Операция при тубоовариальном абсцессе

Воспалительные процессы в малом тазу – основная причина обращения к гинекологу. Тубоовариальный абсцесс – это одна из самых тяжелых разновидностей этой патологии. Он встречается в 15% случаев всех воспалительных заболеваний таза у женщин.

В группе риска развития патологии находятся молодые женщины, имеющие инфекционные заболевания половых путей.

Причины образования тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

осложнение острого или хронического сальпингоофорита, особенно на фоне снижения иммунитета;
последствия неправильно выполненной операции при гнойном процессе в придатках;
воспалительные заболевания кишечника с передачей возбудителя по кровеносным сосудам.

В некоторых случаях гнойное образование возникает первично, на фоне здоровых придатков. Воспаление преимущественно распространяется восходящим путем от матки к трубам. Яичники обычно хорошо защищены от поражения, но при выраженной патогенности микрофлоры и угнетении защитных сил в воспалительный процесс вовлекаются и они, а также окружающие ткани.

Обычно на фоне длительного хронического аднексита вокруг придатков образуются многочисленные спайки. В образовавшихся полостях затруднены процессы естественной иммунной защиты, создаются благоприятные условия для попадания микробов. В результате образуется ограниченное образование с гнойным содержимым – абсцесс. Патология склонна к хроническому течению, поэтому при неэффективности стартового лечения антибиотиками необходима хирургическое вмешательство.

Как правило, такое состояние вызывает сочетание микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Это является одной из причин трудностей в его лечении. Наиболее типичные возбудители – кишечная палочка, стрептококки, бактероиды, превотелла, актиномицеты. Нередко тубоовариальный абсцесс развивается на фоне гонореи и хламидиоза.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

беспорядочные половые связи, большое число сексуальных партнеров;
наличие в анамнезе воспалительных заболеваний придатков или матки.

Типичные симптомы тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

внезапное появление болей внизу живота;
лихорадка и озноб;
болезненное мочеиспускание;
влагалищные выделения.

Реже наблюдаются тошнота, рвота и вагинальное кровотечение. Однако такие признаки могут быть и при других воспалительных процессах. Для тубоовариального абсцесса наиболее характерна приступообразная интенсивная односторонняя боль с тошнотой и рвотой. При разрыве гнойника появляются признаки «острого живота» и сепсиса.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

пищеварительная система: аппендицит, холецистит, дивертикулит, гастроэнтерит, колит;
гинекологические органы: сальпингоофорит, перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, септический аборт;
мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит, уретрит.

При осмотре пациентки отмечаются такие объективные симптомы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
острая болезненность при смещении шейки, матки или придатков;
болезненное образование справа или слева в нижнем отделе живота.

Самое опасное осложнение тубоовариального абсцесса – его разрыв. Это осложнение следует заподозрить, если имеются признаки перитонита, «острого живота» и септического шока с резким снижением артериального давления и внезапным ухудшением общего состояния.

Разрыв возможен на фоне проводимой антибиотикотерапии, в этом случае необходима экстренная операция. Пораженную маточную трубу удаляют, брюшную полость дренируют.

При отсутствии своевременной операции возможно образование межкишечных абсцессов, а также сообщений – свищей – между органами половой системы, кишечником и мочевым пузырем.

В перспективе возможны такие осложнения:

После первоначальной оценки состояния пациентки назначаются анализы крови, мочи, трансвагинальное УЗИ и/или компьютерная томография брюшной полости и малого таза.

Обязательно проводится тест на беременность. Если он положительный, определяется уровень ХГЧ в крови.

В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Если у пациентки есть лихорадка или нестабильность показателей пульса и давления, берется анализ крови и мочи для выявления микробного возбудителя. Кроме того, назначаются исследования на хламидиоз и гонорею (обычно это мазки, которые берутся во время гинекологического осмотра).

Все женщины с тубоовариальным абсцессом должны быть обследованы для диагностики ВИЧ-инфекции.

При УЗИ определяются утолщение стенки трубы более 5 мм, округлое многокамерное образование в области придатков с признаками воспаления. УЗИ позволяет различить тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс: в первом случае гной скапливается в очаге за пределами трубы, а во втором – внутри нее.

Компьютерная томография предпочтительнее в случаях, когда надо исключить заболевания других органов. Рассматриваемая патология при этом исследовании выглядит как толстостенное образование рядом с придатком, часто многокамерное.

При нестабильном состоянии больной, признаках разрыва абсцесса — показана немедленная лапароскопия, а в некоторых случаях лапаротомия. Эти хирургические методы также необходимы, если данная клиническая картина возникает у женщин постменопаузального возраста. Чаще всего она связана не с воспалением, а со злокачественной опухолью.

