Операция на легком при абсцессе и реабилитация

До сих пор большинство хирургов не имели четкого представления как о показаниях, так и о сроках операции при абсцессах легкого.

Широкое и успешное применение антибиотиков при лечении острых нагноительных процессов породило тенденцию к слишком длительному лечению и в тех случаях, где нагноительный процесс плохо или совсем не поддается этому виду терапии. В результате такой тактики больные с легочными нагноениями иногда поступают в хирургические учреждения с далеко зашедшими процессами, в тяжелом общем состоянии.

Показания, срок операции ставятся для каждого больного индивидуально.

При секвестрации участка легочной ткани и образовании так называемого гангренозного абсцесса пневмотомия показана, как только поставлен диагноз. Длительное существование полости абсцесса с легочным секвестром ведет к тяжелым пневмосклеротическим изменениям окружающей легочной ткани, и рассчитывать в подобных случаях на успех пенициллинотерапии нет оснований.

Секвестрация может наступить в первые две недели заболевания, и оперативное вмешательство, следовательно, должно быть произведено в эти сроки.

Больные с абсцессами при безуспешном консервативном лечении 2—3 недели подлежат операции — пневмотомии.

Распространенные легочные нагноения без видимой полости или при наличии множественных полостей подлежат оперативному лечению, как только станет очевидной безуспешность лечения антибиотиками в течение 2 недель.

При распространенном нагноении пневмотомия обычно не приводит к выздоровлению, а дает лишь улучшение, и то далеко не всегда. Поэтому она может быть показана только при тяжелом состоянии, когда радикальное вмешательство (лобэктомия) неосуществимо, причем пневмотомия должна быть широкой. При достаточных силах больных показана лобэктомия или пневмонэктомия.

Больные, выписавшиеся из стационара с улучшением, но с наличием рентгенологически заметных изменений в легком в виде ограниченных инфильтратов или полостей, при обострении процесса в ближайшее время также подлежат радикальному оперативному лечению.

Из всех операций, предлагавшихся в прежние годы для лечения абсцессов легкого (пневмотомия, искусственный интра- и экетраплевральный пневмоторакс, френикоалкоголизация), лишь пневмотомия сохранила частично свое значение до настоящего времени.

Выбор места для торакотомии определяется локализацией гнойной полости. После тщательного рентгенологического изучения в различных положениях намечается точка наиболее близкого расположения абсцесса к грудной стенке; наиболее часто абсцессы локализуются ближе к заднебоковой стенке груди. Для доступа к полости абсцесса, расположенного в верхней доле, обычно избирают подмышечную область, так как лопатка сзади и мощная большая и малая грудные мышцы спереди, мешают доступу в этих местах.

Если предполагается обычная торакотомия, предпочтительнее интратрахеальный наркоз.

При операциях при абсцессе легкого больного ложат на здоровый бок на валик. Или же для предупреждения затекания гноя в здоровое легкое больного укладывают в полубоковое положение (на спине с приподнятой больной половиной груди). В ранее намеченной точке по ходу ребер производят разрез кожи и подлежащих тканей до ребра, удаляют поднадкостнично 1—2 ребра на протяжении 4—6 см в зависимости от размеров гнойного очага и давности процесса. Если гнойный очаг занимает значительную площадь, размер резецированных ребер и их количество соответственно увеличивают. После удаления ребер и межреберных мышц по состоянию пристеночной плевры обычно удается определить, свободна ли плевральная полость или заращена. Утолщенная и плотная париетальная плевра указывает на вовлечение ее в воспалительный процесс и срастание с висцеральной плеврой, а нормальная или малоизмененная плевра указывает на отсутствие сращений; нередко через тонкую париетальную плевру видно движущееся легкое. При наличии свободной плевральной полости можно производить пневмотомию сразу или же разделить вмешательство на два этапа. При одноэтапном вмешательстве вскрывают плевральную полость, легкое захватывают и фиксируют к париетальной плевре на протяжении всей окружности предполагаемой пневмотомии. Эту операцию при незаращенной плевральной полости предпринимают при наличии неотложных показаний по поводу тяжелого нагноительного или гангренозного процесса, когда выжидание угрожает жизни больного и возможное развитие гнойного плеврита отходит на второй план.

Теоретически такая пневмопексия вполне возможна, и во всех руководствах имеются иллюстрирующие ее рисунки, но практически, если и удается ее осуществить, то легкое в силу постоянного движения или отрывается полностью, или нарушается герметизм в месте обшивания и инфекция попадает в плевральную полость.

