. Риск развития рака суще­ственно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами.

Предраковым заболеванием считают синдром Пламмера—Винсона (си-деропенический синдром), который развивается преимущественно у жен­щин старше 40 лет, страдающих железодефицитной анемией. Возникает ат­рофия слизистых оболочек ротовой полости, глоссит, ногти становятся лом­кими, ложкообразными. Причиной дисфагии обычно является перемычка в шейном отделе пищевода, хотя нельзя исключить нарушение сократитель­ной способности мышц. Для лечения применяют дилатацию пищевода бу­жами и коррекцию питания с учетом выявленных дефицитов.

Патологоанатомическая картина. Рак пищевода развивается чаще в мес­тах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации тра­хеи, над нижним пищеводным сфинктером. Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %), шейный и верхнегрудной (10 %).

Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтратив-ный склерозирующий (циркулярная форма). Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60 %, имеют экзофитный рост, пред­ставлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии пред­ставляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастази-руя в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Местному распро­странению рака благоприятствует отсутствие у пищевода серозной оболоч­ки. В стенке пищевода на протяжении 5—6 см от края опухоли часто разви­вается раковый лимфангит.

Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода составляют около 10—-15 %. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтури-рует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, возникает перифо-кальное воспаление.

Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает зна­чительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного

прорастания в окружающие ткани лимфогенного и гематогенного метаста-зирования. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опу­холи в соседние органы с образованием свища между пищеводом и трахеей или бронхом, развитием нагноительных процессов в легких и плевре. При прорастании опухоли в аорту может возникать смертельное кровотечение.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пи­щевода может распространяться на 10—15 см от видимой границы опухоли. В связи с этим при резекции пищевода ткань его по линии разреза должна подвергаться срочному гистологическому исследованию. Раковый лимфан­гит чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.

Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфа­тические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы по ходу чревного ствола и его ветвей. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метаста-зировать и в лимфатические узлы в области кардии, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства для того, чтобы произвести лимфаден-эктомию узлов вокруг чревного ствола и кардии, определить операбель-ность. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах.

Гематогенное распространение рака происходит в поздней стадии забо­левания, когда рак из местного заболевания превращается в системное.

В подавляющем большинстве случаев рак пищевода бывает плоскокле­точным. Реже (8—10 %) встречаются аденокарциномы, преимущественно при пищеводе Баррета. Аденокарциномы растут также из эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имею­щихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак.

Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить адено-акантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и кар-циносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистой основы.

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Nрегионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализа­ции метастазов в тех или других органах следующими символами: легкие PUL, костный мозг MAR, кости OSS, плевра PLE, печень HEP, брюшина PER, головной мозг BRA, кожа SKI, лимфатические узлы LYM другие

Gгистопатологическая дифференцировка

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 — высокая степень дифференцировки.

G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки.

G4 — недифференцированные опухоли.

В клинической практике иногда удобнее пользоваться делением рака по стадиям по клинико-морфологическим признакам, которые легко можно выразить и по системе TNM.

I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только сли­ зистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затруд­ няющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

— опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

— опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значи­ тельно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Читайте также:  Диагностика отогенного абсцесса височной доли

— опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пре­ делы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рака пище­вода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пи­щи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пас­сажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию.

Дисфагия встречается у 70—85 % больных и по существу является позд­ним симптомом, возникающим при сужении просвета пищевода опухолью на 2 /3 и более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание дисфагии.

Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его про­света опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пи­щевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при прогла­тывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощуща­ют как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В даль­нейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, появляющиеся при проглатывании твердой пищи.

Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружаю­щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23 % больных) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, развивается усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, про­грессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и инток­сикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера. При прорастании опухоли в трахею и бронхи возникают пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищи, проявляющиеся кашлем при приеме жидкости, аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной легкого. Вследствие перехода инфекционного процесса с пище­вода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, пе­рикардит.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протека­ет особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симпто­мы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дис­фагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опу­холи в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­ческий нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое ис­следование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взве­сью бария выявляет опухоль, ее лока­лизацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в лег­ких и плевральных полостях. Харак­терные симптомы рака — дефект на­полнения, «изъеденные» контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престено-тическое расширение пищевода (рис, 7.8).