Больной необходим покой, желателен постельный режим до стихания острых признаков, в течение 2-3 дней. Для облегчения боли можно использовать НПВС, причем довольно хорошие результаты достигаются при использовании этих препаратов в форме ректальных свечей:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Кеторолак (с выраженным обезболивающим действием);
Амелотекс;
Вольтарен;
Диклак;
Дикловит;
Диклофенак;
Кетонал;
Кетопрофен;
Мелоксикам;
Мовалис;
Наклофен;
Оки;
Флексен.

При подозрении на это заболевание пациентку госпитализируют. Лечение тубоовариального абсцесса может быть консервативным с применением антибиотиков и других лекарств и хирургическим.

Применяемые антибиотики при тубоовариальном абсцессе

Медикаментозная терапия назначается в таких случаях:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

стабильность показателей давления и пульса;
размер абсцесса менее 9 см;
детородный возраст больной;
хорошие результаты начатой антибактериальной терапии.

Обойтись без операции можно у 75% больных. Ключ к успешному лечению – правильный выбор антибиотика. Сейчас рекомендуется внутривенное введение:

p, blockquote 33,0,0,1,0 —>

Цефокситина и Доксициклина;
Ампициллина, Клиндамицина и Гентамицина;
Ампициллина/Сульбактама и Доксициклина.

Если через 48-72 часа после начала применения антибиотиков состояние больной не улучшается, повышается температура, нарастает лейкоцитоз, рассматривается возможность дренирования абсцесса.

Операция при тубоовариальном абсцессе заключается в удалении гнойника, дренировании брюшной полости и промывании ее растворами антибиотиков. Она может быть выполнена путем лапароскопии, лапаротомии или чрескожно, путем прокола абсцесса под контролем рентгенологического или томографического исследования.

Чрескожное дренирование – малоинвазивная процедура, которая выполняется при стабильном состоянии пациентки. Прокол осуществляется через брюшную стенку, влагалище, прямую кишку или в ягодичной области. Содержимое гнойника отсасывается, а место его расположения хорошо промывается антимикробными растворами.

При тяжелом состоянии проводится операция. Гнойник удаляется, нередко приходится проводить и иссечение придатка с пораженной стороны. Удаление матки не требуется. Нередко применяется лапароскопическое вмешательство, преимуществами которого является отсутствие крупного разреза брюшной стенки, низкая вероятность формирования послеоперационных спаек, быстрый восстановительный период. Лапароскопия используется при давности болезни до 3 недель. Если же имеется осумкованный гнойник с толстыми стенками и длительным хроническим течением – необходима лапаротомия.

Экстирпация матки с придатками выполняется только в самых тяжелых случаях:

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

множественные поражения, свищи, двухсторонний тубоовариальный абсцесс;
сепсис, разлитой перитонит;
эндометрит, а по показаниям – миома матки, эндометриоз, цервикальная интранеоплазия (предрак шейки), диагностированные ранее.

После операции продолжается использование антибиотиков. Назначается внутривенное введение растворов для дезинтоксикации, лекарства, улучшающие работу печени, моторику кишечника. Проводится коррекция постгеморрагической анемии, иммунодефицита.

При хорошем эффекте антибиотикотерапии длительность госпитализации составляет 4-5 дней. При необходимости хирургического вмешательства этот срок увеличивается до 10-14 дней. Пациентка готова к выписке, если у нее исчезли тазовые боли, уменьшилось количество лейкоцитов и размер абсцесса, и она способна самостоятельно принимать антибиотики в домашних условиях.

Общая длительность приема антибиотиков в стационаре и дома составляет 2 недели. Амбулаторно рекомендуются схемы, содержащие Амоксициллина клавуланат или комбинацию Офлоксацина и Метронидазола. Затем женщина посещает врача для контрольного осмотра. До завершения курса лечения ей рекомендуется отказаться от половых контактов или использовать презервативы. Повторный осмотр проводится через 3-6 месяцев после выздоровления.

При правильном и своевременном лечении заболевания у большинства женщин удается сохранить нормальную функцию яичников и матки. Способность к последующему деторождению возможна у 70-90% больных.

Для профилактики тубоовариального абсцесса необходимо учитывать основные причины и факторы риска его развития. Поэтому необходимо избегать незащищенных половых связей с разными партнерами. Имеет значение и повышение сопротивляемости организма инфекциям: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, физическая активность, богатая витаминами пища.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —> p, blockquote 45,0,0,0,1 —>

Кроме того, необходимо обследование и лечение всех половых партнеров, которые были у пациентки за последние 2 месяца до появления симптомов; если же в течение этого времени сексуальных контактов у нее не было, нужно обследовать последнего из них. Это необходимо для диагностики венерических инфекций для предотвращения повторного заражения.