Когда операция при абсцессе легкого разделяется на два этапа, на обнаженную плевру укладывают тампоны и рану зашивают наглухо. Второй этап предпринимают через 8—10 дней; швы снимают, рану разводят, удаляют тампоны и производят пневмотомию.

При одно- и двухмоментной пневмотомии перед разрезом легкого производят пункцию легкого толстой иглой для поисков полости; вскрытие производят при обнаружении гноя по ходу неизвлеченной иглы. При большом и поверхностном очаге операция при абсцессе легкого может быть очень простой, а при небольшом и глубоко расположенном — очень сложной.

Рассечение легкого обычно производится острым путем или электроножом или ткани разъединяют тупым путем с помощью пальца. Последнее предпочтительнее при глубоком расположении полости, когда по ходу разреза могут пострадать крупные кровеносные сосуды. Из поверхностного слоя легкого обычно не бывает сильного кровотечения и останавливается оно прижатием тампонами. После вскрытия полости края раны легкого по возможности раздвигают и подшивают к париетальной плевре или к апоневрозу. При больших полостях истонченный и измененный периферический участок легочной ткани над полостью удаляют, а края полости подшивают к апоневрозу; в результате такого вмешательства создается хороший отток гноя из полости. Полость абсцесса рыхло выполняют тампонами. Края кожной раны или остаются открытыми, или слегка суживаются по концам разреза. Смена повязки в послеоперационном периоде производится по мере промокания, а тампоны меняют через 3—5 дней.

Операцию при абсцессе легкого у тяжело больных следует производить с одновременным капельным переливанием крови, которое заменяют в палате капельным введением 5% раствора глюкозы. При наличии необходимости больной получает кислород в палате.

При множественных абсцессах легкого, когда тяжесть не позволяет произвести лобэктомию, производят широкую пневмотомию. В задачу этого вмешательства входит вскрытие по возможности всех полостей в пораженном участке легкого. Если удается вскрыть все гнойники, что не всегда возможно, состояние больного вскоре улучшается, и он выходит из состояния интоксикации. Однако остаются стойкие бронхиальные свищи, требующие оперативного закрытия. Чаще же такое вмешательство приносит некоторое улучшение, что иногда дает возможность в дальнейшем прибегнуть к радикальной операции при абсцессе легкого.

источник

2.1.1.Заболевания легких, требующие хирургического вмешательства.Операции на легких выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний легких, таких как бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого. Клиническая картина и выраженность функциональных нарушений определяется степенью интоксикации, распространенностью патологических изменений в легочной ткани, выраженностью рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также возрастом больного и длительностью процесса.

Для хронических заболеваний легких характерны симптомы гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура, кровохарканье, боли в груди. Длительная гнойная интоксикация нарушает обменные процессы в тканях жизненно важных органов. Вследствие этого развиваются сначала функциональные, а затем и органические изменения, проявляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце, вплоть до очагового некроза миокарда.

Хирургические вмешательства применяются также при деструктивном туберкулезе, доброкачественных и злокачественных опухолях легких и при травмах грудной клетки.

Операция на легких чаще всего заключается в удалении сегмента (сегментэктомии), доли (лобэктомии) или целого легкого (пульмонэктомии) в зависимости от объема вовлеченной в патологический процесс легочной ткани.

При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, удаляют несколько ребер.

Торакальные операции проводятся экстренно и по плану. При плановых операциях выделяют пред – и послеоперационные периоды. Послеоперационный период разделяется на ранний, поздний и отдаленный.

ЛФК занимает существенное место в подготовке больных к операции, а так же в восстановительном лечении в послеоперационном периоде.

2.1.2. Задачи и методика реабилитации в предоперационном периоде. Ввиду чрезвычайной травматичности оперативного вмешательства и тяжелого состояния, подготовка больных к операции проводится длительное время. ЛФК применяют исходя из клинической картины заболеваний легких, которая была описана выше.

Основными задачами лечебной физкультуры в предоперационном периоде являются:

1. Снижение гнойной интоксикации за счет стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления гнойной мокроты;

2. Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

3. Улучшение психо-эмоционального статуса больного;

4. Повышение резервных возможностей здорового легкого;

5.Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

Противопоказанием к ЛФК являются: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39*С), не обусловленная скоплением мокроты.

С целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ применяют упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения составляют до 70 % всего числа упражнений в занятиях.. Необходимыми условиями отхождения мокроты при выполнении упражнений является удлиненный и форсированный выдох (с покашливанием), частая смена исходных положений (переход из положения лежа в положение сидя, повороты туловища), легкое поколачивание по спине, вибрация и массаж спины и груди больного.

После выполнения дренирующих упражнений больному следует принять положение постурального дренажа.

Положение тела больного для проведения постурального дренажа подбирается индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких. Так при локализации гнойного процесса в нижних долях обеих легких мокрота лучше выделяется при глубоком диафрагмальном дыхании, лежа на спине, на наклонной плоскости вниз головой под углом 30-40 градусов, или со свешивающимся туловищем и головой с кушетки. При локализации процесса в верхних долях мокрота лучше отходит при выполнении упражнений из исходного положения, лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в положении сидя и стоя.

При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи до 8-10 раз в день: утром до завтрака в течение 20-25 минут, через 2 часа после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за 1 час перед сном. Когда у больного уменьшится количество мокроты, снизится и интоксикация, что проявится в улучшении самочувствия, аппетита, сна, тогда можно приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы, увеличению силы дыхательной мускулатуры.

Увеличению подвижности диафрагмы, улучшению вентиляции нижних отделов легких способствует выполнение следующих дыхательных упражнений (Силуянова В.А., 1998):

И.п. — сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе (выдох). В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и.п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.

И.п. — сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.

Из того же и.п. после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками концы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений в положении лежа накладывают на живот отягощение в виде мешочка с песком (1,5 — 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.

Выполняются наклоны, повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки, статические и динамические дыхательные упражнения, При этом большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания.

Для активизации резервных возможностей здорового легкого рекомендуются следующие дыхательные упражнения:

1. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным.

2.И.п. — то же. На боковой поверхности грудной клетки мешочек с песком (1,5 -2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.

Осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода: больной обучается диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Можно проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0 – 1.5 кг, положенным на верхний квадрант живота.

Занятия проводят индивидуально или малыми группами в течение 25-30 минут 3 раза в день. В пределах отделения используется дозированная ходьба.

Перечень упражнений лечебной гимнастики при хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационном периоде (у больных без выраженной дыхательной и сердечной недостаточности).

Исходное положение: лежа на спине.

1. Кисти у плеч. Поднять локти в стороны, вверх – вдох, прижать руки к груди — удлиненный выдох через рот.5-6 раз.

2. Тренировка диафрагмального дыхания.5-6 раз.

3. Отвести прямую ногу в сторону – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Темп медленный. 5-6 раз в каждую сторону.

4. Развести прямые руки в стороны – вдох, согнуть ноги в коленях и прижать их руками к груди – выдох. 5-6 раз.

5. Имитация езды на велосипеде двумя ногами. 1 мин.

6. Поворот верхней части туловища на правый и левый бок .3-4 раза.

7. Поднимание прямых рук вверх – вдох, переход в положение сидя, доставая кистями стоп, — выдох. Откашляться, темп медленный, выдох удлинен.

8. Поднять таз вверх, опираясь на руки и стопы ног – вдох, опустить – выдох.

9. Пальцы сжаты в кулак. Круговые движения прямых рук вперед и назад. Повторить 6-8 раз вперед и назад.

10. Поднять вверх прямую руку и ногу – вдох, возвращение в и.п. – выдох.

11. Поднять прямую руку вверх – вдох, подтянуть к груди бедро – выдох.

12. Прогнуть спину, поднимая прямые руки, голову и туловище вверх – вдох, опустить руки и туловище – выдох. Повторить 5-6 раз.

13. Прогнуться в пояснице, поднимая вверх обе ноги и лбе руки – вдох, возвращение в и.п. – выдох, 5-6 раз.

14. Переход в положение упора на колени — вдох, опускание таза до пяток и возвращение в И.п.- выдох.4-6 раз, темп медленный, выдох удлиненный.

2.1.3. Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде..Послеоперационный период у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких, характеризуется значительными изменениями в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы и развитием послеоперационных осложнений, выраженность которых зависит от тяжести операции и степени компенсации дыхательных функций оставшимся объемом легочной ткани.

Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией тканей, так как при её вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.

Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.

В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.