Для определения границ распро­странения опухоли на соседние орга­ны применяют компьютерную томо­графию.

Рис. 7.8. Рак нижнегрудного отдела пище-вода. Рентгенограмма.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не по­зволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндо­скопического исследования с при­цельной биопсией и последующим морфологическим исследованием по­лученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не толь­ко выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесова­тый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригид­ность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзо­фагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугри­стая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кро­воточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одно­стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при эк­зофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В сомнительных случаях биопсию сле­дует повторить.

Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые су­жения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­фатическими узлами, заполненным большим дивертикулом. Рентгенологи­ческим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже зна­чительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дис­фагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода могут быть обусловле­ны фиброзным медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средосте­ния), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфати­ческих узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90 %.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищево­да, эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при возможности провести инструмент через суженный участок пищевода, ком­пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис­следование печени, по показаниям — медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наи­более радикальным из имеющихся методов лечения рака.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­на при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­холи в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оператив­ные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли.

При локализации рака в абдоминальном и нижне­грудном отделах производят одномоментное оперативное вмешатель­ство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возмож­ность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желуд­ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом (рис. 7.9).

При локализации рака в сред н е груд н ом отделе произ­водят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно тора­кальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­можность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и регио­нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позво­ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным же­лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis) (рис. 7.10)

Недостатком чресплевральных доступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне ана­стомоза, рефлюкс-эзофагит.

В течение последних 20 лет предпочитают производить трансгиатальную резекцию пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии (рис. 7.11). Независимо от уровня поражения пищевод удаляют полностью. Для пластики пищевода используют трубку, выкроенную из большой кри­визны мобилизованного желудка, или весь желудок, который выводится на шею через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся ча­стью шейного отдела пищевода. Разрезы делают на шее, кпереди от m.ster-

Рис. 7.9. Одномоментная резекция нижней трети пищевода и кардии с эзофагопластикой.

а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода и желудка; в — наложение узофагогастроана-стомоза.

Рис. 7.10. Пластика пищевода изопери-стальтической желудочной трубкой.

а — уровень резекции пищевода и выкраива­ние из желудка; б — завершение операции эзо­фагопластикой.

Рис. 7.11. Цервикально-абдоминальное уда­ление пищевода.

Рис. 7.12. Видеоторакоскопическое удале­ние пищевода.

nocleidomastoideus, а на животе про­изводят верхнюю срединную лапаро-томию. Желудок мобилизуют по обычной методике с перевязкой ле­вой желудочной и желудочно-саль-никовой артерий и удалением лимфа­тических узлов в области чревного ствола и кардии. Во избежание спаз­ма привратника производят пилоро-миотомию. Пищевод мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шее, затем пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость. Выкроенную из большой кривизны желудка трубку или тол­стую кишку через заднее средостение перемешают на шею и накладывают пищеводно-желудочный (внеплев-ральный!) анастомоз. Более аккурат­но грудной отдел пищевода может быть мобилизован с помощью видео-торакоскопической техники (рис. 7.12). Для этого в положении больного на животе в правую плевральную по­лость вводят несколько троакаров, через которые под визуальным мони-торным контролем с помощью спе­циальных эндоскопических инстру­ментов выделяют грудной отдел пи­щевода и видимые лимфатические узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдо­минальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатиче­ские узлы. После удаления пищевода, низведенного до пищеводного отвер­стия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, или толстой кишкой (см. рис. 7.10). Трансплантат через заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза.

При этом типе операции нет необходимости в травматичной торакото-мии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень­шается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой опе­рации составляет 5 %. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза и достигает у некоторых хирургов 27 %. Следует заметить, что выживае­мость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток опухо­ли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величи­ны кровопотери во время операции.

Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека (рис. 7.13) раньше при­меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правосто­роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки.

Рис. 7.13. Многоэтапная операция Добромыслова—Торека и создание искусственного пишс-вода из толстой кишки.

а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода; в — выкраивание трансплантата из толстой кишки; г — эзофагопластика.

Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростер-нально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.

Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60 % под­вергаются оперативному вмешательству и только у 30—40 % удается выпол­нить резекцию пищевода.