источник

Лечение больных с осложненными формами гнойных заболеваний также складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции.

В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Используют следующие препараты:

комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз — тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г), нетромицин в суточной дозе 0,3-0,4 г в/в; комбинация линкозаминов и нетромицина более эффективна, обладает меньшими побочными действиями и хорошо переносится больными;
цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитро-имидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, цефтазидим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г);
монотерапия меропенемами, например, меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

Следует помнить, что линкозамины (бактериостатики) и зминогликозиды (создают конкурентный блок с миорелаксантами) интраоперационно вводить нельзя.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная терапия инфузионными средами.

При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день) в объеме 1500-2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем ежедневных трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки).

Инфузионная терапия должна включать:

кристаллоиды — 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена — изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил;
плазмозамещающие коллоиды — реополиглюкин, гемодез, желатиноль. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6% раствора крахмала HAES-СТЕРИЛ — 6 в объеме 500 мл/через день;
белковые препараты — свежезамороженную плазму; 5, 10 и 20% растворы альбумина.

Улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегегантов (трентал, курантил). Последние добавляются соответственно по 10 или 4 мл в/в в инфузионные среды.
Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами.
Целесообразно применение иммуномодуляторов: тималина или Т-активина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг).
По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды в индивидуальной дозе, эссенциале по 5-10 мл в/в и ноотропил по 5-10 мл в/в).

Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления являются угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган, тяжелая степень интоксикации и наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно.

Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование.

Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии клиники угрозы перфорации — не более 12-24 часов, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

Читайте также: Флегмоны и абсцессы щеки

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены и проведение трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 3 200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1.

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (фото 3 на цв. вкл.);
перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
септический шок.

Во всех остальных случаях проводится плановая операция после соответствующей предоперационной подготовки в полном объеме. Показана лапаротомия. Оптимальным методом обезболивания, обеспечивающим полную аналгезию с надежной нейровегетативной защитой, а также достаточную релаксацию, является комбинированная анестезия — сочетание интубационного наркоза с длительной эпидуральной анестезией.

Объем хирургического вмешательства зависит от особенностей инициации гнойного процесса (неблагоприятным фактором является развитие воспаления на фоне ВМК, после абортов и родов ввиду сохраняющегося даже на фоне интенсивного предоперационного лечения гнойного эндомиометрита или панметрита), его тяжести (неблагоприятные факторы — наличие двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, а также осложнений в виде выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, свищей, экстрагенитальных гнойных очагов) и возраста больных.

При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции.

При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо «бороться» за сохранение гормональной функции пациентки — экстирпацию матки следует производить, оставляя по возможности хотя бы часть неизмененного яичника.

Технические особенности выполнения операций в условиях гвойно-инфильтративного процесса.

Методом выбора разреза брюшной стенки является нижне-срединная лапаротомия, как обеспечивающая не только адекватный доступ для ревизии и оперативного вмешательства, но и возможность (например, при необходимости опорожнения межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, интубации тонкого кишечника, выявлении хирургической патологии) свободно продолжить разрез.
Первым и обязательным этапом любой операции по поводу воспалительных образований придатков матки является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза. Разделение сращений целесообразно начинать с полного освобождения свободного края большого сальника, который практически всегда бывает затронут воспалительным процессом. Для этого необходимо сначала пилящими движениями рукой и далее острым путем под контролем зрения отделить сальник от париетальной и висцеральной брюшины, а затем — от пораженных придатков. Отделенный сальник часто бывает в большей или меньшей степени инфильтрирован, поэтому следует считать оправданной его резекцию в пределах здоровых тканей. При наличии гнойно-инфильтративного оментита с абсцедированием резекция сальника в пределах «здоровой» ткани является обязательной. Следует обратить внимание на необходимость тщательного гемостаза при резекции сальника. Целесообразна перевязка культей с предварительным их прошиванием, поскольку при ликвидации отека может произойти соскальзывание или ослабление нитей, что приведет тяжелому послеоперационному осложнению в виде внутрибрюшного кровотечения.
Следующим этапом является освобождение воспалительных образований от спаянных с ними петель толстой и тонкой кишки. Мы хотим обратить особое внимание хирургов-гинекологов на необходимость разделения любых сращений только острым путем. Применение в таких случаях для освобождения от спаек марлевых тампонов и тупферов является основной причиной травмы стенки кишки: десерозирования ее, а иногда и вскрытия просвета. Использование тонких, длинных препаровочных ножниц позволяет избежать травмирования кишечника у этих больных. Необходимо подчеркнуть, что нельзя ограничиваться только отделением петель кишечника от воспалительного образования. Чтобы убедиться в отсутствии крупных и мелких межпетлевых кишечных абсцессов, необходимо провести ревизию всего тонкого кишечника. В процессе операции обязательна ревизия червеобразного отростка.
Выделение гнойного образования придатков матки из спаек следует начинать по возможности от задней стенки матки. При этом необходимо помнить, что в большинстве случаев гнойные образования придатков матки «заворачиваются» в задний листок широкой маточной связки, отделяясь, таким образом, от остальных отделов малого таза и брюшной полости. Такое отграничение происходит с правой стороны против хода часовой стрелки, а слева — по ходу часовой стрелки. В результате воспалительное образование располагается псевдоинтралигаментарно. В связи с этим выделение гнойных воспалительных образований следует начинать от задней поверхности матки, как бы раскручивая образование тупым путем в обратном направлении. Воспалительное образование правых придатков следует отделять по ходу часовой стрелки (справа налево), а левых — против хода часовой стрелки (слева направо).
Следующим этапом операции является определение топографии мочеточников. При выполнении экстирпации матки в условиях измененных анатомических взаимоотношений (эндометриоз, тубоовариальные образования, атипичные миомы) в 1,5% случаях травмируются мочеточники (от пристеночного ранения до полного пересечения или перевязки). Чаще травмируется левый мочеточник, соотношение между одно- и двусторонними повреждениями составляет 1:6. Интраоперационно распознается не более трети всех повреждений.