Наблюдаемые гемодинамические расстройства связаны со смещением средостения, с редукцией легочного сосудистого ложа, снижением венозного возврата из-за ограничения подвижности грудной клетки, ведущие к тканевой гипоксии.

Кроме того, оперативные вмешательства чаще всего проводят у лиц, длительно страдающих заболеванием легких, поражением бронхов (хронический бронхит), что и определяет неблагоприятный фон, связанный с патологическими изменениями в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.

Все вышеизложенные изменения в деятельности организма, наблюдаемые до и после оперативного вмешательства, а также действие наркоза и длительный постельный режим могут привести к развитию в послеоперационном периоде у больных ряда осложнений: пневмонии, ателектаза легких, плевральных спаек, тромбозов и эмболий, а также ухудшения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Указанные возможные осложнения определяют восстановительные мероприятия у больных при операциях на легких. Применяется адекватная медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие средства, сердечно – сосудистые препараты, бронхолитические и отхаркивающие средства), сочетанные физико- фармакологические методики — гальванизация в сочетании с внутривенным, внутримышечным и интратрахеальным введением лекарств.

При отсутствии болевого синдрома или достаточном обезболивании проводят занятия лечебной физкультурой по периодам: ранний , поздний и отдаленный.

Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н н ы й п е р и о д .. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периодеявляются:

1. профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника);

2. активация резервных возможностей оставшейся доли легкого;

3. улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы;

4. профилактика межплевральных спаек;

5. профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.

Указанные выше задачи решаются путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся доли легкого.

В раннем послеоперационном периоде применяют строгий постельный; постельный (

1-3 сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.

Лечебную гимнастику назначают через 2-4 часа после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным методист фиксирует руками область послеоперационного рубца.

В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы — упражнения для дистальных отделов конечности.

В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-ой день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.

Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, шарики. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания.

Со 2-3-его дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), имитировать ходьбу в постели.

В процессе занятий лечебной гимнастикой больной не должен испытывать сильных болей и утомления; необходим постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, АД, т.е. необходимо строго соблюдать принцип соответствия физической нагрузки функциональному состоянию больного.

Перечень упражнений лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде после операций на легких (на 1 -3 день после операции).

Исходное положение: лежа на спине.

1. Одна кисть на животе, другая на груди. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом через рот. 5-6 раз.

2. Руки над животом Поднимание обеих рук вверх – вдох, опуская – выдох. Темп медленный. 5-6 раз.

3. Переход в положение сидя с помощью методиста. Массаж груди. Поколачивание 5-6 раз.

4. И.п. – сидя в кровати. Диафрагмальное дыхание, откашливание мокроты, придерживая область раны рукой 5-6 раз..

5. Сгибание рук в локтевых суставах – вдох, выпрямляя — выдох.5-6 раз.

6. Переход в положение лежа на спине. Спокойное дыхание, отдых 1 минута.

7. И.п. — лежа на спине. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах со скольжением стоп по постели – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Выполнять попеременно каждой ногой 5-6 раз.

8.Диафрагмальное дыхание с закрытыми глазами .5-6 раз.

При отсутствии осложнений на 4-5 день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5-10 минут до 20 минут. Занятия индивидуальные или малогрупповые.

Перечень упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде на 6-7 ой день после операции.

1. И.П. –лежа на спине. Поднимание рук вверх – вдох, опуская – выдох. 8-10 раз.

2. И.П. – то же. Опираясь на затылок, локти, ноги — поднимание таза вверх — вдох, опуская – выдох. 6-8 раз.

3. И.П. –тоже. Диафрагмальное дыхание 6-8 раз, выдох ртом продолжительный, покашливание.

4. Переход в положение сидя с опорой на кисти, спокойное дыхание.

5. Массаж грудной клетки с неоперированной стороны, спины и надплечий.

6. И.П. – сидя на постели, руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад, прогибаясь – вдох, возвращение в и.п. выдох. 6-8 раз.

7. И.п. сидя на постели. Держась за край кровати руками, наклоны головы в сторону и вращение головой.

8. Встать с кровати на выдохе и сесть на стул у кровати.

9. И.п.- сидя на стуле. Тыльное сгибание стоп и рук в локтевых суставах. Дыхание свободное.10-12 раз.

10. И.п. – то же. Поворот туловища в сторону с отведением локтей назад – вдох, возвращение в и.п. – выдох. По 6-8 раз в каждую сторону.