Летальность после операций на пищеводе колеблется в пределах 3— 15 %. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36 %), пневмония (37 %), крово­течение (9 %), сепсис (6 %) и другие причины (12 %). При удалении пище­вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла.

Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 %. В среднем продолжительность жизни оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость зависит от стадии рака. При II стадии она составляет 25 %, при III — только 6 %. Оперативное удаление опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дис-фагию.

Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за­ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выжи­ваемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи­рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при­меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу­чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз­личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.

Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метаста­зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого числа пациентов это удается. Примерно у 14 % опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3—4 раза, однако, как показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследо­ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пя­тилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без пред­операционного облучения.

Химиотерапия. Для химиотерапии до операции и после нее исполь­зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности пре­доперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с резуль­татами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предо­перационная химиотерапия дала положительный результат у 47 %, позволи­ла снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала ни­какого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте­рапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных.

Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе­ред чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые

авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотера-певтических препаратов и способов их применения продолжаются. Возмож­но, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследованиях изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лече­ния рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме­тодов пока не получено.

Предоперационная химиотерапия в сочетании с облу­чением не оказалась более эффективной по сравнению с только хирурги­ческим методом лечения, хотя у 17 % больных к моменту операции опухоль исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резекта-бельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах больных были практически одинаковыми.

Химиотерапия в сочетании с облучением без хирур­гического вмешательства (см. схему) применяется редко, преиму­щественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно. Более чем у 50 % больных удается получить положительный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациен­ты по критериям TNM переходили в группу ТО. Некоторые из них могли быть оперированы.

Лучевая терапия без хирургического вмешательства при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80 % больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в раз­мерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75 % больных. Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Бо­лее чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходи­мость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий (тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведе­ние к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9 %.

Читайте также:  Отогенный абсцесс мозжечка лечение

Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому вмешательству оправдано, особенно при соответствующем отборе больных, так как к моменту выявления рака пищевода болезнь принимает системный характер, при котором локальное воздействие на опухоль становится мало­эффективным. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным ме­тодом улучшения качества жизни больных.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези-рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы­ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль­ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3—4 мес. Недостатком этих операций является вы­сокая летальность (свыше 30 %) и большое число легочных осложнений.

Интубация (эндопротезирование, с тент) пищевода произ-

Схема. Паллиативное лечение рака пищевода

водится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата-ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не­обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевода проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба­вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме­шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10 %) наблюдалась пер­форация пищевода.

Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­зование пищеводно-трахеальной фистулы.

Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­странение и рост опухоли и исходы лечения.

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1 — 1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (75 %).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообраз­ны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосарко-ма), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево­да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль­ных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, ло­кализующаяся в основном в средней и нижней третях его. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, ин­фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла­бость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей вдыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

источник

Рак пищевода – это рак, который возникает в пищеводе – длинной полой трубке, которая идет от горла к животу. Пищевод помогает перемещать пищу, которую вы глотаете из задней части горла, в желудок для переваривания.

Рак пищевода обычно начинается в клетках, которые выстилают внутреннюю часть пищевода. Опухоль может возникнуть где угодно вдоль пищевода.

Рак пищевода является шестой по распространенности причиной смерти от рака во всем мире. Показатели заболеваемости различаются в разных географических регионах. В некоторых регионах существует более высокий уровень случаев рака пищевода может быть связан с употреблением табака и алкоголя или с особыми привычками питания и ожирением.

Мужчины заболевают раком пищевода гораздо чаще женщин: на одну заболевшую женщину приходится шесть больных мужчин. Огромное значение имеет пожилой возраст; рак пищевода лишь в исключительных случаях наблюдается раньше 40 лет, обычно болезнь возникает в возрасте от 50 до 60 лет. Наследственность играет роль предрасполагающего фактора, но гораздо большее значение имеют экзогенные влияния: горячая, раздражающая пища, алкоголь, табак и т. п.

Чаще всего рак пищевода бывает первичным, реже он распространяется с соседних органов (из желудка, гортани). Метастазы из более отдаленных мест являются исключительной редкостью. Анатомически следует различать две формы: твердую (скирозную), которая встречается чаще всего, и мягкую (вегетативную), имеющую наклонность к изъязвлению или к усиленному разрастанию. Над опухолью обычно образуется маловыраженное циркулярное расширение пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода — это чаще всего плоскоэпителиальный рак, имеющий по своему характеру доброкачественное течение; он растет медленно, не дает той типичной кахексии, которая быстро появляется при раке желудка; при нем отдаленные метастазы появляются относительно редко.