Мочеточниково-генитальные свищи всегда имеют травматический генез, т.е. во всех случаях можно говорить о нарушении техники операции, как о единственной причине данной патологии.

Как известно, брюшные отделы мочеточников расположены забрюшинно.

Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, затем направляются кзади и в сторону вдоль тазовой стенки вниз к мочевому пузырю. Здесь мочеточники расположены у основания широких связок матки позади яичников и труб, затем они проходят под сосудами матки и отстоят от шейки на 1,5-2 см. Далее они идут параллельно маточной артерии, пересекают ее и направляются кпереди и кверху, причем в месте перекреста с сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточники отстоят от шейки всего на 0,8-2,5 см. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища, затем проникают в мочевой пузырь в косом направлении и открываются по углам треугольника Льето. Естественно, в условиях гнойно-инфильтративного процесса риск ранения или перевязки мочеточника многократно увеличивается.

Опасность травмирования мочеточника представляют следующие манипуляции:

перевязка a. hypogastrica,
перевязка воронко-тазовой связки,
перевязка маточных сосудов,
манипуляции в параметрии,
разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря.

Никогда не следует форсировать выполнение основных этапов операции без обязательной предварительной ревизии, а иногда и выделения мочеточника на стороне поражения. В таких случаях операцию следует начинать с рассечения круглой маточной связки на стороне пораженных придатков (желательно дальше от матки) и широкого вскрытия параметрия вплоть до воронко-тазовой связки. При необходимости связку следует пересечь и перевязать. Сзади от воронко-тазовой связки находится мочеточник, который определяют пальпаторно или визуально. Мочеточник постепенно отделяют от заднего листка широкой маточной связки по направлению к мочевому пузырю. Отделять мочеточник следует только в пределах пальпируемого воспалительного образования, что полностью исключает его травматизацию при последующем разделении сращений.

При любом подозрении на травму мочеточника нельзя продолжать операцию, не убедившись, что мочеточник цели свободен. Для этого следует ввести раствор метиленового синего в вену. При ранении мочеточника краситель появится в ране. Интраоперационно проводится коррекция возникшего осложнения.

При проколе мочеточника иглой дренируется параметрий.
При пристеночном ранении накладываются швы в поперечном направлении тонким кетгутом, в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи, дренируют параметрий.
При кратковременном лигировании или сдавлении зажимом (до 10 мин) после снятия лигатуры в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи. Дренируют параметрий. При более длительном сдавлении травмированный участок резецируют и накладывают уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике В.И.Краснопольского.
При пересечении мочеточника производят наложение уретероцистоанастомоза по антирефлюксной методике В.И. Краснопольского.

Далее операция удаления придатков выполняется типично. Одним из основных является принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т.е. самого воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция у этих больных, всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию сложных свищей. В условиях гнойного воспаления целесообразна изолированная перевязка связок с «оборотом» и предварительным их прошиванием рассасывающимся шовным материалом.
Перитонизацио лучше осуществлять отдельными кетгутовыми или викриловыми швами с полным погружением культей связок.