11. И.п. -то же.»Ходьба сидя « с движением рук в течение 30-40 секунд.

12. И.п. -то же. Встать, пересесть на кровать, лечь на правый бок, повернуться на спину( смена положения на выдохе).

13. И.п.- сидя на постели. Поднимание рук вверх — вдох, возвращение в и.п. – выдох. Откашливание мокроты. Повторить упражнение 6-8 раз.

14. И.п. лежа. Руки перед грудью. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад, дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.

15. Спокойное дыхание лежа. Повторить 5-6 раз.

П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д.Поздний послеоперационный периоднаступает через 9 — 12 дней и продолжается до выписки больного из стационара. Двигательный режим палатный и свободный.

Задачи ЛФК в этот период следующие:

1. улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

2. стимуляция трофических процессов;

3. восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;

4. укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;

5. адаптация к физическим нагрузкам.

Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, на грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с предметами. Физические упражнения можно выполнять стоя. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки ( приседания, наклоны и повороты туловища) и с предметами ( мячами разных размеров, палками, булавами). Больному можно передвигаться в пределах отделения, опускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.

Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 минут

В предвыписной период можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадание в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, коррегирующие упражнения, В этом периоде закрепляются механизмы полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из стационара. Физическая нагрузка последовательно увеличивается до конца пребывания больного в стационаре.

О т д а л е н н ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д. Основными задачами ЛФК в отдаленном периоде являются: повышение функциональных возможностей различных систем организма и адаптация к трудовой деятельности.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения дома или в поликлинике по 2-3 раза в день, дополняя их прогулками. В занятиях лечебной гимнастикой увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой. Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон) Через 2 месяца можно плавать в бассейне, в открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23-24 градусов и воды 21-22 градуса.

Восстановление нарушенных функций после лобэктомии чаще всего наступает через 3-5 месяцев, после левосторонней пульмонэктомии через 4-6 месяцев, а после правосторонней – через 6-8 месяцев.

Поскольку значительное число лиц даже при проведении адекватных реабилитационных мероприятий в течение длительного времени или пожизненно инвалидизируются, большое значение приобретают трудотерапия и трудовая переквалификация. Поэтому как на санаторном, так и на поликлиническом этапе физическую реабилитацию проводят с учетом предстоящей трудовой деятельности.

Травмы грудной клетки бывают закрытые, открытые, проникающие.

З а к р ы т ы еповреждения возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможен множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого).

О т к р ы т ы е травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывают серьёзные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.

При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.

Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого соответствует применяемой после плановых операций, описанных выше. Методические особенности занятий определяются характером оперативного вмешательства и послеоперационным течением.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

К сожалению, чаще всего операции на легких связаны с крайне тяжелыми заболеваниями, поэтому требуют широкого доступа и большого объема вмешательства. Поэтому они довольно травматичны и часто заканчиваются удалением пораженного участка легочной ткани. В связи с этим нарушается одна из важнейших функций – функция дыхания. Поэтому реабилитация после операции на легком это непростая задача.

Однако, отчаиваться не стоит. Конечно, восстановление предстоит длительное и пациенту придется приложить немало усилий, но самое страшное и опасное уже позади. И планомерная работа над собой способна в значительной мере улучшить самочувствие и качество жизни таких людей. Конечно, после того как была проведена операция на легком реабилитация не произойдет мгновенно, однако, этот процесс обязательно даст результаты при регулярных занятиях.

Из-за того, что во время вмешательства легкие и весь организм переживают сильный стресс, после нее их функция будет снижена, что приведет к хронической недостаточности кислорода, которую обозначают термином гипоксия.

Из-за этого снижаются функции других органов и систем. Под удар попадает и сама дыхательная система – вследствие истощения и стресса, воспалительных процессов, травматических агентов и разнообразных химических веществ снижается ее барьерная функция. Поэтому часто развиваются тяжелые послеоперационные пневмонии. Из-за застоя крови в легочных сосудах существует высокий риск развития тромбоэмболических осложнений.

Поэтому после операции на легком следует как можно скорее начать процесс реабилитации, целью которого является борьба с дыхательной недостаточностью, восстановление дыхательной функции и нормальное расправление оставшейся легочной ткани. Уже через сутки после вмешательства пациентов усаживают в постели, а трубку дренажа удаляют спустя два-три дня. После этого больные уже могут начинать прохаживаться.