На фото: Рак пищевода на клеточном уровне

Тяжесть ракового поражения пищевода главным образом заключается в том, что он быстро суживает просвет пищевода, дает его стриктуру, которая может через 3-4 месяца полностью обтурировать пищевод. Зависит это от циркулярного расположения лимфатических сосудов, по которым идет рост опухоли. Таким образом, главным моментом, определяющим положение подобных больных, являются угроза голодной смерти и обеднение организма жидкостью.

На фото: Злокачественная опухоль пищевода

Дисфагия, или затруднение при прохождении пищи, является основным симптомом рака пищевода. Чтобы оценить его важность, достаточно указать, что в 85% всех сужений пищевода причиной является рак, поэтому всякое медленно развивающееся затруднение при прохождении пищи в возрасте после 45 лет всегда заставляет подозревать его.

Раковая дисфагия начинается постепенно, но она медленно и верно прогрессирует. Сначала больной чувствует затруднение при прохождении твердой пищи (сухой хлеб, куски мяса), ему приходится есть медленнее и, прежде чем проглотить, долго и старательно пережевывать пищу; затем становится трудно есть кашицеобразные и полужидкие блюда, и больной переходит на жидкую пищу. Наконец, при полной обтурации пищевода по нему перестает проходить и жидкость. Однако нужно иметь в виду, что состояние установившейся дисфагии может временно прерываться периодами улучшения вследствие или распада опухоли, или прекращений сопутствующего опухоли спазма, или затихания воспалительных явлений, возникших вокруг рака. Этот симптом особенно тягостен для больных, потому что они обыкновенно сохраняют хороший аппетит в противоположность больным раком желудка, у которых он рано пропадает.

Затруднение при прохождении пищи обыкновенно прогрессирует при раке пищевода. Рано или поздно появляется второй признак — срыгивание или настоящие пищеводные рвоты. Еще до появления срыгивания больные часто жалуются на обильное слюнотечение (в результате пищеводно-слюнного рефлекса). Эти слюнотечения бывают настолько велики, что слюна, накапливающаяся в изобилии над опухолью, стенозирующей пищевод, служит первым поводом для появления срыгивания густыми, слизистыми массами, к которым иногда примешиваются прожилки крови. В дальнейшем (с прогрессированием стеноза) эти срыгивания наступают вскоре после глотания, а затем несколько позже. Срыгиваемые массы содержат непереваренные куски проглоченной пищи, несвернувшееся молоко, и все это перемешано с большим количеством густой слизи.

Третьим признаком являются боли — загрудинные и подложечные. Они не являются постоянными симптомами рака пищевода, однако наблюдаются нередко в результате сдавления растущей опухолью разнообразных и многочисленных нервов, проходящих вблизи пищевода. Их локализация разнообразна: то спереди за грудиной, то сзади между лопатками, то на шее, между ребрами и под ложечкой. Иногда они симулируют стенокардические приступы.

При раке пищевода не нужно забывать и о других компрессионных симптомах, возникающих вследствие роста опухоли и распространения ее на органы грудной полости. Ларингоскопия нередко обнаруживает парез голосовых связок, особенно левой, даже тогда, когда нет изменений со стороны голоса больного. Это — признак сдавления возвратного нерва, который чаще наблюдается при аневризме дуги аорты. В некоторых случаях сужение зрачка, уменьшение глазной щели, ретракция глазного яблока и аномалия потоотделения на одной стороне лица и шеи заставляют подозревать сдавление симпатического нерва.

Появление одышки и судорожного кашля объясняется ростом опухоли по направлению к трахее и бронхам; иногда констатируются стенотическое дыхание и ослабление дыхательного шума. Одним из тяжелых осложнений является образование пищеводно-бронхиального или трахеального свища, когда пищевод сообщается с дыхательными путями и в выделяемой мокроте появляются пищевые массы. Такой свищ легко диагностируется на рентгеновском экране или появлением в мокроте проглоченной больным подкрашенной жидкости. Эти свищи обыкновенно скоро ведут к аспирационной пневмонии и легочной гангрене. Другим тяжелейшим осложнением рака пищевода являются прорастание опухолью аорты и возможность смертельного артериального кровотечения.