Экстирпация матки у больных с гнойным поражением ее придатков сопряжена с большими техническими трудностями. Они обусловлены выраженным отеком и инфильтрацией или, наоборот, тяжелыми деструктивными изменениями тканей, что ведет к атипичному расположению сосудистых пучков, венозных сплетений, деформациям и смещениям мочевого пузыря и мочеточников.

Особенности выполнения экстирпации матки в условиях гнойно-инфильтративного процесса.

Разделение сращений и мобилизация матки и придатков осуществляются по описанным выше принципам.
Целесообразно производить экстирпацию матки без предварительного рассечения и лигирования крестцово-маточных связок и маточных сосудов. Для этого после рассечения круглых связок, соответствующей воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и трубы (а при необходимости и двух воронко-тазовых связок) и отсепаровки и смещения мочевого пузыря вдоль шейки матки максимально ближе к ней накладывают прямые длинные зажимы Кохера, рассекают кардинальные связки, а затем прошивают и лигируют ткани. Манипуляцию проводят при строгом контроле топографии мочевого пузыря. Дополнительную профилактику травмы мочевого пузыря и мочеточников и обеспечивает рассечение предпузырной фасции (обычно инфильтрированной) на уровне лигированных кардинальных связок и смещение ее вместе с мочевым пузырем. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока не будут обнажены обе или одна из боковых стенок влагалища, после вскрытия которых отсечение и удаление матки не представляет трудностей.
Дискутабельным является вопрос о целесообразности выделения мочеточника.

Считают выделение мочеточника оправданным в клинических ситуациях, описанных ниже.

При наличии тяжелых инфильтративных процессов в параметрии с нарушением пассажа мочи и развитием гидронефроза и гидроуретера (по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии). Раннее восстановление пассажа мочи в послеоперационном периоде служит профилактикой воспалительных процессов в чашечно-лоханочной системе, а также способствует более полной эвакуации токсических продуктов из организма больной.
При высоком риске травмирования мочеточника в случаях, когда воспалительным инфильтратом он «подтянут» и находится в зоне вмешательства (прежде всего на уровне перекреста с маточными сосудами). При выполнении радикальных операций по поводу рака гениталий, когда имеет также место инфильтративный процесс в параметрии, интраоперационное травмирование мочеточников достигает 3%. Выделение мочеточника из инфильтрата целесообразно начинать после рассечения и перевязки воронко-тазовой связки почти у места ее отхождения. Именно здесь проще всего отыскать неизмененный отдел мочеточника, так как обычно параметральные инфильтраты, сдавливающие мочеточник, располагаются в нижней и крайне редко в средней его трети. Далее мочеточник следует отделить от заднего листка широкой маточной связки, после чего становятся отчетливо видны границы инфильтрата и мочеточника, и освобождение последнего уже не представляет трудностей.

Обшивание купола влагалища производится отдельными или Z-образными кетгутовыми или викриловыми швами с захватом в передние швы plica vesicouterina, а в задние — plica rectouterine и крестцово-маточных связок, если последние не полностью разрушены. Не следует допускать сужения влагалищной трубки стягивающими швами, так как открытый купол влагалища является прекрасным естественным коллектором и эвакуатором патологического экссудата из брюшной полости и параметриев при любом положении больной.
В условиях отечных, инфильтрированных и воспалительно-измененных тканей мы не рекомендуем накладывать непрерывный перитонизирующий шов. Такой шов часто прорезывается, травмирует брюшину, не обеспечивает ее плотного прилегания и полной изоляции операционной раны. В связи с этим для перитонизации следует накладывать отдельные швы, причем в качестве шовного материала необходимо использовать рассасывающиеся лигатуры. Перитонизируются только параметрии, влагалищная трубка при любых условиях должна оставаться открытой.
Особое внимание необходимо уделять зашиванию передней брюшной стенки. При гнойных заболеваниях в большей или меньшей степени всегда нарушены процессы регенерации и заживления, поэтому имеется опасность частичного, а иногда и полного расхождения швов, а в последующем образования послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Для надежной профилактики послеоперационных эвентраций в раннем и послеоперационных грыж в позднем послеоперационном периоде целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными швами из капрона или капроага через все слои в два этажа (брюшина-апоневроз и подкожная клетчатка-кожа). В тех случаях, когда можно осуществить послойное зашивание, на апоневроз следует накладывать только отдельные капроновые, а на кожу — отдельные шелковые швы.

Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции всем больным показано одномоментное введение антибиотиков, действующих на основные возбудители.

Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз — например, тиментина, представляющего сочетание тикарциллина с клавулановой кислотой в дозе 3,1 г.

Цефалоспорины III генерации — например, цефотаксим (клафоран) в дозе 2 г либо цефтазидим (фортум) в том жеколичестве в сочетании с метронидазолом (метрогилом) — 0,5 г.