Даже такие простые вещи, как принятие сидячей позы и неспешная походка являются хорошими упражнениями для начала. Они позволяют легким глубоко дышать, так как в таком положении диафрагма опускается ниже. Также улучшают отхождение мокроты.

Примерно через две недели после операции пациента выписывают из стационара на амбулаторное лечение. Там ему необходимо регулярно делать рентгенологический снимок грудной клетки и показываться участковому врачу. Благодаря этому его состояние будет под постоянным контролем. Лучевая диагностика позволит определить функцию и состояние всех участков легочной ткани, и вовремя обнаружить разнообразные осложнения и заболевания.

Лечащий врач же, ориентируясь на жалобы, объективные данные и результаты инструментальных и лабораторных исследований будет принимать решение о назначении физиотерапевтических процедур, их длительности и интенсивности. Однако, всем без исключения пациентам рекомендована специальная дыхательная гимнастика.

Из-за того, что пациенты после таких операций пребывают в условиях гипоксии разной степени, и отходит от вмешательства, пациентам рекомендуется изменить свои жизненные привычки, дабы помочь своему организму восстановится. К такого рода рекомендациям относится:

• Отказ от курения.
• Отказ от употребления спиртных напитков.
• Умеренное употребление пищи, часто – диетическое питание.
• Нормализация сна.

Не стоит перегружать пищеварительную систему тяжелой пищей, так как она долго усваивается, и требует много энергии на обработку. Поэтому пациентов просят отказываться от жирного, мучного, копченого, излишне перченого и соленого. Им рекомендуется употреблять умеренное количество нежирных видов мяса, рыбу, овощи, фрукты и каши. Питание после операции на легких не должно быть слишком обильным.

При необходимости следует перейти на дробное питание – 5-6 раз в день малыми порциями. Это связано с тем, что после наркоза кишечник долго восстанавливается, поэтому такие пациенты склонны к разнообразным расстройствам пищеварения, метеоризму и запорам. Поэтому питание после операции на легком – важный элемент реабилитации.

Также нужно учитывать, что эти пациенты очень подвержены инфекционным заболеваниям дыхательной системы. Более того, они для них несут куда более серьезную угрозу, так как иммунитет у них, как правило, ослаблен. Поэтому восстановление после операции на легком должно проходить с учетом этого фактора. Больным нужно избегать сквозняков, длительного пребывания на холоде, сырости или спертого воздуха.

Пациентам рекомендуется избегать чрезмерных стрессов и сильных потрясений. Следует также нормализовать сон, так как длительная бессонница истощает организм и плохо влияет на самочувствие.

Очень важно чтобы больные также внимательно следили за своим здоровьем и контролировали самочувствие. Особенно внимательно следует следить за уровнем артериального давления и здоровьем сердца. Ведь после операции на легком даже небольшая сердечная недостаточность может привести к развитию отека легких и ухудшению самочувствия пациента. Поэтому пациенты с артериальной гипертонией или другими хроническими болезнями сердца должны посетить кардиолога и регулярно принимать назначенные им препараты и контролировать уровень своего давления.

Реабилитация после операции на легких должна включать в себя комплекс специальных упражнений, которые помогают нормализовать дренажную работу бронхов и усилить вентиляцию легочной ткани, увеличив тем самым оксигенацию крови.

Специальная дыхательная гимнастика после операции на легких проводится каждый день по 3-6 повторений в течение нескольких месяцев. Точная длительность зависит от состояния пациента, однако, не рекомендуется отказываться от нее насовсем. Лучше просто снизить интенсивность – в дальнейшем пациентам советуют выполнять по 1-2 повтора в день в профилактических целях.

Дыхательная гимнастика после операции на легком может быть начата уже в раннем послеоперационном периоде – даже при постельном режиме пациентам рекомендуется делать глубокие, «диафрагмальные» вдохи и выдохи, увеличивая тем самым расправление легочной ткани. Некоторые врачи рекомендуют лежачим больным надувать воздушные шарики, однако, делать это следует с осторожностью.

Полезно также совершать активные движения руками и ногами в пределах кровати. Это активизирует кровоток и разгружает малый круг кровообращения, снижая риск тромбозов и отеков. Пациентам показан массаж грудной клетки и спины. После того как пациент начнет вставать можно начинать выполнять короткие 10-минутные упражнения, со временем переходя на 20-минутные. Больным рекомендуется переворачиваться на бок и имитировать ногами ходьбу.