Как последствие вторичной инфекции могут возникнуть околопищеводные нагноения, влекущие за собой целый ряд тяжелых осложнений: абсцессы в средостение, перикардиты, гнойные плевриты и пневмотораксы, легочные абсцессы и пр. Отдаленные метастазы при раке пищевода обыкновенно редки, самым излюбленным их местом являются печень и желудок. Похудание и истощение таких больных — это следствие хронического голодания, а не раковой кахексии, которая является столь характерной для рака желудка.

источник

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

Рак пищевода одна из самых скрытно текущих опухолей, поскольку пищеводная трубка достаточно растяжима и даёт знать о неблагополучии при сужении просвета более чем на две трети. Пациенты обращаются к врачу, когда может просочиться только вода. При эндоскопическом исследовании желудка пищевод «пролетают», планируя осмотр слизистой желудка в плане диспансеризации или контроль хронической язвы желудка, и если не иметь намерения что-то прицельно найти в пищеводе, то походя ничего и не обнаружат.

Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Также вероятность развития злокачественного новообразования повышает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при которой происходит заброс желудочного содержимого в неприспособленный для такой агрессивной среды пищевод. Регулярно «обжигаемый» соляной кислотой пищевод даёт знать о себе гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, коротко именуемой ГЭРБ.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.

В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Читайте также:  Абсцесс шеи у новорожденного

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.

Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.

Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.

  • При очень небольшой опухоли, не прорастающей слизистую, выполняют резекцию только слизистой с подлежащим слоем с помощью гастроскопа, и результаты лечения очень хорошие.
  • При I‑II стадии рака часть пищевода удаляется, дефект заполняют сегментом кишки или формируют трубку из желудка. Сегодня возможно использовать эндоскопическое оборудование при этих операциях.
  • При распространении опухоли в мышечный слой и далее тоже делается операция, но в этом случае результаты не очень хороши, поэтому её дополняют предоперационной химиотерапией или облучением. В некоторых случаях, когда невозможно радикально удалить опухоль, ограничиваются химиолучевой терапией.
  • Предоперационная химиотерапия максимальный выигрыш даёт при аденокарциноме, в некоторых случаях проводят несколько курсов до операции и несколько после.
  • Профилактическую терапию после радикальной операции не проводят из-за малой эффективности.
  • Без химиотерапии эффективность лучевой терапии тоже невысока, методы лучше совмещать, тогда операцию делают через 6–8 недель после завершения консервативного лечения, такой комплексный подход позволяет прожить 5 лет ещё 13% больных.
  • Иногда химиолучевое лечение проводят при недостаточной радикальности операции.
  • Химиолучевое лечение может проводиться при невозможности операции, когда опухоль слишком большая, или при маленькой опухоли, но с общими противопоказаниями к операциям. В этом консервативном варианте выживаемость сравнима с хирургическим лечением.
  • При наличии свищей химиолучевое лечение невозможно.
  • Химиолучевое лечение может осложниться острым воспалением слизистой пищевода, которое потребует перевода на питание «через капельницу».

В онкологической гастроэнтерологии для восстановления просвета пищевода часто используется стентирование. Это решает серьезные задачи, не прибегая к «большой хирургии», малоинвазивным способом.

В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.

источник

Опухоль пищевода – злокачественное или доброкачественное образование, возникающее из различных структур органа. Обозначается патология проблемами в глотании, рвотой, отрыжкой, загрудинной болью, чувством инородного тела во рту, кашлем, сильным похудением, анемией. Доброкачественные опухоли выявляются реже, по сравнению со злокачественными, и составляют менее 1% от всех новообразований пищевода. Небольшой процент выявления обусловлен малой выраженностью симптомов в начале появления заболевания. В основном опухоли отмечаются в возрасте около 40 лет, преимущественно у мужчин.

Зачастую отмечаются злокачественные патологии (99% от всех новообразований органа). Рак пищевода занимает седьмую ступень посреди опухолей всех систем организма, летальность на третьем месте (после онкологии легких и желудка). Выявляют онкологию пищевода в пределах 5-6%, средний возраст больного 60-65 лет. Наиболее часто поражение затрагивает средний и нижний отделы пищевода.