Меропенемы (меронем) в дозе 1 г (при генерализованной инфекции).

Адекватное дренирование должно обеспечивать полное удаление патологического субстрата из брюшной полости. Используются следующие способы введения дренажных трубок:

трансвагинальный через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметров 11 мм);
трансвагинальный посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использование дренажей диаметром 11 мм).

Оптимальный режим разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости — 30-40 см водн. ст. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом — 3 суток. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела. Дренирование можно прекращать, когда промывные воды полностью прозрачные, светлые и не содержат осадка.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Антибиотикотерапия. Поскольку возбудителями гнойно-септической инфекции являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием колибациллярной флоры, неспорообразующих анаэробов и грамположительных микробов, антибиотиками выбора являются препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится средними или максимально допустимыми разовыми и суточными дозами при строгом соблюдении кратности введения в течение 5-7 дней.

Рекомендуется применение следующих антибактериальных препаратов или их комбинаций:

комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз — тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
- линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г;
- хлиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г;
- гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
- нетромицин в разовой суточной дозе 0,3-0,4 г, курсовой дозе 1,5-2,0 г внутривенно;
- комбинация антибактериальных препаратов с нетилмицином высокоэффективна, менее токсична и более комфортно переносится больными;
цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например:
- цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол);
- цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
- цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
- клион (метронидазол) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
монотерапия меропенемами, например:
- меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом по 10 доз 3 раза в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника, например, хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день и ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи.

Адекватное обезболивание. Оптимальным методом является применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения.

При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых трех суток обезболивание следует проводить наркотическими аналгетиками с введением их через адекватные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

Нецелесообразно совместное назначение наркотических и ненаркотических аналгетиков, так как анальгетический эффект наркотиков на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов резко снижается.

Инфузионная терапия. Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузий.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.), белковых препаратов из расчета 1-1,5 г нативного белка/1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут.); остальной объем замещается кристаллоидами.

Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки.

При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800-1000 мл.

Характер инфузионных сред аналогичен применяемым в предоперационном периоде, за исключением преимущественного применения в группе коллоидов этилированных крахмалов, обладающих нормоволемическим и противошоковым действием.

В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6 и 10% раствора крахмала: HAES-CTEРИЛ-6 или HAES-СТЕРИЛ-10 (плазмозамещающий коллоид) в объеме 500 мл/сут.

Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил).

Стимуляция кишечника. Адекватной является «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо — или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана), оказывающих регулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта.

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводится 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.).

Ингибиторы протеаз. Целесообразно использование 100 000 ЕД гордокса, 75 000 ЕД трасилола или 30 000 ЕД контрикала, что улучшает протеолитическую активность крови и потенцирует действие антибиотиков.
Гепаринотерапия. У всех больных при отсутствии противопоказаний должен применяться гепарин в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочной области) с плавным снижением дозы и отменой препарата при улучшении состояния и показателей коагулограммы.
Лечение глюкокортикоидами — вопрос дискутабельный. Известно, что преднизолон и его аналоги обладают рядом положительных свойств:
- подавляют избыточное образование иммунокомплексов с эндотоксином;
- оказывают детоксицирующее воздействие на эндотоксин;
- проявляют антигистаминный эффект;
- стабилизируют клеточные мембраны;
- оказывают положительное миокардиальное действие;
- уменьшают выраженность синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания.

Кроме того, преднизолон оказывает апирогенное действие и меньше других стероидных гормонов подавляет функциональную активность нейтрофилов. Клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 60-90 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.

. Применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом, патогенетически обосновано. Препараты назначаются после отмены антибиотиков и гепарина. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

Одновременно целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы: актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл в/м ежедневно.

Терапия органных нарушений гепатотропными (эссенциале, спазмолитики) и кардиологическими средствами проводится по показаниям.

Как уже было сказано, подавляющее большинство осложненных форм гнойных заболеваний внутренних половых органов возникает на фоне ношения ВМК, поэтому основным резервом снижения заболеваемости мы считаем работу именно в данном направлении, и в частности:

расширение применения методов гормональной и барьерной контрацепции;
разумная оценка риска применения ВМК;
ограничение использования ВМК у юных и нерожавших женщин;
ограничение использования ВМК после родов и абортов;
отказ от применения ВМК при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, ИППП;
соблюдение сроков ношения ВМК;
извлечение ВМК без выскабливания полости матки;
при развитии воспалительного процесса удаление ВМК на фоне антибактериальной терапии без выскабливания полости матки (в стационаре).

источник

Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.

Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%. Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью. В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.

Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:

Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.

Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем. Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).

Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы. До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий. Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.

Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью. В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны. Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.

Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота. Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.

Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.

Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:

Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.

Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса. Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз. Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.

При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима. При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:

Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.

С учетом клинической картины и для снижения возможных осложнений основной медикаментозной терапии также используют другие патогенетические и симптоматические средства — эубиотики, иммуномодуляторы, диуретики, инфузионные растворы, седативные препараты, витамины. При отсутствии эффекта от антибактериального лечения в течение 48-72 часов (дальнейшем ухудшении состояния больной, нарастании температуры и лейкоцитоза) рекомендовано хирургическое вмешательство для дренирования абсцесса.

При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами. В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса. Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните. В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток. Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций. Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.

источник

Запишись на прием по телефону +7 (495) 604-10-10 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Клиника «Столица» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Тубоовариальный абсцесс (воспалительный аднекстумор) – инфекционное гинекологическое заболевание, при котором происходит расплавление яичника и маточной трубы с формированием одной полости, заполненной гнойным содержимым.

Тубоовариальный абсцесс не возникает внезапно на фоне полного здоровья. Ему чаще всего предшествуют длительные хронические воспалительные процессы в области придатков – аднексит, сальпингоофорит, часто рецидивирующие. Также можно выделить ряд факторов, повышающих риск возникновения тубоовариального абсцесса:

Частая смена половых партнеров.
Нахождение ВМС (спирали) в полости матки более 5 лет.
Проведение процедуры ЭКО.
Внутриматочные вмешательства
Любые инфекции, передающиеся половым путем (в острой или хронической форме).
Аборты, выскабливания полости матки.

Заболевание может начаться остро с резкого подъема температуры и болей внизу живота справа или слева. Если абсцессу предшествовал длительный воспалительный процесс в придатках, то женщины отмечают, что беспокоившие ранее периодические ноющие боли стали постоянными и более интенсивными.

Среди основных клинических проявлений можно выделить:

Боль в левой или правой паховой области. Носит резкий, интенсивный характер, может быть пульсирующей. Часто боль отдает в прямую кишку и усиливается в положении сидя.
Повышение температуры тела до 38 градусов и выше, ознобы, слабость, учащение пульса.
Обильные гнойные выделения из влагалища.
Очень часто имеется тошнота, рвота, расстройство стула (понос).

Обследование женщин с подозрением на тубоовариальное образование включает:

Изучение жалоб, истории заболевания и возможных факторов риска.
Гинекологический осмотр.
УЗИ органов малого таза – высокоинформативный метод исследования. При осмотре можно обнаружить образование с нечеткими контурами, часто многокамерное, заполненное неоднородным содержимым. Зная о важности метода ультразвуковой диагностики, врачи сети клиник «Столица» работают только на новейшем оборудовании, помогающем с высокой точностью определить локализацию абсцесса, его размеры, а также наличие гноя в брюшной полости.
Данные лабораторных методов исследования (воспалительный характер общего анализа крови и др.).
Исследование влагалищных выделений для определения возбудителя болезни и его чувствительности к лекарственным средствам.
В тяжелых ситуациях, когда произошел разрыв абсцесса, выполняется экстренная операция, которая является и диагностической (определяется гнойный очаг), и лечебной (удаление тубоовариального абсцесса).

Основным методом лечения при любых гнойных процессах является хирургическая операция. Если общее состояние пациентки удовлетворительное и абсцесс четко отграничен, возможно проведение лапароскопической операции (через проколы брюшной стенки). При тяжелом состоянии пациентки или при прорыве гнойника в брюшную полость операция выполняется в экстренном порядке через открытый доступ.

В некоторых случаях, когда состояние женщины позволяет, проводится небольшой предоперационный курс антибиотикотерапии, который может продолжаться и после хирургического лечения.

Для исключения возникновения данного состояния рекомендуется тщательное курсовое лечение острого и/или хронического воспалительного процесс придатков матки.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

источник

Тубоовариальный абсцесс — это широко распространенное и крайне опасное воспалительное заболевание, развивающееся у женщин. В подавляющем большинстве случаев данный патологический процесс ассоциирован со специфической инфекционной флорой. Суть этой патологии заключается в том, что в придатках матки формируется отграниченная полость, заполненная гнойными массами. Ранее выявление и правильно подобранная терапия позволяют сохранить репродуктивную функцию более чем семидесяти процентам женщин с таким диагнозом. В запущенных случаях гнойная воспалительная реакция может распространяться на брюшину с последующим возникновением септического шока. Помимо этого, существует риск развития и других чрезвычайно неблагоприятных осложнений.