Первое упражнение – руки следует развести в стороны таким образом, чтобы максимально сомкнулись лопатки. В таком положении следует выполнить ряд глубоких и спокойных вдохов и выдохов. Дышать необходимо грудью, а не животом. Реабилитация после удаления легкого должна проходить под руководством врача. Дома пациенты могут заниматься самостоятельно, используя также легкие гантели и гимнастическую стенку.

Можно использовать гимнастическую палку. Прямыми руками ее следует поднимать, держась у ее концов и делая при этом вдох. При выдохе палку следует опустить. Модификация упражнения – при подъеме палки делать разворот корпусом в сторону одновременно со вдохом. Возможно использование мяча. Пациент опускается, кладет мяч на пол, выпрямляется и делает вдох. Затем повторяет в обратном порядке.

Еще одно упражнение – при поднятии ноги и сгибании ее в колене следует делать вдох, при разгибании и опускании на землю – выдох. Поочередно менять ногу. Таким образом, достигается работа сразу нескольких групп мышц, улучшается кровообращение и дыхание.

Пациентам, интересующимся как восстановиться после операции на легком можно также посоветовать делать обычную ежедневную зарядку. Этот комплекс упражнений отлично подходит для того, чтобы «раздышать» легкие, при этом лишен чрезмерных физических нагрузок и безопасен для сердца.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Операции на легких проводят при наличии серьезного для этого повода. К числу показаний относят:

• Опухоли – доброкачественные и злокачественные;
• Воспалительные процессы (абсцессы, пневмонии, острый и хронический плеврит, эмпиема плевры);
• Инфекционные и паразитарные заболевания (туберкулез, эхинококкоз);
• Пороки развития органов дыхания, киста легкого;
• Бронхоэктазы;
• Очаговое спадение легочной паренхимы – ателектаз;
• Поражение плевры спаечным процессом, опухолью, инфекцией.

Наиболее частой причиной операций на легких считаются опухоли и некоторые формы туберкулеза. При раке легких операция включает в себя не только удаление части или целого органа, но и иссечение путей лимфооттока – внутригрудных лимфоузлов. При обширных опухолях может потребоваться резекция ребер, участков перикарда.

виды операций при хирургическом лечении рака легкого

Разновидности вмешательств на легких зависят от объема удаляемой ткани. Так, возможна пульмонэктомия – удаление целого органа, или резекция – иссечение фрагмента легкого (доли, сегмента). При распространенном характере поражения, массивном раке, диссеминированных формах туберкулеза невозможно избавить пациента от патологии, удалив лишь фрагмент органа, поэтому показано радикальное лечение – пульмонэктомия. Если заболевание ограничено долей или сегментом легкого, то достаточно бывает иссечь только их.

Традиционные открытые операции проводятся в случаях, когда хирург вынужден удалять большой объем органа. В последнее время они уступают место малоинвазивным вмешательствам, позволяющим через небольшие разрезы иссечь пораженную ткань – торакоскопия. Среди современных малоинвазивных методик хирургического лечения популярность приобретают использование лазера, электроножа, замораживание.

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

• Передне-боковой;
• Боковой;
• Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Лобэктомия – это удаление одной доли легкого, а если удаляют сразу две, то операцию назовут билобэктомия. Это самый частый тип операции на легких. Показаниями к лобэктомии являются опухоли, ограниченные долей, кисты, некоторые формы туберкулеза, единичные бронхоэктазы. Лобэктомия проводится и при онкопатологии, когда опухоль носит локальный характер и не распространяется на окружающие ткани.

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

Операции на легких травматичны, а состояние пациентов с легочной патологией часто тяжелое, поэтому очень важна правильная подготовка к предстоящему лечению. Помимо стандартных процедур, включающих общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию легких, может потребоваться проведение КТ, МРТ, рентгеноскопии, ультразвукового исследования органов грудной полости.

При гнойных процессах, туберкулезе или опухолях к моменту операции больной уже принимает антибиотики, противотуберкулезные препараты, цитостатики и т. д. Важным моментом подготовки к операции на легких является дыхательная гимнастика. Ни в коем случае ей нельзя пренебрегать, поскольку она не только способствует эвакуации содержимого из легких еще до вмешательства, но и направлена на расправление легких и восстановление функции дыхания после лечения.