Опухоли пищевода подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные образования систематизируют по направленности роста и патоморфологическому признаку.

Доброкачественные опухоли по характеру роста:

  • Растущие внутрь стенки: интрамуральные.
  • В просвет органа: полипообразные.

Полипообразные опухоли нарушают эпителиальную выстилку пищевода и делятся на виды:

Зачастую диагностируют неэпителиальные опухоли

Интрамуральные образования неэпителиального происхождения:

  • Липома: возникает из клеток жировой ткани.
  • Фиброма: из коллагеновой структуры.
  • Нейрофиброма: подвид фибромы, произрастает из капсулы нервного волокна.
  • Ангиома: развитие берет из клеток сосудов.
  • Лейомиома: из клеток мышечной ткани. Развитие берет из гладких мышц пищевода. Поддается терапии и при лечении возможно наступление полного выздоровления организма.

Кальцифицированные лейомиомы пищевода

  • Киста: по форме представлена небольшим образованием с тонкой капсулой, заполненной жидким содержимым.
  • Хондрома.
  • Миксома.

Злокачественные опухоли подразделяются по гистологии, топографии, распространению процесса.

Подразделение злокачественной опухоли пищевода по патоморфологическим данным поражения эпителиального слоя:

  • Плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак: больше 95% поражения.
  • Базальноклеточный.
  • Переходноклеточный.
  • Мукоэпидермоидный и анапластический рак.
  • Аденокарцинома: меньше 5%.

К злокачественным опухолям неэпителиального происхождения относят:

Классифицирование по TNM рака в пищеводе осуществляют по следующим критериям:

  • По анатомии первичного развития (T – tumor: опухоль): шейный и грудной (верхний и нижний) части пищевода.
  • N (nodulus – узел): по способности вовлечь в процесс отдаленные лимфоузлы.
  • M (метастазы): наличие инвазии в другие органы.
  • Уровень дифференцировки: высокий, средний, низкий, недифференцированное образование.

В норме цикл одной клетки состоит из следующих этапов: появление, рост и развитие, отмирание. После этого отмершая клетка заменяется новой. Однако при ряде условий происходит нарушение в цикле. Клетка вместо того чтобы погибнуть, продолжает рост, обуславливая возникновение опухоли. К возникновению доброкачественного образования предрасположен любой человек, особенно тот, у кого по родственной линии отмечались онкологические больные.

Мутации ДНК, способные привести к возникновению доброкачественных опухолей реализуются при следующих условиях:

  • Осуществление деятельности на вредном производстве: человек регулярно получает с вдыхаемым воздухом вредные вещества и газы.
  • Вредные привычки: курение, прием наркотиков, токсикомания, употребление алкоголя и его суррогатов, растворов, не предназначенных для питья.
  • Ионизирующая радиация, регулярное облучение ультрафиолетом.
  • Нарушения эндокринной системы.
  • Иммуносупрессия и иммунодефицит.
  • Вирусные болезни.
  • Травмы и переломы.
  • Нерациональное питание.
  • Нарушение режима дня: неполноценный сон, работа по ночам.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Длительный стресс.

Злокачественные опухоли могут возникать под влиянием ряда факторов. Наследственный фактор оказывает свое влияние при мутировании гена р53. Происходит выработка аномального белка, и не происходит защиты от действия травмирующих внешних факторов. К причинам извне относятся нарушения в употреблении пищи: чрезмерный прием очень горячей еды, употребление алкоголя и его суррогатов в больших количествах, курение. Алкоголь способствует увеличению вероятности возникновения болезни в 12 раз, курение в 2-4 раза.

Частое употребление алкоголя повышает риск возникновения рака пищевода

Определенное влияние на возникновение опухоли пищевода оказывает географический фактор. Наиболее часто патология регистрируется в ряде районов Китая, Ирана, Средней Азии. Считают, что определено это особенностями питания. В рационе преобладает значительное количество маринованных продуктов, нитрозаминов, плесневых грибков, очень горячей пищи (чай). Одновременно с этим в рационе отмечается уменьшение содержания селена, свежих фруктов и овощей.