Тубоовариальный абсцесс также называется воспалительным аднекстумором. По различным данным, среди всех гинекологических патологий, сопровождающихся возникновением воспалительного процесса, на долю данного заболевания приходится от шести до пятнадцати процентов. Наиболее часто этот диагноз выставляется молодым девушкам в возрасте до двадцати лет. Предположительно это связано с высоким уровнем половой активности, а также с низкой осведомленностью о принципах защиты от половых инфекций. Интересно то, что в последние годы выявляется все больше случаев, когда такое воспаление протекает в стертой форме. Данный вариант является самым опасным, так как ведет к поздней диагностике. У женщин, перенесших данную патологию, в последующем нередко возникают проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка.

В подавляющем большинстве случаев тубоовариальный абсцесс имеет вторичную природу. Другими словами, он формируется на фоне уже имеющихся гинекологических заболеваний. Первичный характер этой патологии встречается крайне редко. Специалисты склоняются ко мнению о том, что в развитии данного патологического процесса играет роль совокупность сразу нескольких провоцирующих факторов. Как мы уже сказали, чаще всего возникающая воспалительная реакция имеет специфический характер. Более чем у тридцати процентов женщин в качестве возбудителей выделяются гонококки. Еще тридцать процентов отводится на трихомонады. Во всех остальных ситуациях воспаление имеет неспецифический характер и может быть вызвано стрептококками, бактероидами, энтеробактериями и другими представителями условно-патогенной флоры.

Еще одним важным предрасполагающим фактором являются спайки, образующиеся в органах малого таза. Привести к развитию спаечного процесса могут многие хронически протекающие воспалительные патологии. Нередко возникновению тубоовариального абсцесса предшествуют длительно протекающие воспалительные реакции со стороны яичников или маточных труб. Также способствовать появлению спаек может наружный генитальный эндометриоз.

Отдельно стоит сказать о таком моменте, как снижение уровня иммунной защиты, благодаря чему организм не может бороться с воздействующей на него инфекционной флорой. Имеющиеся в организме хронические инфекционные очаги, сильные стрессы, вредные привычки, иммуносупрессивная терапия, переохлаждения — все это создает благоприятные условия для развития гнойной воспалительной реакции. Также к предрасполагающим факторам для формирования тубоовариального абсцесса относятся различные внутриматочные манипуляции, например, аборты или диагностические выскабливания.

Зачастую инфекционная флора при данном патологическом процессе распространяется из ниже расположенных гинекологических органов, например, из влагалища. Первоначально воспалительная реакция захватывает только слизистую оболочку придатков, а затем распространяется и на более глубоко лежащие слои. Под воздействием бактерий в яичниках формируются полости, стенки которых представлены грануляционным и соединительнотканным компонентами. Внутри этих полостей обнаруживается гной.

Как правило, данное заболевание не сопровождается какими-либо специфическими симптомами, что создает определенные трудности в диагностике. Кроме этого, как мы уже говорили ранее, иногда оно и вообще протекает в стертой форме. В подавляющем большинстве случаев клиническая картина нарастает остро.

Больная женщина начинает предъявлять жалобы на сильный приступообразный болевой синдром. Боль локализуется внизу живота, преимущественно с правой или левой стороны. Однако иногда болевой синдром приобретает разлитой характер и начинает определяться в области промежности, поясницы, примой кишки и так далее. Чаще всего отмечается усиление боли при процессе мочеиспускания. Дополнительно присоединяются такие симптомы, как обильные выделения из влагалища, имеющие желтоватый или желто-зеленый цвет, и учащение стула.

В обязательном порядке присутствует общий интоксикационный синдром. Пациентка указывает на наличие фебрильной лихорадки. Нарастают и другие симптомы, свидетельствующие об общей интоксикации организма. Они представлены слабостью, тошнотой и рвотой, ознобами, снижением аппетита и так далее.

Ранее мы уже говорили о том, что диагностика этого воспаления не может основываться только на сопутствующих клинических проявлениях. В обязательном порядке проводятся полный гинекологический осмотр, трансвагинальное ультразвуковое исследование или компьютерная томография. Дополнительно необходимо назначить общий анализ крови, свидетельствующий о наличии воспалительного процесса, а также бактериологическое исследование мазка.

Чаще всего лечение тубоовариального абсцесса начинается с консервативных мероприятий. Пациентке показана антибактериальная терапия, выбирающаяся на основании чувствительности выделенной флоры. Также проводятся дезинтоксикационные мероприятия, назначаются нестероидные противовоспалительные средства. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течении двух суток решается вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Для профилактики возникновения этого заболевания следует избегать незащищенных половых актов и случайных связей, своевременно лечить имеющиеся воспалительные патологии со стороны репродуктивной системы.

источник