В предоперационном периоде выполнять упражнения помогает методист ЛФК. Больному с абсцессами, кавернами, бронхоэктазами следует делать повороты и наклоны туловища с одновременным поднятием руки. Когда мокрота достигнет бронха и вызовет кашлевой рефлекс, пациент наклоняется вперед и вниз, облегчая ее выведение с кашлем. Ослабленные и лежачие больные могут выполнять упражнения лежа в постели, при этом головной конец кровати немного опускается.

Послеоперационная реабилитация занимает в среднем около двух недель, но может растянуться и на больший промежуток времени, в зависимости от патологии. Она включает в себя обработку послеоперационной раны, смену повязок, тампонов при пневмотомии и т. д., соблюдение режима и ЛФК.

Последствиями перенесенного лечения может стать дыхательная недостаточность, вторичные гнойные процессы, кровотечения, несостоятельность швов и эмпиема плевры. Для их профилактики назначаются антибиотики, обезболивающие средства, проводится контроль отделяемого из раны. Обязательна дыхательная гимнастика, которую пациент продолжит выполнять и дома. Упражнения выполняются с помощью инструктора, и приступать к ним следует уже через пару часов с момента выхода из наркоза.

Продолжительность жизни после оперативного лечения болезней легких зависит от типа вмешательства и характера патологии. Так, при удалении единичных кист, небольших туберкулезных очагов, доброкачественных опухолей пациенты живут столько же, сколько и остальные люди. В случае рака, тяжелого гнойного процесса, гангрены легкого смерть может наступить от септических осложнений, кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности в любой срок после вмешательства, если оно не способствовало достижению стабильного состояния.

При успешно проведенной операции, отсутствии осложнений и прогрессирования болезни прогноз в целом неплохой. Конечно, больному нужно будет следить за своей дыхательной системой, не может быть речи о курении, нужна будет дыхательная гимнастика, но при правильном подходе здоровые доли легких обеспечат организм необходимым кислородом.

Инвалидность после операций на легких достигает 50% и более и показана пациентам после пневмонэктомии, в некоторых случаях – после лобэктомии, когда нарушается трудоспособность. Группа присваивается в соответствии с состоянием больного и периодически пересматривается. После длительного периода реабилитации большинство прооперированных восстанавливают и здоровье, и трудоспособность. Если пациент поправился и готов вернуться на работу, то инвалидность может быть снята.

Операции на легких обычно производят бесплатно, ведь этого требует тяжесть патологии, а не желание пациента. Лечение доступно в отделениях торакальной хирургии, а многие операции производят по системе ОМС. Однако больной может пройти и платное лечение как в государственных, так и в частных клиниках, оплатив и саму операцию, и комфортные условия в стационаре. Стоимость разнится, но она не может быть низкой, ведь хирургия легких сложна и требует участия высококвалифицированных специалистов. Пневмонэктомия в среднем стоит около 45-50 тысяч, при иссечении средостенных лимфоузлов – до 200-300 тысяч рублей. Удаление доли или сегмента обойдется от 20 тысяч рублей в государственной больнице и до 100 тысяч в частной клинике.

источник

Оперативное лечение (пневмотомия) показанопри остром гангренозном абсцессе с секвестрацией легочной ткани, при плохо дренирующемся абсцессе, спустя 2—3 недели после безуспешной консервативной терапии, при множественных абсцессах. При хроническом абсцессе производится лобэктомия.

При ост­ром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений ме­жду висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара.

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьше­нию) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддаю­щейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­мендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых па­тологический процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хрониче­ский можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формиро­ванием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахар­ным диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является про­должением острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически воз­никающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абс­цесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для разви­тия новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиноч­ном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровле­нием или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как огра­ниченный пневмосклероз, иногда с «сухой» полостью. После выписки со­стояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он не­редко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышает­ся температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опо­рожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обо­стрения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи­ческие изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии пе­реходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической тем­пературой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия па­ренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множе­ственных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вна­чале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой боль­ные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, на­личие в ней содержимого.

Дифференциальная диагностика. Хронические абсцессы следует диффе­ренцировать от полостной формы периферического рака легкого, туберку­леза и актиномикоза.

При туберкулезе легкого кроме полости (каверны) выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. При актино-микозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена.

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ми или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возмож­ность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная ин­фильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.

источник