Способствуют также развитию заболевания гипо- и авитаминозы, особенно витаминов группы А, С. Травма слизистой пищевода плотными частицами, употребление щелочи могут спровоцировать онкологию пищевода даже спустя годы после контакта реагента со слизистой. Зачастую при обследовании анализа крови выявляют вирус папилломы человека (ВПЧ), что дает основание для развития мутаций через этот возбудитель.

Лишний вес способствует возрастанию давления в области живота. Возникает рефлюкс – содержимое желудка попадает в пищевод. Происходит ожог слизистой пищевода соляной кислотой. Появиться признаки заболевания могут также и при осложнении предраковых болезней: ахалазии пищевода, пищевода Барретта. Риск возникновения карциномы в дальнейшем составляет 10%.

Проявление симптомов доброкачественного и злокачественного течения болезни различаются между собой. Отмечаемые признаки патологии зависят от локализации, величины и наличия осложнений. А также в плане последовательного появления симптомов, на каком этапе развития находится опухоль.

Обнаружение опухоли при проведении эзофагогастроскопии

Обычно состояние больных при доброкачественной опухоли не страдает. Редко отмечается похудание на фоне беспокойства. Рост происходит постепенно и долгое время в патологии пищевода симптомы могут не обозначаться. Выявление происходит при выполнении рентгенологического и эндоскопического обследований. Редко опухоль способна создать обструкцию пищевода.

У 50% больных проявляется медленно возрастающая на продолжении ряда лет дисфагия — нарушение проходимости пищи.

Если новообразование достигает значительных размеров, то отмечается боль, чувство давления за грудиной, диспепсические проявления. Иногда больной ощущает улучшение проходимости пищи, на фоне снижения спазма. Если локализация доброкачественных новообразований пищевода обозначается в шейном отделе и имеет длинную ножку, то могут отмечаться регургитация образования, асфиксия. При полипах может отмечаться кровоточивость. Значительные размеры опухоли приводят к сдавливанию органов средостения, что проявляется одышкой, кашлем, цианозом и учащением сердцебиения.

Среди злокачественных опухолей наиболее часто отмечаются рак и саркома пищевода. Обозначаемые признаки поражения пищевода делятся на местные (возникновение зависит от поражения стенок), вторичные (метастазы в соседние органы), общие симптомы. Поздним признаком заболевания является возникновение дисфагии, на фоне стеноза просвета. Это обусловлено поражением с перекрытием не менее половины диаметра пищевода. Предшествовать появлению дисфагии могут следующие признаки: чувство инородного предмета, при совершении глотательных движений, ощущение «царапания» за грудиной, чувство прилипания еды к слизистой пищевода.

Боли за грудиной могут быть одним из признаков опухоли пищевода

После возникновения дисфагии первоначально чувство инородного тела обозначается только при глотании плотной пищи. Возникает ощущение задержки на определенном отрезке пищевода. Глоток воды позволяет уменьшить выраженность симптома. При дальнейшем развитии заболевания симптомы нарушения проходимости нарастают, и даже прием воды становится затруднительным.

А также при злокачественном течении болезни отмечается боль ноющего характера за грудиной. Возможно распространение симптома боли в спину и шею. Боль возникает на фоне сдавливания слизистой пищевода пищей на фоне суженного прохода. Если боль регулярная, и употребление еды не влияет на выраженность симптомов или увеличивает их, то это говорит о проникновении опухоли в расположенные рядом органы и ткани. Развивается периэзофагит, медиастинит.

Значительная обтурация просвета опухолью, дисфагия приводят к срыгиванию пищи. Порой больные для облегчения состояния искусственно вызывают рвоту. На фоне недостаточного питания, нервного напряжения, симптомов интоксикации возникает быстрая потеря массы тела. Больной отмечает усиленное выделение слюны.

Осложненные формы злокачественного течения, как правило, отмечаются выраженными симптомами боли, дисфагии, нарастанием интоксикации. При раздражении или сдавлении возвратного нерва возникает осиплость голоса. Пораженные узлы симпатического нерва обозначаются синдромом Горнера. Сдавливание опухолью блуждающего нерва приводит к урежению сердечных сокращений, появлению приступов кашля и рвоты. Разрастание опухоли из пищевода в гортань приводит к перемене тембра голоса, возникновению одышки и стридорозного дыхания. Если опухоль проникла в средостение, то возникает гнойный медиастинит. Прорастая кровеносный сосуд, злокачественная опухоль способна обусловить возникновение смертельно опасного кровотечения. Сообщение пищевода с трахеей или бронхами посредством свища приводит к возникновению кашля при употреблении жидкости. Это приводит к появлению пневмонии, абсцесса или гангрены легких.

Рак пищевода : «зарубки» по контуру (стрелки); поражение слизистой (стрелка)

Отмечаемые у больного симптомы могут лишь обозначить место поражения. После выполнения клинического осмотра с целью диагностирования доброкачественной опухоли пищевода врач онколог назначает выполнение комплекса рентгено-эндоскопических обследований: рентгенография с использованием контрастного вещества, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография. Рентгенографические признаки новообразования ровные края дефекта наполнения, рельеф слизистой не изменен.

Полипообразные опухоли отмечаются разной высоты контурами в просвете пищевода, по краям которых выявляется контрастный раствор. При совершении движения больным стенка пищевода с образованием и отмечаемой контрастной смесью смещается. Полного стеноза просвета при доброкачественном течении не отмечается и потому дилатации выше стеноза пищевода не выявляется. Эзофагоскопическое обследование позволяет уточнить характер образования, топографию, распространенность по ходу органа, качество слизистой. Биопсия выполняется только при поражении слизистой пищевода и полипообразном росте опухоли.

При злокачественном течении основным диагностическим методом является рентгенография. Выявляют: дефект поверхности слизистой, нарушение наполнения, затемнение в виде узла опухоли, отсутствие перистальтических движений. Сочетают рентгенологический метод исследования с двойным контрастированием, выполнением исследования в двух проекциях. А также проводят эндоскопическое обследование. Принцип действия радиоизотопного диагностирования основан на том, что пораженные клетки сильнее аккумулируют радиоактивные субстанции. Этим методом вычисляют участки и протяженность патологии. Лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия относятся к вспомогательным методам. Проведение методик позволяет врачу косвенно оценить состояние лимфоузлов, степень распространения опухоли. Диагностирование опухоли проводят в сравнении с болезнями, способными вызывать дисфагию: ахалазия пищевода, рубцовое сужение, язва пищевода, пептический стенозирующий эзофагит, доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода, склерозирующий медиастинит.

Основной метод лечения рака пищевода — хирургическое вмешательство

На фоне того, что риск появления осложнений при доброкачественном образовании велик, лечение выявляемой опухоли пищевода проводят оперативным вмешательством. Если образование малой величины, расположено на тонкой ножке, то удаление выполняют при помощи эндоскопа. При интрамуральном расположении лечение проводится за счет энуклеации (удаление только пораженной области) образования, без нарушения целостности слизистой оболочки пищевода. Лечение с использованием препаратов нетрадиционной медицины способно оказать определенное влияние лишь после врачебного вмешательства.

Лечение злокачественного образования выполняют хирургическим вмешательством, подкрепленным лучевой и химиотерапией. Доза лучевой терапии перед операцией 3000-5000 рад. Эффект от проводимых манипуляций будет высок, если опухоль не успела еще прорасти в соседние органы и ткани, отсутствуют метастазы.

Наиболее часто лечение оперативным методом выполняют резекцию пораженной области пищевода и создание замещающего трансплантата из большой кривизны желудка.

При неоперабельном состоянии организма выполняют поддерживающие операции. Для восстановления прохождения пищи накладывают гастростому. Применять лучевую терапию при выявлении метастазов в отдаленных лимфоузлах нет смысла. Применяют химиотерапию: 5-фторурацил, фторафур с метотрексатом и колхамином. Эффект от медикаментозной терапии минимален.

Проведение химиотерапии при раке пищевода

Сравнительно редко отмечается перерождение доброкачественных опухолей в злокачественное течение. Рецидивы болезни не отмечаются. Злокачественные опухоли в большинстве случаев развиваются медленно. Если выполнить радикальную операцию не представляется возможным, то средняя продолжительность жизни после установки диагноза представлена 5-10 месяцами. После выполнения хирургического вмешательства около 10% леченных выживают на протяжении 5 лет. Способность к полноценному физическому и умственному труду после развития патологии снижается в разы и ставится под сомнение.

источник